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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA - IEP

Programa de Mestrado Profissional em Educação em Diabetes Beatriz Diniz Gabriel

DESENVOLVIMENTO DE MÉTODO PARA ENSINAR ADOLESCENTES COM DIABETES TIPO 1 A CONTAR CARBOIDRATOS SEM A AJUDA DOS PAIS

Belo Horizonte

2013

BEATRIZ DINIZ GABRIEL

DESENVOLVIMENTO DE MÉTODO PARA ENSINAR ADOLESCENTES COM DIABETES TIPO 1 A CONTAR CARBOIDRATOS SEM A AJUDA DOS PAIS

Belo Horizonte 2013

Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação em Diabetes. Orientadora: Prof. Dra. Janice Sepúlveda Reis Coorientadora: Prof. Dra. Marcella Lobato Dias Consoli

À minha querida filha, Ana Flávia, melhor presente

que Deus meu deu, que mesmo dentro da barriga

compareceu a todas as aulas comigo. E ainda

pequenina compreendeu minha ausência e me

ajudou, brincando sozinha enquanto me dedicava a

escrita desse trabalho.

AGRADECIMENTOS

À Deus por iluminar meu caminho na conclusão dessa jornada de estudos tão

almejada.

À professora Dra. Janice Sepúlveda Reis, minha orientadora, por contribuir com a

criação do mestrado profissional de Educação em Diabetes, abrindo a oportunidade

para toda nossa equipe se capacitar e por plantar a semente da ciência em nossas

vidas.

À professora Dra. Marcella Lobato Dias Consoli, pela minha coorientação nesse

estudo, apoiando nos momentos em que eu quis desistir, abrindo as portas de sua

casa, me acolhendo e à minha filha, que também já nasceu em um berço de jovem

cientista. Pelo exemplo de vida e disponibilidade.

A todos os companheiros de mestrado em especial minhas queridas amigas, Débora

Bohnen Guimarães e Marina Moreno Wardi, pela ajuda na coleta final dos dados e

pelas inúmeras conversas e discussões amigas que me motivaram a finalizar esse

estudo. Ao colega Alessandro meu sincero agradecimento por tornar as aulas,

emails, discussões e eventos mais leves e descontraídos.

Ao serviço de endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte, em especial à

equipe ambulatório de diabetes, Cristiane Duarte, Daniel Dutra, Izabela Sena,

Marina Nogueira, Paula Lamego, Sônia Maulais e Willian Valadares, pelo incentivo à

pesquisa, longos períodos de discussões, disponibilidade e apoio ao longo desse

tempo. E ainda, aos colegas Dra Patrícia Fulgêncio, Dra Adriana Bosco, Dr Daniel

Dutra e Dr Cristiano Albuquerque pelas indicações de pacientes para a pesquisa.

À minha amiga querida, Paty, pessoa e profissional competente que admiro muito,

por me abrir as portas da Santa Casa, pelas conversas amigas, paciência, pela

compreensão e incentivo a minha escolha pessoal e profissional.

Aos meus pequenos adolescentes que aceitaram participar da pesquisa. As seus

familiares por confiarem na minha equipe de trabalho. Sem eles não seria possível o

desenvolvimento desse trabalho.

Aos meus pais, Geraldo e Emília, pelo amor e apoio em todos os momentos da

minha vida. Ainda por me incentivarem a mais uma oportunidade de estudo e a

correr atrás dos meus sonhos, me amparando nos momentos de fragilidade.

À minha irma Luisa pelo apoio, pelas palavras carinhosas e inúmeras correções de

inglês e português. A minha querida sogra Lúcia pelas noites de discussões de

português e apoio nos momentos de fraqueza. À minha cunhada Camila por ajudar

nos cuidados com minha filha.

Ao meu amor, Gustavo, por me proporcionar apoio incondicional às minhas escolhas

de vida e compreender meus momentos de ausência, cuidando com muito carinho

da nossa filhinha.

A todos aqueles que contribuíram de alguma forma para conclusão deste trabalho.

RESUMO

A contagem de carboidratos é a terapia de primeira escolha para o tratamento do

diabetes tipo 1. Acredita-se que seja o planejamento alimentar mais eficaz e flexível.

Não existem métodos bem estabelecidos para treinamento da contagem de

carboidratos para adolescentes. O presente estudo teve como objetivo desenvolver

metodologia capaz de capacitar adolescentes diabéticos para a contagem de

carboidratos de forma autônoma, sem a ajuda dos pais. Foram incluídos três grupos

de pacientes que participaram de quatro encontros educativos com aulas

expositivas, seguidas de exercícios para verificação da aprendizagem. A família foi

orientada a não participar dos encontros. Foram discutidos conceitos de nutrição

saudável, importância dos nutrientes na glicemia, medidas caseiras e substituições

dos alimentos, bem como a contagem de carboidratos propriamente dita. Nos

exercícios os pacientes montaram a pirâmide alimentar e exemplos de refeição com

metas de carboidratos de 30, 45 e 60g. Discutiram lâminas com fotos de alimentos e

seus equivalentes, criando substituições para alimentos comumente utilizados. Os

pacientes iniciaram a contagem de carboidratos nos lanches extras com ajustes de

doses de insulina. Dezenove adolescentes finalizaram o estudo. Não houve

diferença no estado nutricional e na dose total diária de insulina antes e após a

intervenção. Um paciente necessitou de retreinamento. Todos acertaram a

quantificação dos lanches extras. Os pacientes evoluíram para a contagem de

carboidratos nas principais refeições. Esse estudo demonstrou que os adolescentes

foram capazes de realizar a terapia de contagem de carboidratos sem a ajuda dos

pais, desde que bem orientados pela equipe de saúde.

Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 1. Carboidratos na dieta. Educação.

ABSTRACT

The carbohydrate counting is the gold standard therapy for the treatment of type 1

diabetes. It is believed to be the most effective and flexible diet. There are not

established methods for training for adolescentes’ carbohydrate counting. The

present study aimed to empower diabetic teenagers counting carbohydrate

independently, without parent’s help. There were three groups of patients who

participated in four educational meetings with lectures followed by exercises to check

the learning. Family was advised not to participate in the meetings. In the group

classes were discussed concepts of health nutrition, importance of nutrients in blood

glucose, household measures, substitutions of food, as well as carbohydrate

counting itself. In the exercises, the patients rode the food pyramid and meal

examples with 30, 45 and 60g carbohydrate’s goals. Slides were showed with food’s

pictures and its equivalents, creating replacements for commonly used foods.

Patients started carbohydrate counting in extra snacks. Nineteen adolescents

completed the study. There was no difference in the nutritional status and total daily

insulin dose before and after the study. One patient required retraining. All patients

agreed to quantify the extra snacks and started carbohydrate counting in main meals.

This study has shown that the teenagers can use the therapy carbohydrates counting

without parents’ help, if well guided by the health team.

Keywords: Type 1 diabetes. Carbohydrate. Education.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Dados clínicos e antropométricos dos pacientes antes e após a

intervenção................................................................................................................27

Tabela 2: Opinião dos pais dos adolescentes ao final do estudo..............................28

Tabela 3: Seguimento dos pacientes após 30 dias na terapia de contagem de CHO.

..................................................................................................................................29

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Organograma do processo de captação dos pacientes..........................26

LISTA DE ABREVIATURAS

ADA – American Diabetes Association

A1c –hemoglobina glicada

CHO – Carboidratos

DCCT - Diabetes Control and Complications Trial

DM – Diabetes mellitus

DM1 – Diabetes mellitus tipo 1

DM2 - Diabetes mellitus tipo 2

DRI – Ingestão dietética de referência

DTD – Dose total diária

EER – Estimated energy requirement

IMC – Índice de massa corporal

MGD – Monitorização glicêmica domiciliar

SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes

VCT – Valor Calórico Total

WHO – Organização Mundial de Saúde

%VD – Percentual de valor diário

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................14 2 REFERENCIAL TEÓRICO..............................................................................15 Diabetes mellitus.....................................................................................................15

Recomendações nutricionais e contagem de carboidratos ................................16

Educação nutricional em diabetes ........................................................................17

3 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................20 Pacientes..................................................................................................................20

Execução do estudo ...............................................................................................20

Encontro 1................................................................................................................22

Atividade 1: ..............................................................................................................22

Encontro 2................................................................................................................23

Atividade 2: ..............................................................................................................23

Encontro 3................................................................................................................23

Atividade 3: ..............................................................................................................23

Encontro 4................................................................................................................23

Seguimento..............................................................................................................24

Análise estatística ...................................................................................................25

4 RESULTADOS................................................................................................26 5 Discussão.......................................................................................................30 6 CONCLUSÃO .................................................................................................33 7 LIMITAÇÕES ..................................................................................................34 8 PERSPECTIVAS.............................................................................................35 REFERÊNCIAS.........................................................................................................36 APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.............40 APÊNDICE B: FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DOS PACIENTES ........................42 APÊNDICE C: AULAS EXPOSITIVAS.....................................................................43 APÊNDICE D : LÂMINAS EDUCATIVAS.................................................................52

APÊNDICE E: Cardápio 1.500 Kcal ........................................................................55

APÊNDICE F: DIÁRIO ALIMENTAR DE LANCHE EXTRA.....................................56 APÊNDICE G: QUESTIONÁRIO PARA OS RESPONSÁVEIS................................57 ANEXO A: PARECER COMITÊ DE ÉTICA..............................................................58

14

1 INTRODUÇÃO

O número de diagnósticos de Diabetes mellitus (DM) tem aumentado nos últimos

anos. Estima-se que em 2030 o número total de casos chegue a 300 milhões. 1 As

crianças e adolescentes são diagnosticados, na maioria dos casos, como DM tipo 1

(DM1). Esse público requer uso permanente de insulina, em múltiplas aplicações

diárias (tratamento intensivo), com o objetivo de mimetizar a secreção de insulina de

um individuo não diabético. O paciente faz uso de insulina de ação lenta, basal, para

cobrir as necessidades basais, e uma insulina de ação rápida, bolus, para cobrir as

suas refeições. 1,2

Para o bom controle do DM é necessário ir além da prescrição da insulina, sendo a

dieta, atividade física e a educação em diabetes os pilares do tratamento e devem

ser inseridos na rotina do diabético. São necessários métodos educativos para

modificar a postura do indivíduo frente a sua própria condição de saúde.3,4,5

É nesse contexto que aparece a terapia de contagem de carboidratos, terapia

nutricional padrão ouro para o DM1.1,2 Já estão bem estabelecidos na literatura

métodos para treinar adultos para essa terapia, porém ainda não há para o público

adolescente uma ferramenta própria. Os conhecimentos necessários para aplicação

desse método são: monitorização glicêmica domiciliar, múltiplas aplicações diárias

de insulina, metas de carboidrato (CHO)/refeição e educação em diabetes, que são

atualmente ensinados em conjunto aos pais ou responsáveis. Os adolescentes

estão cada vez mais ativos e querendo independência dos pais, e os pais em sua

maioria trabalham fora de casa e não conseguem acompanhar os adolescentes na

consulta ou mesmo em suas atividades diárias. 6,7,8

Desta maneira, o presente estudo buscou capacitar os adolescentes portadores de

DM1 para a contagem de carboidratos de forma autônoma e sob a supervisão da

equipe de saúde.

15

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Diabetes mellitus

O DM compreende um grupo de doenças metabólicas de várias etiologias,

caracterizado por hiperglicemia crônica, com distúrbios no metabolismo de

nutrientes que resulta em defeitos na secreção e/ou ação da insulina. Inclui quatro

principais classes: DM1, DM Tipo 2 (DM2), DM gestacional e outros tipos específicos

de DM. 1,2,9,10

Os tipos mais comuns são: o tipo 1 e o tipo 2.1,2 O DM 1 acomete 10 a 20% dos

casos e caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, geralmente

associado à destruição autoimune das células beta pancreáticas. 1,2 O diagnóstico

do DM1 tem sintomas clássicos como poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. 1,2,9,10

O tratamento do DM1 está pautado em dieta, atividade física regular, medicação,

monitorização glicêmica e educação em diabetes.1 Devido à complexidade da

doença é importante que o tratamento seja realizado por equipe multiprofissional,

que deve ser composta por médico, nutricionista, psicólogo, educador físico,

enfermeiro e farmacêutico. 1,11

O portador de DM1 precisa fazer uso da insulina desde o seu diagnóstico.1 O

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), demonstrou que quando o

paciente recebe doses de insulina semelhantes à secreção fisiológica tem menos

chance de desenvolver complicações da doença.12 Esse esquema insulínico recebe

o nome de tratamento intensivo do diabetes. O paciente recebe múltiplas aplicações

diárias de insulina com perfis de ação diferentes: uma insulina de ação lenta (basal)

e uma insulina de ação rápida (bolus) para cobrir as refeições.1

O controle do diabetes deve ser avaliado principalmente pela monitorização

glicêmica domiciliar (MGD), que permite conhecer o perfil de glicemia do paciente; e

16

pela hemoglobina glicada (A1c), exame bioquímico que avalia a média glicêmica nos

três meses anteriores ao exame. Ambos permitem identificar possíveis mudanças no

tratamento de modo a atingir as metas propostas pela equipe de saúde. 1,2

Recomendações nutricionais e contagem de carboidratos

No histórico do tratamento do diabetes houve um tempo em que se recomendava

restrição alimentar, como forma de alcançar o bom controle glicêmico. A palavra

dieta teve uma associação negativa para o tratamento, um mito. Atualmente as

recomendações nutricionais para o público diabético seguem os mesmos

parâmetros da população geral, e busca o controle glicêmico, do peso e do perfil

lipídico, dentre outros. 1,2,13

O plano alimentar deve estar pautado na reeducação alimentar, mudança no estilo

de vida e na promoção à saúde. A intervenção nutricional no DM1 visa integração

entre insulina, dieta e exercício físico. Isso leva a crer que o ajuste da dose insulínica

ao plano alimentar é a chave para o bom controle da doença.1,2,14,15

A distribuição calórica dentre os macronutrientes - carboidratos, proteínas e lipídeos,

deve obedecer às necessidades diárias individuais e ser adequada à realidade do

paciente, adaptada aos hábitos socioeconômicos e culturais.1,2,11 O carboidrato deve

representar de 45 a 60% do valor calórico total da dieta (VCT). Deve-se incentivar o

consumo de cereais integrais, fibras, frutas, legumes e verduras e evitar a sacarose

(máximo 10% do VCT), na tentativa de manter o bom controle glicêmico. Deve-se

lembrar que os alimentos ricos em sacarose fornecem apenas calorias vazias, não

tendo vitaminas ou minerais, o contribui para o desequilíbrio do plano alimentar. 1,2,13,15,16,17,18 Um aspecto importante é que os alimentos que contêm fibras

proporcionam o aumento da saciedade e retardam a absorção da glicose, sendo

benéficos para esse público. Prioriza-se consumo superior a 20g de fibra alimentar

ao dia, de diferentes fontes. 1,16

Quando se pensa na cota proteica diária, deve-se analisar a faixa etária do individuo

para atender suas demandas específicas, sendo recomendada uma ingestão de 15

17

a 20% do VCT. 1,16,17,18. Os lipídeos têm sua recomendação em até 30% do VCT,

priorizando escolhas saudáveis de lipídeos de boa qualidade, do tipo poli e

monoinsaturados. O colesterol dietético deve vir em quantidade inferior a 200mg/dia.

As quantidades de vitaminas e minerais devem seguir as recomendações para a

população em geral. 1,16

Em 1994, um comitê da American Diabetes Association (ADA) verificou que 10g de

CHO, independente do tipo ou fonte, tem efeitos semelhantes na glicemia pós-

prandial. O carboidrato é o nutriente que mais afeta a glicemia, sendo o tempo de

digestão estimado em um prazo de 15 minutos a 2 horas após o consumo, o que

ajuda a equipe de saúde a estabelecer a quantidade de insulina necessária para

cobrir este nutriente em cada refeição.18,19,20,21 Para o tratamento intensivo o

paciente pode estimar o total de carboidratos ingeridos na refeição e prever o

comportamento da glicemia ao final de duas horas após seu consumo. 19,21

No Brasil, a contagem de carboidratos começou a ser difundida em 1997 e o

primeiro manual oficial de contagem de carboidratos foi proposto pela Sociedade

Brasileira de Diabetes (SBD) em 2003.21 Foi esse manual que direcionou os

profissionais a instituir o tratamento na prática diária.

A contagem de carboidratos é a terapia de primeira escolha para o tratamento do

DM1. 1,2 É uma estratégia nutricional que consiste em quantificar os gramas de

carboidratos da refeição e fazer o cálculo da dose de insulina rápida (bolus

alimentares) proporcional àquela quantidade. Os bolus alimentares flexibilizam o

plano alimentar dos diabéticos tipo 1 21,22. O treinamento para a terapia, em geral, é

feito pela equipe multidisciplinar, aos pacientes e sua família e/ou

responsáveis.1,2,12,19,23,24

Educação nutricional em diabetes

Educação por definição é o processo de desenvolvimento da capacidade física,

moral e intelectual do ser humano. 25 Paulo Freire diz que “a educação tem caráter

permanente. Não há seres educados e não educados, estamos todos nos educando.

18

Existem graus de educação, mas estes não são absolutos”. Nesta perspectiva, o

aprendizado resulta de um processo interativo, onde os educadores atuam como

mediadores, facilitadores, e não impositores do saber. 26

Segundo o Ministério da Saúde, a educação para a saúde deve ser praticada

diariamente. É assim que as pessoas adquirem informações e atitudes para mudar

sua realidade e da sua sociedade. 27

No âmbito da nutrição, o Conselho Federal de Nutricionistas define que a educação alimentar nutricional é o procedimento realizado pelo nutricionista junto a indivíduos ou grupos populacionais, considerando as interações e significados que compõem o fenômeno do comportamento alimentar, para aconselhar mudanças necessárias a uma readequação dos hábitos alimentares. 28

A educação nutricional tem como finalidade difundir conhecimentos básicos de

nutrição, criar postura consciente para a implementação de hábitos alimentares

condizentes com um bom estado nutricional, desmistificar tabus e falsos conceitos e

capacitar multiplicadores de condutas adequadas de alimentação. 27 O papel do

nutricionista é transformar os conhecimentos teóricos em abordagens práticas e

dinâmicas a fim de melhorar a aderência do paciente ao plano alimentar para

melhora de seu controle glicêmico. 20,28

Em se tratando de diabetes, a profissão de educador está muito bem estabelecida

em outros países, mas é uma atividade relativamente nova no Brasil. 1,11 A função

do educador em diabetes é promover a aprendizagem sobre os diversos níveis

interdisciplinares que a envolvem, tais como: nutrição, exercício físico, psicologia,

atenção farmacêutica, cuidados de enfermagem e com os pés.1,2 O paciente precisa

ser orientado a conhecer sua condição de saúde e responsabilizar-se por ela. 29

Hoje se considera a educação em diabetes como parte fundamental do tratamento. 1

Pacientes e familiares precisam estar motivados e em sintonia com a equipe de

saúde que os acompanham para conseguirem modificar a forma de enfrentar a

doença e as mudanças de hábitos pertinentes ao seu tratamento. 29

19

O educador em diabetes deve manter programas de ação que ajudem o paciente a

se cuidar de acordo com sua faixa etária. As atividades podem ser em clínicas,

hospitais, consultórios, individualmente ou em grupo, com atividades de dinâmica,

brincadeiras, jogos, livros, fóruns ou seminários, incentivo à leitura e encontros para

troca de experiência. 11,29,30,31,32,33,34

A literatura sugere que o acompanhamento em grupos é semelhante ao individual no

que diz respeito ao controle glicêmico. 35 Porém, o aprendizado em grupos constrói

um saber coletivo e é uma forma atrativa de difundir conhecimentos. Os grupos

devem conter de dois a, no máximo, 20 indivíduos (o ideal são 10 pessoas). 36 É

importante que o paciente se torne sujeito de sua própria aprendizagem em diabetes

e saiba trocar experiências, possibilitando uma vida mais saudável. 35

O profissional de saúde deixou de ser o único detentor do saber e a relação com o

paciente passou a ser dinâmica e objetiva. As pessoas têm maior acesso aos meios

de comunicação, mas não significa que estão tendo acesso a informação de

qualidade e que possa contribuir para o seu controle glicêmico. Daí a importância do

educador estar presente na vida do paciente para consolidar o conhecimento

adquirido, conscientizando o paciente que ele é o principal responsável pelo seu

tratamento. 31,36

O ato de motivar e responsabilizar o paciente para o tratamento envolve também

mudanças de hábito e postura frente à realidade. Cabe à equipe de saúde

contextualizar o universo que cerca esse paciente e promover a educação dentro da

sua realidade. 1,29

A adolescência é um período marcado por transformações físicas e sociais. É

considerada uma fase de “rebeldia” para com o mundo. Um grande desafio para os

profissionais de saúde é captar a atenção desses adolescentes e chamá-los ao

tratamento. O atendimento em grupo para esse público os faz aproximar dos outros

adolescentes e é uma forma de aumentar a eficácia do tratamento. 1,8,11,37 Portanto,

o controle glicêmico vai depender de como o individuo lida com a doença e suas

implicações. 8,38

20

3 MATERIAL E MÉTODOS

Pacientes

Trata-se de um estudo clínico prospectivo, de intervenção, com adolescentes

portadores de diabetes atendidos no ambulatório de diabetes tipo 1 da Santa Casa

de Belo Horizonte e em consultórios particulares, no período de agosto de 2012 a

maio de 2013.

Os critérios de inclusão foram: idade entre 10 a 14 anos, tempo mínimo de

diagnóstico de um ano, possuir conhecimentos básicos em matemática, estar em

acompanhamento regular na escola para a faixa etária, não ter conhecimento prévio

em contagem de carboidratos, realizar autoaplicação de insulina e monitorização

glicêmica domiciliar, independentemente dos pais.

Os critérios de exclusão foram: não aceitar participar do estudo, faltar a um ou mais

encontros, não possuir responsável para acompanhar o adolescente durante a

execução do estudo.

O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A) foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Belo

Horizonte (nº de protocolo 82492 - ANEXO A).

Execução do estudo

Nas consultas médica e/ou nutricional, os pacientes que atenderam aos critérios de

inclusão foram convidados a participar do estudo, receberam orientações sobre a

pesquisa e a importância da sua colaboração. Após os pais ou responsáveis

assinarem o termo de consentimento, foi preenchida uma ficha de caracterização

desses pacientes (APÊNDICE B).

21

Nessa ficha a avaliação antropométrica constituiu-se de:

• Peso corporal – a balança utilizada foi o modelo de plataforma

mecânica marca Filizzola®. O paciente foi posicionado sem sapatos e meias, com

roupas leves, costas retas para o medidor de altura, pernas e calcanhares unidos,

braços estendidos ao lado do corpo e olhando para frente39. Após a calibração da

balança, o paciente foi pesado de acordo com a técnica proposta pelo Ministério da

Saúde. 40

• Altura – foi utilizada a mesma balança e o paciente mantido na mesma

posição. O medidor de altura foi posicionado sobre o topo da cabeça do paciente e o

valor em centímetros registrado.39

• Índice de massa corporal (IMC) – a partir dos valores de peso e altura

obtidos, o IMC foi calculado de acordo com a equação abaixo:

IMC = Peso atual (kg)

Altura2 (m)

Os indivíduos foram classificados segundo estado nutricional, de acordo com a faixa

etária em:41

- percentil abaixo de 0,1, é considerado magreza acentuada ou muito baixo

IMC/idade;

- entre percentil 0,1 e 3, magreza ou baixo IMC/idade;

- entre percentil 3 e 85, eutrófico ou IMC adequado;

- entre percentil 85 e 97, sobrepeso;

- entre percentil 97 e 99, obesidade;

- acima do percentil 99, obesidade grave.

Assim que foram reunidos no mínimo cinco pacientes e máximo de dez pacientes

que atendiam aos critérios de inclusão, montou-se o primeiro grupo. Dessa forma,

obtiveram-se três grupos com cinco, seis e oito indivíduos, respectivamente.

22

Foi informada à família que somente o adolescente deveria participar dos encontros.

Em caso de dúvidas, os pacientes e familiares entrariam em contato com a equipe

de saúde. Os pacientes foram submetidos à avaliação nutricional.

No primeiro encontro, cada paciente recebeu calculadora, bloco de anotações,

caneta, manual de contagem de carboidratos confeccionado e já utilizado pela

equipe do ambulatório de diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte. Além

disso, receberam também uma lista de substituições dos alimentos e um cardápio

adequado à faixa etária e ao sexo, calculado de acordo com a fórmula da Estimated

Energy Requirement (EER).42

Foram realizados quatro encontros com intervalos quinzenais e duração de uma

hora cada com aulas expositivas em Microsoft Powerpoit® (APÊNDICE C). Na

sequência de cada aula os pacientes realizaram exercícios sobre o tema

apresentado, com objetivo de fixar o conhecimento adquirido.

Encontro 1

Discutiu-se noções de nutrição e peso saudável, pirâmide alimentar, cota calórica

diária, nutrientes e sua importância, efeitos desses nutrientes na glicemia, peso e

medidas caseiras dos alimentos, conceitos de gramas, porções, equivalentes e

substituições.

Atividade 1:

Uma pirâmide alimentar em feltro foi apresentada e os pacientes foram convidados a

montá-la com moldes de alimentos. Cada participante explicou sua opção de

disposição dos alimentos e o grupo fez as discussões. Foram apresentados ainda os

utensílios domésticos mais usados e suas respectivas medidas caseiras, para que

os participantes avaliassem os que possuíam em suas casas e comparassem aos

tamanhos de porções utilizados no dia a dia.

23

Encontro 2

Foram abordados conceitos de insulina basal e bolus, relação insulina/carboidrato,

técnica correta de contagem de carboidratos, manuseio do manual e avaliação de

rótulos.

Atividade 2:

Em duplas, os participantes foram orientados a montar exemplos de refeições com

metas de 30, 45 e 60g de carboidratos. Escolheram os alimentos e preparações que

quiseram e somaram a quantidade de carboidratos total da refeição. Solicitou-se,

ainda em duplas, a verificação dos rótulos alimentares de biscoitos e pães de forma,

para identificação das informações nutricionais mais importantes. O pesquisador

principal orientou discussão sobre avaliação do teor de carboidratos e tamanho das

porções.

Encontro 3

Utilizou-se material educativo na forma de lâminas com fotos de alimentos

representando cada grupo da pirâmide alimentar. No verso da figura havia perguntas

sobre o respectivo grupo e seus equivalentes (APÊNDICE D).

Atividade 3:

Os pacientes em grupos foram orientados a criar lista de substituições para

alimentos, bem como os utensílios que são utilizados em domicílio. Discutiu-se

ainda, os grupos alimentares com base na pirâmide dos alimentos apresentada no

encontro 1, trabalhando a lista de substituições para as trocas alimentares.

Encontro 4

Foi entregue um cardápio de 1500 Kcal (APÊNDICE E) para os pacientes

quantificarem os carboidratos dos alimentos.

24

Após essa atividade os pacientes que obtiveram 100% de acertos com relação à

quantificação dos carboidratos desse cardápio, receberam da equipe médica a sua

relação insulina/carboidrato para iniciar a contagem de carboidratos nos lanches

extras. Os lanches extras deveriam acontecer em mínimo três vezes na semana,

uma refeição que habitualmente não se realizava aplicação de insulina. Adotou-se

100% de acerto, uma vez que qualquer erro poderia resultar em hipoglicemia grave

ou hiperglicemia. Iniciou-se com os lanches extras como mais uma forma de avaliar

se o paciente conseguiu compreender corretamente o conceito da nova terapia.

Esses lanches tinham que ocorrer no mínimo uma vez ao dia e pelo menos três

vezes por semana (exemplo: pizza, chocolate, sanduíche).

Os pacientes foram orientados a anotar em diário alimentar o consumo nos lanches

extras e os cálculos para dose da insulina. (APÊNDICE F)

Seguimento

Após 15 dias do último encontro, todos os pacientes foram reavaliados

individualmente para verificar se estavam acertando todos os cálculos dos lanches

extras e se estavam aptos a iniciar a nova terapia em todas as refeições. Os pontos

principais foram novamente explicados e discutidos, inclusive as contas

matemáticas.Os pacientes que atingiram 100% de acerto foram liberados para iniciar

a contagem de carboidratos em todos os horários, de acordo com a prescrição do

médico assistente.

Ao final da pesquisa foi questionada a opinião dos pais (APÊNDICE G).

Após 30 dias, foi feito um contato telefônico com o paciente para:

1. Avaliar se estava apresentando alguma dificuldade ou dúvida;

2. Verificar se ocorreu algum episódio de erro ou hipoglicemia grave;

3. Obter informação sobre a dose total diária de insulina (DTD) utilizada;

4. Verificar a disposição para a contagem de carboidratos em todos os horários

ou apenas nos lanches extras.

25

Análise estatística

Para determinar a normalidade dos dados utilizou-se o teste de Shapiro-Wilks. Para

a comparação das variáveis contínuas antes e após a intervenção foi utilizado o

teste t pareado. Para os casos das variáveis categóricas usou-se o teste do Qui-

quadrado ou o teste exato de Fisher quando o número de células nas tabelas de

contingência era inferior a cinco observações.

O cálculo amostral para comparação dos grupos adotou os valores de 5%

(bilateralmente) e 20%, probabilidades associadas aos erros tipos I e II

respectivamente. O resultado baseou-se nos valores obtidos de estudo piloto

realizado previamente à coleta de dados. O tamanho amostral mínimo necessário foi

de 15 indivíduos.

As diferenças foram consideradas significativas para p < 0.05. As análises

estatísticas foram realizadas no software SPSS versão 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

26

4 RESULTADOS

O estudo contemplou 19 pacientes. A figura 1 apresenta como foi o processo de

captação dos pacientes.

FIGURA 1: Organograma do processo de captação dos pacientes.

Os dados clínicos e antropométricos antes e após a intervenção estão apresentados

na tabela 1.

Pacientes (n=40)

Pacientes que iniciaram

o estudo (n=24)

Pacientes excluídos: Residiam fora BH/grande BH (n=12) Impossibilidades financeiras (n=2) Não tinham acompanhantes (n=1) Não aceitaram participar do estudo (n=1)

Pacientes que finalizaram

o estudo (n=19)

Pacientes excluídos: Ausência em um ou mais encontros (n=4) Não finalizaram os exercícios (n=1)

27

Tabela 1: Dados clínicos e antropométricos dos pacientes antes e após a intervenção.

Características Pacientes (n=19)

Antes Depois p

Sexo masculino/feminino

Idade em anos, média (dp)

Tempo de DM em meses, média (dp)

6/13

12 (1,3)

47 (30)

IMC em Kg/m2, média (dp)

DTD (UI/dia), média (dp)

20,2(4,28)

41,7(18,6)

20,5(4,83)

42,1(1,5)

0,34

0,59

dp=desvio padrão

O estado nutricional antes da intervenção foi de 68,4% (n=13) dos pacientes

considerados eutróficos, sendo que esse número subiu para 73,7% (n-14) após a

intervenção (p=1,00).

Na realização da atividade 1, 100% dos pacientes não apresentaram dificuldades

para a montagem da pirâmide alimentar.

Na atividade 2, todos os pacientes montaram os exemplos de cardápio com as

metas sugeridas de carboidratos por refeição sem dificuldades. Na sequência,

realizaram a correção da atividade em duplas. Não apresentaram dúvidas para

verificar o teor de carboidrato dos alimentos no manual. Já para a avaliação dos

rótulos, apresentaram dificuldades quanto ao tamanho das porções e porcentagem

de valor diário (%VD). Foram esclarecidas as dúvidas e solicitado aos pacientes

avaliarem rótulos comumente utilizados em seu dia a dia para consolidação do

aprendizado

Na atividade 3, as lâminas educativas, os pacientes se remeteram os mesmos

conhecimentos apresentados na atividade 1 com a montagem da pirâmide. Fizeram

sugestões para troca dos alimentos dentro dos seus grupos alimentares utilizando a

lista de substituições dos alimentos.

28

Na atividade 4, apenas um paciente (5,3%), não atingiu 100% de acerto para a

quantificação dos carboidratos. Seu erro consistiu em não quantificar os carboidratos

do total de colheres de sopa de arroz e feijão contidos no cardápio. Esse paciente foi

retreinado individualmente por uma hora para então dar sequência às atividades.

A etapa seguinte foi o início da contagem de carboidratos nos lanches extras. Todos

pacientes, n=19, acertaram 100% na quantificação dos lanches extras e evoluíram

para a contagem de carboidratos em todas as principais refeições.

Os resultados do questionário sobre a nova terapia estão apresentados na tabela 2.

Responderam ao questionário 68% dos pais ou responsáveis (n=13).

Tabela 2: Opinião dos pais dos adolescentes ao final do estudo.

Perguntas Sim (%) Não (%)1. Seu filho faz diariamente a contagem de carboidratos? 69 31

2. Ele apresenta dificuldades com as contas? 23 77

3. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hipoglicemia? 23 77

4. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hiperglicemia? 31 69

5. Seu filho está aplicando as insulinas corretamente? 85 15

6. Na sua opinião, o seu filho é capaz de continuar com a terapia? 85 15

7. Você está satisfeito com o novo tratamento do seu filho? 92 8

Vale ressaltar que nos contatos telefônicos, os próprios pacientes relataram que não

houve erro que resultou em hipoglicemia grave. Apenas dois pacientes (10,5%)

questionaram dificuldade em encontrar alimentos que não estavam contemplados no

manual. O pesquisador principal orientou olhar nos rótulos em caso de alimentos

industrializados ou procurar preparações semelhantes no manual. Todos se

mostraram dispostos para a nova terapia.

29

Na tabela 3 é apresentado o seguimento da terapia de contagem de carboidratos.

Tabela 3: Seguimento dos pacientes após 30 dias na terapia de contagem de CHO.

Perguntas n(%)

Estão em contagem de carboidratos em todos os horários 13 (68,5)

Seguem a terapia de contagem apenas nos lanches extras 4 (21)

Abandonaram a terapia 2 (10)

Total 19 (100)

Dos 19 pacientes, 52,6% (n=10) possuem tempo médio de um ano após a

finalização dos encontros. Desses 60% (n=6) mantiveram a contagem em todos os

horários, 20% (n=2) apenas nos lanches extras e os 20%restantes (n=2) tiveram o

novo tratamento suspenso pela equipe médica por não adesão.

Para os 47,4% dos pacientes, o tempo médio da finalização dos encontros foi de

dois meses, sendo que, 67% (n=6) estão realizando a contagem em todos os

horários e apenas 33% (n=3) no lanche extra.

30

5 DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que após um treinamento especializado foi possível

aos adolescentes aprenderem a terapia de contagem de carboidratos sem a ajuda

dos pais. Essa estratégia possibilitou aos adolescentes, que tem a introdução dessa

terapia geralmente adiada para a maioridade, ir de encontro às diretrizes propostas

que recomendam essa terapia como primeira escolha para o tratamento do DM1.

Nessa terapia os pacientes encontram a flexibilidade no seu plano alimentar. 1,2,43

O treinamento atual da referida terapia ensina a contagem de carboidratos para os

adolescentes e seus responsáveis, tornando a atividade dependente da família. 44,45

Uma das dificuldades encontradas em implementar a terapia de contagem de

carboidratos nesta faixa etária é o nível de conhecimento dos pais, principalmente

no sistema único de saúde, onde a maioria é semianalfabeta ou mesmo analfabeta.

Os pais/responsáveis ainda se deparam com a dificuldade de não estarem

presentes em todas as atividades do adolescente, que são ainda maiores nessa fase

da vida. O diálogo é fundamental, assim como a confiança da família na

responsabilidade delegada ao adolescente no cuidado do diabetes, pois nem

sempre poderão acompanhá-lo em sua rotina diária.44,45

Atendimento individual com prescrição de cardápio fixo pode impedir um seguimento

em longo prazo. Segundo Schlundt, é importante saber quais situações criam

obstáculos para maior adesão ao tratamento dietético. 46

Gerenciar o próprio tratamento é tornar o sujeito ativo de sua aprendizagem. Para o

diabético é usar o aprendizado para o controle de sua doença. 33

Lidar com esse segmento da população é um desafio, pois a adolescência é uma

fase marcada por mudanças intensas e multidimensionais, que abarcam a esfera

física (biológica), psicológica e sociocultural.

A adolescência inicia-se aos 10 anos e finaliza-se aos 19 anos. A faixa etária

escolhida foi de 10 a 14 anos devido a dificuldade em uniformizar as aulas de modo

31

a contemplar a todos os participantes.47 Essa faixa etária tem suas peculiaridades na

construção do conhecimento. Por esse motivo, os encontros em grupo tiveram a

proposta de aulas expositivas mais dinâmicas e exercícios com correção mútua,

uma forma de captar melhor a atenção e consolidar o aprendizado. Segundo a teoria

proposta por Vygotsky, a interação do grupo é uma troca de experiências na

aquisição da aprendizagem.34

A organização dos encontros em grupo foi proveitosa, pois os pacientes interagiam e

tiravam suas dúvidas de maneira mais descontraída e sem receio de perguntar. O

que vai de acordo com Abduche Silveira e colaboradores (citados por Torres et al.),

onde aprender em grupo significa fazer uma leitura crítica da realidade, em que cada

resposta obtida se transforma numa nova pergunta, permitindo assim aos

participantes trocar e construir conhecimentos, elaborar conceitos, redefinir ou

anular normas, demarcando outros espaços e construindo outras possibilidades de

ser, de saber fazer o processo educativo.48

Segundo Piaget, a partir dos 7 anos, os indivíduos alcançam o desenvolvimento

operacional concreto, o que significa que começam a desenvolver a lógica e param

de se guiar tão predominantemente pelas informações sensoriais simples para

entender a natureza das coisas, ou seja, adquirem a habilidade de realizar

operações mentais silenciosas.33 Nessa fase compreendem regras internas sobre

objetos e suas relações. A partir disso, o adolescente pode ser instruído sobre a

fisiopatologia de sua doença e aprender como aplicar a insulina de forma

independente. Reciprocamente, adolescente e família, com apoio mútuo

estabelecido, têm melhores resultados, conforme sugerido por Leite et al.33,49

A escolha dos tópicos das aulas teve sua divisão em temas com base nos

conhecimentos que os pacientes precisavam ter antes do início da terapia de

contagem de carboidratos. Não foram encontrados entraves que justificassem a

inclusão ou exclusão de quaisquer tema, mesmo os mais difíceis. Desse modo foi

considerado satisfatória a referida escolha.

Como não foi encontrado referencial teórico para adoção de graus de erros e

acertos na aprendizagem, o percentual de acerto para o início da contagem de

32

carboidratos foi adotado em 100%, sendo que um erro pequeno poderia induzir

hiperglicemia ou hipoglicemia grave. Optou-se pela segurança máxima para o início

da terapia, uma vez que havia também a facilidade do uso da calculadora para as

contas matemáticas.

A maioria dos pais e/ou responsáveis mostrou-se satisfeita com o novo tratamento.

Acredita-se que a ideia de dividir a responsabilidade com o adolescente, não os

privando da flexibilidade alimentar, foi a maior motivação que eles encontraram.

A partir dos dados apresentados considerou-se satisfatória a metodologia de ensino

da contagem de carboidratos, uma vez que 90% dos pacientes permanecem nela.

33

6 CONCLUSÃO

Após um treinamento especializado e adequado à faixa etária, o presente estudo

demonstrou que é possível aos adolescentes realizarem a terapia de contagem de

carboidratos de forma autônoma, sem a ajuda dos pais/responsáveis, não havendo

obrigatoriedade de adiamento da terapia por limitações dos cuidadores. Essa terapia

traz também autonomia para o adolescente e mais independência para as atividades

diárias, passeios escolares, cinema, teatro e acampamentos. Também requer maior

disciplina do paciente com relação à previsão da refeição, verificação da quantidade

de gramas de carboidratos contidos nos alimentos em manuais, tabelas ou rótulos e

cálculo da dose de insulina.

Durante o tempo de acompanhamento e orientação educativa a esses pacientes

pôde-se perceber a disposição dos mesmos para a aprendizagem proposta, assim

como o entusiasmo e a alegria de ser um sujeito ativo no controle de seu diabetes.

Ainda foi possível refletir que o cuidado com a saúde pode ser uma tarefa praticada

com mais facilidade na vida do adolescente portador de diabetes.

34

7 LIMITAÇÕES

As limitações do estudo foram: dificuldade em selecionar um maior número de

pacientes do SUS, por dificuldades de deslocarem-se até o local da pesquisa. Em

relação aos pacientes da rede particular, a grande maioria já estava em terapia de

contagem de carboidratos, com auxilio de família/responsáveis, que realizavam as

contas, tendo o próprio adolescente noções de contagem de carboidratos.

35

8 PERSPECTIVAS

São diversos aspectos inerentes à complexidade do DM, tais como as restrições

alimentares, o uso de medicamentos, a alteração da função de diversos órgãos do

organismo, o impacto pessoal, familiar e social da doença. Ao considerá-los, os

profissionais de saúde têm sentido cada vez mais a necessidade de desenvolver

ações psicoeducativas voltadas para os doentes portadores de diabetes, recorrendo

para isso ao trabalho das equipes multiprofissionais com atuações interdisciplinares

numa perspectiva de promoção da saúde.

O suporte da equipe de saúde é fundamental no processo de implementação de

novas terapias. Cabe ao educador em diabetes conduzir o adolescente e seus

familiares no manejo da sua organização diária para o monitoramento glicêmico e

contagem de carboidratos. Esse compromisso possibilita ao paciente exercer suas

atividades escolares, físicas, de lazer e sociais de maneira saudável.

36

REFERÊNCIAS

1 SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: AC Farmacêutica, 2013. 385 páginas. 2 ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, 36 Suppl. 1, S:11-66, Jan., 2013. 3 HELENO, MGV; ANTONIA, C. Promoção e educação para a saúde: um estudo com pacientes diabéticos. Psicologia, Saúde e doenças, 2004. 4 SILVA I. Psicologia da diabetes. Coimbra: Quarteto, 2006. 5 TRINDADE I; TEIXEIRA J. Psicologia nos cuidados de saúde primários. Lisboa: Climepsi Editores, 2000. 6 CHANEY, D. et al. Diabetes education: what do adolescents want? Journal of clinical nursing, v. 21, n. 1-2, p. 216-223, Jan., 2012. 7 CLARKE, W. et al. Assessment and management of hypoglycemia in Children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes, v. 9, n. 2, p. 165-174, Apr., 2008. 8 SPIEGEL, G. et al. Randomized nutrition education intervention to improve carbohydrate counting in adolescents with type 1 diabetes study: is more intensive education needed? Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, v. 112, n. 11, p. 1736-1746, Nov., 2012. 9 ADA. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 36 Suppl 1:S67-74, Jan., 2013. 10 VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 11 AADE. American Association of Diabetes Educators. Disponível em http://www.diabeteseducator.org/DiabetesEducation/Definitions.html. Acesso em: 17 de agosto de 2013. 12 DCCT. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progressive of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine. 1993. 13 ISPAD. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Clinical Practice Consensus Guidelines. 2009. 210 p. 14 IANNOTTI, RJ; NANSEL, TR; SCHNEIDER, S. et al. Assessing regimen adherence of adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 29, n. 10, p. 2263-2267, Oct., 2006.

37

15 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Technical Report Series, 2003. 160 p. 16 BANTLE, JP. et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 31 Suppl 1:S61-78, Jan., 2008. 17 LAURENZI, A. et al. Effects of carbohydratecounting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patientswith type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: a randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care, v. 34, n. 4, p. 823-827, Apr., 2011. 18 MEHTA, S.N. et al. Impact of carbohydrate counting on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care,v. 32, n. 6, p. 1014-1016, Jun., 2009. 19 BRAZEAU, AS; MIRCESCU, H; DESJARDINS, K et al. Carbohydrate counting accuracy and blood glucose variability in adults with type 1 diabetes. Diabetes research and clinical practice, v. 99, n.1, p. 19-23, Jan., 2013. 20 HISSA ASR, ALBUQUERQUE L, HISSA MN. Avaliação do Grau de Satisfação da Contagem de Carboidratos em Diabetes Mellitus Tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab., v. 48, n. 3, Junho, 2004. 21 MONTEIRO, J.R.B. Manual Oficial de contagem de carboidratos. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. 22 MEHTA, S.N. et al. Dietary behaviors predict glycemic control in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 31, n. 7, p. 1318-1320, Jul., 2008. 23 SMART, C.E. et al. Can children with Type 1 diabetes and their caregivers estimate the carbohydrate content of meals and snacks? Diabetic medicine, v. 27, n. 3, p. 348-353, Mar., 2010. 24 WALDRON, S; HANAS, R; PALMVIG, B. How do we educate young people to balance carbohydrate intake with adjustments of insulin? Hormone research, 2002;57 Suppl 1:62-65. 25 FERREIRA, A.B.D.H. Dicionário da Língua Portuguesa. 2. ed. Nova Fronteira, 1988. 26 FREIRE, P. Pedagogia da Autonomia. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1996. 27 BRASIL. Ministério da Saúde. Abordagem nutricional em diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, p. 155, 2000. 28 CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução N°380/2005. 2005. 29 MARTIN, A.L; LIPMAN, R.D. The future of diabetes education: expanded

38

opportunities and roles for diabetes educators. The Diabetes educator, v. 39, n. 4, p. 436-446, Jul./Aug., 2013. 30 XAVIER, A.T.D.F, BITTAR, D.B; ATAÍDE, M.B.C.D. Crenças no autocuidado em diabetes - implicações para a prática. Texto Contexto Enfermagem, p, 124-130, 2009. 31 HOOD, KK. et al. Association between adherence and glycemic control in pediatric type 1 diabetes: a meta-analysis. Pediatrics, v, 124, n. 6, p. 1171- 1179, Dec., 2009. 32 LEVY, P. Inteligência coletiva: por uma antropologia do cyberespaço. São Paulo: Loyola, 1999. 33 PIAGET J. A epistemologia genética/sabedoria e ilusões da filosofia: Problemas de psicologia genética. São Paulo: Abril Cultural, 1983. 34 VYGOTSKY, L. Pensamento e linguagem. São Paulo: Martins Fontes, 1987. 35 RICKHEIM, P.L. et al. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care, v. 25, n. 2, p. 269-274, Feb., 2002. 36 SOUZA, A.L.E. A abordagem de adolescents em grupos. O contexto da educação em saúde e prevenção de DST. Jornal Bras de Doenças Sex Transmissíveis, v. 16, n. 2, p. 18-24, 2004. 37 MARIGLIANO, M. et al. Nutritional education and carbohydrate counting in children with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion: the effects on dietary habits, body composition and glycometabolic control. Acta diabetologica, Jun., 2013. 38 COOK, S. et al. Increasing problem solving in adolescents with type 1 diabetes: the choices diabetes program. The Diabetes educator, v. 28, n.1, p. 115-124, Jan./Feb.,2002. 39 WAITZBERG, D.L; DIAS M.C.G. Guia básico de terapia nutricional. São Paulo:Editora Atheneu. 2005. 40 BRASIL. Ministério da Saúde. Pesando crianças maiores de 2 anos / adultos. Balança plataforma mecânica. In: Antropometria: como pesar e medir. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição e Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição Região Sudeste –. ENSP – FIOCRUZ, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde, 2006. 41 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Tabela de classificação do estado Nutricional segundo faixa etária. . Disponível em http://www.who.int/childgrowth/standards/bmi_for_age/en/index.html. Acesso em 13 de agosto de 2013. 2007.

39

42 DIETARY REFERENCE INTAKES - Estimated Energy Requirement (EER). Disponível em http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/index-eng.php. Acesso em 13 de agosto de 2013. 2005. 43 KAWAMURA, T. The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes. Pediatr Diabetes, suppl., 6, p. 57-62, Oct., 2007. 44 MURPHY, H.R. et al. Integrating pediatric diabetes education into routine clinical care: The Families, Adolescents and Children's Teamwork Study (FACTS). Diabetes Care, v. 29, n. 5, p. 1177, May, 2006. 45 WALLER, H. et al. Pilot study of a novel educational programme for 11-16 year olds with type 1 diabetes mellitus: the KICk-OFF course. Arch Dis Child, v. 93, n. 11, p. 927-931, Nov., 2008. 46 SCHLUNDT, D.G. et al. Evaluation of a training program for improving adherence-promotion skills of dietetic interns. Journal of the American Dietetic Association, v. 94, n. 12, p. 1421-1425, Dec., 1994. 47 WHO. World Heath Organization. Young people's health: a challenge for Society, 1986. 119 p. 48 TORRES; H, HORTALE, V; SCHALL, V. A experiência de jogos operativos na educação em saúde para diabéticos. Cadernos Saúde Pública, p. 1039- 1047, 2003. 49 LEITE, S.A.O. et al. Pontos Básicos de um Programa de Educação ao Paciente com Diabetes Melito Tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab., v. 52, n. 2, p. 233- 242, 2008.

40

APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Desenvolvimento de um método para ensinar adolescentes com diabetes tipo 1 a realizar a técnica de contagem de carboidratos sem a ajuda dos pais.

O objetivo do estudo é avaliar o impacto de um programa especializado em noções

de contagem de carboidratos para adolescentes acompanhados no ambulatório de

diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.

Os procedimentos que você deve seguir se aceitar em participar do estudo serão:

(1) os pesquisadores farão sua avaliação nutricional obtendo peso, altura e IMC, (2)

você participará de um grupo de educação em diabetes e nutrição, focado no

aprendizado da contagem de carboidratos (3) a família não participará dos grupos,

em caso de dúvidas os adolescentes deverão procurar a equipe que acompanha o

paciente.

Os resultados do estudo serão discutidos com você e ficarão disponíveis para o seu

médico de referência. Todas as informações obtidas neste estudo serão

consideradas confidenciais e usadas estritamente para fins de pesquisa. Sua

identidade será mantida em segredo.

Em qualquer época do estudo o paciente poderá solicitar esclarecimentos à

investigadora principal, Beatriz Diniz Gabriel, que poderá ser encontrada no Instituto

de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, à Rua Domingos Vieira,

590, (31)9355-9201. Se tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, poderá

consultar o Comitê de Ética em Pesquisa - Rua Domingos Vieira, 590 - telefone:

3238-8838.

Direito de recusa: Minha participação neste estudo é totalmente voluntária, sendo eu

livre para recusar a participar, sem afetar ou pôr em risco meu futuro atendimento

médico.

41

Consentimento: Concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia do

presente termo de consentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer

dúvidas.

Data: _____ / _____ / 20_____.

Assinatura do paciente ou representante legal

__________________________________________________

Declaro que obtive, de forma apropriada e voluntária, o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente ou representante legal, para participação neste estudo.

Data: _____ / _____ / 20_____.

Assinatura do responsável pelo estudo

_____________________________________________________

42

APÊNDICE B: FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DOS PACIENTES

Nome: ______________________________________________________________ Mãe: ______________________________ Pai: _____________________________ Escolaridade:______________Idade: ______ Data de Nascimento: ____/____/____ End:______________________________________________________________ Tel: _________ Cel:____________ Email: ________________________________ Sexo: o M o F Tempo de doença:_____________________ DTD: _____UI_____ UI/Kg/d Basal:____________ Bolus: _______________ P= _____ E= ______ IMC= _______ Classificação:___________________________

43

APÊNDICE C: AULAS EXPOSITIVAS

46

RE

52

APÊNDICE D : LÂMINAS EDUCATIVAS

Grupo alimentar Foto do alimento: Perguntas:

Açúcares

Balas

- qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito?

Carne

Bife

-qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito?

Cereais

Pão

-qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito?

Frutas

Maça

qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo?

53

- o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito?

Gorduras

Lata de óleo

qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito?

Legumes

Abóbora


Leite

Copo de leite


Verduras

Alface

qual nutriente representa? - em qual andar da pirâmide dos alimentos eles se

54

encontram? - para que servem os alimentos do grupo? - o que comer que aumenta a glicemia do mesmo jeito?

55

APÊNDICE E: CARDÁPIO 1.500 KCAL

DESJEJUM Alimento Medida caseira g de CHO

Café com adoçante 1 copo Leite desnatado 1 copo de 240ml

Pão francês 1 unidade Margarina 2 pontas de faca

TOTAL DE CHO COLAÇÃO

Alimento Medida caseira g de CHO Grupo Fruta B 1 porção

TOTAL DE CHO ALMOÇO

Alimento Medida caseira g de CHO Grupo Vegetal A 1 porção Grupo Vegetal B 1 porção

Arroz 3 colheres de sopa Feijão 3 colheres de sopa

Grupo Carne 1 bife médio Grupo da Fruta A 1 porção

TOTAL DE CHO LANCHE DA TARDE

Alimento Medida caseira g de CHO Café com adoçante 1 copo

Leite desnatado 1 copo de 240ml Pão francês ½ unidade Margarina 2 pontas de faca

TOTAL DE CHO JANTAR

Alimento Medida caseira g de CHO Grupo Vegetal A 1 porção Grupo Vegetal B 1 porção

Arroz 3 colheres de sopa Feijão 3 colheres de sopa

Grupo Carne 1 bife médio Grupo da Fruta A 1 porção

TOTAL DE CHO CEIA

Alimento Medida caseira g de CHO Café com adoçante 1 copo

Leite desnatado 1 copo de 240ml Biscoito água e sal 2 unidades

TOTAL DE CHO

56

APÊNDICE F: DIÁRIO ALIMENTAR DE LANCHE EXTRA Nome:

Desjejum – glicemia:____ Alimento Porção g CHO

TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ BA = BOLUS ALIMENTAR; BC= BOLUS CORREÇÃO.

Desjejum – glicemia:____ Alimento Porção g CHO TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ BA = BOLUS ALIMENTAR; BC= BOLUS CORREÇÃO.

Desjejum – glicemia:____ Alimento Porção g CHO TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____ BA = BOLUS ALIMENTAR; BC= BOLUS CORREÇÃO.


TOTAL de CHO:__________ TOTAL de Insulina:_______BA_____ BC_____





57

APÊNDICE G: QUESTIONÁRIO PARA OS RESPONSÁVEIS

1. Seu filho faz diariamente a contagem de carboidratos?

( ) Sim ( )Não

2. Ele apresenta dificuldades com as contas?

( ) Sim ( )Não

3. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hipoglicemia?

( ) Sim ( )Não

4. Ocorreu algum episódio de erro resultando em hiperglicemia?

( ) Sim ( )Não

5. Seu filho está aplicando a insulina corretamente?

( ) Sim ( )Não

6. Na sua opinião o seu filho é capaz de continuar a realizar

essa terapia?

( ) Sim ( )Não

7. Você está satisfeito com o novo tratamento do seu filho?

( ) Sim ( )Não

58

ANEXO A: PARECER COMITÊ DE ÉTICA

PROJETO DE PESQUISA Título: Desenvolvimento de uma nova metodologia para ensinar adolescentes com diabetes

tipo I a contar carboidratos sem a ajuda dos pais

Área Temática: Versão: 1 CAAE: 06281012.7.0000.5138

Pesquisador: Instituição:

BEATRIZ DINIZ GABRIEL SANTA CASA DE MISERICORDIA DE BELO HORIZONTE

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Número do Parecer: 82492

Data da Relatoria: 31/08/2012

Apresentação do Projeto:

O presente trabalho propõe incentivar o controle responsável para adolescentes, dividindo as obrigações com os pais e sob a supervisão da equipe de saúde, visando o alcance das metas de controle glicêmico e, consequentemente, melhor qualidade de vida. O estudo tem visa capacitar adolescentes diabéticos para a contagem de carboidratos de forma autônoma (sem a ajuda dos pais). Os pacientes serão orientados fazer um diário alimentar com os alimentos ingeridos nos lanches extras e os cálculos para dose da insulina prescrita pela equipe médica. Cria-se desta forma uma maior consciência e responsabilidade por parte do adolescente.

Objetivo da Pesquisa:

O objetivo do estudo é avaliar o impacto de um programa especializado em noções de contagem de carboidratos na dieta dos adolescentes acompanhados no ambulatório de diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte. Além disso, os pacientes serão orientados fazer um diário alimentar com os alimentos ingeridos nos lanches extras e os cálculos para dose da insulina prescrita pela equipe médica. Após a finalização dos encontros, os pacientes serão reavaliados individualmente para verificar se estão acertando todos os cálculos. Ainda, será feito um contato telefônico para avaliar se o paciente está apresentando alguma dificuldade ou dúvida; se ocorreu algum episódio de erro ou hipoglicemia grave; a DTD; se estão realizando a contagem em todos os horários ou apenas nos lanches extras. Os pacientes serão avaliados em 60 dias após o término dos encontros para verificar a aceitação da nova terapia e nesse momento, a opinião dos pais sobre o projeto. Os resultados serão apresentados em reunião clínica, na instituição responsável, ao final do trabalho.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Este projeto de pesquisa irá beneficiar o adolescente que participará da pesquisa, uma vez que irá ensiná-lo a medir o índice de carboidrato na sua dieta alimentar, diariamente, além de realizar um aconselhamento nutricional, melhorando a sua dieta alimentar. Não representa nenhum risco ao adolescente, participante da pesquisa.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Será um projeto muito importante, pois irá ajudar ao adolescente a ser independente na contagem do índice de carboidrato, além de fazer um aconselhamento nutricional.

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Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

O TCLE está dentro das normas estabelecidas pelo CONEP, contendo todos os esclarecimentos necessários ao sujeito da pesquisa.

Recomendações:

NÃO HÁ RECOMENDAÇÕES

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

NÃO HÁ PENDÊNCIAS

Situação do Parecer:

Aprovado

Necessita Apreciação da CONEP:

Não

Considerações Finais a critério do CEP:

O colegiado considerou o projeto adequado, sem qualquer pendência de ordem ética.

BELO HORIZONTE, 27 de Agosto de 2012

Assinado por:Francisco das Chagas Lima e Silva

Endereço: Avenida Francisco Sales 1111, 9º andar Ala D Bairro: Santa Efigênia CEP: 30.150-221 UF: MG Município: BELO HORIZONTE Telefone: (313)238--8838 Fax: (313)238--8838 E-mail: [email protected]; [email protected]

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