formeInformativo INS Brasil Ano 04 - 2010 N 09

EDITORIAL

....fitas adesivas no estreis,

alergnicas ou no, que circulam de

bolso em bolso dos profissionais, em

bandejas, ou de balco em balco

nos corredores dos hospitais,

cortados sem critrio ou padro,

muitas vezes com a mo....

Coisa do passado? Ou fato mais

presente no cenrio nacional do que

imaginamos?

Talvez a maioria dos leitores tenha a

mesma resposta, mas com justifica-

tivas e realidades distintas ou, at por

vezes, conflitantes.

Nos ltimos anos, a tecnologia em

sade tem se desenvolvido acelera-

damente acerca dos dispositivos

intravasculares e seus acessrios

(materiais avanados em biocom-

patibilidade, equipos e bombas inteli-

gentes, conectores valvulados, siste-

ma fechado) e no incomum perce-

ber, que no h a mesma adeso ou

foco de ateno dos profissionais em

relao aos curativos desses dispo-

sitivos.

Para cateter venoso central (CVC), o

guideline de 2002 do Center for Dese-

ase Control (CDC) refere no existir

evidncia cientfica quanto ao fator

protetor de infeco de corrente san-

gunea entre as coberturas transpa-

rentes standards (no impregnadas)

ou o uso de gaze e fita adesiva co-

mum, desde que, em ambas as situa-

es, sejam preservadas os aspectos

asspticos do procedimento a ser

realizado.

Essa premissa, ou seja, a esterilidade

da cobertura, tambm vlida para a

fixao de dispositivos intravascula-

res perifricos. Mesmo assim, em

muitos servios, utilizada a fita ade-

siva direto na insero do cateter.

H recomendao formal da Infusion

Nurses Society (INS) americana e a

nacional (INS Brasil), em suas dire-

trizes, quanto a esse aspecto (esteri-

lidade da cobertura do cateter venoso

perifrico (CVP). No entanto, ainda

no temos amparo legal ou normativo

dos rgos de vigilncia em sade

para o equacionamento adequado

dessa questo.

O uso de curativos em CVC ou CVP

tem como finalidade a reduo de

contaminaes extrnsecas, a fixa-

o do cateter no stio de insero, a

estabilizao de modo a prevenir

traumas e a observao contnua pa-

ra deteco precoce de complica-

es relacionadas Terapia Intrave-

nosa (TIV). Portanto, a fixao mais

utilizada na clnica, ou seja, a fita ade-

siva exclusiva cumpre somente a fun-

o de fixao.

J existe no mercado uma gama de

produtos que prometem atender es-

sas finalidades, ou parte delas, com

diversas faixas e preo e modelos, e

que apesar das diferenas existen-

tes, buscam garantir a ausncia mi-

crobiana.

De qualquer forma, a incorporao

desses produtos na prtica parcial-

mente observada. E nem sempre o

fator financeiro o aspecto mais rele-

vante para a no adeso.

Parte dessa dificuldade em aderir a

essas tecnologias pode ser atribuda

a um valor cultural, como tambm pe-

la lacuna de evidncias cientficas.

Estudos nacionais com esta finalida-

de tem sido conduzidos no sentido de

validar essa prtica, mas ainda so

escassos e limitados. Inegavelmente,

para a tomada de deciso fundamen-

tada, h que se levar em conta alguns

pilares: a qualidade assistencial (pa-

dro de curativo que garanta qualida-

de mnima desejada), a segurana do

paciente (infecciosa principalmente),

o custo efetividade do produto e por-

que no, a preferncia do cliente (o

que ele prefere? lembrando o quo

cabvel o papel educativo do enfer-

meiro no envolvimento do paciente

no planejamento dos cuidados).

Isso nos leva a acreditar que o que

observamos da realidade constitui a-

penas a ponta do iceberg e, portanto,

so questes sobre as quais precisa-

mos refletir....

Fixao e Estabilizao de Cateteres

Patrcia Vendramim Mestre em Enferma-gem Peditrica pela UNIFESP. Enfermeira Encarrega-da da UTI Peditrica do Hospital Samaritano.

1 Quando voc tomou conhe-cimento da existncia do cateter PICC valvulado?Por volta de 2004, buscando no mer-cado outras empresas que pudes-sem fornecer o cateter.

2- Antes de utilizar o PICC val-vulado voc j tinha experincia com o de ponta aberta? Sim, o PICC no valvulado ou ponta aberta foi a nossa primeira experin-cia em 2000 e o utilizamos at a intro-duo do valvulado em 2005.Durante este perodo, como em nossa Institui-o a maior necessidade do uso do cateter era para o uso intermitente, normalmente para a administrao de antibiticos por tempo prolonga-do, tivemos perda de muitos catete-res por obstruo. A possibilidade de se utilizar um cateter que pudesse prevenir o retorno venoso para a luz do mesmo e consequentemente le-vando obstruo, mostrou um novo caminho para a infuso intermitente de solues. O uso da salinizao, apenas realizando flush sem a ne-cessidade de mtodo SASH no ha-vendo necessidade do uso da solu-o de heparina, nos pareceu bas-tante atrativo.

3 Quando voc iniciou a utiliza-o do cateter PICC valvulado na sua Instituio?Comeamos a utiliz-lo efetivamente no final de 2005.

4 Quais as dificuldades encon-tradas na mudana do cateter?A tcnica de insero um pouco di-ferente da ensinada nos cursos de certificao. Hoje alguns cursos tam-bm j oferecem esta formao. Para minimizar este problema, adotamos uma prtica de capacitao dos en-fermeiros recm habilitados de se-rem acompanhados com um snior at adquirirem segurana na inser-o. Deu to certo que isto perdura at hoje.

5 Sabemos que o maior desafio deste tipo de cateter se refere manuteno. Na sua Instituio, foi realizada capacitao e ou cria-do um grupo para cuidar des-te cateter? Foi elaborada rotina ou protocolo para insero e manuteno do PICC?A manuteno deste tipo de cateter mais simples do que o de ponta aber-ta. Logo aps a certificao dos dois primeiros enfermeiros da Instituio, onde ns nos inclumos, no final de 1999, elaboramos o protocolo, a roti-na e as diretrizes a serem seguidas na manuteno e monitorizao do cateter (com impresso individual de seguimento). Encaminhamos ao Conselho Diretor sendo o mesmo a-provado em ata. Tambm foi criado o Grupo de Terapia Intravenosa(GTIV), envolvendo membros dos dois anda-res onde este cateter inicialmente foi utilizado. Hoje temos um grupo que representa toda a Instituio com re-gimento tambm aprovado. A capaci-tao contnua e de responsabi-lidade do GTIV.

7 Quais critrios so utilizados para a seleo dos pacientes? So pacientes em tratamento ambula-torial, hospitalizados ou ambos?Temos critrios de seleo bem esta-belecidos e que dependero da avali-ao do enfermeiro no ato da interna-o ou conforme a evoluo do paci-ente. Caso o enfermeiro no seja ha-bilitado, ele solicita uma avaliao de um colega para a insero do dispo-sitivo. Diagnsticos mdicos como as fraturas expostas, a osteomielite aguda ou a crnica, podem levar utilizao de antibiticos por tempo prolongado e as caractersticas des-tes medicamentos, como o pH muito cido (ex:vancomicina) ou muito alcalino (ex: ampicilina + sulbactam), podem danificar precocemente a re-de venosa perifrica e inviabilizar o tratamento. Este um exemplo de in-

dicao para a insero do dispo-sitivo.Temos, atualmente, tanto pacientes internados como sendo atendidos em ambulatrio, principalmente para a infuso de antibiticos. Quando o paciente no tiver a possibilidade de ser atendido em nossa instituio, fazemos contato com o enfermeiro responsvel e ainda fornecemos por escrito orientaes relacionadas manuteno do dispositivo.

8 Em sua opinio, houve melhora na qualidade do cuidado e na qua-lidade de vida dos pacientes nos quais se utilizam o PICC valvu-lado?Com toda a certeza! J tivemos pa-cientes que permaneceram com o ca-teter por um ano, sem nenhuma inter-corrncia e recebendo o medica-mento no conforto de sua casa. O pa-ciente bem orientado passa a cuidar do seu dispositivo e exigir uma assis-tncia com qualidade. Acredito que se o enfermeiro assumir como seu papel a preservao da rede peri-frica do paciente, que porventura necessite de infuso de drogas intra-venosas, indicando corretamente o dispositivo a ser utilizado, conhecen-do para tanto a caractersticas destas solues e sua agressividade para os vasos, poderemos no s prevenir muita dor e desconforto, como tam-bm muitas outras complicaes.

Arlete M. M. Giovani Mestre em Cincias pela FMUSP.Diretora de Diviso de Enfermagem do Instituto de Ortopedia HC-FMUSP.

ENTREVISTA

Utilizao de Cateteres Venosos de

Insero Perifrica Valvulados

ARTIGO COMENTADO

Barbara I. Braun, PhD; Stephen B. Kritchevsky, PhD; Linda Kusek, RN, MPH; Edward S. Wong, MD; Steven L. Solomon, MD; Lynn Steele, MS, CIC; Cheryl L. Richards, BS; Robert P. Gaynes, MD; Bryan Simmons, MD; the Evaluation of Processes and Indicators in Infection Control (EPIC) S t u d y G r o u p . C o m p a r i n g Bloodstream Infection Rates: The Effect of Indicator. Specifications in the Evaluation of Processes and Indicators in Infection Control (EPIC) Study. Infection Control and Hospital Epidemiology - January 2006, vol. 27, no. 1 - O r i g i n a l Art i c l e.

A segurana do paciente e a qualida-de da assistncia em sade so preo-cupaes importantes que permeiam as atividades dos profissionais de sade que reconhecem que na atua-lidade o cuidar deve ser mensurado e monitorado com a finalidade de a-primoramento e melhoria constantes.Para tal processo necessrio a es-colha e a utilizao de alguns indica-dores que possam traduzir a realida-de da assistncia de forma numrica, permitindo comparaes internas e externas, limites endmicos, curvas histricas, avaliaes de inves-timentos, custos, benefcios, etc.. Alguns indicadores so reconheci-dos, validados e utilizados internacio-nalmente para o monitoramento da qualidade da assistncia em sade, como por exemplo, os coeficientes de infeces relacionadas ao tempo de permanncia de dispositivos invasi-vos. Um dos mais utilizados o coe-ficiente de Infeco de Corrente San-gunea relacionada ao tempo de per-manncia dos Cateteres Vasculares Centrais (ICS/ 1000 dias de CVC), que embora multifatorial, conside-rado um bom marcador dos cuidados em Terapia Intravenosa (TIV). O artigo apresentado se refere a um estudo ingls multicntrico conduzi-do pelo Evaluation of Processes and

and Indicators in Infection Control (EPIC), que teve como objetivo avali-ar a capacidade do indicador de ICS como instrumento da avaliao do desempenho clnico institucional, considerando as variaes nas cole-tas de dados e, mesmo com critrios internacionais para diagnstico de ICS/CVC definidos, a confirmao dos casos monitorados. Essa varia-o pode ocorrer devido s diferen-as nas fontes de coletas de dados (clnicos, administrativos ou ambos), principalmente levando em consi-derao a forma de realizao da vigilncia epidemiolgica utilizada nas instituies; o escopo da unidade avaliada (terapia intensiva, clnica mdica, porte hospitalar, especiali-zado, etc.); critrios utilizados para diagnstico final de ICS/CVC. Para tal foram utilizados 3 tipos de formu-lrios um baseado em coleta de da-dos de vigilncia epidemiolgica nas terapias intensivas, um baseado em dados administrativos automticos e um com dados baseados na metodo-logia National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do Centers for Disease Control (CDC).Participaram desse estudo 28 insti-tuies no perodo de janeiro a se-tembro de 1999, com diferentes n-meros de leitos, tipo de assistncia prestada e risco para infeco,sendo que o coeficiente mdio de ICS/ 1000 dias de CVC, coletados por meio dos dados de vigilncia ativa em terapia intensiva variou de 2,23-2,91. Em contraste, o coeficiente mdio de ICS/ 1000 dias de CVC, coletados por meio de dados administrativos variou de 0,046-7,03.Tais resultados indicam que embora esse indicador (ICS/CVC) parea muito fcil e lgico para traduo da avaliao do desempenho clnico institucional, tambm pode provocar, notavelmente, diferentes avaliaes em uma mesma instituio, depen-dendo da forma de conduo de cole-

ta e diagnstico de ICS/CVC. Essa si-tuao demonstra o quanto devemos ser criteriosos com comparaes in-ternas e externas, observando, mui-tas vezes, a participao numrica de instituies que no proporcionam nveis estatsticos seguros, para tal avaliao e comparao, podendo produzir juzos diferentes de desem-penho absoluto e relativo de uma de-terminada instituio, com possvel prejuzo de um programa de melho-ria. fundamental que critrios diag-nsticos sejam sempre discutidos e validados assim como fundamental o preparo da equipe na coleta e mo-nitorizaro dos dados internos e ex-ternos, pautados sempre em eviden-cias cientficas e consensos profis-sionais. Muitos esforos tm sido rea-lizados nesse sentido pelas socieda-des internacionais como Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Infusion Nursing Society (INS) e outras, mas essa problem-tica no invalida a utilizao do indi-cador de ICS/CVC como ferramenta de avaliao da qualidade da assis-tncia em TIV, inclusive para compa-raes externas, mas devemos ter um olhar criterioso e cientfico para os processos individuais em cada insti-tuio de sade com aes factveis de melhoria.

Cristiane Pavanello Rodrigues Silva Mestre e Doutora em Cincias da Sade pela EEUSP.Vice-presidente da INS Brasil.cris_pr_silva@hotmail.com

Comparando os Coeficientes de Infeco da

Corrente Sangunea

LITERATURA EM DESTAQUE

A implementao da terapia intravenosa (TI) faz parte do cotidiano do cuidado de enfermagem prestado aos pacientes du-rante o tratamento de doenas ou agra-vos sade. As intervenes destinadas sua implementao caracterizam-se como abrangentes e complexas, sendo necessria a produo de conhecimen-tos que contribuam com inovaes capa-zes de melhorar os resultados obtidos nos cuidados prestados. O sucesso na puno intravenosa perif-rica pode ser dificultado por diversos fato-res, relacionados s caractersticas do paciente, do profissional ou do material que est sendo utilizado, alm de algu-mas vezes, estar associada ocorrncia de complicaes, caracterizando a pun-o como um procedimento desafiador para os profissionais de enfermagem.A introduo do paradigma da segurana tem levado os profissionais de sade a inovarem e melhorarem sua prtica.Estudos clnicos descrevem o uso da ultrassonografia vascular (USV) como um mtodo capaz de melhorar o sucesso na puno venosa, em especial para in-sero de cateteres centrais, com poucas evidncias sobre sua eficcia em pun-es perifricas. Desta forma, foi desenvolvida no Progra-ma de Ps Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo,

com financiamento do Conselho Nacio-nal de Desenvolvimento Cientfico e Tec-nolgico (CNPq), a tese de doutorado in-titulada Ultrassonografia vascular na uti-lizao de cateteres intravenosos peri-fricos em crianas: estudo clnico, ran-dmico e controlado, de autoria da Enf. Ariane Ferreira Machado Avelar, sob ori-entao da Prof. Dra. Mavilde L. G. Pe-dreira e Prof. Dra. Maria Anglica S. Peterlini, com o objetivo de verificar se o uso da USV poderia promover melhores resultados na implementao do acesso venoso perifrico (AVP) em crianas, quanto obteno do acesso, tempo de permanncia do cateter e ocorrncia de complicaes da TI.O estudo clnico, randmico e controlado foi realizado em uma unidade de cirurgia peditrica de um hospital universitrio da cidade de So Paulo, com amostra de 382 punes venosas perifricas (PVP) distribudas aleatoriamente no grupo no qual as PVP foram guiadas pela USV, e no grupo em que foi utilizado o mtodo tradicional, com palpao e visualizao da rede venosa. Concluiu-se que o usoda USV para guiar a PVP no aumentou o ndice de obteno do AVP, o tempo depermanncia do cateter ou a ocorrncia de complicaes da TI, nas crianas que participaram do estudo, independente das condies da rede venosa perifrica

apresentadas. Apesar de no serem identificadas dife-renas significantes entre a utilizao da USV e o mtodo tradicional de puno, destaca-se que a introduo de uma no-va tecnologia com o intuito de promover melhor prtica de enfermagem, estimu-lou a aquisio e o desenvolvimento de habilidades pelas enfermeiras que foram capacitadas para a execuo do estudo, e que hoje, incluem a USV na rotina diria da unidade de cirurgia peditrica, princi-palmente para crianas com histrico de difcil acesso venoso, cicatrizes de pun-es pregressas e impossibilidade de vi-sualizao ou palpao da rede venosa perifrica, condies que dificultariam a obteno do AVP.Vale ressaltar que, para a realizao da USV, o enfermeiro deve receber capa-citao para adequado uso desta tecno-logia durante a obteno do AVP. Assim, o Grupo de Pesquisa SEGTEC da UNIFESP promove a cada dois meses, o curso de capacitao para o uso da USV para insero de cateteres vasculares por enfermeiros.

Ariane Ferreira Machado Avelar Doutora em Cincias, EnfermeiraPediatra da Disciplina Enfermagem Peditrica do Departamento de Enfermagem da UNIFESP.

Ultrassonografia Vascular na Utilizao de Cateteres Intravenosos

Perifricos em Crianas: Estudo Clnico, Randmico e Controlado

AGENDAAnnual Metting INS - 15 a 20 de Maio de 2010Flrida - EUA (www.ins1.org)Foruns Regionais de Terapia Intravenosa INS BrasilMaio (Belo Horizonte), Julho (Rio de Janeiro) e Novembro 2010 (aguarde em breve no site www.insbrasil.org.br)

EXPEDIENTE

FIQUE ATENTO

Conselho Editorial: Rita Tiziana Verardo Polastrini / Dirceu Carrara / Maria de Jesus HaradaProjeto Grfico e Arte Final: www.marketingsolutions.com.br

CONECTORES VALVULADOS

O uso dos conectores valvulados tornou-se prtica comum nas insti-tuies de sade para proteo profissional e segurana do paciente. Com isso, no processo de seleo, identificar as necessidades clinicas da instituio e evidncias cientficas, possibilitar testes prticos, edu-cao profissional e monitoramento na implantao, garantir o su-cesso da escolha do conector. Segue algumas das caractersticas consideradas ideais para esse dispositivo: transparente, facilidade de desinfeco e manipulao, compatvel com sistemas de infuso, livre de ltex e metal, permitir alto fluxo de infuso, compatvel com hemo-componentes e lipdeos, possibilitar coleta de amostras de sangue para exames laboratoriais. Para auxilia-los no processo de avaliao e testes dos conectores, consulte o workbook do CDC (www.cdc.gov/sharpssafety). Fique atento, pois em breve a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) emitir o informe tcnico sobre esses dispositivos (www.anvisa.gov.br).

Karina Sichieri - Enf Especialista em Terapia Intensiva e Economia da

Sade; Enf Gerente de Material do Hospital Universitrio da USP.

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