Interações Medicamentosas

DOCNCIA EM

SADE

INTERAES MEDICAMENTOSAS

1

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P842i Interaes medicamentosas / Portal Educao. - Campo Grande: Portal

Educao, 2012.

113p. : il.

Inclui bibliografia

ISBN 978-85-8241-324-1

1. Medicamentos Uso teraputico. 2. Drogas. I. Portal Educao. II.

Ttulo.

CDD 615.7045

2

SUMRIO

1 CONCEITOS TRADICIONAIS DE INTERAES MEDICAMENTOSAS ................................. 13

2 CONCEITOS IMPORTANTES .................................................................................................. 15

3 CLASSIFICAO DAS INTERAES MEDICAMENTOSAS ................................................. 17

3.1 LOCAL DE OCORRNCIA ........................................................................................................ 17

3.1.1 Externas ................................................................................................................................... 17

3.1.2 Internas ...................................................................................................................................... 17

3.2 QUANTO AO MECANISMO ...................................................................................................... 18

3.2.1 Farmacocinticas ...................................................................................................................... 18

3.2.2 Farmacodinmicas .................................................................................................................... 19

3.3 RISCO CLNICO ........................................................................................................................ 22

3.3.1 Menor ........................................................................................................................................ 22

3.3.2 Moderado .................................................................................................................................. 22

3.3.3 Maior.......................................................................................................................................... 22

3.4 TEMPO DE OCORRNCIA ....................................................................................................... 23

3.4.1 Imediatas ................................................................................................................................... 23

3.4.2 Tardias ....................................................................................................................................... 23

3.5 TIPO DE ASSOCIAES ......................................................................................................... 23

4 STIO DE ABSORO ............................................................................................................. 25

5 EXEMPLOS DE INTERAES AO NVEL DO STIO DE ABSORO .................................. 33

3

6 STIO DE LIGAO S PROTENAS PLASMTICAS ........................................................... 39

7 INTERAES AO NVEL DO STIO DE AO ....................................................................... 48

7.1 PODEM SER CLASSIFICADAS EM QUATRO MECANISMOS ................................................ 50

7.2 PRINCIPAIS INTERAES NO STIO DE AO .................................................................... 55

8 INTERAO AO NVEL DE METABOLISMO .......................................................................... 59

9 MECANISMO DE INDUO ENZIMTICA .............................................................................. 61

10 MECANISMO DE INIBIO ENZIMTICA .............................................................................. 63

11 STIO DE EXCREO .............................................................................................................. 63

11.1 MECANISMOS RESPONSVEIS ............................................................................................. 63

11.1.1 Alterao na filtrao glomerular ............................................................................................... 63

11.1.2 Alterao do pH urinrio ............................................................................................................ 64

11.1.3 Competio por um mesmo transportador ................................................................................ 65

12 OUTRAS INTERAES IMPORTANTES ................................................................................ 68

12.1 ANTIBITICOS COM LTIO ...................................................................................................... 68

12.2 AINES (ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS) COM LTIO .......................................... 68

13 PRINCIPAIS INTERAES DOS ANTICONCEPCIONAIS..................................................... 70

13.1 INTERAES PRINCIPAIS DOS ANTICONCEPCIONAIS ...................................................... 70

13.2 OS PRINCIPAIS ANTIBITICOS QUE INTERAGEM COM OS ANTICONCEPCIONAIS

ORAIS .................................................................................................................................................. 70

13.3 OS PRINCIPAIS ANTICONVULSIVANTES QUE INTERAGEM COM OS

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS ........................................................................................................... 71

13.4 ANTICONCEPCIONAIS COM BENZODIAZEPNICOS ............................................................. 71

13.5 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS JUNTAMENTE COM HIPOGLICEMIANTES .......................... 73

4

13.6 INTERAO DOS AOS COM ANTICOAGULANTES ORAIS ................................................... 74

13.7 PARACETAMOL COM AOS ...................................................................................................... 74

13.8 CLOFIBRATO COM AOS .......................................................................................................... 75

13.9 METOPROLOL COM AOS ........................................................................................................ 75

14 INTERAES DE FRMACOS INJETVEIS .......................................................................... 76

15 INTERAO FARMACOALIMENTO ....................................................................................... 83

15.1 IMPORTNCIA DOS ALIMENTOS ........................................................................................... 83

15.2 IMPORTNCIA DA INTERAO FARMACOALIMENTO ......................................................... 84

15.3 MECANISMO DE TRANSPORTE DE FRMACOS ADMINISTRADOS POR VIA ORAL ......... 85

15.4 PROGRESSO DAS INTERFERNCIAS ENTRE FRMACOS E ALIMENTOS ..................... 85

15.5 MECANISMO DE TRANSPORTE DE ALIMENTOS POR VIA ORAL ....................................... 86

15.6 PRINCIPAIS INTERAES ...................................................................................................... 88

15.6.1 Fsico-qumicas ......................................................................................................................... 88

15.6.2 Fisiolgicas ................................................................................................................................ 88

15.6.3 Patolgicas ................................................................................................................................ 88

15.7 ASPECTOS IMPORTANTES DA INTERAO FARMACOALIMENTO.................................... 89

15.8 PRINCIPAL STIO DE INTERAO FARMACONUTRIENTE .................................................. 90

15.8.1 Como o nutriente influencia na absoro dos frmacos? .......................................................... 91

15.8.2 O que acontece com o pH estomacal aps a ingesto de alimentos? ...................................... 91

15.8.3 Fenitona e Dicumarol ................................................................................................................ 92

15.8.4 Velocidade de Esvaziamento Gstrico ...................................................................................... 93

15.8.5 Peristaltismo .............................................................................................................................. 94

5

15.8.6 Competio pelos stios de absoro ........................................................................................ 94

16 INTERAO LCOOL MEDICAMENTO ............................................................................. 101

16.1 PROPRIEDADES DO ETANOL ............................................................................................... 101

16.2 GENERALIDADES E METABOLISMO DO ETANOL ............................................................... 102

16.2.1 Aspectos importantes ............................................................................................................... 102

16.2.2 Metabolismo do lcool .............................................................................................................. 103

17 FRMACOS CARDIOVASCULARES E SUAS INTERAES .............................................. 107

REFERNCIAS ................................................................................................................................. 110

6

Uma associao medicamentosa poder ocorrer de vrias maneiras. Uma delas a

automedicao em que o paciente faz uso de dois ou mais medicamentos, por conta prpria,

para determinados sintomas ou quando j est fazendo uso de um medicamento prescrito pelo

mdico e decide fazer a ingesto em funo de algum problema de sade. Tal atitude acontece,

por exemplo, em estados gripais.

O uso concomitante de

vrios medicamentos

recebe a designao de

Associao Medicamentosa

7

Um exemplo deste tipo de interferncia medicamentosa: paciente que faz uso de ltio

para transtorno de humor e apresenta um quadro de infeco bacteriana resolve se automedicar

com ampicilina.

Mas o que se recomenda?

Os medicamentos no devem ser administrados sem uma prescrio mdica

e no devem ser tomados sem autorizao mdica.

Por qu?

Medicamentos podem alterar um quadro clnico estabilizado, provocando

uma piora em funo de sua interferncia com outros medicamentos e at mesmo

apresentar efeitos txicos at ento inexistentes.

O que acontece?

A ampicilina promove uma diminuio da excreo renal do ltio

e, consequentemente, aumento da concentrao plasmtica do

ltio e aparecimento dos efeitos indesejveis, tais como:

Nuseas;

Vmitos;

Tremores;

Problemas de conduo cardaca;

Convulses.

8

Uma associao medicamentosa pode propiciar o aparecimento de provveis interaes

medicamentosas com consequncias clnicas importantes ou no, podendo tambm acontecer

ou no. Isso vai depender dos seguintes fatores:

Condio clnica geral do paciente;

Idade;

Nmero de medicamentos usados;

ndice teraputico dos medicamentos;

Resposta individual e gentica de cada paciente;

Concentrao dos medicamentos.

Alguns cuidados devem ser apontados e so essenciais para uma prtica teraputica

farmacolgica eficaz e segura em relao ao uso associado de medicamentos.

Devem-se observar com ateno as caractersticas e atividades rotineiras de cada

paciente, por exemplo, aquele que necessita de atividade rpida e de reflexos no seu trabalho.

Outro aspecto importante que se deve levar em conta so os hbitos alimentares do paciente.

9

O que acontece?

Leite tomado simultaneamente com tetraciclina ou digoxina.

Diminuio da absoro destes dois frmacos, bem como a de todos os

medicamentos que apresentam alto ndice de absoro no estmago devido s

suas caractersticas cidas.

Uso de Caf com Clorpromazina

O Caf forma precipitados insolveis com a clorpromazina e diminui a sua

absoro.

Uso de Caf com Ltio

O caf aumenta significativamente a excreo do ltio devido ao seu efeito

diurtico.

10

O que acontece?

Ch tomado simultaneamente com diurticos

Aumenta a diurese e potencializa o efeito hipotensor dos diurticos.

Ch tomado simultaneamente com ltio

Aumenta a excreo renal do ltio

Ch tomado simultaneamente com antipsicticos, como a clorpromazina e o

haloperidol

Forma precipitados insolveis na luz gstrica.

11

FIGURA 1 - HYPERICUM PERFURATUM

Hypericum perforatum (Erva de So Joo)

FONTE: Disponvel em: . Acesso em: 22 ago.2009.

Caractersticas: significativo potencial indutor da enzima citocromo P450.

Aumenta o metabolismo de frmacos que so degradados por este sistema e,

consequentemente, diminuindo o seu efeito teraputico em funo da reduo de sua

biodisponibilidade.

O que acontece?

Uso associado de Diazepam juntamente com Omeprazol. Neste caso, o

Omeprazol diminui o metabolismo heptico do Diazepam proporcionando um

efeito sedativo potente do Diazepam. Uma opo seria o uso de Lorazepam, pois

este no apresenta metabolismo heptico oxidativo.

12

FIGURA 2 - POTENCIAL INDUTOR DA ENZIMA CITOCROMO P450

FONTE: Disponvel em: . Acesso em: 22 ago.2009.

No devem ser administrados juntamente com outros antidepressivos e

sibutramina, pois podem correr Sndrome Serotoninrgica seguida de aumento da Presso

Arterial e da Temperatura.

Interaes mais graves com risco de morte ocorrero

muito provavelmente com o uso de medicamentos que

tenham baixo ndice teraputico.

13

1 CONCEITOS TRADICIONAIS DE INTERAES MEDICAMENTOSAS

Efeitos Farmacolgicos que no so produzidos pelas drogas usadas isoladamente,

porm, se originam quando se utiliza uma combinao de drogas (BOWMAN, 1988).

Alterao da resposta de drogas devido administrao concomitante com outras

drogas (HANSTEN, 2007).

Modificao dos efeitos de um medicamento pela administrao anterior ou

concomitante de outro (ZANINI & OGA, 1989).

14

Efeitos de muitas drogas que, quando administradas em forma simultnea, no so

necessariamente previsveis sobre a base do conhecimento de seus efeitos quando se

administram isoladamente (GOODMAN & GILMAN, ).

Interao de drogas ocorre sempre que a ao profiltica, teraputica ou diagnstica

de uma droga alterada no organismo pela ao de um segundo agente qumico. A segunda

substncia pode ser outra droga ou um elemento da dieta ou ambiental (THOMPSON, 1979).

15

2 CONCEITOS IMPORTANTES

Antagonismo

O que Adio?

Dois frmacos possuem mecanismos de ao semelhantes,

seus efeitos so aditivos.

Exemplo: Associao de AAS e Dipirona. O que Somao?

Dois frmacos apresentam efeitos semelhantes, mas atuam

por mecanismos diferentes.

Exemplo: AAS e Codena

O que Potencializao?

O efeito resultante da associao de 2 ou mais frmacos maior do que a

soma de cada uma.

Exemplo: lcool e ansiolticos.

16

Antagonismo

Corresponde diminuio do efeito de um determinado frmaco.

Pode ser classificado em:

Fisiolgico

o Dois frmacos exibem efeitos opostos por mecanismos diferentes.

Exemplo: histamina e noradrenalina.

Farmacolgico

o Os frmacos concorrentes atuam no mesmo receptor, competindo ou no com o

agonista.

Exemplo: acetilcolina e atropina (competitivo).

Exemplo: acetilcolina e suxametnio (no competitivo).

Fsico

o O frmaco antagoniza outro por mecanismo puramente fsico.

Exemplo: carvo ativado e alcaloides.

Qumico

o Ocorre reao qumica entre os agentes.

Exemplo: Permanganato de potssio e alcaloides.

17

3 CLASSIFICAO DAS INTERAES MEDICAMENTOSAS

As interaes medicamentosas podem ser classificadas segundo:

3.1 LOCAL DE OCORRNCIA

3.1.1 Externas

Ocorrem in vitro e so denominadas de incompatibilidades fsico-qumicas.

Exemplo: mistura de Diazepam com fluido para administrao intravenosa. Ocorre precipitao

do Diazepam, inativando-o.

3.1.2 Internas

O que o correto?

Seria a administrao direta, por via intravenosa, de forma lenta e

aspirando a seringa, para aumentar sua ligao a protenas plasmticas e

com isso minimizando o risco de uma parada cardiorrespiratria.

18

So as que ocorrem in vivo, ou seja, dentro do

organismo,

So consideradas o alvo principal das interaes

medicamentosas.

3.2 QUANTO AO MECANISMO

3.2.1 Farmacocinticas

Alteram os parmetros de absoro, distribuio, metabolismo e excreo.

FIGURA 3 - CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS

ONTE: SILBERNAGL & DESPOUPOLOS, 2003.

19

3.2.2 Farmacodinmicas

Esto relacionadas aos mecanismos de ao dos medicamentos, com alteraes que

podem conduzir efeitos aditivos, sinrgicos, antagnicos e ou txicos.

Podem ser subdivididas em:

Aes dos frmacos sobre os receptores

Exemplo: Antagonista dos Receptores Benzodiazepnicos Flumazenil em casos de intoxicao

por Benzodiazepnicos.

Alteraes do meio intra ou extracelular, causadas pelos frmacos

Exemplo: Interao medicamentosa entre a digoxina e a tioridazina.

Tioridazina bloqueia

os canais de sdio, diminuindo o aporte de sdio intracelular. Com isso, haveria uma

menor entrada de clcio na clula, provocando uma menor eficcia cardiotnica da digoxina.

20

Associao da Pimozida com medicamentos depletores de potssio. Ocorre um

aumento da toxicidade cardaca pela Pimozida.

Fisiolgicas

Provocadas por um medicamento que interfere na ao do outro.

Um exemplo deste tipo de interao seria a interao entre o ltio e os IECA (inibidores

da Enzima Conversora da Angiotensina).

O ltio apresenta parte de sua filtrao glomerular dependente da Angiotensina II. Com

isso ocorre um aumento da litemia e acentuao dos efeitos txicos.

21

FIGURA 4 - LTIO NA FILTRAO GLOMERULAR

FONTE: Adaptado de SILBERNAGL & DESPOUPOLOS, 2003.

Neutralizao Qumica de um medicamento sobre outro

Exemplo: Sulfato de Protamina neutralizando a ao da Heparina.

22

Mistas

Ocorrem por mais de um stio ou mecanismo.

3.3 RISCO CLNICO

3.3.1. Menor

Apresentam importncia secundria.

Possibilita usar as associaes com objetivos teraputicos, segurana e com

mnimos efeitos colaterais.

3.3.2 Moderado

Resultam em efeitos indesejveis de grande importncia clnica.

As associaes anteriores j foram documentadas e merecem cuidados

redobrados.

Devem-se substituir algum dos medicamentos e/ou mudanas nas dosagens e

posologia para se restabelecer o equilbrio do paciente.

3.3.3 Maior

23

Implicados em efeitos indesejveis graves.

Risco evidente de morte.

Devem ser documentadas estas interaes e, a rigor, so designadas como

contra-indicadas.

Deve-se requerer a substituio de um ou mais medicamentos e medidas de

suporte.

3.4 TEMPO DE OCORRNCIA

3.4.1 Imediatas

Pode ocorrer em um intervalo de tempo de horas a uma semana.

Exemplo: inibio do metabolismo.

3.4.2 Tardias

Duas ou mais semanas.

Exemplo: induo do metabolismo heptico, pois requerem sntese proteica para a

produo de novas enzimas microssomais hepticas.

3.5 TIPOS DE ASSOCIAES

24

As interaes medicamentosas podem ser classificadas quanto s caractersticas que

originaram em:

Pr-fixadas:

Decorrentes de medicamentos que j vm juntos e em doses definidas em uma

mesma especialidade farmacutica.

Deve-se evitar este tipo de interao devido a menor possibilidade de manuseio

e regulao das dosagens e variveis farmacolgicas.

Resposta do paciente imprecisa.

Ps-fixadas:

Determinadas pelo mdico.

Vantagem de selecionar medicamentos com maior grau de compatibilidade entre

si em relao patologia e tolerncia do paciente.

Ocasionais:

Atitude inadequada do paciente em se automedicar.

Deve ser motivo de preocupao e, portanto, deve-se alertar o paciente a no

fazer uso desta prtica.

Deve-se prestar ateno ao tipo de dieta do paciente e ao uso de fitoterpicos.

25

4 STIO DE ABSORO

FIGURA 5 - STIOS DE ABSORO

FONTE: OSBORNE, et al. 2003.

Abrange geralmente as interaes de medicamentos administrados por via oral

e sublingual. A absoro ocorre desde a mucosa oral at a poro final do intestino delgado.

26

FIGURA 6 - FORMAS FARMACUTICAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS

FONTE: LLLMANN, et al. 2008.

27

FIGURA 7 - VIAS DE ADMINISTRAO

FONTE: LLLMANN et al. 2008.

28

FIGURA 8 - PREPARAO DAS VIAS DE ADMINISTRAO

FONTE: LULLMANN et al. 2008.

29

As interaes medicamentosas ao nvel do stio de absoro modificam as diversas

caractersticas envolvidas com o processo de absoro, seja de maneira direta, fsica ou qumica

de neutralizao.

Os principais mecanismos envolvidos so:

Alterao da mucosa do trato gastrintestinal;

Alterao da motilidade intestinal;

Alterao do pH gstrico;

Formao de complexos insolveis por ao direta, mecanismos de ligao,

quelao ou adsoro.

FIGURA 9 - STIOS DE ABSORO

FONTE: Osborne et al. 2004.

Medicamentos que elevam o pH gstrico tm a capacidade de

formar precipitados insolveis e aumentar o grau de ionizao

dos medicamentos mais cidos e, deste modo, podero

diminuir a velocidade e a quantidade do medicamento

absorvido.

30

E o mecanismo de adsoro?

considerado eficiente.

Reduz em at 80% a absoro de um medicamento.

Substncia usada: carvo ativado em casos de superdosagem.

Exemplos de alteraes na absoro de frmacos com o uso de carvo ativado:

Propranolol Fenobarbital Clorpromazina

Esses frmacos

quando em presena

de carvo ativado

apresentam absoro

reduzida em

decorrncia de uma

eliminao mais

precoce.

31

Medicamentos com elevados efeitos anticolinrgicos:

o Retarda o trnsito gastrintestinal sem alterar o pH;

o Ocorre aumento da absoro de frmacos cidos;

o Exemplo de medicamentos que so absorvidos nestas condies, ou seja, em

casos de retardamento do TGI: AAS, digoxina, benzodiazepnicos e cumarnicos;

o Porm este retardo do trnsito pode diminuir a velocidade de absoro de

frmacos que so absorvidos no intestino delgado, como por exemplo, os ISRS (fluoxetina,

citalopram, entre outros).

FIGURA 10 - AO DA ATROPINA.

FONTE: LULLMANN, et al. 2008.

Importante!

O efeito anticolinrgico (Atropina) de um frmaco pode provocar

intenso ressecamento da cavidade oral, diminuindo a absoro de

frmacos administrados por via sublingual.

O lquido salivar essencial para a solubilizao do frmaco.

32

Medicamentos que aceleram o trnsito intestinal

Metoclopramida

A metoclopramida quando administrada simultaneamente com outros medicamentos

confere uma diminuio da quantidade absorvida devido a uma diminuio do tempo e do

contato dos medicamentos na parede intestinal.

Metabolismo de Frmacos

Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO) inativam as monoaminoxidases ao nvel da

parede intestinal. Com isso ocorre diminuio do metabolismo das aminas simpatotimticas

presentes nos alimentos, aumentando com isso sua absoro.

33

5 EXEMPLOS DE INTERAES AO NVEL DO STIO DE ABSORO

Ansiolticos e Hipnticos administrados com anticidos na forma de gis

simultaneamente.

o Diminui a velocidade de absoro do Diazepam e do Clordiazepxido.

o Isso ocorre devido alcalinizao do pH gstrico e formao de precipitados

menos solveis.

o Importncia desta interao: prolongar o incio dos efeitos dos

benzodiazepnicos.

Clorazepato

Em presena de anticidos ter sua absoro totalmente inibida.

Por que isso acontece?

- O clorazepato necessita do pH cido do estmago para ser absorvido.

- Melhor atitude: administrar os benzodiazepnicos em intervalo de tempo de 2 horas

antes da tomada do cido gel.

Ranitidina e Benzodiazepnicos

34

Eleva o pH gstrico e inibe a absoro dos benzodiazepnicos, como o diazepam e o

clorazepato.

Cimetidina e Benzodiazepnicos

- Ocorre a alcalinizao do pH gstrico.

- Inibe o metabolismo heptico, com exceo do Lorazepam, Temazepam e Oxazepam

que so metabolizados conjugados ao cido glicurnico.

Medicamentos Anticolinrgicos Atropa belladona (Figura 11) e aqueles que

apresentam efeitos anticolinrgicos como os antidepressivos tricclicos e fenotiaznicos.

FIGURA 11 - ATROPA BELLADONA

FONTE: Disponvel em: . Acesso em: 29 ago. 2009.

35

ISRS (fluoxetina, paroxetina e sertralina) e a nefazodona

Aumentam a absoro do clonazepam intenso efeito sedativo e letrgico.

Antidepressivos

o Mesmas possibilidades de interaes medicamentos com os anticidos gis e

elevadores de pH gstrico como a ranitidina, cimetidina e omeprazol. Ocorre reduo na

velocidade de absoro.

o Carvo ativado e caulim-pectina reduz em at 80% a absoro destes

medicamentos em casos de intoxicao.

Retardam o esvaziamento gstrico e diminui a

absoro dos benzodiazepnicos.

Por que isso acontece?

Estes antidepressivos so potentes inibidores da enzima 3A3/4

encontrada em grande concentrao na parede gastrintestinal.

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Metoclopramida reduz o tempo de contato e o tempo de permanncia do

antidepressivo com a mucosa gastrintestinal. Promove aumento do peristaltismo.

Importante!

Hypericum perforatum

FIGURA 12 - HYPERICUM PERFORATUM

FONTE: Disponvel em: .

Acesso em: 30 ago. 2009.

As interaes medicamentosas com os antidepressivos no so

consideradas muito frequentes ao nvel do stio de absoro.

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H. perforatum um potente inibidor da glicoprotena P e diminui a absoro dos

seguintes medicamentos: digoxina, indinavir, alprazolam, ciclosporina e morfina.

FIGURA 13 - GLICOPROTENA P.

FONTE: Disponvel em: . Acesso em: 28 ago 2009.

Antipsicticos administrados com anticidos gel

- Ocorre a diminuio da absoro, principalmente, da clorpromazina.

- Observao: a ingesta elevada do anticido gel alcaliniza a urina e, com isso,

aumenta a velocidade de excreo da clorpromazina. Portanto, deve-se administrar o

antipsictico o mais longe possvel do anticido gel. Intervalo de ingesta: mnimo 2h.

Uso de antilipmicos e carvo ativado com clorpromazina podem formar

complexos insolveis no estmago, dificultando com isso a absoro.

38

Clorpromazina + Anticido

FIGURA 14 - AO DA CLORPROMAZINA E ANTICIDO NOS RINS


Verapamil associado risperidona

- Neste caso ocorre a elevao da concentrao plasmtica de risperidona.

- O mecanismo envolvido a competio pela Glicoprotena P.

Estabilizadores do Humor

Anticidos juntamente com carbamazepina e cido valproico: ocorre diminuio da

absoro devido ao aumento do pH gstrico, diminuio do trnsito gastrintestinal e formao de

complexos menos solveis.

39

6 STIO DE LIGAO S PROTENAS PLASMTICAS

Frmaco de pequeno tamanho molecular e elevada hidrossolubilidade no se liga s

protenas e circula livremente no plasma.

FIGURA 15 - LIGAO S PROTENAS PLASMTICAS

FONTE: SILBERNAGL & DESPOUPOLOS, 2003.

Parte no ligada ou livre corresponde a forma ativa dos frmacos.

Tecidos que apresentam alta perfuso.

Rins.

40

Corao

FIGURA 16 - SISTEMA CARDIOVASCULAR


41

Sistema Nervoso

FIGURA 17 - SISTEMA NERVOSO

FONTE: HANSEN & KOEPEN, 2008.

42

Fgado

FIGURA 18 - FGADO


Um dos tecidos que apresentam baixa perfuso o tecido adiposo.

Importncia das interaes ao nvel do stio de ligao a protenas plasmticas:

contrabalancear doses e evitar o uso de frmacos com alta capacidade de ligao a protenas

plasmticas.

43

TABELA 1 - PRINCIPAIS INTERAES NO STIO DE LIGAO S PROTENAS

PLASMTICAS

Frmaco 1

(desloca da protena)

Frmaco 2

(livre na circulao)

Efeito Biolgico

cido Valproico Benzodiazepnicos

(Diazepam)

Ataxia, letargia e sedao acentuada

causada pelo Diazepam

Antilipmicos Benzodiazepnicos

(Diazepam)

Ataxia, letargia e sedao acentuada

causada pelo Diazepam

Diazepam Digoxina Intoxicao Digitlica

ISRS (exceo citalopram

e fluvoxamina)

Propranolol Hipotenso e bradicardia

ISRS Varfarina Aumento do tempo de protrombina

Fenilbutazona Varfarina Hemorragia


e fluvoxamina)

Diurticos Tiazdicos

(Hidroclortiazida)

Hipotenso


e fluvoxamina)

Tolbutamida Hipoglicemia


e fluvoxamina)

Digoxina Intoxicao digitlica

Fenitona Antidepressivos

Heterocclicos e ISRS

Aumento dos nveis plasmticos dos

antidepressivos. Sem complicaes

clnicas

AAS Fluoxetina Hiperpirexia, hipertonia e rash

cutneo.

44

Aumenta o risco de hemorragia.

Varfarina Clozapina Sedao excessiva, letargia,

depresso do miocrdio e at

depresso respiratria.

Importante!

Mesoridazina (taxa de ligao 70%)

Tioridazina (taxa de ligao 99%)

Pimozida (taxa de ligao 99%)

Ziprasidona (taxa de ligao 99%)

Aripiprazol (taxa de ligao 99%)

Estes quatro ltimos medicamentos merecem ateno especial quando

administrados com outros medicamentos com forte ligao a protenas

plasmticas.

E o Ltio?

45

No apresenta capacidade de se ligar a protenas plasmticas.

No oferece risco de interao neste stio.

E o Topiramato e a Carbamazepina?

Apresentam baixa afinidade de ligao a protenas plasmticas em torno de

15%.

No apresentam risco de interao neste stio.

E a Lamotrigina?

Afinidade pelas protenas plasmticas em torno de 55%.

No se espera nenhuma interao clnica importante.

46

TABELA 2 - LIGAO A PROTENAS PLASMTICAS

Classe Teraputica Denominao Internacional Comum Porcentagem de Ligao a

protenas Plasmticas

AINES Fenilbutazona 98%

Antiagregantes Sulfinpirazona 98%

Sulfonilureias Tolbutamida

Glipizida

Glibenclamida

Gliclazida

Clorpropamida

99%

98%

97%

94%

95%

Diurticos cido tienlico 95%

Anticoagulantes Orais Varfarina 97%

Antifngicos Miconazol 90%

Hipolipemiantes Clofibrato 96%

Sulfonamidas Sulfametoxazol

Sulfadiazina

65%

50%

Salicilatos Aspirina 80%

Antifolatos Ametopterina 50%

FONTE: Adaptado de Cunha, 1995.

47

FIGURA 19 - A IMPORTNCIA DA LIGAO AS PROTENAS PLASMTICAS

Fonte: Lullmann et al, 2008.

48

7 INTERAES AO NVEL DO STIO DE AO

7.1 PODEM SER CLASSIFICADAS EM QUATRO MECANISMOS

- Interaes promovidas pela ligao dos medicamentos aos receptores por intermdio

dos efeitos agonistas, antagonistas e txicos.

Ex: Morfina e naloxona.

- Alteraes na regulao do meio celular devido ao dos frmacos sobre os canais

inicos e regulao das concentraes de ons no meio extra e intracelular.

Ex: Anfetamina e antipsicticos (Clorpromazina).

- Alteraes fisiolgicas que alteram os efeitos biolgicos dos outros frmacos que

atuam em locais diferentes.

Ex: IECA e ltio.

- Menos frequentes e se caracteriza pela neutralizao qumica de um frmaco sobre o

outro.

Ex: Sulfato de Protamina neutraliza heparina.

49

FIGURA 20 - INTERAES DROGA-RECEPTOR


50

7.2 PRINCIPAIS INTERAES NO STIO DE AO

o Interao aminofilina com benzodiazepnicos.

Ocorre diminuio dos efeitos sedativos dos benzodiazepnicos. Deve-se

aumentar a dose do benzodiazepnico at um patamar mnimo de superao do efeito

estimulante

o Interao IMAO com buspirona efeito de somao dos dois frmacos

hipertenso arterial.

o Interao Loxapina com Lorazepam grande risco podendo apresentar

hipotenso, estupor e depresso respiratria.

Aminofilina efeito beta-

adrenrgico.

51

o Interao Levodopa e Benzodiazepnicos o benzodiazepnico antagoniza os

efeitos da levodopa.

o Interao, Benzodiazepnico e lcool conduz a um estado de confuso

mental, sedao profunda, coma e morte.

o Interao, Benzodiazepnicos e analgsicos opioides efeito de somao no

Sistema Nervoso Central.

o Interao, antidepressivos tricclicos com anestsicos, como pancurnio

ou halotano - interao caracterizada por arritmias e fibrilao ventricular.

Antiarrtmico e Antidepressivo Tricclico

Orientaes!

Pelo menos antes de 15 dias antes da cirurgia deve-se interromper o

uso de antidepressivos tricclicos.

52

FIGURA 21 - EFEITO DEPRESSOR DO MIOCRDIO SEGUIDO DE ARRITMIAS CARDACAS


o ISRS quando associados com IMAO, Antidepressivos tricclicos e

serotoninrgicos Sndrome Serotoninrgica.

o Interao nefazodona com frmacos bloqueadores dos receptores alfa-1-

adrenrgicos com prasozina e outros frmacos que bloqueiam esses receptores como o

caso da clorpromazina, olanazapina e clozapina potencializao do efeito hipotensor.

53

o Interao dos iSRS com anti-inflamatrios e corticosteroides efeito de

somao e poder conduzir a hemorragias gastrintestinais altas.

o Interao Venlafaxina com Anti-hipertensivos antagoniza os efeitos dos

anti-hipertensivos, ou seja, a venlafaxina promove a elevao da presso arterial.

o Interao venlafaxina e duloxetina com sibutramina, ISRS (fluoxetina, por

exemplo), triptofano, buspirona e antidepressivos tricclicos mais serotoninrgicos -

deve ser evitada pela ocorrncia de Sndrome Serotoninrgica, convulses e picos

hipertensivos.

o Interao metildopa com ltio a metildopa aumenta a captao celular do ltio

provocando sua toxicidade. Esta associao deve ser evitada.

o Interao carbamazepina com IMAO (tranilcipromina) pode provocar o

aparecimento de hipertermia, delrios e convulses.

Precaues desta associao:

o Dipirona associada com antipsicticos neste caso ocorre inibio do centro

termorregulador bulbar e precipita um quadro de hipotermia que poder ser de difcil reverso.

o Quando o paciente faz uso de clorpromazina, deve-se fazer uso de outro

analgsico/antipirtico que no seja a dipirona.

aconselhada a introduo da carbamazepina aps 15

dias da retirada dos IMAO

54

o Interao do Aripiprazol com digitlicos aumento do efeito inotrpico

positivo.

o Interao da Metoclopramida com Antipsicticos aumento da frequncia e

intensidade dos efeitos extrapiramidais e sedativos.

Dipirona

55

8 INTERAO AO NVEL DE METABOLISMO

Exemplos de Reaes de Biotransformao (FIG. 22 E 23).

FIGURA 22 - BIOTRANSFORMAO


56

FIGURA 23 - BIOTRANSFORMAO

Fonte: Lullman et al, 2008


57

A maior parte das interaes ocorre no local onde os frmacos so metabolizados.

sabido que o metabolismo de frmacos realizado quase totalmente pela enzima citocromo

P450.

As enzimas de citocromo P450 so divididas em duas categorias:

Esteroidognicas

FIGURA 24 - MITOCNDRIA


58

o Localizadas nas mitocndrias.

o Responsveis pela sntese de esteroides.

o Funo principal: preservar nos organismos unicelulares a integridade da

membrana.

Xenobiticas

o Localizadas no retculo endoplasmtico.

o Consequncia natural da evoluo do ser vivo.

o Originaram-se a partir das esteroidognicas.

o Estas enzimas se especializaram em metabolizar toxinas e frmacos, por meio

do mecanismo de ativao do oxignio.

o A funo destas enzimas transformar os frmacos em agentes mais

hidrossolveis e mais facilmente excretados pelo organismo.

FIGURA 25 RETCULO ENDOPLASMTICO


59

9 MECANISMO DE INDUO ENZIMTICA

Necessita cerca de 20 dias ou mais para se estabelecer.

H necessidade que haja sntese proteica (Figura 32) para a concentrao das

isoenzimas.

Caractersticas dos Medicamentos que causam induo enzimtica

Elevada ligao a protenas plasmticas.

Lipossolvel.

Meia-vida plasmtica longa.

Dever sofrer intenso metabolismo heptico.

Orientaes!

Quando se retira o medicamento que causa induo, a

atividade enzimtica ir diminuindo de forma lenta.

Neste caso, a dose do medicamento dever ser diminuda,

pois sua concentrao no plasma tender a se elevar

intensamente.

60

FIGURA 26 - SNTESE PROTEICA

FONTE: LULLMAN, et al. 2004.

61

10 MECANISMO DE INIBIO ENZIMTICA

Ocorre em curto espao de tempo, s vezes, em questo de horas.

No necessita da sntese de protenas.

Principais frmacos indutores Enzimticos

Meia-vida longa de frmacos Inibidores Enzimticos

O seu efeito inibidor continuar.

capaz de inibir o seu prprio metabolismo,

aumentando com isso sua meia-vida plasmtica.

Principais frmacos inibidores enzimticos:

Cimetidina;

Eritromicina;

Cloranfenicol;

Paroxetina;

Fluoxetina;

Tioridazina;

Imipramina;

Clormipramina.

62

TABELA 3 - FRMACOS E SUAS CLASSES TERAPUTICAS

Classes Teraputicas Denominao Internacional

Antituberculosos Rifampicina

Anticonvulsivantes Fenobarbital

Anticonvulsivantes Fenitona

Anticonvulsivantes Carbamazepina

Anticonvulsivantes Primidona

Ansiolticos Barbitricos

Ansiolticos Meprobomato

Ansiolticos Glutetimida

Ansiolticos Hidrato de Cloral

Antifngicos Griseofulvina

Anti-inflamatrios Fenilbutazona

Anti-inflamatrios Oxifenbutazona

Neurolpticos Clorpromazina

Inseticidas DDT

Importante saber!

No esquecer!

63

11 STIO DE EXCREO

11.1 MECANISMOS RESPONSVEIS

11.1.1 Alterao na filtrao glomerular

FIGURA 26 - FILTRAO GLOMERULAR


Este tipo de alterao ocorre mais facilmente em pacientes internados na Unidade de

Terapia Intensiva, suscetveis a maior risco de perda de volumes.

Medicamentos que alteram a taxa de filtrao glomerular.

64

Furosemida Dopamina

Dobutamina

11.1.2 Alterao do pH urinrio

Acetazolamida com Antidepressivos Tricclicos (ADTs).

o Ocorre aumento do pH urinrio e aumento da reabsoro tubular dos ADTs.

o Pode haver hipotenso ortosttica.

o No tem repercusses clnicas.

65

cido Ascrbico com Antidepressivos Tricclicos (ADTs).

o Promove a excreo de bases fracas, como os ADTs.

11.1.3 Competio por um mesmo transportador

- Ocorre por um transporte ativo no Tbulo proximal.

- Ocorre competio dos frmacos por um mesmo transportador.

66

FIGURA - 27

FONTE: Osborne et al. 2004.

67

- Exemplo mais importante neste caso o uso associado de sulfonilureias com o

fenobarbital.

o Neste caso ocorre diminuio da excreo do fenobarbital.

-- OO eexxeemmpplloo mmaaiiss iimmppoorrttaannttee oo ddaa iinntteerraaoo ddaa qquuiinniiddiinnaa ccoomm ddiiggooxxiinnaa..

oo OOccoorrrree ddiimmiinnuuiioo aacceennttuuaaddaa ddaa sseeccrreeoo ttuubbuullaarr ddaa ddiiggooxxiinnaa ee aauummeennttoo ddooss

nnvveeiiss ssrriiccooss,, ppooddeennddoo cchheeggaarr aatt 5500%%..

68

12 OUTRAS INTERAES IMPORTANTES

12.1 ANTIBITICOS COM LTIO

o Tetraciclinas

o Ampicilinas

o Metronidazol

o Espectinomicina

Ocorre diminuio da excreo renal do ltio, com possibilidade de aparecer

sintomas neurotxicos.

12.2 AINES (ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS) COM LTIO

o Aumento da Litemia.

Por que isso ocorre?

69

Os AINES inibem a produo de prostaglandinas, PGE2, levando diminuio do fluxo

sanguneo renal com alteraes no sistema de transporte tubular.

E os corticosteroides?

Ocorre aumento da excreo de ltio. Esta interao pode ser muito bem controlada

com a administrao gradual da dose diria de ltio.

FIGURA 28 - APARELHO GENITAL FEMININO


70

13 PRINCIPAIS INTERAES DOS ANTICONCEPCIONAIS

13.1 INTERAES PRINCIPAIS DOS ANTICONCEPCIONAIS

O grupo dos antibiticos e dos anticonvulsivantes constitui os frmacos mais

envolvidos em interaes com os anticoncepcionais.

13.2 OS PRINCIPAIS ANTIBITICOS QUE INTERAGEM COM OS ANTICONCEPCIONAIS

ORAIS:

- Penicilinas;

- Tetraciclinas;

- Cotrimoxazol;

- Metronidazol;

- Cefalosporinas;

- Trimetoprima;

- Eritrocimicina;

- Sulfas;

- Griseofulvina.

71

13.3 OS PRINCIPAIS ANTICONVULSIVANTES QUE INTERAGEM COM OS

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS:

- Fenitona;

- Fenobarbital;

- Etossuximida;

- Carbamazepina;

- Primidona;

- Valproato de Sdio.

13.4 ANTICONCEPCIONAIS COM BENZODIAZEPNICOS

- Contracepticos esteroides aumentam a concentrao dos seguintes

benzodiazepnicos:

Clordiazepxido;

Diazepam;

Alprazolam;

Triazolam.

72

- Contracepticos esteroides diminuem a concentrao dos seguintes

benzodiazepnicos:

Lorazepam;

Oxazepam;

Temazepam.

Estrognio presente nos Anticoncepcionais Orais

Estes benzodiazepnicos so

inativados por meio da

conjugao com o cido

glicurnico.

Quando associados com os corticosteroides, principalmente, a

hidrocortisona promove aumento do efeito biolgico deste frmaco.

73

13.5 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS JUNTAMENTE COM HIPOGLICEMIANTES

Deve-se monitorar com cautela a paciente diabtica usuria de anticoncepcionais orais.

Os estrognios diminuem sensibilidade dos receptores das clulas beta pancreticas.

As progesteronas diminuem a concentrao de receptores perifricos da insulina.

FIGURA 29 - PNCREAS

74


13.6 INTERAO DOS AOS COM ANTICOAGULANTES ORAIS

Os AOS aumentam os fatores da coagulao e aumentam a agregao plaquetria.

Em pacientes que fazem uso de anticoncepcionais deve-se alterar a dose de

anticoagulantes orais no incio ou na suspenso do anticoncepcional.

13.7 PARACETAMOL COM AOS

O paracetamol aumenta a concentrao plasmtica de etinilestradiol.

J os AOS diminuem a concentrao plasmtica de paracetamol.

Clulas das Ilhotas de Langherans produtoras de

insulina

75

13.8 CLOFIBRATO COM AOS

Ocorre um aumento da glicuronidao do clofibrato por parte dos AOS, inibindo com

isso a resposta ao clofibrato.

13.9 METOPROLOL COM AOS

Os AOS aumentam a concentrao do metoprolol. Esse mesmo efeito acontece com o

propranolol.

76

14 INTERAES DE FRMACOS INJETVEIS

TABELA 4 - INTERAES DE DROGAS INJETVEIS

Frmacos Caractersticas Compatibilidades Incompatibilidades

Amicacina Devem ser protegidas da luz.

pH ideal faixa alcalina (8.8 a 8.9).

pH>8.8 - cristalizao

Soluo Fisiolgica 0.9%.

Soluo de Glicose 5%.

Soluo Glicofisiolgica

Soluo Ringer Lactato.

Insulina

Vitamina C

Penicilina G potssica.

Aminofilina Devem ser protegidas da luz.

pH ideal faixa alcalina (8.8 a 8.9).

pH

77

Bicarbonato de sdio

pH de estabilidade igual a 8.6

Decompe-se rapidamente por agitao ou aquecimento.




Soluo Ringer Lactato

Soluo Ringer.

Insulina.

Oxitetraciclina.

Penicilina G potssica

Pentobarbital

Vancomicina

Vitamina C.

Carbenicilina sdica Se usar a gua como solvente estvel por 24 horas a temperatura ambiente ou 27 horas sob refrigerao.

pH 6.0-8.0





Anfotericina B

Lincomicina

Oxitetraciclina

Cefalotina Aps diluio estvel por 6 horas a temperatura ambiente e por 48 horas sob refrigerao.

Fotossensvel.

pH 4.0-7.0




Soluo de Ringer

Soluo Ringer Lactato.

Amicacina

Aminofilina

Cloreto de Clcio.

Fenobarbital.

Metil prednisolona

Oxitetraciclina.

Penicilina G Potssica.

Pentobarbital

Cefapirina pH de 6.5-8.5

Solues na concentrao de 50 a 400 mg/mL estveis por 12h, temperatura ambiente, ou por 10 dias a 40C.

Fotossensvel.





Soluo de Ringer

Amicacina

Oxitetraciclina

Tiobarbitrico sdico.

Vitamina C

Cefazolina Fotossensvel.

Quando houver precipitao aquecer a soluo, sob agitao constante at dissoluo completa.




Amicacina

Oxitetraciclina

Pentobarbital

78

Estabilidade 24 horas a temperatura ambiente e 96 horas sob refrigerao.


Soluo de Ringer

Citarabina Reconstituio com gua estvel por 24 horas a temperatura de 15 a 30C.

Proteger da luz.

Se apresentar turvao descartar.

Solventes recomendados para diluio: gua e dextrose 5%.





Soluo de Ringer

Anfotericina B

Cefalotina

Cloreto de Amnio pH de estabilidade pH de 4.6 a 6.0.

Para prevenir hemlise usa-se soluo de cloreto de amnio diluda em soro fisiolgico ou glicosado.





Soluo de Ringer

Anfotericina B

Cefalotina

Cloreto de clcio pH de estabilidade 4.5 a 9.2. Soluo Fisiolgica 0.9%.




Soluo de Ringer

Anfotericina B

Cefalotina

Cloreto de Potssio pH de estabilidade 3.5 a 5.5.

Em casos de solues precipitadas, deve-se descart-las.





Soluo de Ringer

Anfotericina B

Complexo B Estvel por 72 horas temperatura ambiente em soluo fisiolgica 0.9% e glicose 5%.

Fotossensvel.




Dados no encontrados.

Dexametasona pH de estabilidade 7.0 a 8.5. Sensvel a luz e ao calor.




Vancomicina

Diazepam Fotossensvel Soluo Fisiolgica 0.9%.



Dados no encontrados

79


Soluo de Ringer

Fenobarbital Deve ser administrada imediatamente aps reconstituio.

Em gua estril no so estveis.

Solues precipitadas devem ser descartadas.





Soluo de Ringer

Cefalotina

Hidrocortisona.

Insulina

Oxitetraciclina.

Vancomicina

Fosfato Monopotssico

pH de 6.2 a 6.8.

No deve conter agente bacteriosttico





Furosemida Fotossensvel.

Se apresentar colorao amarelada no dever ser administrada.





Soluo de Ringer

Dexametasona

Metil Prednisolona

Vitamina C

Glucagon Insolvel em gua.

Deve ser reconstitudo em solues que contenham agentes bactericidas e conservantes.

Se a soluo apresentar precipitados no dever ser administrada.

Soluo de Glicose 5%. Dados no encontrados.

Heparina Quando administrada com soluo de glicose, sua estabilidade de 48 horas.



Amicacina

Vitamina C

Hidrocortisona Solues diludas so estveis temperatura ambiente por 24 horas e temperatura de 4C por 72 horas.

Fotossensvel.





Soluo de Ringer

Fenobarbital

Insulina Acima de 10C degrada rapidamente.

Deve ser armazenada em geladeira.

pH 2.5-7.5.

Soluo Fisiolgica 0.9% Aminofilina

Bicarbonato de sdio 3%.

Bicarbonato de sdio 5%.

80

pH>7.5 degradada.

Se a soluo no estiver transparente, no deve ser administrada.

Fenobarbital.

Pentobarbital.

Lincomicina pH de 3.0-5.5.

Fotossensvel.





Soluo de Ringer

Carbenicilina

Metil Prednisolona Deve ser administrada dentro de 48 horas.

Fotossensvel.




Insulina

Oxacilina pH de 4.5-7.5.

Concentrao de 16% - solues so estveis por 30 dias, temperatura ambiente e por sete dias em geladeira.





Soluo de Ringer

Complexo B em infuso

Fenobarbital

Oxitetraciclina

Pentobarbital

Vitamina C

Oxitetraciclina pH>2.0 potncia mais afetada. Soluo Fisiolgica 0.9%.



Soluo de Ringer

Ampicilina

Anfotericina B

Bicarbonato de Sdio.

Carbenicilina Sdica

Cefaloridina

Cefalotina

Cefapirina

Fenobarbital

Oxacilina

Penicilina G Potssica

Pentobarbital.


pH=7.0 estabilidade.

Soluo aquosa estvel por trs dias quando mantida estocada em geladeira.





Aminofilina

Anfotericina B


Oxitetraciclina.

81

Soluo de Ringer Pentobarbital

Tiobarbiturato de sdio.

Vancomicina

Pentobarbital pH na faixa de 9.6 a 11.0 Soluo Fisiolgica 0.9%.




Soluo de Ringer

Cefaloridina

Cefalotina

Cefazolina

Oxitetraciclina


Vancomicina

Procainamida Se a soluo estiver escura ou amarelada, deve-se descart-la.





Tiobarbiturato de Sdio

Para evitar precipitao, o solvente usado no deve conter traos de gs carbnico.

Usualmente se usa gua destilada, soluo isotnica salina ou soluo de glicose 5%.





Soluo de Ringer

Amicacina

Cefapirina

Vancomicina Estvel por duas semanas aps reconstituio.

Quando perfurada a tampa de borracha, guardar em geladeira para garantir a esterilidade.



Dexametasona

Penicilina G Potssica

Pentobarbital

Fenobarbital

Bicarbonato de Sdio

Vitamina C Fotossensvel

No deve ser armazenada em frascos metlicos.

Em solues alcalinas, deteriora.





Soluo de Ringer


FONTE: CUNHA, 1995.

82

CUIDADOS EM RELAO AO PREPARO E MANUSEIO DAS SOLUES

O preparo deve ser feito livre de contaminao e longe de pessoas.

O material e a tcnica devem ser asspticos.

Verificar se o material, precisa de cuidados especiais, como proteo da

luz e calor.

As solues depois de ativadas devem ficar protegidas da luz e

temperatura. Aps 2 horas guardar em geladeira.

FONTE: CUNHA, 1995.

83

15 INTERAO FRMACO - ALIMENTO

15.1 IMPORTNCIA DOS ALIMENTOS

Fornece os nutrientes necessrios ao desenvolvimento do corpo.

Os alimentos apresentam funes plsticas, energticas e reguladoras. Para

isso devem ser consumidos em quantidades equilibradas na dieta.

A sua falta pode provocar deficincias nutricionais, havendo a necessidade de

suplementao diettica.

84

15.2 IMPORTNCIA DA INTERAO FRMACO - ALIMENTO

O que acontece quando se ingere concomitantemente alimento com

medicamentos?

O alimento capaz de modificar os efeitos farmacolgicos dos medicamentos e os

medicamentos podem alterar a utilizao dos alimentos. Neste caso, ocorre prejuzo da eficcia

teraputica do medicamento, bem como a manuteno do estado nutricional.

Fatores que intensificam as interaes farmacoalimento:

- Dieta limitada.

- Hbitos de alimentao.

- Distrbios hepticos.

- Distrbios renais.

- Deficincia proteica.

- Alcoolismo.

85

15.3 MECANISMO DE TRANSPORTE DE FRMACOS ADMINISTRADOS POR VIA ORAL

FIGURA 31 - DIFUSO PASSIVA


15.4 PROGRESSO DAS INTERFERNCIAS ENTRE FRMACOS E ALIMENTOS

86

FIGURA 30 - INTEFERNCIAS ENTRE FRMACOS E ALIMENTOS


15.5 MECANISMO DE TRANSPORTE DE ALIMENTOS POR VIA ORAL

Boca

Desprezvel as

interaes

Esfago

Desprezvel as

interaes

Estmago

Interaes

Significativas Intestino

Interaes

significativas

87

FIGURA 31 - TRANSPORTE ATIVO


88

15.6 PRINCIPAIS INTERAES

As interaes entre frmacos e alimentos afetam a biodisponibilidade, a ao ou a

toxicidade dos mesmos. As principais interaes podem ser:

15.6.1 Fsico-qumicas

Complexao entre os Frmacos e os Nutrientes.

15.6.2 Fisiolgicas

Alteraes induzidas no apetite, digesto, esvaziamento gstrico e clearance renal.

15.6.3 Patolgicas

89

Alteraes na absoro de nutrientes e na inibio do processo metablico dos

nutrientes.

15.7 Aspectos importantes da Interao Frmaco Alimento

Antiinflamatrios No Esteroidais

- Devem ser administrados juntamente com as refeies com a finalidade de se minimizar as

irritaes do TGI.

Sistema renal constitui o principal local de eliminao de frmacos e nutrientes.

O pH urinrio sofrer alteraes conforme as caractersticas fsico-qumicas dos

alimentos ou de seus metablitos.

1. - Dietas ricas em vegetais, leite e derivados.

- Aumentam o pH urinrio e com isso promovem aumento na reabsoro de

frmacos bsicos, como por exemplo, as anfetaminas.

Nos casos de frmacos cidos, como por exemplo, os barbitricos ocorre aumento da

excreo dos mesmos.

90

Dietas ricas em carnes, ovos e pes - ocorre acidificao da urina e, portanto,

promovem aumento da excreo de anfetaminas.

15.8 Principal Stio de Interao Frmaco-Nutriente

FIGURA 32. TRATO GASTRINTESTINAL

FONTE: Silbernagl & Despoupolos, 2006.

91

15.8.1. Como o nutriente influencia na absoro dos frmacos?

Modificando o pH do TGI

Modificando o esvaziamento gstrico.

Aumentando o trnsito intestinal.

Competindo com os stios de absoro.

Ligao direta do frmaco com alimentos.

15.8.2. O que acontece com o pH estomacal aps a ingesto de alimentos?

Ocorre elevao do pH de 1.5 para 3.0.

Isto afeta os processos de dissoluo e desintegrao das formas farmacuticas:

drgeas, cpsulas ou comprimidos, resultando em uma diminuio destes processos.

Exemplos: eritromicinas e tetraciclinas.

92

Tetraciclina

Eritromicina (Ilosone )

15.8.3. Fenitona e Dicumarol

Medicamentos como a fenitona e dicumarol desintegram mais facilmente com a

alcalinizao do pH gstrico.

93

Fenitona

Dicumarol

15.8.4. Velocidade de Esvaziamento Gstrico

Refeies hiperproticas menor efeito na velocidade de esvaziamento gstrico.

Refeies slidas, cidas, gordurosas, quentes, hipertnicas e volumes lquidos acima

de 300 mL.

94

15.8.5. Peristaltismo

O aumento moderado pode facilitar a dissoluo dos frmacos.

Frmacos lipossolveis so melhor absorvidos em presena de cidos e sais biliares.

Sais biliares formam complexos no absorvveis coma colestiramina.

As secrees podem melhorar a biodisponibilidade dos frmacos, dependendo da sua

natureza cida ou bsica, da lipofilicidade ou da formulao do medicamento.

Exemplo: Griseofulvina melhor absorvida quando ingerida com

dietas hiperlipdicas.

Griseofulvina

15.8.6. Competio pelos stios de absoro

Exemplo mais importante o do frmaco anti-parkinsoniano L-Dopa com uma dieta rica

em protenas. Sua ao fica inibida por uma dieta hiperprotica

95

Levodopa

Tabela 5. Principais interaes frmaco-nutriente

Frmaco Alimento Efeito

cido acetilsaliclico Carboidratos, lipdeos e protenas. Retardo do esvaziamento gstrico

cido valprico Carboidratos, lipdeos e protenas. Retardo do esvaziamento gstrico;

retrardo da dissoluo da forma

farmacutica; baixa biodisponibilidade.

Amoxicilina Carboidratos, lipdeos e protenas. Retardo do esvaziamento gstrico

Ampicilina Leite, laticnios, frutas legumes e

hortalias.

Aumento do pH gstrico

Antipirina Carboidratos, lipdeos e protenas. Retardo do esvaziamento gstrico;



Atenolol Carboidratos, lipdeos e protenas. Retardo do esvaziamento gstrico;



Azitromicina Carboidratos, lipdeos e protenas. Retardo do esvaziamento gstrico;



Quelao.

Complexao.

96

Alendronato Dieta Hiperlipidica Baixa biodisponibilidade;

Baixa solubilizao.

Levodopa Dieta Hiperprotica Competio pelo stio de absoro.

Metildopa Dieta Hiperprotica Competio pelo stio de absoro.

Antidepressivos Tricclicos Cereais integrais, farelo de trigo,

espinafre.

Quelatos

Complexao

Baixa biodisponibilidade

Digoxina Cereais integrais, farelo de trigo,

espinafre

Quelatos

Complexao


Sais de Clcio Cereais integrais, farelo de trigo,

espinafre

Quelatos

Complexao


Sais de Zinco Cereais integrais, farelo de trigo,

espinafre

Quelatos

Complexao


Pancreatina Frango, vitela e ervilha. Aumento do pH gstrico; maior dissoluo

do revestimento entrico.

Antidepressivos Tricclicos,

atropina, codena, ergotoxina,

morfina e fisostigmina

Caf, ch, mate e vinhos. Diminuio da solubilidade; complexao

com cido tnico, diminuio da

biodisponibilidade.

Anticolinrgicos alginato Complexao

Anti-hipertensivos mucina Baixa solubilidade

Estreptomicina pectina Baixa solubilidade

Lincomicina alginato Complexao

Ltio jejum Diarria e aumento do peristaltismo.

97

Carbamazepina Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Cefuroxima Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Clorotiazida Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Diazepam Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Famotidina Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Hidroclortiazida Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Isotretinona Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Itraconazol Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Nifedipina Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Progesterona Dieta normal Retardo no esvaziamento gstrico

Cefuroxima Leite Aumento da biodisponibilidade; aumento

da lipossolubilidade

Nabumetona Leite Aumento da biodisponibilidade; aumento

da lipossolubilidade.

Albendazol Dieta hiperlipdica alta biodisponibilidade; alta solubilidade.

Carbamazepina Dieta hiperlipdica alta biodisponibilidade; alta solubilidade.

Nifedipina Dieta hiperlipdica alta biodisponibilidade; alta solubilidade.

Teofilina Dieta hiperlipdica alta biodisponibilidade; alta solubilidade.

Iproniazida Queijo fermentado, arenque, carnes

e peixes defumados, enlatados ou

embutidos; chucrute; molho de soja;

banana; abacate; iogurte; figo em

lata; uva passa; vinho, cerveja.

Aumento da liberao de catecolaminas;

hipertenso;

Taquicardia; palpitao;

Calafrio;

Convulso;

Ao adrenrgica indireta da tiramina.

Linezolida Queijo fermentado, arenque, carnes




hipertenso;

98




Calafrio;

Convulso;


Moclobemida Queijo fermentado, arenque, carnes






hipertenso;


Calafrio;

Convulso;


Selegilina Queijo fermentado, arenque, carnes






hipertenso;


Calafrio;

Convulso;


Tranilcipromina Queijo fermentado, arenque, carnes






hipertenso;


Calafrio;

Convulso;


Barbitricos Dieta pobre em protenas e rica em

acares

Aumento da biodisponibilidade; aumento

da depresso central

Teofilina Dieta pobre em protenas e rica em

acares

Aumento da biodisponibilidade; aumento

da depresso central

Levodopa Vitamina B6 Acelera a converso da levodopa em

dopamina; diminuio da eficcia da

99

levodopa.

Alopurinol Dieta pobre em protenas Diminuio da excreo renal

Amilorida, Espironolactona e

Triantereno

Banana, figo, pssego, ameixa

seca, germe de trigo e laranja.

Reteno de potssio;

Hipercalemia;

Distrbios cardacos.

Diazepam Dieta rica em lipdeos Diminuio da excreo renal.

Metenamina Dieta alcalina (frutas ctricas, leite e

vegetais)

Diminuio da eficcia do medicamento

Medicamentos bsicos

(amitriptilina, anfetaminas,

cloroquina, isoproterenol,

imipramina, mecamilamina,

nortriptilina,quinidina, teofilina,

tolazolina).

Dietas cidas (carne, frango, peixes,

frutos do mar, toucinho, ovo,

amendoim, milho, lentilha, ameixa e

farinceos.

Aumento da excreo renal

Meperidina Dietas cidas (carne, frango, peixes,



farinceos.

Aumento da excreo renal

Procana Dietas cidas (carne, frango, peixes,



farinceos.

Aumento da excreo renal.

Vitamina A Anticoncepcional Oral Aumento na concentrao de viramina A

Vitamina D Fosfatos hiperfosfatemia

Vitamina E Anticoagulantes orais hipoprotrombinemia

Vitamina K Anticoagulantes orais Diminuio do efeito anticoagulante

Vitamina C Anticoagulantes orais Diminuio da absoro

Vitamina C Desferroxamina Aumento de reao adversa

medicamentosa do ferro no corao.

Vitamina B6 Levodopa Antagonismo farmacolgico

100

Ferro Antibiticos fluorquinolnicos Quelao.

Ferro Ovo, leite, cereais integrais, caf e

chs.

Complexao

Niacina Lovastatina, sinvastatina e

pravastatina

Rabdomilise.

101

16 INTERAO LCOOL MEDICAMENTO

16.1 PROPRIEDADES DO ETANOL

Bem absorvido no trato gastrointestinal.

Apresenta dois picos caractersticos:

- O primeiro e o menor corresponde absoro gstrica.

FIGURA 33. ABSORO GSTRICA

FONTE: Vander et al, 2001

102

- A segunda e a maior corresponde absoro intestinal

Fonte: Vander et al, 2001.

FIGURA 34. ABSORO INTESTINAL

FONTE: Vander et al, 2001.

16.2 GENERALIDADES E METABOLISMO DO ETANOL

16.2.1. Aspectos importantes

As interaes entre o etanol e os frmacos apresentam efeitos clnicos considerados

altamente significativos. Geralmente estes efeitos so decorrentes de modificaes nos

103

parmetros farmacocinticos absoro e biotransformao e na farmacodinmica das

drogas.

Frmacos como cisaprida e metoclopramida que alteram a motilidade gastrintestinal vo

interferir na absoro do lcool.

16.2.2. Metabolismo do lcool

FIGURA 33. METABOLISMO DO LCOOL

FONTE: www.psiquiatrianet.com.br Acesso em: 29.ago.2009

104

Tabela 6. Principais Interaes dos medicamentos com o lcool

Droga Droga Efeito Biolgico

cido Acetilsaliclico Etanol Sangramento intestinal

Ibuprofeno Etanol Leso da mucosa gstrica

Paracetamol Etanol Risco de hepatotoxicidade. Tratamento feito com

acetilcistena.

Analgsicos Opiides Etanol Potencializao do efeito depressor do SNC, aumento da

sedao, dficit de ateno.

Antibacterianos (ciclosserina) Etanol Risco de convulses; aumenta os efeitos txicos do etanol

sobre o SNC.

Anticoagulantes (varfarina) Etanol Alterao do efeito anticoagulante

Anticoncepcionais Orais Etanol Durao e intensificao do etanol. Inibe a

biotransformao do etanol.

Anticonvulsivantes (fenitona,

fosfenitona e mefenitona)

Etanol Aumenta o risco de convulses.

Antidiabticos Orais (acetoexamida,

gliburida (glibenclamida),

clorpropamida, glicazida,

tolazamida, glipizida, tolbutamida)

Etanol Hipoglicemia prolongada

Insulina e Insulina lispro Etanol Aumento da incidncia de hipoglicemia.

Metformina Etanol Risco de acidose ltica e hipoglicemia.

Bupropiona, nefazodona, paroxetina

e trazodona

Etanol Aumento na incidncia das convulses; aumento da

sedao; diminuio da ateno.

Ciclizina, prometazina,

difenidramina, benzidramina

Etanol Aumento da sedao; dficit de ateno;

comprometimento da funo motora.

Metotrexato Etanol Toxicidade antineoplsica; cirrose heptica.

Olanzapina Etanol Acatisia e distonia

105

Cimetidina, nizatidina e ranitidina Etanol Exacerbao dos efeitos do etanol.

Benzodiazepnicos Etanol Potencializao da depresso do SNC; aumento da

sedao; depresso respiratria.

Flufenazina Etanol Crises extrapiramidais; hepatotoxicidade.

Mesoridazina Etanol Crises extrapiramidais; hepatotoxicidade.

Tioridazina Etanol Crises extrapiramidais; hepatotoxicidade.

Trifluoperazina Etanol Crises extrapiramidais; hepatotoxicidade.

Zaleplon Etanol Aumento da depresso do SNC;

Diminuio da ateno; sedao; dficit psicomotor.

Hidrato de cloral Etanol Aumento da depresso do SNC;


Zolpidem Etanol Aumento da depresso do SNC;


Meprobomato Etanol Aumento da depresso do SNC;


Dissulfiram Etanol Acmulo de Acetaldedo

Isotretinona Etanol Acmulo de Acetaldedo

Cefamandol Etanol Acmulo de Acetaldedo

Cefmenoxina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Cefoperazona Etanol Acmulo de Acetaldedo

Cefotetana Etanol Acmulo de Acetaldedo

Isoniazida Etanol Acmulo de Acetaldedo

Sulfametoxazol-Trimetoprim Etanol Acmulo de Acetaldedo

Cetoconazol Etanol Acmulo de Acetaldedo

Griseofulvina Etanol Acmulo de Acetaldedo

106

Tolazolina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Procarbazina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Furazolidona Etanol Acmulo de Acetaldedo

Metronidazol Etanol Acmulo de Acetaldedo

Bromocriptina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Nifedipina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Nitroglicerina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Verapamil Etanol Acmulo de Acetaldedo

Fenelzina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Selegilina Etanol Acmulo de Acetaldedo

Tranilcipromina Etanol Acmulo de Acetaldedo

107

17 FRMACOS CARDIOVASCULARES E SUAS INTERAES

Tabela 7. Interaes com frmacos cardiovasculares

Frmaco 1 Frmaco 2 Efeito Biolgico

Digoxina Caulim-pectina Complexao

Digitoxina Anticidos, Colestiramina Reduo da potncia

digitlica

Varfarina Colestiramina,

leo mineral.

Diminuio da atividade

anticoagulante

complexao.

Dicumarol Laxativos Aumento da motilidade

intestinal com diminuio da

absoro de vitamina K.

Tiazdicos Colestiramina Reduo do efeito diurtico.

Carbonato de Ltio Barbitricos Diminui a ao do ltio

Furosemida Clofibrato Diurese acentuada e

sndrome muscular.

Quinidina Fenobarbital

Fenitona

Fenilbutazona

Espironolactona

Diminuio da potncia

antiarrtmica

Lidocana Barbitrico Aumento da biotransformao

108

da lidocana

Digitlicos Anticoagulantes Orais Diminuio do efeito do

anticoagulante.

Espironolactona Antipirina Aumento da biotransformao

da Antipirina

Quinidina Hidrxido de magnsio

Bicarbonato de sdio

acetazolamida

Intoxicao por Quinidina

Propranolol Antipsictiocs da classe das

fenotiazina

Somao dos efeitos

hipotensores

Propranolol Aminofilina Efeito antagnico da

aminofilina

Propranolol Atropina Atropina contrabalana o

efeito do propranolol.

Propranolol Adrenalina Bradicardia intensa.

Propranolol Levodopa Aumento do efeito

antiparkinsoniano.

Espironolactona Salicilatos Deslocamento da

espironolactona e aldosterona

do seu receptor.

Digitlicos Heparina Efeito Antagonista dos

Digitlicos.

Dicumarol Anticoncepcionais Reduo da resposta

anticoagulante.

Furosemida Ltio Intoxicao pelo ltio

109

Furosemida Relaxantes musculares Aumento do efeito relaxante.

Varfarina Fenilbutazona Potencializao do efeito

anticoagulante hemorragia.

Procainamida Acidificantes Aumento da excreo da

procainamida

Acetazolamida Carbonato de ltio Aumento da excreo de ltio.

110

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