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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Ana Paula Rocha de Sales Miranda

Inserção do Serviço Social nos processos de trabalho em serviços

públicos de saúde – concepções e práticas: estudo de caso em um

Hospital Universitário – João Pessoa – PB

DOUTORADO EM SERVIÇO SOCIAL

SÃO PAULO 2011

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PUC-SP

Ana Paula Rocha de Sales Miranda

Inserção do Serviço Social nos processos de trabalho em serviços

públicos de saúde – concepções e práticas: estudo de caso em um

Hospital Universitário – João Pessoa – PB

DOUTORADO EM SERVIÇO SOCIAL Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para a obtenção do título de Doutora em Serviço Social, sob a orientação da Profª. Drª. Regina Maria Giffoni Marsiglia.

SÃO PAULO

2011

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Banca Examinadora

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Ao meu amor, companheiro e grande incentivador, Marcelo. Presente de Deus em minha vida, cuja presença me traz felicidade, aconchego, segurança e paz, ao que retribuo com a verdade e a intensidade do meu sentimento.

Dedico.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, por sua infinita bondade, proteção, amor e inquestionável presença

em todos os dias da minha vida, renovando minhas forças e me permitindo realizar

meus sonhos pessoais e profissionais e alçar novos projetos.

A minha mãe, por seu amor e dedicação permanente e pelo exemplo de

honestidade e de respeito, com quem aprendi as primeiras e mais importantes

lições.

Ao meu pai (in memoriam) pelo sorriso largo e por sua coragem de

recomeçar.

As minhas sobrinhas Maria Theresa, minha flor, e Maria Isabel, minha

princesinha, pelos momentos de refúgio, de descontração e de felicidade simples e

verdadeira que só o amor pode proporcionar.

A minha irmã, Paula Ângela, por estar sempre presente, me apoiando e me

amando sem hesitação. Sua companhia e amizade deixaram minha vida melhor.

A Ricardo, meu amigo da vida inteira, pelo carinho e pelas conversas

amenas.

A D. Socorro e Sr. Leão, pelo carinho com que me receberam em sua família

e pelas preciosas orações.

A todos os amigos, em especial, Eduardo, Cristiane, Arabella, Christopher,

Mary, Lucilene, Adriana, Mirian, Rafael, Katiusca e Sandra pelos felizes momentos

compartilhados e pelo estímulo e apoio nos momentos difíceis.

À Professora e Orientadora Doutora Regina Maria Giffoni Marsiglia, pela

compreensão, confiança, pelas preciosas sugestões e necessárias críticas e

principalmente pelo exemplo de dedicação profissional, certamente estimulante para

minha iniciante carreira docente.

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A todos os professores do Programa de Estudos Pós-Graduados em Serviço

Social da PUC-SP com quem tive a felicidade de conviver e a oportunidade de

aprender e adquirir novos conhecimentos nas disciplinas cursadas, nos Núcleos e

Atividades Programadas das quais participei. Agradeço em especial as Professoras

Doutoras Maria Carmelita Yasbek e Raquel Raichellis pela acolhida em minha

chegada no Doutorado e pelas significativas lições.

À Professora Doutora Patrícia Barreto Cavalcanti, pela amizade,

companheirismo e colaboração na vida acadêmica, profissional e pessoal. O meu

agradecimento por ter acreditado em mim.

Aos amigos de São Paulo, Marcelo, Milka, Márcia, Maria Lúcia, Maria Olinda

e Gisella que participaram comigo desta jornada, companhias preciosas nos dias

frios da cidade. Em particular às amigas Rosemeire e Michelly pelo carinho, presteza

e acolhida em sua casa e em suas vidas.

Às secretárias do Programa de Estudos Pós-Graduados em Serviço Social:

Vânia e Kátia pela atenção e gentileza em todos os momentos.

Às assistentes sociais do Hospital Universitário Lauro Wanderley que

aceitaram participar da pesquisa e que possibilitaram a concretização desta tese.

Muito obrigada por fazer com que eu me sentisse integrada à equipe.

A Marcelo pela tabulação dos dados nos gráficos e tabelas, pela tradução do

resumo e pela paciência e compreensão diárias, a Paula Ângela pela correção

ortográfica zelosa perpassada pelo amor fraternal, a Fabio Margherito pela

transcrição das gravações das entrevistas e a Jadson pela formatação da tese.

Ao CNPQ pela concessão de bolsa de estudos.

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RESUMO

MIRANDA, Ana Paula Rocha de Sales. Inserção do Serviço Social nos processos de trabalho em serviços públicos de saúde – concepções e práticas: estudo de caso em um Hospital Universitário – João Pessoa-PB. Esta tese analisa os processos de trabalho em serviços públicos de saúde nos quais se insere o Serviço Social, a partir de um estudo de caso feito com as assistentes sociais do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), cujo universo é de dezoito profissionais do qual se obteve uma amostra de 88,89%. Propôs-se elucidar como as assistentes sociais organizam suas práticas e quais as inflexões ocasionadas pelos traços da cultura do serviço público e pela lógica de organização hospitalar sobre seu espaço sócio-ocupacional e seu trabalho. Refere-se ao tema do trabalho do Serviço Social na saúde a partir da centralidade da categoria trabalho como a principal mediação do homem, entendendo-se que os processos de trabalho são influenciados pelas culturas das organizações ou das subculturas das profissões. Retrata o trabalho a partir da teoria marxista, explicita as especificidades do trabalho em serviços e discute os processos de trabalho na saúde, demonstrando os continuísmos e as possibilidades para novas conduções, enfatizando a necessidade de reorganização dos mesmos e destacando a importância de uma cultura organizacional que consolide práticas voltadas para o cuidado em saúde, além da necessidade de dirimir os vícios da cultura do serviço público que provocam o descuro do direito do cidadão, acrescentando, ainda, um panorama histórico do Serviço Social na saúde. Adentra, em seguida, o universo hospitalar e, a partir daí, particulariza as práticas da categoria no HULW. Utilizou-se quatro instrumentos de pesquisa: pesquisa documental, ferramentas analisadoras dos serviços de saúde elaboradas por Franco e Merhy (2003) – “fluxogramas” e “rede de petição e compromissos” –, questionário e entrevista. Da montagem do “fluxograma” do Ambulatório e da “rede de petição e compromissos” do Serviço Social participaram quatorze assistentes sociais e três residentes de Serviço Social, já no “fluxograma” das Clínicas foram oito profissionais e as três residentes, todos construídos em junho. As entrevistas e questionários foram aplicados entre junho e julho, junto a quinze assistentes sociais. O estudo particulariza a análise da prática profissional das assistentes sociais, as principais ações que realizam e concepções que as cercam, as condições de trabalho de que dispõem, assim como as percepções que tem da cultura organizacional do HULW e as interferências que a cultura do serviço público produz sobre seu trabalho e sobre a instituição. Os principais resultados indicam que esta é uma organização vertical, burocrático-normativa e centralizada, com práticas conduzidas pela irracionalidade e ausência de culto ao trabalho, dando ao trabalho coletivo um cariz de favor e não de cooperação. O médico é central nos processos de trabalho, o que proporciona isolamento dos saberes e subordinação dos interesses dos usuários e condiciona as principais demandas do Serviço Social à circunscrição ao paradoxo fixado entre o direito universal e o acesso restrito, cabendo-lhe a resolução dos entraves relativos ao mesmo, como facilitador, mas não como garantidor do acesso. Destaca a importância da ênfase observada nas ações socioeducativas, mas também a necessidade de elaboração de projeto interno para a categoria e da análise crítica das suas ações, de modo a ir além da elaboração de respostas para as demandas imediatas da população. Palavras-chave: Processo de Trabalho em Saúde, Serviço Social em Hospital Universitário, Cultura Organizacional.

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ABSTRACT

MIRANDA, Ana Paula Rocha de Sales. Social Service in work process at public health services – concepts and practices: a case study in University Hospital – João Pessoa-PB. This thesis evaluate the work process in public health services with insertion of Social Service, starting from a case study accomplished with Social Assistants of Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). Total sample was 18 subjects, being 88,89 of this sample evaluated. The purpose of this research was elucidate how the Social Workers organize their activities and what cultural traces of public service and their inflections reflects on socio-occupational space and work. Refer to Social Service work theme starting from centrality of work category as main mediation of man, being in mind that work process are influenced by the organizational culture or professions subcultures. It exposes the work starting from Marxist theory, explicit the work specificities in services and discuss the process of work in health, demonstrating the continuity and possibilities for new conductions, enlighten the reorganization necessity and highlighting the importance of organizational culture that consolidate health care oriented practices, beyond the necessity of culture of public service vice settle that lead to disrespect to the citizens rights, adding, yet, a historical Social Service in health panorama. Enters, in sequence, in the hospital universe, and from that, particularizes the practices of the category in HULW. Four documental research instruments were used, analytical tools of health services elaborated by Franco e Merhy (2003) - "fluxograma" and "rede de petição e compromissos", - questionnaire and interview. From assembling of Social Service ambulatory "fluxograma" and "rede de petição e compromisso" 14 Social Workers and 3 residents of Social Service were enrolled. In the Clinics "fluxograma" 8 professionals and 3 residents were enrolled, being this tools constructed in June. The interviews and questionnaires were applied between June and July, with 15 Social Workers. This study particularizes the analysis of professional practice of the Social Workers, the main accomplished actions and surrounding concepts, available work conditions, as well organizational culture about HULW and interferences that public service culture has over his work and institution. The main results show that this is a vertical, centralized and burocratic-normativ, with practices leaded by irrationality and absence of work cult, giving to the work an aspect of favor, instead of cooperation. The physician is central in the work process, what leads to knowledge isolation and users interests subordination, conditioning the main demands of Social Service to circumscription of the paradox fixed between universal right and restrict access, giving the resolution of barriers from itself, but not as access provider. The importance of emphasis observed in socioeducative actions is highlighted, but also the necessity of internal project elaboration for the category and critical analysis of his actions, in a way to go beyond elaboration of answers for immediate demands of population. Keywords: Work process in health, Social Service in University Hospital, Organizational Culture.

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LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

AEs Ambulatórios de Especialidades

AIDS Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida

AIS Ações Integradas de Saúde

AMS Assistência Médico-Sanitária

APH Adicional por Plantão Hospitalar

CAPS Caixas de Aposentadorias e Pensões

CD Conselho Deliberativo

CF/1988 Constituição Federal de 1988

CIH Central de Internação Hospitalar

CLT Consolidação das Leis do Trabalho

CMC Central de Marcação de Consultas

CNS Conselho Nacional de Saúde

CONSUNI Conselho Superior da Universidade

CRs Centros de Referências

CRM – PB Conselho Regional de Medicina da Paraíba

CTAs Centros de Testagem e Aconselhamento

CTI Centro de Terapia Intensiva

DA Diretoria Administrativa

DIAME Divisão de Arquivo Médico e Estatística

DIC Doenças Infecto Contagiosas

DMA Diretoria Médica Assistencial

DT Diretoria Técnica

EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A.

ESF Estratégia Saúde da Família

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EPS Educação Permanente em Saúde FASUBRA Federação de Sindicatos de Trabalhadores das Universidades

Brasileiras

FUNRURAL Fundo de Amparo ao Trabalhador Rural

GOS Grupo de Organização da Saúde

GRS Gerência Regional de Saúde

HSES Hospitais das Secretarias Estaduais de Saúde

HIV Vírus da Imunodeficiência Adquirida

HULW Hospital Universitário Lauro Wanderley

HUs Hospitais Universitários

IAPS Institutos de Aposentadorias e Pensões

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IFES Instituto Federal de Ensino Superior

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

INPS Instituto Nacional da Previdência Social

IPEP Instituto de Previdência do Estado da Paraíba

MEC Ministério da Educação e Cultura

MP Ministério Público

NUCLEFIS Serviço de Fissuras Labiopalatais

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organização Pan-Americana da Saúde

PDR

Plano Diretor de Regionalização

PIB Produto Interno Bruto

PL Projeto de Lei

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

POP Procedimento Operativo Padrão

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PPI Programação Pactuada Integrada

PROAMA Programa de Assistência ao Adolescente

PROBEX Programa de Bolsas de Extensão da UFPB

PROSAT Programa de Saúde ao Trabalhador

PSF Programa Saúde da Família

PUC/SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

P&D Pesquisa e Desenvolvimento

REHUF Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários

RJU Regime Jurídico Único

SAE-MI Serviço de Assistência Especial Materno-Infantil / Hospital Dia

SAEs Serviços Ambulatoriais de Especialidades

SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SEPSASS Setor de Estudos e Pesquisas em Saúde e Serviço Social

SISREG Sistema de Regulação

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SPA Serviço de Pronto Atendimento

SUDEMA Superintendência de Administração do Meio Ambiente

SUDS Sistema único Descentralizado da Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

TCU Tribunal de Contas da União

TFD Tratamento Fora de Domicílio

UBS Unidade Básica de Saúde

UFPB Universidade Federal da Paraíba

USFs Unidades de Saúde da Família

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UTI Unidade de Terapia Intensiva

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Mapa 1 – Mesorregiões do Estado da Paraíba!!!!!!!!!!..!!!145

Mapa 2 – Paraíba – Mesorregiões, Microrregiões e seus principais Municípios!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.......147

Mapa 3 – Divisão Geo-Administrativa do Estado da Paraíba!!!!!!!..148

Mapa 4 – Macrorregiões da Saúde da Paraíba!!!!!!!!!!!..!!149

Figura 1 – Organograma do Serviço Social do HULW – UFPB!!!!!!!184

Figura 2 – “Rede de Petição e Compromissos” do Serviço Social do HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...202

Figura 3 – “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: Entrada do Usuário!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!........211

Figura 4 – “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: Entrada do Usuário (Não Agendado)!!!!!!!!!!!!!!!!..!....214

Figura 5 – “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: Momento da Consulta Médica................................................................................215

Figura 6 – “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: Momento Posterior à Consulta Médica.............................................................218

Figura 7 – “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: Momento Posterior à Consulta Médica – Requisições ao Serviço Social A (Necessidades Clínicas)....................................................................219

Figura 8 – “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: Momento Posterior à Consulta Médica – Requisições ao Serviço Social B (Necessidades Clínicas)....................................................................221

Figura 9 – “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: Momento Posterior à Consulta Médica – Requisições ao Serviço Social (Necessidades Sociais).....................................................................222

Figura 10 – “Fluxograma Descritor” – HULW – UFPB (Clínicas)!!!!!!....225

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Estabelecimentos de saúde públicos com internação, segundo as grandes regiões – Brasil 2009!!!!!!!!!......!!!!......155

Gráfico 2 – Leitos para internação, por 100 mil habitantes, total e disponíveis ao SUS, segundo Unidades da Federação – Brasil 2009!......!!.....159

Gráfico 3 – Total de equipamentos em estabelecimentos de saúde, por 100 mil habitantes, por tipo, segundo as regiões – Brasil 2009!!!!!...159

Gráfico 4 – Dados de identificação da faixa etária das assistentes sociais do HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...231

Gráfico 5 – Dados de identificação da década de ingresso das assistentes sociais no HULW – UFPB!!!!!!!!!!..!!!!!!!..............232

Gráfico 6 – Dados de identificação do tempo de serviço na profissão (em anos) – HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!!!....!!.....................233

Gráfico 7 – Dados de identificação relativos à realização de plantão – HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!!!!!!!...........!..................234

Gráfico 8 – Dados de identificação relativos à atuação como assistente social em outro serviço – HULW – UFPB!!!!!!!!.....!!.................235

Gráfico 9 – Dados de identificação do ano de conclusão da graduação em Serviço Social – HULW – UFPB!!!!!!!!.........!!!....................236

Gráfico 10 – Dados de identificação das décadas de conclusão dos cursos de Pós-Graduação – HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!.................237

Gráfico 11 – Dados de identificação das áreas dos cursos de Pós-Graduação realizados – HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!!!!!....238

Gráfico 12 – Dados de identificação relativos à realização de supervisão de estágio – HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!..........!!...................240

Gráfico 13 – Dados de identificação relativos às principais ações realizadas – HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.......246

Gráfico 14 – Dados de identificação relativos às principais demandas institucionais– HULW – UFPB!!!!!!!!!!!!!!........259

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Macrorregião de João Pessoa – PB!.!!!!!!!!!!!!.150

Tabela 2 – Produto Interno Bruto (Valor Adicionado)!!!!!!!!!!.....152

Tabela 3 – Estabelecimentos de saúde, por região e tipo de atendimento – Brasil 2009!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.......................154

Tabela 4 – Serviços de Saúde (2009) !!!!!!!!!!!!!!!!......156

Tabela 5 – Estabelecimentos de saúde que prestam serviços ao SUS!!!...157

Tabela 6 – Morbidades hospitalares (2009)!!!!!!!!!!!!!!!..161

Tabela 7 – Dados de identificação do Curso de Pós-Graduação (por nível) realizado e década de conclusão – HULW – UFPB!!!!!!....239

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SUMÁRIO

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INTRODUÇÃO..........................................................................................................19

CAPÍTULO 1 – TRABALHO NA SOCIEDADE CAPITALISTA –

PARTICULARIDADES DO TRABALHO EM SAÚDE..............................................27

1.1 Notas Sobre a Categoria Trabalho......................................................................28

1.2 Trabalho em Serviços..........................................................................................47

1.3 Organização do Trabalho em Saúde no Brasil....................................................52

1.4 Trabalho e Serviço Público: Enfoque Sobre a Cultura Organizacional...............80

1.5 Breve História dos Assistentes Sociais na Saúde..............................................100

CAPÍTULO 2 – PECULIARIDADES DO UNIVERSO HOSPITALAR NA

SAÚDE....................................................................................................................125

2.1 Particularizando o Hospital................................................................................125

2.2 Hospitais Universitários e sua dupla função social: assistência e formação /

qualificação profissional em saúde..........................................................................134

2.2.1 Panorama da saúde na Paraíba e em João Pessoa......................................143

2.2.2 O caso do Hospital Universitário Lauro Wanderley........................................166

2.2.3 Inserção do Serviço Social no HULW.............................................................173 CAPÍTULO 3 – ADENTRANDO O UNIVERSO DA PESQUISA.............................177

3.1 Metodologia da Pesquisa: Caminhos e Nortes..................................................177

3.2 Pesquisa Documental........................................................................................185

3.2.1 Competências das Assistentes Sociais do HULW..........................................185

3.2.2 Procedimentos operativos do Serviço Social do HULW – Como e para que?:

Principais instrumentos e objetivos profissionais.....................................................187

3.2.3 Ferramentas analisadoras de serviços de saúde: “fluxograma” e “rede de

petição e compromissos” para a “desconstrução” de processos de trabalho .........198

3.3 Perfil Profissional das Assistentes Sociais do HULW – UFPB...........................230

3.4 Cultura Organizacional e os Seus Impactos Sobre o Trabalho das Assistentes

Sociais no HULW – UFPB........................................................................................245

3.4.1 Trabalho do Serviço Social: demandas, problemas e estratégias..................245

3.4.2 Trabalho no HULW: particularidades.............................................................. 286

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3.4.3 Cultura organizacional no HULW.................................................................... 300

3.4.4 Serviço público: concepções...........................................................................308

CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................315

REFERÊNCIAS........................................................................................................329

APÊNDICES............................................................................................................ 344

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INTRODUÇÃO

A presente tese traz uma discussão sobre os processos de trabalho em

saúde, mais especificamente no âmbito dos serviços públicos de saúde, voltando-se

para a particularidade do trabalho do assistente social que, como trabalhador

coletivo, se insere nesses processos de trabalho participando do processo da

redistribuição da mais-valia, cujo valor excedente produzido é parcialmente

transfigurado em serviços sociais garantidos e distribuídos pelo Estado aos

cidadãos.

Refletir estes processos de trabalho dos quais o Serviço Social é partícipe

remete tanto a preocupações cotidianas referentes ao desenvolvimento de práticas

que proporcionem o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e que

viabilizem ou facilitem o acesso aos serviços de saúde, quanto a debates que giram

em torno dos limites e das possibilidades da prática profissional do assistente social

na saúde que se retroalimentam nos serviços e nos meios acadêmicos em torno de

propostas fundadas em maior ou em menor grau no Projeto Ético-Político da

profissão.

As inquietações nasceram da prática profissional realizada na saúde

conflitada pelas demandas imediatas, tangenciadas por condições de trabalho

limitadas e, por vezes, limitantes, mas também pelo compromisso com o respeito ao

usuário como cidadão e às suas necessidades reais o qual exige um exercício

profissional crítico política e eticamente e competente teórico e tecnicamente, indo

além da boa vontade e da simples idealização.

Todavia, embora as provocações fossem contumazes, o interesse pelo tema

de pesquisa somente se clarificou durante o período em que a pesquisadora cursava

as disciplinas e frequentava os Núcleos de Pesquisa no Doutorado em Serviço

Social do Programa de Estudos Pós-Graduados em Serviço Social da Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP), cujas discussões foram sempre

enriquecedoras e instigantes.

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Neste momento foram fundamentais, sobretudo, as discussões realizadas nos

Núcleos de Estudos e Pesquisas “Saúde e Sociedade” e “Trabalho e Profissão” e

nas disciplinas “Tendências Teórico-Metodológicas do Serviço Social I e II”, por meio

das quais se enveredou pelas leituras direcionadas à ação profissional e à política

de saúde as quais tencionavam novos questionamentos, fazendo com que houvesse

a necessidade objetiva de um redirecionamento do objeto de pesquisa.

Na construção do objeto, foram também relevantes as discussões oriundas

das duas “rodas de conversa”1 sobre a prática profissional, promovidas pelo Setor

de Estudos e Pesquisas em Saúde e Serviço Social (SEPSASS) do Departamento

de Serviço Social da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), junto a assistentes

sociais que atuam em hospitais e que estavam interessadas em discutir e dar maior

visibilidade à sua prática profissional em âmbito local.

Assim, participando dos dois ângulos – serviços de saúde e Universidade –

seja como profissional, seja como pesquisadora, não se poderia evitar debruçar

sobre as questões que envolvem o trabalho em saúde e as concepções que

embasam as práticas profissionais dos assistentes sociais. Práticas que podem

legitimar-se pelos princípios éticos e diretrizes indicados pelo Projeto Profissional ora

vigente, ou que podem acolher e, portanto, reproduzir – conscientemente ou não –

demandas e valores conservadores no seu fazer cotidiano, a partir do

desenvolvimento de uma contra-lógica aos atuais preceitos teórico-metodológicos e

ético-políticos orientadores da profissão.

Diante da diversidade de cenários vinculados à política de saúde e das

inúmeras questões suscitadas em torno desta área de atuação, a investigação que

centrou esta tese, buscou conhecer e analisar esses processos de trabalho em um

hospital universitário.

A escolha do ambiente hospitalar se deu pela observada especialização e

“importante fragmentação das práticas sanitárias”, conforme aponta Campos (apud

PIRES, 2008, p. 15) que produzem impactos diretos e indiretos sobre a organização

e a realização do trabalho em saúde. Ademais, por ser um hospital-escola, além da

oferta de serviços e desenvolvimento de práticas de saúde, há também a

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*!Estas rodas aconteciam em datas marcadas e as discussões eram precedidas da apresentação por

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configuração de um espaço de formação para os distintos profissionais que atuam

na saúde, entre eles, o assistente social.

Neste sentido, há que se frisar a importância das práticas desenvolvidas tanto

para os usuários quanto para os estagiários que, por vezes, terão no estágio

desenvolvido no Hospital, a primeira oportunidade de se defrontar com a realidade

dos serviços e de estabelecer / verificar estratégias para garantia de direitos e para

compreensão e intervenção sobre o real, a partir das leituras que a teoria crítica

marxista permite desenvolver.

Além disso, como hospital federal, é preciso não vituperar os rebatimentos

ocasionados pela cultura do serviço público, bem como o sucateamento do setor

público na saúde, o rebaixamento salarial e o aumento da demanda social e mesmo

institucional, tendo em vista que as práticas e projetos profissionais são

tangenciados pelo contexto sócio-histórico e pelas necessidades e demandas que

este impõe e que se coadunam às tradicionais demandas, o que exige um mergulho

sobre a realidade, sem perder de vista as inflexões do passado.

Vinculada ao supramencionado sucateamento observado na grande maioria

dos hospitais públicos brasileiros está “[...] uma realidade de extrema precariedade

em termos de qualidade da assistência prestada, de infra-estrutura (sic) disponível,

em termos de qualificação da força de trabalho e condições de trabalho” (PIRES,

2008, p. 1).

Tal fato foi favorecido pelo fortalecimento do ideário neoliberal no plano

econômico e social que provocou o descuro do direito ampliado à saúde,

incursionando para o progressivo enfraquecimento dos princípios de universalidade,

equidade e integralidade em saúde, a baixa qualidade dos serviços prestados, a

falta de recursos e a ampliação do subsistema privado e, assim, do cliente, em

detrimento do cidadão (POLETTO, 2007).

A opção pelo tratamento dos processos de trabalho onde se insere o Serviço

Social em um hospital universitário tem como objetivo conhecer e analisar as

práticas desenvolvidas e as concepções acerca do trabalho realizado,

verificando também a questão dos rebatimentos da cultura organizacional do

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serviço público sobre esses processos de trabalho, dadas as suas

peculiaridades, principalmente no que concerne à estabilidade e à verticalização da

hierarquia.

A importância de se pensar os processos de trabalho alude à matéria-prima

do trabalho em saúde: as necessidades humanas (PEDUZZI; SCHRAIBER, 2009)

O recorte no trabalho do assistente social como profissional de saúde se deu

por se considerar a importância do trabalho desta categoria nos serviços de saúde,

já que lida diretamente com as “expressões concretas das relações sociais

[capitalistas] no cotidiano da vida dos indivíduos e grupos” (IAMAMOTO, 1998, p.

114) as quais interferem na saúde das populações. Destaque-se que, para atuar

criticamente, esta intervenção exige desse profissional o desvendar dos implícitos ou

daquilo que a sociedade nega ou vela.

É justamente na intervenção junto aos usuários das empresas, instituições

onde atua e das políticas que implementa que reside a utilidade social do Serviço

Social, o que o torna socialmente necessário como trabalho especializado. Todavia,

é preciso asseverar que esta utilidade pode estar vinculada a projetos e

direcionamentos distintos.

Contudo, é também uma profissão que é “socialmente determinada na história

da sociedade brasileira” (IAMAMOTO, 1999, p. 57), e que, não detendo no seu

trabalho de todos os meios necessários para sua efetivação, depende, portanto, dos

recursos disponibilizados pela instituição para o desenvolvimento do seu trabalho.

Integrando o conjunto dos trabalhadores que atuam no Hospital, além da

supracitada determinação objetiva, os assistentes sociais também incorporam parte

dos significados subjetivos partilhados pelos membros da instituição os quais

derivam da cultura organizacional. Estes valores e características interferem no

modo como os trabalhadores exercem suas atividades e, por conseguinte, na forma

de organização institucional e dos processos de trabalho executados.

Nas palavras de Paz (2004), isto quer dizer que:

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Há o reconhecimento de que são os indivíduos que, por meio de suas ações, contribuem para a construção da organização. Mas também se reconhece que os indivíduos agem sempre dentro de contextos que lhes são preexistentes e que, por serem preexistentes, orientam o sentido de suas ações. E, no centro desse processo de construção e reconstrução da organização, deve-se atentar tanto para as práticas quanto para as estruturas.

Nas instituições públicas, como é o caso do Hospital Universitário Lauro

Wanderley (HULW) onde a pesquisa foi realizada, essa realidade não é diferente.

Porém, o que se vislumbra coetaneamente são os contrastes entre as

características reproduzidas historicamente nessas instituições e as inovações

impostas tanto pela organização da rede de assistência pública à saúde, quanto

pelas transformações no mundo do trabalho que ressoam de modo a compelir as

instituições públicas a imprimirem uma nova lógica, a despeito de derruírem sua

imagem social e de tornarem o serviço público cada vez mais alquebrado e

questionado coletivamente.

No âmbito do Serviço Social, a existência destes contrastes sugere a

necessidade de buscar compreender como estas mudanças vem atingindo ou

podem atingir a profissão, suas atribuições e competências, o resultado do seu

trabalho, bem como suas condições e relações de trabalho.

Partindo-se do pressuposto que a “cultura proporciona à organização

significado e direção” (TAMAYO, LIMA, SIVA, 2004, p. 87), ao se voltar para a

cultura organizacional do HULW, tomando como pano de fundo as características do

serviço público presentes nesta instituição e adentrando a discussão dos processos

de trabalho, as indagações direcionaram-se para as práticas das assistentes sociais

nestes processos, e sobre os hiatos ou os endossos ocasionados entre essas ações

e as expectativas institucionais em relação ao seu trabalho no que concerne aos

enquadramentos relativos à organização do Hospital.

Destarte, a partir da definição dos seus objetivos específicos, a investigação

dirigiu-se à identificação e análise: do trabalho do Serviço Social no HULW, dos

principais instrumentos utilizados, das percepções da categoria em relação à

cultura organizacional, impactada pelas características do serviço público e às

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condições de trabalho de que dispõe, bem como das principais estratégias que se

utilizam no seu cotidiano para organizar suas atividades nos processos de trabalho

dos quais faz parte.

Assim, visando contribuir para a produção de conhecimento acerca da

atuação profissional dos assistentes sociais na saúde e as respostas que vêm sendo

produzidas por esta categoria em hospitais de alta complexidade, num contexto de

reorganização da saúde a partir do fortalecimento da Atenção Básica e da proposta

de integralidade do sistema, bem como objetivando fornecer subsídios que possam

contribuir para discussão e (re)qualificação da ação profissional, o presente estudo

tomou como categoria central os processos de trabalho nos quais está inserido o

Serviço Social, propondo-se a investigar a problemática operativa desta profissão.

O exame do trabalho realizado pelos assistentes sociais na saúde se justifica

pela necessidade de se atualizar os projetos de intervenção para se evitar

perceber o aumento e sobreposição das demandas, e as mudanças nos serviços e

na rede de saúde como obstáculos à prática profissional.

A relevância da pesquisa centra-se na percepção histórica e na provocação

crítica da realidade fundada na análise do trabalho a partir de sua

contextualização pela identificação das condições objetivas de trabalho

ajustadas à lógica organizacional do serviço público, de modo que esta análise

possa fomentar avaliações das práticas desenvolvidas cotidianamente e

fundamentar uma reorientação destas provocando, por conseguinte,

alterações nos processos de trabalho.

Ao mesmo tempo reforça a importância das práticas profissionais no

âmbito da saúde, dentre elas as dos assistentes sociais e traz à tona as

principais inflexões e os entraves à sua prática, mas também identifica as

respostas exitosas que vêm sendo executadas e que podem ser reproduzidas

nos demais serviços de saúde, de modo a garantir maior e melhor conexão entre

a prática profissional e as diretrizes do SUS, buscando enfatizar o cuidado em

saúde comprometido não apenas com a cura, mas com a promoção da saúde.

!

!

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Representa, por fim, um convite ao conhecimento da prática do Serviço

Social na saúde pensada a partir das determinações da cultura organizacional

hospitalar que, embora decorra de um estudo particular, não ignora que dá a

conhecer elementos comuns ao trabalho do assistente social nesta política.

Neste sentido, a partir dos embates entre os distintos projetos e as

subculturas das profissões existentes na instituição, é mister considerar a

importância dos recursos humanos nos processos de trabalho em saúde pela

possibilidade que têm de encetar mudanças voltadas para a centralização do

usuário nos serviços, compatível com o modelo democrático.

Desta forma, compreende a organização dos processos de trabalho como

condição sine qua non para a identificação da cultura organizacional e para o

engendramento de mudanças qualitativas e quantitativas nos serviços de saúde.

Este olhar direcionado para a particularização do trabalho do assistente social

representa a possibilidade de tomada de consciência dos enquadramentos e

determinações que sofrem e que interferem na forma como organizam suas práticas,

tornando plausível a ampliação de sua auto-consciência (sic) profissional “quanto ao

seu próprio trabalho e as condições e relações sociais em que é realizado”

(IAMAMOTO, 1999, p. 106) não para negar os espaços institucionais, mas

redimensionar os seus espaços na instituição, e despertar ou fortalecer posturas que

se distanciem de práticas imediatistas tomadas com fins em si mesmas,

desvinculadas do conhecimento e do trabalho sobre o real, sem, no entanto,

superestimar artificialmente suas funções e atribuições.

Feitas estas considerações, a presente tese foi configurada em três capítulos.

Desta forma, o Capítulo 1 inicia-se com uma discussão sobre a categoria trabalho,

com base na perspectiva marxista, enfatizando-o como principal mediação do

homem, elencando os elementos constituintes do processo de trabalho e

salientando a alienação proveniente da sociedade capitalista burguesa que coisifica

o homem ao torná-lo mercadoria pela compra da sua força de trabalho e prossegue

tratando das mudanças que vêm ocorrendo no mundo do trabalho. Tendo a saúde

como política que subsidia este estudo e sendo esta partícipe do setor de serviços,

traz à luz as particularidades do trabalho em serviços, a partir do que desenvolve

!

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"&!

uma reflexão sobre o trabalho em saúde, especificando sua matéria-prima, tipos de

instrumentos, importância, principais problemas, formas de organização e

tecnologias utilizadas nos processos de trabalho, enfatizando a importância de

práticas voltadas para a produção do cuidado em saúde comprometido com a cura a

e promoção. Realiza, ainda, uma discussão sobre a cultura organizacional, e seu

impacto sobre os processos de trabalho e significados das ações dos trabalhadores

para, então, particularizar a cultura do serviço público. Ao final, reconstrói a inserção

do Serviço Social na saúde, enfatizando suas posturas e pressupostos norteadores.

O Capítulo 2 apresenta uma breve reconstrução da origem e do

desenvolvimento dos hospitais para, a partir daí, abordar as especificidades dos

Hospitais Universitárias, retratando a crise estrutural que vêm sofrendo e a

necessidade de investimento nestas instituições para assegurar a qualidade dos

processos formativos e da assistência na área da saúde. A partir desta aproximação,

situa o Hospital Universitário Lauro Wanderley em seus aspectos internos: missão,

principais serviços, estrutura organizacional. Para melhor compreensão da saúde

local, optou-se por fazer uma caracterização do estado e do município onde o

Hospital está localizado.

O Capítulo 3 apresenta os instrumentos utilizados: pesquisa documental –

para explanação das competências e dos principais procedimentos operativos do

Serviço Social –, elaboração de “fluxogramas” e da “rede de petição e

compromissos” – para elucidação da forma de organização dos serviços do HULW –

, questionários e entrevistas – que pormenorizem o trabalho das assistentes sociais

e as questões a ele subjacentes. Destarte, versa sobre os resultados da pesquisa

caracterizando as assistentes sociais pesquisadas e subdividindo o exame das

práticas em eixos de análise, sejam eles: cultura organizacional, trabalho do Serviço

Social, particularidades do trabalho no HULW, concepções acerca do serviço

público. Aos capítulos, seguem as considerações finais onde são apontados os

principais resultados da pesquisa e testada a hipótese.

!

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CAPÍTULO 1 – TRABALHO NA SOCIEDADE CAPITALISTA – PARTICULARIDADES DO TRABALHO EM SAÚDE

A crítica arrancou as flores imaginárias dos grilhões, não para que o homem os suporte sem fantasias ou consolo, mas para que lance fora os grilhões e a flor viva brote (MARX, 2005, p. 146)

Para que se faça uma reflexão sobre a política de saúde, seja no que tange

à oferta dos serviços ou à sua qualidade, ao acesso, à equidade, ao enfoque dado,

ou quaisquer outras questões relativas ao tema, crê-se pertinente remontar à

importância dos recursos humanos ou profissionais de saúde, sejam eles de nível

superior ou médio.

Ademais, desde sua elaboração, o Sistema Único de Saúde (SUS) vem

enfrentando desafios da corrente privatista, que busca enfraquecer o conteúdo

universalizante e equitativo desta proposta.

Neste sentido, os profissionais de saúde, conforme os processos de trabalho

em que estejam inseridos, seus projetos profissionais, sua história de vida, ou ainda

de acordo com os costumes, valores e cultura institucionais tanto podem optar por

defender (tácita ou explicitamente) um ou outro projeto.

Traçadas estas breves considerações e partindo-se do pressuposto da

inquestionável relevância dos referidos profissionais, bem como das práticas por

eles desenvolvidas na política de saúde para o fortalecimento do SUS e de seus

princípios e diretrizes, tomou-se como ponto de partida a discussão da categoria

trabalho, mediante a compreensão da necessária transformação dos processos de

trabalho na saúde, historicamente vinculados ao modelo flexneriano – baseado

numa visão clínica e em uma abordagem uni fatorial da doença – para a consecução

do modelo de proteção à saúde, a partir do exercício de ações abrangentes do

modelo meramente curativo e que considerem também a promoção e a recuperação

da saúde.

Para tanto, exige-se dos profissionais um olhar ampliado da saúde, não mais

considerada apenas como ausência de doença, mas em seus aspectos

!

!

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biopsicossociais, bem como a realização de processos de trabalho voltados para o

cuidado e a responsabilização em saúde.

Não obstante, considera-se que os processos de trabalho são também

influenciados pelas culturas das organizações ou das subculturas das

profissões existentes e particulares em cada instituição ou ainda que, no mesmo

sentido, mudanças nos processos de trabalho podem produzir novas culturas ou

engendrar discussões que culminem com tal cenário.

O capítulo a seguir aborda a temática do trabalho na sociedade capitalista,

tomando como base o pensamento de Marx acerca da alienação do trabalho nos

moldes em que se apresenta e adentra o universo do trabalho em serviços, dada a

vinculação da saúde a este setor.

A estas considerações, segue-se enveredando pelo trabalho em saúde, e os

modos como se organiza.

Finaliza-se com algumas ponderações relativas à cultura organizacional

desenvolvida no serviço público, mais precisamente as inflexões daquela sobre os

serviços de saúde pública.

1.1 NOTAS SOBRE A CATEGORIA TRABALHO

A despeito das distintas abordagens das escolas clássicas da teoria social

relativas à categoria trabalho, bem como dos autores que consideram que a

sociedade do trabalho está em crise, não se pode descurar a importância desta

categoria, a qual se deve “à expansão do ‘trabalho livre’ no decorrer do século XIX,

separando-se as esferas da produção e domésticas, a propriedade privada e o

trabalho remunerado, e progressivamente orientado pelo mercado” (COHN;

MARSIGLIA, 1993, p. 57).

A abordagem do trabalho aqui apresentada se baseou na teoria crítica

marxista, e na compreensão do trabalho como fundamento ontológico do homem,

!

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atividade por meio da qual ele se transforma e, por conseguinte, altera a natureza,

constituindo-se como a principal mediação do homem.

Assim, parafraseando Netto (1994, p. 34), tal inclinação se dá por se entender

o “[...] trabalho (objetivo, ineliminável intercâmbio material da sociedade com a

natureza) como processo matrizador ontológico-primário da socialidade”.

O trabalho, como criador de valores-de-uso, como trabalho útil, é indispensável à existência do homem – quaisquer que sejam as formas de sociedade –, é necessidade natural e eterna de efetivar o intercâmbio material entre o homem e a natureza e, portanto, de manter a vida humana (MARX, 2008, p. 65).

Sustentado no primado econômico do ser social, o trabalho – como principal

mediação entre o homem e a natureza e entre o esse e a sociedade – viabiliza a

criação de novas categorias sociais.

Neste processo, o homem torna-se cada vez mais ser social – “ser prático-

crítico” (GUERRA, 2007, p. 16) –, cujos atributos essenciais seriam “a sociabilidade,

a consciência, a universalidade e a liberdade” (BARROCO, 2003, p. 26).

Assim, ao passo em que desenvolve a si e a espécie, afasta-se das

categorias do ser natural, posto que ao interagir e aprender com esta relação de

transformação da natureza para supressão de suas necessidades, cria novas

necessidades e novas respostas, modifica tanto a natureza externa quanto a sua

própria natureza, desenvolvendo suas habilidades, potencialidades e

proporcionando também a sociabilização humana. Isto porque o homem só existe

como tal na medida em que se objetiva e esta condição é pressuposto de

objetivação dos sujeitos singulares.

Cabe ainda frisar que neste intercâmbio com a natureza o homem, por sua

capacidade teleológica, prevê idealmente o resultado final do processo de trabalho.

Deste modo:

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#+!

No processo de trabalho, a atividade do homem opera uma transformação, subordinada a um determinado fim2, no objeto sobre o que atua por meio do instrumental de trabalho. O processo extingue-se ao concluir-se o produto. O produto é um valor-de-uso, um material da natureza adaptado às necessidades humanas através da mudança de forma. O trabalho está incorporado ao objeto sobre o que atuou (MARX, 2008, p. 214).

Marx (2008) destaca como os elementos constituintes do processo de

trabalho: a atividade ou trabalho aplicado para o alcance de um determinado

projeto/objetivo; a matéria-prima ou objeto de trabalho sobre o qual o trabalho é

realizado; os meios ou instrumentos de trabalho.

Em que pese ser o Serviço Social a profissão sobre a qual recai um olhar

analítico da pesquisa ora desenvolvida, e que é considerado como uma

especialização do trabalho coletivo inscrito no âmbito da produção e da reprodução

da vida social, mister se faz destacar que sua matéria-prima ou objeto de trabalho é

a questão social, em suas múltiplas expressões sobre as quais intervém.

Participando da criação e da prestação de serviços que visam atender às

necessidades sociais, favorecendo a reprodução da classe trabalhadora e/ou da

classe subalterna, bem como participando da produção e/ou da redistribuição da

riqueza socialmente produzida e da defesa e garantia dos direitos sociais, o Serviço

Social representa trabalho socialmente necessário. Isto porque ao entrar em ação,

ser consumido, produz valor de uso – e também participa da produção valorativa, no

caso das empresas capitalistas, já que nesta situação provoca implicações na

produção ou na distribuição do valor e da mais-valia –, podendo, ainda, participar da

redistribuição desta, gerada pela exploração do trabalhador (IAMAMOTO, 1999).

Ademais, por produzir ações que também incidem sobre o campo político-

ideológico, o assistente social, além de trabalhar com recursos materiais e, portanto,

intervir nas condições objetivas dos usuários que acessam os serviços prestados

e/ou organizados por ele, também produz “efeitos na sociedade como um

profissional que incide no campo do conhecimento, dos valores, dos

comportamentos, da cultura, que, por suas vez, têm efeitos reais interferindo na vida

dos sujeitos” (IAMAMOTO, 1999, p. 68).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2 Sem grifos no original.

!

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#*!

É justamente por este caráter político-ideológico da profissão de assistente

social, que tanto pode se pautar pela lógica hegemônica como pelo caráter

contraditório próprio das relações sociais capitalistas, que é possível engendrar por

meio de sua relativa autonomia profissional uma prática contra-hegemônica que

“abre a possibilidade de se neutralizar a alienação da atividade para o sujeito que a

realiza, embora não elimine a existência de processos de alienação que envolvem o

trabalho assalariado” (IAMAMOTO, 1999, p. 99).

Com relação aos meios ou instrumentos de trabalho, o assistente social,

como trabalhador assalariado e, portanto, também mercantilizado, sujeito às

determinações dos contratos de trabalho e do mundo do trabalho, em termos

gerais, não dispõe de todos os mecanismos necessários à realização de seu

trabalho, dependendo dos recursos disponibilizados pela instituição empregadora.

Cabe destacar que, via de regra, ao se pensar no trabalho do assistente

social, reporta-se mais às técnicas desenvolvidas, enquanto o conhecimento resta

subdimensionado como meio de trabalho. A despeito desta prática, é esse mesmo

conhecimento, seja o adquirido na formação profissional, seja o desenvolvido no

decurso do trabalho, por meio de estudos e pesquisas sobre a realidade, que

desponta como fundamental ao trabalho desse profissional.

Para Marx (2008), o processo de trabalho ocorre pela utilização das coisas

que o capitalista comprou, onde cada um dos elementos desse processo exerce

uma função própria que decorrerá na fabricação de valor para o produto criado que

também lhe pertence e cujo valor deve ser superior ao conjunto das mercadorias

compradas para sua produção.

Cabe, contudo, a ressalva de que, na sociedade capitalista burguesa, o

trabalho torna-se alienado, reduzido a um meio para manutenção da existência do

trabalhador, agora alçado à categoria de mercadoria. Deste modo, a relação

homem-natureza e entre os próprios homens sofre profundas transformações

mediadas pela necessidade de intensificação da produtividade, e, portanto, de

aprimoramento dos meios de trabalho e suas formas de organização, bem como

pela acumulação do capital pelos capitalistas e pela exploração/controle da classe

!

!

#"!

trabalhadora, expropriada dos meios de produção e dos produtos de sua atividade

(COHN; MARSIGLIA, 1993).

Como trabalhador assalariado, o assistente social vende sua força de

trabalho ao empregador, dando-lhe o direito de consumi-la conforme o estabelecido

contratualmente, sendo-lhe retirado o seu valor de uso e estando também sujeito às

exigências e ao controle por parte daquele, embora preserve “[...] uma relativa

independência na definição de prioridades e das formas de execução de seu

trabalho” (IAMAMOTO, 1999, p. 97), uma vez que atua com sujeitos e não com

coisas e em razão de sua formação técnico-profissional.

No campo da saúde, esta relativa autonomia acionada juntamente com a

capacidade técnica são fundamentais para que o trabalhador que se encontra em

relação direta com o usuário tenha condições concretas de autogovernar seu

trabalho (MERHY apud COSTA, 2006).

Segundo Marx (1993), são três as formas como a alienação decorrente do

sistema capitalista de produção se manifesta no homem. Primeiro, do homem com

relação àquilo que produz, mas que não lhe pertence, com o qual não tem

vinculação, objeto que se impõe como algo que lhe é alheio, que “coloca o produto

do trabalho como cada vez mais estranho perante o operário” (MARX, 1993, p. 17).

Depois, como uma relação que instrumentaliza a tudo e a todos, onde os

outros não são reconhecidos como iguais, antagonizando o homem (operário) aos

outros homens, possibilitando, inclusive o acirramento da concorrência, que se torna

“mais desnaturada e mais violenta” (MARX, 1993, p. 17) entre os operários e entre

estes e as máquinas.

Por fim, o trabalho alienado antagoniza o homem na sua relação consigo

mesmo, levando-o a sentir-se como homem apenas e tão somente quando está fora

do ambiente de trabalho.

Marx (1993) vai adiante demonstrando que nessa sociedade não é só o

trabalho que é alienado, uma vez que este tipo de trabalho determinaria a alienação

da própria vida dos homens e da sociedade, desenvolvendo aquela que é a

contradição fundamental na acumulação capitalista: a produção separada da

!

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apropriação, restando ao operário a produção da sua miséria (material e espiritual),

posto que o autor não vê na sociedade capitalista burguesa outra possibilidade ao

operário além da miséria que “[...] resulta da essência do próprio trabalho hodierno”

(MARX, 1993, p. 20), onde “o seu próprio trabalho cada vez mais o defronte como

propriedade alheia e cada vez mais os meios da sua existência e da sua actividade

se concentrem na mão do capitalista (MARX, 1993, p. 16).

Neste sentido, se o homem livre criaria novas alternativas para escolha,

dentro do invólucro da sociedade capitalista, o homem alienado, decorrente de um

trabalho igualmente alienado, tem negadas essas possibilidades de alternativas para

respostas das necessidades, restritas tão somente, e em seus níveis mínimos, às

necessidades corporais.

Para o homem alienado, viver resume-se à simples reprodução, não lhe

restando “tempo para poder também criar espiritualmente e fruir espiritualmente”

(MARX, 1993, p. 22). O trabalhador passa a ter sua existência convencionada ao

trabalho, posto que ele e suas propriedades humanas só existem para o capital.

“O seu trabalho não é portanto voluntário mas forçado, trabalho forçado. Ele

não é portanto a satisfação de uma necessidade, mas é apenas um meio para

satisfazer necessidades exteriores a ele” (MARX, 1993, p. 65).

No contraponto à forma como o homem se sente e é percebido pela

sociedade capitalista, Marx (1993) define-o como ser humano genérico,

considerando-o como um ser prático-social, um ser da práxis. Este conceito

apresenta o homem como ser universal, como ser livre – liberdade como capacidade

humana viabilizada pela criação de alternativas e possibilidades de escolha – e

executor de atividade consciente. Entretanto, o trabalho alienado que resulta do

“homem desapossado” (MARX, 1993, p. 71) tendo como contraponto a propriedade

privada nega o ser humano genérico, “[...] o animal torna-se o humano e o humano o

animal” (MARX, 1993, p. 65).

Ademais, embora se propague que a relação capitalista/trabalhador é um

vínculo que se estabelece entre iguais – porque livres –, Marx (1993) adverte para o

teor de desigualdade desta relação já que o trabalhador é sempre forçado – pela

!

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necessidade de sobrevivência – a vender sua força de trabalho, enquanto o

capitalista pode empregá-lo ou não, conforme a necessidade da produção e sua

capacidade de demanda e absorção de mão-de-obra.

Neste sentido, o trabalho, como fundamento ontológico-social do ser social,

tem, por meio da alienação, subvertido o seu sentido ontológico como “[...] ponto de

partida da humanização do homem, do refinamento de suas faculdades, processo

do qual não se deve esquecer o domínio sobre si mesmo” (LUKÁCS apud

BARROCO, 2003), mediante este processo de estranhamento e subordinação do

homem ao objeto.

Trabalho, para Marx, é a objetivação elementar, é a realização dos homens, é

condição de humanidade, é a objetivação que constitui o ser social. O homem só

existe como tal na medida em que se objetiva e a condição de objetivação humana é

pressuposto de objetivação dos sujeitos singulares.

O indivíduo social é ao mesmo tempo, enquanto portador do ser social, um ser genérico e uma expressão singular. A (re)produção da totalidade social se faz de tal modo que o indivíduo reproduza a si mesmo, como singularidade e genericidade (BARROCO, 2003, p. 32).

Desse modo, se o homem transforma a natureza pela mediação do trabalho,

pela objetivação do trabalho, ele está presente na natureza que transformou,

também se humanizando e enriquecendo seu espírito, já que produz riqueza

material e subjetiva.

Diante do exposto, Marx (1993, p. 62) parte do que ele chama de fato

presente: “o operário torna-se tanto mais pobre quanto mais riqueza produz” e isto

se dá porque “o trabalho não produz apenas mercadorias; produz-se a si próprio e o

operário como uma mercadoria, e com efeito na mesma proporção em que produz

mercadorias em geral” (ibid., p. 62).

Com relação à mercadoria, Marx (2008) aponta que a riqueza na sociedade

capitalista corresponde à acumulação de mercadorias que, como objetos externos,

!

!

#%!

tem a função primeira de satisfação das necessidades humanas, independente de

sua origem ou natureza.

“Não importa como a coisa satisfaz a necessidade humana, se diretamente,

como meio de subsistência, objeto de consumo, ou indiretamente, como meio de

produção” (MARX, 2008, p. 57).

Segundo o autor, cada coisa possui em si uma utilidade, um determinado

valor natural ou valor-de-uso que lhe dá sentido qualitativo, que lhe é intrínseco e

que somente pode se realizar ou ter concretude quando é utilizado ou consumido,

ou seja, a posteriori, sendo, portanto, diferente do valor-de-troca que “[...] revela-se,

de início, na relação quantitativa entre valores-de-uso de espécies diferentes, na

proporção em que se trocam, relação que muda constantemente no tempo e no

espaço” (ibid., p. 58).

Todavia, prossegue o supracitado autor, ao se colocar de lado os valores-de-

uso das coisas em prol dos valores-de-troca, tanto são abstraídas suas propriedades

naturais ou materiais, quanto o próprio trabalho humano – concreto – em suas

diversas modalidades, prevalecendo tão somente o trabalho humano abstrato,

independente da forma como fora consumida a força de trabalho e é justamente pela

quantidade de trabalho necessária e corporificada no produto que se estabelece o

valor das mercadorias. Valor que pode ser alterado conforme as mudanças ou

variações na produtividade3 do trabalho.

Assim,

O que determina a grandeza do valor, portanto, é a quantidade de trabalho socialmente necessária ou o tempo de trabalho socialmente necessário para a produção de um valor-de-uso [...]. Mercadorias que contêm iguais quantidades de trabalho, ou que podem ser produzidas no mesmo tempo de trabalho, possuem, conseqüentemente (sic), valor da mesma magnitude (MARX, 2008, p. 61).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3 A produtividade do trabalho é determinada por diversos fatores, como o nível de tecnologia aplicada, a habilidade e/ou capacitação dos trabalhadores, e, entre outros fatores, pelo modo de organização e/ou gestão do trabalho.

!

!

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É mister ressaltar que as mercadorias na sociedade capitalista devem possuir

o caráter de objetos úteis, mas também de veículos de valor, ou seja, devem

encarnar valor que é produzido pelo trabalho humano.

Deste modo, para ter valor um bem necessita que lhe tenha sido incorporado

trabalho – medido pelo tempo de trabalho socialmente necessário – e, por sua vez,

para que esse seja mercadoria, além do trabalho e do seu valor precisa ter um valor-

de-uso social, ou seja, precisa ter sido produzido para terceiros e ser obtido por

estes por meio de troca.

Sagazmente, contudo, Marx assevera que no modo capitalista de produção,

ao incorporar valor às mercadorias pelo trabalho, há uma fetichização da

mercadoria, ou melhor, das relações sociais de produção material e dos produtos

delas decorrentes. Fetichização a partir da qual estes vínculos estabelecidos entre

os homens na produção assumem a forma “fantasmagórica” de relações entre

coisas.

Mais:

A igualdade completa de diferentes trabalhos só pode assentar numa abstração que põe de lado a desigualdade existente entre eles e os reduz ao seu caráter comum de dispêndio de força humana de trabalho, de trabalho humano abstrato (MARX, 2008, p. 95).

Destarte, a força de trabalho, quando colocada em ato ou consumida – no

que concerne ao uso de suas habilidades e capacidades físicas e mentais para

projetar e/ou executar atividades –, representa a única mercadoria que tem

capacidade de gerar valor.

Esta relação historicamente estabelecida de compra e venda da força de

trabalho como mercadoria implica que o seu possuidor seja livre para vendê-la por

um período determinado, e que somente disponha da mesma para sobreviver, posto

não possuir meios de produção através dos quais possa realizar seu trabalho.

O destaque é dado ao fato de que o trabalhador, ao tornar-se mercadoria,

estaria dependente da demanda. Neste sentido, Marx (1993, p. 15) aponta para

!

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duas dificuldades imediatas ao mesmo: subsistir com seu salário e “lutar pela

aquisição de trabalho”.

Com a venda de sua força ou capacidade de trabalho, o trabalhador recebe –

após o consumo efetivo daquela por um determinado período – salário que

representa um valor que fora atribuído pelo próprio trabalho e determinado pelo

capitalista para a manutenção e reprodução desse como instrumento de produção.

Salário como produto da “luta hostil entre capitalista e operário” (MARX, 1993, p.

13), “consequência imediata do trabalho alienado” (MARX, 1993, p. 72), cujo valor,

ligado aos custos do capital e do capitalista, deve manter-se em níveis mínimos para

ampliação dos lucros do capitalista.

Assim é que os meios de sobrevivência do homem apresentam-se sujeitos às

leis de mercado e do trabalho, as mesmas leis que justificam a exploração do

trabalhador, revelando seu caráter funcional ao capital e ao capitalista, já que aquele

não transforma mais a natureza para produzir objetos que lhe beneficiem ou que

atendam às suas necessidades diretas, mas para produzir riqueza para outros.

Demais, a impossibilidade de valorização do salário supracitada implicaria em

acirramento da concorrência entre os trabalhadores e, por conseguinte, no

rebaixamento daquele a taxas mínimas de subsistência do trabalhador e de sua

família.

A questão da subsistência do trabalhador pauta-se no fato de que somente

quando é colocada em ação, é que a força de trabalho passa a ser real, concreta,

exigindo, desta feita, que o seu possuidor tenha meios de se manter para que possa

repetir suas atividades laborais. “A soma dos meios de subsistência deve ser,

portanto, suficiente para mantê-lo no nível de vida normal do trabalhador” (MARX,

2008, p. 201).

Cabe ressaltar ainda que o “processo de consumo da força de trabalho é, ao

mesmo tempo, o processo de produção de mercadoria e de valor excedente (mais-

valia)” (MARX, 2008, p. 206) considerando-se que o “valor da força de trabalho e o

valor que ela cria no processo de trabalho são [...] duas magnitudes distintas”

(MARX, 2008, p. 227).

!

!

#(!

Imprescindível destacar que, segundo Marx (2006) a produção capitalista não

representa tão somente a produção de mercadorias numa escala diferenciada, mas

sua essência está no fato de ser/representar a produção de mais-valia uma vez que

é a partir dela, como fruto do trabalho excedente ou da subordinação do trabalho ao

capital, que este pode se auto-expandir.

O referido autor ressalta ainda a temática das mudanças no processo de

trabalho decorrentes do emprego simultâneo de um grande número de

trabalhadores, cujos meios de produção passam a ser compartilhados, gerando

economia dos custos de capital fixo e fazendo com que os mesmos adquiram

caráter de “condições sociais do trabalho” (MARX, 2008, p. 378). Tal processo

provoca a cooperação simples no trabalho, seja aquela que se refere à junção de

um número elevado de trabalhadores no mesmo ambiente e que participam do

mesmo processo de produção, seja aquela onde estes trabalhadores exercem

processos de produção diferenciados, mas que tem conexão uns com os outros e

que, em ambos os casos, gera a força coletiva de trabalho.

De acordo com Cohn e Marsiglia (1993) baseadas nos escritos do Capítulo IV

de “O Capital”, de Karl Marx, o processo de trabalho na ordem capitalista teria se

desenvolvido a partir de quatro formas de organização: a cooperação simples

(concepção e execução do trabalho permanecem integradas); a manufatura (há a

compartimentalização das tarefas, conformando o chamado trabalho coletivo e a

segmentação entre concepção e execução é implantada); a maquinaria (aprofunda-

se a separação entre concepção e execução, aumentando a desqualificação do

trabalhador e sua subordinação à máquina que agora determina as fases em que o

trabalho é dividido, menos na fase da maquinaria simples4 e mais na fase da

organização científica5 do trabalho); e a automação (apresenta reduzido uso da

força de trabalho a qual passa a ser utilizada praticamente para vigilância dos

processos de produção classificados em processos de fluxo contínuo – sem

interferência direta do homem – e processos descontínuos ou semi-automatizados –

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4 Na maquinaria simples o trabalhador regula parcialmente o uso da máquina, tendo mínima autonomia no que se refere ao modo como acionará aquela e o tempo que aplicará para realizar sua atividade. 5 Na fase da organização científica do trabalho, o trabalhador tem previamente determinado o que deverá executar e como fazê-lo.

!

!

#)!

o homem tem reduzida sua participação, mas permanece executando as funções de

integração e alimentação do maquinário).

É justamente a partir do desenvolvimento da maquinaria, que desemboca na

intensificação da industrialização, que se acentua a parcialização do trabalho e,

portanto, o desenvolvimento do processo de trabalho coletivo. Neste momento o

homem não apenas deixa de produzir para uma necessidade, mas passa a não mais

controlar totalmente a atividade e o processo de transformação da natureza ou da

matéria-prima, tornando-se cada vez menos homem, sujeito e ainda mais apêndice

da máquina e mercadoria.

“Com a cooperação de muitos assalariados, o domínio do capital torna-se

uma exigência para a execução do próprio processo de trabalho, uma condição

necessária da produção” (MARX, 2008, p. 383), ou seja, tem-se propriamente um

processo de trabalho capitalista.

Todavia, esta cooperação, fundada na divisão social do trabalho, gera

intrinsecamente a necessidade de o capital – e, por conseguinte, do capitalista –

exercer a função de dirigir, organizar o modo de produção, controlar o trabalho e a

força de trabalho que passa a se organizar em torno de seus interesses comuns,

tornando-se mais resistente aos ditames da ordem capitalista.

Neste sentido, e ainda sobre as valiosas lições ofertadas por Marx, tem-se

que “para trabalhar produtivamente não é mais necessário executar uma tarefa de

manipulação do objeto de trabalho; basta ser órgão do trabalhador coletivo,

exercendo qualquer uma das suas funções fracionárias” (MARX, 2006, p. 577).

No âmbito da saúde, Costa (2006, p. 308) assevera que:

[...] o processo coletivo de trabalho nos serviços de saúde define-se a partir das condições históricas sob as quais a saúde pública se desenvolveu no Brasil; das mudanças de natureza tecnológica, organizacional e política que perpassam o Sistema Único de Saúde; e das formas de cooperação vertical (divisão sociotécnica e institucional do trabalho) e de cooperação horizontal (expansão dos subsistemas de saúde) consubstanciadas na rede de atividades, saberes, hierarquias, funções e especializações profissionais.

!

!

$+!

No caso do Serviço Social, Iamamoto (1999, p. 107-108) assim conclui:

Ainda que dispondo de autonomia ética e técnica no exercício de suas funções – resguardadas inclusive pelo Código de Ética e pela regulamentação legal da profissão –, o assistente social é chamado a desempenhar sua profissão em um processo de trabalho coletivo, organizado dentro de condições sociais dadas, cujo produto, em

suas dimensões materiais e sociais, é fruto do trabalho combinado

ou cooperativo, que se forja com o contributo específico das diversas

especializações do trabalho [...] o que não significa, entretanto, desconhecer a existência de sua contribuição técnico-profissional no resultado global do trabalho combinado.

Portanto, é preciso compreender que, embora haja a relativa autonomia

profissional, o produto do trabalho do assistente social não depende tão

somente de sua vontade, pois ele é socialmente determinado, já que os

processos de trabalho nos quais se insere se encontram organizados

institucionalmente, conforme os objetivos do empregador, mas também depende

dos demais trabalhadores que compõem o trabalho coletivo. Assim, no caso da

saúde, por exemplo, ainda que execute ações que visam facilitar o acesso do

usuário, ainda sofrerá inflexões relativas às concepções de saúde e do direito em

saúde que tangenciam as práticas dos demais profissionais com os quais divide ou

compartilha o trabalho.

Com relação especificamente à resistência da classe trabalhadora, para os

formuladores da escola científica ou clássica – representada principalmente pelo

taylorismo e fordismo – aquela é tornada inerme pelos incentivos salariais

vinculados ao aumento da produtividade.

Em contraposição a este entendimento, segundo Cohn e Marsiglia (1993), a

Escola de Relações Humanas toma como imperativo a adesão do trabalhador a

partir da necessidade do sentimento do homem de participar de um grupo social em

que, além das recompensas financeiras, haja retribuições sociais e simbólicas.

As citadas autoras referem-se ainda às teorias estruturalista, comportamental

e à abordagem sócio-técnica que “[...] concebem o trabalhador como um indivíduo

que, além das necessidades básicas, tem também necessidades psicossociais”,

!

!

$*!

pautando-se na motivação e participação dos trabalhadores, buscando seu

envolvimento no processo produtivo.

Já discutidas as questões relativas ao trabalho na sociedade capitalista como

gerador de valor, ao passo em que também representa fonte de exploração e

subordinação da classe trabalhadora, é preciso fazer referência ao contexto de crise

iniciada no final dos anos sessenta e início dos anos setenta do século XX, quando o

capital buscou reajustar-se a partir de uma reatualização da ideologia liberal aliada a

uma nova proposta de organização do trabalho no âmbito do sistema produtivo.

Esta nova base impôs mudanças fundamentadas em um conjunto de

inovações de natureza técnica e organizacional que têm provocado profundas

alterações no mundo do trabalho, particularmente no que diz respeito às novas

exigências de qualificação, inclusive facilitadas pelo padrão de produção baseado na

microeletrônica que tem imposto um conjunto de conhecimentos e habilidades ao

trabalhador, de quem é exigida a capacidade de, entre outras coisas, trabalhar em

ambientes instáveis, lidar com conceitos mais abstratos, ter raciocínio lógico, operar

máquinas mais sofisticadas e trabalhar em equipe.

Tais exigências são compatíveis com o paradigma de acumulação flexível,

oposto à especialização e fragmentação intensificadas do trabalho que remontam ao

paradigma taylorista/fordista. Longe de ser superado, o referido padrão convive com

as novas práticas estabelecidas como parte do programa de enfrentamento da crise

estrutural do capital instaurada nos anos 1960 que conduziu ao questionamento do

Estado de Bem-Estar Social desenvolvido nos países centrais e ao descuro das

políticas sociais incipientes e fragmentadas desenvolvidas nos países em

desenvolvimento, bem como ao deslocamento do capital produtivo para o financeiro,

cujo movimento vem se revelando insalubre tanto quanto é tênue sua

sustentabilidade para o sistema capitalista como pode se observar pela crise em

andamento nos dias atuais, cujos desdobramentos são ainda numérica e

socialmente insondáveis (ANTUNES, 2003; PIRES, 2008; ANDERSON, 1995).

Como consequência direta da difusão da ideologia neoliberal houve, nos anos

1980, a contenção dos salários e a perda da influência do movimento sindical,

!

!

$"!

devido ao crescimento das taxas de desemprego, compreendido dentro da lógica da

economia de mercado como natural para sua maior eficiência (ANDERSON, 1995).

A reestruturação produtiva e a introdução de novas tecnologias – poupadoras

de mão-de-obra, mas não redutoras da jornada de trabalho – ampliaram a extensão

do consumo da força de trabalho e foram marcadas pela racionalização dos custos e

dos quadros de funcionários dentro das empresas – downsizing – pela

externalização da produção e ainda pelo revigoramento de expedientes que

conduzem à precarização do trabalho que, correspondendo à perspectiva neoliberal,

centra-se na flexibilização e desregulamentação do daquele (ANTUNES, 2003;

PIRES, 2008).

Este cenário de transformações que vem acompanhado da retração do

mercado de trabalho e do enfraquecimento do poder sindical associa-se diretamente

à vulnerabilização do trabalho e, por conseguinte, da classe trabalhadora.

No Brasil, a abertura econômica e comercial promovida inicialmente pelo

governo de Fernando Collor de Mello, nos anos 1990, redundou em um cenário

econômico marcado por taxas de juros elevadas, desregulação e privatização do

Estado. Ademais, a orientação da política macroeconômica e da política interna por

meio da retração das políticas sociais efetuaram mudanças significativas tanto no

mercado de trabalho brasileiro quanto na sociedade em geral, implicando em

fragilização do tecido social (YASBEK, 1998).

Assistiu-se a uma nova dinâmica no processo de inclusão/exclusão dos

trabalhadores na economia pela redução do trabalho socialmente protegido e a sua

inclusão nos setores caracterizados pela insegurança e desregulamentação (MOTA,

1998).

Com relação ao trabalho no serviço público, a partir da redenção da economia

do país sujeitada à reforma do Estado e aos ditames do livre mercado, cujas

orientações partiram de determinações externas ao Brasil, desconsiderando-se a

realidade e a histórica desigualdade nacional, aliado à desregulamentação do

trabalho encontra-se o “[...] enxugamento e redução do contingente operacional dos

!

!

$#!

quadros organizacionais estatais, com reflexos na formulação, operacionalização e

gestão de políticas públicas” (ACIOLE, 2006, p. 19).

Em tempos de competitividade e elevação das taxas de rotatividade da força

de trabalho dos setores formais da economia, para se manter estável no mercado de

trabalho recaem sobre o trabalhador novas exigências de qualificação e

responsabilização, principalmente em determinados setores de produção que

adotam políticas salariais e de benefícios diretamente vinculados a políticas

participativas – que buscam a incorporação de novos conhecimentos, criatividade,

conhecimento e habilidades do trabalhador – e na simbologia da recompensa pelo

alcance de metas de produção. Nos demais, as mudanças referem-se ao conteúdo

do trabalho, sua organização e distribuição de funções, deixando de lado a

qualificação dos postos.

Entretanto, para Offe (1989), embora recaiam sobre o trabalhador novas

exigências feitas ao trabalhador e requisições pautadas no aumento de suas

habilidades, o que há é uma “crise da sociedade do trabalho” que estaria centrada

em três problemas, o primeiro refere-se à perda da capacidade de o trabalho formal

ser o centro organizador das atividades humanas, e, neste sentido, ele questiona a

vinculação crescimento econômico / pleno emprego; o segundo vincula-se à

exclusão social, já que sendo a sociedade circundada por relações centradas no

trabalho, quando a capacidade do mercado absorver mão-de-obra está ameaçada,

há a estigmatização e o exílio social dos que estão fora do sistema ocupacional. O

terceiro problema enfoca a fragmentação da classe trabalhadora, dada a

“diferenciação interna do trabalho remunerado” (ibid., p. 8).

Tais problemas o levam a concluir que:

[...] as mudanças econômicas, organizacionais e técnicas das condições de trabalho, que se apresentam com o correr do tempo, parecem indicar que a qualidade de “trabalhador” dificilmente ainda pode ser tomada como ponto de partida para a formulação de agregados culturais, organizacionais e políticos, e para interpretações coletivas (OFFE, 1989, p. 20-21).

!

!

$$!

Para Antunes (2003), a despeito da propalada crise do mundo do trabalho, ou

do questionamento da centralidade do trabalho no mundo capitalista

coetaneamente, parte-se do pressuposto de que o que de fato vem acontecendo

são mudanças na gestão da força de trabalho, na sua organização seja no setor

produtivo ou de serviços, que, somados à mesclagem (ou substituição) do toyotismo

ao fordismo e ao taylorismo acarretam perda de parte significativa dos direitos

trabalhistas, cooptação para o comprometimento físico e psicológico do trabalhador

que conduzam à maior otimização dos processos de trabalho (ainda que pela

valorização da desestabilização e diversificação das formas de trabalho), mas não a

perda de importância do trabalho, seja na centralidade na sociedade, seja na

geração de valor das mercadorias e serviços produzidos.

Assim, entende-se que mudanças nas formas ou nos modelos de

organização do trabalho não resultam diretamente na sua perda de

centralidade e menos ainda na não alienação do trabalho, inerente ao trabalho

no modo de produção capitalista.

Com relação ao aumento do setor de serviços, o autor afirma que:

A expansão do trabalho em serviços, em esferas não diretamente produtivas, mas que muitas vezes desempenham atividades imbricadas com o trabalho produtivo, mostra-se como outra característica importante da noção ampliada de trabalho, quando se quer compreender o seu significado no mundo contemporâneo (ANTUNES, 2003, p. 13).

Deste modo, “[...] A ampliação das formas de trabalho imaterial torna-se,

portanto, outra característica do sistema de produção” (ibid., p. 13).

Isto se dá devido ao fato de que, com as transformações no mundo da

produção, tem-se uma substituição (e mesmo coadunação em segmentos

trabalhistas, determinadas atividades e setores, regiões ou países, conforme o grau

de desenvolvimento econômico, político ou cultural) do padrão de produção

taylorista / fordista de mercadorias em massa, altamente rígido, rotinizado e

concentrado pelo modelo de produção da chamada acumulação flexível, pautado no

!

!

$%!

Toyotismo, apoiado em novos mercados, inovação tecnológica e organizacional e

ampliação do setor de serviços.6

Cabe ainda reforçar o “ressurgimento” e, diria melhor, o revigoramento de

formas tradicionais (arcaicas) de trabalho – como trabalho doméstico, infantil,

desprotegido) – que se imbricam a novas tecnologias, mais desenvolvidas e

poupadoras de mão-de-obra, mas não de sua mais-valia. Ademais, tais mudanças

não implicaram substituição do sistema capitalista, mas representam tão somente

uma nova fase de acumulação, típica de seu regime, que, após uma crise

econômica datada dos anos 1970, se reorganizou para aumentar a produção com

redução de custos e de mão-de-obra, acarretando ainda o enfraquecimento da

organização sindical.

No caso do sindicalismo japonês, houve uma série de ações que conduziram

à sua cooptação e manipulação, inicialmente viabilizadas pela repressão ao

movimento grevista e posteriormente favorecidas pela política interna meritocrática e

de ascensão funcional defendida pelo “sindicalismo de envolvimento” (cuja

denominação, apesar de sugerir maior participação do trabalhador nos processos

decisórios, refere-se mais particularmente ao envolvimento dos sindicatos aos

interesses da hierarquia da empresa).

É a partir dessa concepção de produção que passam a ser difundidas e mais

valorizadas a qualificação e a multifuncionalidade dos trabalhadores e, em alguns

setores, a interdisciplinaridade. Todavia, no caso específico das fábricas japonesas,

o que se observou, de fato, foi o que Coriat (apud ANTUNES, 2003) chama de

desespecialização daqueles que, ao deixar de controlar apenas uma máquina,

passam a utilizar várias delas, mas na execução de tarefas simples.

Aliás, esta espécie de adequação – observada nos países ocidentais – do

modelo toyotista nos demais países onde foi implantado é uma característica

predominante, prevalecendo um tipo de hibridização desse modelo e observância

principalmente dos critérios que se referem à desregulamentação e à desproteção

do trabalho.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6 Não cabendo aqui a discussão pormenorizada da questão regional, cabe, contudo, frisar que o desenvolvimento acoplado à acumulação flexível produz aumento das diferenças regionais.

!

!

$&!

Em consonância com Antunes (2003, p. 42) que, ao dissertar sobre as

consequências da implantação (ainda que parcial) do toyotismo nos diversos países,

não reafirma a crise do trabalho, mas compreende as mudanças em curso como

concernentes a uma crise do capital, conclui-se que tais transformações “afetam

diretamente o operariado industrial tradicional, acarretando metamorfoses no ser do

trabalho.” Por conseguinte, há modificação também na sua subjetividade e nas suas

formas de representação que, num contexto de crise, ou como aqui se defende, de

novas perspectivas para o Welfare State (nos países da Europa central onde ele

realmente se desenvolveu) ou dos sistemas de proteção social incipientes (como no

caso brasileiro) vem refratando na inserção daqueles nas discussões das propostas

contidas na agenda neoliberal, pelo abandono das “[...] perspectivas que se inseriam

em ações mais globais que visavam a emancipação do trabalho, a luta pelo

socialismo e pela emancipação do gênero humano [...]” (ANTUNES, 2003, p. 43).

Diante do exposto, tem-se que a sociabilidade do capital (e do mercado) nunca foi

tão desmedida.

Nesta perspectiva, assistiu-se e assiste-se à progressiva e continuada

heterogeneização e subproletarização do trabalho, não obstante à desproletarização

do trabalho industrial, ao crescimento do trabalho no setor de serviços e aumento do

desemprego estrutural, o que conduziu ao que Antunes (2003, p. 50) denomina de

“complexificação da classe trabalhadora”.

Sobre a chamada crise da sociedade do trabalho, o supracitado autor defende

a necessidade de qualificar a dimensão tratada (concreta – work 7– ou abstrata -

labour), isto porque:

Todo trabalho é, de um lado, dispêndio da força humana de trabalho, no sentido fisiológico, e, nessa qualidade de trabalho humano igual ou abstrato, cria o valor das mercadorias. Todo trabalho, por outro lado, é para um determinado fim, e, nessa qualidade de trabalho útil e concreto, produz valores-de-uso (MARX, 1971, p. 54). De um lado, tem-se o caráter útil do trabalho, relação de intercâmbio entre os homens e a natureza, condição para a produção de coisas

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7 Antunes remete a Agnes Heller para qualificar a diferença proposta por Karl Marx entre work e labour. O primeiro refere-se a atividade genérico-social, à criação de valores-úteis, enquanto que o segundo termo expressa a realização de atividade cotidiana, alienada, velada pelo fetiche da mercadoria.

!

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socialmente úteis e necessárias. É o momento em que se efetiva o trabalho concreto, o trabalho em sua dimensão qualitativa. Deixando de lado o caráter útil do trabalho, sua dimensão concreta, resta-lhe apenas ser dispêndio de força humana produtiva, física ou intelectual, socialmente determinada. Aqui aflora sua dimensão abstrata, onde “desvanecem-se... as diferentes formas de trabalho concreto” e onde “elas não mais se distinguem umas das outras, mas reduzem-se, todas, a uma única espécie de trabalho, o trabalho humano abstrato” (ANTUNES, 2003, p. 84).

Antes, porém, registre-se que, indubitavelmente, ao se falar em trabalho é

inquestionável a menção à relação conflituosa que permeia os interesses próprios à

produção e sua organização, assim como as classes representativas (e antagônicas)

do sistema capitalista: a capitalista e a trabalhadora.

Não sendo objetivo do presente estudo aprofundar a discussão sobre trabalho

produtivo e improdutivo, crê-se pertinente tecer algumas considerações acerca do

trabalho no setor de serviços, tendo em vista que a saúde, política que subsidia

esta pesquisa, faz parte deste setor. Assim, a seguir será tratada a temática do

trabalho no setor de serviços.

1.2 TRABALHO EM SERVIÇOS

De acordo com Mendes Gonçalves (1992, p. 27), a despeito de o modo

capitalista de produção basear-se na produção de mercadorias, trabalhos como os

realizados em educação e em saúde possuem um estatuto especial por não

poderem “tomar a forma imediata de mercadorias” se comparados “[...] com os

processos de trabalho que se objetivam em bens materiais”, restringindo-se sua

ação à “produção de resultados que correspondem a necessidades8”.

Destarte, na produção sob bases capitalistas, a diferença básica entre o

trabalho realizado em atividades produtivas e em atividades de serviço reside no fato

de que o primeiro gera mercadoria, enquanto o segundo não se materializa em um


!

!

$(!

produto ou mercadoria, pois consome-se o resultado do trabalho, o ato de fazê-lo diz

respeito ao seu valor de uso e não ao seu valor de troca.

Cabe destacar, portanto, que em relação aos serviços, não existe estoque

de produtos; sendo estes, portanto, intangíveis; que pressupõem simultaneidade –

de produção e consumo –; e que o processo de produção do produto requer a

interatividade, ou seja, a existência e participação do cliente ou usuário, podendo

haver, contudo, diferenças entre os inputs e os outputs. Apesar das diferenças, há

dificuldade de mensurar e/ou avaliar um serviço, inclusive porque as avaliações

corresponderiam, em maior ou menor grau, à expectativa gerada em torno do

trabalho e seriam ou são, portanto, subjetivas (MEIRELLES, 2006; SAMBATTI;

RISSATO, s/d).

Nesta esteira, Marx (2008, p. 226) assevera que “serviço nada mais é do que

o efeito útil de um valor de uso, mercadoria ou trabalho”, assim, ainda que não haja

materialidade, há produção de valor, posto que envolve exploração da força de

trabalho.

Segundo Merhy (2005), a diferença básica entre o trabalho no setor primário

ou secundário e o trabalho no setor terciário ou de serviços reside no fato de que

naqueles, a relação entre o trabalho e o consumidor é intermediada pelo produto

consumido, posto que o consumo da força de trabalho gera uma mercadoria ou

produto, enquanto que, no caso do setor de serviços, produção (ou trabalho) e

consumo se dão no mesmo momento, sendo indissociáveis entre si, dizendo

respeito ao consumo de um valor de uso e não de um valor de troca.

Meirelles (2006) indica, a partir da visão dos autores contemporâneos, que a

definição de serviços pode se pautar pela oferta ou pelo consumo. Com relação à

análise a partir da oferta, os serviços se diferenciam das demais atividades

econômicas pela existência de três características, quais sejam: fluxo – é sob esta

forma que o serviço acontece, pois o processo só é iniciado com a requisição do

usuário –; variedade – remonta à diversidade de técnicas empreendidas e ao

tamanho da empresa prestadora do serviço –; e uso intensivo de recursos humanos

que:

!

!

$)!

[!] reflete o fato de que, apesar da crescente incorporação do progresso técnico, através de máquinas e equipamentos, os recursos humanos representam o fator produtivo predominante no processo de prestação de serviço9, principalmente porque serviço é uma atividade profundamente interativa e, portanto, a natureza relacional da atividade depende essencialmente de recursos humanos para realizar a interface com os consumidores/usuários. Por conta desta característica é atribuído aos serviços o caráter de intensivo em informação (MEIRELLES, 2006, p. 126).

Com relação à abordagem fundada sobre as demandas, essa se baseia pelo

seu uso, função que desempenha ou fim a que se destina e pelo tipo de consumidor,

subdividindo-se em serviços intermediários – voltados para o desenvolvimento de

atividades produtivas nas indústrias – e em serviços finais – relativos ao uso

individual ou coletivo, do qual faz parte a saúde.

Ao caracterizar serviço, Meirelles (2006) parte do pressuposto de que é

“essencialmente realização de trabalho”, seja ele trabalho humano ou mecânico. É

também trabalho em processo e seu produto pode ser tangível ou não; por fim,

defende que nas diversas etapas dos processos econômicos, há potencialmente um

serviço, desde que o processo de trabalho desenvolvido tome por base um contrato

para prestação de trabalho.

No caso dos processos econômicos, os serviços poderiam ser classificados

em: serviço puro – o resultado do processo de trabalho corresponde ao próprio

trabalho, não havendo necessidade de um produto, como no caso da saúde, por

exemplo –; serviço de transformação – de insumos e matéria-prima em outros

produtos –; serviço de troca e de circulação – de bens tangíveis ou intangíveis, de

pessoas, de moeda, etc. (MEIRELLES, 2006).

Em resumo, a supracitada autora infere que:

“Serviço é trabalho em processo, e não o resultado da ação do trabalho; por

esta razão elementar, não se produz um serviço, e sim se presta um serviço”

(MEIRELLES, 2006, p. 134).


!

!

%+!

Para Ribeiro, Pires e Blank (2004), desde a Revolução Industrial tem havido

um crescimento continuado do chamado setor de serviços, crescendo tanto

atividades que passaram a ser desenvolvidas por serviços especializados, e, por

conseguinte, fora do âmbito interno das empresas, quanto atividades comerciais

(como educação, segurança pública, saúde, lazer, comércio em geral, etc.).

Sambatti e Rissato (s/d) depreendem que este crescimento se acelerou nos

anos 1960, como consequência da revolução microeletrônica que promoveu a

reestruturação industrial.

Sobre as possíveis razões para o crescimento do setor terciário ou de

serviços na economia, Sambatti e Rissato (s/d, s/p) apontam:

a) as alterações sócio-demográficas (aumento da população feminina ativa e o envelhecimento da população) que incrementam a demanda por serviços pessoais (creches, asilos, escolas, etc.); b) a complexificação da organização econômica que impulsiona a expansão dos serviços administrativos, financeiros e de seguros, bem como, o crescimento dos investimentos imateriais; c) a tendência de especialização das empresas e o surgimento dos “produtos-serviços” (em que a produção e a comercialização de um bem material é acompanhada por uma série de serviços) têm permitido a expansão tanto dos serviços pouco qualificados quanto daqueles mais sofisticados, como gerência, relações públicas, P&D, informática, assistência técnica, entre outros.

Este cenário contribuiu para o surgimento de novas profissões, vinculadas a

este setor, bem como para uma maior especialização no processo produtivo, de

modo a acompanhar as inovações tecnológicas e informacionais envolvidas.

Entretanto, adverte Braverman (apud RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004) que a

despeito de não se associarem diretamente à produção material, perseveram sobre

os trabalhadores do setor de serviços as mesmas condições de exploração e de

expropriação do trabalho, dado que não possuem os meios para execução de seu

trabalho e que estão sujeitos à oferta de empregos e às condições impostas pelos

empregadores nos contratos de trabalho, devendo utilizar de sua mão-de-obra para

acumulação capitalista da mesma forma como é feita nos demais setores de

produção.

!

!

%*!

Em entrevista, Hildete Pereira de Melo10 chama atenção para dois fatores

importantes relativos ao setor de serviços no Brasil: o primeiro reside na sua

expansão e, por conseguinte, no aumento da incorporação de trabalhadores ao

setor. Entretanto, embora esteja empregando mais que os outros setores da

economia brasileira, “é muito heterogêneo, com baixa produtividade no conjunto”

(IPEA, 1997, s/p). O segundo fator centra-se na baixa qualidade dos postos

gerados, com utilização de mão-de-obra com menor qualificação e/ou nível

educacional e na consequente baixa remuneração destes trabalhadores (IPEA,

1997).

De acordo com Offe (apud RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004), uma das

características que dão maior especificidade ao setor de serviços, se comparado aos

demais setores envolvidos com a produção material, remete à questão do

planejamento, posto que naquele setor há uma oscilação constante da demanda e

do tipo de serviço que será necessário em determinado momento e, portanto, menor

precisão dos dados necessários ao planejamento.

Segundo Pires (2008), assim como os demais setores de produção, o setor

de serviços apresenta-se influenciado pelas formas de organização e acumulação

do capital, também sendo pelas transformações oriundas da aplicação do taylorismo

/ fordismo e agora pelo toyotismo com a intensificação do uso de tecnologias e

ampliação da utilização de mão-de-obra terceirizada.

Esta influência teve sua origem a partir do taylorismo, no século XX, quando

se espraiou do trabalho na indústria para o setor de serviços, tomando por base os

estudos para controle dos tempos disponibilizados para a execução das tarefas, os

efeitos na produtividade oriundos da reorganização física dos ambientes de trabalho

e da rotinização das tarefas.

Para fins deste estudo, centrar-se-á no setor de serviços, mais precisamente

na saúde, a partir da análise do trabalho de uma categoria profissional: os

assistentes sociais que atuam como funcionários públicos em uma instituição de

saúde que tem como foco a coadunação do ensino / pesquisa / extensão.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*+!A entrevistada coordenava na época da entrevista o projeto de diagnóstico do setor de serviços no Brasil, vinculado ao Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA).

!

!

%"!

Ademais, a despeito das particularidades de cada profissão no âmbito da

saúde, tem-se a defesa da maior cooperação entre as diferentes categorias, de

modo a executar um trabalho multiprofissional e de vislumbrar os usuários como um

todo, cuja interligação com seu meio social é uma das atribuições do assistente

social, assim como de outras categorias.

1.3 A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE NO BRASIL

Tomando as considerações apresentadas sobre a categoria trabalho como

debate de fundo, é necessário que sejam agora tecidas ponderações acerca do

processo de trabalho em saúde para adentrar o universo dos serviços de saúde e

suas especificidades.

De acordo com Peduzzi e Schraiber (2009), o conceito de processo de

trabalho em saúde desenvolveu-se a partir de estudos sobre o trabalho médico, no

início dos anos 1980, estendendo-se hoje às demais categorias da saúde,

referindo-se à dimensão microscópica do trabalho realizado nos serviços de

saúde a qual se fundamenta nas práticas cotidianas de produção e de consumo de

serviços desenvolvidas pelos profissionais do setor, cujo processo de trabalho, não

diferindo do trabalho humano em geral, é constituído por uma atividade ou trabalho,

matéria-prima ou objeto e meios ou instrumentos de trabalho.

Segundo Pires (2008), o trabalho em saúde é realizado por profissionais

liberais11 e apresenta algumas peculiaridades:

A organização da estrutura assistencial institucional em saúde resulta de um processo histórico-social que tem múltiplas determinações: a) a cultura e o paradigma de ciência de diversas sociedades que, em cada momento histórico, influenciam o modo de entender o processo de saúde-doença, a organização dos serviços e como as doenças são prevenidas e tratadas; b) a história da organização das profissões do campo da saúde; c) os conhecimentos científicos já acumulados e os recursos tecnológicos

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!11 Pires (2008, p. 62) ao se remeter a Mills (1979) aponta que as atividades nos serviços podem ser realizadas por “atividades gerenciais nas indústrias”, “profissões liberais”, “mundo das vendas” e “trabalhadores em escritório”. Trabalhar-se-á, neste estudo, com as chamadas profissões liberais.

!

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disponíveis; d) as teorias de organização do trabalho e as características do modo de produção hegemônico; e) o grau de organização político-sindical dos trabalhadores de saúde; f) o arcabouço legislativo relativo ao papel do Estado no setor e às relações de trabalho; g) as demandas das classes sociais e de grupos em relação à saúde, sua capacidade de influenciar nas decisões e de obter conquistas (PIRES, 2008, p. 19).

Duas outras características relevantes no que tange ao trabalho em saúde

reportam à dimensão coletiva do mesmo e à predominância da institucionalização da

assistência (a despeito dos profissionais que atuam isoladamente em determinado

processo de trabalho), ou, nos termos de Pires (2008, p. 101) do “trabalho

assistencial em saúde”, daí a importância dos hospitais e serviços de saúde.

Ademais, é trabalho não-material, indissociável da realização do ato.

O processo de trabalho dos profissionais de saúde tem como finalidade – a ação terapêutica de saúde; como objeto – o indivíduo ou grupos doentes, sadios ou expostos a risco, necessitando medidas curativas, preservar a saúde ou prevenir doenças; como

instrumental de trabalho – os instrumentos e as condutas que representam o nível técnico do conhecimento que é o saber de saúde e o produto final é a própria prestação da assistência de saúde que é produzida no mesmo momento que é consumida (PIRES, 2008, p. 161).

Todavia, sendo em comum a prestação da assistência, o produto do trabalho

em saúde assume formas distintas, dependendo da categoria profissional que o

desenvolve.

Nogueira (1987, p. 15) resume as principais particularidades do trabalho

em saúde da seguinte forma:

a) a despeito do acentuado dinamismo tecnológico, o setor é

essencialmente de trabalho intensivo; b) muitas das inovações tecnológicas implicam não mudanças

no método de prestação de um dado serviço, mas a introdução de um novo serviço que se soma aos anteriores e exige pessoal adicional para sua prestação;

!

!

%$!

c) o incremento da produtividade do trabalho depende, sobretudo, de uma combinação adequada entre os vários tipos profissionais;

d) ao pessoal de nível superior e, principalmente, aos médicos são atribuídas as funções mais complexas, envolvendo a gerência administrativa e o comando técnico dos auxiliares, além da sua normalização e supervisão;

e) as funções mais fáceis, ou simples, ficam com o pessoal auxiliar, que as executam em cumprimento a normas de trabalho mais ou menos rígidas;

f) em algumas áreas, as forças produtivas da ciência e da tecnologia atuam no sentido de elevar a produtividade do processo de trabalho, mas limitados a uns poucos procedimentos terapêuticos e diagnósticos.

Disto se conclui que, no setor de saúde, embora haja o aumento contínuo do

uso de tecnologias, isto não redunda na diminuição da importância do trabalho do

homem e da aplicação de seus conhecimentos e técnicas, nem implica que os

processos de trabalho deixem de ser construídos por tarefas isoladas – relativas a

cada categoria em sua especificidade – e integradas por meio da hierarquização de

profissionais.

Entretanto, a despeito de todos os tipos de trabalho estarem submetidos à

mesma lógica capitalista de compra e venda da força de trabalho e de expropriação

do produto final, tendo em vista a posse dos meios de produção pelos capitalistas,

Mendes Gonçalves (1992) afirma que no trabalho em saúde algumas profissões

apresentam uma falsa autoimagem e uma representação de status diferenciado que

se reproduz no conjunto da sociedade, como se estivessem fora do contexto

supracitado. Inserida neste cenário estaria mais precisamente a categoria dos

médicos, cujo equívoco seria explicado em parte pelo saber e produtos de sua

atividade e a posição social que ocupa.

Neste sentido, a diferenciação das profissões de saúde em relação às demais

que estão submetidas à lógica do mundo do trabalho capitalista basear-se-ia em sua

especificidade técnica pautada em objetos e meios de trabalho próprios, bem como

o saber e qualificação técnica necessários; por estas profissões serem socialmente

autorizadas a abordar a vida humana alienada e alienante de sua realidade; e por

causarem a falsa impressão de serem uma atividade “superior ao trabalho” humano

!

!

%%!

em geral (MENDES GONÇALVES, 1992, p. 1), imprimindo a esta classe de

trabalhadores mais poder aquisitivo e ideológico.

Assumindo a noção marxista de trabalho ora apresentada no texto, Peduzzi e

Schraiber (2009) partem dos estudos de Mendes Gonçalves (1979; 1992) para

definir os elementos constituintes do trabalho em saúde a partir da análise do objeto

de trabalho, dos instrumentos, da finalidade da atividade e dos agentes executores.

Assim, Peduzzi e Schraiber (2009) afirmam que a matéria-prima ou objeto de

trabalho na saúde são as necessidades humanas. Com relação aos instrumentos

de trabalho, na saúde destacam a existência de instrumentos materiais –

medicamentos, equipamentos, material de consumo, insumos em geral, instalações

físicas e etc. – e não-materiais – os saberes, que tanto permitem a apreensão do

objeto de trabalho quanto possibilitam a articulação entre os trabalhadores e os

instrumentos de trabalho de que dispõem no seu dia-a-dia. O saber que se origina

no processo de trabalho e que se aperfeiçoa e/ou se modifica por meio deste é, pois,

o recurso que mobiliza os demais componentes do processo de trabalho.

Tal intermediação requer a existência dos trabalhadores ou agentes que, a

partir de uma dada finalidade, utilizar-se-ão dos seus saberes e de instrumentos

para transformação de seu objeto de trabalho.

Destarte, a figura do trabalhador da saúde, assim como do trabalhador em

geral ou dos recursos humanos, é fundamental no processo de trabalho, exercendo,

por sua intermediação entre instrumentos e objeto, tanto a função de objeto como de

sujeito, agente, “na medida em que traz, para dentro do processo de trabalho, além

do projeto prévio e sua finalidade, outros projetos de caráter coletivo e pessoal,

dentro de um certo campo de possíveis” (PEDUZZI; SCHRAIBER, 2009, s/p).

Na sociedade capitalista, o trabalho em saúde se organizou primordialmente

para responder aos interesses do capital, envolto pelas necessidades de controlar a

doença, de modo efetivo e quantitativamente palpável; de recuperar a força de

trabalho; e de ampliar os direitos da classe trabalhadora e seu consumo (MENDES

GONÇALVES, 1992).

À semelhança, Franco e Merhy (2003, p. 67) concluem que:

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[...] a “sociedade do capital” é mantida intrinsecamente pela “sociedade do trabalho” e conta principalmente com o labor de homens e mulheres para atingir seus objetivos. Neste sentido, o corpo do trabalhador é um valor importante, dado pelo capital, como insumo fundamental na produção de mercadorias e serviços. Cuidar deste valoroso ente, o corpo dos trabalhadores, é uma das funções precípuas dadas ao serviço de saúde, para manutenção do sistema produtivo.

Do mesmo modo, a lógica para acumulação de capital tanto está presente

quando os serviços priorizam ações custosas – e nem por isso mais eficientes –

como no caso do modelo assistencial denominado “médico-hegemônico” – centrado

na assistência médica – ou “procedimento-centrado” – com uso extensivo de

procedimentos –, quanto quando as reformas – mais localizadas numa proposta

preventivista, com ações coletivas defensoras da promoção da saúde – tendem a

uma racionalização dos custos, sob o pretexto de ampliação da assistência às

camadas marginalizadas da atenção à saúde, já que isso possibilita a expansão do

consumo dos produtos médicos e vinculados à saúde (FRANCO; MERHY, 2003).

No caso do trabalho na saúde, as mudanças em torno do conceito de saúde,

não impeditivas da intensificação do uso das tecnologias e do aumento das

especializações e dos saberes, têm provocado discussões sobre as formas como os

processos de trabalho se organizam, possibilitando o engendramento de

transformações no sistema de saúde nacional.

Na realidade, ao longo do tempo a política de saúde e o fazer saúde tem

sofrido alterações que buscam responder às necessidades sociais e/ou

econômicas de cada época, mas que não lograram êxito no sentido de rompimento

total com o modelo flexneriano12, originado a partir do Relatório Flexner, publicado

nos Estados Unidos, em 1910, pela Fundação Carnegie e a criação de um novo

paradigma dominante para a saúde.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!12 São características do paradigma flexneriano: o mecanicismo – corpo humano análogo à máquina, podendo ser (re)montado caso seja conhecida sua estrutura –; o biologismo – fundado no conhecimento da natureza biológica das doenças –; o individualismo – exclui os indivíduos de sua vida em seus aspectos sociais –; a especialização com parcialização do corpo humano em detrimento do conhecimento aprofundado –; a tecnificação – baseada no tecnicismo do ato médico –; o curativismo – ênfase dada ao diagnóstico e à terapêutica, privilegiando o processo fisiopatológico em detrimento da causa (MENDES, 1999).

!

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Sobre a relação entre trabalho na saúde e necessidades humanas, Peduzzi e

Schraiber (2009, s/p) desatacam que:

[...] os processos de trabalho são também ‘re-produção’ das necessidades13, ou seja, tanto reiteram as necessidades de saúde e o modo como os serviços se organizam para atendê-las quanto podem criar novas necessidades e respectivos processos de trabalho e modelos de organização de serviços.

Em âmbito mundial, citam-se como exemplos das mudanças tangenciais na

saúde a proposta preventivista e da medicina integral empreendida nos Estados

Unidos na década de 1940 e estendida à América Latina nos anos 1950, a partir do

patrocínio de organismos internacionais como a Organização Pan-Americana de

Saúde e de instituições filantrópicas; a proposta da Medicina Comunitária que

defendia uma medicina com baixa incorporação tecnológica, em que, a partir da

simplificação haveria redução dos custos e inserção de parcela da população

excluída da oferta dos serviços; e a proposta de integração docente-assistencial,

baseada na aplicação de uma abordagem epidemiológica e social da doença

ofertada em serviços vinculados às universidades (SANTANA; CAMPOS; SENA,

1999).

Em consonância a tais propostas ou a parte dos objetivos das mesmas,

algumas conferências e encontros internacionais foram e permanecem sendo

periodicamente realizados, buscando a defesa ou garantia da saúde em níveis mais

amplos.

Um marco dessas propostas foi a 30a Assembleia Mundial de Saúde,

realizada em 1977, que lançou o movimento “Saúde para Todos no ano 2000” a

partir do que se organizou a 1a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários

de Saúde, de Alma Ata, na antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, em

1978. Esta conferência deu origem à Declaração de Alma-Ata que defendia que a

saúde deveria ser compreendida como um estado de completo bem-estar físico,

mental e social, como direito fundamental para o qual se requer que as ações se


!

!

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estendam aos setores sociais e econômicos, já que é condição essencial para o

desenvolvimento socioeconômico das nações (DHNET, s/d).

Como outras referências destes encontros, pode-se citar: A Carta de Otawa,

estabelecida a partir da 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, de

1986, que apontou a saúde como recurso para a vida que se coaduna ao bem-estar

global e por isso não pode prescindir de pré-requisitos como paz, educação,

habitação, alimentação, renda, recursos sustentáveis, ecossistema saudável, justiça

e equidade. Para tanto, faz-se necessária a reorganização dos serviços de saúde,

de modo a perceberem a pessoa integralmente (OPAS, 1986).

A Declaração de Adelaide, resultado da 2a Conferência Internacional sobre

Promoção da Saúde, em 1988, que defendeu o desenvolvimento de políticas

públicas saudáveis e apontou para a necessidade de as instituições formadoras se

adequarem às demandas que emergem com as mudanças na saúde pública (OPAS,

1988).

Já a Declaração de Sundsvall, decorrente da 3a Conferência Internacional de

Promoção da Saúde, em 1991, engajou-se ao compromisso da Organização

Mundial de Saúde de atingir as metas propostas em 1977 (OPAS, 1991).

Por sua vez, a Declaração de Jacarta, proveniente da 4a Conferência

Internacional de Promoção da Saúde, em 1997, sugeriu aos países executem a

promoção da saúde a partir do desenvolvimento de ambientes socioeconômicos,

político-jurídicos e educacionais.

Enquanto isso, a Declaração do México, proposta pela 5a Conferência

Internacional de Promoção da Saúde, em 2000, tanto defendeu a promoção da

saúde – como condição para o desenvolvimento econômico e social – quanto a sua

prioridade e a responsabilização dos governantes na política de saúde e nas demais

políticas sociais (OPAS, 2000).

E a Carta de Bangkok, resultado da 6a Conferência Internacional de

Promoção da Saúde, em 2005, focou na abordagem dos determinantes de saúde

em um mundo globalizado.

!

!

%)!

No Brasil, as discussões em torno das questões relativas à saúde foram

engendradas na década de 1970 a partir de setores da sociedade civil –

profissionais de saúde majoritariamente, movimentos populares e organizações

sindicais – cuja articulação concorreu para a construção do chamado Movimento de

Reforma Sanitária que criticava o modelo assistencial em vigor e propunha mais que

políticas de governo ou ações setoriais, e sim sugeria a transformação processual

da oferta de serviços de saúde em consonância aos diversos fatores que interferem

nas condições de vida e de saúde da população.

Esse movimento representaria então a coadunação de forças e práticas

ideológicas em torno da montagem de uma estratégia contra-hegemônica para

alterar a correlação de forças determinada na saúde brasileira, de modo a permitir e

conclamar a entrada de novos atores e aprofundar o papel e a consciência sanitária

desses sujeitos políticos no processo de mudança e manutenção do novo sistema.

As discussões instauradas pelo Movimento de Reforma Sanitária em torno da

ampliação dos direitos sociais, redemocratização e redefinição de políticas sociais

visava superar a cisão empreendida pela dicotomia 14 existe entre os serviços

prestados pelo Ministério da Saúde e os oferecidos para os trabalhadores formais

vinculados à Previdência Social e providos pelo Instituto Nacional de Assistência

Médica da Previdência Social (INAMPS). Entretanto, cabe ressaltar que essas

marcas foram tão profundas que, mesmo após a conquista legal do SUS, no início

dos anos 1990 ainda se observam reflexos desta desarticulação.

Na época anterior ao SUS, os usuários dos serviços de saúde poderiam ser

divididos, em relação ao acesso, em três tipos: os que se vinculavam ao INAMPS

(trabalhadores formais e seus dependentes); os que podiam pagar por serviços

particulares – consultas, exames médicos e laboratoriais –; e os que não tinham

direito à assistência (SOUZA, 2002).

Neste sentido é que as ações de saúde direcionadas à população que não

tinha condições de pagar por serviços particulares ou não estava incluída entre os

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!14 Esta dicotomia no âmbito da política de saúde teve início já nos anos 1920, a partir da criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) e foi intensificada nos anos 1930 com a implantação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs).

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trabalhadores formais eram oferecidas pelos hospitais universitários, pelas Santas

Casas de Misericórdia e outros hospitais filantrópicos, cabendo ao Ministério da

Saúde, em geral, a execução de ações preventivas e de promoção da saúde, com

destaque para campanhas de vacinação e controle de endemias.

O que se buscava com o Movimento era romper com uma série de problemas

reproduzidos e intensificados desde a montagem inicial dos serviços públicos de

saúde brasileiros, caracterizados pela atuação do Estado restrita à lógica do modelo

econômico vigente e suas necessidades, estreita inter-relação com a Previdência

Social, distinção de tarefas – público e privado – e clientelas, acentuada privatização

dos serviços, e pelo caráter contributivo e de cunho reducente (COHN et al., 2002).

Dentre os principais problemas que atingiam a saúde, destacavam-se:

desintegração e concentração/desconcentração dos serviços de saúde, deixando à

margem grande parcela da população; incompatibilidade entre os condicionantes

sociais e a visão da saúde restritiva e o método curativo disseminado; centralização

das decisões, implicando em alta normatização, gestão inadequada, baixo controle

social e clareza dos gastos – muitas vezes distantes das reais necessidades locais,

implicando em baixa eficácia e eficiência dos serviços –; ausência de Política de

Recursos Humanos; insatisfação dos profissionais de saúde e dos usuários pela

baixa qualidade dos serviços, quantidade insuficiente de leitos e equipamentos.

À época, o modelo hegemônico era o chamado “hospitalocêntrico” – já que

tinha no hospital o lócus privilegiado para o tratamento da doença – e “médico

hegemônico”, tendo o médico como figura central do processo de tratamento,

exacerbada especialização e uso de equipamentos, exames e medicamentos, mais

voltado para a produção de procedimentos e menos para o cuidado em saúde e

para o estabelecimento de vínculos na relação médico/paciente (BUSS, 2005;

FRANCO; MERHY, 2003).

Na década de 1970, no Brasil, o crescimento dos gastos com a assistência à

saúde – que tornaram evidente o papel dos serviços privados no setor – aliado à

ineficiência dos serviços – públicos e privados –, a iniquidade, a transição

demográfico-epidemiológica (BUSS, 2005), a crise econômica e do sistema de

proteção social nacional acirraram a crise de credibilidade da política de saúde

!

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nacional, fazendo com que entre os anos 1974 e 1979 as discussões passassem a

girar em torno de investigações sobre os determinantes do processo saúde-doença

e dos que induziram ao modelo de política de saúde brasileiro, focando-se nas

necessidades de saúde da população, com vistas a uma reforma setorial e

reordenação do sistema (LEVCOVITZ et al., 2002).

Um marco do Movimento de Reforma Sanitária foi a 8a Conferência Nacional

de Saúde, em 1986. Esta Conferência girou em torno de três temas principais que

orientaram os debates sobre a saúde, presentes no referido Movimento que

pretendia democratizar a saúde (assistência e serviços) – e também o Estado –, a

partir de uma nova concepção de saúde/doença; da ampliação da população nos

processos decisórios e de controle da política – tornando-os mais públicos –; e da

universalização do acesso garantido pela ação estatal.

Os três temas destacados foram: “[!] saúde como direito inerente à

cidadania, reformulação do sistema nacional de saúde e financiamento do setor

saúde” (PAIM, 2007, p. 92) e as discussões a eles subsequentes foram

fundamentais para a conformação do conceito ampliado de saúde que foi defendido

no Relatório Final dessa Conferência e, mais tarde, assimilada pela Constituição

Federal de 1988 (CF/1988) e pelo Sistema Único de Saúde, precedido pelo Sistema

Único Descentralizado de Saúde15 (SUDS), em 1987.

No artigo 196 da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 2000) há a definição

da saúde como direito de todos e dever do Estado que, entendendo a questão da

saúde para além da doença, prevê sua garantia a partir da oferta de políticas sociais

e econômicas, o que, necessariamente, ainda que não contido no texto

constitucional, leva a crer no fundamental estabelecimento da intersetorialidade

entre as políticas sociais. Entretanto, conforme Bellini, Angnes e Silva (2004), do

horizonte previsto na Carta Magna pouco se tem vislumbrado na realidade coetânea.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!15 Segundo Paim (2007) não houve consenso entre os defensores da Reforma Sanitária sobre o papel do SUDS, criado em 1987, já que para uns ele representaria um avanço das propostas e uma possibilidade de representar uma fase para experimentação da organização dos modelos assistenciais e dos serviços e de gestão; enquanto que para outros, ao invés de uma “estratégia-ponte” para o SUS, funcionava como uma estratégia, sim, mas de esvaziamento das propostas da Reforma Sanitária, reduzida a uma “dimensão administrativa”. Concorda-se, contudo, com Paim (2007) quando ele ressalta que, a despeito das críticas, as Ações Integradas de Saúde (AIS) e o SUDS representaram possibilidades estratégicas de esvaziamento e superação das “políticas privatizantes do autoritarismo”.

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Não obstante as dificuldades, é necessário destacar que o SUS caracteriza-

se por ser “[...] de caráter público, formado por uma rede de serviços

regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com direção única em cada

esfera de governo, e sob controle dos seus usuários![...]” (BRASIL, MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 1990, p. 4) e tem seus princípios doutrinários/norteadores centrados na

universalidade, na equidade, e na integralidade.

É mister ainda reputar o SUS como em construção, cujo processo de

instituição / operacionalização / desenvolvimento / consolidação tem passado por

várias fases que trazem consigo uma dinâmica de avanços e retrocessos se levadas

em conta as distintas, porém complementares, dimensões que o configuram, sejam

elas “ética, operativa, cultural e, principalmente, a político-ideológica”

(CAVALCANTI, 2001, p. 1) exigindo de todos os atores envolvidos um esforço

cotidiano para seu fortalecimento e adequado funcionamento dos serviços de saúde

pública.

Todavia, é preciso destacar que mesmo os avanços promovidos pelo SUS,

após mais 20 anos da sua criação, não conseguiram superar o sistema dual –

privatista e público – existente na assistência à saúde no Brasil, ainda que o sistema

público tenha adquirido uma feição mais abrangente e menos emergencial,

permitindo que a “inclusão sanitária” não tenha suplantado a existência do que Alves

Sobrinho (2002, p. 7) classificava como “indigentes sanitários”, existentes antes da

reforma do SUS.

A crença ora apresentada fundamenta-se nas dificuldades de acesso de

milhares de cidadãos, no número de leitos insuficientes, na concentração de

serviços, equipamentos e profissionais nas regiões Sul e Sudeste, na inadequada

formação / qualificação / habilitação profissional para as mudanças tecnológicas,

administrativas e dos serviços de saúde, na insuficiência também quantitativa de

pessoal administrativo e nas áreas de atuação, nos baixos níveis salariais que

obrigam os profissionais de saúde a manterem variados vínculos empregatícios,

entre outras situações que evidenciam as grandes lacunas de cobertura que ainda

necessitam ser preenchidas (BRASIL; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997; BRASIL;

MINISTÉRIO DA SAÚDE; CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 2003;

VASCONCELOS, 2005).

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Esta dualidade enfraquece o componente de cidadania e justiça social

que, fundamentado pelos princípios da universalidade e da incondicionalidade

no acesso aos bens e serviços ofertados na saúde, representariam – se aplicados

de fato – não apenas mudanças pontuais, mas uma transformação em relação ao

que vigorou historicamente, pois são princípios que “impõem, adicionalmente, limites

às liberdades negativas, típicas dos direitos individuais, bem como à focalização e à

comercialização das políticas públicas” (PEREIRA, 2002, p. 35).

Assim, convive-se com uma série de antinomias que, cercadas pelo senso

comum da ineficiência do Estado e ratificadas pela oposição público e privado (cujas

raízes advêm da montagem da política de saúde brasileira) vêm reproduzindo aquilo

que Aciole (2006, p. 34) aponta como “[...] verdadeiros clichês que marcam pares de

opostos: eficiência vs. ineficiência, agilidade e dinamismo vs. morosidade e

burocracia, corrupção vs. integridade moral, eficácia vs. ineficácia” respectivamente

relacionados ao privado e ao público, adjetivos – não virtuosos – que, em parte,

explicariam o fato de se “aceitar” as inúmeras falhas e desperdícios no serviço

público e na gestão pública que lhes seriam compatíveis, restando-lhes a

“conformação” com o fato de não terem condições financeiras de consumir o que o

mercado oferece.

Esta contradição em termos é o cerne da igualdade considerada no contexto de mercado. Por este, se difunde a noção de que todos consomem, mas o mercado exclui os não possuidores das condições mínimas para consumir [...]. No caso da saúde, oferece a medicina como um produto universal, da humanidade, mas seus produtos – tecnologias e competência interventoras na vida, na saúde e na doença, só estão disponibilizadas para quem pode pagar, seguindo lógica de mercado. Igualdade, no caso, é uma condição mais do que um direito e serve para a legitimação ideológica da exploração, da extração da mais-valia, da obtenção do lucro e da segmentação da sociedade que seleciona os mais iguais e os agrupa em diferentes16.

Se no momento de sua implantação o SUS assumiu caráter ou status de

reforma hegemônica, no momento de sua estruturação – incluindo aqui

implementação e fortalecimento – ele é colocado como movimento contra-


!

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hegemônico em relação às tendências internacionais e ao modelo econômico

instaurado no país nos anos 1990.

Neste sentido, fator não causal, mas complicador para enfraquecimento das

propostas universalizantes e para aumento da segmentação público / privado na

política de saúde – a exemplo de outras políticas sociais como a educação,

previdência, etc. – foi a aplicação do ideário neoliberal, intensificada no país nos

anos 1990 e que ameaça qualitativa e quantitativamente as conquistas em torno dos

direitos e das políticas sociais inscritos na Constituição Federal de 1988 (CF/1988).

Expressão das limitações oriundas das injunções entre a dependência

econômica e o domínio colonialista relativo aos países da Europa Central e dos

Estados Unidos, a proteção social no Brasil não se firmou sobre o pleno emprego ou

a universalização das políticas e serviços sociais, fazendo prosperar no país uma

cultura privatista e um perfil autoritário e desmobilizador de conflitos por parte do

Estado (MOTA, 2004).

Com relação à seguridade social, edificada a partir da CF/1988, tem-se que,

de um lado configurou-se como um grande avanço em torno da cidadania no Brasil,

mas que de outro esta ampliação encontra-se mais no nível do ideário, ao que se

soma o fato de ter sido cindida em sua origem pelas diferenciações das legislações

concernentes às políticas que a estruturam, inclusive explicando o fato de haver

dentro desse sistema de seguridade políticas universalistas, não contributivas e uma

contributiva, respectivamente saúde e assistência e previdência social.

De acordo com Mota (2004, p. 2):

Quaisquer que sejam seus objetos específicos de intervenção –saúde, previdência ou assistência social – o escopo da seguridade depende tanto do nível de socialização da política conquistado pelas classes trabalhadoras, como das estratégias do capital na incorporação das necessidades do trabalho.

Deste modo, se aduz que, a despeito dos direitos constitucionais

estabelecidos no final da década de 1980, os limites da democracia formal brasileira

!

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e a incipiente cidadania concorrem para uma convivência entre os avanços (legais)

de conteúdos sociais, políticos e trabalhistas e a manutenção da desigualdade e

exclusão social em níveis acentuados (MOTA, 2004), para restrições

macroestruturais impeditivas da efetividade prática daqueles direitos (MENDES,

2002) e para a detração do público e crescimento da mercantilização da seguridade.

Os limites formais são explicados por O’Donnell (apud MENDES, 2002) pela

peculiaridade da democracia brasileira, onde o Estado não tem se mostrado apto a

garantir a efetividade de seus ordenamentos legais de maneira igual – e, portanto,

justa – pelas diferentes classes sociais e seus estratos, se considerado o acesso

desigual (e muitas vezes o não acesso) às instâncias relativas aos serviços, bens

públicos, política e Justiça.

No mesmo sentido, a supracitada incipiência da cidadania é explicada por

Santos (apud MENDES, 2002) por suas raízes centradas na estratificação

ocupacional e, em sua montagem, conceituada por Draibe (apud MENDES, 2002, p.

34) como incompleta – já que os direitos sociais somente foram estabelecidos no

século XX – e/ou outorgada pelo Estado – dado seu perfil tutelar e assistencialista –

“[...] considerando as populações carentes como objeto de auxílio e não enquanto

sujeitos sociais, inerentes à condição de cidadania”.

Ademais, não obstante o “grau civilizatório” (MAGALHÃES JÚNIOR, 2003, p.

11) alcançado com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e o fato de a política

de saúde referir-se à oferta de serviços que remetem a questões fundamentais para

manutenção ou resgate da autonomia da vida, com relação aos serviços de saúde é

pública e notória a crise a que se vem cotidianamente assistindo na saúde e que

ganha espaço na mídia. Crise que repercute na vida dos usuários e trabalhadores

de saúde em decorrência da progressiva deterioração dos serviços e que conflui

para uma sensação por parte dos usuários (fundamentada em dados reais) de

desproteção, insegurança e desrespeito em torno de si e de seus problemas e

necessidades de saúde.

Para Gaster (apud MENDES, 2002, p. 44):

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[...] a baixa qualidade dos serviços públicos gera e perpetua uma baixa expectativa em relação ao que pode ser oferecido, tanto por usuários quanto pelos prestadores de serviços, contribuindo assim para gerar um ciclo vicioso de insatisfação e frustração de funcionários e usuários.

Sabe-se que uma das questões que precisam ser abordadas com seriedade

para que se estabeleçam mudanças reais na organização dos serviços públicos de

saúde está relacionada à superação do modelo médico-hegemônico, entretanto, a

despeito da conquista do direito universal à saúde, Fleury (apud VASCONCELOS,

2009, p. 80) afirma que:

[...] paradoxalmente, a tradução da concepção ampliada da saúde na norma legal não foi acompanhada de uma alteração das práticas sanitárias prevalecentes, de tal forma que se pode avaliar que a Reforma Sanitária, originada como contestação ao modelo médico-hegemônico, tem sido a principal via de sua expansão e institucionalização através do Sistema Único de Saúde.

De acordo com Ribeiro, Pires e Blank (2004, p. 438-439), o trabalho em

saúde é atualmente organizado como “um trabalho coletivo institucional”, possuindo,

em sua maioria, características tanto do trabalho profissional, pertinentes a cada

categoria e suas particularidades e especificidades, quanto da divisão do trabalho

baseada na lógica taylorista de organização e gestão do trabalho, com sua

compartimentalização ou fragmentação e detalhamento de tarefas que subtrai em

parte a autonomia dos profissionais a partir da rotinização exacerbada.

Em relação à fragmentação de tarefas e atividades, estes mesmo autores

indicam que ela impõe a necessidade de complementação de atividades parcelares

de uns profissionais por outros, redundando, inclusive, na repetição ou na

sobreposição de tarefas e, por conseguinte, no dispêndio de tempo e de custos tanto

para profissionais e serviços de saúde, quanto para usuários e seus familiares.

Partindo desta lógica, os referidos autores afirmam que nos processos de

trabalho em saúde a dominação do médico no trabalho coletivo institucional, como

figura central perante às demais profissões de saúde, faz com que haja tanto o

!

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espaço em que as tarefas e atividades dos demais profissionais sejam delegadas

pelos médicos para complementação de sua atividade assistencial ou o cuidado em

saúde, como o espaço em que possuem relativa autonomia que lhes é viabilizada

pelo arcabouço de conhecimentos específicos e que lhes impõem atribuições

privativas.

Cabe destacar que o setor de saúde possui dupla importância, pois se por

um lado se destaca por sua função social dada pelos serviços inerentes à política

setorial, é também fundamental por sua capacidade geradora de empregos.

Todavia, com relação a este ponto, as mudanças no mercado de trabalho

pautadas na reorganização do capital com base na flexibilização das relações de

trabalho e das formas de contratação têm incidido sobre a classe trabalhadora nesse

setor, gerando desintegração das relações de trabalho e provocando mudanças

tecnológicas e organizacionais; gerenciais; especializações; exigências para maior

qualificação; criação de novas profissões; aumento da segmentação /

competitividade e da insegurança / instabilidade no trabalho.

Assim, no setor de saúde o uso acentuado de novas tecnologias não implica

necessariamente ou na mesma proporção na diminuição do emprego de mão-de-

obra, dada a sua especificidade, não impedindo, contudo, que venha sendo também

atingido pela tendência de subproletarização do trabalho, a partir do emprego de

trabalho temporário e terceirizado, principalmente nas atividades de nível médio e

técnico.

Hodiernamente, no Brasil, postula-se a mudança do paradigma político-

assistencial da saúde pautado na promoção da saúde a partir da integralidade e

da descentralização dos serviços e de sua reorganização a partir da Atenção Básica,

como porta de entrada para facilitar o acesso aos serviços de maior complexidade,

viabilizando o acesso universal ao primeiro atendimento, cujo principal programa é a

Estratégia Saúde da Família (ESF), mas requerendo sobremaneira o compromisso

dos trabalhadores da área com a concepção ampliada da saúde (MIRANDA, 2006).

Com relação à ESF, Santana, Campos e Sena (1999) apontam que esta

converge para que a Atenção Básica se torne uma prioridade prática, a despeito de

!

!

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ter sido historicamente apenas uma prioridade idealizada, dando-lhe maior dignidade

técnica, econômica e política.

Para Franco e Merhy (2003), o Programa Saúde da Família (PSF) desvenda o

problema-chave do modelo assistencial hegemônico – médico procedimento

centrado – enraizado nos processos de trabalho e sua organização, mas não

consegue se desvencilhar da centralidade dos procedimentos, o que tem seu reforço

na questão da necessária quantificação das atividades empreendidas no dia-a-dia

das Unidades de Saúde da Família (USFs) (MIRANDA, 2006).

[...] não é a mudança da forma ou estrutura de um modo médico-centrado para outro, equipe multiprofissional centrado como núcleo da produção de serviços, que por si só garante uma nova lógica finalística na organização do trabalho. É preciso mudar os sujeitos que se colocam como protagonistas do novo modelo de assistência. É necessário associar tanto novos conhecimentos técnicos, novas configurações tecnológicas do trabalho em saúde, bem como outra micropolítica para este trabalho17, até mesmo no terreno de uma nova ética que o conduza. E, isto, passa também pela construção de novos valores, uma cultura e comportamento pautados pela solidariedade, cidadania e humanização na assistência (FRANCO; MERHY, 2003, p. 115-116).

Entretanto, a despeito das projeções positivas e dos objetivos centrados na

promoção da saúde, observa-se que:

Na área de recursos humanos persistem sérios problemas relacionados a desigualdades na remuneração e nas formas de vínculo e de atuação dos profissionais de saúde e a processos de trabalho inadequados aos objetivos do sistema18 (OPAS, 2001, p. 16).

Este fato ressoa com maior relevância porque não basta que os programas

sejam legalmente estipulados, sendo insuficiente a imposição governamental ou

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!17 Sem grifos no original. 18 Sem grifos no original.

!

!

&)!

gerencial, é preciso que haja integração entre gestores, usuários e

trabalhadores de saúde.

No caso dos trabalhadores, faz-se mister que estes criem e reproduzam nova

consciência sanitária e identidade com as inovações pretendidas, bem como que

acreditem na viabilidade dos novos projetos para a saúde e se utilizem de sua

relativa autonomia para implementá-los ou mesmo provocá-los, incitá-los nos

processos de trabalho, pois são os profissionais de saúde os atores que no seu

cotidiano de trabalho exercem a função – conscientemente ou não – de construção /

fortalecimento do SUS ou de oposição a este processo.

Destarte, observa-se que as propostas e ações em torno da promoção da

saúde e da produção do cuidado em saúde que lograram sair do papel

constituem um misto de continuidade e de mudança nas ênfases e nas formas

como se projetam e se desenvolvem os processos de trabalho em saúde e a oferta

dos serviços e equipamentos de saúde.

Um ponto nodal para se pensar os processos de continuidade de modelos

tecnoassistenciais que mantêm seu eixo no modelo médico-hegemônico e

procedimento centrados é a questão da acumulação de capital, afinal, como

atividade a saúde está vinculada ao setor produtivo. Isto porque embora represente

um bem e uso para os usuários, a saúde é uma atividade que busca também o lucro

e a geração / acumulação de riquezas dentro da sociedade capitalista, do que são

representativos os mercados das indústrias farmacêuticas, de insumos, de

pesquisas tecnológicas, de exames laboratoriais e mesmo de ensino privado

(FRANCO; MERHY, 2003).

O setor saúde, como segmento produtivo, inserido no contexto do desenvolvimento capitalista da sociedade, vive os mesmos processos dos outros setores de produção, no contexto macroeconômico, ou seja, o processo de acumulação de capital, que tem um de seus pilares no desenvolvimento tecnológico, influencia a dinâmica da oferta de serviços no setor saúde (FRANCO; MERHY, 2003, p. 64).

!

!

'+!

Em documento, o Ministério da Saúde e o Conselho Nacional de Saúde

(2002) concluem que entre os principais problemas observados desde a

implementação do SUS – descentralização, controle social, financiamento e

recursos humanos – é a esfera concernente aos profissionais de saúde – base

para viabilização e consecução dos projetos e ações e serviços de saúde – a

mais complexa e que mais vem sofrendo com as reformas do Estado engendradas

a partir dos anos 1990.

Mesmo um olhar menos atento pode perceber que o cenário alude a um

aumento expressivo da demanda de trabalho, dada a universalização do acesso,

contraposta a qualificações incipientes e treinamentos pontuais para as “novas”

diretrizes impostas pelo SUS; ao distanciamento ensino-serviços que ainda permite

que parte de seus egressos desconheça as necessidades da população ou saiba

trabalhar adequadamente com a saúde pública e com o controle social; a condições

de trabalho inadequadas e, por vezes, insalubres; rebaixamento salarial e redução

progressiva do poder aquisitivo destes profissionais; e alta rotatividade nos serviços

em áreas remotas ou de difícil acesso (MIRANDA, 2006).

Entretanto, conforme atesta L’Abbate (2004, p. 39):

O aparato institucional é importante, a dotação de verbas e equipamentos também. Mas tudo isto pode passar a ter um caráter apenas de exterioridade, se o profissional de saúde que se encontra em contato direto com a população não estiver aderido de forma competente ao trabalho que está realizando 19 , não estiver convencido de que deve manter uma relação ética com o usuário.

Isto permite que se conclua prévia, mas não prematuramente, que os

investimentos em recursos humanos para o trabalho na área da saúde que

possibilitem seu reconhecimento, sua responsabilização e seu pleno

desenvolvimento humano, como sujeitos críticos, não apenas reverter-se-á em um

aumento da qualidade e resolubilidade dos serviços e ações de saúde, mas também

convergirá para que se sintam mais satisfeitos e comprometidos com seu processo


!

!

'*!

de trabalho e com os resultados dele decorrentes e, por conseguinte, reforçará o

sistema público de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE; CONSELHO NACIONAL DE

SAÚDE, 2002; MIRANDA, 2006).

Além das dificuldades enfrentadas pelos profissionais, há que se destacar que

a população permanece demandando ações e procedimentos tipicamente oferecidos

pelo modelo curativo, como no caso das consultas médicas, ainda que tenha se

investido massivamente em ações de caráter preventivo.

Em concordância com Cecílio (2004), afirma-se que esta situação decorre

não da falta de educação do cidadão, mas sim do fato deste procurar acessar os

serviços de saúde a partir do que, na pirâmide da saúde, é mais fácil ou possível de

alcançar êxito, ou mesmo maior resolutividade; entretanto, esta procura pelos

serviços de alta complexidade não significa que aqueles cidadãos se sintam

acolhidos, nem tampouco satisfeitos com os serviços prestados já que, prossegue

Cecílio (2004, p. 97), “[...] a grande maioria da nossa população sente-se insegura e

abandonada quando necessita de atendimento médico-hospitalar”.

Esse fato pode ser explicado, entre outros fatores: pela questão histórica,

levando-se em consideração que o modelo curativo foi dominante no país durante

décadas – que ainda tem peso relevante nos processos e na organização de

trabalho vigentes –; pelo despreparo de muitas equipes para trabalhar com o caráter

promocional da saúde; pelo fato de que muitos serviços de saúde da Atenção Básica

não conseguem responder efetivamente porque não possuem equipamentos

adequados para maior qualidade dos serviços oferecidos, funcionando em

condições precárias e inadequadas; e ainda por sua dificuldade de se integrar

efetivamente ao sistema tradicional de saúde (MIRANDA, 2006).

No mesmo sentido, Solange Belchior (apud VASCONCELOS, 2005, s/p)

afirma que a questão emblemática não é a aposta ou não dos investimentos na

Atenção Básica, mas que isto se dê “às custas das ações curativas” de saúde, ainda

mais quando aquelas não promoveram os resultados almejados.

Para Franco e Merhy (2003), o foco na Atenção Básica, e mais precisamente

no PSF, toma por pano de fundo a ineficiência e iniquidades presentes (e

!

!

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marcantes) do setor saúde e do modelo de assistência vigente, valorizando práticas

assistenciais cujos processos de trabalho erijam-se sobre a vigilância à saúde.

No que concerne aos processos de trabalho e aos trabalhadores da saúde, é

preciso ter em mente que há uma intrincada rede de saberes e de modos de

fazer próprios a cada categoria profissional, e que convivem profissionais de

distintas épocas de formação e com variadas qualificações, uns permanecendo

somente com as práticas curativas e outros buscando se adequar às novas

demandas dos serviços e da política de saúde.

Somada a estes determinantes, há também a questão da peculiaridade do

poder que umas categorias exercem sobre as outras nos ambientes de trabalho,

principalmente do poder relativo ao saber médico.

Deste modo, com relação ao poder há que se considerar tanto as dificuldades

persistentes na consecução do trabalho multiprofissional – em virtude do que foi

supracitado – quanto do poder que os profissionais de saúde têm sobre o paciente

que, posto que nos processos onde o controle e a participação social (coletiva ou

individual) ainda é incipiente ele é considerado tão somente como sujeito que detém

necessidades sobre as quais o trabalho em saúde é operado produzindo valores de

uso, mas não como ator social, como alguém que pode vocalizar suas necessidades

e desejos.

Diante do exposto, concorda-se com Merhy (2003, p. 17) ao dispor que os

diferentes atores – trabalhadores, usuários e governantes / gestores – “governam

seus projetos e mobilizam os mais variados tipos de recursos” seja de forma

negociada, pactuada, seja por imposição, dependendo de como “expressam suas

intenções, lugares e desejos, dos momentos de força que ocupam, dos modos como

jogam no cenário, das suas acumulações ou não”.

Em consonância, Hochman, Santos e Pires-Alves (2004) alegam que não há

unidirecionalidade nas relações estabelecidas no tratamento / cuidado / cura em

saúde ou mesmo uma só verticalidade de poder a partir de subordinações

hierárquicas baseadas em binômios como médico-paciente ou médico-enfermeiro,

etc., já que há que se admitir a existência e entrecruzamento de múltiplos atores,

!

!

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interesses, instituições, histórias, cujos percursos resultam de e em trajetórias

distintas, dada a complexidade presente.

Isto porque:

Se a medicalização de nossas sociedades implicou relações intrinsecamente hierárquicas e disciplinadoras, e com subordinações múltiplas, a produção de conhecimento, as estratégias de controle, os atos de cuidar e as práticas de cura portam também dissonâncias, insubordinações, contestações, negociações, consensos, diluições, ambigüidades (sic), recriações e positividades. Assim, a assunção da assimetria de poder nas relações historicamente instituídas nessas dimensões é o ponto de partida das análises, não sua conclusão. (HOCHMAN; SANTOS; PIRES-ALVES, 2004, p. 46).

Não obstante o fato de se trabalhar com o conceito ampliado de saúde e

reorganizar o acesso aos serviços pela construção da integralidade entre os

mesmos, o trabalho em saúde necessita enveredar pela busca em produzir ações

que, direcionadas pelo e para o usuário e suas necessidades de saúde e defesa da

vida, decorram ou incorram em mudanças promotoras de novos sentidos para a

produção do cuidado em saúde, finalidade última e primeira do trabalho em saúde,

ainda que:

“A vida real dos serviços de saúde tem demonstrado que, conforme os

modelos de atenção adotados, nem sempre a produção do cuidado em saúde

está comprometida efetivamente com a cura e a promoção” (MERHY, 2003, p.

28).

Vasconcelos (2009) aponta que nos hospitais, assim como em outros serviços

de saúde, sua forma de organização se estabelece de modo a engessar as

manifestações e contestações dos usuários em prol do acesso aos mesmos e do

questionamento à qualidade das ações oferecidas, restando-lhes percorrer

resignadamente os caminhos pré-estabelecidos, por vezes longos, confusos e

contraditórios, cujo cansaço acentua a subordinação e o receio de sequer ser

atendido.

!

!

'$!

Entre as ações que defendem maior resolutividade do sistema e

fortalecimento do SUS, Cecílio (2004) sugere a substituição do modelo assistencial

baseado na pirâmide – e que coloca o hospital no topo – pela lógica circular do

sistema de saúde a partir de: estabelecimento de vínculo provisório entre médico e

paciente, mesmo que não seja necessariamente o mais adequado para sua

necessidade momentânea; encaminhamento do paciente pela equipe que o atendeu

inicialmente aos serviços especializados, somente após serem realizadas

investigações preliminares; constituição de equipes horizontalizadas para construção

de vínculos entre equipes e pacientes; estabelecimento de um nova ética de

trabalho nos serviços.

Uma das principais estratégias para superação da realidade supracitada é

apontada por Franco, Bueno e Merhy (2003) como sendo o acolhimento, por meio

do qual se estabelece um vínculo baseado na escuta e na responsabilização no

trabalho em ato para superação de uma necessidade de saúde.

A questão do acolhimento e da responsabilização dos trabalhadores, além da

integralidade ou criação de uma “linha de cuidado” (FRANCO; MAGALHÃES

JÚNIOR, 2003) centra-se no fato de que o trabalho em saúde se realiza por meio de

relações entre trabalhadores e usuários, em que os primeiros têm autonomia para

desenvolver e operar a assistência de acordo com o perfil que julgam mais

adequado ou de acordo com a realidade institucional imposta. Partindo desta lógica,

Franco e Merhy (2003, p. 70-71) asseveram que:

Estas relações produzem serviços que são consumidos no mesmo momento da sua produção, caracterizando o ato de saúde como um produto20 que, ao ser consumido, expõe tensionalmente o seu sentido de produto de consumo em si, com o sentido de valor de uso que a saúde tem como finalidade perseguida pelo usuário. O “autogoverno” do trabalhador de saúde, sobre o modo de fazer a assistência, muitas vezes, é o que determina o perfil de determinado modelo assistencial, agindo como dispositivo de mudanças, capazes de detonar processos instituintes ante a organização dos serviços de saúde.


!

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Isto exige transformações no modelo assistencial e nos processos de trabalho

em saúde a partir do uso de tecnologias leves e leve-duras como base para o

trabalho e o cuidado em saúde, cujo determinismo daquelas só será possível – ou

inicialmente possível – se decorrer de ou concorrer para a desestruturação e o

rompimento com os comportamentos estereotipados respaldados pelo uso

indiscriminado de procedimentos e das tecnologias duras (FRANCO; MERHY, 2003;

FRANCO; MAGALHÃES JÚNIOR, 2003).

Para Merhy (2005) as tecnologias se dividem em duras, leve-duras e leves.

[...] as tecnologias no trabalho em saúde podem ser classificadas como: leves (como no caso das tecnologias de relações do tipo produção de vínculos, autonomização, acolhimento, gestão como uma forma de governar processos de trabalho), leve-duras (como no caso dos saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica psicanalítica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e duras (como no caso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas, estruturas organizacionais) (MERHY, 2005, p. 49).

Desta feita, perceber e entender o lugar ocupado pelas tecnologias leves é

condição essencial para análises acerca das transições tecnológicas – referentes à

medicina neoliberal tecnológica, à atenção gerenciada, e aos modelos fixados nas

necessidades dos usuários – e dos processos de reestruturação produtiva em saúde

(MERHY, 2005).

De acordo com Merhy (2003, p. 117) o trabalho em saúde ou o ato de

cuidar em saúde é um “trabalho vivo em ato”, um trabalho vivo centrado, ou seja,

é um tipo de trabalho que “ocorre no momento mesmo em que se realiza, no

imediato fazer a produção do serviço”.

O destaque à compreensão do trabalho em saúde como trabalho vivo funda-

se na sua dimensão processual – ativa –, na possibilidade de este questionar – e

transformar –, no dia-a-dia, no processo de trabalho, a finalidade do trabalho em

saúde, os modelos tecnoassistenciais e os modos de operá-los (PEDUZZI;

SCHRAIBER, 2009).

!

!

'&!

Neste sentido, segundo Merhy (2005), para caracterização do trabalho morto

e do trabalho vivo, há que se considerar que no processo de produção – tomado de

forma generalizada – há a existência de cinco situações, quais sejam:

1) na produção há coadunação do trabalho em si do homem com

matérias-primas que são produtos de trabalho humano anterior,

expressão do trabalho morto;

2) também as ferramentas ou objetos de trabalho são produtos de

trabalhos anteriores e, portanto, são trabalho morto;

3) na junção da matéria-prima e das ferramentas de trabalho, o

trabalhador irá utilizar seu saber tecnológico, ou seja, parte do seu

saber-fazer que será usado na organização do processo de trabalho;

4) nas dimensões da organização e do saber tecnológico há presença de

presença de saberes, sejam eles organizacionais ou tecnológicos, que

são também expressões de trabalhos anteriores e, portanto configuram

trabalho morto, bem como ainda “sofrem influência real do trabalhador

concreto que está atuando e o seu modo de pô-los no ato produtivo,

como representantes do trabalho vivo em ato” (MERHY, 2005, p. 44),

combinando trabalho morto e vivo;

5) a existência dessas dimensões anteriores permite crer que há

processos de trabalho diferenciados a partir dos modos como as

relações entre trabalho vivo e trabalho morto se impõem um ao outro –

baseados nas relações estabelecidas entre trabalhador, matérias-

primas, ferramentas, tecnologias e organizações e no grau de

liberdade do trabalhador no ato da produção.

Sobre o trabalho em saúde, a partir do pensamento de Merhy (2005), são

tecidas algumas teses ou considerações das quais se conclui resumidamente que:

!

!

''!

a. o trabalho é intencionalmente desenvolvido a partir de um projeto ou

intenção previamente estabelecida que irá articular trabalho vivo e

trabalho morto;

b. objetiva a produção de coisas, bens ou produtos não

necessariamente materiais, mas que, como valores de uso,

satisfaçam necessidades;

c. o modo como o trabalho vivo se apropriará dos objetos e matérias-

primas vincular-se-á ao modo como o trabalho morto, ou o trabalho

vivo anterior, será organizado e estabelecerá um modelo de produção;

d. o modo de possuir objetos, matérias-primas e ferramentas lhes dará

uma razão instrumental, estabelecendo uma tecnologia como

saber, ou tecnologias leve-duras;

e. as máquinas-ferramenta produzidas a partir do trabalho sobre a

natureza são tecnologias duras;

f. “o trabalho em saúde não pode ser globalmente capturado pela lógica

do trabalho morto [...], pois seu objeto não é plenamente estruturado”

(MERHY, 2005, p. 49) o que confere certa liberdade ao trabalhador no

ato de escolher o modo como realizará seu trabalho;

g. para avaliação do trabalho em saúde, cabe se fixar na razão

instrumental empreendida, nas suas intencionalidades e o sentido /

significado desta avaliação / análise deve ser de rever as lógicas das

intencionalidades, buscando a publicização dos processos de gestão;

h. a organização da tecnologia leve e sua articulação com as duas

outras tecnologias é fundante para análise dos modelos

tecnoassistenciais em saúde, e sua efetivação se expressa como

processo de produção de relações intercessoras estabelecidas no

encontro entre trabalhador de saúde e usuário.

Característico do processo de trabalho em saúde é o papel do usuário – ou

consumidor – no processo de intercessão que estabelece com o produtor ou

trabalhador da saúde, já que aquele tanto é objeto de intervenção ou de ação,

!

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quanto é agente ao expressar por meio de suas representações e intencionalidades

suas necessidades de saúde, tornando-as, deste modo, singulares.

No caso do trabalhador de saúde, convivem ou tencionam entre si –

sempre com a predominância de uma sobre a outra – duas dimensões

relacionadas intrinsecamente ao tipo de tecnologia utilizada, sejam elas: a

dimensão cuidadora e a dimensão profissional específica (MERHY, 2005).

Na dimensão cuidadora, o trabalho ou os processos de trabalho buscam

realizar atos cuidadores pautados numa concepção de saúde como um bem público,

como produção e satisfação de necessidades individuais e coletivas em defesa da

vida, cujo valor de uso não pode ser calculado por uma relação de custo-benefício

ou simplesmente financeira.

Enquanto isso na dimensão profissional específica, a lógica predominante

percebe a saúde como um bem de mercado, com valor calculável pelos

procedimentos realizados. Por meio da centralização no profissional, reduz-se à

quase inexistência a dimensão cuidadora do trabalho em saúde e a autonomia

relativa do usuário.

Entre as intenções da dimensão cuidadora e a dominância do saber-fazer da

dimensão profissional específica reside a lógica instrumental em vigor na saúde,

cujos produtos esperados cada vez menos se identificam com necessidades dos

usuários e cada vez mais aproxima os serviços e atos / procedimentos de saúde de

seres autônomos, revigorados e autenticados pelo mercado, banalizando a vida

humana, subsumida a quem pode consumir e pagar regiamente pelo que se

consome.

Então, se para o trabalho, como atividade humana geral, é conditio sine qua

non que se ajustem meios aos seus fins, pergunta-se: quais são os fins que

majoritariamente estão sendo buscados na saúde?

Embora algumas iniciativas em torno do fortalecimento da compreensão da

saúde como um bem público estejam sendo tomadas, efetivamente tem se

averiguado que entre os modelos de atenção adotados nos serviços de saúde, nem

!

!

')!

sempre a produção de seus atos corresponde a atos cuidadores comprometidos

com a cura, a proteção e a promoção da saúde (MERHY, 2005).

Superar esta conformação [tecnológica, procedimento-centrado] exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os espaços de relações entre os vários atores envolvidos nestes processos, alterando as missões do estabelecimento [o que implica alterações na sua cultura ou subculturas], ampliando os modos de produzir os atos em saúde, sem perder as eficácias de intervenção dos distintos núcleos de ação. Deve-se apontar para um modo de articular e contaminar o núcleo mais estruturado, o específico, pelo núcleo mais em ato, o cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe de trabalhadores (MERHY, 2005, p. 129).

Transformações no modo de operar ou nas técnicas empreendidas e que são

regularmente reproduzidas implicam necessariamente direcionar um olhar mais

aprofundado sobre os modos de fazer, abrir flancos a partir de questionamentos em

que os agentes tenham voz e sejam ouvidos, permitir a inovação, incentivar a

responsabilização e isto requer tempo, planejamento, ousadia para questionar e

romper com o óbvio, mudanças de valores dos sujeitos, das culturas e organização

dos ambientes, dos serviços.

Convém ressaltar que, para Merhy (2005), a ampliação ou implantação do

núcleo cuidador viabilizará também a diminuição de relações inter profissionais

perpassadas pela dominação – poder – de uma categoria sobre as outras,

incentivando a cooperação entre os vários profissionais, com partilhamento das

decisões e de seus saberes.

Vale dizer que no âmbito do planejamento e da gestão tem ocorrido um

deslocamento do interesse meramente no plano macro social – voltado mais para a

normatização e administração por parte do Estado em torno da produção da saúde –

para o plano do micro social ou da microfísica das ações assistenciais – onde se

localizam a prestação dos serviços e as dinâmicas de interação próprias dos

serviços e dos trabalhadores destes, devendo, portanto haver maior flexibilidade das

normas do geral para o particular ou para a realidade de cada serviço (SCHRAIBER

et al., 1999).

!

!

(+!

Observa-se, assim que, nas projeções, no acompanhamento e nas avaliações

dos serviços de saúde, dá-se uma nova tônica à questão dos profissionais e de

seus processos de trabalho – e também dos usuários –, a partir da inserção da

necessidade de compreensão dos “[...] problemas dos sujeitos e seus valores,

das culturas e seus comportamentos práticos21, como parte das flexibilizações

das normas” (SCHRAIBER et al., 1999, p. 225) para melhoria dos serviços e da

assistência à saúde.

Por último, mas não por fim, Campos (apud RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004)

indica algumas alternativas de ação para otimização e maior eficiência dos serviços

de saúde a partir de mudanças no trabalho em saúde, dentre as quais destaca: a

dosagem entre gestão participativa e mudanças na saúde pública e na clínica e

entre a autonomia e a responsabilização profissional, apontando como Merhy (2003;

2005), para o estabelecimento do vínculo no atendimento clínico.

Todavia, há que se frisar que no estabelecimento de mudanças um ponto vital

a se considerar refere-se à cultura nas organizações e as implicações que esta

provoca sobre a organização do trabalho e dos serviços oferecidos. Partindo-se

deste pressuposto, abaixo será abordada a cultura organizacional e suas inflexões

no trabalho em serviços públicos.

1.4 TRABALHO E SERVIÇO PÚBLICO: ENFOQUE SOBRE A CULTURA ORGANIZACIONAL

Já discutidas as questões relativas ao trabalho e aos processos de trabalho

na saúde, cabe agora se fixar em uma questão deixada em suspenso em fase

anterior desta pesquisa, qual seja, a cultura organizacional, mas sob o enfoque da

particularidade do serviço público.

Algumas observações, entretanto, se impõem previamente aqui ao se

considerar: as mudanças gerenciais que vêm sendo conferidas na administração

pública; que tais mudanças, a despeito de serem propaladas como as respostas


!

!

(*!

imediatas à crise financeira do Estado e das contas públicas, são pontuais e

particulares a cada serviço ou esfera administrativa; que, em parte, tais mudanças

têm derrocado a estabilidade no trabalho, principal característica no serviço público;

que o serviço público tem sofrido, em vários setores, rebaixamento salarial.

Ademais, é preciso ainda frisar a inerente permanência das resistências às

mudanças que dificultam sua aceitação e/ou continuação, além do alcance de

resultados qualitativa e quantitativamente positivos; que os valores organizacionais

precisam ser considerados para manutenção ou construção de uma nova

cultura; que nas modificações sugeridas para os processos de trabalho, muitas

vezes não tem se levado em consideração a necessária compreensão /

avaliação do cotidiano de trabalho no interior dos serviços de saúde; que toda

mudança depende dos profissionais, que eles precisam acreditar nas propostas e

que necessitam estar preparados – em termos de conhecimentos – para

empreendê-las.

Mas não apenas isto, posto que a autonomia do profissional é sempre

relativa, já que as condições e meios de trabalho pertencem ao seu empregador,

seja ele da administração pública ou da privada. Faz-se mister considerar que

sem investimentos quantitativos e qualitativos nos serviços e equipamentos

de saúde, os esforços de profissionais e gestores não se tornam supérfluos ou

ineficientes, mas se assemelham a heroísmos, projetos utópicos e a saúde é uma

política prática, não ideológica, voltada para atender necessidades reais, de

sujeitos reais que interagem com profissionais, também sujeitos, reais, que também

tem aspirações e metas que podem ser otimizadas ou sufocadas pelas frustrações

da realidade que não espera nem perdoa negligências ou ausências historicamente

reproduzidas.

Porém, antes de mais nada, cabe a pergunta: o que é cultura?

Não será demais lembrar que à pergunta não cabe uma única resposta, pois

este não é um conceito unívoco.

Segundo Fleury e Sampaio (2002), o conceito de cultura passou a ser

empregado na administração nos anos 1950, com a expansão das empresas

!

!

("!

multinacionais, quando estas passaram a tentar aplicar em países distintos sua

filosofia e organização e se depararam com resultados distintos dos esperados e

problemas não encontrados em suas matrizes, exigindo-lhes que se direcionassem

para a realidade interna das organizações.

De acordo com Ferreira e Assmar (2004), o termo cultura tem emprego

recente no estudo e na literatura organizacionais, cujo crédito é dado a Pettigrew

quando, em 1979, enfatizou a necessidade de se utilizar de símbolos e rituais nos

estudos das organizações. Mais, os autores advertem que em virtude da

multiplicidade de conceitos e enfoques, há ainda que se deter sobre a

sistematização teórica do conceito, embora se reconheça que diz respeito a algo

que é coletivo e subjetivo, que está intrinsecamente relacionado à tradição das

organizações e a valores e conhecimentos que lhes são próprios.

Entre os conceitos construídos, destaca-se o de Schein (apud FERREIRA;

ASSMAR, 2004), que define cultura como um padrão construído a partir de

necessidades internas e externas e que foi repassado aos membros como a maneira

mais adequada para percepção e superação de problemas. Para o autor, a cultura

pode ser analisada a partir de três níveis que respectivamente determinam a

estrutura, a estratégia e os procedimentos da organização (SCHEIN apud TAMAYO,

LIMA, SILVA, 2004; FLEURY; SAMPAIO, 2002).

O primeiro nível refere-se aos artefatos visíveis – padrões de comportamento,

rituais, ambiente físico –, o segundo diz respeito aos valores esposados ou

compartilhados – mais especificamente voltado para as ideologias, códigos

normativos e de ética, estratégias e filosofia – e o terceiro remete aos pressupostos

básicos – é a essência da organização –, refere-se às crenças e percepções

arraigadas nos membros das organizações a partir da aprendizagem continuada que

os faz ver.

Paz e Tamayo (2004) apontam alguns fatores como fundamentais para a

cultura organizacional, sejam eles: valores organizacionais, poder organizacional,

jogos políticos, ritos, mitos, justiça organizacional ou distributiva e estilos de

funcionamento da organização.

!

!

(#!

Para Trice e Beyer (apud FERREIRA; ASSMAR, 2004), esses valores

característicos das organizações têm nos ritos e cerimônias internos a forma mais

contundente de serem transmitidos e, assim, mantidos.

Tamayo, Mendes e Paz (2000) apontam que o estudo dos valores

organizacionais pode ser um dos caminhos para o estudo e identificação do perfil

cultural das organizações, já que a “cultura corporativa é um padrão de crenças e

valores compartilhados” (DAVIS, apud TAMAYO; MENDES; PAZ, 2000, p. 291-292)

os quais têm como função “orientar a vida da empresa, guiar o comportamento dos

seus membros” (ibid., p. 294).

Neste sentido, a identificação dos valores organizacionais proposta pelos

autores seria feita a partir da percepção destes valores pelos trabalhadores da

instituição. Vinculadas a estes, às intenções, às metas estabelecidas nas

organizações (que podem estar a serviço de interesses individuais, coletivos e

mistos) e às alternativas de respostas das instituições, foram postuladas três

dimensões bipolares que representassem as alternativas em questão.

[Estas dimensões] têm por objetivo resolver problemas das relações indivíduo-grupo, estrutura e funcionamento organizacional, e das relações da organização com o meio social e natural. As dimensões são denominadas de autonomia versus conservação 22 . A autonomia enfatiza a promoção e a proteção da independência de idéias e o direito de o indivíduo procurar sua direção e promoção, além da proteção da sua independência de buscar experiência afetiva positiva. A conservação enfatiza a manutenção do status quo e as restrições das ações que podem causar ruptura na solidariedade do grupo ou das tradições; estrutura igualitária versus hierarquia. O igualitarismo enfatiza a transcendência dos interesses individuais e organizacionais, em favor de um compromisso consciente, voluntário e responsável para promover o bem-estar de todos. A hierarquia privilegia a legitimidade da ordem interna e a subordinação dos poderes em relação à alocação de papéis e recursos; e harmonia versus domínio. A harmonia enfatiza o ajustamento constante e harmonioso com o ambiente externo. O domínio privilegia a busca de prosperidade por meio da auto-afirmação ativa, para enfrentar as mudanças externas e para dominar o ambiente social e natural (MENDES, 2004, p. 70-71).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!""!Sem grifos no original.

!

!

($!

Hofstede (apud PAZ; TAMAYO, 2004, p. 19) conceitua cultura como a

“programação coletiva da mente que diferencia os membros de um grupo humano

de outros”.

A proposta elaborada por Fleury (apud FLEURY; SAMPAIO, 2002, p. 290)

concebe a cultura organizacional como:

[...] um conjunto de valores e pressupostos básicos, expresso em elementos simbólicos, que, em sua capacidade de ordenar, atribuir significações, construir a identidade organizacional, tanto agem como elemento de comunicação e consenso como ocultam e instrumentalizam as relações de dominação.

Até aqui considerou-se cultura organizacional relacionada aos processos de

socialização.

Por seu turno, a partir de uma abordagem psicodinâmica, Mendes (2004) vê a

cultura para além da questão da socialização, mas como algo que também remete à

frustração e ao desejo individual, numa espécie de jogo entre a realidade subjetiva e

a organizacional. Neste caso, os indivíduos, ao aderirem sem questionamentos à

realidade e à cultura da organização, encontram nos valores desta o espaço para

suprir suas necessidades pessoais, desviando-se das mesmas.

A partir deste entendimento, a supracitada autora considera que a cultura

pode concorrer para tornar a vida dentro da organização mais saudável e prazerosa

ou mais patológica e controladora do processo produtivo e das pessoas e seus

hábitos e relacionamentos dentro da organização, tudo isto de acordo com o nível de

poder do trabalhador para o jogo de forças entre a realidade institucional e a pessoal

ou de frustração ou gratificação que a cultura organizacional permite e viabiliza.

Entretanto, Mendes e Cruz (2004) chamam a atenção para o fato de que

condições inadequadas ou precárias podem concorrer para redução ou supressão

do prazer do trabalhador, mas que não bastam condições satisfatórias ou

adequadas ao trabalho para que o trabalhador sinta prazer neste ambiente de

!

!

(%!

trabalho e na realização de sua atividade, é preciso que haja identidade entre o

sujeito e a ação ou o fazer.

É interessante notar, contudo, a distinção entre prazer e satisfação nas

avaliações dos trabalhadores sobre sua realidade de trabalho e o conteúdo de suas

ações, assim é que “[...] um indivíduo pode vivenciar prazer e avaliar de forma

insatisfatória aspectos das suas condições de trabalho, como também pode estar

bastante satisfeito com seu salário ou outras recompensas organizacionais e não

vivenciar prazer” (MENDES; CRUZ, 2004, p. 42).

Os mecanismos de controle criados pela cultura e para difundi-la podem gerar

conformismo com relações ou situações inadequadas e insatisfatórias de trabalho ou

adoecimento, sofrimento e frustração, podendo também afetar as relações

interpessoais quando, pela cristalização das normas, há a dificuldade de convivência

com diferenças individuais, levando os sujeitos a tentarem compulsivamente se

autocontrolar e se adequar ao esperado, deixando-se dominar pelas demandas

exigências do grupos, sufocando as suas próprias necessidades e demandas

(MENDES, 2004).

Nesta perspectiva, para o autor, há uma conexão entre um jogo de forças e

um processo continuado de interações entre os sujeitos que fazem parte das

instituições. Assim:

A cultura é um conjunto de significados políticos e simbólicos compartilhados, mantido por meio da socialização e da linguagem, como forma expressiva, ideacional, e da manifestação do consciente e do inconsciente, e como tal constituída de experiências subjetivas. Isso implica que a cultura é construída com base no jogo constante entre a tentativa de dominação da organização da subjetividade dos trabalhadores e o poder destes de subverter essa dominação, elaborando estratégias de resistências e de transformações do contexto no qual estão inseridos. A contracultura seria um exemplo dessa resistência, bem como as atitudes e os comportamentos relativos à implantação de determinados projetos organizacionais (MENDES, 2004, p. 61).

!

!

(&!

Analisando a organização do Estado no Brasil – e demais países latino-

americanos – e os impactos e vitupérios que a sua formação histórica marcada por

décadas de regimes militares e autoritários produziu sobre a vida política, Nogueira

(2011) testifica que o “sofrimento organizacional” hoje presente nas

organizações, mais propriamente entre as instituições públicas, resulta de uma

tentativa, a partir dos anos 1990, de estabelecer uma nova lógica para a

administração pública notadamente patrimonialista e corporativa.

Entretanto, tal tentativa teria decorrido tão somente em um reformismo

conservador que contribuiu decisivamente para a desvalorização do Estado aos

olhos do cidadão e insatisfação com a qualidade de alguns serviços públicos,

gerando a crença de que “tudo aquilo que é público tem menor qualidade quando

comparado com o que é ofertado por uma empresa particular”(ibid., p. 126).

Destarte, as mudanças ocasionadas pelo progresso científico, pelo

surgimento contínuo de novos e modernos equipamentos, pela reorganização das

formas de ordenar, gerir e executar o trabalho, pelos novos conhecimentos e ritmos

acelerados redundam em “uma espécie de obsolescência prematura generalizada”

(ibid., p. 127) que se confronta com as expectativas do “ideal do cidadão atual”

voltadas a “encontrar do outro lado do balcão, um servidor que reúna a isenção, a

impessoalidade e a presteza técnico-normativa do burocrata com a agilidade, a

iniciativa e a criatividade do gerente moderno” (ibid. , p. 128).

Anseios coletivos do homem cada vez mais individual que esbarram tanto na

realidade da gestão pública, em geral, quanto nas condições de trabalho e na pífia

atualização e capacitação dos servidores públicos para as mudanças

supramencionadas.

Vive-se uma época onde há a generalização do discurso da “flexibilização”

das relações de trabalho, do predomínio da cultura do mercado, da focalização na

produtividade e no resultado o qual contesta e até mesmo nega a rigidez, a rotina e

a certeza. Inversamente, a gestão pública ainda mantém, em termos gerais,

instituições organizadas a partir da manutenção dos “ritos e ritmos burocráticos não

propriamente ágeis nem velozes” (NOGUEIRA, 2011, p. 127) fazendo com que, na

!

!

('!

oposição cliente/cidadão, as organizações públicas ingressem “em estado de

sofrimento” (ibid., p. 206).

Cabe advertir ainda que:

O “sofrimento organizacional” não é mais que um subproduto do mal-estar em que se parece viver. Não anuncia a morte nem o caos inevitável, mas convulsiona a vida cotidiana, as consciências individuais e as culturas organizacionais (NOGUEIRA, 2011, p. 200).

Segundo Paz (2004), a cultura define a maneira de pensar, agir, se relacionar

e de tomar decisões dentro das organizações, remetendo às variáveis ambientais,

presentes no concreto, e aos valores, associados à subjetividade, ao abstrato que se

funda e mantém um sistema de significações reproduzidas.

Paz e Tamayo (2004) percebem a cultura como um sistema aberto e,

portanto, sendo passível de mudanças programadas que podem ser erigidas pela

administração ou gerência ou ainda sofrer a influência de líderes presentes na

organização. “Assim sendo, considera-se a cultura como aquilo que a organização é,

mas, também, sob certo ângulo, como uma variável que pode ser administrada”

(PAZ, TAMAYO, 2004, p. 31).

Mister destacar que de acordo com o tipo de cultura erigido, constrói-se uma

atmosfera favorável para o crescimento pessoal e profissional e da organização, nos

casos onde há comunicação; ou ainda pode favorecer que a dominação seja velada

e naturalizada, nos casos onde há grande rotinização de tarefas e burocratização.

Entretanto, quando os valores, regras e metas não são claros nas tomadas de

decisão ou não são transmitidos de forma evidente e objetiva, pode haver grupos ou

indivíduos que estabeleçam políticas organizacionais visando atingir seus próprios

interesses. Em tal situação, é também possível que grupos se organizem

contrariamente ao(s) outro(s) grupo(s), de modo a defender seus interesses se, sob

sua ótica, sentirem-se ameaçados.

!

!

((!

Do mesmo modo, Fleury e Sampaio (2002, p. 293) afirmam que, seja por se

conduzir de forma diferente ao padrão defendido na cultura dominante, seja por se

opor e se diferenciar desta cultura, um ou mais grupos podem criar o que chamam

de subcultura organizacional, marcada por um “conjunto de valores e

pressupostos básicos inerentes a um grupo ou a uma parte da organização”, sendo

que, nos casos onde há oposição à cultura vigente, configura-se a emersão de uma

contracultura.

Ademais, além dos grupos organizados em oposição, há também a

possibilidade de um ou mais indivíduos realizarem o que Mendes (2004) denomina

de subversão às estratégias dominantes. Nestes casos, não aderindo aos padrões

de comportamento esperados pela cultura da organização, os trabalhadores

utilizam-se de jogos de poder, representados por comportamentos que

aparentemente se enquadram nos ideais organizacionais e que lhes garantem

obtenção de vantagens ou evitam confrontos diretos com quem detém o poder ou

orienta a cultura e/ou as metas da organização.

Tamayo, Lima e Silva (2004) atribuem à cultura o significado e direção das

organizações, já Mendes (2004) crê que ela é ao mesmo tempo influenciadora e

influenciada por seus membros.

Por sua vez, Ferreira e Assmar (2004) acreditam que entre as funções da

cultura nas organizações destaca-se que esta proporciona aos trabalhadores um

sistema que irá referenciá-los na análise da realidade e na condução de suas ações

dentro destas estruturas.

Um ponto chave na análise de processos de trabalho em saúde,

particularizando aqui a questão do trabalho no serviço público, diz respeito à(s)

concepção(ões) que os trabalhadores na saúde pública têm com relação à saúde e

à doença, ao direito e à política de saúde, ao papel do Estado, dos gestores, dos

usuários e dos serviços para, a partir deste norte, traçar um paralelo acerca da sua

compreensão sobre seu próprio papel como trabalhador / servidor público e sobre os

moldes ou padrões de operacionalizar os serviços e o cuidado em saúde.

!

!

()!

A temática da cultura diz respeito a uma identidade com os valores

institucionais que viabiliza a criação de uma identidade que é tanto pessoal quanto

social a partir do trabalho realizado, sendo, por conseguinte, algo que diz respeito ao

concreto, posto que o trabalho realiza sempre a transformação objetiva de algo, mas

que também alude ao subjetivo do trabalhador o qual pode voltar-se, pelo saber e

fazer, para uma situação de satisfação e realização ou de insatisfação,

desmotivação, descompromisso e mesmo adoecimento.

Segundo Mendes (2004), tal identificação do trabalhador com seu

trabalho baseia-se no fato dele ser reconhecido pelo que faz, de poder alcançar

êxito profissional a partir do que realizou, e mesmo obter sucesso financeiro nos

casos onde há a possibilidade de crescimento na carreira ou progressão funcional, o

que faz com que haja o desejo consciente (ou inconsciente) de investir no

aperfeiçoamento das funções, de permanecer se qualificando, de superar as

dificuldades, de buscar prazer com o que se trabalha. Desta feita,

Ao produzir algo, o trabalhador sente-se estruturado como pessoa em decorrência de ser valorizado e reconhecido pelo que faz. O trabalho, então, atende a necessidades que variam da sobrevivência23 à auto-realização. No trabalho, é possível aprender sobre um fazer específico, criar, inovar e desenvolver novas formas para execução da tarefa, bem como são oferecidas condições de interação com os outros, de socialização e reforço da identidade pessoal (MENDES, 2004, p. 67).

Além do sentido que o próprio trabalhador dá ao seu trabalho, cuja

identificação com seu objeto ou conteúdo explica, em parte, a escolha da profissão,

segundo Mendes (2004), o reconhecimento e o uso pela sociedade do fazer, e

obviamente do saber que lhe é necessário, de uma determinada categoria ou

trabalho traz consigo a eminência da importância de que se lhe atribuem, dando

status diferenciados às diversas categorias. Destarte, no caso da saúde, ainda que

todos os profissionais tenham assegurada sua relevância no tratamento, prevenção

e promoção, é atribuída à figura do médico a função e imagem de destaque social.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!23 Para Marx, o trabalho na sociedade capitalista se reduz à sobrevivência do homem.

!

!

)+!

Não obstante, os valores e práticas presentes nas organizações perpassam

as expectativas da organização em relação aos papeis que devem ser

desempenhados e sua forma mais adequada de fazê-los. Assim, em organizações

mais burocráticas ou hierarquicamente mais verticalizadas – como é comum

observar em hospitais –, espera-se que as tarefas realizadas estejam afinadas com

os valores que lhes são condizentes.

Não se descurando das implicações das condições objetivas, é na órbita da

cultura que estão dadas as condições para negociação entre os desejos dos

trabalhadores e a realidade institucional estabelecida por uma determinada lógica ou

condição sociocultural.

Há o reconhecimento de que são os indivíduos que, por meio de suas ações, contribuem para a construção da organização. Mas também se reconhece que os indivíduos agem sempre dentro de contextos que lhes são preexistentes e que, por serem preexistentes, orientam o sentido de suas ações. E, no centro desse processo de construção e reconstrução da organização, deve-se atentar tanto para as práticas quanto para as estruturas, tanto para estruturas prescritivas (conjunto de regras e normas que determinam os atos dos indivíduos nas organizações) quanto para estruturas de desempenho (de execução e de ação), estruturas essas que são, ao mesmo tempo, transformadas e reproduzidas pelas práticas dos agentes aptos a fazê-las (DUPUIS, 1996) [...]. Considera-se, assim, que o comportamento organizacional é fruto tanto de fatos objetivos, causais e deterministas, quanto daqueles que apresentam características subjetivas e não causais (PAZ, 2004, p. 129).

Compartilha-se, deste modo, com Ferreira e Assmar (2004, p. 117) que

afirmam que “a cultura configura ambientes de trabalho que irão interferir na saúde

da organização e do trabalhador.”

As instituições ou ambientes de trabalho onde prevalece uma cultura que

possibilite não apenas a identificação com o conteúdo do seu trabalho, mas a

responsabilização, a confiança e o prazer, são designadas por Quick (apud

FERREIRA; ASSMAR, 2004) como ambientes onde se estabeleceu uma “cultura

organizacional saudável”, pautada na valorização do trabalhador como figura central.

Tais ambientes sugerem a curiosidade, o conhecimento, a troca de informações e o

!

!

)*!

estabelecimento de uma rede de apoio e conseguem com isso menor absenteísmo e

rotatividade e, pelo maior comprometimento, maior produtividade.

Ao tratar das relações de trabalho, Nogueira (2002) as coloca no rol das

relações sociais e assevera que aquelas são determinadas pelos arranjos entre

capital e trabalho e influenciadas pelos valores aos quais está associado o trabalho

e pela cultura, ideologias, tradições a ele inerentes nos ambientes de trabalho e cuja

dinâmica pode ser observada em quatro dimensões: micro, meso, macro e

hipermacro sociais.

Neste sentido, prossegue o autor a “[...] especificidade do sistema brasileiro

de relações de trabalho está na persistência do regime tutelar baseado no

controle e na intervenção do Estado sobre as relações entre trabalho e

capital24 ” (NOGUEIRA, 2002, p. 124), observando-se, de um lado um Estado

normativo que engendrou, a partir dos anos 1930, uma legislação trabalhista rígida e

corporativista e, de outro, um sindicalismo controlado e um empresariado arraigado

a uma “cultura de desprezo e desrespeito pelo trabalho alheio”.

Do mesmo modo, Marsiglia (1993) salienta que a demarcada centralização

político-administrativa observada no Estado brasileiro foi historicamente referendada

por condições sócio-históricas e político-econômicas em prol do desenvolvimento

econômico da nação, cujos questionamentos sobre o modelo da administração

pública se exacerbaram entre os anos 1980 e 1990, após o processo de

redemocratização do país – quando então se nomeou o Estado como o responsável

pelo subdesenvolvimento –, passando-se a defender a descentralização

administrativa.

Segundo Mattos (2006), o Estado regulador – planejador ou

desenvolvimentista – não representa uma realidade nova no Brasil, sendo de ordem

política sua principal característica, ou seja, as peculiaridades da formação desse

Estado remontam às formas de interpretação da realidade nacional, a partir da

dinâmica política empreendida entre Estado e sociedade.


!

!

)"!

Tomando por base as diferentes interpretações sobre a burocracia estatal,

Mattos (2006) apresenta três modelos de compreensão. O primeiro seria o modelo

jurídico-institucional desenvolvido em relação com o pensamento autoritário, que

teria se iniciado nos anos 1930, com o governo de Getúlio Vargas. A partir dele teria

se pautado o desenvolvimento do capitalismo e da economia brasileiros na

centralização do Estado, cuja presença estatal marcante se articulou, sem conflitos,

com capital e burguesia nacional e – se subordinou – com o capital estrangeiro,

promovendo ou se submetendo a um capitalismo dependente que agudizou a

exclusão social. Para a compreensão deste período é fundamental se perceber a

influência das estatais e dos tecnocratas no plano político-decisório e, portanto, nos

contornos do Estado e do modelo de crescimento, mantendo e intensificando

relações patrimonialistas.

O segundo modelo se dá com a leitura de Fernando Henrique Cardoso, a

partir de seu conceito de “anéis burocráticos”. Para ele, na sua formação, o Estado

regulador brasileiro apresentou características do modelo keynesiano, mas se deu a

partir do crescimento da burocracia estatal e da formação de uma nova classe

composta pelos funcionários públicos tecnocratas. A peculiaridade do Estado

regulador brasileiro residiria no fato de que houve pouca ou nenhuma participação

da sociedade civil na adesão aos projetos de desenvolvimento econômico, seja

sustentado politicamente pelo populismo, seja pelo corporativismo, no caso dos

governos autocráticos.

O terceiro modelo de análise do Estado regulador centra-se numa leitura das

ideias de Celso Furtado por Francisco de Oliveira e se funda numa crítica ao

pensamento autoritário. Segundo Furtado, o Estado não representaria uma síntese

dos interesses nacionais, mas um espaço onde circula o poder político e onde

ocorrem disputas de interesses que tangenciarão a regulação de mercado

(MATTOS, 2006).

Mas, em vez de definir a priori quais os interesses nacionais a ser perseguidos pelo Estado, Furtado aponta para a necessidade de reformas jurídico-institucionais nos centros de decisão que permitam a institucionalização de políticas desenvolvimentistas a partir da “sociedade civil” (MATTOS, 2006, p. 149).

!

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)#!

Se é pouco contestável o reflexo no imaginário popular de que o funcionário

público está ligado mais à burocracia do que ao serviço ao público, frise-se que a

origem desta verdadeira rotulação remonta ao período colonial, quando os cargos

públicos tinham sua ocupação relacionada aos graus de parentesco com

determinadas famílias – principalmente aquelas ligadas à política – e à defesa de

seus interesses particulares, ocupando a máquina estatal e usando-a de forma

clientelista (MARSIGLIA, 1993).

A referida autora ressalta ainda que com a Constituição de 1934 fora

estabelecido um estatuto para os servidores públicos civis, permitindo o

enfraquecimento dessa política clientelista. Todavia, o Estado passou a se utilizar

cada vez mais da burocracia no serviço público e numericamente do servidor

público, inchando a máquina estatal.

Neste sentido, Cunha (apud MARSIGLIA, 1993) dá a conhecer que nas

décadas de 1940 e 1950 houve crescimento de funcionários públicos civis. Este

recrudescimento do serviço público foi maior na região Nordeste do que na região

Sul, com vistas a atender à demanda por emprego ressentida de um fraco processo

de urbanização e industrialização na região Nordeste.

[...] no Nordeste, a expansão da burocracia e do setor terciário em geral, divorciado das reais exigências do desenvolvimento econômico, assumiu feições mais parasitárias ou de desperdício em relação às atividades econômicas, apresentando-se como características, o apego ao “empreguismo público” e à disciplina “frouxa” de trabalho dos servidores públicos (CUNHA apud MARSIGLIA, 1993, p. 103-104).

Nos anos 1980, Lacerda e Cacciamali (1992) ressaltam que mais de 50% dos

empregos criados em regiões menos desenvolvidas do país – como a região

Nordeste onde está localizado o Hospital Universitário no qual atuam as assistentes

sociais que compõem a amostra deste estudo – ocorreram na administração pública.

Mais, inversamente ao aumento do número de empregos públicos houve uma queda

dos investimentos em políticas sociais, cujas consequências são bastante negativas

e sérias, provocando danos inquestionáveis.

!

!

)$!

Assim é que, com a Nova República, em decorrência da ampliação da

assistência, há uma expansão do número de funcionários públicos também na área

da saúde, principalmente nas esferas municipal e estadual e em maior proporção

nas regiões Nordeste e Norte, onde os serviços privados eram menos desenvolvidos

(MARSIGLIA, 1993; LACERDA; CACCIAMALI, 1992).

Em alusão aos traços da centralização e da verticalização presentes na

administração pública e também marcantes na política de saúde, as primeiras

iniciativas em torno de sua superação se deram com a descentralização dos

serviços. Destaca-se, para tanto, a proposta das Ações Integradas de Saúde (AIS)25,

cuja implementação teve de enfrentar problemas de diversas ordens para alcançar o

intento da integração e descentralização dos serviços, mas que representam uma

experiência significativa para a posterior unificação do sistema de saúde.

Também nos anos 1990 houve ampliação do número de emprego no serviço

público. Neste período o país passou a se adequar à agenda neoliberal e esse

aumento do trabalho na administração pública decorreu da necessidade de

responder às pressões sociais e clientelistas nas diversas regiões brasileiras para

enfrentamento da crise econômica vivenciada e de criar alternativas de emprego

para os trabalhadores expulsos do setor privado que se retraiu em decorrência do

aumento da concorrência das empresas nacionais com as internacionais ou com a

importação de produtos estrangeiros (MARSIGLIA, 1993).

Segundo Oliveira (2007), havia nesta época, uma tendência na literatura de

se perceber o modelo de organização do Estado brasileiro e de suas instituições

públicas como dispendioso, ineficiente e sem espaços para controle dos resultados

e do desempenho dos servidores.

Para sua superação propôs-se reorganizar a administração pública por meio

da aplicação de transparência, accountability26, responsabilização do servidor, bem

como pela difusão da necessidade de se buscar a eficiência dos serviços e a

reprodução do conceito de cidadão-cliente, mais próximos dos princípios dos

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"%!As AIS foram implementadas em 1983 e constituíram-se como uma estratégia para o processo de descentralização da saúde no país. "&!Refere-se principalmente à obrigação dos órgãos administrativos ou representativos de prestar contas às instâncias controladoras do tipo de serviços oferecidos ou aos cidadãos em geral.

!

!

)%!

serviços privados regidos pela lógica do mercado. Estas reformas administrativas

foram tangenciadas pela privatização de empresas estatais e não passariam

incólumes aos direitos dos servidores públicos, sendo observado também o aumento

do número de servidores terceirizados (ibid.).

Embora esta tentativa de reforma do Estado tenha tido maior notoriedade na

sociedade civil, Torres (apud OLIVEIRA, 2007, p. 51) afirma que outras tentativas

neste sentido vinham sendo aventadas desde os anos 1960 quando se buscou

instrumentos de “flexibilização, racionalização, desburocratização, descentralização

e desconcentração administrativa”.

Conforme determina o artigo 37 da Constituição Federal de 1988, são

princípios da administração pública direta e indireta em qualquer dos Poderes da

União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios: legalidade,

impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência (BRASIL, 2000).

Todavia, ente os principais traços apontados para a cultura do serviço

público no Brasil estão: a burocracia, o paternalismo, o autoritarismo centralizado, a

descontinuidade dos serviços e a ingerência política (PIRES; MACÊDO, 2006).

Entre os aspectos mais significativos encontrados nas organizações

brasileiras, Freitas (2009) aponta: a hierarquia – representa tendência à

centralização do poder dentro dos grupos sociais, distanciamento nas relações e

passividade e aceitação dos grupos inferiores –; o personalismo – traduzido na

sociedade baseada em relações pessoais nas quais se busca proximidade e afeto –;

a malandragem – fixada na flexibilidade e adaptabilidade com meio de navegação

social e no “jeitinho” –; o sensualismo – pautado no gosto pelo sensual e pelo

exótico nas relações sociais –; e o aventureiro – traduzido em pessoas mais

sonhadoras que disciplinadas e com tendência à aversão ao trabalho manual e/ou

metódico.

Por sua vez, estes aspectos presentes nas organizações, já decorrentes da

cultura brasileira, redundariam na montagem de um perfil de trabalhador também

típico do país, como assinala Lodi (apud PIRES; MACÊDO, 2006, p. 86)

!

!

)&!

[...] bondade e hospitalidade; culto da personalidade; dificuldade de obediência; falta de coesão social; aventura e imprevidência; falta de culto ao trabalho; falta de controle e acompanhamento; cultura ornamental, cordialidade, afetividade e irracionalidade; falta de objetividade; religiosidade intimista, docilidade e resignação; sobriedade diante da riqueza; individualismo e respeito pelas chefias carismáticas.

A partir desta confluência de fatores, somada à referida perda de legitimidade

do Estado perante à sociedade, principalmente após os anos 1990, Bonezi e

Pedraça (2008) asseveram a existência de um círculo vicioso no serviço público

centrado no sentimento partilhado entre os servidores de que são desvalorizados

pelos governantes e desprestigiados pelos usuários dos serviços que prestam, de tal

sorte que o Estado ou o gestor dos serviços públicos não se sente seguro em

relação à fidelidade dos servidores. Para quebra deste círculo, os autores sugerem a

necessidade de mudanças, a partir do investimento em gestão estratégica e em

recursos humanos e materiais.

Entre as principais características da organização das instituições

públicas que dificultariam o estabelecimento de mudanças estariam:

burocratismo27 — excessivo controle de procedimentos, gerando uma administração engessada, complicada e desfocada das necessidades do país e do contribuinte; autoritarismo/centralização — excessiva verticalização da estrutura hierárquica e centralização do processo decisório; aversão aos empreendedores — ausência de comportamento empreendedor para modificar e se opor ao modelo de produção vigente; paternalismo — alto controle da movimentação de pessoal e da distribuição de empregos, cargos e comissões, dentro da lógica dos interesses políticos dominantes; levar vantagem — constante promoção da punição àqueles indivíduos injustos, obtendo vantagens dos negócios do Estado; reformismo — desconsideração dos avanços conquistados, descontinuidade administrativa, perda de tecnologia e desconfiança generalizada. Corporativismo como obstáculo à mudança e mecanismo de proteção à tecnocracia (CARBONE, apud PIRES; MACÊDO, 2006, p. 96-97).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"'!Sem grifos no original.

!

!

)'!

Mais especificamente sobre sua atuação na política de saúde, Elias (2004)

aponta que as relações Estado / saúde são complexas, não lineares e de natureza

socioeconômica e histórica, contudo, em termos gerais, corresponderiam à

regulação estatal baseada no favorecimento da ordem burguesa e na reprodução da

força de trabalho.

No caso brasileiro, o desafio seria encarar o SUS como política de Estado e,

desta feita, não sujeito às mudanças de governo e de interpretações, o que exigiria

mudanças ingentes, dadas as históricas – mas também presentes, atuais – práticas

políticas de uso “[...] de partidarização da máquina pública e apropriação das

políticas sociais pelos governantes em prol da lógica de sua reprodução política”

(ELIAS, 2004, p. 41).

A especificidade da relação Estado / saúde no Brasil centra-se na dinâmica

sociopolítica que favoreceu a “privatização precoce do sistema de saúde brasileiro”

(ELIAS, 2004, p. 43) engendrada a partir da vinculação dessa política ao trabalho

regulado e, mais precisamente, às categorias ligadas aos setores mais dinâmicos da

economia e da produção – notadamente ferroviários e portuários e, assim,

setorializada –, sob a forma de seguro social, cujos serviços se estruturam para as

camadas urbanas – excluindo, portanto, a camada da população rural, agora em

segundo plano na produção / acumulação.

E, se assim nasce, encontra seu ponto fulcral quando, nos anos 1960, a

partir do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) o Estado se reservará “a

função de organizar a clientela, financiar a produção de serviços e subsidiar o

investimento privado para ampliação da capacidade instalada” (ELIAS, 2004, p. 44).

Cabe relevar que tal situação é consonante à conclusão de Teixeira (apud

PAIM, 2007, p. 97) quando afirma que no país “as conquistas sociais alcançadas

conformaram-se melhor como privilégios setoriais do que como direitos universais

dos cidadãos”.

Tal privatização, ainda que se tenha confrontado com o deslocamento político

da saúde do seguro para a categoria de política de seguridade social no final da

década de 1980, não se viu reduzida ou marginalizada, pois o período em que

!

!

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passou a conviver com um acesso legalmente garantido pelo Estado foi também o

período em que o Estado se pretendeu reduzido para fins de estabilidade

econômica, ou seja, o que se vê marginalizada não é a saúde mercantilizada, como

fonte de acumulação, mas a saúde como política social.

Esta realidade historicamente construída faz com que o SUS seja fragilizado

também ou principalmente por “[...] uma cultura de saúde como mercadoria a ser

mediada pelo mercado, realçando o pagamento como fonte de legitimação do

serviço prestado e transformando o usuário em consumidor em detrimento do seu

estatuto de cidadão” (ELIAS, 2004, p. 45). Para resumir, num país onde a letra da

Lei é sempre mais contundente no papel, as palavras-chave, se assim se puder

dizer, na ordem do dia, na prática, precisariam ser: desmercantilização da saúde,

consciência sanitária e regulação estatal.

Para Eboli (1992), as mudanças políticas, econômicas, culturais, sociais e

tecnológicas erigidas nos últimos anos em escala mundial somadas às

peculiaridades do cenário nacional compostas, entre outras questões, pela queda do

crescimento econômico, pelo engendramento da organização sindical e pelo

aumento da expectativa de melhores condições de vida intensificados na década de

1980, fizeram com que os empregadores e empresários passassem a se preocupar

mais com as relações de trabalho. Isso posto, a autora conclui que os estudos

acerca das relações de trabalho devem tomá-las como relações entre capital e

trabalho e, destarte, como relações de poder “[...] que assumem concretude através

da organização dos processos de trabalho, elaboração dos sistemas simbólicos,

mediação das políticas organizacionais e interação com o sistema político-ideológico

vigente na sociedade” (EBOLI, 1992, p. 48).

Entende-se que todos estes fatores se inter-relacionam e se complementam

no jogo das relações de trabalho, mas que a questão político-ideológica e/ou cultural

construída historicamente nas relações sociais que marcam a realidade brasileira e

a forma de interpretá-la e vivenciá-la é ponto determinante.

Não obstante, para Eboli (1992), em termos particulares das instituições, a

cultura organizacional ou o sistema simbólico é o mediador entre essas relações de

poder presentes nas relações de trabalho.

!

!

))!

Para maior eficiência no serviço público, Vasconcelos e Lara (2007, p. 30-31)

atestam que:

Superar a ineficiência estatal depende de uma mudança de mentalidade nas organizações, viciadas em baixos índices de produtividade28, conseqüentes (sic) da pouca, ou nula motivação de pessoal, além de limitação de recursos. Para transformar essa realidade, é primordial uma postura responsável dos dirigentes, conhecendo a realidade a ser transformada, para, assim, redirecionar rumos, fixar objetivos e conduzir o desenvolvimento, adotando nas organizações um modelo de desempenho eficaz.

Assim, não desconsiderando haver a resistência à mudança e aos

condicionantes objetivos, mas seguindo-se a indicação de Chiavenato (apud

VASCONCELOS; LARA, 2007), crê-se que a alternativa tangível para mudanças nas

organizações está intrinsecamente relacionada à alteração da própria cultura destas

organizações.

Feitas as considerações acerca do trabalho e da cultura organizacional, o

próximo item versará sobre a particularidade do trabalho dos assistentes sociais na

saúde, de modo a elucidar suas especificidades e estratégias no cotidiano

profissional. Para tanto, remontar-se-á à institucionalização da profissão de Serviço

Social no Brasil, mais especificamente à sua inserção no campo da saúde.

Neste sentido, cabe asseverar que as transformações econômicas, políticas e

sociais não passam incólumes em relação às profissões, provocando-lhes

repercussões que podem ser absorvidas ou não por seus estatutos e por suas

práticas cotidianas.

No caso do Serviço Social brasileiro, objeto do presente estudo, estas

repercussões e suas respectivas mudanças são engendradas em decorrência da

expansão capitalista intensificada no país a partir dos anos 1990.


!

!

*++!

1.5 BREVE HISTÓRIA SOBRE O TRABALHO DOS ASSISTENTES SOCIAIS NA

SAÚDE

A profissão que surgiu no Brasil vinculada à reação católica e norteada pelo

pensamento conservador teve sua institucionalização / profissionalização com a

implantação / ampliação das grandes empresas estatais, na década de 1940, como

parte das estratégias do Estado para responder à questão social.

Neste sentido, segundo Netto (2001), para além da relação de continuidade

por meio da qual a profissão decorreria da organização da filantropia (que passa a

requerer um instrumental técnico-operativo), foi à ruptura com as agências voltadas

para as ações de cariz voluntário e sua inserção em atividades interventivas

(datadas do capitalismo monopolista, com suas modalidades de intervenção sobre a

questão social e com objetivos alheios ao seu controle, cuja significação social

passa a ter um novo sentido na reprodução das relações sociais) que a profissão se

institucionalizou, apesar de ter permanecido com o referencial ideal anterior: a auto-

representação voluntarista.

A questão social que emerge da formação e desenvolvimento da classe

operária em oposição à burguesia industrial é a base de justificação do profissional

especializado de Serviço Social.

Iamamoto (1998) defende que a questão social, ou suas múltiplas

expressões, é a base sócio-histórica da requisição social da profissão, fruto do

trabalho coletivo em oposição à apropriação privada dos resultados e das condições

de realização deste trabalho. Emergindo, entretanto, “[...] como uma atividade com

bases mais doutrinárias que científicas, no bojo de um movimento de cunho

reformista-conservador” (IAMAMOTO, 2000, p. 21).

Para Behring e Boschetti (2006), a profissionalização do Serviço Social no

Brasil decorreu de um incremento (uma expansão) da ação estatal, respaldada pela

Igreja Católica e influenciada pelo modelo de Serviço Social europeu, com vistas a

enfrentar as expressões da questão social, engendrando um processo de

modernização conservadora determinante para que o Serviço Social tivesse uma

!

!

*+*!

dupla missão: realizar a ação cristianizadora do capitalismo e promover a aceitação

desse regime.

No âmbito da saúde, observou-se uma articulação “entre assistência médica,

saúde pública e assistência social desde o início da institucionalização do Serviço

Social no Brasil na década de 30” (AMARAL; MARSIGLIA, 2001, p. 4).

Os traços do conservadorismo de que esteve revestido apresentavam-se na

sua função pedagógica ao interpretar as desigualdades sociais como condições

inerentes ao homem, naturalizando a vida social e foi juntamente com suas bases

doutrinárias e sob os moldes do pensamento conservador assentados nas Ciências

Sociais que se deu a ampliação do suporte técnico-científico da profissão,

configurando o arranjo que Iamamoto (2000) denomina como “teórico-doutrinário-

operativo”.

Tal perspectiva não buscava, segundo Iamamoto (2000), se contrapor à

ordem capitalista, embora aludisse a um conteúdo utópico, permanecendo

hegemônica até meados da década de 1960 quando se instaurou o Movimento de

Reconceituação e a busca por uma natureza científica para a profissão (LACERDA;

GUEDES, 2006).

Pesquisa realizada com base na análise da produção teórica do Serviço

Social na saúde (Trabalhos de Conclusão de Curso, Dissertações de Mestrado e

Teses de Doutorado, realizados em São Paulo entre as décadas de 1940 e 1990),

comprova que nos anos iniciais (1940-1960) o interesse predominante (31,11%) dos

assistentes sociais voltava-se aos aspectos relativos à “prática profissional”, de

modo a facilitar sua atuação na área da saúde, além de demonstrar a importância

que davam à inserção do Serviço Social junto às “especialidades médicas” (24,72%)

e às abordagens relativas às “patologias” (14,42%), tendo em vista buscar uma

atuação sobre os problemas psicossociais provenientes da doença e de seu

respectivo tratamento médico, de modo a auxiliar no bom andamento deste. Em

contraposição, como a atuação era predominantemente realizada no âmbito

hospitalar, as “atividades de prevenção” e as relacionadas à “saúde pública”

exerciam pouco atrativo para as profissionais, configurando uma frequência de

2,06% e 1,03%, respectivamente (AMARAL; MARSIGLIA, 2001).

!

!

*+"!

O conteúdo analisado dos trabalhos mostrou uma concepção de Serviço Social da época pautada num caráter reformador, restaurador e ajustador, destacando com clareza seu aspecto curativo, embora tenha apresentado preocupação com a prevenção de certos problemas e ‘desajustes sociais’, o que levava os profissionais a desenvolver (sic) um trabalho educativo e de cunho informativo. Por outro lado percebe-se a preocupação em demonstrar o teor técnico-científico das ações e práticas desenvolvidas, o que requeria uma formação e um preparo específico, e que colocava a “vocação” como qualidade primordial, imediatamente seguida pelas “qualidades inatas”, tais como: doação completa, integridade moral, espírito de sacrifício e justiça, e lisura absoluta (AMARAL; MARSIGLIA, 2001, p. 13-14).

O componente vocacional na profissão foi bastante efetivo nos anos iniciais,

inclusive sendo referenciado nos cursos de graduação da época, cujo objetivo seria

o de desenvolver, por meio da formação ética, social, moral e técnica, as qualidades

naturais que o assistente social deveria possuir, entre as quais destacar-se-ia o

amor e a dedicação ao próximo, além do desinteresse pessoal e o senso prático na

ação (YASBEK, 1980).

A inserção do Serviço Social na saúde brasileira voltada eminentemente para

o ambiente hospitalar seguiu tendência do que se empreendia em âmbito

internacional, sofrendo influência europeia até os anos 1945, quando passou a

nortear-se pelo Serviço Social médico norte-americano e a sistematização do

método.

Neste sentido, cita-se o exemplo da Inglaterra, onde a profissão esteve

vinculada a atividades paternalistas, assistenciais e sob uma perspectiva

setorializada e focalista onde as visitadoras sociais – precursoras das assistentes

sociais – tinham o papel de auxiliar a equipe médica por meio do exercício de

atividades descontínuas e baseadas numa formação doutrinária e moral destinada a

conter os problemas sociais e emocionais que pudessem afetar na recuperação do

paciente.

Já nos Estados Unidos, sua necessidade se deu a partir do desenvolvimento

econômico do século XX e da complexificação da atenção à saúde, centrando-se na

ideologia conservadora e buscando responder aos conflitos sociais por meio de uma

posição subalterna em relação à equipe médica, cujos principais objetivos eram a

!

!

*+#!

redução das tensões, o controle do paciente e a garantia do bom desenvolvimento

dos serviços, de modo a difundir a função humanitária dos hospitais.

A implantação da profissão no campo médico-hospitalar29 se concretizou no

ano de 1940 no Serviço Social da Policlínica de Botafogo – Rio de Janeiro –, onde

também se observou a presença desse profissional nos Institutos de Aposentadorias

e Pensões (IAPs) (IAMAMOTO; CARVALHO, 1998) e, em 1942, o Serviço Social

fora inserido na equipe do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, na capital paulistana.

A década de 1940 é também marcante para a área de saúde em geral, por

representar o período em que se inicia a transição da medicina liberal para a

tecnológica, e quando o hospital torna-se a referência para o trabalho do médico –

cada vez mais configurado como um trabalho assalariado – e quando são

engendradas suas principais características, das quais Matos (2009, p. 142)

destaca:

[...] adoção de um conhecimento absoluto, formal e abstrato detido pelo saber médico; o hospital quase como referencia exclusiva para a assistência à saúde; a parcialização do trabalho em saúde, sob gerência do médico; a medicalização excessiva para a assistência em saúde; e um modelo biologizante de atenção à saúde.

Todavia, para Bravo e Matos (2004), são duas as ações que incidem

diretamente sobre a presença do Serviço Social brasileiro na saúde, primeiro o

estabelecimento do novo conceito de saúde, em 1948, pela Organização Mundial da

Saúde (OMS), que promoveu a requisição de novos profissionais para atuação na

saúde, dentre os quais o assistente social, que passa a ser incorporado em maior

número para implementar ações educativas e normativas que pudessem interferir

nos hábitos de higiene e saúde dos usuários dos serviços de saúde. Segundo, a

consolidação da Política Nacional de Saúde, cuja assistência seletiva exige desses

profissionais a interlocução / intermediação entre usuários e instituições de saúde.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!29 A presença do Serviço Social nos hospitais brasileiros é anterior à observada nos postos e centros de saúde, que somente se deu em 1975. Até esta data, as atividades que poderiam ser desenvolvidas pelos assistentes sociais eram realizadas pelas visitadoras sociais (BRAVO; MATOS, 2004).

!

!

*+$!

Voltando-se para atenção psicossocial, além do diagnóstico de fatores

econômico-sociais que interferissem na assistência médica, as principais atribuições

do assistente social na área hospitalar entre as décadas de 1940 e 1960 centravam-

se na responsabilização do paciente, na intermediação usuário / médico / instituição,

e na realização de atividades que permitissem a adequada organização da

instituição e o bom desenvolvimento do tratamento (AMARAL; MARSIGLIA, 2001).

Iamamoto (2000) ressalta que as primeiras manifestações questionadoras das

práticas profissionais vigentes e sua intervenção mantenedora do status quo

ocorreram nos anos 1950 e que a ruptura com a herança conservadora representou

“[...] uma luta por alcançar novas bases de legitimidade da ação profissional do

Assistente Social [...] reconhecendo as contradições sociais presentes nas

condições do exercício profissional [...]” (IAMAMOTO, 2000, p. 37) pela polarização

da luta de classes.

Esta era uma época marcada pela fase desenvolvimentista e de discurso

voltado à superação do subdesenvolvimento do país, de modo que ao Serviço Social

eram requisitados novos aportes teóricos e práticos mais adequados à nova ordem

em uma tentativa de abandonar a pseudo neutralidade e de engendrar uma prática

não mais importadora de técnicas estrangeiras, mas voltada para a realidade local.

Neste período, o Serviço Social na área da saúde, a exemplo do que ocorria

na profissão como um todo, buscava romper com os pressupostos teórico-

metodológicos do estrutural funcionalismo (AMARAL; MARSIGLIA, 2001).

No caso do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), nos anos 1960 o

arcabouço teórico ainda estava eminentemente centrado no estrutural funcionalismo.

A questão moralizadora fica evidente quando se analisa a fala contida no Relatório

Anual do Serviço Social de 1967 (apud FREITAS, 1996, p. 10):

[...] o benefício não deve ser prestado gratuitamente, pois dar simplesmente não é educar. Isso torna o povo vicioso, com a mentalidade de que o poder público deve “tudo dar”, levando-o a (sic) ociosidade e seu próprio prejuízo. Para o paciente valorizar seu tratamento médico, deverá retribuir dentro de suas

!

!

*+%!

condições econômico-sociais30 conforme regulamento da Seleção Econômico-Social.

Nos anos 1960 e 1970, em São Paulo, observou-se uma inclinação maior do

Serviço Social em relação às “especialidades médicas”, à “saúde mental”, ao

tratamento das “deficiências e reabilitação”, à ampliação, ainda que reduzida, das

temáticas da “saúde pública” e “atividades de prevenção”, além do surgimento de

interesse por temáticas novas como “assistência à saúde e empresa”,

“aconselhamento genético” e “trabalho e saúde” (AMARAL; MARSIGLIA, 2001).

Contudo, o fim do pacto populista e a radicalização política, que convergiram

para o Golpe de 1964, cujo clima era marcado pela repressão, compeliram os

assistentes sociais a um refluxo destes questionamentos políticos e ideológicos de

eficácia da profissão, redundando em um movimento mais introspectivo de

discussões que enfatizavam a metodologia de ação profissional numa perspectiva

de cunho conservador, seja na vertente de modernizadora conservadora, seja na de

atualização do conservadorismo.

Embora não se tenha rompido completamente com o tradicionalismo

profissional ainda presente nos dias atuais, naquele período a atuação profissional

passou a focar-se em ações burocráticas, com obediência de rotinas, normas,

tangenciadas por uma instrumentalidade baseada na racionalidade formal-abstrata

que forja “[...] uma prática (social) basicamente manipuladora e instrumental [...]

funcional ao movimento do capital” (NETTO, apud GUERRA, 2000, p. 14) que

converte o homem em mercadoria, abstraindo sua subjetividade e retirando-lhe sua

autonomia.

Bravo e Matos (2004) apontam que no período do Movimento de

Reconceituação brasileiro, as práticas dos assistentes sociais da saúde

permaneceram com enfoque na dimensão curativa, também não sendo observadas

modificações no período de abertura política que sinalizou o fim da ditadura militar.

Neste sentido, o Serviço Social permaneceu dando pouca atenção à questão

da saúde pública e enfatizando suas ações na assistência médica. Nos anos 1970, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!30 Sem grifos no original.

!

!

*+&!

na assistência médica previdenciária, a profissão ressaltou seu caráter educativo,

buscando controlar o usuário, notadamente o trabalhador. Do mesmo modo, é

necessário destacar a subordinação da profissão tanto em relação ao saber médico,

quanto no que concerne à direção política hegemônica de defesa dos interesses da

classe dominante.

No decorrer de sua atuação no Ministério da Saúde, em meados da década

de 1970, houve constituição de espaço para realização de abordagens terapêuticas

e aumento do uso da psicanálise no atendimento às famílias, daí o observado

interesse no campo da saúde mental citado anteriormente (AMARAL; MARSIGLIA,

2001).

Apesar de a prioridade nos anos 1970 ter sido dada à medicina

previdenciária, Amaral e Marsiglia (ibid.) chamam a atenção para a diferença no

campo de atuação do Serviço Social da saúde existente entre os estados do Rio de

Janeiro e São Paulo, pois no primeiro houve predominância de assistentes sociais

na assistência médica ligada aos IAPs e pouca participação em hospitais públicos

(estaduais ou municipais) e incipiente intervenção em serviços filantrópicos,

enquanto no segundo, o Serviço Social esteve mais presente em hospitais públicos,

notadamente vinculados à Secretaria Estadual de Saúde, bem como em filantrópicos

e menos na Previdência Social.

Conforme apontam as supracitadas autoras, entre as principais funções dos

assistentes sociais, à época, citam-se:

! elaborar e executar planos de tratamento social dos pacientes; ! encaminhamento de pacientes e integração do serviço de saúde

com obras socais e outras de saúde da própria comunidade; ! atuação junto ao paciente e sua família para melhor aceitação e

enfrentamento da doença; ! participação no trabalho da equipe de saúde, visando interpretar

aos demais profissionais a situação social do paciente e sua família; e principalmente,

! desenvolvimento de atividades em grupo com pacientes e familiares (AMARAL; MARSIGLIA, 2001, p. 37).

!

!

*+'!

No HULW, as principais ações dizem respeito a:

1) Participação na reciclagem e treinamento de funcionários do hospital e estudantes. Sendo um hospital de ensino, a Assistente Social era solicitada a contribuir também na formação de estudantes de medicina no sentido de despertar para a forte influência dos aspectos sócio-econômico-culturais no processo saúde-doença.

2) Participação, junto a equipe multiprofissional, no Grupo de Organização da Saúde (GOS), realizando reuniões com os usuários internos com o objetivo de educar para a saúde.

3) Realização de visitas domiciliares na área de Tisiologia para controle de comunicantes.

4) O setor de labor-terapia realizava junto aos usuários, trabalhos manuais, jogos e comemorações festivas.

5) Reuniões com os familiares nos dias de visita com o objetivo de dar conhecimento sobre as normas do hospital, doação de sangue, higiene e cuidados médicos (FREITAS, 1996, p. 11).

Em ambos os casos, percebe-se um forte componente integrativo do

indivíduo ao meio, por intermédio de ações individuais e grupais e marginalização –

ou exclusão – da perspectiva do direito, do controle e da participação social

pautadas na autonomia e nas necessidades reais do usuário.

De sua origem moralizadora até esse momento, não houve a realização

representativa de práticas por meio das quais se buscasse desvelar os

determinantes da questão social através da mediação; antes, ocorreu um

“tratamento” em suas causas, como disfuncionalidades dos sujeitos, além da

continuidade da atuação psicossocial.

O ressurgimento e a intensificação das discussões da busca de ruptura com o

conservadorismo na profissão, em termos gerais, se deram no final dos anos 1970 e

principalmente a partir dos anos 1980, com a aproximação da profissão à vertente

marxista ou de inspiração por esta fonte – já que a mesma se fez não por meio da

leitura dos clássicos, mas por intermédio de intérpretes de Marx ou manuais acerca

do marxismo.

A referida aproximação se deu inicialmente com o Movimento de

Reconceituação latino-americano ocorrido nas décadas de 1960 e 1970 o qual

!

!

*+(!

questionava o tradicionalismo profissional, provocando “[...] um questionamento

global da profissão: de seus fundamentos ídeo-teóricos, de suas raízes

sociopolíticas, da direção social da prática profissional e de seu modus operandi”

(IAMAMOTO, 1999, p. 206), e buscando acompanhar as mudanças sociais, políticas

e econômicas em curso e as demandas que trazia à profissão. Com relação à

apropriação da obra marxiana, Iamamoto (1999) pontua os anos 1980 como o seu

marco.

Netto (1996, p. 113) coloca que “[...] nos anos oitenta, sem prejuízo da

existência de perspectivas alternativas e concorrentes, foram os influxos da tradição

marxista que deram o tom ao debate profissional”, favorecendo, desse modo, a

renovação teórico-cultural da profissão.

Neste cenário, engendravam-se, na área da saúde, as discussões em torno

do Movimento de Reforma Sanitária, tendo havido, no entanto, pouco engajamento

dos assistentes sociais a este projeto.

Em alusão aos avanços na política de saúde proporcionados pelas

discussões decorrentes do Movimento de Reforma Sanitária e das alterações da

prática profissional nessa época, intensificadas nos anos 1990, de acordo com

Bravo e Matos (2004), as mudanças em termos práticos na atuação do Serviço

Social na saúde são ainda incipientes, fato que se explica, em parte, pela

dissonância das discussões estabelecidas na saúde – entre 1970 e 1980 – e as

realizadas pela categoria que se preocupava com sua própria reorganização, bem

como pelas mudanças estabelecidas a partir da introdução do ideário neoliberal e do

projeto privatista na saúde na década de 1990.

Em termos de pesquisa, segundo Amaral e Marsiglia (2001), entre os anos

1980 e 1990 persistiram entre as assistentes que atuavam em São Paulo as

temáticas predominantes nas décadas anteriores – “prática profissional”, “saúde

mental”, “deficiências / reabilitação”, “Serviço Social junto a patologias” – e, embora

tenham apresentado maior proporção, permaneceu a baixa incidência de temáticas

como “atividades de prevenção”, “saúde pública”, “educação em saúde”, etc., ainda

que esta ampliação acompanhada do surgimento de temáticas como “controle

social”, “violência” e “política de saúde” impliquem no nascedouro ou na vocalização

!

!

*+)!

de novas posturas e/ou interesses relacionados à prática, à realidade social e à

concepção de saúde. Cabe ainda frisar que, mesmo em temas mais consolidados,

houve a incorporação de novas demandas, como o caso da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (AIDS31) tratada nas “patologias”.

Quanto aos tipos de organizações onde estavam inseridos os assistentes

sociais na saúde em São Paulo observou-se, no intervalo de tempo

supramencionado, um aumento da participação das instituições privadas (AMARAL;

MARSIGLIA, 2001).

As principais mudanças que recaíram sobre o Serviço Social de modo a

aproximá-lo da conjuntura nacional (tendo como foco a classe trabalhadora e, como

norte, a transformação social) datam dos anos 1990 e se consubstanciam na Lei de

Regulamentação da Profissão (Lei 8.662/93); nas mudanças curriculares de 1996 –

que articularam “[...] o ensino teórico-prático, a pesquisa e a extensão, tendo como

estratégia básica a constituição e o funcionamento dos núcleos temáticos de

pesquisa e prática como um componente curricular básico, complementar às

disciplinas [...]” (IAMAMOTO, 1999, p. 256) –; e no novo Código de Ética Profissional

de 1993 – que, contrário ao personalismo e aos princípios abstratos, incita a

emancipação do ser social, estabelecendo uma dimensão política que vislumbra a

transformação da ordem social e toma por base a defesa da liberdade como valor

ético-central.

Este cenário resulta da profissão ser historicamente determinada, o que faz

com que a atuação profissional se articule, ainda que de maneiras distintas, à

conjuntura atual da sociedade.

Envolto pela aproximação com a vertente marxista e a acumulação de

saberes e novos conhecimentos que lhe é advinda, o Serviço Social nos anos 1990

incursiona a formação à oposição / negação do cariz conservador e reducente

anteriormente predominante; investe na produção intelectual e teórica, ao passo em

que estabelece um debate plural em interlocução com as Ciências Sociais e

diferentes paradigmas.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!31 Do inglês “Acquired Immune Deficiency Syndrome”.

!

!

**+!

Na mesma época amplia os debates de natureza organizativa, bem como

estende sua área de atuação, incorporando o planejamento, avaliação e controle

das políticas sociais das quais fora historicamente executor; e ainda amplia o foco

de suas ações na garantia dos direitos do cidadão.

Em termos de espaços sócio-ocupacionais, no âmbito da saúde, verificou-se

maior diversificação dos mesmos, ganhando notoriedade as empresas privadas,

organizações da sociedade civil e movimentos sociais (AMARAL; MARSIGLIA,

2001).

Segundo Iamamoto (2004, p. 17), as mudanças no mundo do trabalho,

intensificadas nos anos 1990:

[...] [alteram] a demanda de trabalho do assistente social, [modificam] o mercado de trabalho, [alteram] os processos e as condições de trabalho nos quais os assistentes sociais ingressam enquanto profissionais assalariados. As relações de trabalho tendem a ser desregulamentadas e flexibilizadas. Verifica-se uma ampla retração dos recursos institucionais para acionar a defesa dos direitos e dos meios de acessá-los. Enfim, tem-se um redimensionamento das condições do nosso exercício profissional, porque ele se efetiva pela mediação do trabalho assalariado.

Assinale-se, contudo, que a despeito das mudanças regressivas em termos

da proteção do trabalho e, por conseguinte, das alterações nos processos de

trabalho dos quais faz parte, no que tange especificamente ao Serviço Social, os

anos 1990 são também marcantes em termos de conquistas para a categoria de

assistentes sociais e marcam uma ruptura com o predomínio do conservadorismo

que lastreou a profissão até os anos 1980, ainda que atualmente se tenha

observado um revigoramento destas posturas na prática profissional.

Contudo, em menção às funções atribuídas ao assistente social, poucas

mudanças foram percebidas ou promovidas em relação às décadas anteriores, a

despeito das inovações teóricas e de uma nova concepção da profissão, agora

percebida como “um processo interventivo, de cunho educativo e transformador, de

mediação das relações conflituosas entre capital e trabalho e que privilegia a

!

!

***!

concretização de direitos sociais dos que vendem a sua força de trabalho”

(AMARAL; MARSIGLIA, 2001, p. 56).

Isto se explica porque embora o Projeto Ético-Político Profissional tenha

reconhecimento hegemônico ou esteja em processo de construção de hegemonia

perante a profissão, permanecem não apenas concepções tradicionalistas entre os

profissionais, mas também tradicionalismos nas expectativas de outras categorias e

mesmo dos usuários em relação ao Serviço Social e suas atribuições.

Dentre as principais demandas e expectativas tradicionais em torno das

atribuições do Serviço Social permanecem algumas relativas ao anteriormente

chamado Serviço Social Médico, dentre as quais se destacam: atuação junto ao

paciente e sua família para a conscientização dos mesmos sobre a importância do

tratamento no hospital, atendimento psicossocial do paciente para conduzi-lo à

colaboração no tratamento médico, orientação de pacientes e familiares quanto às

normas do hospital (BEREZOVSKY, 1977).

Ademais:

Sendo o trabalho uma atividade do sujeito, ao realizar-se, aciona não só o acervo de conhecimentos, mas a herança social cultural acumulada, com suas marcas de classe, de gênero, etnia assim como do processo de socialização vivido ao longo da história da vida, atualizando valores, preconceitos e sentimentos que aí foram sendo moldados (IAMAMOTO, 1999, p. 103-104).

Destarte, tem-se que esta herança social só pode ser transformada como

processo, nunca como determinação, ainda que os novos caminhos propostos

sejam reconhecidamente positivos, posto serem emancipatórios e buscarem a

equidade e a justiça social.

O SUS, por sua vez, também no final dos anos 1980 e início dos anos 1990

foi responsável por promover ou incitar mudanças nos serviços de saúde e na

concepção de saúde que se fundamentassem na democratização dos serviços pelo

estabelecimento do controle social, universalização e descentralização dos serviços

!

!

**"!

de saúde, inclusive com o estabelecimento de uma rede regionalizada e

hierarquizada que necessitaria pactuação dos diversos poderes (estaduais,

municipais e federal) e níveis de atenção (básica, média e alta complexidades).

Entretanto, é mister registrar que em determinadas localidades ou em alguns

serviços o controle social é ainda um projeto, mas pouco ou nada concretizado; que

a rede de serviços e níveis de atenção ainda necessita de ajustes sérios e

contundentes para que a população assistida tenha de fato suas necessidades

atendidas; bem como que a universalidade legal seja garantida na prática, já que

hoje as situações de descompromisso e desrespeito com o usuário, seja por

profissionais, seja por gestores na saúde, tem eivado esta obrigação assumida, que

outrora representou um dos maiores avanços legais em termos de políticas sociais

nas últimas décadas no Brasil.

Costa (2006) testifica ainda um hiato entre as inovações propostas pelo SUS

e o que se observa com frequência nos serviços de saúde baseado na existência de

três situações recidivas no cotidiano destes serviços: a ênfase no modelo curativo

individual; a manutenção da organização do trabalho pelo modelo médico-

hegemônico; e a não intersetorialidade das políticas sociais “que intervêm nas

condições de vida da população” (ibid., p. 311), cuja existência tanto seria positiva

porque possibilitaria um cuidado mais integral aos usuários, quanto “permitiria a

identificação e a produção de informações acerca da relação entre as condições de

vida e de trabalho e o tipo de doenças que estas produzem” (ibid.).

Com a incursão do país no modelo econômico neoliberal, imprescindível

comentar que esta orientação refluiu o papel do Estado e sua intervenção nas

políticas sociais, inclusive na política de saúde. Tal fato faz com que Bravo e Matos

(2004) alertem para alguns problemas comuns que vêm recaindo sobre o Serviço

Social na saúde, consonantes aos conflitos entre os projetos de Reforma Sanitária e

o Privatista na saúde, e o projeto político hegemônico da profissão e o de

revigoramento do conservadorismo, destacando:

[...] a crítica ao projeto hegemônico de profissão passa pela reatualização do discurso da cisão entre o estudo teórico e a intervenção, pela descrença na possibilidade da existência de

!

!

**#!

políticas públicas e, sobretudo, na suposta necessidade da construção de um saber específico na área da saúde, que caminha tanto para a negação da formação original em Serviço Social como deslancha para um trato exclusivo de estudos na perspectiva da divisão clássica da prática médica (ibid., p. 42).

Neste sentido, refletir sobre a prática profissional na saúde exige repensar a

ação profissional articulada às diretrizes do Sistema Único de Saúde, condizentes

com o Código de Ética Profissional em vigor.

Com a ampliação do conceito de saúde e posteriormente com a sanção do

SUS (1988), entende-se que não apenas houve um aumento do espaço sócio-

ocupacional do assistente social, mas que sobre ele recaíram tanto o aumento da

demanda como também o surgimento de novas demandas ao Serviço Social.

Embora haja o reconhecimento de práticas voluntaristas, Costa (2006, p. 315)

identificou “[...] uma ampliação e redimensionamento das atividades e qualificações

técnicas e políticas dos assistentes sociais” para atendimento concomitante de

novas e antigas demandas ocorrentes no sistema de saúde.

A partir das principais atividades desenvolvidas pelo Serviço Social, a autora

aponta os seguintes eixos: “ações de caráter emergencial assistencial, educação,

informação e comunicação em saúde, planejamento e assessoria e mobilização e

participação social” (ibid., p. 315-316).

Tais eixos estariam relacionados à realização de atividades que, no

atendimento aos usuários, seja concomitantemente, seja isoladamente, são

desenvolvidas em cooperação com as demais profissões da saúde dentro dos

processos de trabalho dos quais o Serviço Social é partícipe.

Dentre essas atividades, a autora elencou como representativas do conjunto

das ações empreendidas: “levantamento de dados”, “interpretação de normas e

rotinas”, “agenciamento de medidas e iniciativas de caráter emergencial –

assistencial –”, “procedimentos de natureza sócio-educativa (sic), informação e

comunicação em saúde”, e “desenvolvimento de atividades de apoio pedagógico e

técnico-político” (COSTA, 2006, p. 317).

!

!

**$!

No mesmo sentido, Franco e Merhy (2003), a partir de estudo realizado com a

equipe de Serviço Social do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de

Campinas (HC-Unicamp), optaram por definir as atividades desenvolvidas por essa

equipe de acordo com o grau de complexidade das mesmas em:

1) Atendimento Social I: orientação simples; 2) Atendimento Social II: orientação simples e convocação/prestação de auxílios concretos (passe, lanche, auxílio financeiro); 3) Atendimento Social III: abordagem de baixa complexidade (orientações e encaminhamentos a Recursos da Comunidade, casas de retaguarda, grupos sala de espera); 4) Atendimento IV: abordagem de média complexidade (entrevista inicial, casos novos, grupos educativo-terapêutico); 5) Atendimento V: abordagem de alta complexidade (atendimento familiar, atendimento individual complexo – AT, TS, DST/Aids); 6) Atendimento VI: abordagem de altíssima complexidade (atendimento de maus-tratos, rejeição familiar, desconhecidos).

Nos dois casos, há uma exposição das atividades do Serviço Social na saúde

atestando que o assistente social, intervindo sobre as mais diversas questões que

incidem sobre o usuário e sua família, terá como principais instrumentos de trabalho

a linguagem e o conhecimento (seja o que é próprio de sua formação, seja o que diz

respeito à realidade), os quais lhe possibilitam estabelecer estratégias de integração

na equipe da qual faz parte e de interação com o usuário e a rede de serviços que

dão suporte e/ou compõem a política de saúde e que lhe exige aprimoramento

continuado para aproveitamento dos espaços abertos e estabelecimento de

estratégias de enfrentamento dos problemas inerentes ao sistema capitalista e sua

organização excludente.

Em pesquisa realizada no final dos anos 1990, junto às assistentes sociais

vinculadas à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Vasconcelos (2009)

verificou que ainda que se coloquem no discurso em favor da defesa dos interesses

dos usuários, as ações dos assistentes sociais estão organizadas em rotinas de

trabalho pré-estabelecidas, voltadas predominantemente para encaminhamentos

burocráticos que atendem às demandas institucionais, não priorizando ações de

educação em saúde, prevenção e/ou promoção da saúde.

!

!

**%!

Coadunado à implementação de práticas rotineiras que se iniciam com a

coleta de informações a respeito do usuário, segundo Vasconcelos (2009), o

assistente social subutiliza estes dados tanto por não conseguir vislumbrar uma

forma de articulá-los com a realidade e, por conseguinte, empreender ações

propositivas, quanto por minimizar sua importância, o que seria explicado por

lacunas na formação desse profissional e nos baixos investimentos que realiza em

termos de qualificação / capacitação continuada.

Cabe ressaltar que a universalização dos serviços de saúde e, por

conseguinte, a anteriormente referida ampliação da demanda por estes serviços por

parte da população não foi quantitativamente acompanhada na mesma proporção

pela criação de postos e nem qualitativamente no que diz respeito à oferta dos

serviços de saúde.

Ademais, com relação especificamente ao Serviço Social, cabe registrar que

o surgimento de novas demandas não implicou que as tradicionais deixassem de ser

consideradas. Sobre esta questão, Costa (2006) constatou que além da ampliação e

redimensionamento das atividades e do espaço sócio-ocupacional do assistente

social na saúde, decorrentes de mudanças organizacionais e estruturais no sistema

de saúde, esta ampliação decorreu também:

[...] de uma “refuncionalização” das tradicionais práticas do Serviço Social na área da saúde. Aqui, estão situados as “emergências sociais”, as triagens socioeconômicas, os aconselhamentos e encaminhamentos voltados para o “ajustamento das necessidades dos usuários ao modelo em curso.

O que de novo se coloca é o fato de que essas práticas não são mais mediadas pela ideologia da ajuda, e sim, pelas necessidades advindas da “transição ao novo modelo”, marcadas pelas reformas do Estado, pela falta de recursos, pela racionalização burocrática, pelas falhas das tecnologias informacionais, pela superespecialização das tarefas e contingenciamento da realidade social dos usuários (ibid., p. 343).

Concorda-se com Costa (2006) quando esta se refere às novas questões que

tangenciam a prática profissional e que impelem o assistente social a buscar

!

!

**&!

construir espaços de intermediação que garantam ou facilitem o acesso aos serviços

de saúde pelos usuários. Entretanto, não se crê totalmente superada a questão da

ideologia da ajuda no meio profissional, nem tampouco entre os demais profissionais

que compõem as equipes de saúde que, por vezes, ao “cederem” às solicitações

dos assistentes sociais o fazem como se a “concessão” fosse pessoal, como se a

demanda não fosse do usuário e, sim, do assistente social, numa espécie de “favor”,

de “ajuda” e não para garantia do direito ao atendimento universal e gratuito,

asegurado pelo Estado ao cidadão.

Vasconcelos (2009) atestou que este afastamento da ótica do direito do

cidadão é facilitado / viabilizado ao se fragmentá-lo e isolá-lo por meio da condução

das discussões – e do trabalho – nas políticas sociais ao direito do indivíduo visto

separadamente, o que pode concorrer “à compaixão, benemerência, beneficência,

ajuda, e acaba como maleficência” (ibid., p. 24).

Neste sentido, além do referido insulamento dos direitos de cidadania, um

outro fator significativo para que tal condução seja reproduzida radica-se na

“incapacidade dos diferentes trabalhadores sociais” (VASCONCELOS, 2009, p. 23)

– dentre eles o assistente social – no trabalho com sujeitos em situações de

negação, perda, sofrimento as quais induzem “os profissionais à compaixão, apoio,

ajuda, orientação, encaminhamento, amparo, doação, aconselhamento, orientação,

cuidado” (ibid.), necessários nas práticas profissionais dos que lidam com situações-

limite.

Todavia, a despeito de sua necessidade, quando “tomados como fins em si

mesmos” (ibid.), esses esforços e essas ações contribuem para o reforço de tais

situações, em uma tentativa de adaptação do indivíduo ao meio, tão caras ao

Serviço Social tradicional, “em detrimento do resgate da autonomia” (ibid.) hoje

defendida pelo Projeto Ético-Político da profissão.

Inversamente, por não contribuir para uma mobilização e resistência dos

usuários, o assistente social desperdiça os possíveis espaços de contestação e

contribui ideologicamente para a desmobilização daqueles e sua adequação à lógica

racionalizadora dos serviços de saúde ou como adverte Vasconcelos (2009, p. 436):

!

!

**'!

É exatamente o assumir como tarefa exclusivamente sua dar respostas/encaminhamentos às demandas resultantes das condições sociais através da atenção individualizada em respostas às “queixas” dos usuários (que procuram espontaneamente o Serviço Social ou são encaminhados pelos demais profissionais) que torna o Serviço Social indispensável para a unidade de saúde. Simultaneamente, é por este mesmo procedimento e por esta mesma ação que as queixas, sofrimentos, misérias, necessidades dos usuários, ao serem tratadas pontual e individualmente, contribuem para que este quadro não só se mantenha, mas, com o correr do tempo, se agrave.

Outrossim, Vasconcelos (ibid.) assevera que este “tratamento” individual

realizado pelo assistente social – mas também por outros profissionais – demonstra

não apenas uma prática que ignora os dados concretos, ricos em determinações,

mas também as possibilidades de intervenção que a realidade apresenta e que

estão particularizadas na instituição e no usuário. Revela principalmente que tal

situação permite ou impede / dificulta que o Serviço Social se aproprie devidamente

dos espaços possíveis dentro da instituição para o estabelecimento de uma

correlação de forças direcionada ao usuário, à defesa da classe trabalhadora.

Destarte, prossegue a autora, a partir de uma compreensão de que o Projeto

Teórico-Metodológico e Ético-Político dominante na profissão não vem sendo

hegemonicamente empreendido no cotidiano institucional pelos assistentes sociais

devido a uma não apropriação ou a uma apropriação incipiente do referencial teórico

necessário à uma análise crítica da realidade, os assistentes sociais vêm ocupando

uma posição passiva perante as demandas postas ao Serviço Social nos serviços de

saúde determinada por dois fatores:

[...] pela falta de condições para uma leitura crítica da realidade, que impede extrair dela possibilidades de ação, mas ainda da ausência ou insegurança dos princípios ético-políticos, da falta de exercício político para negociar e eleger as estratégias necessárias que viabilizem ações e espaços democráticos e solidários (VASCONCELOS, 2009, p. 34).

Cabe, contudo, comentar que este distanciamento das práticas desenvolvidas

com o Projeto Político não é particular ao Serviço Social, mas também encontra-se

!

!

**(!

em permanente e paradoxal realização na política de saúde visível no hiato existente

entre as propostas da Reforma Sanitária e do SUS e nas práticas desenvolvidas na

saúde, pautadas ainda em grande escala no modelo médico-hegemônico e, por

conseguinte, distantes do modelo que aquela defende. Somente a partir da

superação deste distanciamento fundamentado ainda hoje em práticas mecanicistas

é que poder-se-ia pensar em práticas politizadas na saúde, mas, para isto, cabe aos

profissionais de saúde, dentre os quais o assistente social, readequar o discurso à

prática e buscar que esta esteja de fato ancorada nas necessidades dos usuários e

em relação com a realidade vivida pelos mesmos.

Mas no cenário atual – em termos gerais – e no profissional – em termos

particulares – não apenas há que se pensar – e agir – criticamente sobre a

ampliação das demandas somadas aos espaços sócio-ocupacionais e à necessária

defesa intransigente da universalização real do direito legal. Há também que se

conviver e, portanto, se (re)adaptar às transformações no mundo do trabalho que

fizeram emergir a necessidade de novos saberes para “garantia de empregabilidade”

à classe trabalhadora e que repercutiram também na saúde.

Desta feita, com relação ao assistente social, partícipe da classe

trabalhadora, como trabalhador assalariado, faz-se mister a reflexão teórica e sua

interligação com o estudo da realidade social. Isto porque a teoria crítica marxista

nega a prática imediata, como um fato dado ao mostrar que a prática diz respeito

aos processos históricos – e portanto, mutáveis – determinados pela ação dos

homens que em seguida passam a determinar suas próprias ações.

Por sua vez, a prática nega a teoria como um saber acabado que possa

comandar de fora a ação dos homens, enquanto saber separado do real, já que a

teoria representa o conhecimento (acumulado) das condições reais da prática e tem

por finalidade a antecipação das possibilidades de transformação da realidade pela

definição dos fins a serem alcançados e das escolhas dos meios objetivos para

tanto, de modo a tentar adequar a finalidade ideal à finalidade real (SANTOS, 2006).

Reiterando a necessária unidade entre teoria e prática, cabe ainda frisar que

a competência teórica é indispensável ao profissional, mas que esta sozinha não

habilita para a intervenção, exigindo do assistente social habilidade do ponto de vista

!

!

**)!

técnico-operativo, para operacionalizar as ações e usar os instrumentos profissionais

disponíveis (SANTOS, 2006).

Entretanto, conforme dispõe Vasconcelos (2009, p. 30), para além do que o

discurso referente à intenção do fazer e do como fazer coloca:

[...] há uma desconexão, uma fratura entre a prática profissional realizada pelos assistentes sociais e as possibilidades de prática postas na realidade objeto da ação profissional na direção daquele projeto profissional [em vigor], as quais só podem ser apreendidas a partir de uma leitura crítica dessa realidade, fruto de uma conexão sistemática – ainda não existente – entre o trabalho profissional e o debate hegemônico na categoria.

É sobretudo em oposição à redução das conquistas legais estabelecidas que

o assistente social deve buscar criar estratégias de garantia dos direitos sociais, no

caso da saúde, direito estabelecido legalmente como universal. A análise crítica do

trabalho cotidiano e da realidade social que o influencia e que se apresenta

diretamente por meio do usuário e de suas condições de vida e saúde, bem como a

socialização de experiências entre os profissionais representa um rico potencial para

a elaboração de propostas que possam responder às demandas estabelecidas.

Contudo, ainda que se propondo a realizar práticas democráticas,

emancipadoras, voltadas à defesa dos interesses dos usuários – da classe

trabalhadora –, ao contribuir por meio de ações não planejadas, mas

sistematicamente repetidas e envoltas pela resolução de problemas imediatos, o

assistente social nos serviços públicos de saúde por vezes caminha na direção

oposta do que política e teoricamente vem defendendo.

Isto se dá porque ao contribuir consciente ou inconscientemente para a

redução dos conflitos nas instituições – quando “atende” ao usuário a partir de

“concessões” suas e de outros profissionais e/ou instituições como um “atendimento

extra”, ou um “encaminhamento” –, distancia-se e distancia o usuário de um direito

pleno, favorecendo, sim, a lógica do consumidor – que enfatiza o bom serviço

!

!

*"+!

restrito à esfera do privado –, e a lógica institucional – harmônica, organizada em

torno dos interesses da instituição.

Neste caso, principalmente sob as determinações características do serviço

de saúde em hospitais, notadamente orientado e organizado para o trabalho do

médico, o assistente social acaba por orientar sua prática pelo controle, mas não

conduzindo ao controle social e, sim, erigindo o controle sobre os “problemas

sociais” vividos pelos usuários, numa perspectiva de saúde como ausência de

doença.

A despeito deste controle às avessas, ainda que não se desconsidere os

condicionamentos das circunstâncias objetivas, registra-se que há duas

possibilidades concretas e sucessivas ou complementares para o trabalho dos

assistentes sociais em saúde, em relação à intervenção sobre a realidade: a

produção de conhecimento legitimado pela experiência – a partir de um novo olhar

sobre a realidade –, e a utilização destes dados para o estabelecimento de

estratégias que, vinculadas às necessidades reais da população usuária, sejam por

ela valorizadas e validadas.

Nogueira e Mioto (2006a) chamam atenção para duas situações atualmente

impostas e que têm inflexões diretas sobre o trabalho em saúde e, mais

particularmente, sobre a prática profissional do assistente social. A primeira refere-

se às diretrizes contidas no artigo 198 da Constituição Federal de 1988, dentre as

quais aqui se dá destaque à diretriz que assegura “atendimento integral, com

prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”

(ibid., p. 224) e a segunda ao engendramento de propostas que visam à

reorganização das práticas em saúde, inclusive com mudanças no que tange à sua

metodologia de trabalho.

Estas ações conduzem, respectivamente, a mudanças nas “situações

institucionais consolidadas em termos de poder político e poder técnico” (ibid., p.

224), e em uma premente necessidade de qualificação e atualização dos

profissionais de saúde para que possam desenvolver ações tangenciadas pelas

diretrizes e orientações do SUS de modo a fortalecê-lo, e saber lidar com os

aspectos sociais que influenciam sobre o adoecimento dos sujeitos.

!

!

*"*!

Outrossim, a convivência – tensa – entre o novo e o velho, o democrático e o

tradicional, pode ser vislumbrada tanto no Serviço Social, como profissão – a

exemplo do que ocorre em outras profissões –, como em políticas sociais, mais

particularmente como o caso da saúde em que questões voltadas para a inovação

da organização dos serviços divergem em sua essência com questões de

operacionalização – no que tange à demanda reprimida e à concepção curativa de

saúde – e, em ambos os casos, exige posturas distintas dos profissionais que

intervêm sobre a realidade.

Costa (2006) aponta que as principais demandas colocadas ao Serviço Social

associam-se justamente às contradições inerentes às mudanças organizacionais do

SUS – incluindo-se as racionalizadoras – que se confrontam com as necessidades

da população e com o tamanho do SUS, em termos de financiamento, além das

questões relativas à qualificação da gestão e dos trabalhadores em saúde para o

projeto universalizante e em rede.

Assim, a autora (COSTA, 2006, p. 315) assevera que: “[...] ao atender às

necessidades imediatas e mediatas da população, o Serviço Social na saúde

interfere e cria um conjunto de mecanismos que incidem sobre as principais

contradições do sistema de saúde pública no Brasil.”

Logo, as ações de cunho democrático e/ou garantidoras de direitos

implementadas pelo assistente social poderão se voltar para os conteúdos das

ações realizadas pelas equipes das quais faz parte, empreendendo e/ou negociando

projetos e ações voltados para atenção integral e multiprofissional ao usuário e

também para orientação deste ao acesso aos seus direitos e ao controle social.

Todavia, pelas relações sociais contraditórias inerentes à sociedade

capitalista, os espaços institucionais que inferem sobre a prática cotidiana do

assistente social podem também conduzir para que seu trabalho – total ou

parcialmente – esteja pautado por práticas burocráticas e mantenedoras da ordem

instituída historicamente, favorecendo tão somente o cariz racionalizador de

determinadas instituições e/ou serviços e ratificando poderes dos profissionais de

saúde sobre o usuário.

!

!

*""!

Entretanto, mesmo em instituições onde se valoriza o exercício de práticas

burocráticas, o assistente social também é chamado a intervir para além da

normatização, a partir da introdução das novas demandas citadas em momento

anterior deste estudo.

Isto leva a crer que, entre outras que se coadunam e/ou se repelem, há três

possibilidades que se colocam forte e claramente para os assistentes sociais na

esfera do trabalho em saúde: o crescimento da realização de trabalho

multiprofissional e, portanto, com novas perspectivas de ação e maior probabilidade

da integralidade do atendimento; a efetivação de trabalho em conjunto com os

usuários, voltado para suas necessidades reais e para o controle social; e, numa

outra linha, a perda de espaços profissionais para parcela da categoria que não

acompanhou as mudanças em curso, tendo permanecido com suas ações

direcionadas tão somente pelo imediatismo.

Para que o assistente social consiga definir com clareza qual o seu espaço

dentro das instituições de saúde e no interior das equipes, assim evitando que a

segunda possibilidade acima apontada não seja a prevalecente, Netto (1996)

adverte que é preciso que a categoria consiga antecipar-se às demandas impostas e

às possibilidades de intervenção e de interlocução com a sociedade. Neste sentido,

conforme prossegue o autor, é necessária a elaboração de “[...] respostas mais

qualificadas (do ponto de vista operativo) e mais legitimadas (do ponto de vista

sociopolítico) para as questões que caem no seu âmbito de intervenção institucional”

(NETTO, 1996, p. 124), sem que seja desconsiderada a cultura profissional.

Neste aspecto, entende-se que serão incorporadas as discussões teóricas

que devem nortear a prática e que revelarão os fatores determinantes das mesmas,

tanto no que se refere aos avanços alcançados em termos de legislação e

orientação, como nos traços constitutivos da profissão ainda presentes em parte da

categoria que dificultam a introdução de novos saberes e sujeitos sociais ao passo

em que ratificam poderes que dão à profissão uma identidade atribuída lastreada

pela prática paramédica, a qual limita o campo de trabalho profissional.

Não obstante, Nogueira e Mioto (2006b, p. 275) afirmam:

!

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[...] o enfrentamento desse confronto e de suas derivações se faria através da construção de novas competências e não pela perspectiva corporativa e ignorando as demandas do mercado. Porém tais respostas seriam diferentes, considerando os projetos profissionais coexistentes.

Como instrumentos para elaboração das respostas às novas demandas – que

obviamente se somam às antigas – há que se frisar a importância do planejamento

das ações, análise crítica da realidade, construção de indicadores e metas de ação,

de modo a articular as três dimensões presentes na prática profissional – ético-

política, teórico-metodológica e técnico-operativa – sendo esta última o objeto

principal da pesquisa que aqui se propôs desenvolver, já que se norteia pela

problemática operativa do Serviço Social.

Em oposição ao planejamento e análise crítica defendidos anteriormente,

Costa (2006) verificou, em pesquisa realizada junto aos assistentes sociais que

atuavam em serviços públicos de saúde em Natal (Rio Grande do Norte) e

apresentada no final da década de 1990, que estes profissionais concebiam seu

trabalho como impregnado por traços voluntaristas e empiristas e, portanto,

fragilizados e desqualificados para a atuação na saúde, embora se constatasse

tendência crescente ao aumento da contratação desse profissional para a referida

política.

Em uma análise simplista essa dissonância poderia ser parcialmente

explicada pela instrumentalidade da profissão nas instituições, sejam elas públicas

ou privadas, bem como pelo distanciamento entre as demandas institucionais e suas

condições objetivas e o vir a ser ou o dever-ser da profissão que, segundo Iamamoto

e Carvalho (1998), se funda na unidade contraditória existente entre a atuação

socialmente determinada e a realidade vivida e representada pelos profissionais e

expressa em seu discurso teórico-metodológico, podendo haver “[...] uma

defasagem entre intenções expressas no discurso que ratifica esse fazer e o próprio

exercício desse fazer” (ibid., p. 73).

Ademais, conclui Costa (2006, p. 305-306):

!

!

*"$!

Subjacente à idealização da ação do Serviço Social, parece haver uma desconsideração das condições objetivas sob as quais se desenvolve a prática profissional, no contexto de produção dos serviços públicos de saúde. Nesse caso, as condições objetivas dizem respeito ao caráter subsidiário da prática em relação às atividades-fins (sic) das organizações de saúde e às relações de subordinação inerentes à condição de trabalhadores assalariados.

No entanto, se é socialmente determinada, esta ação não é uni fatorial, pois o

trabalho do assistente social é também determinado pelas ações destes

trabalhadores coletivos, cabendo aos mesmos ir além do imediato, buscar as

mediações necessárias para o estabelecimento de estratégias para atendimento das

demandas dos usuários, em consonância com seu projeto político hegemônico e em

favor do SUS.

Assim é que, considerando-se que o universo hospitalar em geral possui uma

estrutura organizacional pontuada por um perfil democrático ainda incipiente e,

portanto, consubstanciando-se como um terreno pouco fértil para o assistente social

exercer atividades sob esses moldes; ponderando a necessidade de uma leitura

mais ampla nos seus espaços de atuação para que se possa realizar uma

interlocução do Serviço Social com outras áreas e profissões sem se distanciar da

essência daquele; verificando a tensão entre os diferentes projetos existentes na

área da saúde e que remetem a também distintos projetos societários – projeto

democrático e o neoliberal –; analisando a relação que deve ser estabelecida entre

os objetivos institucionais e os profissionais; e, finalmente, refletindo sobre as

inovações gerenciais estabelecidas pelo SUS, optou-se por buscar analisar a

realidade do trabalho dos profissionais do Serviço Social no ambiente hospitalar.

Destarte, como a análise se volta para o trabalho dos assistentes sociais no

Hospital, o capítulo a seguir tratará deste ambiente de trabalho na saúde, iniciando-

se com uma sucinta reconstrução histórica relativa ao surgimento e crescimento

deste tipo de instituição para, posteriormente, adentrar o local da pesquisa –

Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) – com sua consequente

caracterização.

!

!

*"%!

CAPÍTULO 2 – PECULIARIDADES DO UNIVERSO HOSPITALAR NA SAÚDE

[...] há uma forma hegemônica de organizar a ação em saúde, e esta forma continua regendo o cotidiano dos hospitais (CAMPOS apud

PIRES, 2008, p. 16).

O presente capítulo esboça uma introdução sobre a questão dos hospitais,

suas peculiaridades e formas de funcionamento, destacando, em seguida, o papel

dos Hospitais Universitários na saúde brasileira, tanto na formação e na pesquisa,

quanto na assistência à saúde.

Feitas estas ponderações, adentra-se o universo da pesquisa, o Hospital

Universitário Lauro Wanderley (HULW), onde reconstruiu-se sucintamente sua

história e caracterizou-se o cenário local.

2.1 PARTICULARIZANDO O HOSPITAL

Em princípio, relevante destacar a subdivisão organizacional do SUS,

delimitada em três níveis de atenção. No nível I encontram-se as Unidades Básicas

de Saúde (UBS), o Programa Saúde da Família (PSF) e os Centros de Testagem e

Aconselhamento (CTAs); no nível II estão os serviços prestados nos Serviços

Ambulatoriais de Especialidades (SAEs), nos Ambulatórios de Especialidades (AEs)

e nos Centros de Referência (CRs); por fim, o nível III engloba os Hospitais

Universitários (HUs) e os Hospitais das Secretarias Estaduais de Saúde (HSES).

Não olvidando da importância da rede dos serviços de saúde, a pesquisa ora

desenvolvida foi realizada em um hospital universitário de alta complexidade. Assim,

a título de esclarecimento, de acordo com Asenjo (apud MORETO NETTO; SILVA;

SCHMITT, 2007), ao hospital cabe gerir: a saúde das pessoas; as inter relações

pessoais, baseadas nos vínculos de cuidado entre pessoas doentes e pessoas

saudáveis; os interesses de profissionais de saúde, cidadãos, gestores e

!

!

*"&!

administradores e proprietários; a objetivação dos interesses desses atores; além da

interação entre trabalhadores, assistidos e seus familiares.

Os hospitais apresentam algumas particularidades em seu modo de

funcionamento, uma vez que as atividades nele desempenhadas regem-se sob duas

lógicas distintas: a primeira voltada para a administração e com tendência à

burocratização e racionalização de gastos; e a segunda composta pela autoridade

profissional, demarcada por características mais democráticas e direcionadas às

necessidades assistenciais (AZEVEDO, 2002). Entretanto, devido à autonomia

profissional, a citada autora adverte sobre o fato de haver uma independência dos

serviços que exige um processo de montagem de estratégias para implantação de

modificações.

Conforme asseveram com Bonacim e Araujo (2009, p. 420), os hospitais

podem ser assim categorizados: “(i) públicos municipais, estaduais e federais (com

capital e recursos estatais); (ii) privados (contratados e de entidades de classe); e

(iii) universitários (ensino e pesquisa)”.

Adentrando um pouco pela história originária dos nosocômios, ressalte-se que

a palavra hospitalis, proveniente do latim, designa “ser hospitaleiro, acolhedor” e

esta confusão entre os termos hospital e hospitalidade provém de uma implicação

histórica e cultural, posto que o referido instituto prestou-se por muito tempo mais à

assistência no aspecto social do que à medicina.

Então, para que se chegasse à estrutura contemporânea de hospital, a

referida instituição passou por um longo processo de transformação, datando desde

antes de Cristo documentos que comprovam a existência de tal atividade, como

peças de argila da biblioteca do Palácio de Nínive (3.000 a.C.), apresentando, em

escrita cuneiforme, textos (de ou para) médicos, bem como o código de Hamurabi

(2.250 a.C.) que “regulamentava a atuação, a remuneração e os castigos recebidos

pela negligência médica” (LISBOA, 2002, p.3).

Através da leitura dos textos bíblicos, verifica-se que o profeta Moisés

preocupou-se também em regulamentar condutas individuais e coletivas de higiene,

!

!

*"'!

indicando como as pessoas deveriam proceder com relação a vários tipos de

doenças, e ainda no amparo aos enfermos.

Há que se destacar, inclusive, que durante muito tempo coube às entidades

ligadas à religião, como os mosteiros medievais, e ainda às mulheres voluntárias de

obras caritativas o cuidado com os enfermos, órfãos e idosos. Todavia, imperioso

observar que o interesse maior não residia na cura das enfermidades, mas na

salvação das almas, sobretudo as de quem ministrava a obra de caridade, numa

“perspectiva medieval de que indigentes, desprotegidos e doentes são necessários

para a salvação dos que praticam a caridade” (LISBOA, 2002, p. 9).

No entanto, no século XIII inicia-se o declínio do sistema hospitalar cristão em

virtude de vários aspectos, como pela má administração dos recursos orçamentários

destinados a sua manutenção; devido à proibição da própria Igreja de que os

monges procedessem a qualquer tratamento que implicasse em derramamento de

sangue que, em geral, acarretava em alguma incapacidade física ou morte do

paciente; e também pela competição entre profissionais leigos e monges médicos,

deixando estes últimos insatisfeitos.

Destarte, a administração dos hospitais vai sendo transferida

progressivamente para a jurisdição secular. Porém, essa laicização teve poucas

consequências imediatas, continuando a instituição a atender não apenas os

enfermos, mas também a prestar verdadeira assistência social aos mais

necessitados (devido ao aumento populacional das cidades e ao desemprego

crescente, muitas pessoas, denominadas à época de vadios, eram levadas aos

hospitais utilizados como abrigos), além de manter o livre trânsito dos religiosos que

permaneceram celebrando regularmente seus rituais para levar conforto espiritual às

pessoas internadas.

Com o advento do Estado Absolutista a demarcação da administração dos

hospitais pelas autoridades municipais torna-se mais evidente. O aumento da

riqueza pela burguesia, que provocou o êxodo rural e resultou no crescimento das

cidades na Idade Moderna, também determina a suplantação do poder monástico

nos hospitais. Todavia, essa transição nem sempre se deu de forma pacífica,

segundo os ensinamentos de Antunes (1991, p. 132):

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Como consequência das lutas religiosas e políticas, aqueles estabelecimentos, assim como outros serviços outrora vinculados ao clero, foram expropriados em diversos países, e tiveram seus bens incorporados à Coroa. Na Grã-Bretanha, esse processo teria ido ainda mais longe, e Henrique VIII (1491-1547) fechou hospitais à força, mandou demolir seus edifícios e usurpou os seus coutos, o que inviabilizou o reaproveitamento posterior da maioria deles.

O consequente restabelecimento dos hospitais não trazia mais o caráter de

benemerência, que teria sido abandonado como inoperante diante do novo contexto

social; agora se sobrepunha o objetivo de uma higiene do espaço urbano e da

erradicação da pobreza, já que a existência de mendigos pelas cidades era tida

como fator propensor à desestabilização da ordem social. Vale salientar que os

hospitais prestaram-se a esse ordenamento da vida urbana na medida em que

serviram de asilo a determinados segmentos sociais tidos como perigosos ao

convívio social.

A burguesia, classe sabidamente beneficiada pela instituição da ordem social,

contribuía junto ao poder público para a manutenção dos serviços assistenciais,

inclusive os hospitalares, fosse de maneira voluntária, no caso dos déspotas, ou

compulsoriamente, através de impostos.

Mudanças sociais significativas advieram com o declínio do sistema hospitalar

cristão, que era, em verdade, segundo os ensinamentos de Foucault (2010, p. 101),

uma “instituição de assistência, como também de separação e exclusão”. Todavia, a

conversão das entidades cristãs de atenção às doenças não passou diretamente

para a forma das instituições hospitalares contemporâneas; antes existiu uma etapa

intermediária na Idade Moderna, a do denominado Hospital Geral, que reunia

doentes, loucos, devassos, prostitutas, imigrantes e demais segregados, tornando-

se fonte de patologias desastrosas para as grandes cidades.

A despeito do contexto acima exposto, é nessa fase em que os médicos

deixam seu quase exclusivo atendimento domiciliar e começam a ser atraídos para

os hospitais em decorrência de três fatores: a contratação pelo poder público dos

serviços médicos a ser prestados gratuitamente à coletividade; a diminuição dos

gastos efetuados pelo poder público, tendo em vista que o tempo de permanência

!

!

*")!

dos doentes nos hospitais diminuía ao receber atenção médica, o que levou a

categoria a ter sua importância reconhecida; e o início da percepção de hospitais

como laboratórios práticos onde se poderia aprender pela experiência, servindo

como centros de estudos (ANTUNES, 1991).

Contudo, somente a partir do século XVIII as transformações na rede

hospitalar começam a convergir no modelo contemporâneo. A gradual conversão se

reflete em vários aspectos, tais como: a preocupação em oferecer à população uma

medicina profissional, através da construção de centros de estudos, a partir dos

quais os avanços na área foram consideráveis, culminando em uma drástica

diminuição da mortalidade provocada por infecções; os novos conhecimentos

anatômicos produzidos pela dissecação humana; o progresso advindo com o início

do uso de anestésicos; a já referida inclusão da experiência hospitalar na formação

dos médicos, que antes se dava tão somente pela vastidão de receitas transmitidas

em consultas privadas; bem como ainda a postura de que os hospitais deveriam

atuar de forma curativa, atendendo aos doentes, e não mais segregando-os para

impedir a disseminação de suas enfermidades; e, finalmente, a transferência da

responsabilidade pela organização hospitalar ao médico.

Neste período, surge ainda outro tipo de estrutura sanitária complementar aos

novos hospitais, os “dispensários”, que seriam uma espécie de ambulatório onde os

doentes se consultariam com os médicos sem necessidade de internação.

Outrossim, a partir da nova conjuntura, começam viagens de médicos para

inspecionar e analisar a estrutura dos hospitais visando à identificação dos fatos

patológicos próprios destes ambientes, como as infecções hospitalares, para

promoverem sua necessária correção. Os precursores destas visitas comparativas

foram o inglês John Howard e o médico francês Jacques René Tenon, cujos relatos

e livros exerceram grande influência na mudança do sistema hospitalar. Entre outros

aspectos, eles perceberam que somente com a observação e estudo da constância

das doenças, suas generalidades e traços particulares, no interior dos hospitais,

seria possível conhecer as patologias para saber lidar com elas (ANTUNES, 1991).

Tenon, que também se tornou um dos componentes da comissão da

Academia Real de Ciências nomeada pelo Rei Luís XVI para analisar os problemas

!

!

*#+!

que assolavam o famoso Hôtel-Dieu, propôs em seus relatos que o referido hospital

fosse abandonado em razão de sua insalubridade, como é possível perceber através

do seguinte trecho:

Os membros da comissão viram os mortos junto com os vivos; salas de estreitos corredores, onde o ar se corrompe por falta de renovação e a luz penetra apenas debilmente e carregada de vapores úmidos; (...) a sala dos alienados contígua à dos infelizes que sofreram as mais cruéis operações e que não podem esperar nenhum repouso tão próximos a esse dementes, cujos gritos frenéticos se ouvem dia e noite. (...) A sarna está generalizada e é permanente no Hôtel-Dieu; os cirurgiões, os religiosos e os enfermeiros contraem-na ao cuidar dos enfermos ou ao manusear seus lençóis. Os doentes curados levam a sarna até suas famílias e, por isso, o Hôtel-Dieu é uma fonte inesgotável da doença, de onde ela se espalha por Paris (TENON apud ANTUNES, 1991, p. 148-149).

Desta feita, o Hôtel-Dieu, situado às margens do Rio Sena, no centro de

Paris, fundado no século VII, que se manteve na ativa por mais de mil anos, cujas

enormes instalações atendiam a um número superior a sua capacidade (pois todos

os que o procuravam eram aceitos), e que fora devastado por sucessivos incêndios,

mas que sobressaiu por muito tempo como referência no assistencialismo enquanto

função hospitalar precípua, passou ao final do século XVIII a ser tomado como

modelo negativo, “protótipo de tudo quanto os hospitais deveriam evitar na gestação

de seu tipo contemporâneo”, segundo nos informa Antunes (1991, p. 142).

Impulsionado pelo projeto arquitetônico e de organização funcional dos

hospitais idealizado por Tenon, tem início um novo movimento visando transformar

as condições do meio em que os doentes são colocados, a partir do entendimento

de que a melhoria do ambiente físico seria um fator relevante para a cura dos

enfermos. Assim, são construídos novos hospitais, obedecendo aos padrões

determinados no citado projeto, assinalando o surgimento do hospital terapêutico,

instrumento destinado a curar e não mais a dar conforto às almas, cuja forma

demarca o início do tipo hospitalar contemporâneo (ANTUNES, 1991).

Diante do exposto, tem-se que a perspectiva de hospital, como instituição

terapêutica que visa prevenir a doença, restaurar a saúde, exercer funções

educativas e promover a pesquisa, é recente, datando do final do século XVIII,

!

!

*#*!

quando então “o hospital foi medicalizado e a medicina pôde tornar-se hospitalar”

(FOUCAULT, 2010, p. 103).

Imperioso observar que as mudanças tiveram início não nos hospitais civis,

mas sim nos desordenados hospitais militares (cujo desregramento advinha dos

excessivos internamentos usados como ardil para justificar a deserção) e marítimos

(desorganizados em virtude de terem servido por muito tempo como intermediários

para burlar a fiscalização aduaneira), isto porque com o aumento dos custos ao

erário advindos da necessária capacitação desta mão-de-obra, que fez-se mister

após o surgimento do fuzil e das específicas técnicas da marinha, todos os países

foram obrigados a cuidar da saúde dos seus soldados e marinheiros, forçando-se a

diminuir os altos índices de mortalidade que os assolavam. As transformações

nestes hospitais se deram pelo disciplinamento dos indivíduos, visto como uma nova

técnica de gestão dos homens (FOUCAULT, 2010).

Ainda segundo dispõe Foucault (ibid., p. 107):

É a introdução dos mecanismos disciplinares no espaço confuso do hospital que vai possibilitar sua medicalização. [...] Mas se esta disciplina torna-se médica, se este poder disciplinar é confiado ao médico, isto se deve a uma transformação no saber médico. A formação de uma medicina hospitalar deve-se, por um lado, à disciplinarização do espaço hospitalar e, por outro, à transformação, nesta época, do saber e da prática médicas.

Nesta perspectiva, várias providências urgentes e imprescindíveis são

adotadas como: mudança de localização dos hospitais para regiões da cidade que

inviabilizassem a disseminação das doenças; melhoria nas condições de iluminação,

ventilação e de higiene; divisão dos leitos hospitalares respeitando a patologia e o

sexo dos enfermos; a grande inovação da presença de um médico plantonista; a

organização de um sistema de registro dos pacientes e de toda a sua trajetória

dentro do hospital; e, sobretudo, o aumento do número de visitas médicas

caracterizadas agora por uma nova ritualística de subordinados hierárquicos, entre

assistentes, alunos e enfermeiras, seguindo o médico, como figura de detentor do

poder (FOUCAULT, 2010).

!

!

*#"!

Por conseguinte, no momento suscitado, datado do início da Idade

Contemporânea, a classe médica se impõe como a de maior destaque técnico e

administrativo no seu ambiente de trabalho, ocorrendo a convergência antes inédita

entre médico e hospital, que se mantém na contemporaneidade.

Para Friedson (apud CARAPINHEIRO, 1998), entre as várias profissões de

saúde que estão inseridas no trabalho coletivo em saúde, apenas a categoria

médica é verdadeiramente autônoma. Tal autonomia estaria “sustentada pela

dominação do seu saber e da sua competência técnica na organização da divisão do

trabalho” (ibid., p. 54).

No mesmo sentido, Pires (2008, p. 87) assinala que, embora desenvolvam

seu trabalho com relativa autônima, as demais profissões de saúde têm suas

atividades gerenciadas pelo médico que os torna “dependentes em maior ou menor

grau” pelo fato deste deter “o controle do processo assistencial em si”.

Em decorrência da reformulação em sua orientação pragmática, a medicina

promoveu progressos incomparáveis no tratamento às doenças, imprimindo aos

hospitais o modelo contemporâneo de instituição onde se visa promover a

recuperação da saúde, e não mais um “morredouro”, como fora considerado outrora.

Todavia, a despeito das conquistas evidentes conferidas ao sistema

hospitalar, o internamento priva o indivíduo, agora denominado de “paciente”, da sua

convivência social e o expõe a técnicas terapêuticas demasiado invasivas,

caracterizando o hospital contemporâneo como “espaço privilegiado de reposição

para a vida e escola de aprendizado para a morte”, no dizer de Antunes (1991, p.

165).

Em sua evolução, o hospital foi se tornando uma instituição progressivamente

mais complexa, equipada para lidar com a doença por meio da concentração de

recursos – materiais e humanos – e equipamentos diversos que possibilitam a

definição do diagnóstico e as condições para que o tratamento seja empreendido.

Segundo Almeida (1965, p. 64), o hospital brasileiro mais antigo é a Santa

Casa de Santos, fundada por Braz Cubas, em 1543. Inicialmente, as Santas Casas

de Misericórdia exerceram função essencial no atendimento público à população,

!

!

*##!

embora, a despeito da sua incontestável importância, muitas se encontrassem em

situação inadequada para o atendimento, conforme o relato do médico José

Mendonça (apud ALMEIDA, 1965, p. 66) abaixo transcrito:

Os hospitais de Santa Casa de Misericórdia, que, espalhados por todo o Brasil, se incumbem da maior parte da assistência pública, vivem em pobreza e cumulados de serviço a ponto de neles encontrarmos enfermos mal asseiados (sic) em leitos mal limpos e até mesmo em colchões estendidos pelo chão.

Embora até os anos 1940, no país, a prática assistencial fosse

prioritariamente realizada em domicílio, o hospital vai se consolidando como espaço

terapêutico e de ensino na área da saúde e intensificando o uso de equipamentos

tecnológicos nas práticas assistenciais. Nos anos 1950 há uma ampliação dos

serviços públicos de assistência à saúde e, por conseguinte, do número de

hospitais, não deixando de existir, contudo, a segmentação dos usuários e a

desigualdade de acesso, o que conduz, a partir dos anos 1970, aos

questionamentos do modelo de assistência à saúde empreendido no Brasil, dos

quais resulta a criação do Sistema Único de Saúde no final da década de 1980

(PIRES, 2008)

Para o Ministério da Saúde, o hospital pode ser assim conceituado:

[...] é parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica, consiste em proporcionar à população Assistência Médica Sanitária completa, tanto curativa como preventiva, sob quaisquer regime de atendimento, inclusive o domiciliar, cujos serviços externos irradiam até o âmbito familiar, constituindo-se também, em centro de educação, capacitação de recursos humanos e de Pesquisas em Saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente (BRASIL; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1977, p. 9).

!

!

*#$!

Entretanto, a intervenção prioritária sobre a doença (marginalizando a

questão da prevenção) e o poder médico acentuado (em detrimento dos saberes

das demais categorias que compõem as profissões de saúde) somados à extrema

especialização e crescente uso de tecnologias fazem com que seja necessária uma

reorientação das práticas desenvolvidas nos hospitais, de modo a adequá-los ao

conceito ampliado de saúde.

O ponto a seguir refere-se aos Hospitais Universitários destacando sua

importância para a política de saúde e, contraditoriamente, a crise estrutural que

vêm sofrendo coetaneamente.

2.2 HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS E SUA DUPLA FUNÇÃO SOCIAL:

ASSISTÊNCIA E FORMAÇÃO / QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL EM SAÚDE

A Lei Orgânica da Saúde – Lei N° 8.080/90 – incorpora os hospitais

universitários brasileiros ao Sistema Único de Saúde inserindo-os no nível terciário

de atenção e preservando sua autonomia. Entretanto, essa regulamentação não

trouxe clareza do seu papel, atribuições, financiamento e gestão.

Todavia, há que se frisar que, apesar da institucionalização do SUS como

processo, a Reforma Sanitária permanece em construção, urgindo o esforço

continuado da democratização em defesa da justiça social.

Esse caráter de construção contínua do SUS se deve, além de suas

características peculiares, ao modelo assistencial que lhe antecedeu –

marcadamente hospitalocêntrico, curativo, segmentado/excludente, centrado na

figura do médico na instância federal –, bem como à introdução do ideário neoliberal

e de suas políticas reducionistas que vêm alquebrando o Estado em prol da maior

competitividade, racionalidade e eficiência das políticas públicas.

O supramencionado enfraquecimento do Estado foi intensificado no Brasil nos

anos 1990 a partir de um redirecionamento do seu papel – minimizado – que se

!

!

*#%!

orientou pelas determinações do Consenso de Washington, mediante a defesa da

matriz neoliberal e vem decorrendo numa progressiva tentativa de desmonte da

cidadania.

Quanto ao caso específico da política de saúde, este setor representa 8% do

Produto Interno Bruto (PIB) e constitui um mercado anual de 150 bilhões de reais,

inclusive empregando uma média de 10% da população brasileira em trabalhos

qualificados (ABRASCO, 2007).

No Brasil, em referência à histórica subalternidade das políticas sociais às

políticas econômicas, Madel Luz adverte que o SUS está diante de um ataque

permanente de forças e interesses que objetivam transformar políticas públicas em

meros programas fragmentados, cujos significados seriam pífios e de baixa

concretude e amplitude (VASCONCELOS, 2005).

Carvalho (1993, p. 15) depreende que a chamada crise da saúde tem como

reais componentes:

1. Aumento da demanda: universalização, desemprego e baixos salários, tornando proibitivo o uso de sistemas complementares.

2. Agravamento da demanda, desemprego, miséria, pobreza e fome gerando mais doenças e agravando as existentes.

3. Encarecimento da assistência: incorporação desordenada de equipamentos, medicamentos e especialização precoce e errônea dos profissionais de saúde.

4. Queda real do financiamento em proporção às necessidades sentidas e acumuladas.

No que tange particularmente aos hospitais universitários brasileiros, cabe

destacar que as supracitadas políticas restritivas, fruto da intensificação do ideário

neoliberal a partir dos anos 1990, têm conduzido a uma profunda crise dessas

instituições, reduzindo sua resolutividade, a qualidade dos serviços oferecidos, e

aumentando a precarização das condições e dos contratos de trabalho, conferindo

rebatimentos negativos tanto para profissionais, quanto para a população usuária

(FASUBRA, s/d; MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2010).

!

!

*#&!

Em rota oposta à insuficiência de recursos, houve aumento da demanda

oriunda de municípios que não têm condições de oferecer serviços adequados,

situação agravada pela incorreção da tabela do SUS para pagamento dos

procedimentos realizados em oposição ao custo elevado para manutenção desses

hospitais e seus equipamentos, e pela demanda espontânea relacionada a serviços

primários e secundários, dificultando a garantia da equidade e universalidade dos

serviços e questionando a integralidade da rede, a despeito da sua importância

estratégica.

Referindo-se ao âmbito mundial, a Organização Mundial da Saúde (OMS)

compreende os hospitais universitários como Centros de Atenção em Saúde de alta

complexidade, assumindo as funções de:

1. Importante papel no atendimento médico de nível terciário; 2. Apresenta forte envolvimento em atividades de ensino e pesquisa

relacionada ao tipo de atendimento em saúde que dispensa; 3. Atrai alta concentração de recursos físicos, humanos e financeiros

em saúde e 4. Exerce um papel político importante na comunidade que está

inserido, dada a sua escala, dimensionamento e custos. (FASUBRA, s/d, p. 1).

De acordo com o Ministério da Educação e Cultura (MEC), os hospitais

universitários podem ser definidos como:

[...] centros de formação de recursos humanos e de desenvolvimento de tecnologia para a área de saúde. A efetiva prestação de serviços à população possibilita o aprimoramento constante do atendimento e a elaboração de protocolos técnicos para as diversas patologias. Isso garante melhores padrões de eficiência, à disposição da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, os programas de educação continuada oferecem oportunidade de atualização técnica aos profissionais de todo o sistema de saúde.

Os hospitais universitários apresentam grande heterogeneidade quanto à sua capacidade instalada, incorporação tecnológica e abrangência no atendimento. Todos desempenham papel de destaque na comunidade onde estão inseridos (BRASIL; MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, s/d, s/p).

!

!

*#'!

No que tange à sua função de ensino, de acordo com Berezovsky (1977, p

13):

[esta] vem desde a antiguidade. Existem referências de um hospital-escola criado no ano de 970 no Oriente, pelo Visir Adud Al Daula, e que funcionou até 1258.

Os hospitais de ensino, ligados às escolas de Medicina, surgiram do desenvolvimento destas e da necessidade de proporcionarem treinamento prático aos estudantes. Esses hospitais passaram a servir, ao mesmo tempo, de campo de treinamento para o pessoal de Enfermagem, Serviço Social, Nutrição e de outras profissões da área de saúde.

No Brasil, estes hospitais se originaram junto à fundação das Universidades

Federais e foram criados – principalmente entre os anos de 1940 e 1970, cuja

intensificação se deu nos anos 1960 – com vistas a atuarem tanto na formação dos

profissionais de saúde e extensão, quanto na realização de pesquisas no âmbito da

saúde e no atendimento dos usuários que necessitassem de serviços de saúde.

No que tange à dimensão de ensino, pesquisa e extensão,

[...] os hospitais universitários desempenham as funções de local de ensino-aprendizagem e treinamento em serviço, formação de pessoas, inovação tecnológica e desenvolvimento de novas abordagens que aproximem as áreas acadêmica e de serviço no campo da saúde (BRASIL; PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2010, p. 1).

Neste sentido, são espaços destinados ao ensino na área da saúde – para

internatos, estágios curriculares supervisionados, residências médicas e

multiprofissionais –, ao aperfeiçoamento / qualificação de docentes, pesquisadores e

recursos humanos em geral especializados na área da saúde, com cursos de pós-

graduação strictu e lato sensu.

No campo da assistência à saúde, os hospitais universitários funcionam

como centros de referência de média e alta complexidades, estão ligados à rede

pública de saúde, respaldando a integralidade dos serviços e são também

!

!

*#(!

responsáveis pela avaliação de novas tecnologias em saúde (BRASIL;

PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2010).

Existem atualmente 46 Hospitais Universitários Federais (HUs), localizados nos diferentes estados da União, vinculados a 32 das 59 Instituições Federais de Ensino Superior (IFES). Esses hospitais têm um importante papel social, atuando de forma significativa na consolidação do Sistema Único de Saúde, na medida em que respondem por parte significativa da formação e capacitação de profissionais de saúde, se caracterizam por serem hospitais de grande porte sendo, muitas vezes, a unidade hospitalar mais importante do serviço público no estado. Apenas os estados do Acre, Roraima, Rondônia, Amapá e Tocantins não possuem HUs. (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2010, p. 3)

Com relação à sua intervenção nos dias coetâneos, é mister destacar a

necessidade de uma inserção mais eficaz desses ao SUS, de modo que possam

exercer, de fato, as funções que condizem com hospitais de alta complexidade, sem

que permaneçam absorvendo demandas que, originalmente, caberiam ao nível

primário (FASUBRA, s/d).

A possibilidade de coadunação de funções relativas aos diferentes níveis de

atenção não pode ser ignorada e decorre da tradição desses hospitais de

atendimento a demandas espontâneas – muitas vezes relativas ao nível primário –

que não foram totalmente superadas / solucionadas pelos serviços (redefinidos) da

Atenção Básica, à incorporação tecnológica – própria do nível terciário –, somada à

imprecisão da Lei Nº. 8.080/90 e à ineficiente comunicação entre os três níveis de

assistência, conformando um sistema ainda fragmentado, apesar de ter sido

estabelecida legalmente a construção de rede integrada.

A lógica organizacional e a cultura institucional da inserção apenas parcial no Sistema Único de Saúde, forçaram os Hospitais Universitários e de Ensino a adaptarem-se ao atendimento da demanda espontânea, à necessidade de faturamento na tabela do SUS, com as conseqüentes (sic) distorções no atendimento, com prestação de serviços primários e secundários, desperdícios e pouca resolutividade do sistema, levando a um descompasso entre demanda, oferta, modelo assistencial, currículo e pesquisa

!

!

*#)!

(CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE apud BRASIL; MINISTÉRIO DA SAÚDE; CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 2003, p. 61).

Diante do exposto, tem-se que a importância desses hospitais é incontestável.

Segundo Bonacim e Araujo (2009, p. 421), em 2001 os HUs responderam “[...] por

cerca de 50% das cirurgias cardíacas, 70% dos transplantes, 50% das

neurocirurgias e 65% dos atendimentos na área de malformações craniofaciais”.

No Brasil existem 46 hospitais universitários, vinculados ao Ministério da

Educação e Cultura (MEC), os quais compõem uma rede de assistência de alta

complexidade que exerce papel importante também na realização de pesquisas, no

desenvolvimento da ciência e da tecnologia voltadas para a saúde, e na formação

acadêmica dos cursos da área de saúde vinculados às universidades públicas,

tendo sido responsáveis, em 2009, pela realização de 39,7 milhões de

procedimentos (HADDAD; SILVA, 2010).

A força de trabalho dos hospitais universitários é composta por 70.373 profissionais, dos quais 26.556 recrutados por intermédio das fundações de apoio das universidades, sob diversos formatos legais: pelo regime celetista (CLT), por contratos de prestação de serviços (terceirização) e outros formatos que caracterizam vínculos precários sob a forma de terceirização irregular (HADDAD; SILVA, 2010, p. 4).

Os reflexos da crise da saúde e da reforma do Estado se concretizam nesses

hospitais pela deficiência de financiamento e investimento, favorecendo seu

sucateamento e subutilização da sua capacidade na oferta de serviços de saúde

(ISAÚDE.NET, 2010).

Entre as principais “pendências” que se arrastam por décadas nos hospitais

universitários, a ABRAHUE 32 (s/d) aponta a necessidade de superar: dívidas

acumuladas, déficit de pessoal e dificuldades de pactuação entre os HUs e os

gestores locais.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!#"!Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE).

!

!

*$+!

Contudo, essa crise não se refere apenas aos insumos financeiros, mas

também inclui questões relativas ao seu modelo organizativo (observado em

muitos hospitais, não apenas nos universitários), ainda verticalizado (com baixa

governabilidade), necessitando de descentralização dos serviços, ao modelo de

gestão (com baixo foco na responsabilização e tênue pactuação com os

servidores), bem como ao modelo assistencial (ainda centralizado na doença),

urgindo mudanças na reorganização dos processos de trabalho (pautados nas

polaridades de poder), inclusive para garantia da integralidade das ações

(FASUBRA, 2008).

É buscando superar essa centralização na doença ou o foco de suas

intervenções sobre a cura, observada na maioria dos HUs, que a OMS sugere para

estes hospitais a mudança de suas estratégias, de modo a “[...] se integrarem mais

com as comunidades onde se baseiam, definindo novas formas de tratamento e

visitas domiciliares, aumentando o atendimento ambulatorial, etc.”, possibilitando

que, pela experimentação, possam imprimir “novas formas de micro-gerenciamento

da saúde” que, após aprovadas, “poderiam ser transferidas para os demais

hospitais” (FASUBRA, s/d, p. 4).

Como metas propostas para reordenamento dos hospitais universitários e

maior adequação ao SUS, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL, 2003)

sugere a plena ocupação da capacidade instalada desses hospitais; a superação da

distorção da oferta-demanda; o estabelecimento e efetivação de novas diretrizes

curriculares para os cursos de saúde pelos aparelhos formadores – instituições de

ensino – a que os hospitais universitários estão vinculados; a efetivação de seu

papel na educação profissional e continuada para profissionais dos diversos níveis

de assistência, enfocando a interdisciplinaridade e tendo em vista que esse é o setor

onde a pesquisa, inclusive intersetorializada, é o que tem alcançado resultados mais

expressivos no país (ABRASCO, 2007).

As mudanças em curso, em torno da reorganização da saúde, as

transformações no mundo do trabalho e as propostas de um novo modelo de gestão

(o qual se consubstanciaria na criação de uma nova categoria jurídico-institucional

chamada fundação-estatal, entidade pública de direito privado e interesse público –

com fins sociais – ligada a atividades não-exclusivas do Estado para mudança dos

!

!

*$*!

regimentos dos hospitais universitários) criam uma atmosfera de insegurança entre

os trabalhadores dos hospitais universitários e não deixam claro o nível das

transformações anunciadas e dos impactos que serão produzidos sobre a

assistência com relação ao usuário dos serviços públicos de saúde, tornando ainda

mais impreciso o papel dos hospitais universitários brasileiros.

Destarte, Vieira (apud FERREIRA, 2006, p. 94) adverte que “[...] a

combinação de crises na universidade e na saúde do Brasil, contribuem para a

produção de uma crise de identidade nesses hospitais”.

Ademais, de acordo com o que dispõe a Federação de Sindicatos de

Trabalhadores das Universidades Brasileiras (FASUBRA), a criação da Fundação

Estatal de Direito Privado concorreria para uma privatização dos HUs e, por

conseguinte, afetaria sua autonomia para construir conhecimentos, bem como

atingiria os usuários, já que perderia o seu caráter de atendimento gratuito e

isonômico (FASUBRA, s/d; FASUBRA, 2007).

As discussões em torno da mudança do modelo de administração dos

hospitais universitários foram iniciadas ainda na gestão de Fernando Henrique

Cardoso, cuja proposta se somou a uma postura de desfinanciamento dos hospitais,

não contratação de recursos humanos e sucateamento dos equipamentos

(FASUBRA, 2007).

Com relação à necessária reavaliação do custeio, em decorrência do tipo de

tecnologia utilizada, de empreenderem pesquisas aliadas ao ensino, os custos nos

hospitais universitários podem chegar ao dobro dos hospitais comuns da rede

pública de saúde, exigindo ampliação dos aportes financeiros para superação dos

problemas que vêm enfrentando para manutenção dos serviços prestados

(FASUBRA, s/d).

Segundo a FASUBRA (2007, p. 2), a crise vivenciada pelos HUs, intensificada

pelo aumento da demanda oriunda do esgotamento da rede pública de saúde, não

se origina no seu modelo de gestão, mas na “[...] falta de uma política permanente

de repasse de recursos para a manutenção dos mesmos e a ausência de

!

!

*$"!

investimento na ampliação do quadro de pessoal permanente, como parte da política

de contingenciamento de investimentos”.

Buscando reduzir a crise de financiamento dos hospitais universitários, a

depreciação da sua infraestrutura física e equipamentos, e responder às solicitações

de trabalhadores desses hospitais e das entidades sindicais representativas dos

mesmos, o Governo Federal instituiu em 27 de janeiro de 2010 o Programa Nacional

de Reestruturação dos Hospitais Universitários (REHUF), por meio do Decreto N°

7.082/2010 (BRASIL; PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2010).

Assim, o referido Decreto presidencial destinava-se “à reestruturação e

revitalização dos hospitais das universidades federais, integrados ao Sistema Único

de Saúde (SUS)” (BRASIL; PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2010, p. 1), por meio

da criação e implementação de ações que possibilitassem as condições materiais e

institucionais necessárias ao desempenho mais adequado desses hospitais no que

tange às dimensões que lhes são pertinentes (ensino, pesquisa e extensão e

assistência à saúde).

Com o REHUF, os HUs seriam financiados por orçamento partilhado entre os

Ministérios da Saúde e da Educação e teriam como diretrizes:

I. instituição de mecanismos adequados de financiamento, igualmente compartilhados entre as áreas da educação e da saúde, progressivamente, até 2012;

II. melhoria dos processos de gestão; III. adequação da estrutura física; IV. recuperação e modernização do parque tecnológico; V. reestruturação do quadro de recursos humanos dos hospitais

universitários federais; e VI. aprimoramento das atividades hospitalares vinculadas ao ensino,

pesquisa e extensão, bem como à assistência à saúde, com base em avaliação permanente e incorporação de novas tecnologias em saúde (BRASIL; PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2010, p. 2).

Após sua publicação, o Decreto seria regulamentado em um prazo de 120

dias, porém, em “carta manifesto”, a ABRAHUE (2010) declarou-se frustrada a

respeito da publicação da Portaria Interministerial n° 883 dos Ministérios da Saúde,

Educação, Planejamento, Orçamento e Gestão, de 05 de julho de 2010. Isto porque

não houve nesta Portaria a contemplação do aporte de recursos financeiros de

!

!

*$#!

custeio, nem da contratação emergencial de recursos humanos para repor as saídas

de funcionários dos quadros efetivos (por morte, exoneração ou aposentadoria),

levando os HUs à grave crise, com possibilidade de fechamento de leitos e

comprometimento da assistência, do ensino e da pesquisa nestas instituições.

No tocante ao referido caso dos recursos humanos, a questão remete tanto à

existência de contratos precarizados, ligados às fundações de apoio – já

condenadas pelo Tribunal de Contas da União (TCU) que estabeleceu como limite

para sua solução o ano de 2010 –, quanto à necessidade urgente de contratação

para preenchimento de vagas.

Todavia, o prazo supracitado não foi respeitado e a resolução aparente

fundou-se não em um aumento do aporte de recursos e contratação, mas na

aprovação da Medida Provisória N° 520/2010 que autoriza o Poder Executivo a criar

a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A. (EBSERH) como empresa

pública, sob a forma de sociedade anônima, com personalidade jurídica de direito

privado e patrimônio próprio, vinculada ao Ministério da Educação (BRASIL;

PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2010).

Antes de adentrar especificamente no contexto do Hospital Universitário

Lauro Wanderley (HULW), é mister localizá-lo de modo a situar o leitor na realidade

local dos serviços de saúde aos quais está integrado, tanto com o intuito de oferecer

assistência à saúde, quanto de formar / capacitar os profissionais das mais diversas

profissões de saúde, por tratar-se de um hospital-escola.

2.2.1 Panorama da saúde na Paraíba e em João Pessoa

O HULW está localizado no município de João Pessoa, capital paraibana,

onde, a exemplo do que ocorre no estado da Paraíba como um todo, a saúde tem

sido historicamente influenciada por configurações políticas anacrônicas 33 que,

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!##!De acordo com Lima (apud MIRANDA, 2006, p. 102): “os principais problemas detectados na década de 1990, no sistema de saúde estadual referiam-se aos entraves à municipalização de cunho

!

!

*$$!

inclusive, retardaram o movimento de descentralização dos serviços públicos de

saúde, caracterizando um cenário de baixa capacidade de atenção e alta

verticalização das decisões e da oferta dos serviços, tanto que, coetaneamente

ainda se percebe um grande fluxo de pacientes do interior para a capital, onde estão

mais concentrados os hospitais, leitos e equipamentos de saúde.

O estado da Paraíba possui uma área territorial de 56.584.6 km2, com 223

municípios, sendo 98% de seu território incluído na região semiárida nordestina ou

no chamado “polígono das secas”. Limita-se ao norte com o Rio Grande do Norte,

ao sul com Pernambuco, ao leste com o Oceano Atlântico e a oeste com o Ceará

(HISTÓRIA DA PARAÍBA, 2010a).

De acordo com o censo de 2010 (IBGE, 2010a), a Paraíba possui uma

população de 3.766.834 habitantes, dos quais 1.824.495 são homens e 1.942.339

são mulheres, sendo que 2.839.002 são residentes de áreas urbanas e 927.832

residem na zona rural. As cidades paraibanas mais populosas são João Pessoa,

Campina Grande, Santa Rita, Patos, Bayeux e Souza.

No que tange ao processo de urbanização, também vem se observando uma

tendência em se optar pela capital paraibana e cidades circunvizinhas, chegando a

quantidade de habitantes da chamada região metropolitana (João Pessoa, Bayeux,

Santa Rita e Cabedelo) a ultrapassar o número de um milhão de habitantes.

A cidade de João Pessoa concentra a maior densidade demográfica do

estado, com 3.428 habitantes por quilômetro quadrado, enquanto a média estadual é

de 67,73 habitantes por quilômetro quadrado (LUCENA, 2010).

Os dados referentes ao número populacional atestaram um crescimento de

9,38% em relação ao censo de 2000, a segunda menor taxa do Nordeste (que

apresentou crescimento médio de 11,18%) e a quarta menor observada no país,

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!político-eleitoreiros, ao desconhecimento de gestores e técnicos sobre o processo [...]. desestruturação dos Conselhos Municipais de Saúde e baixa representatividade das comunidades nos espaços destinados à sociedade civil, bem como a existência de um quadro de recursos humanos incompatível em número e qualificação para operacionalização do sistema”. Neste cenário, a Paraíba foi habilitada na Gestão Avançada do Sistema de Saúde em 2001. Por sua vez, João Pessoa tencionou o alcance da Gestão Incipiente em 1994, mas o processo foi paralisado pelos embates políticos, somente sendo retomado e encaminhado ao Ministério da Saúde em 1997, alcançando em 1997 a Gestão Semiplena e em 1998, a Gestão Plena do Sistema de Saúde.

!

!

*$%!

cuja média foi de 12,33%, o que se explicaria por uma diminuição da taxa de

natalidade do estado que vem ladeada por um aumento do número de idosos (IBGE,

2010a).

O número de domicílios apresentado foi de 1,3 milhão, com média de 3,4

pessoas por residência (LUCENA, 2010).

Compõe-se o estado da Paraíba por 223 municípios, dos quais 52 foram

emancipados em 1996, e sua área territorial está subdividida em quatro

mesorregiões (Mapa 1) que, por sua vez, se dividem em 23 microrregiões, conforme

suas características econômicas e sociais (Mapa 2).

Mapa 1: Mesorregiões do Estado da Paraíba Fonte: SUDEMA34 (apud PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2008, p. 15).

A mesorregião da mata paraibana corresponde a uma faixa de clima úmido

que acompanha o litoral e apresenta chuvas abundantes, principalmente entre

março e julho. É uma área de terras férteis e com maior diversidade econômica que

as demais (agroindústria, extração mineral, pesca da lagosta, etc.), além de ser a

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!34 A Superintendência de Administração do Meio Ambiente (SUDEMA) é o órgão ambiental do estado da Paraíba, criado em 1978, com a função de desenvolver uma política de proteção e de preservação do meio ambiente.

Pernambuco

Rio Grande do Norte

Cea

rá

Atlâ

ntic

oMata Paraibana

Agreste paraibano

Borborema

Sertão paraibano

Pernambuco

Rio Grande do Norte

Cea

rá

Atlâ

ntic

oMata Paraibana

Agreste paraibano

Borborema

Sertão paraibano

Mata Paraibana

Agreste paraibano

Borborema

Sertão paraibano

!

!

*$&!

zona mais povoada e urbanizada do estado, onde está situada a capital paraibana.

Apresenta as seguintes microrregiões: João Pessoa, litoral norte, litoral sul e Sapé.

O agreste paraibano possui clima semiárido e corresponde a uma área de

transição entre a zona da mata e a região do sertão, cuja economia se baseia

principalmente na cana-de-açúcar, na produção de algodoeira e de sisal e na

pecuária, constituindo-se, ainda, como a principal região fornecedora de produtos

alimentícios para o estado. Apresenta as microrregiões: Brejo paraibano, Campina

Grande, Curimataú Ocidental, Curimataú Oriental, Esperança, Guarabira, Itabaiana

e Umbuzeiro.

A borborema situa-se entre o sertão e o agreste e, constituída em um

conjunto de terras elevadas, caracteriza-se por chuvas mais escassas, e sua

economia centra-se na extração mineral, na produção de algodão e na

caprinocultura. É na Borborema que se localiza Campina Grande, segunda maior

cidade do estado, tanto em número populacional quanto em importância econômica,

marcada pelas atividades comerciais e de serviços. Subdivide-se nas microrregiões:

Cariri Oriental, Cariri Ocidental, Seridó Ocidental e Seridó Oriental.

O sertão é a mais extensa área do estado e tem na caatinga a vegetação

predominante, as chuvas são muito escassas e o clima é quente e úmido, os rios

são temporários, o solo é pouco favorável à agricultura, ainda que se observe o

cultivo de agricultura de subsistência (feijão, milho, etc.) e, por isto, a economia

baseia-se principalmente no cultivo do algodão e na atividade pecuária bovina de

corte. Esta mesorregião está dividida nas microrregiões: Cajazeiras, Catolé do

Rocha, Itaporanga, Patos, Piancó, Serra de Teixeira, Sousa (HISTÓRIA DA

PARAÍBA, 2010b).

!

!

*$'!

Mapa 2: Paraíba – Mesorregiões, microrregiões e seus principais municípios Fonte: HISTÓRIA DA PARAÍBA (2010b).

Com relação à regionalização do estado, existem 12 regiões geo-

administrativas (MAPA 3), por meio das quais foram criadas as Gerências Regionais

de Saúde (GRS), cujas sedes são: I-GRS: João Pessoa; II-GRS: Guarabira; III-GRS:

Campina Grande; IV-GRS: Cuité; V-GRS: Monteiro; VI-GRS: Patos; VII-GRS:

Itaporanga; VIII-GRS: Catolé do Rocha; IX-GRS: Cajazeiras; X-GRS: Sousa; XI-

GRS: Princesa Isabel; XII-GRS: Itabaiana. Esta divisão se propõe a viabilizar que as

ações de saúde desenvolvidas sejam mais resolutivas e promovam a assistência

das populações por meio de uma rede regionalizada, hierarquizada e articulada de

serviços.

!

!

*$(!

Mapa 3: Divisão Geo-Administrativa do Estado da Paraíba Fonte: SEPLAG/PB (apud PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2008, p. 16).

Neste sentido, o Pacto pela Saúde (PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO

DA SAÚDE, 2008, p. 22) destaca a necessidade do financiamento solidário, posto

que:

[...] para que a regionalização tenha êxito, é importante que haja uma clara definição dos recursos financeiros destinados a apoiar os processos e iniciativas que a envolvem. Partindo desse princípio, as discussões apontaram a necessidade de haver um maior empenho do governo estadual para garantir a contrapartida através de repasse financeiro de forma regular e automática para as ações de saúde desenvolvidas pelos municípios, identificando como prioritária as ações desenvolvidas na atenção básica/saúde da família.

Desde 2002, o estado está dividido em quatro macrorregiões

assistenciais de saúde (MAPA 4) que são compostas por um determinado número

de municípios, tomando por base a oferta dos serviços e as relações intermunicipais,

!

!

*$)!

Sousa

além das características geográficas, socioeconômicas, sanitárias e demográficas e

mesmo as infraestruturas de transporte e vias de acesso para as demais localidades

(PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2008, p. 17).

Mapa 4: Macrorregiões da Saúde da Paraíba Fonte: PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE (2008, p. 17).

A macrorregião de João Pessoa é composta por sete Regiões de Saúde, que,

juntas, totalizam 65 (sessenta e cinco) municípios, concentrando 29,14% dos

municípios paraibanos, conforme demonstrado na Tabela 1.

Patos

João Pessoa

Campina Grande

!

!

*%+!

Tabela 1: Macrorregião de João Pessoa-PB 1ª MACRORREGIÃO

REGIÕES DE SAÚDE MUNICÍPIOS

J O Ã O

P E S S O A

1ª Região de Saúde – VALE DO MAMANGUAPE

1. Jacaraú 2. Pedro Regis 3 . Mataraca 4. Mamanguape 5.Baía da Traição 6. Marcação 7. Rio Tinto 8. Capim 9.Cuité de Mamanguape 10.Itapororoca 11.Curral de Cima

SUB-TOTAL 11

2ª Região de Saúde – FONTE DE ÁGUA VIVA

1. Cruz do Espírito Santo 2. Mari 3. Sapé 4.Riachão do Poço 5. Sobrado 6. Santa Rita

SUB-TOTAL 06

3ª Região de Saúde – ATLÂNTICO

1. Lucena 2. Bayeux 3. João Pessoa 4. Conde 5. Pitimbu 6. Caaporã 7. Alhandra (,!-./01023!

SUB-TOTAL 08

4ª Região de Saúde – PIEMONT DA BORBOREMA

.

1. Logradouro 2. Caiçara 3. Lagoa de Dentro 4. Sertãozinho 5. Pirpirituba

6. Cuitegi 7. Alagoinha 8. Guarabira 9. Araçagi 10.Mulungu 11.Pilões 12.Duas Estradas 13.Dona Inês 14.Pilõezinhos 15.Serra da Raiz

SUB-TOTAL 15

5ª Região de Saúde – CURIMATAÚ ORIENTAL

1. Araruna 2. Campo de Santana 3. Damião 4. Riachão

5. Cacimba de Dentro SUB-TOTAL 05

6ª Região de Saúde – REGIÃO DO BREJO

PARAIBANO

1.Solânia 2.Serraria 3.Bananeiras 4.Belém

!

!

*%*!

J O Ã O

P E S S O A

5.Borborema 6. Casserengue

SUB-TOTAL 06

7ª Região de Saúde – VALE DA PARAÍBA

1. Itabaiana 2. Pedras de Fogo 3. Pilar 4.Itatuba 5. Juarez Távora 6. Mogeiro 7. Ingá 8. São Miguel de Taipu 9. Salgado de S. Félix 10.São José dos Ramos 11.Guirinhém 12.Riachão do Bacamarte 13.Juripiranga 14.Caldas Brandão

SUB-TOTAL 14

! TOTAL 65

Fonte: (apud PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2008, p. 27-29) (adaptado).

Além da macrorregião de João Pessoa, tem-se também a 2a macrorregião,

polarizada por Campina Grande, composta por oito Regiões de Saúde e que totaliza

70 (setenta) municípios (31,39%); a 3a macrorregião, centralizada por Patos, com

sete Regiões de Saúde e 48 (quarenta e oito) municípios (21,53%); e a 4a

macrorregião, centralizada por Sousa, com cinco Regiões de Saúde e 40 (quarenta)

municípios (17,94%).

Por sua vez, a capital paraibana, João Pessoa35, onde está situado o Hospital

Universitário, local onde a presente pesquisa foi realizada, possui uma área

geográfica de 211,474 km2, e tem no comércio e serviços suas principais bases da

economia (IBGE, 2010a), em conformidade com o que é observado no estado da

Paraíba e no Brasil, em geral, como demonstra tabela abaixo.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!35 O distrito de João Pessoa foi criado com a denominação de Nossa Senhora das Neves, elevado à condição de cidade em 05 de agosto de 1585, e passando a denominar-se Filipea. Em 24 de dezembro de 1634, a cidade de Filipea passa a ser nomeada de Frederica e, em 1654, de Paraíba. Mas foi em 20 de novembro de 1928, por meio da lei estadual n° 700, que o município de Paraíba passou a ser chamado de João Pessoa (IBGE, s/d).

!

!

*%"!

Tabela 2: Produto Interno Bruto (Valor adicionado) JOÃO PESSOA PARAÍBA BRASIL

AGROPECUÁRIA 6.775 1.072.171 105.163.000

INDÚSTRIA 1.590.727 3.392.154 539.315.998

SERVIÇOS 5.013.589 10.592.779 1.197.774.001

Fonte: IBGE (2010b) (adaptado).

Atualmente, o município descrito tem uma população de 723.515 habitantes

(IBGE, 2010a), sendo 337.783 homens e 385.732 mulheres e seu índice de

pobreza é de 52,98% (IBGE, 2010b). É constituído por 65 bairros, sendo o mais

populoso o bairro de Mangabeira, com mais de 67 mil habitantes, totalizando cerca

de 11% da população da capital, e o menos populoso é o bairro de Mussuré,

contando também com 99 comunidades cadastradas (PREFEITURA MUNICIPAL

DE JOÃO PESSOA; SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2006).

Segundo dados do Censo 2010, a Paraíba possui empobrecimento maior

que o observado na região Nordeste, em termos totais. Assim, 4,4% de seus

habitantes não percebe renda mensal, enquanto no Nordeste este índice é de

3,0%.

Quanto à renda nominal mensal domiciliar per capita, 20,3% da sua

população recebe até ¼ de salário mínimo e no Nordeste esta média é de 17,4%;

27,3% e 24,2% recebem, respectivamente na Paraíba e no Nordeste, entre ¼ e ½

salário mínimo; 28,6% e 29,5% têm renda de ½ a 1 salário mínimo; 11,3% e

15,0% declararam renda de 1 a 2 salários; 3,2% e 4,1% recebem entre 2 e 3

salários; 2,5% e 2,7% têm renda de 3 a 5 salários; e 2,4% e 2,5% recebem mais

de 5 salários mínimos (IBGE, 2010c).

Outro dado relevante diz respeito ao percentual da população ocupada que

contribui para o Instituto de Previdência Social, sendo o Nordeste a região com

maior percentual de não contribuintes (64,0%), enquanto a região Sudeste possui o

maior índice de contribuição dos trabalhadores (63,6%), independente do tipo de

ocupação. No mesmo sentido, a região Nordeste é a que possui menor percentual

de pessoas com carteira de trabalho assinada em relação à população ocupada

!

!

*%#!

(22,8%), e a região Sudeste, por sua vez, é a que possui maior percentual (46,8%).

(BRASIL; MINISTÉRIO DA FAZENDA, 2010).

No que concerne à segurança alimentar, 59,0% dos domicílios estão em

situação de segurança, mas 23,5% apresentam insegurança leve, 10,5% moderada

e 7% insegurança alimentar grave (IBGE; PNAD, 2009a).

O nível educacional da região Nordeste ainda apresenta o maior índice de

analfabetismo do país, e, a despeito dessa taxa ter caído de 22,4% para 18,7% nos

últimos cinco anos, ainda possui 12% da população acima de 25 anos analfabeta.

No caso dos analfabetos funcionais36, um em cada cinco brasileiros (20,3%) estão

enquadrados nesta condição e a taxa nordestina é de 30,8%, a mais alta do país,

enquanto na região Sul, a menor do país, o índice equivale a 15% da população

(TARGINO, 2010).

Na Paraíba, 19,2% da população não tem instrução ou tem menos de 1

ano de estudo; 15,5% estudou de 1 a 3 anos; 27,4% frequentou a escola de 4 a 7

anos; 14,10% estudou de 8 a 10 anos; 18,3% cursou estudos entre 11 e 14 anos; e

5,1% tem 15 ou mais anos de estudo (IBGE; PNAD, 2009b). Dados alarmantes que

atestam a urgência do investimento na política educacional e na qualificação da

força de trabalho.

Em João Pessoa, 85% da população é alfabetizada, a renda mensal de

21% dos domicílios é de 1 salário mínimo e em 42% destes há rede de esgotos,

enquanto na Paraíba apenas 39,35% dos domicílios possuem rede coletora de

esgotos e 15,6% fazem uso de fossa séptica, sendo que 98% dispõe de banheiros

ou sanitários.

Na Paraíba, 76,2% dos domicílios possuem coleta de lixo realizada

diretamente e em 4,3% esta coleta é feita de maneira indireta. 99,4% dos domicílios

possuem energia elétrica; 84,1% tem canalização interna de abastecimento de água

e 15,2% não são canalizados; 19,3% dos moradores de domicílios particulares

possuem microcomputador e, destes, 15,5% tem acesso à internet (IBGE; PNAD,

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!36 Analfabeto funcional é a pessoa que tem 15 anos ou mais e que possui menos de 4 anos de estudo completo, apresentando, em geral, pouca habilidade para ler e escrever e baixa capacidade de interpretação de textos.

!

!

*%$!

2009b), abaixo do percentual observado na média brasileira que é de 35,1% e

27,7% respectivamente.

O Nordeste apresenta 45,9% da população com idade entre 0 e 24 anos e

23,3% com 25 a 39 anos, a segunda região com população mais jovem no país, já

que a região Norte tem 50,2% e 24,2% de sua população nestas faixas etárias. A

população idosa, com 60 anos ou mais, representa 10,5% dos habitantes

nordestinos, enquanto no Sul e no Sudeste este índice é de 12,7% (UOL NOTÍCIAS,

2010).

No que tange à faixa etária, 8,1% da população residente na capital é

composta por idosos e 38,5% por jovens (PREFEITURA MUNICIPAL DE JOÃO

PESSOA; SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2006).

Em relação à saúde, no que concerne ao número de estabelecimentos de

saúde no país, segundo a pesquisa de Assistência Médico-Sanitária – 2009 (IBGE,

2010e), o país disporia de 136.119 estabelecimentos de saúde, assim distribuídos

(TABELA 3):

Tabela 3: Estabelecimentos de saúde, por região e tipo de atendimento – Brasil 2009

Fonte: IBGE; DIRETORIA DE PESQUISAS, COORDENAÇÃO DE POPULAÇÃO E INDICADORES SOCIAIS, PESQUISA ASSISTÊNCIA MÉDICO-SANITÁRIA 2005 e 2009 (apud IBGE, 2010e) (adaptado).

!

!

*%%!

De acordo com dados do IBGE (2010b), houve aumento de 4,1% no número

de estabelecimentos públicos de saúde com internação, conforme mostra o

Gráfico 1, sendo a queda de estabelecimentos de saúde privados no país de

8,9% e no Nordeste de 15,4%, a mais alta registrada entre as cinco regiões.

Gráfico 1: Estabelecimentos de saúde públicos com internação, segundo as grandes regiões – Brasil 2009 Fonte: IBGE (2010e).

Quanto à oferta de serviços de saúde na Paraíba, o número de leitos nos

estabelecimentos privados é maior que o oferecido na rede pública, representando

um reflexo do que se observa no país. Contudo, apesar de o número de leitos ser

menor no serviço público, apenas 12,2% da população paraibana é acobertada

por plano de saúde, o que explica o acentuado número de filas nos hospitais

públicos e as dificuldades de acesso da população aos meios de saúde. Em

sequência, a Tabela 4 demonstra um quadro comparativo em relação à situação

particular de João Pessoa e do estado da Paraíba.

!

!

*%&!

Tabela 4: Serviços de Saúde (2009) PARAÍBA JOÃO PESSOA ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE – TOTAL

2.622 446

ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – TOTAL

1.825 152

ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – FEDERAL

6 2

ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – ESTADUAL

57 15

ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – MUNICIPAL

1.762 135

ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PRIVADOS – TOTAL

797 294

LEITOS PARA INTERNAÇÃO EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE – TOTAL

8.149 2.987

LEITOS PARA INTERNAÇÃO EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – TOTAL

4.048 1.191

LEITOS PARA INTERNAÇÃO EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – FEDERAL

369 223

LEITOS PARA INTERNAÇÃO EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – ESTADUAL

1.998 676

LEITOS PARA INTERNAÇÃO EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS – MUNICIPAL

1.681 292

LEITOS PARA INTERNAÇÃO EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PRIVADOS – TOTAL

4.101 1.796

Fonte: IBGE; ASSISTÊNCIA MÉDICA SANITÁRIA, 2009 apud (IBGE, 2010d) (adaptado).

Em comparação aos demais estados nordestinos, em termos de serviços de

saúde e considerando-se tão somente o número de estabelecimentos, sem

referência à concentração populacional, a Paraíba apresenta-se em sexto lugar, com

índices, em geral, somente superiores aos estados de Alagoas e Sergipe, conforme

tabela demonstrativa (TABELA 5). Relevante se faz dizer que os três estados com

maior número de estabelecimentos de saúde são as metrópoles regionais

nordestinas (Bahia, Pernambuco e Ceará), caracterizadas por maior concentração

urbana e por exercerem influência econômica e política sobre os demais estados da

região.

!

!

*%'!

Tabela 5: Estabelecimentos de saúde que prestam serviços aos SUS

Fonte: IBGE; PNAD, 2009c (adaptado).

Observou-se no Brasil como um todo a predominância de serviços

ambulatoriais de menor complexidade oferecidos pelo setor público na esfera

municipal (IBGE, 2010e)

Especificamente em relação a número de leitos hospitalares, hoje, no Brasil,

segundo dados oriundos da pesquisa da Assistência Médico-Sanitária (AMS)

divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), há um total de

431.996 leitos, dos quais 64,6% pertencem à rede privada e 35,4% estão

distribuídos na rede pública de assistência à saúde.

!

!

*%(!

Há que se ressaltar, entretanto, que entre os anos de 1999 e 2009, o número

de leitos privados no país caiu de maneira acentuada, predominantemente os

sem fins lucrativos e que prestam serviços ao SUS (IBGE, 2010e). Em termos

gerais, diminuiu-se a oferta de leitos e de internações no país (IBGE, 2010e).

Assim, em 1999 eram 341 mil leitos, em 2009 passaram a ser 279 mil,

proporcionando uma perda de mais de 50 mil leitos de internação em hospitais (de

484 mil para 431 mil leitos). Em contraposição, porém não na mesma proporção, no

mesmo período houve aumento de 143 mil para 152 mil leitos em estabelecimentos

públicos. A queda foi observada principalmente nos estados do Nordeste (-1,7%) e

do Centro-Oeste (-1,4%), situação excetuada nos estados do Norte do país onde se

observou um aumento de 1,0% no número de leitos (VIEIRA, 2010).

Para o Ministério da Saúde, a taxa ideal de leitos no país seria entre 2,5 a

3 leitos para cada mil habitantes. No período supracitado, o número de leitos por

mil habitantes caiu de 2,4 para 2,3 e a única região a atingir a expectativa do

Ministério foi a região Sul (2,6 leitos por mil habitantes). No caso da região

Nordeste, observa-se a existência de 2 leitos para cada mil habitantes, a segunda

pior do país, seguida da região Norte (1,8%) (VIEIRA, 2010).

Na média do país, havia 1,6 leito disponível no SUS para cada mil habitantes. Entre as regiões, a menor proporção foi verificada no Nordeste, com 1,5%; e a maior, no Sul, com 1,9%, todas abaixo do preconizado pelo Ministério da Saúde (AGÊNCIA BRASIL, 2010, s/p).

O gráfico 2 situa a distribuição de leitos para internação entre alguns estados

brasileiros. A Paraíba tem um total correspondente a 2,2 leitos por 1000 (mil)

habitantes e de 1,8 leitos disponíveis ao SUS, dentro da média nacional de 2,3 e de

1,64, respectivamente, e compatível com o restante dos estados nordestinos.

!

!

*%)!

Gráfico 2: Leitos para internação, por 1000 habitantes, total e disponíveis ao SUS, segundo Unidades da Federação – Brasil – 2009 Fonte: IBGE (2010e).

Com relação à oferta de equipamentos em estabelecimentos de saúde, o

Gráfico 3 atesta defasagem da realidade nordestina em comparação aos estados do

Sul, Sudeste e Centro-Oeste e demonstra que todos os seus índices estão abaixo

da média brasileira, deixando a assistência à saúde de sua população fragilizada no

que tange ao acesso aos referidos equipamentos indispensáveis à realização de

diagnósticos e exames preventivos. Ademais, esse diagnóstico reforça a existência

da concentração de serviços de saúde nas regiões Sul e Sudeste e sua

marginalização nas regiões empobrecidas como a Norte e a Nordeste.

Gráfico 3: Total de equipamentos em estabelecimentos de saúde, por 100 mil habitantes, por tipo, segundo as regiões – Brasil 2009 Fonte: IBGE (2010e).

!

!

*&+!

A concentração demonstrada no Gráfico 3 explicaria o baixo índice de

realização de determinados exames. Na Paraíba, por exemplo, apenas 24,4% das

mulheres com 40 anos ou mais declararam ter feito exame clínico nas mamas nos

12 meses que antecederam a pesquisa; e 27,8% das mulheres de 50 a 69 anos de

idade fizeram exame de mamografia nos dois anos anteriores na data em questão

(IBGE; PNAD, 2008).

Apesar disso, quando questionados sobre a sua situação de saúde, 72,5% da

população paraibana auto-avaliou seu estado de saúde como muito bom ou

bom, 65,2% da população pesquisada declararam haver realizado consulta médica,

bem como consultado o dentista nos doze meses que antecederam a data da

entrevista, e 29,5% declararam ter alguma doença crônica (IBGE; PNAD, 2008).

A taxa de mortalidade infantil é de 35,2% e a de fecundidade total é de 2,25

(IBGE, 2010f). Em relação ao quadro de morbidade, comparativo entre o estado da

Paraíba e o município de João Pessoa, os dados listados a seguir (Tabela 6)

demonstram que, em média, quase 50% dos óbitos, em suas mais diversas causas,

ocorrem no município de João Pessoa, o que tanto pode ser explicado pela

concentração urbana nesta área, quanto pelo deslocamento de pessoas residentes

no interior do estado para esse município à procura de serviços de saúde, tendo em

vista que a regionalização não vem acontecendo da maneira proposta nos

documentos oficiais.

!

!

*&*!

Tabela 6: Morbidades hospitalares (2009) PARAÍBA JOÃO PESSOA ÓBITOS – TOTAL 7.818 4.072 ÓBITOS – HOMENS – TOTAL 4.229 2.242 ÓBITOS – MULHERES – TOTAL 3.589 1.830 ÓBITOS – DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – TOTAL

756 355

ÓBITOS – NEOPLASIAS – TUMORES – TOTAL

496 302

ÓBITOS – DOENÇAS – SANGUE, ÓRGÃOS HEMATOLÓGICOS, TRANSTORNOS IMUNITÁRIOS – TOTAL

137 84

ÓBITOS – DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS – TOTAL

546 273

ÓBITOS – TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS – TOTAL

12 7

ÓBITOS – DOENÇAS – SISTEMA NERVOSO – TOTAL

250 115

ÓBITOS – DOENÇAS – APARELHO CIRCULATÓRIO – TOTAL

1.890 797

ÓBITOS – DOENÇAS – APARELHO RESPIRATÓRIO – TOTAL

1.402 704

ÓBITOS – DOENÇAS – APARELHO DIGESTIVO – TOTAL

564 303

ÓBITOS – APARELHO GENITURINÁRIO – TOTAL

207 131

ÓBITOS – DOENÇAS – ORIGINADAS NO PERÍODO PERINATAL – MULHERES

283 150

ÓBITOS – GRAVIDEZ, ABORTO, PARTO E PUERPÉRIO – MULHERES

14 5

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE; DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – DATASUS, 2009 (apud IBGE, 2010g) (adaptado).

Nos casos dos óbitos relacionados a neoplasias e tumores; ao sangue,

órgãos hematológicos e transtornos imunitários; às doenças endócrinas, nutricionais

e metabólicas; aos transtornos mentais e comportamentais; e ao aparelho

circulatório, houve maior incidência entre mulheres do que entre homens, tanto no

estado, como na capital paraibana.

Não obstante as lacunas supramencionadas e observadas em termos de

número de leitos, serviços e equipamentos, bem como em relação à qualidade dos

serviços prestados, a partir de 2004, quando se iniciou uma nova gestão no

município de João Pessoa, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) se propôs a

desenvolver um trabalho voltado à atenção integral à saúde, com foco na Atenção

Básica. Nessa data, os serviços municipais de saúde encontravam-se envoltos por

um cenário caótico tanto no que tange aos serviços e equipamentos, quanto no que

!

!

*&"!

diz respeito aos recursos humanos. Para enfrentamento desta situação, os

investimentos focaram-se na Estratégia Saúde da Família (ESF) como porta de

entrada para os serviços de saúde e a principal estratégia empreendida foi a da

Educação Permanente em Saúde (EPS) somada à humanização dos serviços, numa

tentativa de mudança das práticas da saúde.

A despeito dos investimentos executados na ESF, da reorganização dos

serviços, inclusive com redistribuição dos funcionários, e da EPS, observou-se uma

permanência de serviços pouco ou mal equipados – principalmente na Estratégia

Saúde da Família –, apresentando condições inadequadas de trabalho, baixa

resolutividade e uma integralidade pouco resolutiva (MIRANDA, 2006), fato que

também pode ser explicado pelas resistências dos recursos humanos e pela

verticalização histórica que tem profundas raízes na organização dos serviços, nos

poderes e na cultura intra e extra institucionais e nas próprias estratégias

estabelecidas pelos usuários para dirimir as dificuldades de acesso aos serviços.

De acordo com o projeto estabelecido, os serviços deveriam ser articulados

de modo a constituírem uma rede organizada em torno dos serviços básicos,

ambulatórios de especialidades e hospitais, com reconhecimento das

especificidades das histórias de vidas e contextos particulares dos usuários,

voltando-se para o acolhimento destes e o atendimento de suas necessidades de

saúde (PREFEITURA MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA; SECRETARIA MUNICIPAL

DE SAÚDE, 2006).

As bases sobre as quais se instituiu o Plano Municipal de Saúde foram:

[...] construção, reforma, ampliação e equipamento dos serviços de saúde; desenvolvimento institucional; atenção integral à saúde; controle epidemiológico e vigilância ambiental; aperfeiçoamento dos serviços administrativos; descentralização das ações e serviços de saúde; controle social da política de saúde; gestão do Sistema Único de Saúde (PREFEITURA MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA; SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2006, p. 8).

!

!

*&#!

Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa,

aproximadamente 50% dos usuários dos serviços locais prestados por esta

Secretaria são de municípios circunvizinhos e de outros estados. Para organizar o

sistema de saúde local, os municípios devem seguir a Programação Pactuada

Integrada (PPI), por meio da qual decidem entre si qual o quantitativo dos

atendimentos que poderão ser prestados à população usuária do SUS e qual o

repasse financeiro que destinará para a prestação destes atendimentos

(PREFEITURA DE JOÃO PESSOA; SECRETARIA MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA,

s/d, s/p.).

Neste sentido, em referência ao HULW e sua participação no sistema de

saúde local, é importante ressaltar que:

O Hospital Universitário Lauro Wanderley é o hospital-escola da Universidade Federal da Paraíba, autarquia federal vinculada ao Ministério da Educação, sendo parte integrante e inseparável destes [...]. O HULW representa estrutura de saúde de referência para o estado da Paraíba. Polariza atendimento para todos os municípios do estado, e referência para atenção ambulatorial especializada, entretanto, em determinação ao desempenho do Plano Diretor de Regionalização do Estado (PDR), e a Programação Pactuada e Integrada (PPI), deverá obedecer as referências pactuadas para o município de João Pessoa, verificando a quantidade física e financeira encaminhada (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY, s/d, s/p).

Em relação ao desenvolvimento da Estratégia Saúde da Família, de acordo

com dados da Secretaria Estadual de Saúde, a proporção da população cadastrada

por esta Estratégia em João Pessoa é de 93,80% e a média anual de consultas

médicas por habitantes nas especialidades básicas neste município é de 1,20%

(PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2009, s/p)

A despeito das ações propostas pelo Plano Municipal de Saúde e ao contrário

da auto-avaliação positiva do estado de saúde da população paraibana (IBGE;

PNAD, 2008), a política de saúde em âmbito local permanece em estado crítico,

com insuficiência de leitos, falta de unidades de terapia intensiva (UTI) e

!

!

*&$!

medicamentos excepcionais, hospitais mal equipados, falta de recursos mínimos

para o trabalho, e um embate entre o atual governo do estado e os médicos de

algumas especialidades, tais como os anestesistas e cirurgiões, configurando um

cenário no qual, segundo o presidente do Sindicato dos Médicos da Paraíba, “é o

médico quem está decidindo quem vai morrer primeiro” (AGÊNCIA SENADO, 2011;

PB AGORA, s/d).

Pessoas amontoadas em macas nos corredores, nas rampas, no hall de elevador, duplicado o número [de pacientes] nas enfermarias. Fora os que não tiveram nem acesso àquela unidade de saúde. Os médicos ameaçando pedir demissão [...] (AGÊNCIA SENADO, 2011).

A situação acima relatada foi detectada após vistoria realizada no dia 28 de

abril de 2011, por representantes do Conselho Regional de Medicina e do Ministério

Público e denuncia a realidade do Hospital de Emergência e Trauma Senador

Humberto Lucena, maior hospital existente na Paraíba para o atendimento

emergencial, descrevendo simbolicamente o cenário caótico da saúde local.

Tal situação fez com que o Governo do Estado decretasse situação de

emergência por um período de 180 (cento e oitenta) dias naquele hospital,

possibilitando ao governo relocar funcionários integrados a outros serviços de saúde

– o que não conduziria a uma solução do problema, mas a um deslocamento para

outro serviço –, bem como convocar servidores públicos militares dos quadros de

oficiais da Saúde da Política Militar para atendimento no Hospital de Trauma, de

modo a garantir o atendimento da população. Além disso, permite ao governo:

tomar uma série de medidas emergenciais [para] garantir o atendimento nos serviços públicos de saúde, entre elas contratar temporariamente profissionais, adquirir bens e ampliar serviços no Hospital de Trauma, como também credenciar junto ao Sistema único de Saúde serviços e hospitais ou clínicas da rede privada (GOVERNO DA PARAÍBA, 2011a, s/p).

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*&%!

Uma outra iniciativa do governo foi a de estabelecer, a partir de 07 de julho de

2011, um projeto de pactuação com a Cruz Vermelha para gerir o referido hospital,

com estabelecimento de processo de avaliação dos servidores concursados e

prestadores de serviços, além de metas concernentes ao acesso e qualificação dos

serviços oferecidos (GOVERNO DA PARAÍBA, 2011b).

De acordo com dados do Governo do Estado, em 2011, “quase 20 mil

pessoas já foram atendidas no maior hospital da rede pública na Paraíba, que está

trabalhando com 50% acima da sua capacidade operacional, com 220 pacientes

internos” (GOVERNO DA PARAÍBA, 2011c, s/p).

Além do caso do Hospital de Trauma, o Conselho Regional de Medicina da

Paraíba (CRM – PB) divulgou outros dados em relatórios do Departamento de

Fiscalização deste Conselho que atestam uma situação de “caos na saúde pública

da Paraíba” (CRM – PB, 2011).

A partir destes relatórios, comprovou-se que em Guarabira o Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) ainda não foi instalado e que o Hospital

Senhora da Luz, único a prestar assistência às crianças nesta localidade, cancelou o

convênio com o SUS desde o final e 2010; em Patos, a Maternidade Peregrino Filho

estava, na visita realizada em 30 de abril de 2011, sem obstetra e anestesiologista,

além da interdição da UTI adulto do Hospital Regional Deputado Janduhy Carneiro

em 02 de maio de 2011 por falta de médicos; em Campina Grande além de não

haver Maternidade pública estadual (dispondo a população local somente de uma

Maternidade municipal que se encontra superlotada), o Hospital Regional encontra-

se há anos em local improvisado e sem manutenção37; em João Pessoa, por seu

turno, além dos problemas diagnosticados no Hospital de Trauma, também há

superlotação no Ortotrauma – hospital municipal – e, a despeito da insuficiência de

leitos, foi fechada a urgência do Hospital Santa Isabel e a Maternidade Santa Maria

(CRM – PB, 2011).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!37 Em 28 de dezembro de 2010 foi inaugurado pelo gestor estadual anterior o Hospital de Trauma de Campina Grande e em 05 de julho de 2011 houve sua reinauguração, observando-se, já neste momento, o uso quase total do número de leitos de que dispõe, o que comprova sua necessidade premente, mas também a ausência de uma rede articulada e eficiente de serviços de saúde na Paraíba.

!

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*&&!

2.2.2 O caso do Hospital Universitário Lauro Wanderley

O Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) é um Hospital-Escola que

funciona como órgão suplementar da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e

está subordinado à Reitoria dessa Universidade, ocupando uma área territorial de

44.000 m2 – dos quais 9.000 m2 ainda faltam ser concluídos –, localizado no Campus

I da UFPB, no bairro Castelo Branco, na capital paraibana.

Como Hospital-Escola tem por finalidade a articulação entre ensino, pesquisa,

extensão, e assistência, voltando-se prioritariamente para a formação e capacitação

dos recursos humanos da área de saúde.

Como prestador de serviços, o HU é classificado pela legislação brasileira como atividade de risco grau 3, se insere no setor terciário da economia e todos os seus atendimentos são operacionalizados por meio do SUS (FERREIRA, 2006, p. 97).

Sua criação teve o intuito de unificar as unidades que funcionavam

separadas, onde eram formados os profissionais de medicina da Paraíba38. Estas

unidades funcionavam em instituições hospitalares espraiadas pelo município de

João Pessoa, tais como o Hospital Clementino Fraga, o Hospital Colônia Juliano

Moreira – onde funcionava o serviço de psiquiatria –, o Hospital Guedes Pereira –

onde eram tratados os pacientes com doenças infectocontagiosas –, a Santa Casa

de Misericórdia (hoje Hospital Santa Isabel) e a Maternidade Cândida Vargas – onde

funcionavam os serviços de obstetrícia e de ginecologia (FREITAS, 1996;

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY,

s/d, s/p).

Hoje, a sua missão está voltada para o cuidado da saúde e a promoção do

bem-estar, a partir da coadunação das atividades de ensino e da pesquisa

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!38 A criação da Faculdade de Medicina, em 1952, foi um marco para se projetar a construção do Hospital universitário, já que era necessário um hospital onde se pudesse desenvolver atividades de formação dos profissionais de Medicina. Em sua fundação, contou também com os cursos de Farmácia e de Odontologia.

!

!

*&'!

(MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO

WANDERLEY, s/d).

A construção do Hospital foi iniciada em 1966, na gestão do Reitor Martins

Alves, e em 1975 foi inaugurado o seu ambulatório. Naquela época, dispunha das

unidades de clínicas – que incluíam Pediatria, Obstetrícia, Clínica Médica, Clínica

Cirúrgica –, o Centro de Terapia Intensiva (CTI), o centro cirúrgico, os apartamentos

e isolamentos, o setor administrativo, a unidade de anatomia patológica, o auditório,

o almoxarifado, a casa de força, a oficina e os serviços gerais que foram concluídos

em 1980 (FERREIRA, 2006; FREITAS, 1996).

A princípio, sua clientela era composta pelos não-contribuintes da Previdência

Social, mas nos anos 1980 foi firmado convênio com o Fundo de Assistência ao

Trabalhador Rural (FUNRURAL), com o Instituto Nacional de Assistência Médica e

Previdência Social (INAMPS) e ainda com o Instituto de Previdência do Estado da

Paraíba (IPEP), quando o Hospital passou também a atender os contribuintes.

Nos dias hodiernos, os usuários do HULW estão totalmente vinculados ao

SUS, sendo provenientes tanto da área urbana, quanto da rural (40%) do estado da

Paraíba e ainda de outros estados, caracterizados, ainda, pelo baixo nível de

escolaridade e reduzido poder aquisitivo. Para o atendimento da população usuária

e dos estudantes dos cursos de saúde e profissionais da área o HULW oferece hoje:

[...] especializações Latu-Sensu em Residência Médica nas áreas de Anestesiologia, Clínica médica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Oftalmologia e Terapia Intensiva e Doenças Infecto-Contagiosas (sic) além de disponibilizar campo de prática na profissionalização dos cursos de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Farmácia, Odontologia, Serviço Social, Psicologia, Educação Física, Comunicação Social entre outros. (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY, s/d, s/p).

O referido nosocômio presta serviços especializados, de nível terciário,

atendendo a média e a alta complexidade, a partir de consultas marcadas pelas

!

!

*&(!

unidades da Central de Regulação, pelas Secretarias Municipais de Saúde ou ainda

pela Divisão de Arquivo Médico e Estatística (DIAME), situada no próprio hospital.

O Hospital está subdividido em duas partes, sejam elas: a ambulatorial e a

hospitalar, onde a primeira, situada no andar térreo, numa área de 11.000 m2, se

refere ao setor para o qual se destinam os pacientes com atendimentos agendados.

A atuação no ambulatório está totalmente integrada ao SUS, oferecendo 43

especialidades médicas para o que dispõe de 105 profissionais que mantêm uma

média de 16 mil atendimentos por mês. É também nesse ambiente que funcionam

os programas de assistência multidisciplinar: Programa de Assistência ao

Adolescente (PROAMA) e o Programa de Saúde ao Trabalhador (PROSAT)

(UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO

WANDERLEY, 2010, p. 15).

Na área assistencial, o HULW tem capacidade para efetivar 50 mil

atendimentos por mês, mas realiza média de 20 mil atendimentos, dada a pactuação

com a Secretaria Municipal de João Pessoa. No nosocômio em análise é realizada

ainda uma média mensal de 500 cirurgias, em diferentes níveis de complexidade,

além de 525 internações (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY, s/d, s/p).

No campo do ensino, pesquisa e extensão, o Hospital Universitário Lauro Wanderley desempenha as funções de local de ensino-aprendizagem e treinamento em serviço, formação de pessoas, inovação tecnológica e desenvolvimento de novas abordagens para aproximação e integração entre as áreas acadêmica e de serviço no campo da saúde (UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY, 2010, p. 15)

Entretanto, os recursos repassados via SUS têm sido insuficientes para

investimentos e manutenção dos serviços, decorrendo em um acúmulo de dívida

pelo HULW, falta ou limitação de insumos e material essencial para seu

funcionamento adequado, culminando em uma redução da oferta de serviços que

!

!

*&)!

“[...] não têm sido disponibilizados na sua integralidade à população usuária do SUS

[...]” (FERREIRA, 2006, p. 98-99).

Atestando o sucateamento do Hospital Universitário Lauro Wanderley

(HULW), o Procurador Regional dos Direitos do Cidadão, Duciran Farena, declarou

após vistoria realizada no dia 12 de julho de 2011 que o que se constatou foi a

existência de uma “situação lastimável”39, consonante ao observado nos demais

serviços públicos de saúde de João Pessoa.

Assim, de acordo com dados do Programa de Reestruturação do HULW,

embora seja reconhecido o progresso alcançado em relação à qualidade da

formação profissional – sua missão primeira – e ao atendimento assistencial em

saúde, é também inconteste sua depreciação predial, tecnológica e de recursos

humanos decorrente de anos de ausência de uma política de investimentos.

Sua estrutura organizacional é composta pelo Conselho Deliberativo (CD),

Superintendência, Diretoria Médica Assistencial (DMA), Diretoria Técnica (DT)40 e

Diretoria Administrativa (DA), conforme Resolução 09/2002 do Conselho Superior da

Universidade (CONSUNI).

A partir do documento elaborado para o REHUF, foi comprovada a

necessidade de ampliação da participação nos processos decisórios, com

readequação do seu modelo atual. Apesar de não ter sido detalhadamente definida

a forma de realizar esta adequação, foram diagnosticados como principais

problemas: a verticalidade dos comandos entre as várias categorias profissionais; a

necessidade de aperfeiçoamento dos mecanismos de avaliação e de distribuição

dos recursos entre as unidades internas; bem como a necessidade de

aprofundamento (diria-se de implantação) de uma cultura de planejamento de ações

de médio e longo prazos que empreenda a construção de metas que, inclusive,

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!39 Os servidores técnico-administrativos do HULW aderiram, em 21 de junho de 2011, à greve dos servidores públicos federais iniciada em 08 de junho de 2011, reivindicando uma política salarial permanente que incorpore anualmente a inflação, a paridade de vencimentos de servidores ativos e aposentados, o enfrentamento da política de arrocho salarial – inclusive com a retirada do Projeto de Lei (PL) 549/09 que propõe o congelamento dos salários dos servidores públicos por dez anos e do PL 92/07 que defende a privatização da Previdência Social desses servidores –, além do enfrentamento da precariedade das condições de trabalho (PASSOS, Nalja; MAFFEZOLI, Renata, 2011). $+!A Divisão de Serviço Social está vinculada à Diretoria Técnica.

!

!

*'+!

possam se voltar para o controle das despesas e para maior qualidade e eficiência

dos serviços.

Essa proposta de planejamento projeta a possibilidade de reduzir ou mesmo

superar a prática baseada na resposta por demanda, ou por necessidade imediata

que se observa em grande parte dos serviços e divisões do hospital e que acaba

corroborando para o processo decisório verticalizado e para a baixa transparência

no uso dos recursos, já que não há um processo / critério uniforme para o controle

dos mesmos.

Com relação à cultura organizacional, propõe-se a realização de pesquisas

contínuas sobre a satisfação dos usuários e dos trabalhadores do Hospital, de modo

a projetar respostas aos problemas verificados. Estes dados guiariam ações

voltadas para avaliação da qualidade da assistência prestada pelas equipes;

elaboração de um plano de ação da unidade; e estabelecimento de comunicação

interna mais ágil e desburocratizada acerca dos problemas observados na

instituição.

No mesmo sentido, seriam guiados pela adoção de um organograma

horizontalizado; pela gestão unificada das unidades combinada à coordenação

centralizada do Hospital; pela (re)organização dos processos de trabalho centrados

no usuário (UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

LAURO WANDERLEY, 2010).

Embora esta proposta tenha sido elaborada reconhecendo-se a necessidade

de mudanças dos processos organizativos e de gestão interna, este processo de

mudanças não foi iniciado, estando representado, tão somente, pela elaboração de

documentos como o Procedimento Operacional Padrão (POP). Este documento visa

apreender a sistemática dos serviços desenvolvidos pelos vários setores e Divisões

do Hospital por meio da descrição das suas rotinas, responsabilidades e objetivos.

Atualmente, o HULW dispõe de 278 leitos distribuídos entre as Clínicas e

Unidades de Terapia Intensivas (UTIs) do Hospital, havendo uma previsão, a partir

do REHUF, de aumento de 140 leitos até o ano de 2012.

!

!

*'*!

Cabe destacar que todas as Clínicas e setores do Hospital carecem

atualização tecnológica, requerendo também capacitação de recursos humanos e

reformas estruturais para melhor atendimento e garantia de segurança para

servidores e usuários.

No tocante aos recursos humanos, os servidores – do quadro efetivo e os

terceirizados – estão vinculados a três ambientes organizacionais, sejam eles: o de

infraestrutura – concernente às atividades nas áreas de construção, manutenção,

conservação e limpeza do prédio e dos equipamentos do Hospital –, o administrativo

– que envolve a gestão administrativa e a acadêmica – e o de saúde – relativo às

atividades de pesquisa, extensão e assistência.

No ambiente organizacional de infraestrutura há 56 servidores técnico-

administrativos, ou cerca de 5% do total de servidores efetivos do Hospital, dos

quais 13 podem se aposentar até 2014.

No ambiente administrativo do HULW, existem 111 servidores, ou

aproximadamente 11% dos servidores alocados no Hospital, dos quais 39% (43

servidores) já possuem tempo de serviço para se aposentar ou o possuirão nos

próximos quatro anos.

No ambiente da área de saúde do HULW há 30 cargos, que reúnem 877 servidores. Do total de servidores do ambiente da saúde, 756 são T-40 (o que corresponde a 86,30% dos servidores da área de saúde do HULW), e 90 servidores são T-20 (10,27%). Há ainda 18 servidores T-24 (2,05%) e 13 T-30 (1,37%). Os cargos de auxiliar de enfermagem, médico e enfermeiro possuem 69,56% do total de servidores da área de saúde do hospital. Os demais cargos, juntos, demandam 30,44% do total de servidores desse ambiente (UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY, 2010, p. 53).

Destes servidores, 165, distribuídos em 10 departamentos, estarão aptos até

2014 para solicitarem aposentadoria.

O número de servidores aptos à aposentadoria ou com idade próxima para

sua solicitação é significativo nos três ambientes do Hospital, exigindo o

!

!

*'"!

estabelecimento de uma agenda de contratação que permita a readequação do

número desses profissionais aos serviços internos, a despeito de se intensificar o

desgaste nos processos de trabalho e/ou aumentar o processo de terceirização

instalado.

Em relação a estes trabalhadores terceirizados, há atualmente no HULW um

quadro composto de 452 empregados que, somados aos efetivos, correspondem a

cerca de 30% do quadro de recursos humanos do Hospital. A partir do tipo de

atividade desenvolvida, estes trabalhadores estão subdivididos em dois grupos: os

relacionados às atividades fim, vinculados diretamente à área da saúde – são 107

trabalhadores –, e os das atividades meio, cujo total – de 345 trabalhadores –

corresponde a ¾ dos terceirizados do hospital, os quais estão relacionados aos

cargos de apoio e assessoramento.

Com a projeção de aumento de 140 leitos supracitada, urge a necessidade de

aumento do quantitativo de servidores para atendimento desta demanda, que se

acresce à procura já observada atualmente.

Contudo, no caso das 18 assistentes sociais, apesar da importância que

exercem e da sobrecarga observada no dia-a-dia de trabalho na instituição, entre os

servidores de nível superior que estão vinculados às atividades fim não-críticas41, o

documento do REHUF aponta haver um saldo de 9 assistentes sociais em relação à

chamada demanda necessária para os atuais 278 leitos e mesmo para os 418

projetados para 2012. Entre os profissionais de nível superior, o mesmo fato foi

observado entre os cirurgiões-dentistas (atualmente com 7 e saldo de 3) e

psicólogos (hoje contando com 16 e saldo de 10).

Em consonância à realidade vivenciada pela maioria dos HUs brasileiros, o

HULW enfrenta problemas financeiros, de déficit de tecnologias e ampliação do

quadro de trabalhadores terceirizados em seu quadro funcional, urgindo de

investimentos em recursos financeiros e humanos. Outrossim, as mudanças no

mundo do trabalho, a necessidade de realização de trabalho multiprofissional e de

processos de trabalho que possam centrar-se, de fato, nos usuários e a aprovação

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!41 Para o MEC, os servidores são subdivididos em 3 áreas: atividade fim crítica; atividade fim não crítica e atividade meio e administrativa.

!

!

*'#!

da EBSERH vêm criando um clima de insegurança entre os trabalhadores, sejam os

terceirizados, sejam os efetivos e gerando expectativas em torno das mudanças a

serem implementadas no seu cotidiano de trabalho e em suas práticas profissionais.

Neste sentido, ao se pretender analisar os processos de trabalho nos serviços

públicos de saúde onde se insere o Serviço Social, a partir das particularidades do

HULW, não se pode desconsiderar a tendência à burocratização no serviço público,

a reconhecida hierarquização da organização dos serviços e as transformações em

curso como pontos norteadores para compreensão do trabalho das assistentes

sociais que atuam neste nosocômio.

A seguir será feita sucinta reconstrução da introdução do Serviço Social no

Hospital.

2.2.3 Inserção do Serviço Social no HULW

O Serviço Social foi instalado no Hospital Universitário em 1967, quando

contou inicialmente com a participação de uma assistente social, Ivanete Régis

Bezerra, a quem caberia realizar a seleção socioeconômica dos usuários, por meio

da qual poder-se-ia admitir ou recusar atendimento a um determinado paciente,

conforme as normas em vigor à época, pois, voltando-se a “assistência ao indigente,

a Assistente Social fazia a entrevista para estabelecer a gratuidade ou forma de

pagamento do atendimento” (FREITAS, 1996, p. 13).

A atuação seguia uma perspectiva funcionalista de intervenção, embora

pregasse a ação educativa. A referida assistente social também elaborou a “ficha de

identificação” do paciente e a “estatística diária e mensal” das ações desenvolvidas

pelo Serviço Social.

Essa seleção econômica realizada antes da aprovação do SUS tinha como

propósito privilegiar os que não tinham cobertura pela assistência médica da

Previdência Social, na época IAPS, depois INPS, INAMPS.

!

!

*'$!

Competia-lhe selecionar, para registro no hospital, aqueles pacientes sem condições para obter tratamento médico com seus próprios recursos e sem direito à assistência médica prestada por órgãos de previdência social.

Os pacientes eram classificados em:

– indigentes: pessoas sem rendimentos e que vivem na dependência da assistência pública;

– indigentes hospitalares: pessoas cujos rendimentos não permitem o custeio do tratamento médico;

– pacientes com posses42: pessoas com possibilidade de realizar tratamento por conta própria;

– pacientes com direito à previdência social ou seguro: contribuintes de instituições de previdência social ou organizações de seguros (BEREZOVSKY, 1977, p. 65).

Nesta época, o Serviço Social estabeleceu uma postura de adequação do

usuário aos serviços e de reforço aos interesses institucionais. Ainda em 1967,

houve a contratação de Helena Campos Martins para compor a equipe de Serviço

Social.

Com a inauguração do Ambulatório, em 1975, o Serviço Social foi transferido

para esta área do Hospital e, em 1978, passou a funcionar como uma unidade de

serviço, agora sob a coordenação de Enaura Leite Suassuna, a quem coube a

elaboração da “ficha de entrevista” utilizada na anteriormente referida seleção

socioeconômica dos demandantes, do “Regulamento” e as atribuições da

Coordenação e Administração do setor, além das rotinas das atividades

desenvolvidas para atendimento dos usuários (FREITAS, 1996).

Em 1979 foi elaborada e encaminhada proposta junto à Coordenação do

Curso de Serviço Social da UFPB para que o HULW se tornasse campo de estágio

do Serviço Social, iniciando-se em 1980 as atividades de supervisão de estágio (que

permanecem até os dias atuais), conforme aceitação individual das assistentes

sociais da equipe da Divisão de Serviço Social do HULW.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$"!Nestes casos, seu atendimento era de interesse científico para o hospital de ensino, ou para algum de seus docentes ou especialidades.

!

!

*'%!

Em 1980 o Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) foi inaugurado,

recebendo essa designação em homenagem ao ginecologista, professor, ex-Diretor

da Faculdade de Medicina e um dos componentes da equipe fundadora do Hospital

(FREITAS, 1996).

É também nesta década que o Hospital passa a atender usuários

beneficiários do FUNRURAL, INAMPS e IPEP. Em 1981, Maria de Lourdes

Rodrigues assumiu a coordenação do Serviço Social e iniciou mudanças na postura

e na prática do Serviço Social do HULW.

A partir deste período, o Serviço Social deixou de realizar entrevistas com

todos os usuários, já que se fazia desnecessária a seleção socioeconômica antes

empreendida, passando a ocupar-se mais de atividades burocráticas, relativas ao

preenchimento da documentação previdenciária.

As ações voltaram-se mais para ações educativas, voltadas para orientar o

usuário sobre seus direitos, distanciando-se das ações assistencialistas e

paternalistas e mais educativas, embora se tenha percebido no decorrer dos anos

seguintes, a manutenção de posturas conservadoras somadas aos valores

humanistas (FREITAS, 1996).

Outras mudanças referem-se ao fato de que, neste momento, o Serviço

Social não mais realizava visitas aos leitos junto com a equipe médica, o que

promoveu um maior distanciamento dos saberes e das ações pensadas

coletivamente; o trabalho de grupo foi abandonado e os casos passaram a ser

abordados individualmente; e não mais havia o treinamento dos funcionários novos,

deixando o Serviço Social de participar das palestras organizadas para os alunos de

Medicina.

Em termos gerais, hoje as ações se voltam tanto para o atendimento das

demandas imediatas, como para a orientação de direitos e a intersetorialidade das

políticas, embora o trabalho multiprofissional seja ainda incipiente.

De acordo com dados do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais

Universitários (REHUF), cabe à Divisão de Serviço Social perante a qual todas as

assistentes sociais estão vinculadas:

!

!

*'&!

[!] permitir o acesso dos usuários aos serviços institucionais, propiciando condições para o restabelecimento de sua saúde e seu regresso ao contexto familiar e social. Planeja, estimula e desenvolve pesquisa na área social e participa, dentro de sua especificidade, de outras pesquisas na área de saúde, sendo parte integrante da equipe multidisciplinar que participa do planejamento, execução e avaliação de programas especiais e de saúde levadas a efeito pelo HULW. A Divisão de Serviço Social é composta de: Serviço Social ambulatorial, Serviço Social de programas especiais e Serviço Social de clínicas (UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY, 2010, p. 116).

Refeito o processo de incorporação do Serviço Social ao Hospital

Universitário Lauro Wanderley, a seguir serão apresentados os dados da pesquisa

que informam e analisam como a profissão vem organizando atualmente sua prática

profissional no Hospital, aludindo aos rebatimentos da cultura organizacional e dos

traços do serviço público sobre este trabalho.

!

!

*''!

CAPÍTULO 3 – ADENTRANDO O UNIVERSO DA PESQUISA

Não há estrada real para a ciência, e só têm probabilidade de chegar a seus cimos luminosos aqueles que enfrentam a canseira para galgá-la (MARX, 2008, p. 31).

O presente capítulo versa sobre a metodologia empregada na pesquisa e

apresenta os dados coletados seguidos de sua análise, de modo a situar o leitor

sobre a realidade encontrada e seus determinantes estruturais e institucionais.

3.1 METODOLOGIA DA PESQUISA: CAMINHOS E NORTES

Marx (2003, p. 247) dizia que para se estudar uma dada situação ou

categoria, “o melhor método será começar pelo real e pelo concreto, que são a

condição prévia e efetiva”.

Assim é que é que tomando como primeiro norte a supracitada compreensão

marxista de método de investigação, partiu-se de indagações referentes ao trabalho

do assistente social na saúde, ao seu fazer e seu saber, às inflexões que a lógica

hospitalar infere sobre esse trabalho, bem como aos questionamentos sobre a forma

de organização do serviço público e seus rebatimentos sobre os trabalhos dos

servidores.

Nesse contexto encontra-se inserido o Serviço Social, e, destarte, buscou-se

identificar os processos de trabalho em serviços públicos de saúde nos quais

se insere o Serviço Social para analisar como os elementos fundantes da

cultura organizacional no setor de saúde, em um hospital universitário,

!

!

*'(!

incidem sobre o trabalho das assistentes sociais43 como servidoras públicas

federais, e como inferem sobre o espaço sócio-ocupacional dessa categoria.

Diante do exposto e sabendo que “o concreto é concreto por ser a síntese de

múltiplas determinações, logo, unidade da diversidade” (MARX, 2003, p. 248), para

se chegar ao trabalho da assistente social em um hospital-escola (regido pela lógica

do serviço público), o olhar desta pesquisa se debruçou inicialmente sobre a

categoria trabalho, especificando o trabalho como serviço, realizado na saúde (mais

particularmente na saúde pública) dentro de um ambiente hospitalar; por

conseguinte, a pesquisa teve como escopo a organização do Serviço Social como

profissão imersa na política de saúde brasileira, de modo a compreender os

determinantes históricos e sociais que repercutem sobre o trabalho do Serviço

Social, numa tentativa de “sintetizar” o objeto de estudo e ir além do que o imediato

apresenta.

Note-se que o trabalho do assistente social na saúde é determinado, assim

como o são os demais trabalhos realizados sob a lógica capitalista de exploração do

trabalho alienado.

Contudo, o que se pretende destacar é que, ainda que determinado e/ou

limitado pelas condições objetivas de trabalho, o trabalho desse profissional possui

relativa autonomia e, pela abrangência de conhecimento no seu processo formativo,

pode conduzir suas ações, de maneira a defender os direitos sociais dos usuários e

estabelecer a intersetorialidade das políticas sociais, por meio de ações planejadas

e pactuadas.

A hipótese levantada por esta pesquisa é de que a realização de práticas

desprovidas de projetos anteriores, ratificada pela baixa avaliação e competitividade

inerentes ao serviço público, (re)produz práticas conservadoras e passivas, a

despeito das intenções de uma prática voltada para o direito do usuário e acaba por

reforçar o viés burocrático e rotineiro do serviço público, bem como sem controle ou

participação social, mantendo e reforçando o status quo e se distanciando de um

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$#!Como todas as assistentes sociais do HULW são do gênero feminino, a partir deste momento, ao se falar em assistentes sociais, reportar-se-á tão somente a este gênero.

!

!

*')!

trabalho crítico sobre a realidade, desperdiçando espaços – possíveis – de

discussão e de ampliação / garantia de direitos sociais.

Para testar a referida hipótese, o principal questionamento girou em torno de

saber “como o Serviço Social organiza suas atividades dentro dos processos

de trabalho dos quais é partícipe?”

Logo, um outro norte para a pesquisa derivou da advertência de Minayo

(2004), para quem as pesquisas na área da saúde pressupõem o conhecimento da

realidade particular, mas também de aspectos exteriores – distintos – cujos reflexos

incidem sobre essa realidade. Neste sentido, tornou-se relevante fazer a

reconstrução da história do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) – UFPB,

de modo a perceber como o Serviço Social foi introduzido neste nosocômio e por

quê, como também restou imprescindível elucidar a temática da cultura

organizacional e seus impactos refletidos nas organizações/instituições.

Outrossim, novas questões secundárias surgiram tencionadas pela questão

norteadora e foram incorporadas aos objetivos específicos da pesquisa, sejam

elas:

“Quais as principais ações profissionais e quais as concepções que as

cercam?”

“Quais os principais instrumentos utilizados pelas assistentes sociais?”

“Quais as percepções das assistentes sociais acerca da cultura

organizacional do HULW e quais as implicações desta cultura sobre seu trabalho?”

“Quais as inflexões decorrentes da cultura do serviço público sobre a

organização interna do Hospital que são percebidas pelas assistentes sociais?”

“Quais as principais estratégias utilizadas pelas assistentes sociais para

organizar seu trabalho no cotidiano profissional?”

“De que condições de trabalho dispõem as assistentes sociais?”

!

!

*(+!

Ademais, é sabido que a determinação da metodologia a ser aplicada para

abordagem da realidade é fundamental ao se escolher um objeto de pesquisa.

Entretanto, essa definição não deve restringir-se ao instrumental aplicado, mas

somar-se ao arcabouço teórico, ao conhecimento e identidade do pesquisador com

seu objeto e às condições objetivas para sua aplicação.

Desta feita, considerando a necessidade de estabelecimento de uma

metodologia que permita o contínuo repensar da teoria e sua relação com a prática,

esta pesquisa optou pela junção do caráter qualitativo – fundamental para o

aprofundamento do caráter social e histórico da realidade e sua análise, ou ainda,

conforme atesta Marsiglia (2006, p. 388), “para captar o ‘significado e a

intencionalidade’ inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais” – com o

quantitativo – para apresentação/descrição mais objetiva de alguns dados coletados,

mediante apresentação em gráficos e tabelas.

A supramencionada escolha pela junção das duas metodologias reside na

compreensão da “[...] interdependência e a inseparabilidade entre os aspectos

quantificáveis e a vivência significativa da realidade objetiva no cotidiano [...]”

(MINAYO, 2004, p. 13).

Quanto à sua tipologia, o presente estudo classificou-se como pesquisa de

campo e de cunho explicativo, uma vez que os dados foram coletados no campo

de pesquisa – Divisão de Serviço Social do HULW44 –, objetivando explicar as

razões e os porquês dos fatos que recaem sobre a realidade e que a

compõem/determinam (SANTOS, 2004).

A Divisão de Serviço Social do Hospital em análise é composta por Serviço

Social Ambulatorial, Serviço Social de Programas Especiais e Serviço Social de

Clínicas (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO

WANDERLEY, s/d, s/p), cujas funções principais seriam:

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!44 Até 2004 o Serviço Social estava enquadrado no Hospital Universitário Lauro Wanderley como serviço, passando a ser enquadrado como Divisão a partir de uma reivindicação da categoria incorporada com a revisão do Regimento Interno do HULW. (UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY; DIVISÃO DE SERVIÇO SOCIAL, 2011).

!

!

*(*!

[facilitar] o acesso dos usuários aos serviços institucionais, propiciando condições para o restabelecimento de sua saúde e seu regresso ao contexto familiar e social. [Para tanto] planeja, estimula e desenvolve pesquisa na área social e participa, dentro de sua especificidade, de outras pesquisas na área de saúde [...] [sendo integrante da] equipe multidisciplinar que participa do planejamento, execução e avaliação de programas especiais e de saúde levadas (sic) a efeito pelo HULW.

Inicialmente pensou-se em coletar os dados por meio de três procedimentos:

a pesquisa de campo com aplicação de entrevistas semiestruturadas e questionários

para definição dos perfis das entrevistadas e coleta dos dados primários; a pesquisa

bibliográfica; e a pesquisa/análise documental. Contudo, após o momento da

qualificação 45 , foi definido após sugestão da banca que, para além destes

procedimentos, havia a necessidade de organizar os “fluxogramas” e a “rede de

petição e compromissos” referentes ao trabalho das assistentes sociais, sujeitos da

pesquisa em questão.

Assim, houve uma triangulação de instrumentos para a apreensão da prática

das assistentes sociais do HULW. O primeiro instrumento refere-se à pesquisa

documental por meio da qual foi arrolado o Manual Operacional do Serviço Social

do HULW para identificação das competências das referidas profissionais no

Hospital e seus principais procedimentos técnico-operacionais nas três áreas que

estão englobadas no Hospital Universitário.

Por seu turno, o segundo instrumento foi realizado coletivamente e centrou-

se na construção da “rede de petição e compromissos” e dos “fluxogramas” que

possibilitaram vislumbrar graficamente os processos de trabalho dos quais o Serviço

Social do HULW faz parte.

Estes instrumentos foram elaborados por Franco e Merhy (2003) e

configuram-se como ferramentas analisadoras46 dos serviços de saúde que facilitam

o planejamento das ações, pois permitem visualizar as relações estabelecidas entre

os diferentes atores na instituição e desses com atores e instituições externas, além

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$%!A qualificação da presente tese ocorreu em 12 de abril de 2011. 46 As referidas ferramentas foram utilizadas por Merhy e Franco em análise do Serviço Social do Hospital das Clínicas de Campinas –SP – HC-Unicamp, cujos resultados foram divulgados em 2003.

!

!

*("!

de identificar os problemas que recaem sobre os processos de trabalho, seja

dificultando mudanças necessárias, seja reproduzindo práticas médico-hegemônicas

ou pouco democráticas.

No caso, o “fluxograma descritor” constitui-se de uma representação gráfica do processo de trabalho, elaborado de forma usuário-centrado, com riqueza de detalhes para perceber os aspectos da micropolítica da organização do trabalho e da produção de serviços. A “rede de petição e compromissos” é uma descrição das relações intra e interinstitucionais, onde são revelados os estranhamentos e conflitos entre os diversos atores no cenário (FRANCO; MERHY, 2003, p. 135-136).

Nesta representação gráfica das etapas concernentes ao processo de

trabalho a elipse representa a entrada ou a saída do usuário no acesso ao serviço

de saúde, o losango remete aos questionamentos que permearão as tomadas de

decisão para prosseguimento do trabalho em atenção ao usuário e o retângulo

indica a ação realizada.

Para os autores, a intenção do “fluxograma” é de “interrogar a micropolítica da

organização do serviço” analisado, permitindo “rever as relações aí estabelecidas

entre os trabalhadores e destes com os usuários, os nós críticos do processo de

trabalho, o jogo de interesses, poder e os processos decisórios” (FRANCO; MERHY,

2003, p. 150).

Este exame cuidadoso possibilita elucidar os problemas e as possibilidades

existentes nos processos de trabalho e que inferem sobre a atuação e organização

do Serviço Social, permitindo ir além da superficialidade das práticas, atestando

como se organizam os processos de trabalho nestes ambientes.

Por sua vez, o terceiro instrumento diz respeito à utilização de questionário

e quarto remete à aplicação de entrevista para análise das práticas das assistentes

sociais e dos processos de trabalho que integram dentro de um serviço público de

saúde. Estes instrumentos dialogam com o primeiro e o segundo supramencionados

e com a pesquisa bibliográfica utilizada na construção dos dois primeiros capítulos

deste trabalho.

!

!

*(#!

O questionário aplicado junto às assistentes sociais do HULW centrou-se em

dados relativos à sua formação e capacitação e aos seus dados profissionais. Este

instrumento foi aplicado concomitantemente à realização das entrevistas com as

assistentes sociais.

As entrevistas foram realizadas junto às assistentes sociais que aceitaram

participar da pesquisa e, com exceção de um caso 47 , foram gravadas para

possibilitar maior fidelidade aos conteúdos expressos nas falas das entrevistadas.

No total foram 832 minutos de gravações, com média de 55 minutos por entrevista.

A aplicação destes dois instrumentos se deu nos meses de junho e julho do

presente ano. A exemplo do que ocorreu na montagem dos “fluxogramas”, neste

momento houve boa receptividade das assistentes sociais para participação na

pesquisa, ainda que se percebesse certa apreensão em relação ao domínio do

conhecimento para a elaboração das respostas, o que, em geral, era suprimido no

decorrer das entrevistas, configurando momentos de reflexão e mesmo

descontração e desabafo nas análises feitas.

Deste modo, do universo de 18 (dezoito) assistentes sociais, obteve-se uma

amostra correspondente a 88,89%, não tendo sido incorporadas à pesquisa apenas

2 (duas) assistentes sociais, das quais 1 (uma) encontra-se afastada por

colaboração técnica e está realizando suas atividades em outro estado e a outra foi

contatada algumas vezes, chegando a marcar por mais de uma vez a data para a

aplicação dos referidos instrumentos, mas, por problemas pessoais, esteve de

licença em alguns dias e, posteriormente, impossibilitada de participar da pesquisa.

Como mencionado em momento anterior, o local da coleta dos dados foi a

Divisão de Serviço Social do Hospital Universitário Lauro Wanderley, cuja amostra

foi intencional, pois visou trabalhar somente com a categoria das assistentes

sociais que atuam neste Hospital, já que a análise empreendida diz respeito aos

processos de trabalho dos quais o Serviço Social faz parte, a partir das concepções

que as profissionais têm sobre seu trabalho e sua forma de organização.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!47 A assistente social 15 solicitou que a entrevista não fosse gravada porque o gravador a inibia e poderia dificultar a elaboração das respostas aos questionamentos feitos. Assim, optou-se por escrever aquilo que estava sendo dito e, logo em seguida, a pesquisadora lia o que havia transcrito para que não houvesse condução das respostas ou compreensão inadequada das mesmas.

!

!

*($!

Definida a opção pela categoria das assistentes sociais, o critério foi o de

aceitação em participar da pesquisa, sendo respeitada a autonomia das

profissionais, bem como seu inteiro anonimato e privacidade em todas as fases da

pesquisa e na apresentação dos dados a ela referentes, em obediência à Resolução

196/96 do Conselho Nacional de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE; CONSELHO

NACIONAL DE SAÚDE, 1996), conforme indicado no “Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido” (ANEXO C) entregue a todas as assistentes sociais que

aceitaram participar desta pesquisa que anuíram em colaborar com este processo

investigativo-acadêmico.

A partir da Figura 1 a seguir demonstrada, tem-se a forma como está disposta

a Divisão de Serviço Social do HULW:

Figura 1: Organograma do Serviço Social48 do HULW-UFPB Fonte: HULW; DIVISÃO DE SERVIÇO SOCIAL (2011) (adaptado).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!48 Os cargos de chefia de Ambulatório, Programas Especiais e de Clínicas estão vagos, pois nunca chegaram a ser homologados pela Diretoria do Hospital, restando apenas a Diretoria da Divisão de Serviço Social.

!

!

*(%!

A etapa inicial da coleta dos dados se constituiu na revisão documental sobre

o Serviço Social no HULW, bem como na revisão bibliográfica pautada na análise

dos estudos recentes sobre a cultura organizacional e o trabalho dos assistentes

sociais na saúde; estando os referidos dados contidos, respectivamente, nas

discussões teóricas dos capítulos 1 e 2 deste trabalho. A seguir estão apresentados

os dados referentes à pesquisa documental.

3.2 PESQUISA DOCUMENTAL

Neste espaço, tratar-se-ão das competências e dos procedimentos técnico-

operacionais desenvolvidos pelas assistentes sociais do HULW, de modo a

configurar as ações pertinentes às suas práticas cotidianas e demonstrar os

principais instrumentos utilizados para tanto.

3.2.1 Competências das assistentes sociais do HULW

Segundo infere Costa (2006), o trabalho do assistente social na saúde pública

se objetiva por meio de um leque diverso de ações, tarefas e respectivas demandas

que evidenciam – ou lhe exigem – capacidade para abordá-las e “tratá-las e/ou

resolvê-las”.

Tais tarefas e demandas derivam “[...] da natureza e do modo de organização

do trabalho em saúde” ainda voltado para os procedimentos médicos e uso de

tecnologias duras, “bem como das contradições internas e externas ao sistema de

saúde” (ibid., p. 340), que, paradoxalmente, assegura o amparo legal do direito

universal e igualitário à saúde, mas também desenvolve mecanismos burocráticos

que dificultam a realização destes direitos, os quais se somam – drasticamente – ao

sucateamento da saúde pública.

!

!

*(&!

Destarte, para efeitos de melhor apreensão das referidas competências no

tocante às assistentes sociais do nosocômio em análise, as mesmas foram

elencadas em um quadro (Apêndice D), a partir do lugar onde atuam no Hospital,

conforme disposto no Manual Operacional do Serviço Social do HULW

(UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO

WANDERLEY; DIVISÃO DE SERVIÇO SOCIAL, 2011), de maneira a retratar com

verossimilhança suas competências.

Em termos gerais as competências centraram-se na elaboração de ações

voltadas para atendimento das demandas dos usuários e do Hospital. Neste sentido,

considera a necessidade de manter contato administrativo, multiprofissional, com

usuários e familiares e com profissionais de outras instituições, seja da política de

saúde, seja de outras políticas sociais

Diante do exposto (segundo indicado pelo Apêndice D), as assistentes sociais

iniciam suas atividades a partir de rotinas pré-ordenadas, mas manifestam nas

intenções expressas no Manual Operacional do Serviço Social o interesse

continuado em instituir relação com o usuário e seus familiares, de modo a

possibilitar o acesso dos mesmos aos serviços e assegurar seus direitos e a

qualidade dos serviços, bem como a recuperação do paciente.

Constatou-se que a assistente social é a responsável por tornar o Hospital

mais acessível tanto em termos logísticos, quanto na questão humana, porém, não

tem desenvolvido ações e/ou iniciativas assentadas no controle social, sendo

observada, inclusive, a preocupação com ações assistencialistas, cuja necessidade

vem decorrendo do sucateamento do Hospital e da urgência de proporcionar bem-

estar aos usuários durante período de internação.

A supramencionada situação existe porque “o produto obtido não depende

exclusivamente da vontade e do desempenho individual do profissional”

(IAMAMOTO, 1999, p. 111), estando, desse modo, sujeito às condições objetivas

das quais o trabalhador dispõe. Assim, se efetivamente as ações realizadas pelas

assistentes sociais não têm conduzido a uma contra-hegemonia, isto também pode

ser explicado pelo acúmulo sociocultural que historicamente se interpôs e se

interpõe sobre a profissão, pois, como assevera Iamamoto (ibid., p. 103-104):

!

!

*('!

Sendo o trabalho uma atividade do sujeito, ao realizar-se, aciona não só o acervo de conhecimentos, mas a herança social cultural acumulada, com suas marcas de classe, de gênero, etnia assim como do processo de socialização vivido ao longo da história da vida, atualizando valores, preconceitos e sentimentos que aí foram sendo moldados.

Ademais, a assistente social precisa responder não apenas às demandas dos

usuários – conciliadas ao Projeto Ético-Político ora em vigor na profissão –, mas

também às demandas institucionais e fins que as instituições empregadoras lhes

impõem – dentre os quais o controle dos conflitos – e que são a razão para sua

inserção no processo coletivo de trabalho.

3.2.2 Procedimentos operativos do Serviço Social do HULW – como e para

que?: principais instrumentos e objetivos profissionais

Na construção do Manual Operacional do Serviço Social do HULW

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY; DIVISÃO DE SERVIÇO

SOCIAL, 2011), as assistentes sociais, ao se reportarem aos procedimentos técnico-

operativos realizados no referido nosocômio, optaram por subdividir as ações em

três eixos temáticos49: assistência à saúde, ensino e extensão.

Para análise dos procedimentos apresentados no documento supracitado,

foram tomados como referência os núcleos de objetivação do trabalho do Serviço

Social na saúde levantados por Costa (2006) por considerá-los os mais compatíveis

com o trabalho realizado pelas assistentes sociais do HULW.

Neste sentido, a realização do levantamento de dados por meio da

entrevista inicial reporta-se à aquisição de dados relativos ao usuário, suas

condições de moradia, renda e nível educacional; todavia, a despeito de representar

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

$)!A partir destes eixos, montou-se um quadro (Apêndice E) onde estão apresentadas as principais ações desenvolvidas pelas assistentes sociais e seus respectivos objetivos. No entanto, diferente do que foi feito no documento original, considerou-se a Divisão de Serviço Social como um todo, não subdividindo as ações nos três segmentos / setores – Ambulatório, Clínicas e Programas – onde atuam.

!

!

*((!

um acervo de dados rico em determinantes para o processo saúde-doença, resta

subutilizado pelas equipes com as quais trabalha o Serviço Social.

Na realidade, os dados mais significativos para a lógica do Hospital são

justamente os que dizem respeito à identificação do paciente, cuja tarefa não

necessariamente compete à assistente social registrar, gerando insatisfação das

profissionais do Serviço Social – por não fazerem parte de suas funções precípuas –

, bem como provocando queixas por parte de outras categorias profissionais,

principalmente a dos enfermeiros, que julgam ser sim essa uma atividade inerente

ao Serviço Social. Logo, quando uma assistente social tenta desenvolver atividades

mais voltadas à dimensão do direito do usuário, ou mesmo ações direcionadas à

pesquisa e à extensão, tem de conviver com cobranças relativas à captação destas

informações, gerando dissabores e sobrecarga de tarefas burocráticas.

Isto se explica em parte por uma tendência da equipe de saúde em reproduzir

demandas historicamente desenvolvidas pelas assistentes sociais, mas que tem um

norte tradicional e a uma incompreensão das reais – e atuais – atribuições dessa

profissional, bem como do seu saber. Além da incompreensão sobre o saber/fazer

do Serviço Social, há incipiente visualização pelas demais categorias profissionais

da importância dos dados levantados ou de como aproveitá-los para um

atendimento mais integral.

Costa (2006, p. 320) adverte que:

Nos hospitais, essa atividade relaciona-se, principalmente, com a necessidade de agilizar iniciativas e providências para realização de exames, aquisição de medicamentos, notificação de alta ou óbito etc. Vincula-se, ainda, com uma outra necessidade do sistema, qual seja a de garantir a rotatividade dos leitos, seja por pressão da demanda reprimida, seja pela lógica de remuneração / produtividade leito / dia.

No que tange à agilização de iniciativas, fica patente a preocupação com o

bom andamento da assistência médico-terapêutica, conforme se pôde perceber nos

“fluxogramas” desenvolvidos.

!

!

*()!

Já em relação à rotatividade dos leitos, segundo relatos das entrevistas, o

Serviço Social no HULW tem pouca ingerência sobre tal situação, ocorrendo,

contudo, em determinados setores e programas o adiamento da alta por

recomendação da assistente social, em virtude da verificação de condições danosas

à recuperação do paciente, seja por negligência das famílias, seja pela dificuldade

de acesso a serviços de Atenção Básica que dariam continuidade ao atendimento ao

paciente onde este reside, ou ainda pela dificuldade de acesso a medicamentos,

exames complementares ou mesmo pelas condições objetivas de vida que podem

agravar seu quadro ou implicar em novo internamento.

A referida dificuldade de continuar o tratamento na Atenção Básica se dá pela

precariedade da infraestrutura de várias USFs, pelo não funcionamento regular nos

horários previstos em algumas unidades e pela ausência de alguns profissionais,

dentre os quais se destacam os médicos.

Outra questão a se destacar remete ao baixo aproveitamento dos dados pela

própria equipe do Serviço Social, tendo em vista que a partir deles poder-se-ia

desenvolver ações educativas, projetos de intervenção, realização de parcerias

entre as diversas esferas de poder e seus representantes diretos, projetos de

intersetorialidade de políticas sociais, etc, além da análise dos dados para

apreensão crítica da realidade.

Em épocas anteriores, ao adentrar o Hospital para o internamento, o

usuário, deveria primeiro ser atendido pela assistente social, mas hoje as

profissionais dessa classe não são mais as primeiras a fazer contato com os

pacientes e seus familiares.

Na entrevista, além da aquisição de dados relativos ao paciente e suas

condições socioeconômicas, há também um espaço para registro de atividades

desenvolvidas pela assistente social. Contudo, observa-se que com frequência estas

profissionais fazem o registro de suas atividades tão somente no “livro de ocorrência

do Serviço Social”, destinado às mesmas e ao repasse da rotina empreendida no

horário ou no dia anterior.

!

!

*)+!

A interpretação de normas e rotinas consiste no repasse de informações

relativas ao funcionamento do Hospital e seus serviços ao paciente e seus

familiares. No cotidiano de trabalho, observa-se uma tendência de se esperar que a

assistente social volte-se menos para o esclarecimento do acesso ao Hospital e

mais para o enquadramento de usuários e familiares e/ou acompanhantes às

normas vigentes.

Este enquadramento redundaria na “formação de atitudes e de

comportamentos do paciente, dos acompanhantes e da família, durante a sua

permanência nas unidades” (COSTA, 2006, p. 232) que permitam seu

disciplinamento e adaptação à cultura predominante no Hospital que é a médico-

hegemônica e não a usuário-centrada como será percebido no decurso desta

pesquisa.

Embora esta ação interpretativa das regras seja referenciada pelo

cumprimento das normas pré-estabelecidas pela instituição, de modo a garantir a

operacionalidade dos serviços prestados, também possibilita a identificação da

necessidade de realizar exceções, de acordo com os casos individuais. Neste

sentido, mister destacar que as exceções não têm caráter de excepcionalidade,

ao contrário, são frequentes no cotidiano profissional e o seu atendimento também é

essencial para o andamento do serviço, pois minimiza os conflitos usuários /

profissionais, além de possibilitar que aquele tenha sua necessidade incorporada no

atendimento, ainda que isto se faça individualmente.

Entretanto, a despeito da sua necessidade, a reprodução permanente da

referida prática e a organização dos serviços baseada no saber médico geram uma

impressão de imprecisão e de improviso do fazer das assistentes sociais,

visualizadas por algumas categorias ou determinados servidores como as

profissionais que intervêm com base no “jeitinho brasileiro” o que, sem dúvida,

estabelece uma tênue divisão entre a concepção da garantia do direito universal

para o beneficiamento individual.

Entre as principais normas de funcionamento do Hospital, tem-se: o

estabelecimento do horário de visitas e número de visitantes permitidos para cada

paciente; permissão da concessão da alimentação ao acompanhante – de acordo

!

!

*)*!

com os casos previstos em lei –; divulgação dos comportamentos esperados e

explicitação dos não tolerados para os acompanhantes e pacientes; aquisição de

documentação necessária para a permanência do paciente e seu acesso aos

demais serviços da rede; bem como ainda a proibição de entrada de alimentos e

utensílios eletrônicos que possam contribuir para a infecção hospitalar.

Com relação à aquisição de documentação requisitada na instituição, é

importante destacar que, em muitos casos, seja pela dificuldade de locomoção, seja

pelo desconhecimento dos órgãos responsáveis ou mesmo pelas dificuldades

financeiras, cabe à assistente social facilitar / agilizar a emissão da documentação

necessária e de tudo que for preciso para tanto.

Ademais, assevera Costa (2006, p. 324):

Face ao processo de reorganização dos serviços (hierarquização por nível de complexidade), o Serviço Social, em todas as unidades e em todos os níveis de prestação de serviços, é convocado a interpretar a

“nova sistemática” normativa do SUS para autorização de exames, consultas especializadas, internamentos e a própria dinâmica de funcionamento resultante da descentralização e hierarquização dos serviços.

Isto lhe exige não apenas o conhecimento das legislações pertinentes ao

trabalho em saúde ou ao público alvo (prioritário) do seu trabalho – crianças,

adolescentes, idosos, gestantes, mulheres vítimas de violência, drogaditos, pessoas

em sofrimento psíquico, portadores de doenças crônicas, etc –, mas também

conhecer as rotinas dos serviços que atendem essas populações, os locais onde

estão sendo oferecidos estes serviços, e ainda estabelecer contatos inter

profissionais que possibilitem a agilização do acesso aos mesmos.

Nestes termos, o locus de sua inserção, no processo de trabalho em saúde, é assegurar que o usuário transite pelos diversos processos de atendimento segundo as normas estabelecidas de forma a seguir o fluxo pré-estabelecido de relações entre os diversos níveis de cooperação horizontal e vertical (COSTA, 2006, p. 325).

!

!

*)"!

No caso das normas, além da transmissão, em equipes de saúde é comum

que a assistente social participe de sua elaboração; contudo, no HULW, devido à

cultura de manutenção do status quo, o que se tem verificado é uma ausência

dessas profissionais seja na elaboração, seja na revisão das normas existentes,

onde a ênfase se dá na sua reprodução, não na sua interlocução com os

administradores e chefias diretas.

Lamentavelmente, a situação acima exposta implica na permanência da

rigidez de normas outrora estabelecidas e que já não condizem com o cuidado

integral em saúde ou com as propostas de humanização da saúde, reduzindo a

possibilidade de abertura de conquistas aos usuários, se se tomar por referência o

atual arcabouço teórico que ilumina a profissão e seu Código de Ética Profissional.

Quanto aos procedimentos de natureza socioeducativa, estão eles

majoritariamente voltados ao repasse de informações. Em geral, são realizados no

momento das entrevistas, mas também podem acontecer durante as visitas diárias

aos pacientes, em seus leitos, em reuniões realizadas com grupos, nas orientações

necessárias aos encaminhamentos internos e externos, nas altas e transferências

hospitalares.

Destinam-se tanto ao esclarecimento de normas e rotinas, e a

organização de serviços internos e externos ao Hospital, como à orientação de

medidas protetivas, à prevenção em saúde, para realização de exames,

procedimentos terapêuticos e cirúrgicos, para efetivação de direitos, benefícios,

serviços e políticas sociais.

As ações educativas em saúde, realizadas sistemática e planejadamente com

grupos, estão praticamente restritas às desenvolvidas pelas assistentes sociais do

Programa de Atenção Multidisciplinar ao Adolescente (PROAMA) e do Projeto

Cuidar 50 . Nos demais casos, as ações existem, mas acontecem com menor

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%+!Segundo declarado pela assistente social integrante deste projeto, ele foi idealizado por ela em sua atuação na Clínica Médica. As atividades foram iniciadas por esta profissional em 1998 e estavam relacionadas a orientações e informações aos acompanhantes relativas à infecção hospitalar, higiene, organização do ambiente coletivo (das enfermarias) e aos direitos dos usuários. Para ouvir as dificuldades vivenciadas por acompanhantes e usuários durante o processo de internação destes, havia encontros coletivos em que estas inquietações eram transmitidas.

!

!

*)#!

regularidade e sucedem concomitantemente à realização de reuniões com pacientes

e acompanhantes, em que o principal objetivo é o repasse de normas ou de

condutas de higiene, comportamento e acompanhamento / cuidado desejáveis

durante o processo de internação.

Os principais argumentos apontados para o não desenvolvimento regular de

atividades socioeducativas junto a grupos diz respeito à falta de recursos

disponíveis, à dificuldade de interação com outros profissionais para a montagem

dos grupos de trabalho, à alta incidência de demanda espontânea – no Ambulatório

– e ao acúmulo de tarefas relacionadas à identificação de pacientes, contatos com

familiares, encaminhamentos, organização para emissão de documentos – nas

Clínicas e nos Programas.

No tocante às altas hospitalares, verifica-se que as supracitadas informações

são fundamentais, posto que muitas vezes o usuário é pouco esclarecido pela

equipe médica ou de enfermagem sobre como proceder para o acompanhamento

pós-alta – retornos – (dificultando a continuidade dos tratamentos, retardando seu

acesso a consultas, exames e demais procedimentos necessários), cujo percurso

muitas vezes é complicado e mesmo desconhecido pelo usuário (principalmente nos

casos dos pacientes oriundos de cidades do interior e/ou com menor nível

educacional e econômico), acarretando em dificuldades de locomoção e limitando

seu controle e autonomia.

Em geral as altas são comunicadas pelo médico responsável ou residente

que acompanha o paciente, todavia, mesmo diante da importância dos !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Após observar o destaque do número de idosos nestes encontros, a assistente social realizou levantamento de dados que constatou a elevada frequência destes sujeitos na Clínica e, a partir de então, verificou-se a necessidade de se delinear ações mais voltadas para estes usuários, o que foi exigindo progressivamente a necessidade de um trabalho multiprofissional para o atendimento mais adequado desta demanda. Com o desenvolvimento das atividades, em 2003 a equipe reorganizou formalmente suas ações e objetivos e submeteu o projeto que passou a estar vinculado ao Programa de Bolsa de Extensão da UFPB, agora então com caráter de projeto de extensão. Hoje a equipe do projeto é composta por sete categorias profissionais: Serviço Social, Enfermagem, Fisioterapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Medicina, Nutrição e Psicologia. O foco é a atenção integral ao binômio idoso/cuidador, a partir de uma visão ampliada de saúde, pela valorização dos sujeitos, utilização de novas tecnologias nas práticas da saúde (como a inter consulta) e a construção de um projeto terapêutico singular. As principais conquistas referem-se à atenção diferenciada ao idoso, a partir da escuta de suas necessidades, a atenção multidimensional e o trabalho em equipe. Desde 2008, os estudantes são selecionados por critérios do Programa de Bolsas de Extensão da UFPB (PROBEX) e as linhas de estudo são: interdisciplinaridade, humanização na atenção ao idoso, envelhecimento ativo.

!

!

*)$!

esclarecimentos e orientações que a assistente social repassa ao usuário e seus

familiares, nem sempre esta profissional é comunicada pela equipe sobre o

procedimento, cabendo-lhe buscar nos prontuários tal informação.

Outras situações permitem a esta profissional ter o conhecimento da alta,

como nos casos em que há necessidade de se buscar transporte para retorno do

usuário e seus familiares à sua residência, ou para fazer contato familiar, para

aquisição de medicação ou ainda para marcação de exame ou consulta médica a

qual esteja condicionada à alta médica ou orientação para marcação e/ou

encaminhamento de retornos. Diante dessas situações, a assistente social tanto

pode ser procurada pelo próprio paciente ou seus familiares, pela enfermagem, bem

como pelo médico responsável.

Nos casos dos óbitos, há uma tendência em se buscar a assistente social

para apoio psicossocial aos familiares do paciente, mas o repasse da informação

pode ser negociado por essas profissional com a equipe médica, já que há uma

compreensão quase genérica entre as assistentes sociais da Divisão de Serviço

Social do HULW de que é o médico que acompanhou o paciente quem pode melhor

esclarecer os familiares sobre a evolução do quadro do paciente. Todavia, muitas

vezes o médico ou mesmo a equipe de enfermagem acreditam ser esta uma

responsabilidade da assistente social, dando pouco crédito ao direito da família de

ter conhecimento sobre o quadro do paciente, do processo da perda e mesmo

subestimando a capacidade de compreensão desta família em relação ao

diagnóstico e agravo de saúde do paciente.

Nesta perspectiva, há que se destacar que em certas ocasiões cotidianas de

trabalho do HULW, houve relatos de acompanhantes que se queixavam de ter

havido cerceamento no seu direito de conhecer o quadro de saúde de seus

familiares, posto que, ao tentar questionar os médicos que ao tentar questionar a

esse respeito, ouviam como resposta que aqueles não eram médicos e que, por

conseguinte, não precisavam entender o que estava sendo feito com o paciente ou

não deveriam questionar os procedimentos realizados.

Quanto às ações de caráter emergencial-assistencial, Costa (2006, p. 332)

indica que elas podem ser sucintamente direcionadas ao atendimento “[...] às

!

!

*)%!

urgências sociais que envolvem o processo de prestação de serviços, tais como

providenciar transporte, marcação de exames, consultas e leitos extras, mobilização

de recursos assistenciais dentro e fora do sistema de saúde”.

Tratam-se de atividades que, embora pareçam menos importantes (já que se

direcionam ao atendimento imediato e não a mudanças de atitudes ou ao

desenvolvimento do controle social), representam ações que, realizadas de maneira

imediata, buscam suprir necessidades de vida do usuário; garantir o acesso a

questões essenciais como medicamentos, exames, consultas, internamentos,

transferências, transporte (social e clínico), documentação, alimentação, Casas de

Apoio; e, ainda que menos presentes no cotidiano profissional, há também a

possibilidade de intermediação para acesso a benefícios sociais e outras políticas

como habitação, educação e assistência social.

Todavia, para que esta intersetorialidade aconteça, cabe à assistente social ir

além do imediato, buscando desenvolver as mediações necessárias em busca do

desvendamento da essência da expressão da questão social vivenciada pelo

usuário. Nestes casos, a assistente social deverá elaborar laudos e/ou pareceres

sociais que estejam embasados tanto em questões relacionadas com a realidade

vivenciada pelo usuário, quanto pela legislação vigente. Ademais, precisará

estabelecer relações com profissionais de outros setores, serviços e políticas, de

modo a permitir maior agilidade ao acesso do usuário aos mesmos.

No que tange ao acesso a medicamentos, consultas e exames, o Serviço

Social recorre na maior parte das vezes aos gestores das Secretarias Municipais e

Estaduais de Saúde e, embora com menor ocorrência, também mantém contato com

o Ministério Público e o Poder Judiciário, de modo a assegurar o atendimento do

usuário.

Para tanto, em algumas ocasiões a assistente social recorre diretamente aos

referidos órgãos, e em outras orienta o usuário e seus familiares a buscá-los para

garantia de acesso.

!

!

*)&!

Em consonância ao que havia sido apontado por Costa (2006), é necessário

registrar que, embora seja um espaço institucionalizado para o controle social, há

pouca ou nenhuma parceria com os Conselhos de Saúde locais.

Outra demanda emergencial refere-se às liberações de visitas extras, o que

não seria necessário se houvesse menor rigidez na instituição hospitalar. Na

realidade, a entrada de visitantes no HULW representa um ponto nodal no que tange

à segurança de funcionários e pacientes, pois a portaria e a recepção funcionam

sem organização efetiva.

Contudo, para se evitar constrangimentos dos visitantes, nas Clínicas onde

estão internados seus familiares, em geral relacionados com a enfermagem, as

assistentes sociais preenchem um formulário de autorização para a visita extra,

buscando com isto, promover ações de integração da família, proporcionando menor

distanciamento / isolamento do paciente.

[...] as necessidades objetivas dos usuários se transformam em demandas profissionais, na medida em que se confundem com as próprias necessidades institucionais (COSTA, 2006, p. 344).

Segundo Costa (2006, p. 337), as atividades de apoio pedagógico e

técnico-político referem-se às:

[...] atividades em que o profissional assessora, organiza e realiza cursos, seminários, debates, treinamentos, palestras, oficinas de trabalho, cartas-convite, folders, reuniões, visitas a lideranças e entidades comunitárias, articula profissionais, saberes, recursos audiovisuais etc.

Todavia, as supramencionadas atividades não estão incorporadas ao

cotidiano de trabalho do Serviço Social do HULW, excetuando-se as assistentes

sociais que participam do PROAMA, do Projeto Cuidar e da Residência

!

!

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Multiprofissional51 , cujas ações estão mais voltadas ao trabalho em equipe no

atendimento ao usuário, não contendo, entretanto, o caráter de treinamento de

recursos humanos, assessoria, planejamento e coordenação de programas comuns

a este tipo de atividade.

A despeito de ser um hospital-escola, cabe destacar que as ações

relacionadas a este eixo de atividades não são consideradas prioritárias ou têm

relevância na prática das assistentes sociais que está mais voltada ao amparo

emergencial direto ao paciente e seus familiares.

Nestes termos, Vasconcelos (2009, p. 21) adverte que:

Dentro do projeto ético-político hegemônico no Serviço Social [...] um dos grandes conflitos enfrentados pelos assistentes sociais é trabalhar demandas, pleitos, exigências imediatas – a dor, o sofrimento, a falta de tudo, a iminência da morte, da perda do outro, enfim, a falta de condições de trabalho, as condições de vida e o estilo – sem perder a perspectiva de médio e longo prazo. [...] Sem consciência e instrumental teórico e técnicos necessários para apreender a lógica da organização social capitalista, não se trabalha na direção dos interesses e necessidades históricos da classe trabalhadora!

Como ver-se-á a seguir, ao intercambiar os documentos ora apresentados e

analisados com os “fluxogramas” demonstrados abaixo, percebe-se que o trabalho

das assistentes sociais está configurado contraditoriamente em duas vertentes: de

um lado para assegurar a operacionalização dos serviços inerentes ao Hospital, e do

outro para abrir espaços para o atendimento dos usuários marginalizados pelas

configurações da política de saúde local – não obstante esta ser uma realidade

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%*!A Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Hospitalar oferecida no HULW foi criada em 2009 e teve como base a Educação Permanente em Saúde e representa o resultado de uma construção coletiva que articulou profissionais da UFPB, do Centro de Ciências da Saúde desta Universidade, do HULW, e das Secretarias de Saúde do Estado da Paraíba e do Município de João Pessoa. Busca auxiliar na formação dos profissionais de saúde, de modo a neles desenvolver competências para o tratamento de questões relativas à saúde do indivíduo, da família e da comunidade, a partir de uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar. Do processo de construção do projeto participaram seis assistentes sociais. A Residência está vinculada a três ênfases: atenção ao paciente crítico, atenção à saúde cardiovascular do adulto e atenção à saúde do idoso. Conta com 10 preceptores, 2 delas assistentes sociais e 3 tutores para o acompanhamento de 18 residentes, dos quais 3 são de Serviço Social, 3 de Nutrição, 3 de Fisioterapia, 3 de Farmácia e 6 de Enfermagem.

!

!

*)(!

nacional – e as formas de organização dos serviços que compõem a rede da qual

faz parte o HULW.

3.2.3 Ferramentas analisadoras de serviços de saúde: “fluxogramas” e “rede

de petição e compromissos” para a “desconstrução” de processos de trabalho

Para montagem dos “fluxogramas” e “rede de petição e compromissos” a

pesquisadora entrou em contato com a Chefe da Divisão de Serviço Social que, por

sua vez, marcou reunião com as assistentes sociais para que que fosse possível

explicar tais instrumentos e, somente depois de perceber o interesse das

profissionais, iniciou-se a sua montagem.

Neste momento, em virtude de estarem em busca de reorganizar suas

práticas, de modo a garantir e ampliar a conquista dos seus espaços dentro da

instituição e da necessidade de reavaliarem seu trabalho e estabelecerem projetos

de intervenção mais atualizados, houve demonstração de interesse e motivação de

todas52 as assistentes sociais que estiveram presentes na exposição acerca do que

seriam os “fluxogramas” e qual a sua importância para percepção e (re)organização

dos processos de trabalho.

A participação do grupo de assistentes sociais foi sobremaneira importante

para validar os “fluxogramas” elaborados, já que, segundo Franco e Merhy (2003)

estas ferramentas analisadoras dos serviços precisam ser feitas pelo coletivo, pois

representam processos de análise auto-pedagógicos, por meio dos quais, se

acumula e sistematiza a prática realizada e o conhecimento da mesma, na medida

em que os atores vão se apropriando – criticamente – da realidade da qual fazem

parte e sobre a qual intervém.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!52 Esta reunião contou com a participação de 9 (nove) das 18 (dezoito) assistentes sociais do HULW. Na ocasião, nem todas as assistentes sociais haviam sido comunicadas sobre o encontro, pois a Chefe da Divisão de Serviço Social ainda não tinha conhecimento pleno do instrumento e estendeu o convite às assistentes sociais que estavam presentes no horário matutino. Após o término da exposição do instrumento, ela se mostrou mais uma vez bastante receptiva e sugeriu data para realização de reunião posterior, quando foram elaborados os “fluxogramas” e a “rede de petição e compromisso” do Serviço Social do HULW.

!

!

*))!

Para elaboração dos “fluxogramas” houve dispensa das assistentes sociais da

sua carga horária no hospital durante um dia de trabalho, tendo contado o grupo

inicialmente com a participação de 14 (quatorze) assistentes sociais e 3 (três)

residentes de Serviço Social no horário matutino.

Apesar de terem sido liberadas do dia de trabalho, nem todas as assistentes

sociais estiveram presentes no horário matutino porque duas delas encontravam-se

em licença neste momento e uma delas estava de férias. A quarta assistente social

ausente não justificou seu não comparecimento.

A 14 (quatorze) assistentes sociais e as 3 (três) residentes presentes no

período da manhã, elaboraram a “rede de petição e compromissos” e discutiram, a

partir desta, as estratégias dos usuários para dirimir as dificuldades de acesso aos

serviços oferecidos pelo HULW. Além dessa ferramenta, elaboraram o “fluxograma”

que desenha a entrada do usuário pelo Ambulatório e os percursos que realiza para

acessar os demais serviços.

No horário vespertino, dentre as 14 (quatorze) assistentes sociais

anteriormente presentes, 6 (seis) delas se ausentaram, tendo justificado seu

afastamento pela existência de compromissos pessoais diversos no horário em

questão. Das assistentes sociais ausentes, 3 (três) participam de Programas53

oferecidos no HULW, o que inviabilizou a construção do “fluxograma” dos

Programas.

Não obstante tais ausências, ainda se tentou construir neste momento um

“fluxograma” que identificasse os processos de trabalho dos três Programas,

entretanto, dadas as particularidades de outros processos de trabalho isto não foi

possível. Assim, como apenas a assistente social do SAE–MI encontrava-se

presente neste horário e como os “fluxogramas” devem ser construídos

coletivamente, somente o “fluxograma” do SAE-MI54 pôde ser elaborado.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!53 São 4 (quatro) assistentes sociais que atuam especificamente em Programas no HULW. 2 (duas) atuam no Programa de Atenção Multidisciplinar ao Adolescente (PROAMA), 1 (uma) no Serviço de Atenção Especializada Materno-Infantil/Hospital Dia (SAE-MI) e 1 (uma) no Serviço de Fissuras Labiopalatais (NUCLEFIS). %$!Optou-se por não incluir nesta tese a apresentação deste “fluxograma” porque, apesar de ter algumas assistentes sociais presentes terem se manifestado no momento de sua elaboração, não se

!

!

"++!

Com o fulcro da realização das ferramentas analisadoras, a equipe presente

se reuniu em um local externo para que todas pudessem participar, sem as

interrupções cotidianas do serviço dentro do Hospital. A montagem das citadas

ferramentas foi monitorada / assessorada durante todo o processo pela

pesquisadora responsável pelo trabalho ora apresentado.

Franco e Merhy (2003) apontam que, em geral, nas análises dos serviços de

saúde há uma tendência a se direcionar para as questões macroestruturais e

chamam a atenção para a necessidade de que essas análises se voltem para as

questões da micropolítica da organização dos serviços e das relações intra e

interinstitucionais, de modo que, a partir daí possam ser estabelecidas estratégias

para as mudanças necessárias.

Ademais, os autores lançam algumas questões que são pertinentes e que

devem ser emitidas e examinadas no início do processo, de modo a explicar sua

importância e validade. Neste sentido, ao se questionar o porquê de se avaliar o

serviço, a resposta gerada propõe auxiliar na conquista de espaços do Serviço

Social dentro do hospital e garantir uma ampliação de sua autonomia perante as

demais categorias profissionais.

Um segundo ponto, relacionado a quem servirá esta avaliação a priori, tem

sua positividade atrelada tanto às próprias assistentes sociais que buscam participar

mais dos processos micro decisórios da instituição, e assim promoverem mudanças

nos processos de trabalho dos quais o Serviço Social é partícipe, quanto aos

usuários que terão acesso facilitado e/ou de maior qualidade se esses processos de

trabalho estiverem mais voltados às suas necessidades que à lógica burocrática e

vertical do hospital.

Diz-se a priori porque tais mudanças podem provocar rupturas com lógicas

arcaicas e contrárias aos princípios norteadores do SUS, bem como promover maior

integração entre as diferentes categorias profissionais, considerando a importância

de todas elas e de seus distintos saberes (em detrimento da centralização do saber

médico isolado dos demais a quem cabe a tarefa de complementar ações), e abrir !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!fixou na montagem coletiva, como preconiza a ferramenta, já que apenas uma das profissionais detinha conhecimento específico acerca da organização do serviço e do trabalho do Serviço Social no setor.

!

!

"+*!

novos horizontes de trabalho, com práticas voltadas, de fato, ao cuidado integral em

saúde.

Entretanto, caberia ainda uma outra questão: de que forma viabilizar as

mudanças possivelmente identificadas como necessárias? Neste caso, há que se

pensar em mudanças como processos, tangenciadas por negociações continuadas

– e por vezes conflituosas – entre os diversos atores, tomando como base o

compromisso com a saúde pública e com o usuário.

Em conformidade ao que Franco e Merhy (2003) haviam colocado, no

momento da montagem da “rede de petição e compromissos”, no que concerne ao

Serviço Social do HULW, as referidas questões macroestruturais não foram

ignoradas, já que dizem respeito ao baixo investimento da política de saúde, ao

número insuficiente de leitos, à forma como as consultas e exames são agendados –

que implicam na dificuldade do acesso aos serviços públicos de saúde – enfim, a

tudo que diz respeito à lógica da política de saúde e que impacta – negativamente –

sobre os serviços. Contudo, estas discussões não foram priorizadas na montagem

da referida rede de petições, por não tratar-se do foco deste instrumento.

A seguir está exposta a “rede de petição e compromissos” (Figura 2) do

Serviço Social do HULW, conforme dados apresentados e discutidos com as

assistentes sociais, a qual representa, de acordo com Franco e Merhy (2003, p.

136), uma “descrição das relações intra e interinstitucionais em que são revelados

os estranhamentos e conflitos entre os diversos atores no cenário” em questão.

!

!

"+"!

Figura 2: “Rede de Petição e compromissos” do Serviço Social do HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

Conforme se pode perceber a partir da “rede de petição e compromissos”

(Figura 2) estabelecida tomando como referência o Serviço Social do HULW, este se

encontra determinado pela resolutividade do serviço médico e pela organização

interna do Hospital.

Constatou-se que, ao chegar ao Hospital, o usuário encontra uma

organização montada não para facilitar seu acesso, mas para ratificar uma rotina,

um passo-a-passo a ser seguido de modo a garantir a lógica pré-estabelecida, sem

transtornos, cabendo ao Serviço Social, conforme assinalado anteriormente por

!

!

"+#!

documentos do Hospital, a facilitação desse acesso, embora não disponha de

protocolos que respaldem essa prática ou que lhes atribuam poder de atuação

conjunta com as demais categorias profissionais, o que impõe ao Serviço Social a

necessidade de “negociações” permanentes e desiguais no que tange às relações

de poder.

Ademais, restou demonstrado que este usuário chega ao Hospital por quatro

caminhos possíveis: via marcação pelo PSF – que é atualmente responsável pela

intermediação do usuário aos serviços de saúde locais –; referenciado para

atendimento no Programa de Atenção Multidisciplinar ao Adolescente (PROAMA) ou

no Serviço de Atenção Especializada Materno-Infantil/Hospital Dia (SAE–MI) que

atendem respectivamente crianças e adolescentes e crianças e gestantes

portadoras do HIV, podendo tanto ser encaminhados por outros serviços, quanto

procurar o hospital de maneira espontânea, dado ser referência nestes dois tipos de

atendimentos; por demanda espontânea; e ainda por transferência de outros

serviços, após encaminhamento por verificação de vagas no Sistema de Regulação

(SISREG55), as quais devem ser confirmadas previamente e negociadas com a

equipe responsável pelo setor.

Através da “rede de petição” percebe-se que a assistente social é requisitada

tanto pelo usuário quanto pelo médico56, mas a figura central determinante é a do

médico que irá solicitar o que deve e o que pode ser feito, já ao usuário caberá

apenas a resignação de aceitar o que for possível ser feito.

Destarte, verifica-se que a assistente social só poderá fazer os

encaminhamentos necessários a partir das decisões tomadas pelo médico, seja

direcionando o usuário para a rede de serviços para a qual o usuário será orientado

sobre como recorrer, seja para os serviços internos do hospital, mas sem garantia

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!55 Segundo o Ministério da Saúde; DATASUS; SISREG (2008, p. 7), o SISREG é um “Sistema on-line, criado para o gerenciamento de todo Complexo Regulatório indo da rede básica à internação hospitalar, visando à humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos” e é composto por dois módulos independentes entre si, a Central de Marcação de Consultas (CMC) e a Central de Internação Hospitalar (CIH), funcionando a partir de um software que funciona por meio de navegadores instalados em computadores que estão conectados à internet para apoio às Centrais de Regulação. 56 Com relação ao gênero, ao fazer referência a médicos, enfermeiros e usuários, utilizar-se-á a maneira mais usual, referindo-se ao masculino em termos gerais.

!

!

"+$!

de que a demanda do Serviço Social – representando a demanda do usuário – será

atendida ou respeitada.

Cabe ressaltar que a posição do médico é determinante para os usuários com

atendimentos marcados, mas também para os que compõem a chamada “demanda

espontânea” e que serão atendidos, em geral, mais por “concessão” do médico

solicitado, e menos como um direito que lhe é assegurado por Lei.

Nos casos em que há indicação de internamento, para que tais atendimentos

– pós-consulta ou espontâneos – sejam realizados, o Serviço Social do Ambulatório

poderá recorrer ao responsável – médico e/ou enfermeiro plantonista – pela Clínica

Médica para verificação das vagas existentes ou não e para qual(quais)

especialidade(s) está(ão) destinada(s) para então fazer a intermediação

usuário/serviço, e ainda poderá recorrer ao Serviço de Pronto-Atendimento (SPA)

onde ficam os usuários com necessidade de observação de seu quadro ou ainda os

que aguardam o surgimento de vagas na Clínica Médica.

Por vezes a assistente social utilizará como recurso a negociação de vagas

entre o SPA e a Clínica Médica, casos em que este procedimento só poderá ser

realizado se a assistente social dispuser do senso das vagas que deveria ser feito

pelo enfermeiro-chefe da Clínica Médica e repassado ao Serviço Social do

Ambulatório nos horários matutino e vespertino.

Contudo, tal situação nem sempre ocorre – atestando descompromisso com o

Serviço Social e com os usuários – e muitas vezes as vagas nem chegam a ser

repassadas ao Serviço Social para atendimento dos usuários que se encontram no

Ambulatório à espera de leitos disponíveis, sendo retidas diretamente por médicos

(funcionários do quadro técnico do hospital que atuam nesta Clínica) e/ou médicos

residentes (que estão trabalhando na Clínica Médica).

Quando a assistente social não dispõe de vagas internas, o encaminhamento

será feito para o SISREG. Havendo vagas, o usuário será encaminhado para a

Clínica Médica e/ou outras especialidades, caos os médicos aceitem realizar os

procedimentos.

!

!

"+%!

As principais atividades decorrentes da atuação do Serviço Social no

Ambulatório, observadas a partir da “rede de petição”, são as orientações e os

encaminhamentos. No primeiro caso, a assistente social orienta o usuário a buscar

os serviços do PSF, seja para complementação do procedimento realizado pelo

médico que o atendeu nos serviços do Ambulatório do HULW, seja para marcação

de outros procedimentos a serem realizados pela rede municipal ou estadual de

saúde. Nos casos em que a assistente social não consiga dar resolutividade, a

despeito da gravidade do quadro do usuário, essa profissional poderá recorrer à sua

chefia imediata e/ou às Diretorias as quais é subordinada.

De acordo com a análise realizada pelas assistentes sociais que estiveram

presentes na elaboração das ferramentas analisadoras, o usuário estabelece

algumas estratégias para conseguir acessar os serviços oferecidos no HULW,

dentre as quais foram elencados:

" “Tráfico de influência”, “comércio de marcação de consultas” e/ou “uso de

deficiência para prioridade no comércio de marcação de consultas”. No

primeiro caso, o usuário pode se utilizar de profissionais que atuam nas

Secretarias de Saúde dos Municípios de onde provém e a quem entregam

seus cartões do SUS e demais documentos necessários para marcação de

exames e consultas e a quem são pagas determinadas quantias para

realização do “serviço”. Quanto ao segundo caso, o usuário pode se socorrer

de profissionais do próprio HULW com quem mantenham relações pessoais

e/ou informais e a quem recorram para maior agilidade no acesso. No tocante

à terceira possibilidade mencionada, o verdadeiro “comércio de consultas”se

perfaz através dos idosos e pessoas com deficiência que estão todos os dias

no Ambulatório do Hospital e que auferem de cada usuário uma determinada

quantia para marcar suas consultas, uma vez que gozam de atendimento

preferencial e assim dispõem de mais facilidade para acessar às vagas que

lhes são destinadas, as quais são limitadas e insuficientes, compelindo de

qualquer forma que os usuários passem a madrugada nas filas para

conseguirem acessá-las pelas vias legais e normais;

" “Dramatização do estado de saúde”: como as assistentes sociais não são

preparadas na sua formação para identificação de doenças, por vezes o

!

!

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usuário e seus familiares descrevem o quadro patológico com detalhes que

sugerem a necessidade de internamento, o qual é descartado em alguns

casos após a consulta médica gerando questionamentos da equipe em

relação à intervenção da assistente social. Uma das sugestões apontadas

pelo grupo seria a montagem de um serviço de acolhimento composto por

equipe multiprofissional, através do qual o usuário pudesse ser melhor

orientado ao adentrar o Hospital, sendo seu quadro previamente avaliado

para verificação da necessidade de internação ou não;

" “Intimidação e desacato ao servidor”: esta situação é bastante recorrente no

Serviço Social do Ambulatório e advém, na maioria das vezes, do desgaste

físico e emocional que usuário e familiares sofrem durante o percurso

realizado até chegar ao Hospital, deparando-se inúmeras e seguidas vezes

com negativas às suas necessidades prementes. Por conseguinte, quando

enfim consegue acesso ao Serviço e acaba por encontrar mais uma resposta

negativa, o usuário chega a atentar física e verbalmente contra a assistente

social, tentando intimidá-la no afã de lograr êxito na sua empreitada. Nestas

ocorrências, a assistente social só pode contar com o auxiliar de serviços que

atua junto com ela na sala do Serviço Social do Ambulatório, já que a

segurança no ambiente / instalações do Hospital são extremamente

deficitárias, deixando desprotegidos os servidores e usuários, sujeitos a toda

forma de violência e transtorno. Quando ocorrências como esta acontecem, a

postura mais comumente utilizada pelas assistentes sociais é a de evocar os

Diretores a quem estão subordinadas para que a responsabilidade pelo caso

seja repassada para esses;

" “Busca às Diretorias ou Superintendência do Hospital”: esta é uma outra

estratégia da qual o usuário se vale para “ameaçar” a assistente social nos

casos de negativa de vagas ou de atendimentos, como se a assistente social

fosse sofrer sanções por não ter atendido o usuário por falta de compromisso

ou de boa vontade. Em alguns casos, os Diretores ou o Superintendente

atendem à demanda, posto terem poder de decisão sobre a organização dos

serviços e funcionários – no caso dos médicos, eles entram em “consenso”

para o atendimento do usuário em questão –, mas em outros “devolvem” o

usuário para o Serviço Social como ele se fosse responsabilidade apenas da

assistente social e não do Hospital, evidenciando baixa responsabilização do

!

!

"+'!

serviço com a necessidade do paciente, restando à assistente social as

opções de se confrontar diretamente com este Diretor, apelando para a

corresponsabilidade no serviço ou ainda o encaminhamento do usuário para o

SISREG;

" “Utilização da imprensa local” e “gravação da situação / realidade vivida”:

estas estratégias ainda são pouco usadas – ao menos se comparadas à

proporção de usuários que adentram o Hospital e que saem sem acessar

seus serviços –, mas vêm sendo manifestadas de modo a inibir os

profissionais de recusarem o atendimento. Também nestes casos, quando

não há mais possibilidades de intervenção da assistente social, esta repassa

o “caso” para as Diretorias;

" “Recorrência ao Ministério Público (a exemplo das Curadorias do cidadão, do

idoso, e da infância) ou Poder Judiciário”: esta estratégia tanto pode ser

acionada diretamente pelo usuário e/ou familiares, como muitas vezes é

sugerida pelas assistentes sociais para que o direito à vida e à saúde seja

garantido. Nestas situações, o usuário é orientado a como proceder para

garantia desse direito, ampliando o leque de atores com os quais assistentes

sociais e usuários podem compactuar em benefício destes últimos. Nestas

ocorrências, após acionado, em geral o hospital cumpre as determinações

para atendimento ao usuário.

Mister destacar que estas estratégias são eminentemente registradas pelo

Serviço Social e, por vezes, ignoradas e/ou desconhecidas por outras categorias, já

que não lhes compete solucioná-las, nem tampouco ouvi-las, cabendo seu registro e

“solução” ao Serviço Social.

Para tornar o Hospital mais acessível ao usuário, implantou-se na entrada do

Ambulatório um serviço de atendimento rápido do mesmo, destinado à sua

orientação / informação para o acesso às instalações do Hospital, mas que não

conseguiu superar as lacunas das informações que têm caráter vertical no Hospital.

Destarte, pela dificuldade de acesso interno e de compreensão de como

acessar a rede, em muitos casos, mesmo quando o usuário foi atendido e teve o

exame ou procedimento realizado, ele retorna à assistente social do Ambulatório

!

!

"+(!

para esclarecimentos sobre como proceder e, em outros casos, acaba retornando ao

seu domicílio – capital e outros municípios e até mesmo estados circunvizinhos –

sem saber o que precisa ser feito para acessar os serviços e equipamentos de

saúde disponíveis que darão continuidade ao tratamento que necessita. Isto

ocasiona situações em que o usuário retorna ao HULW sem marcação prévia, tendo

em mãos apenas o encaminhamento do médico onde consta qual a data em que

deveria retornar para prosseguir o tratamento e/ou avaliação de saúde.

Note-se que o usuário somente será ouvido no momento da entrada – pelo

atendimento agendado – ou quando recorre ao Serviço Social – na demanda

espontânea. Nos demais momentos, outros profissionais representam sua

necessidade, sem que o mesmo tenha mecanismos / espaços para se vocalizar,

tornando a lógica do Hospital inacessível à sua compreensão, ainda mais

complexificada pela situação de dor, constrangimento, sofrimento, abandono a que

está sujeito.

Em conformidade ao que Franco e Merhy (2003, p. 146) apontaram, “[...] o

Serviço Social estará obedecendo a um comando determinado pelas dinâmicas

intrínsecas ao próprio estabelecimento”, embora haja negativas da parte da Chefia

da Divisão de Serviço Social em relação a determinadas regras impostas pelas

Diretorias e pela Superintendência do Hospital.

Assim, concluiu-se que o Serviço Social tem seus pedidos feitos pela

instituição – nas figuras dos Diretores e do Superintendente e da equipe médica –

para o seu favorecimento. A expectativa de quem faz estes pedidos é que o Serviço

Social contribua para o bom andamento e funcionamento do nosocômio, a partir da

manutenção da organização centrada na burocracia interna, decorrente de uma

cultura normativo-burocrática, arbitrária e vertical.

Na realidade, ao se confrontar com o tipo de organização vigente, o Serviço

Social se dirige para um compromisso com o usuário, embora também atenda

indiretamente necessidades da instituição, tais como: o controle dos conflitos

internos e a sustentação da imagem social do Hospital como instituição

comprometida com o atendimento das necessidades da população usuária.

!

!

"+)!

Outrossim, constata-se que a micropolítica da organização, em termos gerais,

encontra-se tangenciada por relações de baixa interação entre as equipes, em que

cada categoria e profissional tem os seus saberes e trabalha a partir destes,

acionando-os para realização de ações que lhe são particulares e dificultando o

trabalho em equipe e multiprofissional.

Ademais, essa micropolítica funda-se em uma normatização oficial –

organizada a partir de cada gestão do Hospital –, mas sempre com poucas e tênues

mudanças na micropolítica, já que mudam-se os atores, mas a lógica de baixo

compromisso com o usuário, e de manutenção do modelo médico-hegemônico e

curativo permanece a mesma, a despeito do discurso institucional.

Tal normatização ocorre sem negociação entre as diferentes categorias,

repassadas ora por reuniões determinativas (responsáveis pela simples e direta

divulgação daquela), ora por avisos nas paredes, revelando total desinteresse com a

participação dos funcionários no processo de elaboração das normas e rotinas do

Hospital, ou ainda por descoberta “acidental”, quando, a partir de uma determinada

situação, descobre-se que uma nova norma foi instituída para o bom funcionamento

do nosocômio.

Partindo da análise empreendida por Franco e Merhy (2003), percebe-se a

existência de vários e distintos hospitais, conforme o sujeito a experenciá-lo.

O primeiro Hospital remete ao burocrático, determinante, por vezes sufocante

e quase intransponível, dando a sensação de eternidade à forma de organização,

somada às falhas e omissões.

Reporta-se o segundo Hospital aos preceptores, aos médicos docentes que o

veem como o espaço para o aprendizado, a testagem, onde lhes interessa mais o

que foge aos “casos usuais”, como espaço de referência para a consecução e

repasse do saber – notadamente o saber médico.

Enquanto isso, um terceiro Hospital é experenciado por outro grupo de

profissionais da saúde que o veem como o local de trabalho, mas não de qualquer

trabalho, e sim do trabalho estável, protegido, do servidor público inatingível, lugar

de baixo compromisso e responsabilidade – compatível com as condições de

!

!

"*+!

trabalho precárias, mas consonante com a atmosfera em vigor do desmando

protegido. O comum entre ambos é o lugar secundário que destinam ao usuário.

O quarto Hospital reporta ao lugar que o Serviço Social procura garantir, o

lugar do acesso, ignorado e necessário, onde compromisso com o direito e

improviso para o trabalho caminham juntos, num interessante paradoxo em que, ao

mesmo tempo, um completando e nega o outro.

De sua parte, o quinto Hospital destoa dos demais, posto ser o lugar da

garantia da saúde pela oferta de serviços de alta complexidade, encarando a missão

do Hospital de “cuidar da saúde e promover o bem estar, desenvolvendo atividade

de ensino e pesquisa para a formação dos saberes científicos, da prática do cuidar

ético, com base no respeito e na dignidade humana” (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO;

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY, s/d, s/p), fazendo dessa meta

o seu norte, horizonte previsto, cujas ações são empreendidas por profissionais

capacitados e responsáveis com o bem-estar e a recuperação do paciente,

(representação que percorre o imaginário daqueles que vão de encontro com a

lógica do Hospital, ainda que sejam também sujeitos a ela), e é justamente para este

Hospital onde recorrem inadvertidamente os seus usuários.

Há que se falar ainda em um sexto Hospital, o que representa a linha final, a

última chance de ter seu direito assegurado, ainda que, perdoe o trocadilho, tão

inseguramente assegurado ao cidadão sujeitado ao favor e à concessão.

Objetivando detalhar melhor a organização dos processos de trabalho dos

quais faz parte o Serviço Social e as relações inerentes à micropolítica neles

contidas, foram construídos entre a equipe do Serviço Social do HULW os

“fluxogramas” daqueles processos.

A montagem dos referidos “fluxogramas” envolveu as assistentes sociais

presentes na reunião destinada à sua estruturação e provocou várias discussões

acerca dos modos de agir e proceder, das relações estabelecidas, principalmente no

tocante às particularidades da atuação do Serviço Social no Ambulatório e nas

Clínicas, determinando a necessidade de montar dois fluxogramas relativos a ambos

os casos e os respectivos processos de trabalho dos quais fazem parte.

!

!

"**!

Destarte, buscando otimizar a visualização dos processos de trabalho, o

fluxograma do usuário do Ambulatório foi subdivido em fases relativas ao percurso

realizado pelos usuários até a chegada ao Serviço Social e, após este atendimento

incial, os encaminhamentos possíveis de se realizar pelas assistentes sociais.

A primeira fase diz respeito à entrada no Ambulatório, conforme se verifica na

Figura 3.

Figura 3: “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: entrada do usuário Fonte: Dados primários.

Constata-se que, em geral, ao adentrar pela recepção do Ambulatório o

usuário depara-se com dois funcionários designados para prestar orientação sobre a

disposição dos serviços no HULW. A necessidade de disponibilizar servidores para

este atendimento se dá porque, como mencionado em momento anterior, a

sinalização do Hospital é bastante deficiente e pouco tangível à maioria dos

usuários, inclusive porque somente está destinada aos que sabem ler, ignorando as

!

!

"*"!

lacunas educacionais que vigoram no estado (cf. IBGE; PNAD, 2009b) e que foram

demonstradas no momento da caracterização local (Capítulo 2).

Anteriormente, os supracitados responsáveis pela orientação dos usuários

participavam do Projeto Bússola, todavia hoje pertencem ao quadro de funcionários

da Divisão de Arquivo Médico e Estatística (DIAME), sendo designados para esta

função por terem trabalhado durante algum tempo nos guichês de marcação o que

lhes permitiu conhecer relativamente bem os serviços do Hospital, sua localização e

forma de organização.

Acreditava-se que o domínio dessas informações possibilitaria que os

referidos funcionários (deslocados de suas funções primevas justamente para

prestar orientações e/ou informações aos usuários no momento da entrada, já que

as dúvidas eram e continuam sendo frequentes) dessem a resolutividade necessária

ou desejada ao problema de falta de orientação inicial, que leva muitos usuários a

recorrerem à fila de espera para marcação de exames e consultas nos guichês para

que, só então, sejam atendidos e ouvidos por algum funcionário que e lhes preste a

mínima orientação; todavia, o objetivo não foi alcançado com sucesso, restando a

mesma situação de desorientação dos usuários na entrada do Hospital, bem como

no acesso aos seus serviços e instalações.

Em outras circunstâncias, a despeito de os funcionários estarem presentes

logo na entrada do Ambulatório, como muitas vezes há círculos de conversa entre

os trabalhadores do próprio Hospital, os usuários recorrem diretamente ao Serviço

Social do Ambulatório, seja por indicação dos comerciantes externos que têm

barracas de alimentação localizadas no estacionamento do Hospital ou próximas a

ele, seja por orientação de secretários de saúde municipais ou funcionários

vinculados a estas secretarias que trazem seus doentes para serem atendidos no

Hospital, ou ainda por outros usuários mais acostumados à lógica do Hospital.

Há ainda que se considerar a dificuldade sobre a localização dos serviços,

sendo comum que o usuário necessite pedir informações a várias pessoas durante o

percurso até conseguir chegar ao serviço ou especialidade para o qual está com

consulta marcada ou aguardando ser atendido por meio de algum encaixe.

!

!

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Como se pôde perceber pelo “fluxograma”, a despeito das necessidades dos

usuários, logo que este adentrar pelo Hospital, precisa se “encaixar” à sua lógica

estrutural e organizacional para que possa ser atendido, não lhe cabendo

alternativas mais compatíveis com seus anseios.

Esta normatização rígida e pouco acessível ao usuário é observada em todas

as fases de atendimento nos serviços, restando-lhe uma posição marginal em

relação aos processos de trabalho de forma que não lhe cabe qualquer autonomia

nos processos decisórios como: a escolha do horário mais conveniente para seu

atendimento – inclusive para os que provêm de cidades do interior do estado –; a

opção de realizar os procedimentos necessários ao seu diagnóstico logo após a

realização da consulta, restando-lhe as “alternativas” de buscar junto à assistente

social o “atendimento extra” ou de retornar ao Hospital no horário e data pré-

determinados após a marcação.

Nem tampouco: o direito de ser ouvido e respeitado, caso sinta-se mal tratado

(a esse respeito foi montada uma Ouvidoria no Hospital, mas esta é subutilizada e

seus resultados são pífios no que tange à garantia do direito do usuário de ver-se

atendido e, mais que isso, receber um atendimento ser de qualidade); a liberdade de

opção para pedir esclarecimentos ao médico quantas vezes for necessário, optar

pelo tratamento que melhor lhe aprouver ou para o qual tenha mais condições de

acessar com facilidade, ou ainda de mudar de médico, caso não haja empatia entre

ambos. Neste caso, para mudar de médico, o usuário precisará retornar ao PSF e

agendar nova consulta – ou ainda de ser atendido por outro médico, que não aquele

para o qual foi agendado, nos casos em que este estiver ausente ou quando o

usuário chegar atrasado e tiver perdido o horário do médico para o qual havia sido

agendado.

Outrossim, mister destacar que quando o usuário não está com atendimento

agendado, a rotina garantida pela normatização e burocratização interna ao Hospital

implicará em uma verdadeira peregrinação para o usuário na busca pelo acesso aos

serviços. Desta feita, caberá à assistente social agilizar os encaminhamentos

necessários ao atendimento do usuário, bem como orientá-lo quanto à forma que

deverá portar-se para conseguir a marcação dos procedimentos oferecidos no

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Hospital, conforme se pode perceber pelo “fluxograma” a seguir apresentado (Figura

4).

Figura 4: “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: entrada do usuário (não agendado) Fonte: Dados primários.

Note-se que, embora a assistente social interfira para garantir o atendimento

do usuário, isto não se faz pela ótica do direito assegurado, mas a partir de relações

estabelecidas internamente e às quais se recorre para supressão da demanda e dos

conflitos, ainda que a referida intervenção suscite inúmeros conflitos entre essa e as

demais categorias, notadamente os médicos e enfermeiros. Os primeiros porque

não teriam “obrigação” de atender além dos pacientes que estão agendados,

sentindo-se “explorados” pelo usuário que se vale de meios pouco ortodoxos para o

seu benefício – ainda que se saiba que estas práticas do Serviço Social são

!

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corriqueiras (dada a crescente necessidade de leitos e consultas por parte dos

pacientes) e que, portanto, não deveriam ser consideradas como excepcionais. E os

segundos por acreditarem que o Serviço Social “sobrecarrega” o nosocômio e

interfere na sua “saúde”, inclusive financeira, como se o Hospital não tivesse a

missão de atender os usuários e não tivesse sido criado para cumprir esta função

sócio-assistencial.

Ademais disso, quando do usuário adentra o Hospital (seja por agendamento,

seja por “concessão”) ainda passa por outra fase de seu enquadramento referente à

observação da abertura de prontuário e encaixe na agenda de atendimento do

médico, como se pode observar na Figura 5.

Figura 5: “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: momento da consulta médica Fonte: Dados primários.

Embora seja um hospital-escola e, por conseguinte, referência no que

concerne aos serviços prestados e na testagem de novas tecnologias, e ainda a

despeito de ter havido nos últimos anos um aumento da instalação de

microcomputadores nos serviços internos, principalmente nas áreas das Clínicas, os

prontuários do HULW não são eletrônicos, implicando na ocorrência de sua perda /

!

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extravio, bem como das informações e exames neles contidos os quais são

relevantes para seu tratamento, fazendo com que alguns profissionais sugiram aos

usuários que produzam cópias dos seus exames para evitar problemas.

Interessante perceber que a responsabilização recai tão somente sobre os

usuários a quem é imputada a imposição de se aquilatar ao instituído, já que eles

têm o compromisso, ou melhor, a obrigação de providenciar a abertura dos seus

prontuários, de agendar corretamente seus exames e consultas, de estar presentes

no dia e horário marcados – cuja não observância concorrerá à perda da consulta e

necessidade de nova marcação, ainda que o prazo possa agravar seu quadro de

saúde –, de portar os documentos exigidos para realização de exames e acesso às

unidades de saúde e hospitais conveniados, de aguardarem a chegada dos

médicos, e de zelarem pelos exames e consultas realizados.

Cabe frisar que, embora esta não seja uma exigência descabida, posto que o

usuário e seus familiares e/ou responsáveis precisam participar do processo de

tratamento e assumir o seu papel no mesmo, o erro reside no fato de que

inversamente tal responsabilização não vem sendo observada na mesma

proporção por parte do Hospital que não cumpre satisfatoriamente a obrigação de

arquivar adequadamente os prontuários e documentos referentes aos usuários, não

repara danos decorrentes da não realização de exames e consultas médicas

previamente agendados e cancelados justificada ou injustificadamente.

O Hospital ainda omite-se em relação à segurança dos usuários – e também

funcionários (tendo em vista os erros médicos, a falta de prevenção à violência e

roubos), bem como não avalia apropriada e continuamente suas equipes (permitindo

a realização de práticas pouco comprometidas e de baixa qualidade, inclusive com

condutas desrespeitosas relacionadas ao usuário). Portanto, não assume

qualitativamente sua responsabilidade social, apresentando diversas falhas

funcionais ignoradas ou menosprezadas pelas Diretorias responsáveis.

Do mesmo modo, há baixa responsabilização por parte dos médicos, a quem

é dado o direito de chegar antes ou depois do seu horário de trabalho, sem que isto

lhe traga qualquer tipo de ônus. Atualmente está sendo utilizado o sistema de “ponto

!

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eletrônico”57, mas entre esta categoria (e não apenas entre esta) isto não vem sendo

aplicado adequadamente. É também dado o “direito” a esse profissional de se

ausentar sem necessária justificativa e a despeito do prejuízo dos usuários que, em

geral, não são comunicados previamente de sua ausência e nem tem sua consulta

remarcada, conforme sua necessidade ou comodidade de dia e horário, e de exercer

sua prática como bem lhe aprouver, sem controle por parte da instituição, uma vez

que é sobre a figura do médico que estão centrados os processos de trabalho, ou

seja, é ele quem define como, o que, quanto, com quem, onde e quando fazer.

Admitindo-se esta autonomia do poder médico, conforme apresentado na

Figura 6, faz-se mister esclarecer que é justamente a partir da consulta médica que

serão definidos os próximos passos a serem percorridos pelo usuário no Hospital e

também fora dele, os quais serão indicados tomando por base a especialização

médica, ainda que nem tudo que seja requerido possa ser oferecido pelo Hospital,

exigindo do usuário a responsabilidade ativa de solucionar a questão do acesso

àqueles requerimentos, recorrendo ao Serviço Social para suprir eventuais lacunas.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%'!O ponto eletrônico foi instalado em maio do presente ano.

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Figura 6: “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: momento posterior à consulta médica Fonte: Dados primários.

No tocante ao trabalho com os médicos que atuam no Ambulatório, apesar

da alegação de que alguns são mais acessíveis que outros, sento, portanto, mais

fáceis de pactuar, as assistentes sociais relataram não haver “facilidade no diálogo”,

bem como que as posturas médicas são determinantes sobre os processos de

trabalho do Hospital e, por conseguinte, sobre a qualidade dos serviços prestados à

população.

Em oposição à prevista reorganização da instituição prevista no REHUF, as

falas das assistentes sociais manifestam uma tênue – ou melhor, inexistente –

tendência a mudanças na estrutura organizacional e na cultura interna em relação

ao cuidado em saúde e à participação do usuário, fato que sedimenta o isolamento

dos saberes e marginaliza o usuário.

!

!

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Considerando-se toda a persecução ao atendimento feita pelo usuário, a

intervenção da assistente social ganha maior notoriedade nos processos de trabalho

dentro do Hospital para contrarrestar as objeções e obstáculos presentes na sua

organização rígida, como demonstrado na Figura 7.

Figura 7: “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: momento posterior à consulta médica – requisições ao Serviço Social A (necessidades clínicas)

Fonte: Dados primários.

Cabe ressaltar que a participação do Serviço Social nos processos de

trabalho acontece nos momentos de impasse do usuário no acesso aos serviços

!

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internos e à rede de assistência à saúde. No que tange à organização interna, as

assistentes sociais passam a intervir nos casos em que o usuário não está com

atendimento agendado ou chegou atrasado e necessita de um “intermediário” para

solicitação do “encaixe”, bem como para suprimir as dificuldades de localização no

HULW, posto que muitos usuários têm dificuldade de se localizar devido à forma

como os serviços estão dispostos, principalmente se a sua entrada acontecer pela

“recepção” onde não há sinalização adequada e suficiente para orientação de

usuários, familiares e/ou visitantes, ou de profissionais em geral.

Além das referidas intervenções feitas pelas assistentes sociais, há ainda os

casos em que elas precisam intervir para auxiliar o acesso dos usuários aos exames

solicitados pelos médicos. Esta situação poderá requerer da assistente social duas

demandas diferenciadas, apesar de referidas à questão do acesso do usuário: a

primeira reporta-se aos exames e procedimentos solicitados pelo médico e que são

oferecidos no Hospital, mas para os quais não houve prévio agendamento, havendo

a necessidade de intervenção da assistente social para que tais procedimentos

possam ser viabilizados, agilizando o atendimento ao usuário. Embora seja uma

situação contumaz, não há deliberações internas que autentiquem esta prática,

tangenciando estas ações para um cariz de improviso da ação do Serviço Social e

de sujeição ao usuário.

Já o segundo tipo de demanda está explicitado na Figura 8 e diz respeito à

orientação para o acesso a exames de alta complexidade, já que para tanto o

usuário precisará de parecer médico, documentos pessoais, e alguma vezes

também de exames prévios que comprovem a necessidade de exames mais

complexos para auxílio no diagnóstico e tratamento.

Neste contexto, é comum que o usuário tenha dúvidas sobre como proceder e

a quem recorrer, já que há uma burocracia e normatização rígidas no sistema de

saúde público. Há ainda os casos em que será preciso recorrer ao Ministério Público

(MP) para que este solicite o atendimento do exame requisitado ao usuário, por

estar esgotada a cota da Secretaria Municipal de Saúde de onde provém aquele

munícipe. Em outras ocasiões, a assistente social fará pessoalmente o contato com

o responsável da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) para solicitar o

acompanhamento do paciente e a resolução do problema. Nos casos graves, em

!

!

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que o paciente não tem tempo para esperar o processo via MP ou SMS, alerta-se

também para a possibilidade, caso a família tenha condições financeiras, de

realização do exame no setor privado de saúde.

Figura 8: “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: momento posterior à consulta médica – requisições ao Serviço Social B (necessidades clínicas)


A despeito de ser notória a importância do Serviço Social para orientação do

usuário e seus familiares e, assim, para a minimização dos entraves inerentes à

política de saúde pública, percebe-se em todos os casos que o centro dos processos

de trabalho realizados é a consulta médica e o trabalho do médico. Destarte, embora

seja essencial que as relações estabelecidas sejam respeitosas e atentas às

!

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necessidades do usuário, se o atendimento médico não for realizado ou se este não

se voltar para a atenção ao usuário, o trabalho realizado no serviço deixará a

desejar, pois terá havido negligência das condições de saúde daquele.

Assim, conforme a disposição estabelecida no Hospital – e na maioria dos

serviços de saúde – o Serviço Social – a exemplo de outras profissões – permanece

intervindo de forma complementar à ação do médico e, se essa assistente social não

consegue estabelecer a intersetorialidade das políticas no seu cotidiano profissional,

conforme expectativas das outras profissões e da Direção do Hospital, tem reduzida

sua capacidade de intervenção ao cumprimento de tarefas internas, relativas mais

ao Hospital e menos aos usuários.

Ademais, além das demandas decorrentes da consulta médica, há

cotidianamente a solicitação da intervenção da assistente social para supressão

e/ou atendimento do que foi denominado de “necessidades sociais”, tal como

apontado na Figura 9:

Figura 9: “Fluxograma Descritor” – Ambulatório – HULW/UFPB: momento posterior à consulta médica – requisições ao Serviço Social (necessidades sociais) Fonte: Dados primários.

!

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Tais necessidades são bastante variadas, mas têm como elemento comum a

vulnerabilidade de parcela da população brasileira decorrente do fundamento da

sociedade capitalista – apropriação privada do que é socialmente produzido e que

gera progressivamente a desigualdade entre as classes e a marginalização de um

contingente crescente de cidadãos – e que são recorrentes ao Serviço Social, seja

no Ambulatório, seja nas Clínicas e Programas dos quais faz parte.

Nestes casos, citam-se a necessidade de transporte para locomoção –

retorno para residência, alta, transferência ou óbito (para os pacientes internados) –,

alimentação para o período em que aguardam atendimento e para os

acompanhantes dos internados – a quem está legalmente assegurado o direito de

permanecer acompanhado –, telefone para contatos com familiares e instituições e

casas de apoio, roupas para internos e seus familiares, e repasse de vales

transportes. O Serviço Social não dispõe mais de recursos para estas necessidades,

embora permaneça sendo procurado para este fim.

Além da burocracia intrínseca à organização do Hospital e extensiva aos

serviços da assistência pública de saúde e, portanto, à própria organização da

política de saúde, demonstra-se nos “fluxogramas” do HULW, a dificuldade de

acesso do usuário, seja na entrada do serviço, seja na continuidade da assistência

pela rede de saúde.

Esta dificuldade se explica, segundo Costa (2006, p. 311) porque:

Na realidade, a atual organização do sistema de saúde, ao tempo em que atende algumas reivindicações históricas do movimento sanitário, de que são exemplos a universalização, a descentralização e a incorporação dos mecanismos de controle social e participação social da comunidade, ainda não superam algumas contradições existentes, dentre as quais constam a demanda reprimida / exclusão, a precariedade dos recursos, a questão da quantidade e qualidade da atenção, a burocratização e a ênfase na assistência médica curativa individual.

Além disso, evidenciou-se a condução dos processos de trabalho pelo ato

médico e a especialização deste, já que não se percebeu interação entre uma

especialidade e outra que pudesse favorecer a agilização no atendimento, mas tão

!

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somente um trabalho em que cabe ao médico atender o paciente naquilo que lhe

compete e repassar para este a responsabilidade de conduzir a continuidade do

tratamento.

Neste momento e em todos os outros em que os obstáculos se interpõem ao

usuário no acesso à política de saúde, a figura da assistente social apareceu tanto

na orientação da condução quanto na interação entre os diversos profissionais no

Hospital e no sistema de saúde firmando uma posição de “facilitadora”, mas não de

“garantidora” do acesso, surtindo efeitos necessários, porém ratificadores da

manutenção da ordem e da organização existentes e reprodutores de uma lógica

que não está centrada no usuário como objeto de intervenção, “figura coisificada,

receptor” conforme já havia sido apontado por Franco e Merhy (2003, p. 148) em

pesquisa semelhante.

Considerando que, no momento da montagem dos “fluxogramas”, algumas

situações foram apontadas como intrínsecas ao Ambulatório e outras aos

Programas – Fissurados, SAE-MI e PROAMA – e Clínicas. Assim, para melhor

elucidar a questão dos processos de trabalho, optou-se para melhor elucidação dos

processos de trabalho pelo desenvolvimento de um “fluxograma” relativo aos

processos de trabalho desenvolvidos, de maneira geral, nas Clínicas do HULW,

conforme observado na Figura 10:

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Figura 10: “Fluxograma Descritor” – HULW/UFPB (Clínicas) Fonte: Dados primários.

O “fluxograma” apresentado representa graficamente as várias atividades

desenvolvidas pelas assistentes sociais no atendimento aos usuários internados nas

Clínicas (UTI, Cirúrgica, Pediátrica, Obstétrica, DIC58 e Médica) e atesta que as

ações estão voltadas a assegurar o desenvolvimento do tratamento dos pacientes,

articulando-se, sempre que necessário, com as famílias.

O objetivo que circunda todo o processo de trabalho centra-se em garantir

que os entraves – pessoais (subjetivos) e familiares, socioeconômicos e culturais, e

os inerentes à própria organização da rede de assistência à saúde – sejam

superados ou minimizados; contudo, não se observa, em geral, a realização de

trabalho multiprofissional, já que as atividades são conectadas apenas quando

ocorre a necessidade.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!58 Doenças Infecto Contagiosas (DIC).

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Analisando esses processos de trabalho, atesta-se mais uma vez a posição

subsidiária e complementar desenvolvida pelo Serviço Social no Hospital. As

demandas chegam ao Serviço Social a partir das necessidades – clínicas e sociais –

observadas, e apesar de ter autonomia relativa no modo de realizar as respostas

dadas, não delibera sobre o que fazer, respondendo tanto a demandas suas, como a

demandas burocráticas e repetitivas que poderiam ser feitas por outros profissionais.

Ademais, trabalha pouco a partir de ações que a categoria perceba como

necessárias e que componham as atribuições da profissão, tais como a educação e

prevenção em saúde, bem como pesquisas sociais. Sendo, até mesmo a questão do

acolhimento e da humanização reduzida a práticas fundadas em valores

humanitários que reproduzem práticas apolíticas e/ou conservadoras.

Destarte, o Serviço Social vem realizando aquilo que lhe é imposto, ou seja,

que explícita ou implicitamente lhe foi determinado pelas Diretorias,

Superintendência e corporação médica, sem propor mudanças substantivas nas

suas ações, embora reaja contra algumas destas determinações, negando seu

cumprimento e esteja em constante tentativa de empreender transformações e se

adequar ao seu Projeto Político.

As supracitadas tentativas de romper com o padrão estabelecido decorrem da

percepção da perda e/ou da dificuldade de estabelecer espaços, ocasionada pelos

confrontos entre a missão que coloca para si, como categoria – garantir os

direitos dos usuários – e as dificuldades que a realidade da lógica

organizacional lhes impõe cotidianamente, além da falta de detenção do poder e

dos recursos materiais e políticos da instituição, restando-lhes os recursos

cognitivos, que, em alguns casos, estão acoplados a práticas conservadoras e

funcionalistas.

Deste modo, Iamamoto (1999) ao tratar dos efeitos político-ideológicos do

seu trabalho, aqui particularizada a esfera do Estado, afirma que ao atuar com a

prestação de serviços sociais, o Serviço Social tem duas possibilidades para o seu

trabalho, quais sejam: “contribuir para o partilhamento do poder e sua

democratização, no processo de construção de uma contra-hegemonia no bojo das

relações entre as classes” (ibid., p. 24) ou, inversamente ao que propugna o atual

Projeto Político, “imprimir outra direção social ao seu trabalho, voltada ao reforço das

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estruturas e relações de poder preexistentes, os marcos da quotidianeidade” (ibid.,

p. 24).

Em alusão ao que versa Iamamoto (ibid.) tem-se que, no HULW, a primeira

possibilidade encontra-se menos patente porque as práticas não estão politicamente

organizadas, ao passo em que a segunda torna-se mais evidente, ainda que a

intensão seja inversamente proporcional, porque o Serviço Social não conseguiu

imprimir para si um projeto de intervenção que, de fato, se oponha à lógica

institucional e, portanto, à centralização do médico, em detrimento das necessidades

do usuário.

Neste cenário, a lógica do serviço público organizado por uma hierarquia

vertical, com observada resistência – arraigada – às mudanças, dificuldade de

alocação de recursos financeiros, reduzido controle e avaliação e consequente baixo

comprometimento aliados à estabilidade fazem: refluir as iniciativas do Serviço

Social, na medida em que as transformações parecem intangíveis, principalmente

quando se faz necessário o comprometimento de outras categorias e o respaldo dos

que organizam os processos de trabalho a partir dos seus interesses, faltando “[...]

potência suficiente para mudar o que está instituído59” (FRANCO; MERHY,

2003, p. 157-158) ainda que não sejam ignoradas as mudanças que estabelecem –

isoladamente – com os usuários.

Admitindo-se estas inflexões, apresentar-se-á os dados e as análises dos

mesmos, obtidos por meio da aplicação das entrevistas e dos questionários junto às

assistentes sociais do HULW.

3.3 PERFIL PROFISSIONAL DAS ASSISTENTES SOCIAIS DO HULW

O universo das assistentes sociais que integram a Divisão de Serviço Social

do HULW é composto por mulheres, tendo assim permanecido desde a introdução

da categoria na instituição, constatando-se por meio da amostra desta pesquisa que


!

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a figura feminina persiste sendo preponderante no Serviço Social, e, no caso

particular do HULW, o que ratifica a “marca feminina” da profissão, apontada por

Iamamoto (1999).

Para Fagundes (2002) há uma ligação entre o ser mulher e a escolha de

cursos na área de Ciências Humanas e Sociais, os quais possuem conteúdos

humanísticos. Dentre estes, destacam-se os cursos de Pedagogia, Serviço Social e

Enfermagem, embora se observe um crescente direcionamento das mulheres para

profissões liberais como Medicina, Arquitetura, Direito e Engenharia, mantendo,

entretanto, “a tendência do cuidar e do servir” (ibid., p. 234).

Gráfico 4: Dados de Identificação da Faixa Etária das Assistentes Sociais do HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

Como se pode perceber, trata-se de uma amostra eminentemente localizada

a partir dos 50 anos, mais próxima do que prevê a Emenda Constitucional n° 41/03

para os casos de aposentadoria voluntária por idade, a partir dos sessenta anos, no

caso das mulheres, e voluntária por tempo de contribuição, trinta anos, também

relativo ao trabalho feminino (CANALE, 2006, s/p.).

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Conforme demonstrado no gráfico 5, a maioria (56,3%) ingressou no Hospital

nos anos 1980, quando, além do Ambulatório, foram inauguradas as demais

instalações das Clínicas, administrativas e do CTI.

!Gráfico 5: Dados de Identificação da Década de Ingresso das Assistentes Sociais no HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

O gráfico 6, ao informar a quantidade de anos de exercício da profissão de

assistente social, independente da sua realização dentro ou fora deste nosocômio,

pormenoriza melhor os dados referentes ao tempo de serviço e à possibilidade de

aposentadoria. Por meio dele, vê-se que 25% já estão aptas a recorrer à

aposentadoria e outros 56,3% encontram-se próximas de poder fazê-lo.

Embora tal fato seja evidente, não foram consideradas as possibilidades de

aposentadoria no REHUF e, assim, não é postulada a abertura de cargos para

assistentes sociais nesse Hospital. Isto concorrerá para aumento da demanda e do

desgaste das assistentes sociais e implicará decisivamente na necessidade de se

reorganizar o seu trabalho e atribuições dentro do HULW.

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Gráfico 6: Dados de Identificação do Tempo de Serviço na Profissão (em anos) – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

Todas as assistentes sociais estão atualmente enquadradas no regime

estatutário (indicado como forma de contratação para os servidores públicos federais

pela Constituição Federal de 1988, a partir da adoção do Regime Jurídico Único, Lei

8.112/9060), embora tenha havido casos em que isto tenha ocorrido a partir de 1988

quando houve enquadramento funcional para quem era celetista ou estava em

desvio de função para o regime estatutário. Tal regime foi empreendido tomando por

base a prerrogativa de que:

[...] o regime normal dos servidores públicos teria mesmo de ser o estatutário, pois este (ao contrário do regime trabalhista) é o concebido para atender a peculiaridades de um vínculo no qual não estão em causa tão-só interesses empregatícios, mas onde avultam interesses públicos básicos, visto que os servidores públicos são os próprios instrumentos da atuação do Estado (MEDEIROS, 2006, s/p).

A carga horária das assistentes sociais do HULW é de 30 (trinta) horas

semanais, sem a contabilização das 12 (doze) horas acrescidas àquelas que !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!60 A partir da Emenda Constitucional n° 19, de 04 de junho de 1998, houve alteração da contratação ora vigente, passando a ser possível a admissão de pessoal para o emprego público, sob a regência da CLT e que tem, no âmbito federal, respaldo na Lei n° 9.962/2000 que disciplina o regime de emprego público na Administração federal direta, autárquica e fundacional.

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realizam plantão ao menos uma vez por mês. Quando questionadas sobre a

realização de plantão, o gráfico 7 aponta que a maioria optou por fazê-lo.

Gráfico 7: Dados de Identificação relativos à Realização de Plantão – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

A opção em participar dos plantões se deu a partir da inclusão da categoria

entre os profissionais que recebem o Adicional por Plantão Hospitalar (APH), daí ser

opcional. Estes plantões iniciaram-se em junho de 2010.

Das 16 (dezesseis) assistentes sociais que participaram da pesquisa, apenas

2 (duas) apontaram trabalhar em outro serviço, conforme mostra o gráfico 8, sendo

tal atividade realizada por ambos no serviço público com carga horária de 20 (vinte)

horas semanais, estando este trabalho também vinculado a ações no âmbito da

política saúde.

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Gráfico 8: Dados de Identificação relativos à Atuação como Assistente Social em Outro Serviço – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

O dado relevante nesta questão reside no fato de que, destas duas

assistentes sociais que atuam em um segundo local de trabalho, ambas

alegaram sentir-se mais valorizadas no outro serviço do que no HULW e

justificaram esta percepção pela possibilidade de realização de um trabalho

multiprofissional, com maior interação entre a equipe e o usuário, e principalmente

com maior autonomia do saber profissional, o que colide com o fato de atuarem

em um hospital-escola, que tem como uma de suas bases a formação / qualificação

do saber, mas, por outro lado, está em consonância com o burocratismo e hierarquia

próprios dos hospitais, onde vigora a predominância do saber médico.

Sobre a formação profissional, todas as assistentes sociais afirmaram ter feito

graduação em uma instituição pública e a média é de 25 anos de formatura. O

gráfico 9 descreve as datas de conclusão de curso das assistentes sociais

pesquisadas.

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Gráfico 9: Dados de Identificação do Ano de Conclusão da Graduação em Serviço Social – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

Vê-se que a maioria (43,9%) se graduou nos anos 1980, época em que o

Serviço Social se aproximou da vertente marxista e enveredou suas discussões

teórico-metodológicas e políticas em torno de um projeto voltado para a classe

trabalhadora ou para as classes subalternas.

As mudanças na profissão que foram firmadas nos anos 1990 e o

estabelecimento do Sistema Único de Saúde tornaram patente a necessidade de

atualização da categoria. Esta necessidade de se atualizar derivou dos novos

conteúdos teórico-metodológicos e do novo Projeto Ético-Político profissional que

romperam com as bases conservadoras antes norteadoras da profissão, bem como

das novas demandas trazidas pelo SUS as quais exigiram adaptação às novas

formas de organização e gestão dos serviços de saúde. Apesar deste cenário, a

média de anos para realizar pós-graduação das alunas formadas nos anos 1980 foi

de 21 (vinte e um) anos.

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Por seu turno, um número bastante aproximado (37,6%) é oriundo da década

de 1970, apresentando uma média de 18 (dezoito) anos para realizar o primeiro

curso de pós-graduação.

Este distanciamento do processo de formação ao de capacitação /

qualificação profissional não pode ser minimizado, tendo em vista que suas

atividades estão “intimamente associadas à sua formação teórico-metodológica,

técnico-profissional e ético-política” (IAMAMOTO, 1999, p. 97), cujo conjunto

implicará na sua “competência na leitura e acompanhamento dos processos sociais,

assim como no estabelecimento de relações e vínculos sociais com os sujeitos

sociais junto aos quais atua” (ibid., p. 97).

Com relação às pós-graduações, o gráfico 10 dá a conhecer as décadas em

que ocorreram.

Gráfico 10: Dados de Identificação das Décadas de Conclusão dos Cursos de Pós-Graduação – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

O gráfico 11 mostra as áreas em que foram realizadas:

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Gráfico 11: Dados de Identificação das Áreas dos Cursos de Pós-Graduação61 Realizados – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

As áreas das pós-graduações concentraram-se, nos casos das

especializações, em “Saúde Pública” – anos 1980, 1990 e 2000 – e na estratégia do

“Programa Saúde da Família”, concluída em 2009 por 5 (cinco) profissionais

entrevistadas.

Já com relação ao Mestrado, há 5 (cinco) assistentes sociais com este nível

de formação concluído e uma com Mestrado em curso, das quais 3 (três) fizeram o

curso no Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da UFPB.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!61 O Mestrado em Educação encontra-se em andamento.

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Tabela 7: Dados de Identificação do Curso de Pós-Graduação (Por Nível) Realizado e Década de Conclusão – HULW – UFPB CURSO DE PÓS-

GRADUAÇÃO (STRICTU

SENSU E LATO

SENSU)

DÉCADA DE CONCLUSÃO

1980 (TOTAL DE PÓS-

GRADUADAS)



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Especialização

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Mais de uma Especialização

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Especialização, Mestrado62

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Especialização, Mestrado*, Doutorado**

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1**

Mestrado 1


Entre as assistentes sociais que já concluíram a pós-graduação, 15 (quinze)

consideram que estes cursos auxiliam no seu exercício profissional e 1 (uma)

acredita que não, embora tenha colaborado para melhor entendimento acerca do

funcionamento da estratégia da Atenção Básica, esta assistente social referiu

resposta negativa em função do curso de pós-graduação não se dirigir ao trabalho

na alta complexidade ou especificamente ao trabalho do Serviço Social na saúde,

mas sim no PSF.

Como estão em um Hospital Universitário, há a possibilidade de executarem

supervisão de alunos do curso de Serviço Social, em conformidade ao artigo 5 da

Lei N° 8.662/1993 onde se define como atribuição privativa do assistente social

“treinamento, avaliação e supervisão direta de estagiários de Serviço Social”

(CRESS-SP, 2007, p. 38).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!62 Há uma assistente social que concluiu Especialização e que se encontra cursando Mestrado, contudo, como este ainda não foi finalizado, não entrou nesta amostra.

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Deste modo, quando questionadas sobre a supervisão de estágio, 68,8%

afirmaram que realizam esta atividade (Gráfico 12), embora todas tenham alegado

que no ato de sua admissão não lhes foi exigido qualquer conhecimento relativo a

esta atividade.

Tal situação fica patente nos Hospitais Universitários pesquisados, na medida em que não se verifica a preocupação por parte da gerência da hierarquia superior com a definição do perfil do profissional a ser contratado para exercer as funções de executor da política da saúde e formador. Os profissionais são selecionados como em qualquer outra instituição, ou seja, para trabalhar na assistência ao paciente. Os quesitos pesquisa e ensino não são considerados nem nas exigências de formação do Assistente Social, nem nas atribuições que lhe são conferidas (WITIUK, p. 7).

Gráfico 12: Dados de Identificação relativos à Realização de Supervisão de Estágio – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

Neste sentido, ainda que a maioria (56,3%) tenha confirmado se sentir

preparada para o acompanhamento dos alunos (estagiários) de Serviço Social

(Graduação, Residência Multiprofissional e Cursos de Extensão), também a maioria

(62,5%) sente necessidade de algum treinamento e/ou aperfeiçoamento para

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realizar esta atividade, o que demonstra interesse em se atualizar por parte das

assistentes sociais e atesta baixa preocupação do Hospital com o componente

educacional, apesar de ser uma instituição que une assistência, pesquisa e

extensão e que, portanto, tem papel importante no que tange ao processo formativo

dos profissionais de saúde.

O referido interesse em atualizar o conhecimento se funda, por um lado, no

anseio por empreender uma prática consciente e voltada para a garantia de direitos

e, por outro lado, para responder adequadamente aos questionamentos que surgem

com a supervisão de estágio, como assevera a fala a seguir:

No acompanhamento a estudantes e/ou residentes sempre nos deparamos com situações novas, e, portanto, necessitamos diuturnamente de capacitação para melhor desenvolver as atividades inerentes aos mesmos (Assistente Social 6).

Quando questionadas se consideravam a atividade em comento positiva ou

negativa, todas as 11 (onze) profissionais que confirmaram realizá-la acreditam que

a supervisão de estágio é uma ação positiva e justificaram este fato

principalmente pela troca de saberes e de experiências entre Supervisor e

estagiário, como forma de atualização do saber e ainda pela articulação entre

teoria e prática, como aponta a fala abaixo:

Acho que incentiva o aperfeiçoamento, a busca contínua do saber e a avaliação da prática. É uma troca de saberes e experiência (Assistente Social 3).

Todavia, o depoimento citado a seguir revela algo que ainda é presente na

profissão: a separação entre teoria e prática, a qual é utilizada por vezes para o

questionamento da aplicabilidade da teoria marxista à realidade.

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É importante, nos dá oportunidade de trocar experiência teórica do aluno com a nossa prática (Assistente Social 12).

Neste sentido, cabe destacar que partindo-se da compreensão marxista de

prática como algo material e não relativa a uma atividade do Espírito – especulativa

– tem-se que, pelo materialismo histórico-dialético, há a primazia da prática em

relação à consciência humana. Aqui, o ponto de partida da investigação é o

empírico, cujo conhecimento dos dados será modificado quando se for além do

aparente, posto que a realidade é a unidade da essência – concreto – e do

fenômeno – empírico, aparente – e a teoria é a reprodução do objeto por meio da

sua reconstituição pelo pensamento, já que ele já faz parte da realidade,

independente do sujeito que o investiga.

Destarte, se a teoria é sempre aproximativa, dada a dinamicidade da prática,

“[...] a teoria não é algo que se ‘encaixe’ na prática, nem pode servir de modelo, até

mesmo porque, [...] ela é uma reprodução do objeto [real] pelo pensamento”

(SANTOS, 2006, p. 123).

A teoria consiste “[...] também num conjunto de princípios e exigências

interligadas que norteiam os homens no processo de conhecimento e na atividade

transformadora” já que “o conhecimento visa a transformação” (KAMEYAMA apud

SANTOS, 2006, p. 129).

Isto se dá pela possibilidade que a teoria traz em si de transformar a prática a

partir da explicação do real e do desvendamento das possibilidades de ação, ainda

que possibilidade não signifique necessariamente efetividade, já que “Ler e

interpretar o objeto de conhecimento não é, conseqüentemente (sic), proceder à sua

mudança” (SANTOS, 2006, p. 130).

A fala da Assistente Social 12 reforça a visão de encaixe da teoria na

prática fundada em “[...] uma expectativa equivocada da categoria dos Assistentes

Sociais em relação à função da teoria e da prática” (SANTOS, 2006, p. 130) e

reforça um entendimento de prática pela prática, não pensada, sem a reconstrução

do objeto, sem a realização das mediações, sem ter como perspectiva a unidade

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entre prática e teoria, daí ser o aluno aquele que traz a teoria que será “acoplada”

à prática cotidiana.

Esta distorção proveio de uma compreensão inadequada sobre teoria e

prática no materialismo histórico-dialético quando este referencial passou a ser

adotado pela profissão. Inadequação que se baseia numa visão certificada tanto por

uma transposição – imediata – de uma teoria social crítica para uma prática crítica,

quanto por uma tradução em instrumentos próprios de ação, extraídos diretamente

da teoria. Essa transposição imprópria e, portanto, enganosa, fez com que a teoria

passasse a se reduzir a algo que se encaixa na prática, gerando o entendimento de

que “na prática a teoria é outra” (SANTOS, 2006).

Contudo, como adverte Santos (2006, p. 130):

[...] na perspectiva do materialismo dialético, na prática a teoria só

pode ser a mesma, uma vez que ela é o lugar onde o pensamento se põe. A teoria quer, justamente, conhecer a realidade, extrair as legalidades, as racionalidades, as conexões internas postas nos produtos da ação prática dos homens, assim, não há como na prática a teoria ser outra. Essa posição só é verdadeira se se considerar por teoria algo pronto, acabado, que se adeqüa (sic) a uma prática. Aqui a teoria é constante movimento, movimento que acompanha a prática e pode contribuir com ela63.

Apesar de 5 (cinco) assistentes sociais não desenvolverem a atividade de

supervisão, das quais 1 (uma) alegou não se sentir preparada para realizá-la, 3

(três) delas responderam que julgam esta atividade positiva. Para as referidas

profissionais, a valoração favorável que fazem da supervisão centra-se na “troca de

conhecimento e prática” (Assistente Social 11) e “no intercâmbio” (Assistente Social

15) que proporciona entre profissional e aluno.

Com relação ao exercício do cargo de chefia na Divisão de Serviço Social do

HULW, 7 (sete) assistentes sociais já exerceram essa função, não a tendo realizado

9 (nove) profissionais. Daquelas 7 (sete) que o fizeram, 6 (seis) julgaram a

experiência como positiva e apenas 1 (uma) como negativa.


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Dentre as que julgaram a experiência de chefia como sendo positiva,

alegaram principalmente a possibilidade de interação com o grupo e com as demais

profissões, bem como o conhecimento do Hospital e dos demais serviços de saúde

locais, destaca-se a seguinte fala:

Proporciona maior interação com a equipe e no meio hospitalar. Mais conhecimento no funcionamento na rede de assistência de saúde. (Assistente Social 1).

Ademais, citam-se o crescimento profissional e a possibilidade de “viabilizar

mais espaço profissional para sua categoria” (Assistente Social 13) e de “interferir

mais no direcionamento da prática profissional” (Assistente Social 2), reforçando o

anseio pela ampliação dos espaços para o Serviço Social e a garantia de sua

autonomia, preconizada no respectivo Código de Ética Profissional.

Contudo, a despeito do aspecto positivo ter sido frisado, no momento da

elaboração das respostas, havia, em geral, uma sensação de desconforto gerada

pelos conflitos inerentes ao cargo tanto em relação à equipe de assistentes sociais,

quanto em relação aos demais setores e poderes do Hospital com os quais é preciso

manter relação estreita. Destarte, reputa-se como representativo do constrangimento

percebido justamente o depoimento da assistente social que julgou ser negativa a

experiência de chefia, e que assim o justifica:

Por causa da grande responsabilidade de responder pelo serviço, há um grande desgaste de relacionamentos (Assistente Social 14).

O que a fala acima revela diz respeito aos conflitos de saber e de poder

inerentes às organizações, principalmente quando se observam projetos distintos,

como no caso do que o Serviço Social, como profissão, defende e aquele que foi

observado como defendido pelo Hospital, relativo à manutenção do status quo, cujos

“ruídos do cotidiano” (FRANCO; MERHY, 2003, p. 136) foram apontados pelas

ferramentas analisadoras: “fluxograma” e “rede de petição e compromissos”.

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A seguir serão trabalhados os depoimentos colhidos a partir das respostas

obtidas nas entrevistas.

3.4 CULTURA ORGANIZACIONAL E OS SEUS IMPACTOS SOBRE O TRABALHO DAS ASSISTENTES SOCIAIS NO HULW – UFPB

Para melhor apreensão dos dados e sua posterior análise, optou-se por

subdividir as respostas obtidas nas entrevistas em quatro eixos, quais sejam:

trabalho do Serviço Social: demandas, problemas e estratégias; trabalho no HULW:

particularidades; cultura organizacional no HULW; e serviço público: concepções.

3.4.1 Trabalho do Serviço Social: demandas, problemas e estratégias

Partindo-se do pressuposto de que no trabalho das assistentes sociais há

demandas distintas – dos usuários e institucionais – por meio das quais estas

profissionais organizam suas ações, montam estratégias e põem em prática o seu

Projeto Profissional, às assistentes sociais foi solicitado que descrevessem as ações

que realizam para responder aos usuários e/ou aos seus projetos e as ações que

vêm sendo solicitadas pela instituição, os quais são a razão de sua contratação.

Quando questionadas sobre as ações realizadas no cotidiano que, na sua

perspectiva profissional, consideram mais importantes, as assistentes sociais

tomaram por base os procedimentos técnico-operativos abordados no seu Manual

Operacional, dentre os quais se destacam as ações apontadas no gráfico 13:

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Gráfico 13: Dados de Identificação relativos às Principais Ações Realizadas – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

Como demonstra o gráfico 13, as ações relacionadas às atividades de

natureza socioeducativa foram as mais citadas (56,25%) pelas assistentes sociais

como sendo relevantes.

Segundo os depoimentos colhidos, estas ações são realizadas

principalmente por meio de: “contatos familiares” – durante o processo para

internação, nas visitas realizadas no período em que os pacientes estão internados,

ou ainda no acompanhamento de usuários que participam dos Programas do

Hospital dos quais fazem parte as assistentes sociais –; “aconselhamentos pré e

pós-teste HIV-Aids” – tanto junto aos usuários, quanto junto às famílias, de modo a

viabilizar adesão dos portadores do vírus ao tratamento e evitar posicionamentos

discriminatórios e/ou preconceituosos que possam concorrer para o abandono do

tratamento e/ou marginalização do portador – ; bem como por momentos de

“escuta” – existentes tanto nas visitas, quanto nos contatos familiares e reuniões

com grupos que participam dos Programas oferecidos;

Sucedem também por meio de “orientações” relativas: à “educação em

saúde” – para pacientes acometidos por doenças infectocontagiosas e seus

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familiares, de modo a evitar infecção cruzada –; aos direitos” – do paciente (usuário

do SUS), sejam direitos previdenciários, de idosos, crianças e adolescentes, de

pessoas em sofrimento psíquico ou com deficiência, e demais direitos de cidadania.

E ainda acontecem antes de “procedimentos cirúrgicos” – para

esclarecimentos sobre exames para risco cirúrgico, documentos para a Previdência

Social, procedimentos e retornos após a alta.

Outra questão que mereceu destaque diz respeito ao “acolhimento à

família” ou “apoio psicossocial” que se dá, em geral, nas escutas, nas visitas aos

leitos, tanto junto aos acompanhantes, quanto em relação aos visitantes

esporádicos.

Este apoio remete a uma tentativa de diminuir o sofrimento, aflição e angústia

vivenciados pelo paciente e sua família, bem como à sua orientação sobre direitos

e/ou procedimentos necessários para acessar serviços ou realizar exames que

sejam requeridos durante o tratamento médico-hospitalar, podendo, deste modo,

enquadrar-se entre as ações de natureza socioeducativa.

Pôde-se perceber uma tendência em agregar Serviço Social e Psicologia a

partir dos depoimentos em que a orientação esteve associada ao apoio às famílias,

fato bastante comum no início da profissão, já quase superado hodiernamente, mas

que ainda deixou resquícios, sobretudo no ambiente hospitalar onde se convive com

a dor, o medo da perda, além do isolamento do usuário e de sua família do convívio

social e das suas atividades normais, como exemplifica o relato abaixo:

E as orientações de forma geral que a gente dá, não é? No ponto social, na parte psicológica, mesmo, os encaminhamentos que a gente pode dar para a família (Assistente Social 2).

A despeito de tal conexão entre Serviço Social e Psicologia, diferentemente

do que prevaleceu na profissão dos anos 1940 aos anos 1960 não se caminhou

para um retrocesso no sentido de culpabilização dos usuários e/ou de suas famílias,

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tendo em vista principalmente a tentativa de garantir a autonomia daqueles, no

sentido de viabilizar seus direitos.

Contudo, mister destacar que essa referida interligação entre as duas áreas

vem conferindo uma congruência baseada mais em pretensas “afinidades” entre as

profissões – pela existência do contato direto com os usuários que, em geral, estão

vivenciando situações de exploração, sofrimento, exclusão, marginalização, etc. – e

menos no domínio do saber relativo à Psicologia culminando, por conseguinte, em

práticas pouco férteis ou até mesmo ecleticamente interligadas à Fenomenologia,

ainda que esta não seja a intenção nem a percepção de quem as executa. A fala

abaixo é representativa da associação em questão:

Só essa escuta já é importantíssima, porque às vezes a pessoa chega aqui tão desorientada, não é? É como eu digo, às vezes a gente ajuda a pessoa até a entender, a compreender, a raciocinar e até emocionalmente sai melhor, não é? [...] Emocionalmente você vai... A pessoa se refaz, não é? [...] É porque a partir daí a pessoa vai criar condições de sair para resolver o problema, se fortalece para procurar. É como se fosse a porta aberta para se resolver o que se procura. Certo... Um problema de saúde, uma orientação até na questão familiar mesmo, os relacionamentos. [...] Quando você escuta e você diz alguma coisa, isso acrescenta, isso daí já vai despertar outra atitude (Assistente Social 14).

Entretanto, ainda que não se possa prescindir deste apoio voltado à

abreviação do sofrimento vivido pelo usuário e seus familiares, entende-se que estas

ações seriam mais efetivas se realizadas a partir de um projeto de humanização,

tanto porque teriam suporte institucional, quanto porque estariam dissociadas (ou

menos associadas) às chamadas práticas terapêuticas ou práticas “psi” e, portanto,

mais condizentes com a teoria crítica marxista.

Destarte, mais uma vez o Serviço Social é chamado a intervir junto ao usuário

para encobrir o Hospital em suas lacunas, resguardando o usuário de maneira

menos efetiva do que se propõe ou prevê, em uma relação em que a assistente

social encontra-se em constante disputa com o que está instituído para poder

viabilizar a sua missão – pensada, projetada idealmente, mas não formalmente a

partir de um projeto da Divisão.

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Todavia, cabe ressaltar o importante direcionamento das assistentes sociais

do HULW para ações voltadas à transmissão de informações relativas aos

direitos de cidadania e ao cuidado com o paciente, ainda que, para tanto, não

disponham de recursos satisfatórios, não tenham o seu reconhecimento institucional

vinculado a esta função, ou não tenham estabelecido projetos e parcerias voltados

para o alcance de metas de médio e longo prazos norteadas pelo controle social em

saúde.

Embora não se ignore o fato de que as orientações são também reprodutoras

das normas internas e, portanto, controladoras, adaptadoras à lógica do Hospital, a

partir das falas das assistentes sociais pôde-se perceber que um ponto nodal para a

questão da necessidade das orientações está fixado no problema do acesso aos

serviços de saúde e, em particular, aos serviços oferecidos no HULW, conforme

testificam as falas a seguir:

Aqui no Ambulatório a orientação, por eu considerar que a prática do assistente social é uma prática pedagógica, então ao passo que a gente trabalha essa orientação (que é até vista por alguns profissionais como algo superficial, que não tem tanto valor), acredito que para o usuário, que não tem tanto conhecimento da rede, não tem tanto conhecimento dos serviços e dos seus direitos, inclusive, constitui uma ferramenta primordial para o exercício (Assistente Social 8). [...] parece uma coisa simples, mas para aquela pessoa que não sabe [...] até dos seus direitos, mesmo, ela não sabe, então assim: “Ah, pode? Isso vai ajudar muito” (Assistente Social 9). É quando um paciente que é totalmente desinformado [...], então você tem condições de mostrar para ele quais são os direitos dele, então, o espaço que ele pode ocupar, e como a gente pode realizar o atendimento à sua necessidade [..]. Porque muitas vezes, coitado, eles não têm condições financeiras, e chegam, na sua inocência, querendo pagar para ter o seu direito atendido. Então eu acho que a questão desse contato, dessa informação para o paciente [...] é quando você vê realmente que você é importante ali, você tem um papel a cumprir ali, naquele serviço (Assistente Social 13).

Tomando-se por base o contexto acima exposto, crê-se que há uma

congruência de fatores objetivos e subjetivos que dificultam o atendimento das

necessidades do usuário. Isto porque a organização da rede assistencial à saúde

tem se firmado sobre bases burocráticas, que definem onde e como o usuário

!

!

"%+!

deve recorrer aos serviços, mas que ignoram as suas inegáveis deficiências,

tais como: ausência de médicos e/ou de uma equipe multiprofissional; falta de

insumos e de medicamentos, impossibilidade de realização de exames simples;

além do não funcionamento em horários pré-definidos, como é o caso dos postos do

Programa Saúde da Família, dificultando ou até mesmo inviabilizando o seu acesso.

Assim, os gestores ou formuladores das políticas públicas acabam ignorando

ou desvalorizando as necessidades do usuário que, muitas vezes, são prejudicados

por fatores diversos, tais como: o desconhecimento do modo de funcionamento da

rede; a dificuldade de locomoção; os obstáculos para adquirir medicamentos e/ou

fazer uso adequado destes, conforme sua posologia; as deficiências alimentares; o

fato de residirem em lugares, por vezes, insalubres ou inadequados em termos de

saneamento; o pouco acesso à educação; o não conhecimento amplo dos seus

direitos, dos caminhos a percorrer e das pessoas / entidades a quem recorrer para

garanti-los.

Ademais, não se pode descurar da fragilização provocada pelo adoecimento

atrelada ao fato de que, mesmo nos casos em que o usuário tem um nível

educacional e cultural mais elevado, o acesso ao atendimento hospitalar, em várias

situações, só é alcançado após medidas legais que exigem tempo.

Estas situações são explicadas, e ao mesmo tempo evidenciadas, por Franco

e Merhy (2003, p. 149) a partir da existência de:

- Dificuldade na interlocução entre os que operam os serviços e os que determinam suas normas64, ou seja, entre os que fazem e os que mandam, em função de trabalharem uma rede de serviços verticalizada. - Distanciamento do centro de poder do hospital, que na realidade define o processo de trabalho, de quem realmente o executa e promove o encontro do serviço com o seu destinatário final, o usuário.

Todos os referidos fatores, tomados isoladamente ou em conjunto, fazem

ressoar a importância de práticas que desmistifiquem a ideologia do favor,


!

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reproduzida por séculos no país, como indicado como indicado a seguir por uma das

assistentes sociais entrevistadas:

[...] seria tentar conscientizar ou orientar o usuário quanto aos direitos dele como cidadão, como usuário do sistema público de saúde, por exemplo, o acompanhamento no caso de idoso, crianças e adolescentes ou de algum paciente vulnerável. E deixar ele ciente de que é um direito dele e não um favor, não é, uma generosidade do Serviço Social para com ele (Assistente Social 16).

O relato supracitado remete a uma postura que busca romper com a imagem

socialmente construída da assistente social como a moça boazinha, pessoa

benevolente, cujo componente vocacional seria predominante. Ademais, alude a

uma prática voltada para a garantia do direito do usuário e da sua viabilização.

Tal situação reporta para a existência de uma tensão e de um progressivo

distanciamento entre a imagem social e a autoimagem da profissão, renovada

em torno de um projeto pautado pela defesa e pela garantia dos direitos dos

cidadãos (ORTIZ, 2007).

A formação desta imagem social a respeito da profissão em análise tem seus

traços históricos fundados principalmente na vocação, no voluntarismo, no

messianismo, no arcabouço teórico-cultural de viés conservador, e numa tendência

à subalternidade na divisão social e técnica do trabalho pela via da integração ao

âmbito institucional e seus equipamentos existentes, de modo a se configurar como

a agente complementar ou subsidiária (ORTIZ, 2007).

Segundo Ortiz (2007), estes traços produziram e/ou reforçaram problemas

dentro da profissão decorrentes da:

- pretensa ausência de especificidade das atribuições relativas ao

Serviço Social – própria da matéria da profissão: as expressões da

questão social –, concorrendo para uma subalternidade desta em

relação a outras categorias profissionais em seus campos de trabalho;

- contradição interna e inerente aos objetivos e funções das políticas

sociais com as quais trabalha: controle e reprodução social da classe

!

!

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trabalhadora ou das classes subalternas, o que lhe exigirá ir além do

imediato e, para tanto, tornará fundamental sua competência teórica,

crítica e técnico-operacional;

- divergência entre o mandatário da profissão e o seu público-alvo, além

de uma relativa incompreensão do Estado como proprietário da sua

força de trabalho. Vendo-se como profissional liberal, esta

incompreensão pode velar a relatividade da sua autonomia profissional.

- dificuldade de conciliar teoria e prática, o que finda sendo ratificado

pelas intervenções fixadas no trato imediato das refrações da questão

social e nas intervenções profissionais circunscritas à lógica

institucional, conduzindo à identificação das exigências institucionais

como demandas de seu Projeto Profissional.

Diante dos supramencionados traços históricos, a assistente social foi

requisitada ao longo do tempo para minimizar os efeitos da contradição fundante do

capitalismo, de modo a esvaziar o conteúdo político e econômico das expressões da

questão social. Desse modo, construiu-se e reproduziu-se a imagem social do

assistente social como a profissional responsável por apaziguar, orientar, aconselhar

os usuários para enquadrá-los às lógicas institucionais e consolidar o consenso de

classes.

Esta imagem social passa a destoar da autoimagem da profissão quando esta

se renova pelo acúmulo teórico e político oriundo do Movimento de Reconceituação

e da transição democrática brasileira observada na década de 1980, configurando

uma imagem para si que está “atrelada e comprometida com os interesses

majoritários da população brasileira e mais especificamente com a luta pela garantia

de seus direitos” (ORTIZ, 2007, p. 205).

Dessa maneira, vários elementos que compõem a imagem socialmente existente do Serviço Social, como o perfil voluntarista; a subalternidade; a exigência de respostas imediatas e geralmente limitadas ao nível da aparência da situação demandada; o primado dos valores morais do agente profissional sobre sua “especialização” técnica e a conseqüente desqualificação da teoria; dentre outros, parecem conviver com outros traços, que apontam para a construção de uma nova auto-imagem profissional – aquela do profissional que

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defende e luta por direitos sociais e reconhece seu papel e limites na divisão social e técnica do trabalho, presente no projeto profissional hegemônico na atualidade (ORTIZ, 2007, p. 193).

Assim é que, embora não tenha se eliminado totalmente os traços da imagem

socialmente consolidada da assistente social, a categoria vem renovando sua

autoimagem ao se distanciar dos valores humanitário-cristãos em prol da defesa dos

valores emancipatórios e universais, em conformidade com seu Projeto Ético-

Político e com a teoria crítica marxista, o que explica os confrontos entre o que se

espera do Serviço Social e o que ele busca construir dentro das instituições onde

participa dos processos de trabalho.

Quanto aos demais resultados do questionário, ainda sob a ótica do direito e

ligada às atividades de apoio pedagógico e técnico-político, houve a menção à

realização de “reuniões educativas”, desenvolvidas por meio de oficinas

educativas efetivadas a partir de um trabalho em grupo multiprofissional, voltado

para a intervenção junto aos adolescentes.

Em conformidade ao que foi observado quanto à razão que tangencia as

orientações e demais medidas de natureza socioeducativa – o direito –, entre as

ações de caráter emergencial-assistencial constatou-se que a principal

preocupação das assistentes sociais não reside fundamentalmente na supressão de

uma demanda imediata, mas na viabilização / facilitação do acesso dos usuários

aos serviços internos e aos referentes à rede de assistência à saúde local e até

mesmo nacional, como nos casos de pacientes submetidos ao Tratamento Fora de

Domicílio (TFD).

Uma das ações é facilitar o acesso do usuário no serviço. Eu acho imprescindível e da mais relevante importância. É porque eu acho que é o papel do Serviço Social na instituição, principalmente se ele conseguir fazer dentro do Hospital. Se ele conseguir facilitar o acesso ao serviço, o Serviço Social está realizando uma prática relevante (Assistente Social 5).

!

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Não obstante, há preocupação com a minimização da burocracia interna e

a diminuição das situações perversas decorrentes da extrema desigualdade

econômica e social que vigora nacionalmente e que tem rebatimentos profundos

na questão da saúde do cidadão, conforme explica a fala transcrita:

Porque já são bem precárias as acomodações para o acompanhante, então se nós não mediarmos alguma coisa para eles, que nem no sentido da alimentação que Graças a Deus conseguimos as três. Facilitar para os pacientes que não estão na faixa [etária], mas que estão necessitando por outros motivos (Assistente Social 10).

Neste sentido, semelhante ao que foi observado no “fluxograma”, os

depoimentos colhidos manifestaram que os serviços do HULW não estão

organizados tendo como centro o usuário, mas, sim, tomando como parâmetro a

figura do médico, o ato médico. Portanto, se houvesse uma reorganização do

serviço que se voltasse, de fato e de direito, para o usuário, não seria necessário

“facilitar o acesso”, pois este teria sido pensado de modo a garantir o atendimento

das necessidades do usuário e o seu cuidado. Nestes casos, a assistente social se

vê como o mediador entre o usuário e a instituição:

[...] a gente funciona com aquele elo, não é, de ligação do paciente e hospital... É importante, porque a maioria dos pacientes, aqui, quando chegam, eles chegam sem conhecer nada, dificilmente eles encontram alguém para ouvir, que fale, para orientar, para informar. Aí muitas vezes ele perde o tempo dele, o dinheiro e sai sem nada daqui, e quando ele chega até o Serviço Social, ele sempre sai encaminhado, orientado, a gente tem oportunidade de realmente fazer alguma coisa pelo paciente (Assistente Social 4).

A percepção supracitada ratifica a conclusão de Costa (2006, p. 341) quando

esta afirma que:

[...] a objetivação do trabalho do assistente social, na área da saúde, também cumpre o papel particular de buscar estabelecer o elo “perdido”, quebrado pela burocratização das ações, tanto internamente entre os níveis de prestação de serviços de saúde,

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quanto, sobretudo, entre as políticas de saúde e as demais políticas sociais e / ou setoriais.

A partir destas colocações e do que foi observado no cotidiano profissional,

crê-se que o trabalho das assistentes sociais se desenvolve em um embate

contínuo entre as demandas dos usuários e a burocracia dos serviços e suas

limitações de oferta. Trata-se de uma atividade que é “autorizada” pelo Hospital , o

qual incumbiu ao Serviço Social a responsabilidade de facilitar o acesso dos

usuários aos serviços e garantir que sejam viabilizadas as condições para a sua

recuperação (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO

WANDERLEY, s/d, s/p).

Contudo, a despeito da relevância dessa função, as supracitadas atribuições

não são legitimadas na prática pelo Hospital, tendo em vista os entraves

burocráticos que vêm sendo impostos ao Serviço Social, principalmente no caso do

Ambulatório, para o atendimento da demanda espontânea.

No que tange à mediação do Serviço Social, por vezes ela não é percebida

pelas demais categorias como decorrente de um direito do usuário, nem tampouco é

reconhecida a necessidade de intermediação por um profissional que detenha um

saber próprio, cujo Projeto Ético-Político esteja vinculado à classe trabalhadora e,

portanto, à garantia e ampliação de direitos na sociedade capitalista, mas, sim é

entendida como um favor, uma concessão que ignora as relações inter profissionais,

como asseverado a seguir:

Uma das coisas que eu procuro e que eu acho importante, [...] é dar resolutividade no fluxo [...]. Conseguir dar essa resolutividade [dentro do Hospital] às questões que chegam para o serviço [...], à Divisão. Você consegue às vezes coisas não por você estar fazendo o seu papel [...] de mediador, [...] muitas vezes a gente consegue muito mais como favor (Assistente Social 1).

Situações como esta são frequentemente citadas e, por conseguinte,

enfrentadas, já que estão diametralmente opostas ao que as assistentes sociais

pretendem ao realizar seu trabalho cotidiano. Entretanto, reforçam uma visão do

!

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Serviço Social como profissão na saúde que visa favorecer o bom andamento dos

serviços e do trabalho da equipe médica.

Todavia, como adverte Costa (2006, p. 345):

Do ponto de vista do usuário, entretanto, o conjunto dessas atividades representa a possibilidade de “ser mais que ouvido”, ser escutado e efetivamente incluído no atendimento de que necessita. Todavia, pelo que se pode observar, esses atendimentos, longe de se constituírem em mecanismos que protagonizem mudanças na estrutura de funcionamento das unidades, parecem reiterar a prática do emergencial, do atípico e do ocasional.

Entre as principais ações realizadas, e que se vinculam ao caráter

emergencial-assistencial, foram citados os “encaminhamentos” – internos e

externos, seja para Casas de Apoio, Previdência Social, Hemocentro, Secretaria de

Saúde, Cartórios, etc., seja para liberação das refeições ao acompanhante, de

transporte para deslocamento do usuário e/ou de seu acompanhante para realização

de exames e procedimentos externos, ou ainda emissão de documentos, ou mesmo

para transferência ou alta hospitalar.

Além destes, os “contatos multiprofissionais” – para atendimentos “extras”,

realização de contatos externos (telefonemas e fax) e demais liberações internas

(alimentação, vestuário, transporte), ou ainda para esclarecimento do caso de saúde

do paciente e procedimentos a serem realizados –; o “TFD” – com a agilização de

todos os procedimentos que lhes são pertinentes –;

E ainda o “apoio”, mas não aquele que era visto como apoio psicossocial, e

sim relativo ao alcance de direitos previstos em Lei, tais como alimentação para

acompanhante de idosos, de crianças e de adolescentes, ou liberação de

acompanhante para gestantes, e ainda a concessão / liberação de direitos àqueles

que não estão resguardados pela Lei.

Com relação às demandas emergencial-assistenciais, Costa (2006) sinaliza

para a possibilidade do estabelecimento de programas permanentes que visem

!

!

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suprir as necessidades não previstas dos usuários, buscando a superação dos

entraves e contradições relativos à política de saúde.

Mas, para que tal movimento ocorra é mister que esta superação seja

também um objetivo das instituições e das demais categorias do trabalho coletivo

em saúde, e não apenas um projeto do Serviço Social. Para isto, necessário se faz

que o foco transmute-se para o usuário. Sem isto, sua efetividade está condenada.

Contudo, verificou-se, em uma das falas, a vinculação do alcance das ações

de caráter-emergencial ao “interesse e esforço” por parte das assistentes sociais,

cuja visão centra a responsabilidade pelo êxito ou pelo fracasso das ações

direcionadas aos usuários unicamente na figura das assistentes sociais, ignorando

as condições objetivas e suas determinações sobre o trabalho das mesmas,

configurando uma espécie de “voluntarismo”, em analogia ao que Iamamoto (1999)

coloca, como manifesta a fala a seguir:

[...] o apoio é porque são várias reivindicações, se o profissional se empenhar, consegue, se não se empenhar, não consegue. Então eu acho que é importante também o apoio. Não é um apoio psicológico, é mais um apoio social, mesmo, intermediação (Assistente Social 10).

Para explicar a concepção supracitada, tomou-se por base a colocação de

Iamamoto (1999, p. 105) quando afirma que:

Além da marca feminina predominante, o assistente social é herdeiro de uma cultura profissional que carrega fortes marcas confessionais

em sua formação histórica. [...] É frequente a presença de um sentimento de auto-culpabilização na abordagem dos limites da ação profissional, metamorfoseados em responsabilidade do indivíduo, como se fossem expressão de falhas pessoais no enfrentamento dos “males sociais”.

A partir deste sentimento de auto-culpabilização e do traço voluntarista – já

referido anteriormente –, ao se ver com chances estreitadas de mudanças há uma

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forte inclinação para a acomodação e para a desmotivação no trabalho que

redundam em respostas imediatas para demandas imediatas. Para se confrontar

com estas situações, Iamamoto (1999) sugere fazer as mediações necessárias para

vislumbrar as tendências dos processos sociais e as novas possibilidades e

exigências para o trabalho coletivo.

Vinculada ao levantamento de dados e, não obstante a aquisição destes e a

transmissão das normas, também se apontou a realização das “entrevistas” como

uma das atividades consideradas essenciais no exercício profissional cotidiano da

questão do direito. Registre-se, contudo, que aqui a sua realização esteve voltada

mais para o estabelecimento de vínculo com o usuário e sua família e com o

momento de conhecê-lo e de identificar suas necessidades para, só então, proceder

às orientações e encaminhamentos necessários, conforme revelam os dizeres a

seguir:

[...] porque eu tenho contato com o usuário. É aqui onde eu posso informar, orientar, fazer a minha função, que eu mais gosto que é a função sócio educativa, é a que eu mais gosto, é esse trato com o usuário (Assistente Social 3).

[...] porque, se você não entrevista o paciente, você não sabe nada da vida dele, não tem noção de quem ele é, como ele chegou aqui, de onde vem [...].Então é onde você começa a criar um vínculo com o paciente (Assistente Social 11).

Outro fator identificado como importante é relativo à “relação do grupo”,

com (re)criação de um clima de união, confiança e de parceria mais fluente entre as

assistentes sociais que compõem a Divisão de Serviço Social do HULW.

A importância da promoção deste clima reside tanto no fato de que isto

concorre para maior motivação ou menor desmotivação no trabalho e, portanto, em

um maior comprometimento com as ações relativas ao trabalho das assistentes

sociais, como também no fato de ter havido momentos de profundas divergências

entre as profissionais em relação aos caminhos a serem seguidos pelo Serviço

Social, criando instabilidade e “períodos de turbulência” (Assistente Social 1) que

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concorreram para um enfraquecimento da categoria dentro do Hospital e para a

reprodução de uma imagem negativa do Serviço Social entre alguns atores

institucionais.

Entre as ações que realizam e que julgam integrar as principais demandas

institucionais, obteve-se o cenário exposto no gráfico 14:

Gráfico 14: Dados de Identificação relativos às Principais Demandas Institucionais – HULW – UFPB Fonte: Dados primários.

Segundo Costa (2006, p. 317), o núcleo de objetivação relativo à

interpretação das normas e rotinas no âmbito da saúde diz respeito aos

“procedimentos de natureza educativa, como orientações, aconselhamentos e

encaminhamentos individuais e coletivos”. Por sua vez, o núcleo dos procedimentos

de natureza socioeducativa, informação e comunicação em saúde centra-se não

apenas na transmissão destas informações ou orientações, ou ainda na realização

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dos encaminhamentos, mas sobretudo, em assegurar os direitos dos usuários por

meio destas e de outras ações pertinentes.

Ou seja, partindo-se do pressuposto de que a garantia ou a facilitação do

acesso ao direito à saúde e outras políticas por meio da intersetorialidade

representam os norteadores do trabalho das assistentes sociais do HULW, viu-se

que suas práticas vêm se organizando principalmente em torno do núcleo de

objetivação dos procedimentos de natureza socioeducativa, informação e

comunicação em saúde (como se pôde comprovar anteriormente pelas ações que

julgam como fundamentais e suas razões para tal concepção).

Por sua vez, em relação às demandas institucionais para as quais o seu

trabalho é requerido, nas concepções das assistentes sociais entrevistadas, o

núcleo de objetivação identificado como mais presente e, portanto, mais relevante foi

o da interpretação de normas e rotinas.

Isso implica em dizer que há diariamente um confronto entre as demandas

institucionais – que justificaram a contratação das assistentes sociais e sua inserção

nos processos de trabalho do Hospital – e as demandas dos usuários – que são

legalmente norteadoras das ações profissionais, segundo Projeto Ético-Político

Profissional do Serviço Social – com as quais as assistentes sociais mostraram

maior afinidade.

Não cabe, contudo, a ilusão de que as demandas institucionais possam ser

totalmente ignoradas ou negligenciadas, sob pena de concorrer para uma

“interpretação falaciosa dos reais limites da profissão” (ORTIZ, 2007, p. 282) e de

uma superestimação da ação profissional ou de desconhecimento / descuro do

ingresso da profissão no universo da mercantilização e dos limites que isto lhe

impõe, já que a assistente social é contratada por seu caráter socialmente

necessário e pelos efeitos político-ideológicos que produz, tendo sua autonomia

relativizada, posto que a instituição, ao organizar os processos de trabalho, cria

expectativas em relação à sua intervenção (IAMAMOTO, 1999).

!

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Estes efeitos político-ideológicos são explicados por Santos (2006) em razão

da prática profissional do assistente social ser de caráter teleológico secundário65,

ou seja, dizer respeito às atividades de produção e reprodução das relações sociais,

visando influir sobre os comportamentos de outros seres humanos e suas

consciências.

Como pontuado anteriormente, as assistentes sociais interpretaram como

indispensáveis para o Hospital que em sua prática cotidiana realizem ações

pertinentes à interpretação de normas e rotinas, dentre as quais destacaram:

“atendimento direto ao usuário” ou “contato com usuário”– relacionado ao

repasse de informações, tais como a falta de leitos e vagas para atendimento, de

modo a garantir o alívio das tensões –; “orientações” para os encaminhamentos –,

inclusive, e principalmente, os burocráticos, necessários para evitar os conflitos e as

filas internas; e ainda o próprio repasse “da rotina da organização” e suas

“normas” de funcionamento e acesso.

Neste sentido, os relatos demonstrados a seguir são bastante elucidativos a

respeito do papel a ser exercido pela assistente social dentro do Hospital:

[...] porque o que ele [HU / Diretorias e Superintendência] quer geralmente é que a gente dê uma satisfação para o paciente, que não chegue nem lá perto dele [...]. Porque o Ambulatório para eles seria justamente isso, esses pacientes que o HU não consegue dar uma resposta, eles mandam para o Serviço Social. E que a gente vá atuar junto deles (Assistente Social 4).

Na maioria das vezes, quando o Hospital não oferece o serviço, que o paciente precisa e procura, manda para a gente dar o “não”, o “não” com mais delicadeza, o Hospital não gosta de dar o “não”. O contato com o usuário para dizer que aquele serviço não disponibiliza ou não pode atender (Assistente Social 7).

[...] eu acho que é nessa questão da orientação ao usuário, eu acho, que o Hospital acha muito importante, porque diminui os problemas para ele (Assistente Social 5).

[...] é a própria reprodução das normas e rotinas do serviço, não é? Que facilita ou pelo menos contribui para a observação pelos

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!65 A práxis social seria composta por atividades teleológicas secundárias e teleológicas primárias, estas últimas relativas à realização de trabalhos que produzem mercadorias. (SANTOS, 2006)

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pacientes, usuários e acompanhantes das normas institucionais (Assistente Social 16).

Todas as falas remetem ao repasse de informações que visam à manutenção

da ordem dentro do Hospital, de modo que as demandas espontâneas e as

necessidades dos usuários internados não promovam mudanças na lógica

organizacional ou interfiram sobre os processos de trabalho vigentes.

O “controle da família” e a “escuta” são outras ações relacionadas ao

mesmo núcleo de objetivação, não destoando da lógica das ações anteriormente

apresentadas. Estabelecem-se por meio da reprodução das normas institucionais,

seja no “encaminhamento interno dos acompanhantes” aos percursos

burocráticos, seja na negação dos seus pedidos (entrada de objetos pessoais,

eletroeletrônicos, alimentos, visitas em horários não previstos), na concessão de

algumas solicitações mais simples, nas conversas informais e nos momentos de

escuta dos problemas que ocorrem durante as visitas diárias e aliviam o estresse do

acompanhante e do usuário, ou ainda no “bloqueio” à participação e

acompanhamento dos seus familiares (quando não garantidos por Lei). Sobre esse

tema, assim se posicionaram as assistentes sociais entrevistadas:

[...] a questão do encaminhamento do acompanhante porque é norma. Você tem que fazer aquilo ali, entendeu, você não tem autonomia. Não, não vou fazer isso e fica aí solto e acabou, não funciona. É para ter acesso, ter acesso à alimentação, primeiro é feito um crachá para ter acesso às dependências do hospital, ao refeitório, etc. Então isso aí, que mesmo que você não queira fazer, você tem que fazer. Porque é uma demanda da instituição... É norma, você tem que cumprir (Assistente Social 11).

Como também a questão da visita, ela ser... Eu sei que não pode ser aberto. Mas também... Com tanta rigidez a questão da visita, eu acho que a visita devia ser aberta mesmo, sabe? O bloqueio do acompanhante para o hospital é importante pela questão da despesa, não é? Ele tem o custo da alimentação desse acompanhante. Tem a questão de os técnicos, os profissionais serem importunados pelo acompanhante que está vendo o serviço que está sendo prestado, a qualidade da assistência, também, não é? [...] O profissional não se sente tão livre, não é, quando tem a visita, porque o paciente tem que estar sempre no leito, ele não pode estar com o dreno fora do lugar, não pode estar com o soro parado ou com

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o soro vazando, está entendendo [...]. A gente sabe, são vários e vários fatos que você vê na imprensa de relatos de danos causados por displicência, por irresponsabilidade e falta de compromisso dos profissionais. Então, a visita vai obrigatoriamente forçar o profissional a ter toda a sua assistência de forma correta (Assistente Social 13).

Ademais, nesse mesmo núcleo foram apontados: “alta” – para liberação de

leitos e “dar uma resolução para um problema que não é do paciente [...] é mais,

muitas vezes, por causa do institucional” (Assistente Social 6) –; bem como o

controle dos “furtos”:

Aqui eu nunca fiz, mas eles pedem, de qualquer maneira isso me desgasta, quando acontecem essas coisas de histórias de furtos, que querem que a gente vá lá, dar uma satisfação, falar a respeito, eu não gosto dessa história, porque eu acho que ninguém compete pela sua segurança. O que eu faço é dizer que o Hospital não se responsabiliza, você tem que ter cuidado, mas se aparecer algum furto, nem me chame (Assistente Social 7).

A fala acima revela uma tendência das demandas institucionais ao exercício

de práticas conservadoras, mas sobretudo, controladoras. O caso em particular –

mas não incomum – da fala da assistente social 7 dá a conhecer: a baixa segurança

dentro do Hospital, onde os furtos são comuns nas enfermarias e no Ambulatório;

bem como o exercício de uma prática antes comum que impunha à assistente social

a tarefa de revistar os pertences dos usuários e de seus acompanhantes, nas

ocorrências de furtos, para descobrir e punir o agente do delito.

Nos últimos anos, a maioria das assistentes sociais passou a se recusar a

executar este tipo de intervenção por entender que fere vários princípios do seu

Código de Ética Profissional e por compreender não ser esta uma atribuição que lhe

seja pertinente. Porém, embora tais negativas ocorram cada vez com maior

frequência, muitos profissionais das equipes de saúde se ressentem pelo não

cumprimento desta prática pelas assistentes sociais.

Outras ações bastante citadas pelas assistentes sociais estão vinculadas ao

núcleo de levantamento de dados: no caso de “identificação do paciente”, coleta

!

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de “dados do paciente”, realização de “entrevistas”, “identificação da parte

socioeconômica” e “preenchimento de laudo”, todas as ações fundam-se na

coleta de dados pessoais e de identificação do paciente que são usados por outros

profissionais das equipes para contatos com familiares e/ou pós óbito ou alta

hospitalar.

Outrossim, na mesma ficha de evolução do paciente, que é preenchida pelo

Serviço Social, encontram-se dados importantes, relativos às suas condições sociais

e econômicas que, por vezes, têm implicações no processo saúde-doença. Todavia,

a despeito da relevância dessas informações, na maior parte dos casos estes dados

são negligenciados pelo restante da equipe do que se depreende sua função

meramente informativo-burocrática. Também por este motivo esta coleta de dados é

alvo de várias críticas por parte da equipe de Serviço Social, como manifestam as

falas abaixo:

A identificação do paciente. Porque é o setor que ele atribui, que faz melhor essa parte. Eu posso chegar a essa conclusão de que é quem faz melhor, não é? Mas no fundo, no fundo, eu acho que é falta de visão da direção (Assistente Social 2). Um dos serviços que é colocado como institucional e que eu acho que é perda de tempo é o preenchimento dessa ficha social, a parte dos dados do paciente. Eu acho que assim, é mais um formulário que não contribui nada para o serviço, é uma perda de tempo considerável, porque eu entendo que isso aí era para estar tudo pronto [...] se a gente tivesse um prontuário eletrônico, isso aí era para já estar tudo pronto no ato da admissão. Então eu entendo que o Serviço Social, com relação a essa entrevista, deveria fazer exclusivamente a parte social, não é? (Assistente Social 6).

As entrevistas. Ah, eu já acho que é uma questão mesmo de cultura, não é, do que foi criado e estabelecido aqui dentro. Teve um momento em que eu participei de um plantão e não foi possível a realização da entrevista com o usuário porque ele estava em condições que não podia responder, eu acompanhando e não achava nenhum momento. E dadas as outras ocorrências que surgiram no plantão não tive como retornar, à noite esse usuário foi a óbito. E era cobrado do Serviço Social os dados de informação, porque contém na ficha de entrevista de Serviço Social telefone para contato, tudo. Na verdade a enfermagem já sabia que os familiares iam retornar, já tinham sido comunicados do óbito e viajaram e não retornaram. Só que no dia seguinte foi um tumulto no Hospital porque não tinha entrevista social. [...] Não cabe só ao Serviço Social, caberia à recepção, ou à própria secretaria da clínica, quando esse usuário é admitido, não é? A estrutura do Hospital de uma forma inteira não favorece, dificulta algumas ações,

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limita, e acaba incumbindo à outra profissão o que seria de outro setor (Assistente Social 8).

Vê-se que as ressalvas ou queixas em relação à coleta desses dados não são

infundadas porque a assistente social não está se eximindo de manter contato com

o usuário, orientá-lo, informá-lo, ou fazer os encaminhamentos necessários, mas,

sim em coletar informações que não dizem respeito à sua prática ou unicamente a

ela.

Ademais, essa lacuna na coleta dos dados revela que a entrada no Hospital

se dá de maneira pouco organizada, pois mesmo não funcionando como um hospital

de urgência, é comum a presença de usuários sem identificação e/ou documentação

nas suas enfermarias e respectivas Clínicas.

No mesmo sentido encontra-se a questão da elaboração da “estatística

mensal” concernente às práticas desenvolvidas pelas assistentes sociais, estando

firmada uma das reclamações decorrentes da sua formulação na frieza dos dados e

no seu baixo aproveitamento, como ratifica a fala abaixo:

[...] a estatística... É uma atividade nossa que é cobrada data, limite [...]. E a nossa estatística não é totalmente clara, eu digo aqui do Ambulatório. Se no meu mapa aparecem dois atendimentos esses dois atendimentos não expressam realmente o que de fato aconteceu, eu chego a passar uma tarde inteira com um caso (Assistente Social 8).

Um outro conjunto de ações apontadas como relevantes para a organização

do Hospital refere-se ao núcleo das medidas e iniciativas de caráter emergencial-

assistencial. Neste caso, foram citadas principalmente ações voltadas: a “dar

solução às situações que acontecem [com o usuário]”, ao “atendimento ao

paciente”, aos “encaminhamentos”, e ao “contato familiar”. Em todas estas

situações, as ações das assistentes sociais devem conduzir para um trato mais

“humanizado”, favorecer o bom encaminhamento do usuário, solucionar os entraves

do usuário e sua família em relação à organização do Hospital e contribuir para que

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o atendimento realizado – e quantitativamente registrado – corrobore para a

“legitimação da instituição” perante a sociedade.

Então é a quantidade de atendimento e se está legitimando a instituição. Se o usuário está sendo atendido e se está sendo satisfeito, e quando ele está satisfeito, ele legitima a instituição (Assistente Social 3).

Olha, porque a Clínica, a gente percebe que quando não tem o Serviço Social... claro que uma enfermeira vai ligar, a questão de alta, por exemplo, porque a maioria mora no interior e depende do carro da Prefeitura, então a gente liga, insiste [...]. Porque no momento em que está interno, o Hospital era para dar conta de tudo, mas às vezes não faz aquele exame, e para agilizar você faz contato, com o Secretário de Saúde, por exemplo, a gente percebe que a gente fazendo isso, a gente acelera, sabe? A família vai e leva todo o processo, os documentos, essa coisa toda, mas a gente falar... Dizer: “Olha, está indo, encaminhamos...”. Não só para o interior, mas aqui também, a gente percebe que faz a diferença então isso agiliza lá na Clínica. [...] porque às vezes a gente chega e tudo está parado, está esperando por você e é até para orientar, não é para a gente mesmo fazer, mas para dizer para ela como é que ela faz, quando ela sai daqui aonde é que ela vai, não é. Então eu acho que ajuda muito no processo, no andamento (Assistente Social 9).

Apesar de ter participado das discussões e da elaboração dos “fluxogramas”

e da “rede de petição e compromissos” e de ser de domínio público o conhecimento

de que há sempre demandas que o empregador estipulará para seus trabalhadores,

uma das assistentes sociais não visualizou nas suas práticas as demandas

institucionais. Tal compreensão tem vinculação com o fato de o trabalho ser

realizado em equipe, o que, para a assistente social em questão, conduziu para o

entendimento de que a instituição não lhe imponha demandas ao seu trabalho.

Comparando-se os dados apontados em relação às ações consideradas mais

importantes pelas assistentes sociais, bem como àquelas que se referem às

demandas institucionais, depreende-se que no primeiro caso é dada prioridade ao

núcleo dos procedimentos de natureza socioeducativa e, no segundo, ao das

interpretações de normas e rotinas, embora em ambos os casos seja visível a

importância das medidas de caráter emergencial-assistencial.

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Importante também asseverar que, apesar das ações empreendidas (como

entrevistas, orientações, contatos multiprofissionais, encaminhamentos, etc.) serem

frequentemente citadas nos dois casos, as suas intenções são, em grande parte,

divergentes justamente pelo conteúdo do núcleo de objetivação mais marcante nas

duas situações.

Como foi visto no início deste capítulo, as ações do Serviço Social do HULW

não estão fundadas em um planejamento prévio com fins a serem alcançados e a

ausência de um projeto redunda na manutenção – consciente ou inconsciente – da

lógica organizacional estabelecida, embora a categoria não reforce tal lógica ao

empreender ações na direção de uma contracultura organizacional e ainda que se

tenha avançado no sentido de dirigir suas práticas mais para a garantia de direitos e

viabilização do acesso à política de saúde e menos para a reprodução de normas

condizentes à organização do Hospital.

Feita esta ressalva, a partir dos relatos das assistentes sociais obtidos nas

entrevistas, percebeu-se que as principais demandas para sua intervenção orbitam

na lógica paradoxal fixada entre o direito e as dificuldades de acesso, ambas

resultado da configuração da rede de assistência à saúde.

Estritamente sob a ótica do direito pode-se citar as orientações feitas de

maneira individual – diretamente com o usuário – ou coletivamente – junto às suas

famílias –, as quais estão relacionadas ao acesso: à rede pública de saúde e aos

benefícios assistenciais e/ou previdenciários; aos exames de alta complexidade e/ou

medicamentos especiais; aos procedimentos cirúrgicos (laqueaduras, cirurgias

complexas realizadas fora do Estado); além da realização de denúncias e

encaminhamentos de casos de negligência e/ou abandono de crianças,

adolescentes ou idosos, bem como de violência doméstica, entre outros.

Já em relação às dificuldades de acesso, são exemplos contundentes: o

atendimento à demanda extra ou espontânea para consultas e exames internos; a

alimentação e a requisição de transportes para usuários internados e seus

acompanhantes ou para aqueles em atendimento no Ambulatório; a agilização de

documentos; o cadastramento dos usuários nos Programas e serviços institucionais;

a liberação de visita extra; os contatos internos com profissionais para “concessão”

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de consultas ou exames “extras” ou ainda os contatos com instituições para

encaminhamentos diverso; além do repasse de variadas informações, seja sobre o

HULW, seja sobre a rede pública de saúde.

Sobre as demandas espontâneas que embatem com o acesso limitado e

burocratizado, percebeu-se que elas são compreendidas como como alheias às

institucionais, conforme apontado no relato descrito a seguir:

[...] o que mais chega para a gente é essa demanda espontânea... a gente passa mais tempo atendendo a demanda espontânea do que a demanda do próprio hospital (Assistente Social 1).

Todavia, importa ressaltar que estas demandas não são externas, alheias ao

Hospital, mas também são suas demandas, já que ao adentrar a instituição, o

usuário precisa ter suas necessidades atendidas e estas não deixam de existir

porque o número de leitos oferecido é inferior à sua procura ou porque a quantidade

de atendimentos – como exames e consultas médicas – passíveis de realização é

menor que aqueles pleiteados pela população usuária do SUS.

Outrossim, o Hospital imputa às assistentes sociais a resolução dos entraves

e problemas que se interpõem no seu cotidiano de funcionamento. Neste sentido, a

demanda espontânea não deixa de existir porque a “porta” de acesso do Hospital foi

“fechada”, o que permite enquadrá-la entre as demandas institucionais.

O que se observa é que, em geral, as ações baseadas no direito são

realizadas junto aos usuários que já se encontram sendo assistidos pelo Hospital e

suas equipes, seja nos Ambulatórios, seja nas Clínicas ou Programas, cujo

atendimento permite conhecer melhor a situação do usuário para dar os devidos

encaminhamentos.

Tais práticas tanto decorrem da verificação das necessidades do usuário, a

partir das visitas feitas pelas assistentes sociais, quanto são, em grande número,

resultados de encaminhamentos dos profissionais da equipe de saúde para o

Serviço Social, como afirmado abaixo:

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A orientação dos direitos, para acesso a direitos do usuário, seja de medicação, seja de exames, os de alta complexidade, essa demanda é frequente, esclarecimentos da parte desses profissionais médicos, principalmente os médicos. Temos muito isso, muito, muito, muito, porque eles realmente... têm alguma fragilidade nessa questão de orientar o paciente, até eles vão, eles vão direto. Assim, o Serviço Social é muito procurado em função disso, eu acho muito importante isso (Assistente Social 5).

Por sua vez, as práticas realizadas pelo Serviço Social para suprir

deficiências do sistema enquadradas fora da ótica estrita do direito provêm da

necessidade imediata (e espontânea) dos usuários e seus familiares. Mas também

resultam ou são estimuladas pelos profissionais que compõem as equipes de saúde

e demais funcionários do Hospital, ou mesmo são encorajadas por outros usuários

que se encontram nas instalações do Hospital.

A supramencionada situação acaba ratificando a pretensa não especificidade

das práticas desenvolvidas pelo Serviço Social, de maneira a conferir às assistentes

sociais demandas que outros profissionais do próprio Hospital poderiam solucionar,

bem como fazer os encaminhamentos necessários, gerando desgaste e insatisfação

entre a categoria pela sobrecarga de demandas, como indicado a seguir:

A gente está atendendo fragmentado. E isso devido a uma série de coisas, dentre elas a sobrecarga [...]. Eu digo que a gente está sendo tarefeiro [...] e isso me incomoda muito, porque eu acho que [...] não é esse o meu papel aqui dentro... Resoluções que ... 90% podiam ser resolvidas lá na Clínica, sabe? Exatamente isso, medicamentos que faltam, que se eles ligassem para a Farmácia automaticamente isso viria, sabe? Arranjar um carro para levar um paciente daqui para acolá, isso aí ligando para o Serviços Gerais..., então muitas vezes eles usam o Serviço Social para atividades que... o tempo que eles ligam para mim, pedindo para mim ir lá, eles também fariam a mesma coisa, ligando para o setor de responsabilidade real e resolvendo [...]. Isso eu acho que não é o caminho, eu acho que a instituição tem que andar, cada um cumprindo a sua obrigação institucional (Assistente Social 6).

[...] sempre que tem qualquer dificuldade com o usuário, falam com o Serviço Social. Quando tem morte, eles querem que a gente avise, alta, querem que a gente avise, quando tem mais de um acompanhante, foge um pouco, não é, das atribuições, querem que a gente avise, sempre que é aquele serviço chato que pode lhe

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indispor com o usuário eles querem que a gente faça (Assistente Social 7).

[...] tudo que você possa imaginar, tudo para no Serviço Social, às vezes não é nem da nossa alçada... Informações, orientação, às vezes um paciente está perdido no corredor: “Ah, vá ali no Serviço Social que elas sabem onde é...”. Quer dizer, tudo para na porta do Serviço Social e você tem que saber alguma coisa para não deixar o usuário mais perdido ainda. Porque quando dizem para alguém vai para o Serviço Social, ele já vem. É a última porta que ele recorre, e ele já vem com toda expectativa de resolver a questão ali [...]. Aí, espera aí, não tem mais a quem recorrer, entendeu? Muitos chegam aqui e: “Ave Maria, eu não vou mais não, se não resolver aqui, eu vou embora...”. É a última porta que ele bate é o Serviço Social (Assistente Social 11). O que o paciente mais vem aqui, é pedir um atendimento extra. E o que mais os outros profissionais, que não seja o Serviço Social, pedem para a gente é justamente o que eles não gostam de fazer: é conseguir com o outro colega o atendimento extra. Ou seja, o paciente chega aqui e ele vem sem nada, precisa falar com o médico. A gente consegue que ele fale com o dermatologista, aí o dermatologista vai avisar: “Esse paciente está mal, precisa ser urgentemente internado”. Quer dizer, a gente vai ter que batalhar por aquela internação, ou então ele diz: “Eu preciso que o colega da vascular atenda esse paciente ainda hoje”. Quer dizer, às vezes a gente tem dificuldade de atender com ele, e ele quer que a gente peça para o colega, ele não atende extra, mas quer que o colega atenda [...] porque ele sabe que o colega tem essa dificuldade de atender e pede que a gente interceda pelo paciente para que seja atendido (Assistente Social 4).

Segundo Guerra (2007, p. 157), “[...] a ausência de especificidade, que é tida

como causa da versatilidade que as ações profissionais adquirem nos diversos

contextos, setores e espaços sociais, constitui-se numa necessidade inerente à

razão de ser da profissão”, qual seja: “a instrumentalidade subjacente à ordem social

capitalista” (ibid., p. 159), ainda que, pela natureza contraditória da

instrumentalidade da profissão, o Serviço Social tanto possa contribuir para

conservar como para superar aspectos do modo de ser capitalista.

As falas das assistentes sociais são bastante elucidativas em relação à não

responsabilização do médico com a continuidade do atendimento do usuário no

Hospital, como já havia sido apontado no início deste capítulo, a partir da elaboração

do “fluxograma”. Neste sentido, cabe às assistentes sociais a resolução dos

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entraves no acesso aos serviços no Hospital, ainda que esta não seja uma tarefa ou

atribuição unicamente sua.

Contudo, há dois fatores que contribuem para que estas situações sejam

cotidiana e permanentemente reproduzidas, quais sejam: a limitação da capacidade

de atendimento do usuário em relação à demanda no Hospital, mas também na rede

de assistência pública de saúde; e a ausência de um projeto específico do Serviço

Social que organize suas práticas e amplie os espaços de sua atuação, bem como a

interlocução com o usuário.

Quando questionadas sobre quais ações gostariam de realizar, mas não

conseguem, a minoria (4 delas) alegou que não há ações que não consiga realizar.

Para justificarem este posicionamento 3 (três) delas afirmaram que, ainda que o

Hospital não viabilize recursos ou a infraestrutura necessária, elas estabelecem

parcerias externas ou se articulam com outros profissionais na instituição e/ou na

Universidade e conseguem realizar as ações que julgam necessárias. A quarta

entrevistada alegou que não percebe a necessidade de outras ações por já estar

sobrecarregada pelas demais tarefas que exerce.

No tocante às outras 12 (doze) assistentes sociais, estas apontaram

existência de práticas ainda não efetuadas e que gostariam de executar,

destacando-se a realização de: “momentos de discussão” entre a equipe do

Serviço Social; “planejamento das atividades do Serviço Social” “ações

educativas e informativas” (reuniões, salas de espera, grupo de adesão) sobre

doenças e direitos do usuário; “humanização” e “acolhimento”; “reuniões e

trabalho em equipe multidisciplinar” para discussão de casos e tomada de

decisões em conjunto; “pesquisas” relativas aos serviços oferecidos (qualidade e

acesso) e à rede de assistência pública de saúde; “acompanhamento de casos

específicos de pacientes pós-alta”, como nos casos dos portadores de síndromes

e de doenças crônicas ou de tratamento a médio e longo prazos.

Vê-se que as ações pretendidas reportam-se principalmente para o núcleo de

objetivação de atividades de natureza socioeducativa. Todavia, como observado

nos “fluxogramas”, ainda que as ações educativas voltadas ao ensino, à pesquisa e

à extensão não deixem de ser realizadas e que sua ocorrência venha sinalizando

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cada vez mais para uma mudança nas práticas profissionais, elas ainda não estão

definidas formalmente e nem na prática como prioridades da equipe do Serviço

Social. Isto implica numa organização segmentada das referidas ações, a partir do

interesse individual das assistentes sociais, não constando de um projeto coletivo da

categoria.

Com relação à razão que as impede de executar estas ações, as respostas se

fixaram na falta de apoio financeiro e profissional, bem como na infraestrutura

deficiente, retratada nos espaços, equipamentos e materiais inadequados,

insuficientes ou mesmo inexistentes.

Para além das condições materiais e objetivas, também se destacaram as

condições subjetivas de trabalho que, no caso, envolvem: a dinâmica do Hospital –

burocrática, excludente, rígida – e a dinâmica dos processos de trabalho dos quais o

Serviço Social participa – marcada pela separação dos saberes e pela sobreposição

e acúmulo de tarefas. A fala abaixo é representativa destas dinâmicas:

[...] eu queria que o Serviço Social se envolvesse mais com a questão da humanização, com a questão da Comissão de Humanização, se essa Comissão efetivamente fizesse o seu papel, não é? Eu acho que o Serviço Social teria a obrigação de estar fazendo um trabalho humanizado de fato, não é? A gente teoriza muito, agora na prática, a conversa é meio diferente. Aí eu volto a dizer: Você diz assim, “É só por conta da demanda que é grande demais?” Não. Muitas vezes é por conta de os serviços não estarem funcionando efetivamente, e aí faz com que a gente tenha uma demanda bem maior do que a demanda que normalmente teria, e isso tira da gente o tempo de fazer um trabalho... fazer um serviço de atendimento bem feito, assim, tanto na admissão, na alta... A gente tivesse condição de dar uma assistência maior. Hoje, muitas vezes o paciente sai e a gente nem sabe o que aconteceu (Assistente Social 6).

Entre os principais problemas que dificultam seu trabalho no HULW, as

assistentes sociais apontaram: “infraestrutura” deficiente do Hospital; “falta de

investimentos, de recursos financeiros” para organizar eventos relacionados aos

Programas ou ao componente da educação, ou mesmo para facilitar o andamento

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dos serviços; “precariedade das condições de trabalho”; e insuficiência de leitos

ou “ausência de leitos destinados especificamente aos programas”.

Todos estes fatores, tomados isolada ou conjuntamente, complicam a

execução do trabalho das assistentes sociais, interpondo-lhe variados obstáculos,

tais como: indisponibilidade de telefones celulares e linhas telefônicas que permitam

ligações para celulares e realização de interurbanos (essenciais para os contatos

com familiares e outras instituições e serviços); insuficiência de transporte (o

Hospital só dispõe de uma ambulância para atender a todos os serviços); e carência

de demais recursos.

Destarte, deduz-se que esta infraestrutura com inúmeras falhas e baixo

investimento redunda em outros problemas, quais sejam: “limpeza inadequada”

(proveniente de baixo ou nenhum treinamento das equipes responsáveis pela

limpeza e precariedade dos materiais utilizados nesta atividade); “segurança

insuficiente” (o que tem provocado assaltos e furtos a funcionários e usuários do

Hospital); além de “desorganização no acesso”, posto não haver identificação das

pessoas que entram no Hospital e nem segurança interna, mas apenas na guarita

de entrada.

Olha, está ligado, sobretudo, à questão estrutural e às próprias condições de trabalho, não é? Então, assim, a questão das visitas, seria a falta mesmo de um carro que a gente pudesse, que fosse disponibilizado, ainda que não ficasse à disposição do Serviço Social, mas que quando precisasse utilizar a gente pudesse acessar e ter de fato esse carro para efetivamente realizar essa visita. A questão, por exemplo, de ter alguém da assessoria de Informática, quando a gente precisa, por exemplo, lidar com algum documento, ou construir algum gráfico ou mesmo ter alguma dúvida no manejo do Excel, de ter uma pessoa que desse esse suporte de informática para nós ou ter uma pessoa que seja do núcleo de informática, e a gente tem aqui, não é, mas não atua a contento, não consegue dar conta, para você ter uma ideia, quando eu voltei [de afastamento para pós-graduação] já estava sem impressora e eu solicitei por três vezes ao mesmo funcionário do setor pedindo urgência para trazer a impressora e até agora, vai fazer um mês que eu voltei, e até agora essa impressora não está aí. E eu já precisei fazer, emitir documentos à mão, não é? Quer dizer, num lugar que forma profissional de saúde, que se fala em revolução tecnológica, você estar, “no expresso canelinha”, não é? É complicado.

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Aqui em relação ao próprio plantão acho que a gente tem que ter uma salinha66 mais adequada e pra também ter o nosso repouso, porque nós trabalhamos no plantão doze horas [...]. O médico tem o repouso médico, o enfermeiro tem o repouso dele, nós não, aqui no ambiente de trabalho é tudo misturado, então material de limpeza, está junto com material de expediente, está junto com nosso lanche é, ao mesmo tempo um sofá ali, velho, mesmo, sucateado, é ali onde a gente pode sentar e descansar um pouquinho após o almoço, não é? (Assistente Social 16).

Ressalte-se que a escolha pela citação do depoimento anterior se deu por se

entender que ele era bastante representativo em relação ao cenário geral em que se

encontra o HULW, como reflexo da crise vivenciada pelos hospitais universitários

brasileiros.

Somados aos problemas supracitados, há ainda a questão da “falta de

comunicação” no sentido de socialização das informações e decisões internas do

Hospital, dificultando o trabalho e o repasse de informações corretas aos usuários,

além de gerar divergências entre profissionais e setores no que concerne às

condutas e rotinas a serem seguidas.

A falta de comunicação, socialização das informações, do Hospital em si, isso é uma coisa complicada. Hoje se diz uma coisa, amanhã se diz outra e quando estão dizendo não se cumprem... Não se cumprem e não se repassam (Assistente Social 1).

Necessário destacar que essa falta de comunicação ainda reforça a questão

da não especificidade das atribuições do Serviço Social perante as demais

categorias que compõem as equipes de saúde, interpondo-lhe tarefas que colidem

com a própria (des)organização da instituição e da rede de assistência pública de

saúde. Para Iamamoto (1999, p. 110) o que há é o “mito da indefinição profissional”

do Serviço Social ao adentrar os processos de trabalho coletivos.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!66 O Serviço Social não dispõe de uma sala para repouso no plantão. Em geral, as assistentes sociais ficam na sala da Clínica onde trabalham e a sala do Serviço Social da DIC serve como um ponto de apoio com banheiro e um sofá para descanso das plantonistas.

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[...] ausência de uma conduta gera determinados problemas e cai geralmente no Serviço Social. Hoje eu atendi um usuário que ele agendou uma consulta com a médica, por telefone, com a secretária da médica, aqui no Hospital, ela não agenda pelo SAME67 [...]. Ela é professora e o que ocorre... Ele precisa de uma declaração para que o município libere um carro para ele trazer o pai dele, que tem problema de locomoção, para o endocrinologista. No SAME disseram que não podem dar declaração. Por quê? Porque a médica não marca por lá. “Vai no Serviço Social que o Serviço Social dá”. Ou seja, o Serviço Social passou a ser visto assim [...]. Eu sempre venho trabalhando com os profissionais que eu tenho contato: “Nós não somos o ‘faz-tudo’ , nem o ‘Jedi’ do hospital”, não pode resolver tudo, não é? Porque tudo aqui vem para o Serviço Social, então o que não se sabe o que fazer, manda para o Serviço Social. Como se a gente tivesse uma fórmula secreta que pudesse resolver tudo. Não é assim, então essa cultura de que tudo se dá através de um jeitinho, não é? (Assistente Social 8).

Esta requisição ao Serviço Social para atuar sobre os nós críticos ou

“solucionar” os problemas institucionais e no acesso à rede foi certificada por Costa

(2006, p. 348) quando a autora afirma que “tudo o que compromete, dificulta ou

prejudica a qualidade do atendimento ao usuário é passível da mediação do

assistente social, independente do local de ocorrência”.

Isto porque ao se voltar com maior envolvimento junto ao usuário, escutá-lo,

buscar compreender os efeitos do processo saúde-doença sobre a vida daquele, as

assistentes sociais tornam-se as mediadoras principais entre o usuário e todas as

lacunas existentes no serviço, seja no que tange à quantidade ou à qualidade. No

caso do HULW, exemplos desta mediação também podem ser localizados nas

queixas feitas pelos usuários às assistentes sociais em relação à alimentação

disponibilizada para os internos, a higiene precária das instalações, a segurança

deficiente, etc.

Já Witiuk (s/d, p. 4) afirma que o fato de suas ações serem, por vezes,

definidas por outros profissionais ou instâncias da administração dos hospitais, “elas

têm, via de regra, caráter de urgência na operacionalização e de providencialismo

conferindo, com isso, ao assistente social, a característica de que deve estar em

contínua prontidão para agir”. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!67 Antes o DIAME era chamado Setor de Marcação de Exames e Consultas (SAME), mas os profissionais continuam usando a antiga nomenclatura.

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Analisando outros aspectos, as entrevistas apontaram a “falta de poder” e

de “autonomia do Serviço Social” nas decisões das equipes das quais faz parte,

que, no caso, remetem à uma dificuldade na realização do trabalho em equipe e de

“interação com os demais profissionais” exemplificadas pelas falas abaixo:

[...] a interação com os demais profissionais, que é muito complicada, você não pauta, você peita. Primeiro que a equipe é muito grande, são muitas equipes, a equipe é muito grande. Depois, como tem o trabalho com o interno e com o residente, muda muito. E os médicos profissionais que eles são inacessíveis... A gente tem até medo de se dirigir a eles# Eu tenho, eu tenho uma inibição. O camarada fica deitado ali [no repouso médico], a família quer falar, aí eu vou lá, educadamente, aí ele não escuta, [...] aí eu bato com bastante força, aí ele aparece, não é? Aí eu digo “oi...” aí eu falo, bem delicada, mas é quase se humilhando... É quase se humilhando, eu sinto que tem horas que eu lacrimejo. É um processo de sofrimento, nesses momentos [...] aí tem o outro lado [do atendimento ao usuário] que lhe dá uma certa compensação... Pensa uma coisa: era para a gente estar batendo na porta para ele vir atender? Não. Era para na hora da visita ele estar lá, sentadinho, esperando para responder à família. E tem mais, é família ansiosa, sim, é família ansiosa que está com um doente lá, está ansioso e que saber tudo nos mínimos detalhes. Eles acham até ruim quando a família sabe... (Assistente Social 2).

Essa falta de poder para decidir as coisas [...]. Você está dependendo sempre de outras pessoas, está fazendo um trabalho intermediário e não pode decidir as coisas (Assistente Social 7).

Essa falta de poder também pode ser explicada, segundo Iamamoto (1999),

pelas inflexões provocadas pelos traços historicamente marcantes no perfil

profissional (já apontados em momento anterior deste capítulo). Isto porque estes

traços “podem estimular o cultivo da subalternidade profissional, com

desdobramentos na baixa auto-estima dos assistentes sociais diante de outras

especialidades” (ibid., p. 106), destituindo-os de “status e prestígio” (ibid., p. 106)

perante as demais profissões.

Ademais, essas inflexões conduzem para a introjeção do “estereótipo de

‘profissionais de segunda categoria’, que ‘fazem o que todos fazem’ e o que ‘sobra’

de outras áreas profissionais” (IAMAMOTO, 1999, p. 106), explicando a existência e

a permanência de situações como as assinaladas anteriormente pela Assistente

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Social 8. No caso, estas situações assentadas na não especificidade das funções do

Serviço Social produzem uma coalescência de funções para as assistentes sociais

que vão além da sua capacidade resolutiva, pois, na realidade, caberiam não

apenas a uma categoria profissional, mas a todos os atores envolvidos na

organização e na oferta dos serviços de saúde.

Não obstante a existência dos problemas citados, da centralidade dos

processos de trabalho nos médicos, como foi exposto nos “fluxogramas”, e ainda do

fato de haver ações que gostariam de realizar, mas que não estão conseguindo

implementar, paradoxalmente as assistentes sociais, em sua maioria, creem que

estas questões não as impedem de realizar nenhuma de suas práticas. Neste

sentido, as respostas reportaram-se mais à compreensão de que isto implica na

realização das ações com menos qualidade ou com mais dificuldade que a sua não

consecução.

A gente faz, mas não é como gostaria de fazer (Assistente Social 3).

Não, porque a gente vai forçando a barra, não sei se o termo é esse e vai fazendo de acordo com a necessidade do usuário, sabe? Enquanto a gente não for chamada para lá [Diretorias ou Superintendência] para responder por isso, a gente está fazendo, está encaminhando, está adiantando (Assistente Social 11). Eu acho que afeta diretamente na qualidade do nosso serviço [...] Isso é uma concepção minha, particular, quando eu vejo uma fila de pessoas aqui para atender [...] só passo para outro quando eu termino de atender o primeiro, não é? Só que tem casos que são muito longos e eu não posso simplesmente parar de atender todos os demais para ficar só naquele caso (Assistente Social 8).

A partir do exposto, atesta-se que, independente dos resultados gerais, as

assistentes sociais vêm certificando suas práticas mais a partir de um compromisso

ideológico e menos por uma análise aprofundada e pautada em dados concretos e

análises pormenorizadas; cuja explicação reside no fato de não planejarem suas

ações e de tentarem conduzir as demandas imediatas numa perspectiva de

viabilização do direito e não apenas reprodutora da lógica organizacional.

Cabe, contudo, salientar que a referida perspectiva caminha numa direção

oposta ao projeto societário vigente (no nível macro, na dimensão do universal) e à

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organização dos processos de trabalho internos do Hospital (no nível micro, na

dimensão do particular).

Esta opção por um caminho diverso ao hegemônico lhes requererá mais que

“derrubar montanha” (Assistente Social 6) para realizar ações pontuais e/ou

segmentadas, isoladas que não impedem a continuidade dos problemas detectados.

Exige e exigirá o recurso à mediação para ir além do aparente, a elaboração de

propostas e projetos de intervenção e a articulação com outros setores e categorias

profissionais, já que seu trabalho não se faz de maneira isolada.

Dentre as principais estratégias manifestadas pelas assistentes sociais para a

minimização dos impactos destes problemas elencados sobre o seu trabalho e para

a viabilização e/ou facilitação do desempenho de suas funções estão: as mediações

realizadas junto às outras categorias, criando uma rede interna de “relações

profissionais”; as “articulações” e “contatos” com outros profissionais,

instituições e familiares dos usuários; o “posicionamento profissional” em favor

do “respeito ao usuário”; o uso da “legislação” e dos órgãos representativos do

seu cumprimento, como o Ministério Público e o Poder Judiciário.

Numa outra vertente tem-se a opção pelo uso da documentação oficial e a

cientificação dos responsáveis acerca dos problemas existentes.

Nisso eu sou muito burocrática. Eu não gosto de usar uma coisa que fazem comigo, que é aquela história de favor. [...] É mostrar o que deve ser feito e porque precisa ser feito. Eu uso a documentação oficial (Assistente Social 1).

[...] eu poderia dizer que eu aprendi na prática que tudo que a gente deve fazer, sobretudo, estando no serviço público, seria oficializar, cientificar dos problemas ou das demandas que a gente precisa resolver, oficialmente, então eu procuro oficiar a determinado setor, determinado serviço, ou a determinada instância deliberativa, como a própria Direção do Hospital, daquele problema que eu estou enfrentando, ou então daquele problema que eu preciso resolver em prol daquele usuário. Então as principais estratégias que eu utilizo e que é um instrumento, seriam os encaminhamentos, [...] ofícios, ou às vezes, assim, alguma declaração, algumas vezes me cerco de relatórios ou requerimentos e faço chegar até a Direção em duas vias e arquivo, e deixo tudo documentado, basicamente é assim (Assistente Social 16).

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!

"')!

Justamente pela contradição presente na instituição entre grande uso de

burocracia e, paralelamente, a presença de desorganização nos serviços e setores,

além da inexistência de uma figura de líder mais presente, observam-se alguns

casos em que a estratégia reproduz a burocracia, de modo a se enquadrar naquela

lógica do Hospital para não sofrer sanções.

Assim, tem-se de um lado um leque variado de ações e práticas

desenvolvidas pelas assistentes sociais e de outro a demonstração do ensejo destas

profissionais em realizar um trabalho mais centrado em ações socioeducativas, que

passariam a exigir mais planejamento e sistematização das ações.

Depreende-se que para renovação deste trabalho o percurso inicial teria de

partir das inquietações que o cotidiano traz para suas práticas, do questionamento,

do repensar dessas práticas, de modo a se reavaliar e, a partir daí, iniciar a

montagem das propostas dos novos caminhos e das estratégias de trabalho.

Entretanto, a despeito de estas análises estarem sendo realizadas, estes

momentos são provocados ou acontecem de forma espontânea, sem a

sistematização e a coletividade necessárias para verificar e analisar os reais

obstáculos e estipular e empreender estratégias concretas que viabilizem mudanças

tangíveis e representativas perante a categoria, os usuários e a própria instituição.

Em geral, as assistentes sociais realizam esta reflexão “individualmente”,

“informalmente” com a equipe do Serviço Social ou junto às suas estagiárias

durante as supervisões.

[...] uma das coisas boas que acontece aqui no Serviço Social é essa chegada do pessoal no horário da manhã e no horário da tarde. Então a gente chega e junta, geralmente de manhã um grupozinho, à tarde, um grupozinho, e é o momento, por mais incrível que pareça, com todo o barulho que tem, mas é o momento em que se chega aqui e se conversa e se passa algumas situações, se diz algumas coisas (Assistente Social 1).

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Sobre esta situação, Witiuk (s/d, p. 6) adverte que:

[!] o fato de que os profissionais que fazem a reflexão da prática, afirmam fazê-la com os iguais, ou seja, os colegas de trabalho, estagiários, chefias envolvidas como ele no mesmo ambiente de trabalho, na mesma realidade e que muitas vezes também não conseguem na reflexão, ultrapassar as muralhas da organização, o que pode gerar uma prática amarrada aos limites internos, sem perspectivas de mudança, gerando, até mesmo, uma desmotivação para a reflexão da prática realizada. A reflexão desta, quando ocorre, é espaço para desabafo, terapia e lamentações, ao invés de ser motor para superação das dificuldades internas e externas ao professional.

Em relação a uma análise com outras categorias, quando isto é viabilizado,

tem ocorrido predominantemente entre as assistentes sociais que integram

Programas ou que fazem parte de projetos de extensão e da Residência

Multiprofissional. Contudo, há dificuldade de se desenvolver um trabalho

multiprofissional e, por conseguinte, de uma análise coletiva, como sinaliza a fala a

seguir:

[...] porque a gente não tem abertura com o outro grupo [demais profissionais das equipes de saúde]. Mas eu também gostaria de fazer... Eu gostaria, mas a gente faz mais essa reflexão com o nosso grupo (Assistente Social 2).

Porém, pela informalidade em que estas análises vêm se assentando, há a

possibilidade de se confundir a análise das práticas feitas criticamente com

avaliações superficiais reportadas ao desenvolvimento de respostas imediatas ou

padronizadas para as questões cotidianas. Isto fica nítido no comentário abaixo:

[...] como eu estou envolvida sempre em equipes, você não deixa de estar fazendo isso coletivamente. É uma troca, que é uma discussão, é uma reflexão que acontece até automática e que você retoma e que você avança [...]. Mas é uma coisa que acontece automaticamente e que a gente vai tomando consciência que está fazendo reflexão em função dos encaminhamentos diferentes que você vai dando, entendeu? (Assistente Social 5).

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Compartilha-se da ideia de que a reflexão gera respostas mais acertadas para

a prática, todavia não é algo que se realize automaticamente, exige ir além do

aparente, exige que as mediações possíveis sejam feitas, que sejam considerados

os fatores intervenientes, que a leitura da realidade esteja centrada em uma teoria,

principalmente quando feita coletivamente, já que envolverá projetos distintos e

poderá concorrer para possíveis disputas em torno de cada demanda ou

necessidade.

A dificuldade para empreender aquilo que condiz com a autoimagem da

profissão e que está em conflito permanente com as condições objetivas de trabalho

e as demandas que a instituição lhes impõe permanece gerando entre as

assistentes sociais preocupação e angústia com os resultados do seu trabalho. As

falas a seguir fazem alusão a esta preocupação, seja na realização, seja na negação

destas reflexões:

[...] ultimamente, não, porque senão eu fico doida, [...] antes eu pensava demais, agora... senão eu não durmo (Assistente Social 4).

Nossa! O tempo todo a gente repensa, não é? Na verdade a gente vive o tempo todo angustiado, porque é do Serviço Social, o tempo inteiro estar pensando e repensando a sua prática ou o tempo todo estar se criticando ou vendo que precisa melhorar, mas as condições institucionais e mesmo muitas vezes a falta de motivação de tentar mudar a própria cultura profissional nos impede de tentar uma mudança um pouquinho mais, assim, revolucionária.

Primeiro eu me angustio, não é, e aí é um processo muito subjetivo, muito pessoal e em alguns momentos em alguns encontros a gente socializa em relação à nossa prática, por exemplo, eu havia comentado com você em relação a alguns dados da entrevista que a gente não acha importante, não é, e que a gente poderia estar atuando em outras frentes com o usuário e a gente fica muito preso a questões burocráticas ou mesmo a certos números, embora, como eu te falei anteriormente, os serviços se utilizam desses nossos dados, mas esses dados poderiam estar na porta de entrada do Hospital, no momento em que ele acessa o SAA68 ou faz o Boletim, não é? (Assistente Social 16).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!68 Serviço de Admissão e Alta (SAA).

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A despeito desse sentimento de angústia relativo aos resultados do seu

trabalho, todas as assistentes sociais referiram sentir prazer ou satisfação com o

trabalho que realizam.

Assim, se por um lado as dificuldades podem gerar dúvidas em relação à

qualidade das respostas dadas, a sua autoimagem ou a intenção do seu fazer

somadas a valores ora mais humanistas, ora mais emancipatórios, permitem que se

sintam satisfeitas com o que fazem. Esta satisfação, inclusive, responde pela

ausência de absenteísmo entre a maioria das assistentes sociais, já que apenas 1

(uma) relatou já ter se desmotivado ao ponto de se ausentar com mais frequência

das suas atividades laborais, resultado do perfil autoritário e pragmático que teve

vigência em determinado período na Divisão de Serviço Social.

Sim. Porque você está fazendo coisas em que você acredita, nem sempre consegue, não é? Mas sempre que não se consegue, você tem aquela coisa que você fez, tentou, porque nem tudo está ao seu alcance (Assistente Social 9).

Sim... Satisfeita, não. Eu gostaria de poder fazer mais. Pelo que eu te falei anteriormente, você vê a satisfação do usuário, vê o usuário chegar e falar: “Olha doutora...” é como eles me chamam, não é... “Olha doutora, muito obrigado, eu consegui ser atendido, eu consegui falar com a médica, consegui marcar consulta, minha cirurgia é tal dia...” Ou então: “Porque a senhora conseguiu autorizar que o meu filho! pudesse vir, pudesse ser atendido, mesmo que a norma não permitisse, mas a senhora entendeu e ele veio ali em um determinado horário e eu estava tão angustiada, queria ver o meu filho, se não fosse a senhora, muito obrigado...” Ou porque: “A senhora conseguiu esse lanche, a gente estava com fome.” Então isso dá prazer, ser útil, esse sentimento de utilidade, essa coisa da “missão profissional”, que queira ou não queira a gente cai nela, isso dá prazer na gente (Assistente Social 16). Sinto... De estudar, de buscar, não é? De aprofundar, eu sinto prazer, sim. Eu acho assim, eu tenho uma tendência humanística, sabe, do nosso atendimento, eu sinto muito prazer... (Assistente Social 2).

Sim... Porque é justamente esse lado educativo que eu gosto de fazer. Eu gosto de despertar o senso crítico do adolescente, eu gosto de trabalhar a questão do relacionamento dele, dele ser um cidadão, de ele não ficar esperando por Deus, nem pelos pais, de ele despertar para a vida dele, para ele ter mais responsabilidade, passe a ser feliz, para ter mais qualidade de vida, então eu gosto muito de trabalhar esse lado aí (Assistente Social 3).

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Sinto muito prazer porque eu gosto de... Olhe, eu tenho uma ideia clara de que as pessoas, sem ser fatalista, mas eu acho que elas nascem até para servir [...]. Tem umas frases bem legais do Fernando Pessoa, que falam um pouco sobre isso, é bom. E ele fala assim, “Não há significado se você não está para servir”, não é uma subserviência, mas é você servir ao outro, a sua existência está em função do outro. Aliás, se você pensar, todas as profissões elas existem para servir, então não é um servir como alguém coitadinho, subordinado, mas é alguém que tem condições de servir com afeto e o afeto aí eu me refiro à questão do respeito, da dignidade, da acessibilidade [...]. Não é aquele cuidar sem perceber direito, não. É facilitando pela lei, pelo direito, pela cidadania, pelo exercício de cidadania, eu acho que é por aí (Assistente Social 5).

Para Mendes (2004, p. 67), a busca pelo prazer se dá porque o “ser não é

dissociado do fazer. O trabalho não se reduz à tarefa em si, ou ao emprego, é algo

que transcende o concreto e se instala numa subjetividade, na qual o sujeito da ação

é parte integrante e integrada do fazer, o que resulta na realização de si mesmo”.

Partindo-se do pressuposto de que todo trabalho requer a utilização de

instrumentos, na prática das assistentes sociais, os principais instrumentos

referenciados pela equipe do HULW são: a “fala” ou a “linguagem” e o “diálogo”;

as “entrevistas”; as “orientações” e “informações”; as “declarações”, os

“laudos” e “pareceres”; os “formulários” e documentos inerentes à burocracia

interna da instituição; os “contatos e encaminhamentos” inter e extra

institucionais; e ainda os recursos materiais como computadores e telefones,

justamente onde residem as principais dificuldades das assistentes sociais que, ao

não os possuírem nas suas salas, precisam dispor da intermediação de outros

profissionais e setores que, por vezes, realizam essas ações como “favores” para

aquelas.

[...] e uma das grandes dificuldades que a gente sente aqui é a falta de um telefone que ligue, até mesmo para o interior, [...]. E aí ou você pega na recepção, pega na Diretoria, e todo mundo faz por favor. E digo mais: “estou fazendo porque é para você...”. E isso me incomoda muito, porque não é para mim que está sendo feito. [...] faz porque é para a colega, não é para a técnica, eu queria que as coisas fossem feitas para as técnicas, e não para as colegas (Assistente Social 4).

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Esta menção da restrição dos instrumentos a um “arsenal de técnicas” é

advertida por Iamamoto (1999, p. 62). Todavia, ao contrário desta visão comum, a

autora indica a necessidade da ampliação da noção de instrumento pela

incorporação do conhecimento como um meio de trabalho, já que sem o

conhecimento – teórico e/ou prático – não haveria como a assistente social realizar

seu trabalho. Logo, prossegue Iamamoto (1999, p. 62-63):

As bases teórico-metodológicas são recursos essenciais que o Assistente Social aciona para exercer o seu trabalho: contribuem para iluminar a leitura da realidade e imprimir rumos à ação, ao mesmo tempo em que a moldam. Assim, o conhecimento [...] é um meio pelo qual é possível decifrar a realidade e clarear a condução do trabalho a ser realizado. Nessa perspectiva, o conjunto de conhecimentos e habilidades adquiridos pelo Assistente Social ao longo de seu processo formativo são parte do acervo de seus meios de trabalho.

Em relação à questão específica da instrumentalidade do Serviço Social,

Guerra (2000) afirma que esta é resultado das propriedades e significados

adquiridos / construídos social e historicamente no embate permanente entre as

posições teleológicas dos assistentes sociais e dos sujeitos que demandam suas

ações (empregadores e usuários) e as condições objetivas de que dispõem no seu

trabalho.

Segundo a autora (ibid.), a instrumentalidade é uma condição, o momento

necessário à reprodução da espécie humana, estabelecido na relação homem-

natureza, ou seja, na realização de trabalho.

Consoante explicitado no capítulo 1 do presente estudo, isso deve-se ao fato

de que ao realizar trabalho o homem transforma a natureza, mas também a si

mesmo, e é nesta transformação do homem que “reside o caráter emancipatório da

instrumentalidade do processo de trabalho” (GUERRA, 2000, p. 8), posto que ao

acionar a razão e a vontade para suprimir uma necessidade realiza tanto uma

atividade prático-material como uma atividade crítica.

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Ademais, o conhecimento adquirido será socializado e a cessação de uma

necessidade pelas respostas dadas permitirá que novas necessidades surjam para

serem respondidas por novos conhecimentos e habilidades adquiridas (GUERRA,

2000).

Isto quer dizer que instrumentalidade reporta à conversão de coisas, objetos

em meios ou instrumentos a serem utilizados para o alcance de finalidades e

resultados objetivos. Embora seja mister recordar que, ao se converter o objeto em

instrumento, aquele não perderá suas propriedades naturais, mas sim que as

mesmas serão adaptadas às finalidades propostas e adquirirão propriedades sociais

ou atribuídas pelos homens.

No entanto, na ordem burguesa, há uma inversão do trabalho, como meio de

satisfação de necessidades do seu produtor, em meio de vida, de sobrevivência. Ou

seja, o trabalho torna-se “meio de satisfação de necessidades da reprodução

ampliada do capital” (GUERRA, 2000, p. 13).

No mesmo sentido, o homem deixa sua posição de sujeito e produtor de

mercadorias úteis e passa a ser visto como meio, como mercadoria. Como objeto o

homem é, na sociedade capitalista, portador de valor de troca colocado em ação

para a satisfação de necessidades de outros homens (MARX, 2008; GUERRA,

2000).

A partir destas inversões e para mantê-las, cria-se a racionalidade formal-

abstrata na ordem burguesa, de caráter manipulador e instrumental.

A razão instrumental é uma racionalidade subordinada e funcional: subordinada ao alcance dos fins particulares, dos resultados imediatos, e funcional às estruturas. Constitui-se num conjunto de atividades, num conjunto de funções, não se importando nem com a correção dos meios nem com a legitimidade dos fins. Por isso funcional ao capital (GUERRA, 2000, p. 16).

Sendo o Serviço Social uma especialização do trabalho coletivo, inscrito na

divisão social e técnica do trabalho, esta inserção nos processos de trabalho implica

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necessariamente na existência de fins a serem alcançados, vinculados à sua

utilidade social.

Ao surgir vinculado a um projeto de classe e se institucionalizar no país

como um dos recursos utilizados pelo Estado para atenuar as sequelas derivadas da

expropriação capitalista, o Serviço Social teve sua funcionalidade relacionada à

funcionalidade das políticas sociais com as quais trabalha, seja com funções

controladoras e adaptativas, seja no âmbito dos direitos. Sua institucionalização é,

portanto, resultado dos antagonismos entre as classes sociais no processo produtivo

capitalista.

Porém, Guerra (2000, p. 29) adverte que “[..] a profissão tem sido

freqüentemente (sic) convertida em instrumento de realização do capital”. A autora

destaca ainda que esta instrumentalidade só pode ser rompida se houver

questionamento da sua funcionalidade e das bases sócio-históricas das quais surge,

caminhando na direção da ampliação dos direitos sociais, no âmbito da

instrumentalidade do Serviço Social como mediação, conjugando meios aos fins,

considerando os possíveis resultados das escolhas feitas, mas sem perder de vista

os valores subjacentes a estas escolhas e a realidade objetiva e suas

determinações. (GUERRA, 2000)

Pormenorizada a prática das assistentes sociais do HULW, o próximo eixo

visa demonstrar como se organiza o trabalho neste Hospital e o modo como o

Serviço Social se insere nos processos de trabalho e na sua organização.

3.4.2 Trabalho no HULW: particularidades

Para montagem do cenário de trabalho das assistentes sociais, partiu-se da

descrição de seus ambientes de trabalho, com base nas concepções ofertadas

por elas próprias nas entrevistas.

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Dentre as questões mais frequentes dessa caracterização foram apontados:

“limpeza inadequada” e “insalubridade”, “segurança deficiente”, “sem

climatização” ou “quente”, “ambiente bom” ou “sala boa”, “não acolhedor” e

“ambiente de trabalho diferenciado”.

Em relação as 7 (sete) assistentes sociais que avaliaram negativamente o

ambiente de trabalho, houve a caracterização da infraestrutura do Hospital como

“carente” ou “deficiente” a partir dos problemas mencionados.

Paradoxalmente, das 9 (nove) assistentes sociais que avaliaram o ambiente

de trabalho como “bom”, apenas 2 (duas) não se queixaram da existência de algum

dos itens supramencionados. No caso das que não tiveram queixas, a avaliação

positiva pode ser resumida pela fala abaixo:

[...] eu digo que esse ambiente que a gente tem não é o ideal, mas ele é possível... (Assistente Social 6).

A seguir, relatos das assistentes sociais sobre seus ambientes de trabalho

que resumem suas impressões e permitem formar um panorama da situação atual

do HULW:

Precisaria melhorar bastante, não é? O hospital é antigo, o hospital é velho e mal cuidado também. As instalações antigas, o mobiliário antigo também (Assistente Social 7).

[...] é sujo, é insalubre, é sujo, é muito mal equipado... (Assistente Social 2).

Eu volto sempre para a questão que é carente a infraestrutura, é carente a segurança [...]. E aí eu lhe digo, a questão da estratégia, eu não deixo que as coisas fiquem do jeito que estão sem que eu use estratégias para melhorar o meu ambiente... Por exemplo, a minha sala, eu acho aconchegante, mas todas as coisas que estão ali, a maior parte delas eu trouxe da minha casa, eu comprei, eu usei de estratégias para conseguir de outros setores, como é o caso do computador (Assistente Social 5).

E assim, as condições são horríveis [...]. Eu estou aqui há mais de um ano à tarde, e há mais de um ano as lâmpadas do Ambulatório estavam quebradas [...]. Questão de infraestrutura, tem muitos problemas aqui, e assim, eu acho que é até complicado porque não chega a impedir e nem a implicar na qualidade do atendimento,

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acredito que não, mas faltam algumas coisas que facilitariam, até a própria agilidade [...]. Mas a gente tem isso assim, o ambiente, eu não acho muito, assim, acolhedor. Agora, assim, se for comparado... A gente pode trabalhar com comparação e usar o “método Pollyanna69”, que aqui é melhor do que outros locais. Comparado a outros locais, que eu já tive experiência de conhecer Serviço Social, realmente, aqui é... podemos usar o termo assim, satisfatório, não é, mas não é acolhedor, ainda tem esse peso de ambiente hospitalar, não é?

[...] segurança, não tem. Limpeza: péssima! É um ambiente carente de segurança, de tudo, e todos dizem isso... Nós não temos segurança nenhuma, no hospital inteiro, nunca houve, no hospital inteiro, até virou moda assalto aqui dentro agora [...]. A higiene deixa a desejar, porque são pessoas sem nenhum preparo, sem nenhuma qualificação, é na amizade que botam aqui dentro, não tem um preparo. Porque para fazer higiene em um hospital você tem que passar por cursos, entendeu, não há uma fiscalização. Olha, está ruim também a infraestrutura, viu. Da clínica em geral, está muito ruim, está muito ruim, precisaria uma mudança geral, por exemplo, no verão a questão do calor, que já era para ter um ar condicionado nessas enfermarias [...]. A questão das camas, essas mesinhas de refeições que a gente brigou anos e anos por elas, compraram de péssima qualidade, já estão todas arrebentadas (Assistente Social 11).

Diante da constatação explícita das deficiências do seu ambiente específico

de trabalho e do Hospital como um todo (apontadas por 7 profissionais), bem como

pelo fato de a maioria das entrevistadas (12) ter alegado anteriormente a existência

de ações que gostariam de realizar, mas que não conseguem, o resultado do

questionamento sobre a avaliação de suas condições de trabalho foi que 9 (nove)

assistentes sociais alegaram que são “inadequadas”, enquanto as outras 7 (sete)

consideraram que são “adequadas” em virtude de haver um local reservado para o

Serviço Social, garantindo o direito à privacidade do usuário, conforme se depreende

pelos relatos seguintes:

São adequadas porque a gente tem um local da gente, aqui a gente pode fazer um atendimento sem interferência. (Assistente Social 16)

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!69 Em menção ao “jogo do contente” que a personagem Pollyanna, do livro “Pollyanna Menina” (escrito por Eleanor Porter) utiliza. Por meio deste jogo que representa uma maneira otimista de ver todas as coisas e situações, a personagem promove no decurso de sua vida uma espécie de “ressignificação” das mesmas, sempre procurando em todas elas algo de bom, que a faça contente.

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Considero. É, dá para garantir a privacidade no atendimento, aqui dá para garantir (Assistente Social 8).

Dentre estas 7 (sete) profissionais que avaliaram positivamente seu

ambiente de trabalho, 5 (cinco) ainda o classificaram como “bom”.

É, são adequadas, eu acho, com essas deficienciazinhas aí que dá para levar, não é? (Assistente Social 3).

Por seu turno, a despeito de terem compartilhado da opinião de local de

trabalho “adequado”, as outras 2 (duas) julgaram seus ambientes como deficientes,

justificando suas respostas pela existência de condições precárias, além dos

problemas já citados em momento anterior.

Das 9 (nove) assistentes sociais que avaliaram as condições de trabalho

como “inadequadas”, 5 (cinco) já haviam alegado que seu ambiente de trabalho

apresentava problemas e deficiências diversos, e as outras 4 (quatro) se opuseram

à descrição das colegas que consideraram seu ambiente de trabalho “bom”.

Não. Insuficientes [...]. É, porque aqui já melhorou bastante... A gente passou três anos para conseguir um ventilador... Eu digo a todo mundo, três anos para conseguir um ventilador... (Assistente Social 7).

Não, poderiam e deveriam ser bem melhores. Por a gente ser um hospital-escola, então fica muito difícil a gente ser formador de opinião junto de residência e estagiários e tudo mais e a gente mostrar a eles o que a gente não quer para a gente. Porque não é isso aqui que eu queria para mim (Assistente Social 6).

Não. Eu acho assim: elas são difíceis porque o Hospital tem uma estrutura difícil, não é? É uma coisa muito antiga... Têm [equipamentos] obsoletos, mesmo que venha os de última geração, a cabeça de muitos ainda vai estar em outra geração. Porque não adianta eu ter o suprassumo da tecnologia sei lá não sei da onde, quando a gente não tem condições de operador. Tem coisas que a gente sabe que vai... Se chegar aqui no HU, vai ser difícil, porque

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você depende de tudo... Então tudo que vier, se a gente não estiver preparada para isso, não vai adiantar (Assistente Social 1).

Em relação ao desejo por melhoramentos, a maioria (13) alegou que sim,

gostaria que houvesse mudanças nas suas condições de trabalho. Neste

sentido, fizeram uma correlação com a necessidade de solucionar os problemas

detectados (limpeza, segurança, climatização, infraestrutura, organização do

Hospital) e ainda de se estabelecer treinamento / capacitação dos servidores e

aumentar o número de assistentes sociais. Outras, que não sinalizaram queixas em

momentos anteriores alegaram que também anseiam por isso, posto que melhorias

são sempre bem-vindas.

Eu acho assim, para facilitar as mudanças no meu trabalho envolvendo tudo, eu lhe diria assim, que eu acho a estrutura, a infraestrutura deveria mudar, e assim, a instituição proporcionar treinamento mesmo, sabe, para as equipes, o trabalho interdisciplinar seria com treinamento. Porque eu também acho que o serviço público é deste jeito porque não existe... O serviço público aqui, o HU, não existe treinamento, você é jogado aqui e você vai fazer do jeito que você quiser fazer, como souber... (Assistente Social 2).

Infraestrutura, tudo, não é? Tem que falar... A questão de qualificação de quem trabalha conosco [auxiliares], certo. [...] Assim, uma mudança porque eu não estou vivendo isso no cotidiano da gente, mas que o próprio Serviço Social pudesse ter momentos de discussão, [...] uma coisa sistemática [...]. Isso facilita bastante, porque faz a gente refletir, repensar o cotidiano, e é aquilo que eu já tinha falado anteriormente, a nossa profissão é extremamente dinâmica, não é, a gente está inserido no olho do furacão do capitalismo, assim, a grosso modo falando. Mas como todo mundo, é constantemente, é muito dinâmico, tem que estar se atualizando, tem que estar discutindo, porque senão a gente acaba só reproduzindo ações que o próprio sistema vai demandar da gente, então a gente para, perde foco do projeto, da profissão, enfim... (Assistente Social 8).

Enquanto as outras 3 (três) – que também já haviam apontado o ambiente de

trabalho como “bom” – alegaram que não desejam melhorias, ou porque não

identificaram problemas, ou porque não creem que isto seja factível pelo Hospital.

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Registre-se que, independentemente das supracitadas profissionais que não

julgaram a necessidade de mudanças, todas as assistentes sociais manifestaram

que, no caso destas melhorias serem promovidas, ainda que “não sejam

determinantes” (Assistente Social 8) colaborariam para a qualidade dos serviços,

dando maior “agilidade e resolutividade na atenção” empreendida (Assistente Social

5).

Isto porque redundariam em melhora: “nas condições de atendimento” –

no que tange ao acesso ambulatorial e clínico –; “na segurança” – pela

organização na entrada do Hospital –; “na comunicação com os usuários” – pelo

investimento em equipamentos (como celulares, fax, computadores com acesso à

internet ou para a realização de exames), insumos e materiais diversos –; “na

motivação” da equipe de Serviço Social e demais servidores – pela maior qualidade

de vida no trabalho –; bem como “na saúde do trabalhador” – por meio de limpeza

adequada, ambientes climatizados, e com segurança.

Feitas estas análises em torno do ambiente e das condições de trabalho,

além das mudanças que julgam necessárias, às assistentes sociais foi questionado

se as cobranças feitas no seu cotidiano são compatíveis com as condições

objetivas de que dispõem para realizar seu trabalho.

A despeito das dificuldades de trabalho apontadas, das 16 (dezesseis)

assistentes sociais, 1 (uma) não respondeu; 2 (duas) creem que algumas cobranças

são compatíveis, enquanto outras não; e 5 (cinco) acham que são compatíveis.

Olha, em relação a mim até que sim, eu estou reclamando [das condições de trabalho], mas assim, como a gente não tem aquele planejamento e a gente repensa a prática, mas em compensação a gente dá poucos passos no sentido de modificá-la ou de ampliar os nossos espaços institucionais então acaba que a gente é cobrado somente naquilo que já está determinado. E no meu caso eu acho que a cobrança é regular, não é nada além do... Sabe, nada além do normal, nada que eu de fato, na minha prática, eu não pudesse exercer, que fosse nada imposto, que não fosse a minha tarefa a realizar (Assistente Social 16).

!

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Como se pode perceber, a impressão de compatibilidade se fixa no

cumprimento de demandas institucionais e na repetição de tarefas, alheias a um

projeto a médio e longo prazo que seja definido pelo Serviço Social.

Mais uma vez os depoimentos revelam a necessidade de se repensar

criticamente a prática do Serviço Social, de modo a ampliar seus espaços dentro da

instituição e fugir à rotinização, ao imediatismo, ao pragmatismo e ao utilitarismo tão

caros ao Serviço Social em projetos conservadores ou de racionalidade

manipulatória.

Contudo, em oposição às concepções relatadas acima, 8 (oito) assistentes

sociais se manifestaram negativamente em relação à questão da compatibilidade

entre demandas e condições de trabalho, isto porque percebem confrontos entre as

demandas institucionais impostas ao Serviço Social e as reais condições de trabalho

de que dispõem, somadas à forma de organização do Hospital.

Não, de jeito nenhum. Elas estão sempre acima! É tanto que costumo dizer assim: “eu não tenho uma varinha de condão, se eu tivesse era muito importante”. Tipo assim: “No [Hospital] Frei Damião a gente já ligou [...] está cheio [...]. A [Maternidade] Cândida Vargas tem 25 mulheres em uma triagem que cabe 10. O [Hospital] Edson Ramalho está lotado, aqui está com gente no corredor, está aqui, o que é que você vai fazer?” - “Nada, eu não vou fazer nada, porque não tem o que fazer, quem tem que fazer alguma coisa, que pode fazer isso é só autoridades, os governantes, mas eu não posso... Eu não tenho uma varinha de condão para achar uma vaga” (Assistente Social 2).

Não é bem compatível, porque a gente não tem poder, aqui, você sabe que a gente não tem poder aqui. Por exemplo, eu estava com um paciente para ser internado e eu consegui internar? Eu não tenho esse poder de internar, eu vou mediar e vou ver, e às vezes não consigo, então não são bem compatíveis. Porque é exigido do Serviço Social que dê retorno ao usuário, não é, que o usuário tem que sair satisfeito do HU, mas ele não dá o poder para gente resolver isso, então não é bem compatível. Acho que não é não (Assistente Social 3).

Porque a cobrança que é feita, a Direção [faz], via Chefia, eu acho que não são compatíveis, porque eles têm um plano, um objetivo de trabalho que não é parecido com o nosso (Assistente Social 4).

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Além destes confrontos, percebem também diferenças tanto internas ao

Serviço Social, quanto externas à categoria, ao compará-la com outros

profissionais. As diferenças internas são explicadas pelas condições desiguais de

trabalho que dispõem as assistentes sociais em relação aos ambientes de trabalho

de cada setor.

Já no que concerne às diferenças entre categorias, algumas falas se reportam

à existência de condições e relações de trabalho diferenciadas dentro do Hospital,

principalmente relativas ao favorecimento do médico.

Não. Eles não são... Assim, igual, com certeza, não. Existem aqueles mais... Como disse uma médica: “Menina, ponto [eletrônico70], isso é coisa de pobre...” (Assistente Social 9).

Eu acho que não, se a gente for ver assim, na questão do privilégio, dentro da hierarquia, a gente sabe que não, aqui o agente privilegiado ainda é o médico. O médico faz o que quer, manda e pronto. E a gente chora, briga e não sai do canto. Muitas vezes a gente não sai do canto. A gente luta, luta, luta, mas não consegue aquilo que a gente... Pouca coisa a gente consegue avançar, mas o médico, não, ele bate o pé e acabou (Assistente Social 3).

Faz-se mister destacar que estas diferenciações são resultados de relações e

processos que vêm se reproduzindo de forma perene no Hospital, sem mudanças

bruscas ou rupturas significativas.

Eu digo que esse Hospital é composto de feudos [...]. Tem alguns feudos que são, assim, extremamente prestigiados, porque vai depender de quem é que está na cabeça. E isso aí é histórico [...]. E aí às vezes você se entristece, por que tanta discrepância entre serviços dentro de uma mesma instituição que teria que, objetivamente, ter os mesmos objetivos? (Assistente Social 6).

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!70 Em menção ao cumprimento de horários pela introdução do ponto eletrônico, ao qual os médicos não estariam sujeitos.

!

!

")$!

Ressalte-se que houve também 1 (uma) assistente social que julga as

relações e condições de trabalho como sendo “semelhantes” dentro do Hospital, 1

(uma) que ficou em dúvida e 2 (duas) que não responderam a pergunta.

Sobre os resultados decorrentes da existência destas diferenciações, Pires e

Macêdo (2006, p. 99) defendem que:

Ainda que exista, entre os trabalhadores, aspirações e atitudes universalistas, a isso não corresponde à crença de que as regras do jogo sejam as mesmas para todos, o que provavelmente tem implicações negativas do ponto de vista da formação de um ethos de envolvimento e comprometimento com o serviço público.

A partir do reconhecimento, pela maioria, da existência de relações de

trabalho diferenciadas, optou-se por investigar com quais profissionais as

assistentes sociais têm maior facilidade e maior dificuldade de trabalhar e

estabelecer parcerias no seu cotidiano para facilitar o atendimento do usuário e a

realização do seu trabalho no Hospital.

Neste sentido, 3 (três) assistentes sociais afirmaram não ter dificuldade para

trabalhar com nenhum profissional. Nestes casos, 2 (duas) assistentes sociais

integram Programas nos quais realizam trabalho multiprofissional e a terceira está

há muitos anos no Hospital, tendo exercido cargos diferenciados e, a partir daí,

conseguiu estabelecer várias parcerias em todos os setores do Hospital.

Houve neste questionamento muitas dissonâncias entre respostas das

assistentes sociais, principalmente em decorrência do setor onde trabalham. Isto se

dá porque em algumas Clínicas, as relações entre o Serviço Social e os médicos

acontecem de maneira mais profícua, ainda que o trabalho não seja multiprofissional

e que a figura do médico seja central. Entretanto, há que se registrar que as

menções positivas direcionam-se mais aos médicos residentes e menos aos

preceptores e técnicos da área médica, apesar de relatarem que isto irá depender

da especialidade e do profissional. Já no Ambulatório, as principais queixas referem-

se aos médicos e às dificuldades na viabilização do atendimento à demanda

espontânea junto a esta categoria.

!

!

")%!

[...] lá fora a dificuldade maior é com os médicos, mesmo. É a resistência ao atendimento extra. E agora que está desse jeito [com o ponto eletrônico], eles ainda não querem atender. Eles ficam sem fazer nada e não querem atender (Assistente Social 3).

[...] basicamente as categorias com quem a gente mais formula a parceria, são a enfermagem, a equipe de enfermagem e os médicos, sobretudo os médicos residentes. Com mais dificuldade alguns médicos plantonistas, staffs que pelo tempo na instituição, pelo nome, pela respeitabilidade que adquiriu, pela vivência na clínica, às vezes acha que não seria função dele fazer determinada coisa, não é, que isso fica, por exemplo, para o médico interno ou para o médico residente, não para ele. E às vezes é ele que está presente e com ele que a gente tem que formular essa parceria e às vezes a gente tem dificuldade, em fazer isso.

Do mesmo modo, destoam as opiniões em relação à enfermagem, visto que

tanto se alegou ser esta a categoria com quem mais se têm dificuldade de trabalhar,

quanto se indicou que têm maior facilidade. A explicação é semelhante à utilizada

para a questão dos médicos, ou seja, irá depender do setor em que se encontram.

Contudo, as ressalvas em relação à enfermagem decorrem em grande parte do

caráter controlador que o referido setor tenta impor nas Clínicas e serviços do

Hospital, bem como pelo fato de procurarem encontrar respaldo e reprodução no

Serviço Social.

Para mim eu acho que é a área médica que eu tenho mais facilidade de fazer mais parceria, por mais estranho que para alguns pareça. E eu acho que com quem é mais difícil, eu acho que é com a enfermagem, apesar de ter parcerias importantes com a enfermagem... Tem as exceções, mas assim, rotineiramente, eu acho, mas assim, que não é nem questão da minha dificuldade, mas é da falta de entendimento da enfermagem do que é o Serviço Social e como eles têm uma percepção distorcida, eles cobram de nós uma demanda que não é nossa, e eu não respondo, por isso às vezes, torna-se um trânsito difícil, mas eu não entendo que seja da minha parte (Assistente Social 5).

Também se apontou dificuldade com a Chefia do Ambulatório. Um outro fator

importante levantado foi a questão da organização fragmentada do Hospital que

dificulta o acesso do usuário e tenciona o trabalho das assistentes sociais.

!

!

")&!

Eu não tenho dificuldade nem com médico nem com enfermeira [...], as dificuldades, elas são do serviço como um todo [...]é que o Ambulatório eles não conseguem trabalhar de forma integrada, é radiologia, é a oftalmologia, é o Serviço Social, é outro... E quando o nosso usuário é único, ele vai entrar aqui [...], quantas portas ele vai precisar entrar? E ele [usuário] precisa [...]. Eles acham que você está pedindo pra você (Assistente Social 1).

Aguçados pelo pano de fundo construído pela compreensão de que: os

processos de trabalho em saúde são coletivos e o assistente social é um dos

inseridos nestes processos, e pelas constatações da existência: de diferenças de

relações e de condições de trabalho entre as categorias que atuam no HULW, e da

dificuldade em se empreender um trabalho multiprofissional, os questionamentos

sobre a prática das assistentes sociais do HULW incursionaram para a ilustração da

percepção da categoria em relação à sua valorização perante as equipes com

as quais atua.

Destarte, 1 (uma) assistente social alegou sentir-se respeitada, todavia

manifestou-se negativamente em relação a se sentir valorizada pela equipe com a

qual trabalha:

Bom, valorizada eu não sei se sou, mas acho que tenho um certo respeito, agora valorizada, valorizada... Acho que não [...]. Porque, sabe como é que eu sinto? É assim: se tiver muito bem, se não tiver também não vai fazer falta não, é aquela coisa que não tem um peso dentro do serviço (Assistente Social 13).

As demais se manifestaram positivamente. Nestes casos, as respostas foram

tangenciadas pela resolutividade do Serviço Social e pelo trabalho multiprofissional

que proporciona “entrosamento dos saberes” (Assistente Social 14) – no caso da

atuação nos Programas.

Olha, eles respeitam a gente, sabe... Até porque eles sempre sentiram falta do serviço, sabe, eles sempre sentiram falta do serviço. Porque quando pedem para se resolver alguma coisa, quando eles trazem a demanda a gente sempre dá uma resposta

!

!

")'!

satisfatória. Satisfatória não de acordo com o que eles querem, de acordo com o que é possível que deve ser feito, sempre se vendo o paciente em primeiro lugar (Assistente Social 7).

Eu acho que sim [...]. Primeiro porque eu lutei pelo meu espaço, aqui dentro do PROAMA, eu cheguei sem saber muita coisa, mas fui ler, fui me especializar, fui fazer curso e hoje eu tenho o meu espaço, ninguém toma o meu espaço, porque também eu não deixo. Porque eu acho que cada profissional tem o seu espaço e eu acho que eu sou competente no que eu faço. Então eu sou respeitada. [...] quando você vai se posicionando, vai mostrando para o que você veio, aí você já tem respeito, aí já te chamam, antes de tomar qualquer atitude, até ligar na minha casa, ligam, “como é que vai fazer, o que tu acha?”... Então eu acho que eu sou valorizada (Assistente Social 3).

Não obstante as duas razões supramencionadas, a percepção de valorização

advém da conquista de espaços obtida a partir dos embates contínuos para a

consecução das ações que julgam mais apropriadas às necessidades do usuário.

Para Costa (2006), ao buscar integrar as políticas sociais entre si e os

serviços de saúde nos três níveis de atenção, e ao se voltar para o atendimento das

classes subalternas ou camadas excluídas da população, o Serviço Social passa a

ter uma função particular nos processos de trabalho em saúde. Esta particularidade

tanto evidencia seu reconhecimento técnico dentro das equipes de saúde (ou seja,

sua necessidade), como também qualifica suas práticas no interior desses

processos de trabalho.

Admitindo-se esta valorização profissional nas equipes das quais faz parte o

Serviço Social, ao serem questionadas se há um clima de confiança entre elas e as

equipes em que estão integradas, bem como se suas decisões são acatadas pelas

demais categorias, a resposta de todas as assistentes sociais foi afirmativa para

ambas as perguntas.

Esta apreciação profere uma relativização do trabalho do Serviço Social

decorrente de certa falta de clareza ou leitura crítica da realidade dos serviços dos

quais fazem parte. Assim, ao se tomar por base a “rede de petição e compromissos”

que ilustrou quem são os demandantes do Serviço Social no HULW, há que se

concordar com a avaliação de que suas decisões nos processos de trabalho são

!

!

")(!

acatadas, sendo necessário porém advertir que isto está vinculado ao cumprimento

de tarefas, à minimização de problemas e ao enquadramento dos usuários.

Contudo, se esta análise partir da autoimagem da profissão e dos valores que

defende ou pretende defender, não há como negar que a limitação da sua

autonomia impede estas profissionais de terem sempre suas decisões acatadas, já

que não têm “poder” suficiente para compelir à sua aceitação e/ou cumprimento.

Inversamente à valorização das assistentes sociais nas equipes (citada

anteriormente), 9 (nove) profissionais afirmaram não crer que o Serviço Social

seja reconhecido no Hospital devido a uma incompreensão do que seja

verdadeiramente o Serviço Social, ou de quais as suas funções no trabalho em

saúde, demonstrando alheamento das equipes ou de parte dos profissionais acerca

da particularidade das suas práticas na saúde e de sua importância para a

ampliação do direito e integralidade das políticas.

Olha, ela [a profissão] não é valorizada o quanto deveria ser. Acho que a gente deveria ser muito mais valorizada. Mas nós somos respeitadas... Por uma incompreensão do Serviço Social, muitas pessoas acham ainda que o assistente social tem que dar, sendo boazinha, não é? “Ah, eu sou quase assistente social”. Porque fez uma boa ação (Assistente Social 1).

Eu, não acho, não... Porque eu acho que eles acham que a gente está aqui como “testa de ferro”. E o que ninguém consegue resolver aí, “Não, porque o Serviço Social está aqui para resolver os seus problemas, até mesmo para dar uma satisfação ao usuário”. Eu acho que o que mais o HU quer da gente é dar essa satisfação ao usuário, porque ele sai satisfeito mesmo sem ser atendido, entendeu? Embora eles digam essas outras coisas, que o Serviço Social é importante, que sem o Serviço Social não seria a mesma coisa, que a equipe, o Serviço Social faz parte da equipe multidisciplinar, mas na prática a gente... Eu sinto mais isso (Assistente Social 3).

Não, eu acho que não. Porque eu acho, eu não sei se eu vou saber definir a questão da valorização e da necessidade. Da necessidade para que outros profissionais não ocupem algumas funções que são desenvolvidas pelo Serviço Social, o contato familiar, então, o médico a enfermeira, a nutricionista não vai perder tempo em manter contato com a famílias, não sei o que. Qualquer um deles que precise, ele vai recorrer a quem, ao Serviço Social, não é? A questão da orientação, da informação, dos encaminhamentos, saber dizer onde é que tem, para o paciente ir buscar a família, quem faz isso é o Serviço Social. Eu acho que ele é necessário, agora, não vejo sendo valorizado (Assistente Social 13).

!

!

"))!

Por sua vez, as outras 7 (sete) assistentes sociais asseveraram que se

trabalho é reconhecido. Esta avaliação positiva alude à questão da necessidade do

Serviço Social no Hospital, no cumprimento de funções que possam evitar os efeitos

deletérios das dificuldades de acesso e dos problemas na política de saúde, de um

modo geral.

Acho. Acho, meio às avessas, mas é... porque eles solicitam muito, eles exigem a presença do assistente social, a gente sente que a equipe se sente segura quando tem um profissional, um assistente social na equipe. Ela sente segurança de que vão atender, justamente as demandas sociais, psicológicas do hospital. Eu escuto muito dizerem isso: “Vocês sabem como tem as saídas para as coisas, vocês sabem... Como é que vocês sabem tudo isso?” Eles não sabem que é porque a gente lê, não é? (Assistente Social 2).

No dizer de Costa (2006, p. 344) “[...] a legitimidade do Serviço Social no

interior do processo coletivo de trabalho na saúde se constrói “pelo avesso”, ou seja,

a sua utilidade se afirma nas contradições fundamentais da política de saúde e,

particularmente, no SUS.”

Disto depreende-se que há conflitos entre as demandas institucionais e a

prática realizada pelo Serviço Social que fazem com que esta seja depreciada, a

despeito da necessidade indubitável que provoca nos serviços.

De forma cada vez mais transparente esses conflitos trazem à tona a tentativa

de recompor a autonomia das assistentes sociais no momento em que seu “poder”

dentro da instituição torna-se menos efetivo em decorrência da sua crescente

submissão às decisões e interesses corporativos de outras categorias que

conduzem os processos de trabalho da instituição.

Nota-se ainda que estes conflitos tornam-se mais acirrados na medida em

que a categoria envereda ou sinaliza para a ótica do direito e, assim, invalida ou

alquebra a lógica burocrática do Hospital e as decisões da corporação médica,

embora se reconheça que, na sua prática, efetivamente estejam contempladas

demandas diversas pertinentes às necessidades do Hospital.

!

!

#++!

Para pôr em cena como esta lógica burocrática pontuada em vários

depoimentos e demonstrada nos “fluxogramas” está disposta no HULW, fez-se

necessário que os questionamentos incursionassem sobre a cultura organizacional

do Hospital. Logo, tomando-se por base as concepções das assistentes sociais, o

objetivo foi o de elucidar esta cultura ao agregar mais informações a respeito dela

àquelas já obtidas em momentos anteriores desta pesquisa.

3.4.3 Cultura organizacional no HULW

A primeira questão abordada nas entrevistas sobre a temática organizacional

se remeteu ao esclarecimento sobre a forma como a instituição é organizada: se

verticalmente ou horizontalmente, ao que se obteve como resposta unânime das

assistentes sociais que a instituição funciona sob uma organização do tipo vertical.

Isto explicaria o fato de todas compreenderem os processos decisórios

concernentes à organização e à mudança nos serviços como centralizados, ou seja,

sem negociação ou participação democrática nas tomadas de decisão. Porém, com

relação às decisões referentes ao Serviço Social e suas práticas, 2 (duas)

profissionais percebem haver uma margem de negociação e afirmaram que se

posicionariam em contrário à Direção se as decisões imputadas ferissem o projeto

da profissão.

A autonomia sugerida é explicada por estas assistentes sociais: pelo

posicionamento da Chefia do Serviço Social (voltada para manutenção dos espaços

da profissão e de seu Projeto Ético-Político), como também pela liberdade

proveniente da condição de servidoras públicas (que lhes permite propugnar ações e

discutir propostas com maior elasticidade nas negociações e discussões do que os

funcionários de instituições privadas).

Em contrário à lógica de organização do Hospital, a maioria (14) das

profissionais que compõem a equipe de Serviço Social entende que as decisões

geradas na Divisão e, portanto, internas à profissão são negociadas.

!

!

#+*!

Já aquelas que discordam, creem que as decisões da Divisão são

centralizadas porque são determinativas – “cumpra-se” – e derivativas de decisões

do Hospital que rebatem sobre a categoria, não possibilitando esta margem de

negociação.

Por consequência da supramencionada centralidade nas decisões do

Hospital, as assistentes sociais alegaram não participar dos processos

decisórios na instituição. A participação, quando existe, seria representada pela

Chefia da Divisão de Serviço Social, ainda assim de forma restrita, conferindo à

instituição um cariz extremamente centralizador, hierárquico, burocrático e rígido.

Algumas coisas sim, e quando envolve toda a equipe [...]. Aí eles convocam, entendeu? Mas a maioria das coisas não, elas são decididas a nível de Direção mesmo: Diretores Administrativos, Superintendentes, Administrativos, Técnico e o Assistencial. Eles só chamam para comunicar, não é? É, e às vezes nem isso porque aí é quando falta com a comunicação (Assistente Social 1).

Assinale-se, contudo, que apesar da verticalização e centralização terem sido

certificadas pelas assistentes sociais e de a normatização e a burocratização do

Hospital estarem consolidadas na administração, na organização e na oferta dos

serviços, a maioria (13) delas afirmou não perceber controle de suas ações por

seus superiores.

As demais vislumbraram um controle “sutil” ou mais relativo a uma espécie de

“supervisão”, vinculado à apresentação de resultados estimados ou do cumprimento

de determinadas ações burocráticas como a elaboração da estatística mensal

referente à prática profissional e reprodução da normatização vigente.

Quer queira, quer não, e hierarquicamente, você tem que [aceitar]... Não, não é que são controladas. Não é uma forma de controle, não, é? Mas eu presto satisfações das minhas ações... São controladas desde que assim, tem várias coisas, a gente tem prazos, a gente tem dias. Aí é controlado assim... Não é aquela coisa de controle, de fiscalização (Assistente Social 1).

!

!

#+"!

Isso, embora admitam que há profissionais dentro do Hospital que têm maior

poder de decisão sobre a instituição, principalmente os médicos, e de na sua maioria

(12) não se ver dentre estes profissionais.

[...] a gente sabe, porque desde o começo eu estou dizendo que o médico é quem manda... (Assistente Social 3).

Se a gente tivesse mais, a gente mudaria a lógica, não é? (Assistente Social 2).

Em conformidade ao padrão verticalizado e ratificando a percepção da

existência de relações e condições de trabalho diferenciadas entre profissionais e

categorias, ao serem inquiridas acerca do modelo de cultura vigente na

instituição: médico-hegemônico ou usuário-centrado, todas as entrevistadas

sustentaram que o modelo vigente permanece sendo o médico-hegemônico.

Tem médico que fica dando laudo lá do alto, sabe que o paciente precisa da cirurgia, não é, então tem aqueles pacientes que estão com um CA no início... Eu tenho um paciente faz um ano, já, quer dizer, ou ele está morto ou ele está curado. Então essa falta de compromisso do médico aqui com os pacientes é uma coisa muito séria, sabe. E não tem quem faça eles trabalharem, não tem Direção que obrigue o médico a trabalhar, não tem, isso é claro e notório, eles fazem o que querem e acabou. Eles são soberanos sobre todas as coisas dentro do hospital. E não tem ninguém que impeça isso. Não tem nenhuma punição, nem administrativa, nem judicial para o médico que tem esse tipo de atitude e quem paga é o paciente. Aí causa um estresse para o paciente, para a família, não é? E tantos outros danos que a gente não tem nem noção de... assim de... mensurar isso aí (Assistente Social 13).

No momento da montagem dos “fluxogramas”, percebeu-se a tomada de

consciência dos enquadramentos e determinações que as assistentes sociais

sofrem nos processos de trabalho e na forma como organizam suas ações, restando

a dúvida, contudo, do quanto se percebem determinadas.

Assim, ao serem indagadas se a cultura médico-hegemônica influencia os

processos de trabalho do quais fazem parte, no que tange à realização das suas

!

!

#+#!

práticas, a maioria (12) acha que ocorre interferência. Os impactos que este

contexto provoca estão presentes: no acesso ou na facilitação do atendimento do

usuário através do Serviço Social, mas ainda assim tendo que submetê-lo à vontade

do médico para consecução do referido acesso; nas decisões relacionadas ao

tratamento do usuário, como no caso da alta sem a avaliação social; e ainda na

desqualificação das ações de outros profissionais, a partir da tentativa de elaboração

de uma tentativa de trabalho multiprofissional com interdependência de saberes.

Interfere, sim... Bem, essa cultura não é só no próprio espaço, no próprio ambiente de trabalho, mas também trazida pelo usuário, então há algumas coisas que necessariamente não necessitam do médico, mas a demanda principal é pelo médico, e acaba dificultando algumas ações, mas eu acredito que não é tão grande esse impacto (Assistente Social 8).

Segundo Costa (2006), o modelo médico-hegemônico, centrado na clínica

médica curativa e individual ao se interpor em relação às demais categorias,

secundariza atividades alheias a estas práticas como ações voltadas à educação,

informação / orientação e comunicação em saúde.

Apesar de todas as inflexões apontadas no decorrer deste trabalho, também

analisadas coletivamente no momento da montagem dos “fluxogramas”, 2 (duas)

profissionais testificaram não presumir que a cultura em vigor interfira nos processos

de trabalho. As 2 (duas) últimas concordam que há presença de “interferência” ou

“influência” no seu cotidiano de trabalho, mas que elas não são determinantes. Em

ambos os casos, as respostas provieram da autonomia da assistente social no seu

trabalho.

Cabe destacar que a relativa autonomia profissional permite à categoria criar

espaços de ampliação de direitos e até mesmo incitar a elaboração de propostas

norteadas por um novo horizonte para a organização dos processos de trabalho.

Contudo, o fato de ter liberdade para empreender respostas às demandas

que lhes são peculiares não significa diretamente que estas não sejam perpassadas

pela cultura vigente, a despeito de se ignorar as contradições do sistema público de

saúde e mesmo da organização da sociedade. Se isto realmente fosse verdade, os

!

!

#+$!

resultados dos embates entre o Serviço Social – como mediador dos usuários no

acesso aos serviços – e a lógica do Hospital e/ou a categoria médica seriam sempre

exitosos e favoráveis ao usuário.

Sobre a normatização existente em detrimento da autonomia das assistentes

sociais, uma das profissionais desabafou dizendo:

Olha, tem um problema que eu acho, que é... Lá naquele encontro [para montagem dos “fluxogramas”], eu disse, é a parte de autonomia do Serviço Social, você não tem autonomia para dizer, não tem. Você vai forçando a barra para conseguir alguma coisa. Entendeu, porque eu acho que muita coisa é de cima para baixo. (Assistente Social 11).

Outro dado que atesta a força da cultura médico-hegemônica no Hospital está

representado pela percepção da maioria (13) das profissionais de que não há

direcionamento para mudanças no perfil da cultura organizacional do HULW.

As 3 (três) assistentes sociais que acreditam no redirecionamento não creem que

ele seja formal ou concreto no Hospital, mas pautaram sua opinião em indicativos

externos e teóricos que impelem a instituição a mudar e se adaptar ao novo mundo

do trabalho, às demandas com participação e controle social.

Olhe, eu estou sentindo assim, que está sendo obrigado a mudar. Ou muda ou fecha, está entendendo? A necessidade, a cultura que está vindo de fora, não é que está saindo daqui ou está acontecendo aqui dentro, está vindo de fora, a exigência do usuário que é maior hoje, isso aí está impondo, o próprio serviço público em outros centros se modernizando. Então está forçando que essa instituição aqui mude (Assistente Social 2).

Diante deste perfil organizacional, as assistentes sociais foram indagadas se

essa cultura facilita ou dificulta o acesso dos usuários aos serviços internos.

Sobre a questão da facilitação do acesso, apenas 1 (uma) assistente social acha

que ele tornou-se mais facilitado no último ano, as demais (15) declararam que,

seguindo as vias normais para o acesso, há dificuldades impostas aos usuários em

!

!

#+%!

relação: à marcação – nos PSFs e no Hospital –, à oferta de serviços inferior à

demanda, à organização do Hospital – centralizada e médico-hegemônica.

No mesmo sentido, mesmo após serem transpostas as dificuldades

supracitadas, a maioria (10) acredita que, ao adentrar os serviços, os usuários não

disporão de acesso de qualidade. Isto em decorrência de fatores que se

sobrepõem à necessidade do usuário. Abaixo algumas falas alusivas a esta

impressão majoritária:

Não. Não por causa das regras, não é, das regras burocráticas que existem aí, corporativismo, por causa disso tudo. É tanto que o Serviço Social está aí para ver se quebra as regras, mas nem sempre consegue (Assistente Social 3).

Não, ele não garante [...], eu gostaria que fosse... [mas não é] pela burocracia, pelo desinteresse dos profissionais, pela precariedade [...] as coisas ultrapassadas [...] quando chega nas clínicas, é uma coisa muito velha, muito antiga. Olha, nós temos uma UTI que tem oito leitos desativados. Se deixa de fazer cirurgia, se tira paciente do centro cirúrgico porque não tem leito de UTI para esse paciente fazer a cirurgia (Assistente Social 1).

De jeito nenhum... Qualidade?... Porque assim, como os serviços não são organizados visando a qualidade, então logicamente que o receptor desse serviço não vai receber esse serviço de qualidade, então eu acho que não viabiliza, não, pelo contrário, até dificulta (Assistente Social 5).

Exatamente pela estrutura de serviço que a gente tem hoje, entendeu? Deficitária. É carência de tudo que está no hospital. Que nem tem colegas que dizem é “CT”. “CT”: carência de tudo (Assistente Social 11).

Entre as demais assistentes sociais, 2 (duas) veem os serviços como de

qualidade, 1 (uma) não respondeu e 3 (três) julgam haver qualidade relativa, em

virtude da existência de profissionais qualificados e vinculados à instituição, mas

também pelo fato de que, após a peregrinação feita pelo usuário para ter sua

necessidade ouvida, ao conseguir o atendimento, apesar de todas as deficiências a

avaliação torna-se positiva porque está associada a uma resposta efetiva. O

comentário abaixo resume a situação:

!

!

#+&!

Sim, alguns serviços, sim. Outros deixam a desejar, não é... Porque se a gente for escutar o usuário a gente vê que tem muitos usuários que saem daqui satisfeitos, e bem atendidos, mas já outros não são. Vamos supor: um usuário que está com cirurgia marcada e no dia, sem explicação nenhuma ao usuário é cancelada aquela cirurgia. Quer dizer, isso aí é uma falta de respeito... De compromisso e tudo mais. Quer dizer, aí realmente, tem usuários, coitados, que já bateu

em tantos hospitais que chegam aqui e resolver todo o problema, então ele sai daqui achando que aqui é o céu. Vai encontrar serviços de boa qualidade e serviços de má qualidade. E eu vejo assim que a culpa principal é de muitos profissionais, a falha principal é dos profissionais. Às vezes não é só da instituição. Muitas cirurgias dessas deixam de ser realizadas por que o “Doutorzinho” Fulano de tal ia fazer outra cirurgia no consultório dele, ou na clínica dele. E outras coisas que a gente sabe que deixam de acontecer por conta daquele profissional. Não é só a culpa, não bota a culpa como falha no hospital, mas às vezes no profissional (Assistente Social 12).

De certo, como foi trabalhado no primeiro capítulo (parte 1.3) desta pesquisa,

o papel dos recursos humanos é fundamental para a qualidade dos serviços.

Entretanto, em uma instituição com o cenário montado até o momento, é, no

mínimo, ingênuo pensar que a “culpa” deva recair tão somente sobre os

profissionais, pois estes comportamentos de descompromisso, desrespeito,

desresponsabilização com a vida do usuário e com o seu trabalho são reforçados

por uma lógica permissiva, que não avalia, não controla, que se mostra

corporativista em relação à categoria médica e negligente com o usuário.

Do mesmo modo, Vasconcelos (2009, p. 80) conclui:

[...] os usuários contam com o acesso universal aos serviços de saúde, mas não com a qualidade dos serviços prestados, decorrente do modelo médico-hegemônico, este sim necessitando de reformulação objetivando a busca de qualidade dos serviços de saúde como direito universal. É a associação e a confusão entre direito universal e qualidade dos serviços – ou seja, a equiparação entre modelo e acesso – que frequentemente têm servido de justificativa para a contestação do direito universal à saúde em vez da contestação ao modelo médico-hegemônico na saúde brasileira.

!

!

#+'!

A incidência dos fatores levantados neste eixo levam a maioria (12) das

profissionais à conclusão de que o Hospital está organizado para atingir números

suficientes para se manter funcionando, ainda que a qualidade destes serviços seja

questionável.

Eu acho que é muito a quantidade, não é? É, vai muito pela quantidade... A qualidade vem em segundo lugar... É tanto que tem mapa de atendimento, para o quê? Se eu aqui, às vezes passo uma hora com um paciente, como é que eu vou mostrar a quantidade? Não posso mostrar a quantidade, aqui é diferente. Eu nunca passo dez minutos com um paciente, nunca, nem com uma família, a não ser que seja informação do serviço, mas se for no atendimento, você não passa menos de meia hora com o paciente (Assistente Social 3).

Em contrário, 2 (duas) assistentes sociais indicaram que a preocupação é

com a qualidade e outras 2 (duas) não souberam mensurar uma ou outra. Abaixo o

depoimento de uma delas explica resume o porquê desta indefinição:

Olha, na minha opinião, em termos gerais, eu acho que nem com uma coisa nem com outra. Porque assim, a nossa demanda já é tão grande, que o Hospital não precisa nem ter uma preocupação com números, porque a nossa demanda é sempre maior do que o teto que é estabelecido, que as metas que são pactuadas junto ao gestor municipal. E a qualidade nossa ainda está muito aquém, não é? Isso tem a ver com o desempenho, tem a ver com a eficiência, tem a ver com a satisfação do usuário. E eu ainda não percebo essa preocupação, eu percebo, por exemplo, que algumas coisas são feitas em função da própria existência do Ministério [da Saúde], ou para se adequar às exigências, por exemplo, do REHUF, do próprio programa de revitalização do hospitais universitários, que, sim, inclui a questão de pesquisa junto aos usuários: pesquisas de satisfação, pesquisas de opinião. Mas não que isso seja feito visando a qualificação da assistência (Assistente Social 16).

Frente às respostas coletadas, buscou-se inferir quais dos valores

organizacionais estariam mais presentes no Hospital. Em todos os casos as

respostas obtidas remeteram à presença da “hierarquia” e da “conservação”.

Isto indica que a percepção das assistentes sociais assevera a existência de

um Hospital com potencial para atendimentos de qualidade, que é procurado pelos

usuários porque ainda mantém uma imagem externa positiva mas que a cultura

!

!

#+(!

organizacional historicamente vigente vem reproduzindo e reforçando práticas

descomprometidas em favor de uma categoria profissional, a qual todas as outras

passam a estar submetidas em decorrência da sua centralidade nos processos de

trabalho institucionais.

Esta lógica fere os preceitos do SUS, mas também encontra hiatos na própria

organização do sistema público de saúde, e nos investimentos aquém das

necessidades da população usuária.

Neste sentido, as ações do Hospital permanecem curativas e individualistas,

não voltadas à construção da linha de cuidado ou com a promoção da saúde. Por

seu lado, o Serviço Social, ainda que buscando integrar o usuário à rede e viabilizar

seu acesso no Hospital e mesmo em outros serviços e políticas sociais também

permanece mantendo suas ações pontuadas pelo atendimento individual, e apesar

de tentar se afastar da lógica burocrática, não conseguiu assegurar espaços que

fujam a esta lógica para além de estratégias pautadas em relações inter

profissionais, muitas vezes localizadas na órbita do “favor” e/ou da concessão.

A partir destas percepções e do fato de o Hospital ser uma instituição cuja

mão-de-obra, em grande parte, é composta por servidores públicos, o próximo bloco

incursiona sobre questões alusivas ao serviço público, em particular, o HULW.

3.4.4 Serviço público: concepções

Tendo em vista as mudanças que estão ocorrendo no mundo do trabalho e

que foram sucintamente aventadas no primeiro capítulo desta tese, as assistentes

sociais foram inquiridas a respeito da existência destas mudanças no serviço

público, mais particularmente, no Hospital Universitário Lauro Wanderley.

A este questionamento as profissionais apontaram algumas questões que são

observadas em âmbito nacional e internacional, destacando-se: a “informatização”,

a busca por “qualificação profissional”, o uso de “novas tecnologias”, “as

!

!

#+)!

mudanças nas relações” agora realizadas em tempo real – pelo uso da tecnologia

–, a mudança de perfil do usuário ou o “novo usuário” – mais bem informado e,

portanto, mais questionador –, a necessidade de “polivalência” dos profissionais, o

aumento das “relações precarizadas” no trabalho, e a acentuação da

“terceirização” observada tanto entre os profissionais de nível médio como entre os

de nível superior, conforme colocado na caracterização do HULW, no início deste

capítulo.

Olha só, na verdade, apesar de sermos considerados um hospital referência, ainda um centro de excelência... Porque você tem que analisar cada coisa, então do ponto de vista tecnológico eu acho a gente ainda está, assim, atuando de forma muito precária. A gente tem equipamentos obsoletos, ou então a gente tem equipamentos modernos que a gente não tem quem opere, a gente não tem quem faça essa manutenção, quem treine as pessoas para efetivamente pô-los para funcionar, não é, isso redundar no benefício ao usuário que vai ter um melhor exame, um diagnóstico mais rápido, não é, da sua doença, consecutivamente o melhor tratamento ou cura, ou que não vai morrer logo, tal, tem isso. Em relação ao mundo do trabalho, no que diz respeito às relações de trabalho, mesmo, a gente nota cada vez mais precarização. A gente tem quase 40% dos funcionários constituídos por funcionários terceirizados, provenientes de uma Fundação de Apoio e que hoje está sendo administrada por uma outra empresa. (Assistente Social 16)

Ao serem questionadas sobre a apreensão de mudanças no HULW, como

serviço público, que imponham a necessidade de aumento da qualificação

profissional, houve a percepção desta necessidade pelo aumento do uso da

informática e/ou de novas tecnologias nos serviços, e pela (incipiente) inovação

gerencial propugnada pela atual Direção do Hospital. Além destas, também houve

duas assistentes sociais que responderam negativamente esta questão, posto que

não perceberam incentivo ou mudanças que provoquem esta necessidade dentro do

HULW.

Assinale-se, contudo, que a maior referência para se justificar as qualificações

de servidores que vem sendo observadas em diversos setores decorreu da

vinculação da realização de cursos de atualização e de Pós-Graduação para

melhorias salariais, propostas no Plano de Cargos, Carreira e Salários.

!

!

#*+!

Neste sentido, embora se reconheça que a aquisição de conhecimento é

sempre benéfica ao desenvolvimento do homem, ao se reportar à questão

específica da realização do trabalho, quando estas qualificações são feitas isoladas

das necessidades práticas deste, tem reduzida sua capacidade de melhoria da

qualidade dos serviços e atualização dos servidores.

A seguir, relatos de depoimentos que atestam as diferentes perspectivas da

qualificação profissional empreendida no HULW:

Ah, sem dúvida, sem dúvida... A evolução, a modernização como chamam, tem forçado, ou você se atualiza ou cai fora. Por exemplo, tem colega hoje que está na maior dificuldade porque não aprendeu a mexer no computador, não consegue mais trabalhar, não consegue mais. (Assistente Social 2) Eu não vejo que seja solicitado da instituição, eu acho que... Porque se a gente olhar para o que as pessoas estão buscando, não é pela questão da qualidade do serviço, ela está procurando por uma questão pessoal e é dito por todos. Alguns que estão imbuídos em buscar essa qualificação, não é por causa da instituição, eles dizem claramente: ”Eu vou, não quero mais nem saber de aprender mais, eu quero me aposentar com um salário maior”, então eu acho que a instituição não busca isso. (Assistente Social 5)

Não, eu acho, a pessoa está procurando a qualificação agora, mas eu acho que a maioria... Antes a gente dizia assim, que era necessário, que todos os profissionais se reciclassem para melhorar a qualidade do atendimento, mas hoje o que eu vejo é que a busca pela qualidade do ensino não é pela qualidade do atendimento, é porque agora existe um plano dentro do governo que quando você faz o mestrado, faz a especialização, você aumenta o seu rendimento. Então, quando eu vejo alguém dizer: “Ah, eu estou fazendo mestrado...” –“Eu digo: “Porque está fazendo?” –“Porque eu preciso do diploma.” Já vi várias colegas aqui dizendo isso. Mas a primeira coisa que a pessoa diz é isso, entendeu, lógico que vai melhorar o serviço também, mas é em segundo plano. (Assistente Social 3)

Reconhecida a existência de mudanças no mundo do trabalho que

também vem sendo observadas no serviço público, as assistentes sociais foram

interpeladas sobre a sua percepção acerca da existência de impactos no serviço

público que sejam decorrentes destas mudanças.

!

!

#**!

Frente a este questionamento as assistentes sociais teceram considerações

diversas, dentre as quais ressalta-se as que foram consideradas positivas para o

usuário e o serviço público, tais como: a “cobrança do cumprimento de horários”

pelos funcionários, a “melhoria nos atendimentos” em decorrência das

qualificações e por terem se tornado mais facilitados pelo uso da informática e da

internet, “mais fiscalização” na gestão pública e nas políticas sociais, a “exigência

de novos saberes” para adequação à nova ótica da administração pública.

Por seu lado, foram descritos como negativos para o servidor público, como

trabalhador (com consequências extensivas ao usuário): o surgimento de “novas

demandas” e novas exigências não compatíveis com as qualificações dos

servidores, as quais tornam os serviços mais complicados, e que provocam a

aposentadoria de um contingente grande de servidores em um mesmo período,

inviabilizando o atendimento dos usuários e implicando na perda da qualidade com a

contratação dos terceirizados; a “perda da autonomia profissional” pelo aumento

da flexibilização e da precarização do trabalho.

A partir destas considerações as assistentes sociais foram provocadas sobre

a questão da percepção da proteção no serviço público. Esta foi uma das

interrogações que mais incitou dúvidas ou gerou desconforto entre as profissionais

por uma possível vinculação com a existência de privilégios. Todavia, a maioria (14)

alegou que sim, se sente protegida por ser servidora pública em decorrência da

estabilidade resultante de serem estatutárias, pelo cumprimento correto das suas

atividades e pelo tempo de serviço na esfera pública.

Entre as que não se sentem protegidas, a resposta adveio justamente das

mudanças originadas no mundo do trabalho que tem rebatimentos nos serviços

públicos.

Abaixo, algumas colocações decorrentes desta provocação:

A gente não tem como negar que o servidor público, sobretudo o federal tem uma história de luta. E alguns veem isso como de fato sendo um privilégio, um privilégio exacerbado, e algo que foi dado de maneira unilateral, mas a gente sabe que na história do mundo e mesmo na história brasileira os direitos dos trabalhadores eles foram

!

!

#*"!

operados porque era interesse do Estado que essas modificações chegassem para se adequar às mudanças institucionais e do Estado e mesmo da administração pública e porque em algum momento da história do país houve necessidade de se ter determinadas categorias profissionais atuando em parceria com o Estado, não é, e também a serviço do capitalismo, porque de qualquer forma somos potenciais consumidores. Mas de qualquer forma eu entendo que o servidor público ele dispõe de uma relativa estabilidade, porque hoje a gente dispõe de uma relativa estabilidade, isso foi conquistado a duras penas e acho que isso tinha que ser estendido às outras categorias, e que isso, sim, traz uma estabilidade, e se traz estabilidade me faz sentir segura. (Assistente Social 16)

De jeito nenhum, a gente está sempre vulnerável, mesmo, e eu costumo dizer: “ninguém é de ninguém, todo mundo manda e ninguém obedece”. Você está vulnerável a processos, você está vulnerável a doenças [...]. Não sei, não tem mais as suas garantias trabalhistas também, elas podem mudar a qualquer momento, de qualquer forma, sabe, como a gente mudou agora da empresa. (Assistente Social 2)

Após terem citado as mudanças que entendem acontecer no serviço público,

elas foram estimuladas a dizer se sentem necessidade de alguma mudança no

serviço público e qual ou quais proporiam. Assim, sobressaíram as mudanças

relativas às seguintes questões: “forma de gestão” – com incentivo ao

“planejamento” das ações, à “avaliação” dos servidores e dos serviços, inclusive

para maior responsabilidade, compromisso e ética desses, e “moralização” do

serviço público –; aumento da “produtividade”; e a “priorização” do trabalho no

serviço público para os que tem vínculos também na esfera privada; “estruturais” e

maior investimento em “recursos humanos e materiais” para realização de um

trabalho com mais qualidade para o usuário.

Alguma mudança... eu acho que devia ter, eu acho que sim, por exemplo: No serviço público devia ter mais ética, devia ter mais a questão de não ter desperdício, eu acho que a maior dificuldade no serviço público é que as pessoas não valorizam as perdas, então, energia, água [...], mas por exemplo: você tem uma torneira pingando ou vazando, durante 24 horas e ninguém dá atenção, então eu acho que os serviços podiam ser melhor alocados no serviço público. A impunidade... então eu acho que é isso e também a questão da impunidade, também. Não é, isso eu acho que é muito importante, que no serviço público as coisas não andam também por

!

!

#*#!

isso. O SUS, o SUS era para ser um exemplo, a gente não precisaria fazer convênio como eu tenho. (Assistente Social 3) [...] as pesquisas apontam que a gestão hospitalar é sofrida, ela tem trazido prejuízos ao desempenho hospitalar, ela não tem contribuído para a questão da qualidade, para o atendimento das demandas e você tem pacientes morrendo, você tem pacientes enfrentando longas filas, longas esperas de exames que não são feitos, e quando são liberados o paciente já morreu, pacientes que voltam de mãos vazias, que não têm as suas demandas atendidas e as mudanças chegam e por não ter um processo de discussão e nem sempre serem acompanhadas de um efetivo financiamento isso tem desmotivado, descompromissado muitas vezes os funcionários. Porque às vezes se vê que o funcionário é privilegiado porque ele tem estabilidade, mas não se vê o quanto que ele tem perdido. Ele tem perdido, as condições dele são precárias, porque as condições que o Estado tem dado para disponibilizar essas políticas sociais são assim, precárias, são limitadas. Então se a gente trabalha em um ambiente que é precário, com instrumentos e condições de trabalho extremamente limitados, como a gente pode garantir que esse usuário saia satisfeito, ela saia atendido? (Assistente Social 16)

Admitindo-se as falhas provocadas pela gestão pública e as dificuldades de

acesso aos serviços públicos de saúde, as assistentes sociais foram questionadas

sobre a percepção de valorização e reconhecimento da figura do servidor público

pela sociedade civil.

As avaliações proferidas, em sua maioria (15) derivaram de uma percepção

negativa da figura do servidor público, norteada por uma espécie de estereótipo que

estaria fundamento no baixo comprometimento, no comodismo e na baixa

produtividade do servidor público.

Tal compreensão condiz com o que Pires e Macêdo (2006, p. 99) apontam:

O setor público é percebido como um terreno onde predominam o apadrinhamento político, as relações de favorecimento pessoal e os privilégios que contornam as normas formalmente instituídas. O sentimento de iniqüidade e injustiça, bem como a incongruência entre o discurso e as práticas oficiais, produz frustração em relação aos projetos pessoais e profissionais, levando à desmotivação e dificultando a formação de expectativas positivas quanto às possibilidades de mudança.

!

!

#*$!

Assim, só haveria valorização quando, ao procurar o serviço público, o

cidadão fosse bem atendido.

Não há não, por isso daí, pelos desmandos, pela questão de alguns profissionais também não se valorizarem [...]. A impunidade já está dentro disso aí, não é, o desperdício, o desvio, que já está tudo dentro disso aí, a questão dos desvios, e até pela estabilidade. (Assistente Social 3)

Não, não vê. Aí porque vê como preguiçoso, vê como uma pessoa que não tem compromisso, vê como uma pessoa que não dá expediente. É tanto que o ponto eletrônico foi por conta disso. Vê como... É isso aí, que ganha bem, não é, para não fazer nada... (Assistente Social 2)

Eu acho que o servidor público é mau visto e é mau visto porque nem sempre ele está servindo ao público, não é, em primeiro lugar. Agora, isso acontece também, a gente tem servidores públicos, que não só pelas condições precárias de trabalho, mas também realmente por um descompromisso, porque esse servidor não foi preparado, porque esse servidor “entrou pela janela”, como a gente costuma dizer, não foi um servidor que foi submetido a um concurso, ou certame público, não é, de provas e títulos e tudo e ele não foi adequadamente qualificado, e ele veio para uma cultura organizacional já viciado, ele encontrou hábitos ruins e ele acaba reproduzindo isso ao longo do tempo e isso resvala naquele usuário, por aquele cidadão que chega para acessar algum serviço e quando ele é mau atendido, por qualquer que seja a razão, ele vai dizer: “Essa instituição não está com nada, deveria privatizar mesmo, porque vocês ganham com a cara”. Tem isso... (Assistente Social 16)

Pelo acima exposto, é evidente a compreensão da perda de qualidade nos

serviços públicos decorrentes da falta de investimentos pelo Estado, mas também

pela ineficiência dos modelos de gestão e pelo descompromisso dos servidores, o

que exige, de fato, mudanças não ótica da organização, do planejamento, da

execução e da avaliação dos serviços para que as mudanças não sejam estéreis ou

apenas conduzam para uma agudização das dificuldades que vem sendo

reproduzidas e intensificadas.

!

!

#*%!

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo foi erigido a partir do pressuposto de que o trabalho é o

fundamento ontológico do homem, sua principal mediação, por meio do qual

responde às necessidades humanas ao passo em que ele, homem, incorpora

trabalho ao objeto ou serviço produzido ao mesmo tempo que transforma a si

mesmo.

Neste sentido, as categorias de análise apreendidas no decurso deste estudo

foram: os processos de trabalho em saúde, mais precisamente os processos de

trabalho realizados no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW); o trabalho

das assistentes sociais neste nosocômio, como partícipes de um trabalho coletivo; e

a cultura organizacional desenvolvida neste Hospital e inflexionada pelas

especificidades do trabalho no serviço público.

O primeiro ponto a se destacar e que foi encontrado a partir da análise sobre

a história do HULW diz respeito à razão de sua criação, qual seja: fundar uma

instituição que unisse as várias especialidades médicas em um único lugar, de

modo a favorecer a formação do médico. Note-se que somente em segundo plano

estava a oferta dos serviços de saúde, tanto que, apesar de se constituir como uma

instituição pública, tinha seu acesso restrito a seleções socioeconômicas a serem

empreendidas pelas assistentes sociais.

Assim, tem-se que, derivadas daquele primeiro ponto observado, duas

questões se colocam de maneira significativa para esta pesquisa, tendo em vista

os fortes rebatimentos que produziu sobre os processos de trabalho na instituição,

bem como sobre a profissão de assistente social, quais sejam: a figura do médico

estabelecida como central nos processos de trabalho e a prática do Serviço

Social inicialmente colocada como auxiliar e subsidiária à referida categoria e

ao funcionamento adequado do Hospital, condizente com a função de

ajustamento dos indivíduos ao meio proposta originalmente à profissão.

!

!

#*&!

Destaque-se que a centralização na categoria médica não foi engendrada tão

somente como decorrência da forma como se deu a organização dos serviços

internos, já que a forma como esta aconteceu representa, inclusive, uma adequação

da instituição ao que constituía um padrão nos hospitais. Este poder central é,

portanto, socialmente construído na história da profissão, explicado, em parte, por

suas atribuições, pela organização interna da profissão, e pelo domínio que detém

de certa área do saber, ou seja, pelo próprio reconhecimento social do

conhecimento que os médicos possuem.

Destarte, essa centralização não foi particular ao HULW, mas era prática

comum à época – e permanece sendo em muitos serviços de saúde –, configurando

o chamado modelo médico-hegemônico na saúde; disto resultou que houve na

organização a produção de processos de trabalho determinados pelo saber e pelo

fazer médico condicionando as demais profissões a uma posição secundária nestes

processos. A determinação do saber médico segue o que Mendes Gonçalves (1992)

classificou como equivocada representação de um status diferenciado da profissão.

O supramencionado contexto engendrou desde o início da criação do HULW

a sua hierarquização institucional, além de uma normatização que favorecesse a

reprodução desse modelo, que se coadunou à burocratização dos serviços públicos

e teve sua ratificação nas gestões que com frequência são encabeçadas por

médicos – tanto na Superintendência do Hospital, quanto nas chefias das Clínicas e

dos serviços ambulatoriais –, promovendo o estabelecimento das diferenciações de

poder na instituição e sobre ela.

Por seu turno, a junção do modelo médico-hegemônico à normatização e à

burocratização dos serviços criou uma cultura organizacional que tanto legitimou

quanto investiu o médico de poder central, ao passo em que conferiu aos usuários

uma posição marginal, ilustrando-os menos como sujeitos e mais como objetos

de estudo e de intervenção, necessários, neste sentido, para a manutenção da

instituição como Hospital Universitário.

Outrossim, este usuário passivo, cujos saberes, história de vida e mesmo

condições socioeconômicas são por vezes desconsideradas, ao tentar acessar os

serviços internos do Hospital depara-se desde a sua inauguração com uma estrutura

!

!

#*'!

rígida a qual deve seguir para que se esclareça se ele está ou não apto ao

atendimento, não havendo espaços formais para contrarrestar esta lógica.

Ademais, o modelo centrado no médico também produz outra consequência

direta sobre o usuário: ele se torna o único sobre o qual recai verdadeiramente a

responsabilização para a recuperação da saúde, embora no cuidado em saúde esta

deva ser compartilhada entre usuários, familiares ou cuidadores e profissionais de

saúde.

Com o advento da ampliação do conceito de saúde e, mais tarde, com a

criação no Brasil do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir do qual se estabeleceu

o direito universal não contributivo à saúde, além da abertura à construção do

controle social nesta política, fez-se mister que as práticas na referida área se

reorganizassem para o atendimento do usuário em uma nova perspectiva,

dissociada do modelo flexneriano e biomédico.

Esta reorganização proveio, a partir dos anos 1970, de um aceno progressivo

e consciente de atores da saúde para um modelo pautado na promoção e

recuperação da saúde. A partir da sanção do SUS, outras propostas vinculadas ao

direito ampliado à saúde passam a vislumbrar novas formas de trabalho nesta

política, de modo a legitimar o SUS e construir ações voltadas para o cuidado e a

responsabilização em saúde. A título de citação, já que o seu detalhamento e

tratamento não são objetivos desta pesquisa, destaca-se dentre estas ações: o

acolhimento, a linha de cuidado em saúde, o método da roda, etc.

Todavia, as propostas suscitadas não seriam propagadas sem o efetivo

enfrentamento dos setores vinculados à política de saúde que são tangenciados

pela ótica lucrativa capitalista, nem passariam incólumes ao descuido e

descompromisso de profissionais que – individual ou coletivamente – não

abalizariam as mudanças necessárias em suas práticas, reproduzindo o arcaísmo

de práticas biomédicas.

O fato da não adesão uníssona ao projeto do SUS por parte dos recursos

humanos é, sem dúvida, algo que tem corroborado para seu descuro, já que eles

!

!

#*(!

são o fator diferencial em qualquer empresa e/ou instituição, seja ela pública ou

privada.

Contudo, as dificuldades encontradas para o estabelecimento e fortalecimento

do SUS não estariam circunscritas apenas aos interesses capitalistas ou a práticas

conservadoras, mas também aos seguintes fatores: distanciamento de conteúdos de

algumas escolas formadoras em relação às necessidades práticas dos serviços;

insuficientes investimentos financeiros nas três esferas; dificuldade para a fixação do

trabalho em rede, fundamentado na integralidade dos serviços; despreparo de

gestores e demais recursos humanos para o trabalho em saúde sob novos moldes –

tanto em termos de acesso, quanto no que tange à organização dos serviços e ao

estabelecimento de controle social, com gestões mais participativas e democráticas

–; e dificuldade de estabelecimento da intersetorialidade das políticas sociais sempre

condicionadas aos ditames imperativos e restritivos da política econômica.

Enunciados estes problemas , no caso do HULW observou-se que mesmo

após as mudanças concernentes à formação da rede de assistência pública em

saúde e às pactuações estabelecidas, as normatizações explícitas e implícitas

permaneceram restringindo a vocalização do usuário e o controle democrático, ao

que se depreende que mudam-se os atores, as alianças, algumas propostas, mas

permanece a cultura organizacional, seu conteúdo normativo-burocrático, ou seja,

sua matriz conservadora, centralizadora e cerceadora de direitos.

E por que cerceadora? Porque a cultura foi erigida sem mensurar as

necessidades dos usuários, mas tão somente voltada para a qualificação da

categoria médica. Aqui a assistência à saúde foi inicialmente acessória e muito

embora hoje a quantidade dos serviços oferecidos já seja uma preocupação

contumaz, não se pode afirmar que esteja acompanhada em mesmo grau de

inquietações relativas à qualidade do acesso ou voltadas ao usuário como sujeito de

direitos.

Isto foi percebido a partir dos “fluxogramas” construídos com a participação

coletiva das assistentes sociais do HULW, por meio dos quais se visualizou a

ausência de espaços formais para que haja uma escuta do usuário, excetuado

o Serviço Social. Todavia, o fato de se voltar mais para o usuário ainda não

!

!

#*)!

significou que seja ele o ator que faz as petições às assistentes sociais, pois estas

são feitas, por excelência, pela Direção e pela categoria médica.

Já em relação aos compromissos estabelecidos, observou-se pela elaboração

da “rede de petição e compromissos” que, ao se confrontar com a organização

normativa do Hospital, o Serviço Social se direciona ao usuário, embora as

assistentes sociais também sirvam aos propósitos institucionais neste atendimento,

posto que reduzem as possibilidades de conflitos com aqueles e sustentam a

imagem social do Hospital como instituição comprometida com o atendimento de

qualidade das necessidades da população usuária.

Dito isto, conclui-se que o Serviço Social vive em constante contradição entre

seu mandatário – o Estado, aqui particularizado pelas Diretorias do Hospital – e a

população usuária com quem mantém contato permanente, cujos aspectos

particulares da situação de vida desses usuários refletem em si as expressões da

questão social, base da fundação do profissional especializado de Serviço Social

(IAMAMOTO, 1999).

De fato, estes conflitos são inerentes à lógica capitalista e às relações sociais

estabelecidas na sociedade coeva, mas também dizem respeito às diferenciações

observadas entre a imagem social do Serviço Social e a autoimagem da profissão. E

mais, entre as condições objetivas, socialmente determinadas de que dispõe no seu

exercício profissional e/ou que são disponibilizadas pelo empregador para o

desenvolvimento deste exercício – mais compatíveis com as demandas

institucionais do que com as demandas dos usuários – e as representações que as

assistentes sociais possuem, expressas em seu discurso teórico-metodológico e

ideológico e oriundas do seu projeto Ético-Político Profissional.

Retomando a discussão sobre a cultura organizacional, agrega-se ao

problema da cultura da organização os traços oriundos da cultura do serviço

público, marcada notadamente no caso do HULW pela burocracia, ingerência

política e pelo autoritarismo e centralização do poder. Estes traços se reiteram

cotidiana e internamente nos processos de trabalho, nas questões administrativas e

nas inflexões políticas, ao passo em que são repelidos externamente pelas

!

!

#"+!

alterações ocasionadas no mundo do trabalho que exigem mudanças nos perfis

profissionais e organizacionais.

No entanto, todas as características ou traços anteriormente citados e

relativos às instituições públicas, somados ao corporativismo, ao reformismo e à

aversão aos comportamentos empreendedores dificultam ou inviabilizam mudanças

e tendem à conservação do modus operandi tradicional; aliás, foi este o quesito

indicado pelas assistentes sociais que apontaram como principais valores

institucionais a “hierarquia” e a “manutenção do status quo”, daí a percepção destas

de que não há direcionamento interno efetivo para mudanças no perfil da cultura

organizacional.

Outrossim, tais características e valores não apenas destoam da dimensão

operativa do SUS, mas sobretudo comprometem a realização das suas dimensões

político-ideológica e ética, reforçando a baixa expectativa da qualidade dos

serviços oferecidos no setor público (GASTER apud MENDES, 2002).

Neste sentido, para se atingir transformações contundentes na lógica ou na

cultura organizacional seria fundamental que esta necessidade fosse percebida

também pelas demais categorias que atuam nos processos de trabalho juntamente

com o Serviço Social.

Entretanto, a forma como as instituições públicas se organizam desenvolve

características também peculiares entre os trabalhadores – servidores públicos –,

dentre as quais se destacam a “falta de culto ao trabalho; falta de controle e

acompanhamento” e ainda “afetividade e irracionalidade; falta de objetividade”

(LODI, apud PIRES; MACÊDO, 2006, p. 86).

Há que se considerar que as referidas características imprimem ao trabalho

coletivo no serviço público um cariz de favor ou de favorecimento e não de

colaboração e/ou cooperação no trabalho, fato bastante evidenciado no trabalho das

assistentes sociais, o que dificulta a ratificação da saúde como direito e

tangencia este trabalho para a lógica do improviso e da transgressão das normas

vigentes.

!

!

#"*!

Estas inflexões sobre o perfil dos servidores públicos se dão porque a cultura

que é fruto das relações sociais produzidas no ambiente interno, também reverbera

sobre as ações profissionais, interferindo nas maneiras como as pessoas e os

grupos irão perceber, sentir e agir na instituição. Em outras palavras, a cultura

organizacional configura significados que serão partilhados pelos profissionais que

participam dos processos de trabalho.

Ao se reportar aos questionamentos sobre quais as percepções das

assistentes sociais acerca da cultura organizacional e as implicações que estas

provocam sobre seu trabalho, atestou-se que a cultura dominante ainda é a

burocrática, com baixa e ineficaz transmissão de informações e alta

hierarquização e verticalização do poder e dos processos decisórios.

Segundo os relatos das assistentes sociais, os supramencionados

componentes somados às características típicas da cultura do serviço público

implicam em: acúmulo e sobreposição de tarefas e funções; morosidade nos

processos decisórios pela necessidade de percorrer várias esferas para atividades

simples; “elasticidade” diferenciada das normas pelas relações fundamentadas na

afetividade e não no profissionalismo e na razão; manutenção do modelo médico-

hegemônico; desrespeito ao usuário e negligência e/ou desconhecimento de suas

necessidades; favorecimento de determinadas categorias, principalmente a médica;

baixo comprometimento com a quantidade e principalmente com a qualidade dos

serviços prestados; descuido com a “coisa” pública; ingerência política nos serviços

internos; alta incidência de desqualificação profissional entre os servidores,

favorecida pela inexistência de processos avaliativos; individualização e rotinização

das ações; baixa interlocução entre os saberes e, portanto, incipiente trabalho

multiprofissional; além de resistência à mudança nos processos de trabalho.

A despeito da valorização do trabalho no serviço público, decorrente

principalmente da estabilidade que o servidor público possui, todos os quesitos

testificados concorrem, segundo as percepções das assistentes sociais, para uma

imagem negativa do serviço público perante à sociedade, a partir de uma errônea,

mas bastante disseminada homogeneização da figura do servidor. Esta imagem

estaria centrada em um estereótipo de funcionário que trabalha pouco, não é

comprometido ou motivado, é acomodado, e que tem uma ética duvidosa

!

!

#""!

respaldada pela impunidade na administração pública, uma espécie de parasita do

Estado.

Observadas estas características e perfis, não havendo intenção em romper

com práticas burocráticas, com a hegemonia do poder médico e com a subordinação

dos usuários, a cultura irá se confrontar com as diretrizes do SUS. Neste embate,

organiza-se na instituição um conjunto de regras que dificultam o acesso e

compelem os usuários a estabelecerem estratégias que tornem exequível sua

entrada nos serviços, dentre as quais se destacam a “adaptabilidade social” ou uso

do “jeitinho” informados por Freitas (apud PIRES; MACÊDO, 2006, p. 86) e a

procura ao Serviço Social.

Ainda que a identidade organizacional encubra e mesmo instrumentalize as

relações de dominação que interferem nas práticas das assistentes sociais, quando

estas tentam colocar em ação as prerrogativas do seu Projeto Profissional ao serem

acionadas pelo usuário, enveredam no caminho oposto ao estipulado para a

organização dos serviços internos do HULW e contribuem para a ampliação do

acesso ao passo em que vão derruindo as normas institucionais e enfrentando as

relações de dominação, o que certifica a existência de conflitos também na

manutenção desta cultura organizacional.

Estes conflitos são, no entanto, compatíveis com a existência dos “vários

hospitais” dentro do HULW, o que concorre para a heterogeneidade de objetivos e

interesses entre os diferentes profissionais e setores da instituição.

Entretanto, faz-se mister frisar que mesmo sendo válidas e

incontestavelmente necessárias as práticas das assistentes sociais (ainda que

voltadas mais para ações socioeducativas e relativas ao acesso ao direito do

cidadão à saúde), como não têm se voltado prioritariamente para a

participação social, acabam também e contraditoriamente por contribuir para a

fragmentação do direito à saúde, isolando-o no terreno do individual, fora da

lógica do coletivo, embora isto ocorra na contramão do que pretendem.

Diz-se em parte porque não se pode ignorar que estas interferências na lógica

vigente na instituição vêm provocando mudanças ou abrindo a possibilidade de se

!

!

#"#!

mudar os projetos das ações de determinadas equipes das quais faz parte, estas,

sim, centradas no direito do cidadão e no cuidado em saúde.

A possibilidade de realizar práticas destoantes das que foram sedimentadas

pela cultura hegemônica se dá pela relativa autonomia concernente ao Serviço

Social, mas também ao trabalho em saúde que torna exequível ao trabalhador que

se encontra em relação direta com o usuário o empreendimento de ações voltadas

ao cuidado na referida área.

Sobre o questionamento acerca das principais ações empreendidas pelas

assistentes sociais, embora também atuem na reprodução das normas e rotinas

institucionais, observou-se que estas se encontram eminentemente localizadas nos

eixos das ações socioeducativas e do atendimento das necessidades imediatas ou

de caráter emergencial-assistencial. Isto ocorre porque as concepções que as

cercam estão ligadas à defesa dos direitos dos usuários e porque trabalham

diretamente com as expressões da questão social, manifestas nas necessidades

daqueles.

No tangente à avaliação das ações que realizam e que julgam como mais

importantes, as respostas coletadas nas entrevistas evidenciaram o eixo das ações

socioeducativas; enquanto que no plano concernente às demandas institucionais, as

referidas ações estariam mais centradas na difusão das informações e normas

internas, a partir da objetivação do eixo de interpretação de normas e rotinas.

Cabe asseverar que no Ambulatório do HULW, o Serviço Social adentra os

processos de trabalho nos momentos de impasse no acesso dos usuários. Já nas

Clínicas, esta entrada se dá a partir do momento da admissão do paciente,

inicialmente em cumprimento às ações pré-estabelecidas para sua atuação

cotidiana. Em ambos os casos o que está no centro desses processos é a consulta

médica ou o trabalho do médico.

A despeito da percepção da diferenciação de poderes sobre o Hospital e

dentro dele, e de a maioria das assistentes sociais revelarem uma autoimagem

negativa em termos da detenção de poder, desembocando em alguns relatos de

desmotivação temporária ou de frustração parcial, nenhum destes aspectos

!

!

#"$!

implicou em descomprometimento das profissionais do Serviço Social, nem

tampouco em baixo envolvimento com os usuários e os serviços, o que pode

ser explicado pelos valores humanísticos de que está revestida a profissão,

mas sobretudo pelos valores emancipatórios que defende ou se manifesta a

favor, norteados por uma lógica contra-hegemônica.

Outro tópico relevante diz respeito ao prazer agregado ao trabalho executado,

apesar das condições objetivas de trabalho de que dispõem as assistentes sociais

serem inadequadas, conforme verbalizado majoritariamente pela categoria.

Todavia, convém ressaltar que esse prazer no trabalho deve-se, sobretudo, pela

identificação das assistentes sociais como sujeitos que participam do conteúdo

do seu trabalho e do seu fazer profissional, já que a cultura prevalecente na

instituição não está referendada por práticas voltadas à responsabilização e à

confiança, características de culturas organizacionais saudáveis (QUICK apud

FERREIRA; ASSMAR, 2004).

Entre os principais instrumentos apontados para a realização de seu

trabalho, as assistentes sociais reportaram-se: à linguagem, às entrevistas, às

orientações e informações, aos laudos e pareceres, aos formulários internos,

inerentes ao chamado “arsenal de técnicas” a que os instrumentos do Serviço Social

são associados em geral e desconsiderando a importância do conhecimento teórico

e prático como meio de trabalho.

Sobre estes instrumentos, há que se frisar algo que não é acessório: a não

utilização adequada das entrevistas, ou melhor, dos dados coletados neste

instrumento, embora sejam significativos acerca das condições de vida e de saúde

dos usuários. Percebeu-se que os referidos dados não tem sido utilizados para o

conhecimento ou caracterização da realidade destes usuários na prática profissional

ou para intervenção sobre esta realidade e seus determinantes, mas tão somente

sobre seus produtos, dentre os quais se destaca o adoecimento.

No que se refere a este quesito, mais uma vez se atesta uma cultura não

voltada para os usuários e, portanto, de desconhecimento destes, já que os dados

obtidos não são subutilizados apenas pelas assistentes sociais, mas

desconsiderados em larga medida pelas demais categorias às quais somente

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interessam os dados de identificação coletados que ratificam a lógica burocrática

instituída.

Com relação às tecnologias, asseverou-se que as principais estratégias

utilizadas pelas assistentes sociais remetem ao uso das tecnologias leves para

o acesso aos serviços internos; e quanto às orientações e encaminhamentos para a

rede de assistência à saúde e à intersetorialidade das políticas são usadas as

tecnologias leves e leve-duras.

Concernente ao Hospital há forte presença das tecnologias duras no que

tange às normas organizacionais e ainda deste tipo nas Unidades de Terapia

Intensiva, embora não se verifique total automatização destes serviços, além das

tecnologias leve-duras no Ambulatório e nas Clínicas e Programas em geral.

Por sua vez, as tecnologias leves são bastante presentes no favorecimento referido

anteriormente.

Feitas essas ponderações, permite-se deduzir que embora tencionadas entre

si, há no trabalho das assistentes sociais a predominância da dimensão

cuidadora e, na organização do Hospital, a dimensão profissional específica

que sobrepuja a autonomia relativa do usuário.

Pelo acima exposto, infere-se que as assistentes sociais vêm produzindo o

que Fleury e Sampaio (2002) caracterizam por subcultura organizacional, neste

caso, fundamentada em valores distintos do grupo em relação à cultura dominante.

Um tema que foi pontuado em vários momentos na análise dos dados da

pesquisa reporta-se ao planejamento, ou melhor, à verificada ausência de

planejamento das ações das assistentes sociais. Embora se concorde com Offe

(apud RIBEIRO, PIRES; BLANK, 2004) que no setor de serviços – onde estão

situados os serviços de saúde – haja maior imprecisão dos dados necessários ao

planejamento em decorrência da oscilação das demandas, crê-se que, no caso do

Serviço Social, o planejamento se faz essencial justamente para que as

práticas não fiquem restritas ao atendimento pontual às demandas

espontâneas, vislumbrando um horizonte crítico dessas ações a partir de um

trabalho mais situado nas ações socioeducativas, e de mobilização e participação

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social localizadas no eixo das atividades de apoio pedagógico e técnico-político,

ainda que não se possa vituperar as necessidades e as ações de caráter

emergencial-assistencial por elas ocasionadas.

Em resposta à indagação inicial que se propunha a conhecer a forma como

o Serviço Social organiza suas atividades nos processos de trabalho dos quais

participa como trabalhador coletivo, concluiu-se que no HULW estas atividades são

dispostas a partir dos seguintes aspectos norteadores: das petições internas da

administração do Hospital e da categoria médica, de modo a auxiliar no “tratamento”

dos usuários, mas também estão propensas ao atendimento das necessidades

desses, sejam os internos, sejam os que compõem as demandas espontâneas, em

virtude da sua relativa autonomia e dos conteúdos que norteiam suas ações, os

quais estão vinculados, ainda que não de maneira criticamente articulada, às

diretrizes do SUS e ao atual Projeto Ético-político Profissional do Serviço Social.

A hipótese inicial deste estudo que consistia na crença de que ainda que as

intenções estejam voltadas para a viabilização do acesso ao direito à saúde, a

realização de práticas desprovidas de projetos anteriores encontra respaldo na baixa

avaliação e controle próprios do serviço público, e assim favorece a (re)produção de

práticas conservadoras, imprimindo aos serviços um cariz burocrático e rotineiro que

mantém e reforça o status quo, ao desperdiçar espaços possíveis de discussão e de

ampliação do direito e do controle social.

Sobre a hipótese, a partir do que foi asseverado no desenvolvimento dos

instrumentos de pesquisa e no decurso das análises destes, conclui-se que ela foi

em parte certificada, mas não totalmente.

Em outros termos, na ausência de planejamento de ações e da criação de

propostas que corroborem com as intenções das assistentes sociais, manifestadas a

favor da defesa dos direitos dos cidadãos, ao realizar um trabalho que se depara no

seu cotidiano com grande frequência de ações e demandas imediatas e/ou

emergenciais, essas profissionais se mantém no “tratamento” individual dos

problemas, despolitizando as expressões da questão social manifestadas nas

necessidades dos usuários.

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Ademais, não conseguem estabelecer ações voltadas ao coletivo sob a ótica

do controle social e da ampliação dos espaços de participação democrática e de

vocalização dos usuários.

Este trabalho imediatista se encaixa na não objetividade e na irracionalidade

frequentes nos servidores públicos e ao uso contumaz da burocracia aliada à

aversão ao empreendedorismo típicos da cultura no serviço público.

Do mesmo modo, ao adentrar os processos de trabalho implementando ações

que se de um lado auxiliam no acesso do usuário, por outro favorecem a produção e

a reprodução de práticas conservadoras no cuidado em saúde, ao contribuir para a

redução dos possíveis conflitos entre usuários e demais categorias profissionais,

minimizando os “ruídos” provenientes das queixas dos usuários.

Por sua vez, a certificação apenas parcial da hipótese supracitada remonta ao

fato de que o Serviço Social não vem imprimindo aos serviços um caráter

eminentemente burocrático, ainda que este seja o perfil da instituição. Isto se dá ao

estabelecer estratégias para alquebrar esta burocracia e, desta forma, vai se

contrarrestando ao status quo e questionando a cultura organizacional a partir de

uma contracultura ou subcultura, nos termos de Mendes (2004) e Fleury e Sampaio

(2002).

Destarte, ainda que depreendam os limites reais da intervenção do Serviço

Social, é preciso sustentar que eles não invalidam a necessidade e a importância do

trabalho das assistentes sociais para os usuários, da sinalização para o

estabelecimento de mudanças nestas práticas, nem dos esforços efetuados em

torno da facilitação do acesso, apesar da não garantia deste. Facilitação somente

necessária porque a organização dos serviços não foi pensada para resguardar o

direito.

Assinale-se, contudo, que embora possa haver das características comuns às

instituições públicas e seus processos organizativos, como este foi um estudo de

caso, não se pretende explicar as práticas das assistentes sociais em serviços

públicos de saúde como unívocas, visto ser essencial que sejam considerados

tanto os fatores objetivos como as práticas dos sujeitos particulares. A despeito da

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possibilidade de semelhanças com outros processos de trabalho, a intenção foi de

apontar as congruências, assinalando as particularidades, de modo a elucidar como

se desenvolve o trabalho das assistentes sociais em questão em processos de

trabalho tipificados pela hierarquia, rotinização, centralização, com pífia orientação

para o atendimento das necessidades dos cidadãos como sujeitos e não como

números ou objetos de intervenção.

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REFERÊNCIAS

ABRASCO. Discurso de posse do Dr. José Gomes Temporão no cargo de Ministro da Saúde em 19 de março de 2007. Disponível em: <http://www.abrasco.org.br/index.php>. Acesso em: 10 abr. 2007. ABRAHUE. Carta Manifesto dos Hospitais Universitários Federais. 2010. Disponível em: <http://www.abrahue.org.br/pdf/carta_manifesto.pdf>. Acesso em: 10 set. 2011. _____. Hospitais Universitários e de Ensino no Brasil: desafios e soluções. s/d. Disponível em: <http://www.abrahue.org.br/espaco.php>. Acesso em: 10 set. 2011. ACIOLE, Giovanni Gurgel. A saúde no Brasil: cartografias do público e do privado. São Paulo: HUCITEC; Campinas – SP: Sindicato dos Médicos de Campinas e Região, 2006. AGÊNCIA BRASIL. Saúde & bem estar: Número de leitos no Brasil cai 2,5% em quatro anos, mostra pesquisa do IBGE. Segundo levantamento, o país perdeu 11.214 leitos para internação de 2005 a 2009. 2010. Disponível em: <http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca/0,EMI188847-15257,00.html>. Acesso em: 05 de jul. 2011. AGÊNCIA SENADO. Cícero Lucena denuncia situação da saúde na Paraíba. Disponível em: <http://www.senado.gov.br/noticias/cicero-lucena-denuncia-situacao-da-saude-na-paraiba.aspx>. Acesso em: 09 de jul. 2011. ALMEIDA, Theóphilo de. Evolução e Planejamento Hospitalar. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE; DEPARTAMENTO NACIONAL DE SAÚDE. História e evolução dos Hospitais. Rio de Janeiro: Divisão de Organização Hospitalar, 1965. p. 61-134. ALVES SOBRINHO, Eduardo Jorge. Políticas contemporâneas: fim do direito à saúde? In: Saúde e Sociedade, vol. 11, n. 1, p. 5-14, jan.-jul. 2002. AMARAL, Denise Perroud; MARSIGLIA, Regina Maria Giffoni. A trajetória do Serviço Social na área da saúde em São Paulo: 1940 – 1999. Relatório final. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo / Núcleo de Estudos e Pesquisas de Seguridade e Assistência Social / Grupo de Saúde – Iniciação Científica – PIBIC/CNPQ, 2001 (mimeo). ANDERSON, P. Balanço do neoliberalismo. In: SADER, E.; GENTILLI, P. (org.) Pós-neoliberalismo: as políticas sociais e o Estado democrático. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1995. ANTUNES, José Leopoldo Ferreira. Hospital. Instituição e história oral. São Paulo: Editora Letras & Letras, 1991.

!

!

##+!

ANTUNES, Ricardo. Adeus ao trabalho? Ensaios sobre as metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho. 9. Ed. São Paulo: Cortez, 2003. ARAÚJO, A. C. M. et al. A sistematização da prática do Assistente Social na emergência do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA). In: A atuação do Serviço Social na Saúde. Cadernos de Assistência Social, V. 4, Escola Carioca de Gestores da Assistência Social, Prefeitura do Rio de Janeiro, 2006. p. 157-171. AZEVEDO, C. da S. Liderança e processos intersubjetivos em organizações públicas de saúde. In: Ciência e Saúde Coletiva. v. 7, n. 2, p. 1-18, São Paulo, 2002. BARROCO, Maria Lúcia Silva. Ética e Serviço Social: fundamentos ontológicos. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2003. BELLINI, Maria Ysabel Barros; ANGNES, Décio Ignácio; SILVA, Suzane de Mendonça e. Rede de recursos humanos em saúde: os nós constituintes da integralidade em saúde. In: BARROS, André Falcão do Rêgo; SANTANA, José Paranaguá de; SANTOS NETO, Pedro Miguel dos. (Orgs.). Observatório de Recursos Humanos em Saúde no Brasil: estudos e análises. Vol. 2. Brasília: Ministério da Saúde / Organização Pan-Americana da Saúde, 2004. (Série B. Textos Básicos de Saúde). p. 237-254. BEHRING, Elaine Rossetti; BOSCHETTI, Ivanete. Política Social: fundamentos e história. São Paulo: Cortez, 2006 (Biblioteca básica de Serviço Social; v. 2). BEREZOVSKY, Mina. Serviço Social Médico na Administração Hospitalar: análise teórica e levantamento da situação em hospitais de São Paulo. São Paulo: Cortez & Moraes, 1977. BONACIM, Carlos Alberto Grespan; ARAUJO, Adriana Maria Procópio. Valor econômico agregado por Hospitais Universitários Públicos. In: RAE, n. 4, vol. 49, out./dez. 2009. p. 419-433. BONEZI, Carlos Alberto; PEDRAÇA, Luci Leia de Oliveira. A nova administração pública: reflexão sobre o papel do servidor público do estado do Paraná. Monografia, Pós-Graduação em Formulação e Gestão de Políticas Públicas, Universidade Federal de Londrina, 2008. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Organizado por Cláudio Brandão de Oliveira. 6. ed. Rio de Janeiro: DP&A, 2000. (Legislação Brasileira, série A). BRASIL. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Hospitais Universitários. s/d. Disponível em: <http://www.portal.mec.gov.br>. Acesso em: 14 mar. 2011. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Conceitos e definições em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; Coordenação de Assistência Médica e Hospitalar, 1977. Disponível em: <http://www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0117conceitos.pd f>. Acesso em: 26 mar. 2011.

!

!

##*!

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ABC do SUS: doutrinas e princípios. Distrito Federal. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. 1990. Disponível em: <http://www.paginas.terra.com.br/saude/ nageloonline/artigos/artigos.htm>. Acesso em: 16 nov. 2005. _____. RH SUS: Agenda de prioridades para a Política de Recursos Humanos na Gestão do SUS. Brasília: Ministério da Saúde / Secretaria de Projetos Especiais de Saúde / Coordenação Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS, 1997. _____. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. O desenvolvimento do Sistema Único de Saúde: avanços, desafios e reafirmação dos seus princípios e diretrizes. 1. ed. 2a reimpressão. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. (Série B. Textos Básicos de Saúde. BRASIL. MINISTÉRIO DA FAZENDA. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2009. Brasília: Secretaria de Política Econômica, 2010. BRASIL. PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA. Decreto N° 7.082, DE 27 DE JANEIRO DE 2010. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br.ccivil_03/_ Ato2007-2010/2010/ Decreto/D7082.htm>. Acesso em: 22 de mar. de 2011. BRAVO, Maria Inês Sousa; MATOS, Maurílio Castro de. Reforma Sanitária e projeto ético-político do Serviço Social: elementos para o debate. In: BRAVO, M. I. S. et al. (Orgs.). Saúde e Serviço Social. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2004. p. 25-47. BUSS, Paulo Marchiori. Promoção da Saúde no Brasil – Conferência apresentada ao I Seminário Brasileiro de Efetividade da Promoção da Saúde, 2005. Disponível em: <http// www.ensp.fiocruz.br/eventos_novo/dados/arq547.ppt>. Acesso em 18 jan. 2011. CANALE, Maria Claudia. Regras de aposentadoria dos servidores públicos. In: Jus Navigandi: Teresina, Ano 11, n. 1273, 26 dez. 2006. Disponível em: <http://jus.uol.com.br/revista/texto/9289/regras-de-aposentadoria-dos-servidores-publicos>. Acesso em: 17 ago. 2011. CARAPINHEIRO, Graça. Saberes e poderes no Hospital: uma Sociologia dos serviços hospitalares. 3. ed. Porto: Edições Afrontamento, 1998. CARVALHO, G. de C. M. O momento do SUS... A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. In: Saúde e Sociedade. São Paulo, v. 2, n. 1, p. 9-24, 1993. CAVALCANTI, Patrícia Barreto. Notas sobre o sistema de saúde no Brasil. João Pessoa – PB: UFPB/CCHLA/PPGSS/SEPSASS, 2001. (Mimeo) CECILIO, Luiz Carlos de Oliveira. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. In: BRASIL; MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ver – SUS Brasil: cadernos de textos. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. (Série B. Textos básicos de saúde). p. 92-109.

!

!

##"!

COHN, Amélia; MARSIGLIA, Regina Maria Giffoni. Capítulo 4 – Processo e organização do trabalho. In: ROCHA, Lys Esther; RIGOTTO, Raquel Maria; BUSCHINELLI, José Tarcísio Penteado (Orgs.). Isto é trabalho de gente? Vida, doença e trabalho no Brasil. São Paulo: Vozes, 1993. p. 56-75. COHN, A. et. al. A saúde como direito e como serviço. 3. ed. São Paulo: Cortez, 2002. COSTA, Maria Dalva Horácio da. O trabalho nos serviços de saúde e a inserção dos(as) Assistentes Sociais. In: MOTA, A. E. et al. (Orgs.). Serviço Social e Saúde. São Paulo: OPAS, OMS, Ministério da Saúde, 2006. p. 304-351. CRESS-SP (Org.). Legislação Brasileira para o Serviço Social: coletânea de leis, decretos e regulamentos para instrumentação da (o) assistente social. 3. ed. São Paulo: CRESS-SP, 9° Região, 2007. CRM – PB. CRM – PB apresenta ao TJ situação caótica da saúde pública na Paraíba. 2011. Disponível em: <http://www.crmpb.cfm.org.br/index.php?option=com _content&view=article&id=22001:crm-pb-apresenta-ao-tj-situacao-caotica-da-saude-publica-na-paraiba-&catid=3>. Acesso em: 09 de jul. 2011. DHNET – REDE DIREITOS HUMANOS E CULTURA. Declaração de Alma-Ata. s/d. Disponível em: <http//www.dhnet.org.br/direitos/sip/onu/saude/almaata.htm>. Acesso em: 20 nov. 2010. EBOLI, Marisa Pereira. Relações de trabalho no Banco do Brasil: problemas e desafios. In: Revista de Administração, vol. 27, n. 4, p. 47-57, out. / dez. 1992. ELIAS, Paulo Eduardo. Estado e saúde: os desafios do Brasil contemporâneo. In: São Paulo em Perspectiva, 18 (3), p. 41-46, 2004. FAGUNDES, Tereza Cristina Pereira Carvalho. Gênero e escolha profissional. In: FERREIRA, Sílvia Lúcia; NASCIMENTO, Enilda Rosendo do (Orgs.). Imagens da mulher contemporânea. Salvador: Núcleo de Estudos Interdisciplinares sobre a mulher – NEIM; UFPBA. (Coleção Bahianas; Vol. 7). p. 233-245. FASUBRA. Proposta de Projeto de Hospitais Universitários e de Ensino – Construindo um projeto para os HU’s. Brasília: FASUBRA, s/d. Disponível em: <http://www.fasubra.org.br/phocadownload/documentos/hu/projeto_hu.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2011. FASUBRA. Em defesa dos Hospitais Universitários vinculados às Universidades: contra a Fundação Estatal. Somos todos trabalhadores em Educação. Brasília: FASUBRA, maio de 2007. Disponível em: <http://www.fasubra.org.br/phocadownload/documentos/hu/em_defesa_dos_HUS_MAIO_2007.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2011. _____. Relatório do Seminário Nacional de HUS – Belo Horizonte, 18 e 19 de agosto de 2008. Belo Horizonte: FASUBRA, 2008. Disponível em:

!

!

###!

<http://www.fasubra.org.br/phocadownload/documentos/hu/Relat_seminario_HUS_Belo_Horizonte_MG_18_e_19_08_08.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2011. FERREIRA, Maria Cristina; ASSMAR, Eveline Maria Leal. Cultura, satisfação e saúde nas organizações. In: TAMAYO, Alvaro. Cultura e saúde nas organizações. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 102-126. FERREIRA, S. R. V. Saúde mental & trabalho: vivências subjetivas de sofrimento e prazer de profissionais de enfermagem. João Pessoa: Editora Universitária, 2006. FLEURY, Maria Tereza Leme; SAMPAIO, Jáder dos Reis. Uma discussão sobre cultura organizacional. In: LIMONGI-FRANÇA, Ana Cristina et al. As pessoas na organização. São Paulo: Editora Gente, 2002, p. 283-294. FOUCAULT, Michel. Capítulo VI – O Nascimento do Hospital. In: _____. Microfísica do Poder. Organização, introdução e revisão técnica de Roberto Machado. 28. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2010. !FRANCO, Túlio Batista; MERHY, Emerson Elias. Programa Saúde da Família (PSF): contradições de um Programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, Emerson Elias et al. O trabalho em saúde: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC, 2003, p. 55-124. FRANCO, Túlio Batista; MAGALHÃES JÚNIOR, Helvécio Miranda. Integralidade na assistência à saúde: a organização das linhas do cuidado. In: MERHY, Emerson Elias et al. O trabalho em saúde: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC, 2003, p. 125-133. FREITAS, Alexandre Borges de. Traços brasileiros para uma análise organizacional. In: MOTTA, Fernando C. Prestes; CALDAS, Miguel P. (Orgs.). Cultura organizacional e cultura brasileira. 1. ed. – 8. reimpr. São Paulo: Atlas, 2009. p. 38-54. FREITAS, Maria José Leite. História do Serviço Social no Hospital Universitário “Lauro Wanderley”. João Pessoa: Divisão de Serviço Social – HULW, 1996 (mimeo). GOVERNO DA PARAÍBA. Governo decreta situação de emergência no Trauma por 180 dias. 2011a. Disponível em: <http://www.paraiba.pb.gov.br/2011/06/03/gov erno-decreta-situacao-de-emergencia-no-trauma-por-180-dias/>. Acesso em: 09 jul. 2011. _____. Integrantes da Cruz Vermelha iniciam projeto de pactuação no Trauma. 2011b. Disponível em: <http://www.paraiba.pb.gov.br/2011/07/07/integrantes-da-cruz-vermelha-iniciam-pro jeto-de-pactuacao-no-trauma/>. Acesso em: 09 jul. 2011.!!

_____. Hospital de Emergência e Trauma começa a transferência de pacientes. 2011c. Disponível em: <http://www.paraiba.pb.gov.br/2011/05/13/hospital-de-trauma-

!

!

##$!

comeca-a-desafogar-atendimento-com-transferencia-de-pacientes/>. Acesso em: 09 jul. 2011. GUERRA, Yolanda. Instrumentalidade do processo de trabalho e Serviço Social. In: Serviço Social e Sociedade, n. 62, Ano XX, marc. 2000, p. 5-34. _____. A instrumentalidade do Serviço Social. São Paulo: Cortez, 2007. HADDAD, Fernando; SILVA, Paulo Bernardo. EMI n° 00383/2010/MP/MEC. Brasília, 2010. Disponível em: <http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/45/2010/520.h tm>. Acesso em: 22 mar. 2011. HISTÓRIA DA PARAÍBA. Localização e área territorial da Paraíba. 2010a. Disponível em: <http://historiadaparaiba.blogspot.com/2010/01/localizacao-e-area-territorial-da.html>. Acesso em: 03 jul. 2011. _____. Regionalização da Paraíba: Meso e Microrregiões. 2010b. Disponível em: <http://historiadaparaiba.blogspot.com/2010/01/regionalizacao-da-paraiba-meso-e.html>. Acesso em 03 de jul. 2011. HOCHMAN, Gilberto; SANTOS, Paula Xavier dos; PIRES-ALVES, Fernando. História, saúde e recursos humanos: análises e perspectivas. In: BARROS, André Falcão do Rêgo; SANTANA, José Paranaguá de; SANTOS NETO, Pedro Miguel dos. (Orgs.). Observatório de Recursos Humanos em Saúde no Brasil: estudos e análises. Vol. 2. Brasília: Ministério da Saúde / Organização Pan-Americana da Saúde, 2004. (Série B. Textos Básicos de Saúde). p. 37-50. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY; DIVISÃO DE SERVIÇO SOCIAL. Manual Operacional – Revisado. João Pessoa: Divisão de Serviço Social, 2011. IAMAMOTO, M. V.; CARVALHO, R. de. Relações sociais e Serviço Social no Brasil: esboço de uma interpretação histórico-metodológica. 12. ed. São Paulo: Cortez, 1998. IAMAMOTO, Marilda Villela. O Serviço Social na contemporaneidade: trabalho e formação profissional. 2. ed. São Paulo: Cortez, 1999. _____. Renovação e conservadorismo no Serviço Social: ensaios críticos. 5. ed. São Paulo: Cortez, 2000. _____. As dimensões ético-políticas e teórico-metodológicas no Serviço Social contemporâneo: trajetória e desafios. Texto base da Conferência Inaugural do XVIII Seminário Latinoamericano de Escuelas de Trabajo Social, que tem como tema central: La cuestión social y la formación profesional en el contexto de las nuevas relaciones de poder y la diversidad latinoamericana. São José, Costa Rica, 12 de julho de 2004. Disponível em: <http://www.ts.ucr.ac.cr/binarios/congresos/reg/slets/slets-018-001.pdf>. Acesso em: 30 mai. 2010.

!

!

##%!

IBGE. Cidades@ – João Pessoa: Histórico. s/d. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br//cidadesat/link.php?uf=pb>. Acesso em: 27 jun. 2011. _____. Censo Demográfico 2010. Resultados divulgados no Diário Oficial da União em 04.11.2010. 2010a. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/pop ulacao/censo2010/default_uf.shtm>. Acesso em: 27 jun. 2011. _____. Cidades@ – João Pessoa: Economia. 2010b. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/link.php?uf=pb>. Acesso em: 27 jun. 2011. _____. Domicílios. 2010c. Disponível em: <http://www.censo2010.ibge.gov.br/resultados_do_censo2010.php>. Acesso em: 27 jun. 2011. !_____.!Serviços de saúde 2009. Rio de Janeiro: IBGE, 2010d. Disponível em: <http://www.ibge.com.br/estadosat/temas.php?sigla=pb&tema=servicossaude2009>. Acesso em: 27 jun. 2011. _____. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária – AMS 2009. Brasília: Diretoria de Pesquisas; Coordenação de População e Indicadores Sociais, 2010e. Disponível em:<http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/imprensa/ppts/0000000220.pdf>. Acesso em: 05 jul. 2011. _____. PARAÍBA: Síntese de indicadores sociais – 2010. Uma análise das condições de via da população brasileira. 2010f. Disponível em: <http://www.ibge.com.br/temas.php?sigla=pb&tema=sist_2010#>. Acesso em 27 de jun. 2010. _____. Morbidades hospitalares 2009. 2010g. Disponível em: <http://ibge.com.br/estadosat/temas.php?sigla=pb&tema=obitoshospitalares2009>. Acesso em: 27 jun. 2011. IBGE. PNAD. PARAÍBA: PNAD – Acesso e Utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 2008. 2008. Disponível em: <http://www.ibge.com.br/estadosat/temas.php?sigla=pb&tema=pnad_saud_2008>. Acesso em: 27 jun. 2011. _____. PARAÍBA – PNAD – Segurança Alimentar 2009. 2009a. Disponível em: <http://ibge.com.br/estadosat/temas.php?sigla=pb&tema=pnad_seguranca_alimentar_2009>. Acesso em: 27 jun. 2011. _____. PARAÍBA: população e domicílios – PNAD 2009. Síntese de Indicadores. 2009b. Disponível em: <ibge.com.br/estadosat/temas.php?sigla=pb&tema=pnad200 9>. Acesso em: 27 jun. 2011. _____. PARAÍBA – PNAD – Serviços de saúde 2009. 2009c. Disponível em: <http://ibge.com.br/estadosat/temas.php?sigla=pb&tema=servicossaude2009>. Acesso em: 27 jun. 2011.

!

!

##&!

IPEA. Entrevista com Hildete Pereira de Melo. É possível fazer política para o setor de serviços?. In: Visor IPEA, ano I, n. 11, abr. 1997. Disponível em: <http://www.ipea.gov.br/pub/visor/v011.html>. Acesso em: 20 dez. 2010. ISAÚDE.NET. Profissão Saúde – Lula discute com reitores crise dos hospitais universitários federais de ensino. 16 de julho de 2010. Disponível em: <http://www.isaude.net/pt-BR/imprimir/9202/profissao-saude/lula-discute-com-reitores-crise-dos-hospitais-universitarios-federais-de-ensino>. Acesso em: 22 mar. 2011. L’ABBATE, Solange. Comunicação e Educação: uma prática de saúde. In: BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ver-SUS Brasil: cadernos de textos. Brasília: Ministério da Saúde / Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde / Departamento de Gestão da Educação na Saúde, 2004. (Série B. Textos Básicos de Saúde). p. 36-61. LACERDA, Guilherme Narciso de. CACCIAMALI, Maria Cristina. Processos de ajustamento, emprego público e diferenciações regionais dos mercados de trabalho. In: São Paulo em perspectiva, 6 (3), p. 70-77, jul. / set. 1992. LACERDA, L. E. P.; GUEDES, O. de S. Do conservadorismo à moral conservadora no Serviço Social brasileiro. In: Serviço Social em Revista. Vol. 8, N. 2, Jan-Jun. 2006. Disponível em: < http://www.ssrevista.uel.br/c-v8n2_lelica.htm>. Acesso em: 13 mar. 2008. Não paginado. LEVCOVITZ, Eduardo et al. Produção de conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil: (1974-2000). Brasília: OPAS, 2002 (Série Técnica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde, 2) LISBOA, Teresinha Covas. Breve História dos Hospitais – da Antiguidade à idade contemporânea. In: Notícias Hospitalares – Gestão de Saúde em Debate, n. 37, Ano 4, jun./jul. 2002. Disponível em: <http://www.prosaude.org.br/noticias/jun2002/pgs/encarte.htm>. Acesso em 26 mar. de 2011. LUCENA, Marconi. População da Paraíba chega a 3,7 milhões. 2010. Disponível em: <http://paraibahoje.wordpress.com/2010/11/30/populacao-da-paraiba-chega-a-37-milhoes/>. Acesso em: 03 jul. 2011. MAGALHÃES JÚNIOR, Helvécio Miranda. Apresentação. In: MERHY, Emerson Elias et al. O trabalho em saúde: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC, 2003, p. 11-14. MARSIGLIA, Regina Maria Giffoni. Funcionários públicos, Estado e saúde no Brasil. In: Saúde e Sociedade, São Paulo, 2 (1), p. 93-118, 1993. _____. Orientações básicas para a pesquisa. In: MOTA, A. E. et al. (Orgs.). Serviço Social e saúde. São Paulo: Cortez, OPAS, OMS, Ministério da Saúde, 2006. p. 383-398.

!

!

##'!

MARX, Karl. Manuscritos Econômico-Filosóficos de 1844. Lisboa: Avante!, 1993. (Biblioteca do Marxismo-Leninismo, 26) _____. Crítica da filosofia do Direito de Hegel – Introdução (Apêndice). In: _____. Crítica da filosofia do Direito de Hegel. Tradução de Rubens Enderle e Lenoardo de Deus; supervisão e notas Marcelo Backes, São Paulo: Boitempo, 2005. p. 145-158. _____. Contribuição à crítica da Economia Política. [Tradução a partir da edição francesa] Maria Helena Barreiro Alves; revisão de tradução Carlos Roberto F. Nogueira. 3. ed. São Paulo: Martins Fontes, 2003. (Coleção Clássicos) _____. O capital: crítica da economia política, Livro I, vol. 2, 21. ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2006. _____. O capital: crítica da economia política, Livro I, vol. I, 25. ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2008. MATOS, Maurílio Castro de. Cotidiano, ética e saúde: o Serviço Social frente à contra-reforma do Estado e à criminalização do aborto. Tese de Doutorado, Programa de Estudos Pós-Graduados em Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2009.

MATTOS, Paulo Todescan Lessa. A formação do Estado regulador. In: Novos Estudos CEBRAP, n. 76, p. 139-156, novembro de 2006.

MEDEIROS, Murilo de. O servidor público civil da União e a possibilidade de remoção em razão de casamento. In: Jus Navigandi, Teresina, ano 11, n. 1245, 28 nov. 2006. Disponível em: <http://jus.uol.com.br/revista/texto/9226/o-servidor-publico-civil-da-uniao-e-a-possibilidade-de-remocao-em-razao-de-casamento>. Acesso em: 17 ago. 2011.

MEIRELLES, Dimária Silva e. O conceito de serviço. In: Revista de Economia Política, vol. 26, n. 1 (101), p. 119-136, jan./ mar. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rep/v26n1/a07v26n1.pdf>. Acesso em: 20 dez. 2010.

MENDES, Ana Magnólia. Cultura organizacional e prazer-sofrimento no trabalho: uma abordagem psicodinâmica. In: TAMAYO, Alvaro (Org.). Cultura e saúde nas organizações. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 59-76. MENDES, Ana Magnólia; CRUZ, Roberto Moraes. Trabalho e saúde no contexto organizacional: vicissitudes teóricas. In: TAMAYO, Alvaro (Org.). Cultura e saúde nas organizações. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 39-55. MENDES, Eugênio Vilaça. Uma agenda para a saúde. São Paulo: HUCITEC, 1999. MENDES, Vera Lúcia Peixoto Santos. Inovação gerencial em serviços públicos de saúde e cidadania. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. (Série B. Textos básicos de saúde).

!

!

##(!

MENDES GONÇALVES, Ricardo Bruno. Práticas de saúde: Processos de trabalho e necessidades. São Paulo: CEFOR, 1992. (Cadernos CEFOR – Textos, 1)

MERHY, Emerson Elias. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos de fabricar os modelos de atenção. In: MERHY, Emerson Elias et al. O trabalho em saúde: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC, 2003, p.15-35. _____. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 2. ed. São Paulo: HUCITEC, 2005 (Saúde em Debate; 145) . MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8. ed. São Paulo: HUCITEC, 2004 (Saúde em Debate; 46). MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Plano dos Povos Indígenas. Projeto de Revitalização dos Hospitais Universitários Federais. Brasília: Ministério da Educação; Secretaria de Educação Superior, 2010. Disponível em:<https://www.encrypted.google.com/search?hl=ptBR&biw=1089&bih=690&q=Proposta+de+Projeto+de+Hospitais+Universitários+e+de+Ensino++Construindo+um+projeto+para+os+HU’s.+l&aq=f&aqi=&aql=&oq=>. Acesso em: 27 mar. 2011. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO; HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY. Apresentação. s/d. Disponível em: <http://www.hulw.ufpb.br/node/3>. Acesso em: 10 jul. 2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Resolução N° 196, de 10 de Outubro de 1996. 1996. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br/conselho/resol96/RES19696.htm>. Acesso em 02 de fev. 2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE; CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Princípios e diretrizes para a NOB/RH-SUS. 4a versão. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. MINISTÉRIO DA SAÚDE; DATASUS; SISREG. Manual do Usuário – SISREG III (Solicitação e Agendamento de Consultas e Procedimentos). Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Disponível em: <!http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sisreg_solicitante.pdf>. Acesso em: 25 jul. 2011. MIRANDA, Ana Paula Rocha. O visível e o invisível na Política de Recursos Humanos do SUS: uma análise a partir do Programa Saúde da Família. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Universidade Federal da Paraíba, 2006. MORETTO NETO, Luis; SILVA, José Cândido da; SCHMITT, Valentina Gomes Haensel. Introdução à Administração Hospitalar. Florianópolis: Departamento de Ciências da Administração – Centro Sócio-Econômico/UFSC, 2007 (Curso de Capacitação à Distância). Disponível em: <http://www.ebah.com.br/administracao-hospitalar-pdf-a33890.html>. Acesso em: ago. 2008.

!

!

##)!

MOTA, Ana Elizabete. A cultura da produtividade e da insegurança no novo mundo do trabalho. In: Revista Inscrita, Brasília: CFESS, Ano II, n. 3, 1998. p. 7-18. _____. Seguridade social no cenário brasileiro. In: Revista Ágora, Ano 1, n. 1, out de 2004. Disponível em: <www.assistentesocial.com.br>. Acesso em: 10 jan. 2005. NETTO, José Paulo. Razão, ontologia e práxis. In: Serviço Social e Sociedade, n. 44, São Paulo, 1994. _____. Transformações societárias e Serviço Social – notas para uma análise prospectiva da profissão no Brasil. In: Serviço Social e Sociedade. São Paulo, Ano XVII, n. 50, p. 87-132. abr. 1996. _____. Capitalismo monopolista e Serviço Social. 3. ed. Ampliada. São Paulo: Cortez, 2001. NOGUEIRA, Arnaldo José França Mazzei. Gestão estratégica das relações de trabalho. In: LIMONGI-FRANÇA, Ana Cristina et al. As pessoas na organização. São Paulo: Editora Gente, 2002, p. 115-132. NOGUEIRA, Marco Aurélio. Um Estado para a sociedade civil: temas éticos e políticos da gestão democrática. 3. ed. São Paulo: Cortez, 2011. NOGUEIRA, Roberto Passos. A força de trabalho em saúde. In: MÉDICI, André Cezar et al. (Org.). Textos de Apoio – Planejamento I: Recursos Humanos em Saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO; PEC/ENSP, 1. ed., 1987, p. 13-18. NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro; MIOTO, Regina Célia Tamaso. Desafios atuais no Sistema Único de Saúde – SUS e as exigências para os Assistentes Sociais. In: MOTA, A. E. et al. (Orgs.). Serviço Social e Saúde. São Paulo: OPAS, OMS, Ministério da Saúde, 2006a. p. 218-241. _____. Sistematização, planejamento e avaliação das ações dos Assistentes Sociais no campo da saúde. In: Mota, A. E. et al. (Orgs.). Serviço Social e Saúde. São Paulo: OPAS, OMS, Ministério da Saúde, 2006b. p. 273-303. OFFE, Claus. Trabalho & Sociedade: problemas estruturais e perspectivas para o futuro da “sociedade do trabalho”. Vol. 1 – A crise; tradução de Gustavo Bayer, Rio de Janeiro, Tempo Brasileiro, 1989. (Biblioteca Tempo Universitário n. 85. Série Estudos Alemães) OLIVEIRA, Clarice Gomes de. A tipologia de Downs para agentes burocráticos: uma análise empírica. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em Ciência Política, Universidade de Brasília, 2007. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. O perfil do Sistema de Serviços de Saúde no Brasil. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde – Programa de Organização e Gestão dos Sistemas e Serviços de Saúde; Divisão de Desenvolvimento dos Sistemas e Serviços de Saúde / OPAS, 2001.

!

!

#$+!

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Carta de Ottawa. 1986. Disponível em: <http://www.opas.org.br/promocao/uploadArq/Ottawa.pdf>. Acesso em: 18 jan. 2011. _____. Declaração de Adelaide. 1988. Disponível em: <http://www.opas.org.br/promocao/uploadArq/Adelaide.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2011. _____. Declaração de Sundsvall. 1991. Disponível em: <http://www.opas.org.br/promocao/uploadArq/Sundsvall.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2011. _____. Declaração do México. 2000. Disponível em: <http://opas.org.br/coletiva/uploadArq/Mexico.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2011.

ORTIZ, Fátima da Silva Grave. O Serviço Social e sua imagem: avanços e continuidades de um processo em construção. Tese de Doutorado, Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2007.

PAIM, Jairnilson Silva. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Tese de Doutorado, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, 2007.

PARAÍBA; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Plano Diretor de Regionalização da Paraíba – PDR-PB. João Pessoa: Secretaria de Estado da Saúde; Gerência de Planejamento e Gestão, 2008.

_____. Relatório: Avaliação de Indicadores do Pacto pela Saúde por Município. João Pessoa: Secretaria de Estado da Saúde; Gerência Executiva de Vigilância em Saúde; Gerência Operacional de Resposta Básica, 2009. Disponível em: <http://www.saude.pb.gov.br/site/ger/gplanejamento.html>. Acesso em: 09 set. 2011.

PASSOS, Najla; MAFFEZOLI, Renata. Greve das universidades: 8000 servidores federais realizam marcha unificada em Brasília, 2011. Disponível em: <http://www.hulw.ufpb.br/node/653>. Acesso em: 10 jul. 2011. PAZ, Maria das Graças Torres da. Poder e saúde organizacional. In: TAMAYO, Alvaro. Cultura e saúde nas organizações. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 127-154.

_____; TAMAYO, Alvaro. Perfil cultural das organizações. In: TAMAYO, Alvaro. Cultura e saúde nas organizações. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 19-38.

PB AGORA. MPF discute crise da saúde na Paraíba e situação do HU. Disponível em: <http://www.pbagora.com.br/conteudo.php?id=20110518161824&cat =saude&keys=mpf-discute-crise-saude-paraiba-situacao-hu>. Acesso em: 09 jul. 2011.

!

!

#$*!

PEDUZZI, Marina; SCHRAIBER, Lília Blima. Processo de trabalho em saúde. In: PEREIRA, Isabel Brasil; LIMA, Júlio César França (Orgs.). Dicionário da Educação Profissional em Saúde. 2. ed. revista e ampliada. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz / Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2009. Disponível em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/protrasau.html>. Acesso em: 05 jan. 2011. PEREIRA, Potyara A. A saúde no sistema de seguridade social brasileiro. In: Revista Ser Social. p. 33-55. n. 10, jan.-jun. 2002. PIRES, Denise. Reestruturação produtiva e trabalho em saúde no Brasil. 2. ed. São Paulo: Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social – CUT; Annablume, 2008. PIRES, José Calixto de Souza; MACÊDO, Kátia Barbosa. Cultura organizacional em organizações públicas no Brasil. In: Revista de Administração Pública, p. 81-105, Rio de Janeiro, 40 (1), jan.-fev. 2006. POLETTO, Fernanda Regensburger. A Política Pública de Saúde em Joaçaba – SC: um estudo sobre seu financiamento. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social – Mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, 2007. PREFEITURA MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA; SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE. Plano Municipal de Saúde (2006-2009). João Pessoa: 2006. _____. Gestão Hospitalar – Hospitais. s/d. Disponível em: <http://www.joaopessoa.pb.gov.br/secretarias/saude/gestao-hospitalar/>. Acesso em: 09 set. 2011. RIBEIRO, Edilza Maria; PIRES, Denise; BLANK, Vera Lúcia G. A teorização sobre processo de trabalho em saúde como instrumental para análise do trabalho no Programa Saúde da Família. In: Cadernos de Saúde Pública, 20 (2), 438-446, mar.-abr. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n2/11.pdf>. Acesso em: 20 dez. 2010. SAMBATTI, Andréia Polizeli; RISSATO, Denise. O setor terciário da economia: uma discussão teórica introdutória. Disponível em: <http://www.unioeste.br/campi/cascavel/ccsa/IISeminario/trabalhos/O%20Setor%20Terceário%20da%20Econimia%20-%20Uma%20discussão........pdf>. Acesso em: 12 jan. 2011. SANTANA, José Paranaguá de; CAMPOS, Eduardo de; SENA, Roseni Rosângela de. Formação Profissional em saúde: desafios para a Universidade. In: SANTANA, José Paranaguá de; CASTRO, Janete Lima de (Orgs.). Capacitação em desenvolvimento de recursos humanos de saúde. CADRHU. Natal: EDUFRN, 1999, p. 233-244. SANTOS, A. R. dos. Metodologia Científica: a construção do conhecimento. 6. ed. Revisada. Rio de Janeiro: DP&A, 2004.

!

!

#$"!

SANTOS, Cláudia Mônica dos. Os instrumentos e técnicas: mitos e dilemas na formação profissional do assistente social no Brasil. Tese de Doutorado, Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2006. SCHRAIBER, Lília Blima et al. Planejamento, gestão e avaliação em saúde: identificando problemas. In: Ciência & Saúde Coletiva, 4 (2), p. 221-242, 1999. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v4n2/7110.pdf>. Acesso em: 26 jan. 2011. SOUZA, Renilson Rehem de. O Sistema Público de Saúde Brasileiro. In: Seminário Internacional – Tendências e Desafios aos Sistemas de Saúde nas Américas. São Paulo / Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: <http://www.opas.org.br/observatorio/arquivos/Sala299.pdf>. Acesso em: 27 mar. 2011. TAMAYO, Alvaro; MENDES, Ana Magnólia; PAZ, Maria das Graças Torres da. Inventário de valores organizacionais. In: Estudos de Psicologia, 5 (2), p. 289-315, 2000. Disponível em: <! http://www.scielo.br/pdf/epsic/v5n2/a02v05n2.pdf>. Acesso em: 10 set. 2011. TAMAYO, Alvaro; LIMA, Dinice; SILVA, Abelardo Vinagre da. Clima organizacional e estresse no trabalho. In: TAMAYO, Alvaro. Cultura e saúde nas organizações. Porto Alegre: Artmed, 2004. p.77-101. TARGINO, Rafael. Pnad: Um em cada cinco brasileiros é analfabeto funcional. In: UOL NOTÍCIAS, 2010. Disponível em: <http://noticias.uol.com.br/especiais/pnad/2010/ultimas-noticias/2010/09/08/pnad-um-em-cada-cinco-brasileiros-e-analfabeto-funcional.jhtm>. Acesso em: 27 jun. 2011. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY. Plano de Reestruturação do Hospital Universitário Lauro Wanderley. João Pessoa-PB: Universidade Federal da Paraíba, 2010. UOL NOTÍCIAS. O perfil das regiões, segundo a Pnad. Disponível em: <http://noticias.uol.com.br/ultimas-noticias/infografico/pnad/perfil-por-regiao/2010/09 /07/o-perfil-das-regioes-segundo-a-pnad.jhtm#>. Acesso em: 27 jun. 2011. VASCONCELOS, Ana Maria de. A prática do Serviço Social: cotidiano, formação e alternativas na área da saúde. 6. ed. São Paulo: Cortez, 2009. VASCONCELOS, José Ronaldo Carvalho; LARA, Simara Gorete Gonçalves. Análise da percepção de servidores do Tribunal de Contas da União quanto ao processo de mudança institucional. Trabalho de Conclusão de Curso, Pós-Graduação em Gestão de Pessoas, Fundação Instituto de Administração, 2007. VASCONCELOS, Wagner. Crise é pano de fundo para balanço em Brasília. In: 8o Simpósio sobre Política Nacional de Saúde – RADIS, n. 37, set. 2005, s/p.

!

!

#$#!

VIEIRA, Sérgio. Número de leitos em hospitais cai 11% no Brasil. Redução se concentra nas instituições privadas de saúde. In: R7. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em: <http://noticias.r7.com/saude/noticias/numero-de-leitos-em-hospitais-cai-11-no-brasil-20101119.html>. Acesso em 05 de jul. 2011. WITIUK, Ilda Lopes. Serviço Social e saúde: processo de trabalho do Assistente Social. s/d. Disponível em: <http://www.cpihts.com/2003_07_06/SSS.htm>. Acesso em: 22 dez. 2010. YASBEK, Maria Carmelita. A Escola de Serviço Social no período de 1936 a 1945. In: Cadernos PUC – EDUC/Cortez Editora, N. 6, dez. 1980. p. 11-60. _____. Globalização, precarização das relações de trabalho e Seguridade Social. In: Revista Serviço Social e Sociedade, São Paulo, Ano XIX, n. 56, p. 50-59, mar. 1998.

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APÊNDICE

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Apêndice A – Questionário

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

" Faixa etária: ( ) 20 a 30 ( )31 a 41 ( )42 a 52 ( )53 a 63 ( )64 a 74

" Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino FORMAÇÃO PROFISSIONAL

" Graduação (ano de conclusão): " Instituição Formadora: ( ) pública ( ) privada

PÓS-GRADUAÇÃO ( ) Residência ( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado Ano de conclusão:

Ano de conclusão:

Ano de conclusão:

Ano de conclusão:

Área: Área: Área: Área: Em caso de participação em um ou mais do cursos de aperfeiçoamento supracitados, o(a) Sr (a) considera que o mesmo auxilia no seu exercício profissional? ( ) Sim ( ) Não Em caso de não participação em quaisquer dos cursos apontados, o(a) Sr (a) sente necessidade de realizar algum curso que esteja relacionado às suas atividades cotidianas? ( ) Sim ( ) Não EXERCÍCIO PROFISSIONAL

" Forma de contratação ( ) concurso público/ estatutário ( ) concurso público/ celetista ( ) contratação temporária ( ) outros. Especifique_________

" Ano de ingresso neste hospital:

" Tempo de serviço (em anos): ( )1 a 5 ( )6 a 10 ( )11 a 15 ( )16 a 20 ( )21 a 25 ( )26 a 30 ( )acima de 30

" Carga horária (semanal): ( )20 horas ( )30 horas ( )40 horas ( )Outro

" Realiza plantão? ( ) Sim ( ) Não

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" Trabalha em outro serviço como assistente social?

( ) Sim ( ) Não

" Em caso positivo, as atividades realizadas também estão associadas à política de saúde? ( ) Sim ( ) Não

" Carga horária (semanal): ( )20 horas ( )40 horas ( )Outro

" A atividade que executa é em que tipo de serviço? ( )público ( )privado

" Onde se sente mais valorizado como assistente social? ( )Hospital Universitário ( )outro serviço

" Trabalha com supervisão de alunos no Hospital Universitário? ( ) Sim ( ) Não

" Sente-se preparado (a) para o acompanhamento dos alunos (estagiários)?

( ) Sim ( ) Não

" Quando da sua admissão, foi exigido algum conhecimento relativo à supervisão de estágio? ( ) Sim ( ) Não

" Em caso negativo, sente necessidade de algum treinamento e/ou aperfeiçoamento para realizar esta atividade? ( ) Sim ( ) Não

" Considera esta atividade: ( )positiva ( )negativa

Justifique:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

" Já exerceu cargo de chefia no Hospital Universitário? ( ) Sim ( ) Não

" Em caso positivo, caracterizaria esta experiência como:

( )positiva ( )negativa Justifique:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

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Apêndice B – Roteiro para Entrevista

1) Qual o setor que trabalha? 2) Das ações que realiza, cite duas que considera mais importantes para o(a) Sr(a).

Por que? 3) Das ações que realiza, cite duas que considera mais importantes para o hospital.

Por que? 4) Quais as principais demandas que chegam ao Serviço Social? (tipos de doenças,

requisições dos usuários, requisições da diretorias, requisições das equipes) 5) Há alguma ação que gostaria de realizar, mas que não consegue? Em caso

positivo, qual (quais) e por que? 6) Quais os principais instrumentos que utiliza no seu dia-a-dia? 7) O(a) Sr(a) costuma repensar sua prática cotidiana? Em caso positivo, faz esta

análise com o auxílio de outros profissionais? Em caso positivo, qual (quais)? 8) Quais os principais problemas que o(a) Sr(a) aponta e que dificultam seu

trabalho? Estes problemas o (a) impedem de realizar algo? O que? 9) Com que profissionais/categorias consegue realizar mais parceria? Com quem

tem mais dificuldade de trabalhar? 10) Descreva seu ambiente de trabalho. 11) O(a) Sr(a) considera suas condições de trabalho são adequadas? 12) O(a) Sr(a) gostaria que houvesse mudanças nas suas condições de trabalho? 13) Em caso positivo, quais mudanças apontaria como necessárias para facilitar

seu trabalho? Acha que elas afetariam seu desempenho? 14) As cobranças feitas no dia-a-dia de seu trabalho são compatíveis com

condições objetivas de trabalho? 15) O(a) Sr(a) acha que todos os profissionais estão submetidos às mesmas

condições e relações de trabalho? 16) O(a) Sr(a) participa de processos decisórios na instituição? 17) O(a) Sr(a) percebe a instituição como verticalmente ou horizontalmente

organizada? 18) As decisões são negociadas ou centralizadas?

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19) O(a) Sr(a) acha que suas ações são controladas por seus superiores? Se sim,

de que forma? 20) E na Divisão de Serviço Social, as decisões são negociadas ou

centralizadas? 21) O(a) Sr(a) percebe maior preocupação com a qualidade ou com a quantidade

das ações a serem desenvolvidas no Hospital? 22) O(a) Sr(a) crê que a cultura no hospital é uma cultura médico-hegemônica ou

democrática (usuário-centrada)? 23) O(a) Sr(a) crê que a cultura vigente interfere sobre seus processos de

trabalho? Explique. 24) O(a) Sr(a) crê que há direcionamento para mudanças no perfil da cultura

organizacional? 25) Entre os valores organizacionais abaixo, quais o(a) Sr(a) considera mais

característicos do Hospital? ( )Hierarquia (privilegia a legitimidade da ordem interna e subordinação dos poderes

em relação à alocação de papeis e recursos) ( )Conservação (manutenção do status quo) ( )Autonomia (ênfase na promoção, proteção da independência das ideias) ( )Estrutura igualitária (ênfase no compromisso consciente, voluntário e responsável

para promover o bem-estar de todos) ( ) Harmonia (ênfase no ajustamento constante e harmonia com o ambiente externo) ( ) Domínio (privilegia a busca da prosperidade por meio da auto-afirmação ativa) 26) O(a) Sr(a) acha que o acesso aos serviços do hospital é facilitado ou

dificultado pela lógica de organização do Hospital? Por que? 27) O(a) Sr(a) crê que o Hospital viabiliza um acesso de qualidade ao usuário?

Por que? 28) O Hospital é um lugar de prazer para o(a) Sr(a)? Por que? 29) O(a) Sr(a) sente prazer com o trabalho que realiza? Por que? 30) O(a) Sr(a) sente-se valorizado pela equipe com a qual trabalha? Por que? 31) O(a) Sr(a) acha que o Serviço Social é valorizado no Hospital? Por que? 32) O(a) Sr(a) já teve problemas com absenteísmo? Por que? 33) O(a) Sr(a) acha que há um clima de confiança entre o(a) Sr(a) e a equipe da

qual faz parte? Suas decisões são acatadas?

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34) O(a) Sr(a) percebe indivíduos com maior ou menor poder de decisão sobre a instituição? Como se enquadraria?

35) Quais as principais estratégias que o(a) Sr(a) utiliza para facilitar/agilizar seu

trabalho? 36) O(a) Sr(a) percebe mudanças relativas a uma maior necessidade de

qualificação? 37) O(a) Sr(a) percebe mudanças relativas ao mundo do trabalho? Quais? 38) O(a) Sr(a) acha que estas mudanças tem afetado o serviço público? Por que? 39) Sente-se protegido por ser servidor público? Por que? 40) Há alguma mudança que creia ser necessária no serviço público? Qual ou

quais? 41) O O(a) Sr(a) acha que há reconhecimento ou valorização da sociedade em

relação à figura do servidor público? Por que?

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Apêndice C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido !


PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM SERVIÇO SOCIAL

Esta pesquisa intitula-se “Inserção do Serviço Social nos processos de trabalho em serviços públicos de saúde – concepções e práticas: estudo de caso em um hospital universitário em João Pessoa – PB”, e está sendo desenvolvida por Ana Paula Rocha de Sales Miranda (pesquisadora responsável) da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, sob a orientação da Profa Dra. Regina Maria Giffoni Marsiglia.

O objetivo geral da pesquisa é “identificar os processos de trabalho em serviços públicos de saúde nos quais se insere o Serviço Social e como os elementos fundantes da cultura organizacional no setor de saúde, em um hospital universitário, implicam sobre o trabalho dos assistentes sociais como servidores públicos federais, como inferem sobre o espaço sócio-ocupacional dessa categoria”.

Tem por finalidade contribuir “para a produção de conhecimento acerca da atuação profissional dos assistentes sociais na saúde e as respostas que vêm sendo produzidas por esta categoria em hospitais de alta complexidade, num contexto de reorganização da saúde a partir do fortalecimento da Atenção Básica e da proposta de integralidade do sistema, bem como objetivando fornecer subsídios que possam contribuir para discussão e (re)qualificação da ação profissional, o presente estudo tomará como categoria central os processos de trabalho nos quais está inserido o Serviço Social, propondo-se a investigar a problemática operativa desta profissão”.

Sua relevância se dá “por possibilitar não apenas a sistematização da prática profissional, mas por trazer à luz da categoria os principais entraves à sua eficiência, tanto no que concerne às condições objetivas como as subjetivas, e as respostas exitosas que vêm sendo executadas e que podem ser reproduzidas nos demais serviços de saúde, de modo a garantir maior e melhor conexão entre a prática profissional e as diretrizes do SUS, centradas na promoção à saúde, contribuindo para maior qualidade dos serviços”.

Ressalta-se que esta pesquisa não lhe trará prejuízo algum, que sua participação é voluntária e que seu nome será mantido em sigilo, assegurando sua privacidade, sendo-lhe, ainda, grantido o direito de desistir em qualquer momento de participar da pesquisa, sem que isso lhe traga qualquer dano ou prejuízo.

Ademais, a pesquisadora estará à sua disposição para prestar qualquer esclarecimento sobre a pesquisa, em qualquer etapa da mesma.

Para o desenvolvimento desta pesquisa será utilizada aplicação de questionário e de entrevista, para o que solicita-se sua permissão para que a mesma esta gravada, como também sua autorização para apresentar os resultados deste estudo em eventos científicos e publicar em revista científica.

Ana Paula Rocha de Sales Miranda – Pesquisadora – fone (83) 9901-2112 – Av. Ingá, 891, apto. 901, Manaíra João Pessoa, __________de _________________de ________

Eu, ______________________________________________, declaro que fui devidamente esclarecido (a) e dou o meu consentimento para participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou ciente que receberei uma cópia desse documento.

Assinatura do Participante da Pesquisa – Telefone para Contato: ______________________________

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Apêndice D – Competências das Assistentes Sociais do HULW – UFPB

CHEFIA DA DIVISÃO AMBULATÓRIO PROGRAMAS CLÍNICAS

Elaborar, coordenar e avaliar todas as ações no âmbito do Serviço Social;

Ler ocorrências no livro de registro de atividades do Serviço Social mediante necessidade;

Contatar com a recepcionista para unificar demandas para o serviço e realizar o primeiro encontro com o usuário;

Atualizar a permanência dos usuários, seguida da verificação das admissões e altas no livro de registro da clínica;

Contribuir para a indissociabilidade entre o ensino, pesquisa, extensão e assistência;

Atender demandas, mediante apresentação espontânea e/ou encaminhados de outros setores do hospital e demais serviços da rede de saúde;

Acolher o usuário e realizar entrevista social, encaminhando ao profissional que se faz necessário;

Contatar a enfermagem para saber das intercorrências;

Supervisionar técnica e administrativamente as chefias que compõem a Divisão de Serviço Social;

Manter contato multiprofissional e administrativo com diversos setores do hospital, bem como com os serviços da rede, de acordo com a demanda apresentada;

Manter contato com familiares ou responsáveis que acompanham os usuários ou por demanda voluntária;

Visitar os usuários, visando o acompanhamento sistemático do processo de internação;

Contribuir com o ensino acadêmico no âmbito da graduação e da pós – graduação, promovendo a integração da Divisão de Serviço Social com o Departamento de Serviço Social da UFPB;

Realizar os encaminhamentos, contatos e ações pertinentes, de acordo com a demanda;

Anexar entrevista ou evolução social ao prontuário;

Realizar entrevista com os usuários e/ou familiar;

Participar da criação e implementação de normas e rotinas do Hospital para qualificar o atendimento aos usuários;

Realizar orientações aos usuários e acompanhantes;

Verificar demandas, conforme atendimento dos usuários e/ou familiares e os encaminhar aos serviços da instituição e a recursos da comunidade;

Realizar orientações aos acompanhantes;

Elaborar e supervisionar as normas e rotinas desta Divisão;

Verificar demandas, conforme atendimento dos usuários e/ou familiares e os encaminhar aos serviços da instituição e a recursos da comunidade;

Realizar contatos multiprofissionais e extra-institucionais para Tratamentos Fora de Domicílio (TFD);

Identificar a demanda de alimentação do acompanhante e preencher a guia de autorização;

Representar e delegar competências em todas as ações e locais onde se faz necessária a presença do Assistente Social;

Supervisionar estagiários do Curso de Serviço Social da UFPB e voluntários;

Realizar orientações aos usuários e acompanhantes;

Receber o usuário e/ou acompanhante por demanda voluntária;

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Reunir sistematicamente a equipe de trabalho com a finalidade de planejar e avaliar as ações do Serviço Social;

Registrar as ações desenvolvidas durante o expediente de trabalho no livro de registro de atividades do Serviço Social;

Realizar acompanhamento de usuários sob internamento e no pós-alta;

Contatar a equipe multiprofissional e administrativa para dar resolutividade às necessidades e demandas dos usuários;

Realizar vistorias e perícias técnico-administrativas pertinentes ao Serviço Social;

Elaborar estatística mensal relacionada à prática do assistente social;

Manter contato com profissionais da equipe e administrativos para dar resolutividade às intercorrências;


Propiciar treinamento e aperfeiçoamento do pessoal da Divisão;

Participar de reunião/atividades com a equipe intraprofissional e/ou outras equipes mediante solicitação ou necessidade;

Preencher o mapa de atendimento;

Realizar preceptoria da residência Multiprofissional;

Realizar a distribuição do pessoal nos serviços, bem como elaborar a escala de férias;


Registrar todos os procedimentos no livro de registro e na estatística do Serviço Social

Assessorar a Direção em assuntos relativos às políticas sociais;

Registrar todos os procedimentos no livro de registro e na estatística do Serviço Social;

Elaborar e remeter à Diretoria técnica projetos de ação, estatísticas, relatórios e outras informações para conhecimento das ações desenvolvidas pela Divisão;

Organizar e participar de reuniões multiprofissionais e/ou com usuários;

Participar de grupos de estudo e comissões internas e externas ao Hospital;

Organizar eventos para discussão de temas relacionados ao Programa.

Manter atualizado o Manual Operacional da Divisão;

Contribuir para a integração da Divisão e dos demais serviços do Hospital;

Coordenar eventos no âmbito do Serviço Social;

Elaborar, desenvolver e estimular a realização de pesquisas na área social, além de participar de pesquisas no campo da saúde;

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Coordenar seleção, treinamento e avaliação de desempenho dos servidores da Divisão ou designar profissional para realizar tais atividades;

Representar a Divisão junto à administração do Hospital e outros órgãos;

Cumprir e fazer cumprir o Regimento, Portarias e Ordens de Serviço do Hospital.

Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA, HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY; DIVISÃO DE SERVIÇO SOCIAL (2011) (adaptado).

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Apêndice E – Procedimentos Técnico-Operacionais do Serviço Social do HULW – UFPB

ASSISTÊNCIA À SAÚDE ENSINO EXTENSÃO

Entrevista social: $ Realizar entrevista social

com usuários recorrentes ao serviço;

$ Conhecer a realidade socioeconômica, cultural e espiritual do usuário a fim de identificar problemas que possam interferir no tratamento de saúde;

$ Realizar a interação com usuário e/ou acompanhante como forma de mediar sua relação com a instituição;

$ Socializar os dados obtidos a partir de inclusão do formulário no prontuário;

Supervisão de Estágio Curricular: $ Vivenciar a prática no campo

de estágio, de forma coerente com a teoria assimilada em sala de aula possibilitando aos estagiários a familiarização com a dinâmica dos serviços ofertados pelo HULW, através das rotinas de trabalho, estudos inerentes ao Serviço Social no campo da saúde e as políticas públicas que circundam a saúde.

Projeto de Extensão: $ Processo acadêmico

indispensável a formação do aluno, a qualidade do corpo docente propiciando a sociedade o acesso a universidade, por meio de cursos de extensão, da prestação de serviços e da participação em eventos culturais e artísticos.

Visita ao usuário71: $ Acompanhar o usuário de

forma sistemática, identificando os aspectos pessoais e familiares que interfere no processo saúde-doença.

Residência Multiprofissional: $ Capacitar os profissionais a

perceber a multicausalidade dos processos mórbidos sejam físicos, mentais e ou sociais, tanto individuais como coletivos, contextualizando sempre o individuo em seu meio ambiente, viabilizando o desenvolvimento de um processo educacional permanente, integrando o ensino com os serviços, voltando a recriação de novos valores, trabalhando mais com a saúde do que com a doença, permeando preocupações integrais, coletivas e sociais, não centrando somente nas ações hospitalares, curativas e individuais e que, acima de tudo, assumam tais procedimentos por meio de uma equipe multiprofissional.

Visita Domiciliar: $ Conhecer “in loco” e

documentar a realidade do usuário;

$ Realizar busca ativa dos usuários evadidos;

Visita institucional: $ Conhecer “in loco” os

serviços institucionais para encaminhamento dos usuários;

$ Manter contato para dar

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!71 Usuário internado em enfermaria do Hospital.

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resolutividade as demandas do usuário;

$ Divulgar os serviços a serem usados pelos usuários;

Encaminhamentos: $ Facilitar o acesso ao

serviço demandado pelo usuário e/ou família dentro da instituição, assim como nos demais serviços da rede de saúde pública e privada-conveniada, caso se faça necessário;

$ Cumprir o fluxograma de atendimento do serviço.

Orientação: $ Contribuir para a solução

dos entraves concernentes o acesso aos serviços de saúde, bem como para a informação acerca do funcionamento geral da rede, inclusive do hospital universitário. Visa também contribuir com o processo de construção da cidadania.

Orientação pré e pós-teste72: $ Prestar ao usuário

esclarecimentos, solicitá-lo consentimento e garantir seu sigilo durante o período de pré e pós testagem sorológica.

Apoio: $ Buscar manter posição

acolhedora, escutando e contribuindo para redução do dano gerada pela situação-momento na qual o usuário e/ou família encontra-se inserido.

Evolução social73: $ Realizar o

acompanhamento social do usuário quando necessário.

Emissão de documentos: $ Emitir documentação

comprobatória quando solicitado pelo usuário/acompanhante/família ou por instituições (públicas, privadas, jurídica, etc) mediante análise.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!72 Refere-se aos testes sorológicos (anti HIV) realizados com usuários que procuram ou são encaminhados ao Serviço de Assistência Especializada Materno-Infantil / Hospital Dia (SAE-MI). 73 Usuário internado em enfermaria do Hospital.

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Reunião intraprofissional: $ Discutir sobre as questões

referentes ao Serviço Social, estudar soluções que viabilizem as atividades do Serviço Social na instituição, assim como realizar estudos sobre os temas relacionados ao Serviço Social e à Saúde;

$ Manter o entrosamento da equipe;

$ Planejar e avaliar as ações.

Reunião multiprofissional: $ Discutir os casos

específicos e a dinâmica do serviço em busca da qualidade das ações;

$ Manter o entrosamento da equipe;

$ Planejar e avaliar as ações; $ Realizar estudos temáticos.

Reunião com usuários e acompanhantes: $ Informar as ações do

serviço e incentivar a participação;

$ Promover discussões temáticas e vivenciais em busca da análise da realidade social, da saúde integral, qualidade de vida e o exercício de cidadania;

$ Facilitar o processo de socialização e aprendizagem sociopolítica em busca de um projeto coletivo;

$ Refletir sobre as normas e rotinas dos serviços oferecidos.

Reunião com familiares74: $ Informar as ações do

serviço e incentivar a participação;

$ Diminuir as tensões decorrentes das relações com os filhos adolescentes;

$ Discutir temáticas voltadas à adolescência para melhor compreensão da fase.

Grupo de Auto-Ajuda e Adesão75: $ Informar sobre os serviços

institucionais;

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!74 Relativa às reuniões realizadas juntos aos familiares dos adolescentes atendidos no Programa de Atenção Multidisciplinar ao Adolescente (PROAMA) 75 Refere-se ao Grupo organizado no SAE-MI que se encontra temporariamente suspenso.

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$ Esclarecer sobre a importância do tratamento anti HIV76;

$ Proporcionar discussões temáticas ligadas autoajuda e cidadania.

Contato familiar: $ Manter contato com a

família ou responsável visando facilitar o acesso ao serviço ou outras necessidades que se façam presentes;

$ Refletir sobre a situação em que o usuário está inserido, visando resolver obstáculos que interferem na qualidade de vida;

$ Orientar sobre as ações do Serviço e sua relevância.

Contato multiprofissional e intraprofissional: $ Discutir acerca das

necessidades do usuário (demanda imediata), diagnóstico e tratamento a fim de viabilizar o acesso e/ou outras condutas que se façam necessárias;

$ Discutir a dinâmica do serviço visando a qualidade do atendimento.

Contato institucional: $ Requisitar informações

e/ou serviços, oferecidos pelas instituições, a fim de orientar e/ou encaminhar o usuário e/ou família.

Contato administrativo: $ Informar a necessidade do

usuário e consensuar proposta para solucioná-la;

Contato para atendimento extra: $ Viabilizar o acesso dos

usuários provenientes de demandas espontâneas ao serviço, mediante escuta e/ou estudo socioeconômico.

Autorização de acompanhante: $ Autorizar acompanhante

nos casos amparados por lei.

Autorização de acompanhante extra: $ Autorizar acompanhante,

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!76 Do inglês “Human Immunodeficiency Virus”.

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mediante análise, nos casos não amparados por lei.

Autorização de lanche: $ Solicitar, em casos que se

façam necessário, lanche ao usuário em atendimento ambulatorial.

Autorização de alimentação extra: $ Autorizar alimentação do

acompanhante, mediante análise, nos casos não amparados por lei.

Autorização de visita extra: $ Possibilitar a visita dos

familiares que estão impossibilitados de comparecer no horário oficial de visita.

Fonte: UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA, HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY; DIVISÃO DE SERVIÇO SOCIAL (2011) (adaptado).

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