7/25/2019 INQURITO CLINICO

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1. Identificao

Nome:

Telefone:

Idade:Sexo:

Profisso:

Motivo da Consulta:

Objetivo:

Descreva os afazeres do seu dia a dia:

Doenas familiares (pai me irmo (a!!:( ! Dia"etes( ! #$%( ! Infarto mioc&rdio( ! Pro"lemas com colesterol tri'licerdeos( ! Presso alta( ! )"esidade

Doenas anteriores:

Presso alta ( ! SI* ( ! No

Se sim +uanto:

$oc, classifica o funcionamento do seu intestino como:( ! -om( ! *dio( ! /uim

Tem dificuldades para evacuar0Tem dificuldades para urinar0

Sente desconforto a"dominal aps a refeio0Sente sono aps a refeio re'ular0 (no exa'erada!Sente al'um outro tipo de desconforto aps a refeio0

%omo seu sono0Dorme +uantas 2oras por dia0Tem dificuldades para pe'ar no sono03ue 2oras costuma ir para cama03ue 2oras costuma acordar0#corda disposto cansado0

4umante0 ( ! SI* ( ! N5) 6 4re+u,ncia:

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7so de &lcool0 ( ! SI* ( ! N5) 6 4re+u,ncia:

Pratica al'uma atividade fsica0 ( ! SI* ( ! N5)

Se sim +ual0%om +ue fre+u,ncia0

/ealizou dietas anteriormente0 ( ! SI* ( ! N5)3uais os tipos de dietas0

3uais refei8es voc, faz diariamente0( ! %af da man2 ( ! 9anc2e ( ! #lmoo ( ! 9anc2e ( ! antar ( ! %eia( ! )utras

3uais refei8es voc, no realiza em casa mas em outro lu'ar0

( ! %af da man2 ( ! 9anc2e ( ! #lmoo ( ! 9anc2e ( ! antar ( ! %eia( ! )utras

6 3ual lu'ar0

%ostuma ;"eliscar< entre as refei8es0 ( ! SI* ( ! N5) 6 3ue tipo de comida0

3uais refei8es voc, tem disponi"ilidade de comer uma refeio slida(alimentos!03uais refei8es voc, no tem disponi"ilidade de comer uma refeio slida

(alimentos!0

%ostuma repetir o prato0 ( ! SI* ( ! N5)

=or&rio em +ue sente mais fome0#corda com ou sem fome0

%ostuma "e"er l+uidos durante as refei8es0 ( ! SI* ( ! N5) 6 3ual l+uido0 > a +uantidade0

%ostuma "e"er refri'erantes no dia6a6dia0 ( ! SI* ( ! N5) 6 Normal ou 9i'2t?Diet0%onsumo de &'ua durante o dia:

%ostuma comer doces0 ( ! SI* ( ! N5) 6 >m +uais 2or&rios0

%omo sua masti'ao0

3uem faz as compras no supermercado0

3uem cozin2a0

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7sa suplementos atualmente0 ( ! SI* ( ! N5) 6 3ual0

*edicamentos:

%ostuma ter episdios de 'ripes resfriados aler'ias ou outras patolo'iasfre+@entemente0( ! SI* ( ! N5)

7sa al'um medicamento de forma eventual0 (Tais como parecetamol aspirinadipirona etc.!

7sa al'um medicamento de uso continuo0

%omo voc, definiria seu nvel de estresse ultimamente0 ( ! #lto ( ! *dio

( ! -aixo

%ome +uando est& estressado0 ( ! SI* ( ! N5)

3uais so seus alimentos preferidos03uais so seus pratos preferidos0Aosta de mol2os0Aosta de temperos frescos (al2o ce"ola pimento etc.!0Aosta de frutas0Aosta de verduras0Aosta de le'umes0

Sente desconforto aps comer leite e derivados0 Se sim descreva.Sente desconforto aps comer massas e po0 Se sim descreva.

4aa uma lista de alimentos +ue voc, no 'osta: