Caso Clinico bioquimica

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INTRODUÇÃO O presente trabalho busca fazer uma abordagem e resolução de dois casos clínicos relacionados à disciplina de Bioquímica Fisiológica Aplicada à Medicina. O intuito maior é o de ampliarmos nossos conhe- cimentos diante de possíveis casos clínicos, com os quais poderemos nos deparar futuramente. Para a realização do trabalho foram utilizados livros, fontes da internet, material de apoio fornecido pelo professor, além da consulta de alguns artigos relacionados ao metabolismo do ferro e à doença deno- minada de Porfiria Intermitente Aguda. Por fim, todos os resultados obtidos foram reunidos e apresentados na forma deste trabalho escrito. 1

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INTRODUÇÃO

O presente trabalho busca fazer uma abordagem e resolução de dois casos clínicos relacionados à disciplina de Bioquímica Fisiológica Aplicada à Medicina. O intuito maior é o de ampliarmos nossos conhe-cimentos diante de possíveis casos clínicos, com os quais poderemos nos deparar futuramente.

Para a realização do trabalho foram utilizados livros, fontes da internet, material de apoio fornecido pelo professor, além da consulta de alguns artigos relacionados ao metabolismo do ferro e à doença deno-minada de Porfiria Intermitente Aguda. Por fim, todos os resultados obtidos foram reunidos e apresentados na forma deste trabalho escrito.

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CASO CLÍNICO 1

O.J.P.V., 20 anos, masculino; há 2 semanas iniciou com vários episódios de melena por dia (que tiveram duração de 1 semana), astenia e tonturas. Relatou episódios de azia há cerca de 1 mês e sensação de ple-nitude pós-prandial há 1 ano. Negou febre, tremor, taquicardia, dispnéia, hemoptise, enterorragia, hematê-mese, dor abdominal, acolia fecal, colúria e icterícia. Referiu grande ingesta de café; negou tabagismo, eti-lismo, uso de drogas ilícitas e medicamentos. Ao exame físico encontrava-se hipocorado (+++/4+), hidrata-do e anictérico. Apresentava língua despapilada e vermelha (glossite), ausência de linfonodomegalia, pre-sença de sopro sistólico de ejeção mais intenso em foco mitral, freqüência cardíaca de 100 bpm, freqüência respiratória de 20mrpm, abdome doloroso à palpação profunda da região epigástrica e hipocôndrio esquer-do. Apresentava também hepatomegalia com fígado de bordas rombas, superfície lisa e sem nodulações, espaço de Traube ocupado. Foram requisitados os seguintes exames laboratoriais:

hemograma ainda acusou anisocitose, hipocromia e microcitose moderadas. A biópsia da medula óssea revelou material pobre em hemossiderina, eritroblastos com citoplasma escasso e vacuolado.

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01.De que forma é regulado o metabolismo do ferro? São dois os mecanismos que regulam a homeostase do ferro: um intracelular, que depende da quantidade de ferro que a célula dispõe; e um sistêmico, com um importante papel do hormônio hepcidina, que coordena a utilização e o estoque do ferro. Na regulação intracelular, participam as proteínas reguladores do ferro (IRP) 1 e 2, as quais consta-tam as concentrações de ferro intracelular. Nos RNA mensageiros que codificam proteínas envolvidas no metabolismo do ferro, como da transferrina e a ferritina, existem elementos reguladores do ferro (IRE), que são regiões não codificadoras na extremidades 3’ou 5 em forma de alça, os quais as IRP se ligam e contro-lam a expressão pos-transcricional desse genes. A ativação das IRP ocorre da seguinte maneira: na pre-sença de ferro a IRP 1 age como uma aconitase, convertendo citrato e isocitrato, ficando inativa; na ausên-cia de ferro, fica com grande afinidade com os IREs. Já a IRP 2, com o excesso de ferro, não liga-se com as IREs. A ligação do IRP com o IRE localizado na extremidade 3’ inibe a degradação do RNAm, aumentado a síntese de proteína. Já a ligação da IRP com os IREs da extremidade 5’ inibe a tradução do RNAm, dimi-nuindo a síntese protéica. Quando ocorre baixas concentrações intracelulares do ferro, as IRP são ativadas e ligam-se aos IREs, diminuindo a síntese de ferritina, pois liga-se a extremidade 5’, aumentando a síntese de receptor de tranferrina(TFR), pois liga-se a extremidade 3 e diminui a síntese do heme, ligando-se a ex-tremidade 5’. Em altas concentrações, o IRP fica inativado, sintetizando ferritina, diminuindo a produção de tranferrinas e sintetizando grupos heme. O RNAm da DMT-1 apresenta elementos reguladores do ferro (IRE) na região 3′, enquanto o da FPN apresenta tais estruturas na região 5’, ou seja, o baixo nível de ferro intracelular sintetiza DMT-1 e inibe FPN e o alto nível de ferro faz o oposto.

Na regulação sistêmica do ferro, não existe, no organismo, um mecanismo específico para eliminar o excesso de ferro retido ou armazenado após a reciclagem do ferro realizada pelos macrófagos. Geralmen-te, ocorre a excreção do ferro do organismo pelas secreções corpóreas, sangramento menstrual ou desca-mação dos epitelios intestinais e epidermais. Assim, o equilíbrio do ferro necessita de uma intercomunica-ção entre as regiões de captação, consumo e depósito do ferro. Essa comunicação é feita pela hepcidina (HPN), um hormônio peptídeo circulante no organismo, codificada pelo gene HAMP e sintetizada pelo fíga-do. Tal hormônio gerencia o uso e o armazenamento do ferro com a sua aquisição, sendo um regulador ne-gativo do metabolismo do ferro e que funciona como um inibidor da ferroportina, impedindo que o ferro ab-sorvido pelo enterócito seja transferido para o sangue. A ferroportina (FPN), canal exportador de ferro das células, é o receptor da hepcidina, e a interação entre a hepcidina e a ferroportina administra os níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos. O complexo hepcidina-ferroportina é internalizado nos do-mínios da membrana basolateral dos macrófagos e enterócitos. Ocorre, então, a internalização da ferropor-tina e sua degradação. Desse modo, o ferro não é externalizado, levando ao aumento dos níveis de ferro no citosol, o qual será estocados como ferritina, com a subseqüente redução da absorção de ferro pelo intesti-no, devido ao excesso de ferro intracelular, que inibe a síntese de DMT-1. Como conseqüência ocorre o acúmulo de ferro nos hepatócitos e macrófagos. A redução da passagem do ferro para o plasma resulta na baixa saturação da transferrina e menos ferro é liberado para o desenvolvimento do eritroblasto.

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Regulação do ferro intracelular:

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As moléculas HFE, hemojuvelina e receptor de transferrina tipo 2 (TfR2) e proteína morfogenética do osso (BMPs) regulam a expressão da HPC de acordo com os níveis de ferro circulantes. Havendo au-mento dos níveis de ferro elas estimulam a síntese de HPC pelo fígado, que vai inibir a absorção do ferro intestinal e a liberação do ferro dos macrófagos e enterócitos, restabelecendo o equilíbrio do ferro. A HJV é um cofator das BMPs, que detectam a quantidade intracelular do ferro. O HFE é o cofator de TfR2, que de-tecta o conteúdo de ferro circulante no organismo. O estado inflamatório também regula a homeostase do ferro , em que IL-6 age diretamente nos hepatócitos estimulando a produção de hepcidina.

02.Quais as proteínas responsáveis pelo transporte e armazenamento de ferro?

As principais proteínas de armazenamento do ferro são a ferritina e a hemossiderina, enquanto a principal proteína de transporte é a transferrina. FERRITINA: é uma proteína globular que se localiza essencialmente no fígado e promove o arma-zenamento do ferro em sua forma férrica. Trata-se da mais importante proteína de reserva do ferro podendo ser encontrada em todas as células, especialmente naquelas envolvidas na síntese de compostos férricos e no metabolismo e reserva do ferro. A ferritina ao acumular o ferro intracelular acaba por proteger as células dos efeitos tóxicos do metal livre. Quando livre a ferritina passa a ser chamada de apoferritina. HEMOSSIDERINA: é uma outra proteína de armazenamento do ferro, frequentemente encontrada nos lisossomos, principalmente dos histiócitos e das células de Kupfler no fígado. TRANSFERRINA: é a principal proteína transportadora de ferro no plasma e é sintetizada no fígado. A maior parte da transferrina ligada ao ferro é capturada pelas células precursoras eritrocitárias. A transferri-

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Hepcidina e a homeostase do ferro:

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na possui a capacidade de entregar o ferro aos tecidos que possuem receptores de transferrina, especial-mente os eritroblastos na medula óssea, que incorporam o ferro na hemoglobina. A transferrina pode apre-sentar-se em 3 isoformas: - Apotransferrina: sem ferro ligado; - Transferrina Monoférrica: um átomo de ferro ligado; - Transferrina Diférrica: dois átomos de ferro ligados. OBS.: Os receptores de transferrina são proteínas transmembranicas, nos quais a molécula de transferrina liga-se a cada uma das subunidades do receptor de transferrina

03.Explique os exames laboratoriais de relevância neste caso. O paciente apresente anemia por deficiência de ferro, provavelmente por uma ulcera gástrica o que correlaciona com o sintoma de abdome doloroso à palpação profunda da região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Assim como episódios de azia há cerca de 1 mês e alta ingestão de café (substância acida). De-vido a ulcera o paciente apresente melena o que condiz com perda de sangue e com redução da hemoglo-bina. Apresenta-se hipocorado devido a anemia, assim como sem vitalidade (astenia) e com tonturas pois sua hemogloblina está baixa. Apresenta língua despapilada e vermelha o que é um dos sintomas da ane-mia, assim como palpitações e batimentos cardíacos acelerados. A primeira indicação laboratorial de deficiência de ferro consiste na ausência de ferro medular na aspiração da medula óssea apresentado pelo paciente. O próximo exame que se torna anormal é o nível de ferro sérico (o que reflete predominantemente o ferro ligado as proteínas séricas). Quando a anemia se ma-nifesta, ela é moderadamente hipocromica, porem apenas ligeiramente microcítica o que correlaciona com os exames feitos. As alterações pré clinicas precoces são o balanço negativo de ferro, diminuição da hemossiderina na medula óssea, diminuição da ferritina sérica Já ás alteração pré clinica tardia são níveis aumentados de protoporfirina eritocitina, aumento da capacidade total de fixação do ferro, diminuição do ferro sérico. E as alterações relativamente tardias são microcitose eritocitica, hipocromia eritrocitica e anemia. Os exames laboratoriais indicam que a hemoglobina está baixa assim como o hematocrito, com-provando o quadro de anemia. Os trombócitos ou plaquetas são fragmentos discóides provenientes da fragmentação do citoplas-ma dos megacariócitos são responsáveis pela hemostasia primária (função de adesão e agregação), parti-cipam da hemostasia secundária (correlacionam-se como os fatores da coagulação), estão envolvidas nos mecanismos de trombose, e são causas de patologias tanto pela diminuição do seu número (trombocitope-nia ou plaquetopenia), quanto pelo seu aumento. Apesar das poucas pesquisas existentes sobre a relação da anemia ferropriva e o comportamento das plaquetas, muitos autores afirmam que perante um estado de anemia ferropriva (anemia por deficiência de ferro) existe uma plaquetose ou trombocitose (aumento do número de plaquetas). A capacidade de ligação do ferro sérico representa uma estimativa aproximada da tranferrina séri-ca. A CTFF apresenta-se aumentada na deficiência de ferro o que é comprovado pelos exames clínicos Nos exames a ferritina (o principal composto do armazenamento do ferro corporal) está baixo, o que reflete estritamente a redução das reservas corporais de ferro. A protoporfina eritocitica livre apresenta-se alta nos exames clínicos, pois na deficiência de ferro os níveis de ZPP tornam-se elevados depois de várias semanas de deficiência das reservas do metal, normali-zando-se apenas dentro de dois a três meses de ferroterapia. O padrão clássico da deficiência crônica de ferro revela uma diminuição dos níveis sericos da satu-ração da transferrina com o aumento da capacidade de ligação do ferro sérico. Afirma-se que a ST (satura-ção de transferrina) constitui um teste de triagem mais sensível para a deficiência crônica de ferro do que os níveis diminuídos de ferro sérico.

04.Cite os principais fatores que afetam a absorção do ferro pelo organismo.

Fatores que afetam a absorção de ferro: O principal controle de equilíbrio de ferro no organismo encontra-se na absorção intestinal. O ferro adquirido através da alimentação pode entrar de duas maneiras no organismo, sendo elas: Heme: ferro ingerido a partir de fontes animais (das porções heme das hemácias do sangue desses ani-mais). É facilmente absorvido e transportado no organismo, embora ele forneça a menor porção de ferro alimentar total ingerido. Não-heme: A maior porção de ferro alimentar (proveniente das fontes vegetais e animais) carece de ferro heme pra ser absorvido. Porque a porção não-heme é absorvida em uma taxa muito mais lenta, uma

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vez que o ferro não-heme está fortemente ligado às moléculas orgânicas (suas fontes alimentares). No meio ácido do estômago, ele precisa ser desassociado e reduzido a um ferro férrico mais solúvel. Sabendo disso, os principais fatores que favorecem a absorção do ferro pelo organismo são: - Necessidade do organismo: em estados deficitários ou em períodos de demanda extra, quando há o

crescimento (desenvolvimento da criança, por exemplo) ou na gravidez, a ferritina da mucosa mostra-se reduzida, e mais ferro é absorvido.

- - Acidez e agentes redutores: a vitamina C (ácido ascórbico) auxilia na absorção do ferro, através de sua ação redutora e seu efeito sobre a acidez. Outros agentes redutores metabólicos causam efeitos seme-lhantes, tal como o ácido clorídrico, que oferece o meio ácido perfeito para a preparação de ferro para uso.

- - Cálcio: uma quantidade adequada de cálcio auxilia a aglutinação e a remoção de agente como o fosfato e o fitato. Esses agentes são capazes de se combinar com o ferro no trato gastrointestinal e evitar sua absorção.

Por outro lado, os principais fatores que dificultam a absorção do ferro pelo organismo são: - Agentes ligantes: materiais como fosfato, fitato e oxalato ligam-se ao ferro e retiram-no do organismo. - - Secreção ácido-gástrica reduzida: a remoção cirúrgica de tecido gástrico (gastrectomia) reduz o número

de células que secretam acido clorídrico, dessa maneira reduzindo o meio acido necessário à redução do ferro.

- - Infecção: infecção grave dificulta a absorção do ferro. - - Doença gastrointestinal: má absorção ou qualquer distúrbio que cause diarréia ou esteatorréia (perda

anormal de gordura nas fezes) prejudica a absorção de ferro.

Como é feita a absorção de ferro:

70% do ferro é captado de eritrócitos velhos, por macrófagos. A degradação da hemoglobina libera o ferro dentro do macrófago, o qual carregado com ferro, vai para a medula óssea. O macrófago transfere átomos de ferro para o eritroblasto, assim tem inicio a incorporação do ferro nas globinas. A absorção de ferro ocorre no epitélio duodenal, na parte superior do intestino delgado, em uma quantidade que varia de 1mg a 2mg por dia, e é feita por enterócitos. Na superfície apical do enterócito, o íon férrico (Fe⁺³), proveniente do ferro não-heminico, ou seja, de fontes vegetais, é transformado no íon ferroso (Fe⁺²) pela ação da enzima Redutase Citocromo B Duo-denal (Dcytb8). Isso ocorre devido ao fato da Transportadora de Metal Divalente- 1 (DMT-1), responsável por fazer o ferro alcançar o citoplasma do enterócito, ser seletiva ao íon ferroso.

Já a internalização do ferro heme, proveniente do ferro hemínico, ou seja, de fontes animais, ocorre através da Proteína Transportadora do Heme-1 (HCP1), também localizada na membrana apical das células duodenais. O heme se liga à membrana dos enterócitos duodenais e a proteína transportadora importa o heme extracelular, fazendo com que o heme fique ligado à membrana de vesículas no citoplasma da célula. Logo após, o ferro, na forma Fe⁺², é liberado da protoporfirina, constituinte do grupo heme, pela Heme Oxi-genase-1 (HO-1).

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Com liberação do ferro do grupo heme, ele fará parte do mesmo pool de ferro não heme, sendo possível, independentemente da origem do ferro, dois destinos, que variam com a demanda de ferro do or-ganismo. Se for baixa, o ferro ficará no enterócito, sequestrado pela ferritina, proteínas armazenadoras de ferro, e será eliminado juntamente com descamação do epitélio intestinal. Caso o organismo necessite de ferro, ele será transportado para o exterior do enterócito, através da ferroportina, em direção ao plasma sanguíneo, onde será transportado pela transferrina, que são proteínas transportadoras de ferro. Tais pro-teínas tem afinidade pelo ferro na forma férrica, fazendo com que o Fe⁺², retirado do eritrócito pela ferropor-tina, seja oxidado à Fe⁺³, através da hefaestina. A Ferroportina, além de ser o único mecanismo de saída do ferro, também é o receptor da hepcidina (HPN), regulador da aquisição do ferro.

05.Qual é o tratamento recomendado e o seu tempo de duração? Explique. A primeira medida no tratamento da anemia ferropriva é determinar e corrigir a causa da deficiência de ferro. A melhor via para a reposição de ferro é a oral, e a dose terapêutica recomendada é de 3 mg a 5 mg/kg/dia, por período suficiente para normalizar os valores da hemoglobina (de um a dois meses) e restau-rar os estoques normais de ferro do organismo (de dois a seis meses, ou obtenção de ferritina sérica > 15 ng/mL para crianças e > 30 ng/mL para adultos). Portanto, são necessários pelo menos noventa dias de tratamento.

São utilizados os sais ferrosos: sulfato, gluconato, fumarato ou succinato. Caso ocorram nauseas e outros desconfortos gastrointestinais a dose é reduzida de acordo com o critério do medico. Em casos gra-ves, pode ser utilizado como tratamento a injeção de ferro pela via muscular ou intravenosa, sendo utilizado as formas ferrodextran ou sorbitol-citratro-ferro. Alimentos ricos em ferro incluem carne de frango e peru, lentilhas, ervilhas e feijões secos,peixe,carnes vermelhas (fígado é a fonte mais rica),manteiga de amen-doim,soja e pão integral.

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CASO CLÍNICO 02

Uma jovem de 28 anos hospitalizou-se com náuseas, vômitos, dor abdominal em cólica e prostração. Foi realizada uma laparotomia e o diagnóstico não foi estabelecido.Três meses após, foi para um hospital psiquiátrico pois se apresentava confusa e tinha alucinações. Foi-lhe instituído um tratamento à base de barbituratos, o qual desencadeou um quadro semelhante ao primeiro. Foi constatado que a urina da paciente adquiria cor vermelha algumas horas depois de eliminada. Diante de tal fato foi realizado o teste de Watson-Schwartz, o qual foi positivo. Os valores de porfobilinogênio e do del-ta-amino-levulinato na urina de 24 horas foram de 20mg e 40 mg, respectivamente. Foi-lhe instituído um tratamento sintomático com analgésico e tranqüilizante, uma dieta hipercalórica (com 65% de glicídios, 15% de proteínas e 20% de lipídios). Com este tratamento houve remissão dos sintomas.

1. Qual o diagnóstico deste caso? Explique o mecanismo de formação do heme. Diagnóstico Porfiria Intermitente aguda, decorrente de um distúrbio na via hepática da biossíntese do heme, causado pela redução dos níveis da enzima porfobilinogênio desaminase (PBG-D). Essa doença tem início na puberdade ou logo após, ou seja, o paciente com 28 anos está dentro da faixa etária. Náusea, vômito, cólicas abdominais e prostração, sintomas do paciente, são manifestações intesti-nais intermitentes relacionadas com o diagnóstico. Frequentemente o paciente pode apresentar também hipertensão arterial, taquicardia e febre. Manifestações neurológicas intermitentes que podem ocorrer em porfiria aguda são: parestesias, hipoestesia, dor neurítica, pés e mãos ‘em pêndulo’, psicoses, convulsões e quadriplegia. O paciente em questão, três meses após o início dos sintomas apresentava-se confuso e com alucinações, sintomas da porfiria intermitente aguda. A sensibilidade cutânea, não é alterada. A manifestações patológicas podem ser precipitadas por fármacos (por exemplo: barbitúricos, sulfo-namidas, griseofulvina), hormônios esteróides (por exemplo: estrógenos), inanição e infecção. O paciente fez uso de barbitúricos, por isso os sintomas voltaram ao quadro inicial. Os ataques agudos podem levar ao óbito por paralisia respiratória. A urina torna-se escura quando deixada exposta á luz e ao ar livre.

Mecanismo de formação do heme O heme, um constituinte da hemoglobina, mioglobina e citocromos, é produzido em virtualmente todos os tecidos de mamíferos. A síntese é mais pronunciada na medula óssea e no fígado, em virtude da necessidade de incorporação na hemoglobina e nos citocromos, respectivamente. A primeira reação para a síntese do grupo heme ocorre na mitocôndria pela união de uma molécula de succinil-coenzima A e uma molécula de glicina através da reação catalisada pela enzima aminolevulinato sintetase (ALA sintetase). Esta reação gera aminocetoadipato, que é então descarboxilado a aminolevulina-to. Esta é a etapa limitante da síntese do heme. Logo, o aminolevulinato é transportado para o citosol havendo dimerização catalisada pela enzima ALA desidratase (também chamada porfibilinogênio sintetase) para produzir porfobilinogênio (PBG). Após, ocorre a condensação de quatro moléculas de porfobilinogênio para produzir o intermediário preuroporfiri-nogênio. A enzima que catalisa esta condensação é a porfobilinogênio desaminase (PBG desaminase), também chamada uroporfirinogênio I sintetase. O preuroporfirinogênio terá dois destinos: isômeros I e III do uroporfirinogênio. O isômero I é uma molécula não metabolizável e o isômero III se forma pela ação conjun-ta da uroporfirinogênio sintetase e da2uroporfirinogênio III cosintase. O uroporfirinogênio é descarboxilado pela enzima uroporfirinogênio descarboxilase e no produto resultante há substituição de grupos acetil por grupos metil, passando a ser chamado de coproporfirinogênio. O coproporfirinogênio III é o intermediário mais comum na síntese do heme. O coproporfirinogênio III é transportado novamente para o interior da mitocôndria, onde dois grupos propiônicos são descarboxilados passando a grupos vinil por ação da coproporfirinogênio oxidase. O produ-to desta reação é o protoporfirinogênio IX, um composto incolor. Logo, este é convertido em protoporfirina IX pela protoporfirinogênio IX oxidase. A etapa final da síntese do heme envolve a inserção de um átomo de ferro no anel tetrapirrólico catalisada pela enzima ferroquelatase. Em suma, na etapa final, o ferro (Fe+2) é adicionado pela ferroquelatase à protoporfirina IX para formar o heme, o qual controla a velocidade de sua síntese pela inibição da 5-ALA sintase

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2. Explicar o aparecimento da cor vermelha com o envelhecimento da urina. Com base na excreção urinaria elevada dos precursores das porfirinas: acido delta-amino-levulinato e porfobilinogênio pode-se explicar a urina avermelhada . Macroscopicamente o acúmulo destes precurso-res excretados na urina pode mudar sua cor, após exposição aos raios solares, do amarelado para o verme-lho. Tal fato comprova o relato do caso clinico, uma vez que observou-se que a urina, com o passar do tempo, ou seja após contato com luz solar, foi tornando-se avermelhada.

3. Justificar os níveis urinários do porfobilinogênio e do delta-amino-levulinato. O aumento da excreção urinária de porfobilinogênio (PBG) é a expressão bioquímica da crise agu-da de porfiria; a pesquisa de PBG em amostra isolada de urina, após a crise, é o teste mais freqüentemente utilizado para o diagnóstico. A porfiria é um grupo de anormalidades genéticas de síntese do heme, na qual concentrações anormais de precursores do heme se acumulam. Estes precursores (ácido aminolevulínico, porfobilinogênio e várias porfirinas) podem ser dosados na urina. A maioria das porfirias é transmitida como desordem autossômica dominante, resultando em uma deficiência relativa de uma enzima particular.

4. Explicar o agravamento do quadro clínico com o uso de barbituratos.

Os barbituricos são calmantes e sedativos, provocam alterações na capacidade de raciocínio, con-centração e coordenação motora.Quando ingeridos em excesso, afetam as funções do sistema cardiorrespi-ratório, podendo levar ao coma. Enumerando-se os efeitos provocados pelo uso abusivo e indiscriminado dos barbitúricos, temos: Dependência física (a administração repetida de barbitúricos cria, no sistema ner-voso central, um transtorno fisiológico que obriga à continuação do consumo destas drogas para evitar o aparecimento da síndrome de abstinência). Dependência psicológica (o viciado fica obcecado em obter os barbitúricos, e persiste em usá-lo apesar do conhecimento prévio de que eles são nocivos física, psicológica e socialmente). Tolerância (são necessárias doses progressivamente maiores de barbitúricos para se gera-rem os mesmos efeitos iniciais) Depressão do centro respiratório, depressão do sistema nevoso central (principalmente do hipotá-lamo, sistema límbico, córtex cerebral), depressão dos centros termorreguladores localizados no hipotála-mo,depressão dos centros vasomotores localizados na medula O Barbitúrico deve então ser evitados no caso de convulsões, pois eles potencializa essa condição. A maioria dos barbituricos lipossolúveis, (e.f.,tiopental, tiamalil e metoexital) possuem um inicio de ação rá-pido porque o cérebro lipofílico altamente perfundido se torna rapidamente saturado de droga após a sua administração. Ao atingirem concentrações cerebrais elevadas, os barbitúricos deprimem o sistema de ati-vação reticular, ocorrendo quase tão rapidamente como o início da ação, a retribuição elimina esses efeitos da droga. Barbituricos menos lipossolúveis (e.g,fenibarbital) possuem um inicio de ação ultracurta, que os

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torna úteis na intubação de sequencia rápida de pacientes cuidadosamente selecionados. Os barbituricos possuem um papel limitado na UTI por causa de seus estreitos limites terapêuticos e pela tendência a pro-vocar hipoventilação, depressão cardíaca e vasodilatação. A hipotensão é mais comum em pacientes com cardiopatia subjacente, pacientes idosos e pacientes com depleção de volume.Os barbituricos não produ-zem relaxamento muscular nem analgesia. De fato eles podem aumentar de forma paradoxal a percepção da dor. A tolerância e a dependência fisiológica ocorrem rapidamente e os sintomas de abstinência ocorrem frequentemente. Como a maioria dos barbituricos se ligam a proteínas e alteram o metabolismo hepático de outros compostos, as interações medicamentosas são comuns. Doenças que reduzem a concentração das proteínas séricas (e.g septicemia, síndrome nefrótica, cirrose) podem potencializar o efeito dos barbitúricos através do aumento da fração livre droga no plasma. Após o metabolismo hepático, os barbitúricos são ex-cretados pelos rins, e consequentemente, a disfunção hepática ou renal potencializa esses agentes como metabólitos. No entanto, a terapia de reposição liquida e vasopressora é quase sempre necessária para manter a pressão arterial.Na UTI, o uso de barbituricos deve ser restrito para terapia anticonvulsivante de segunda linha;introdução de como para preservação cerebral e para a indução/intubação de sequencia rá-pida.

5. Explicar o porque está indicado o uso do heme intravenosamente nesta patolo-gia.

Os episódios graves de porfiria aguda intermitente são tratados com o heme, o qual deve ser admi-nistrado pela via intravenosa. Nos Estados Unidos, o heme encontra-se disponível sob a forma de hemati-na. Um outro produto, o arginato de heme, produz menos efeitos colaterais, mas ainda encontra-se em fase de investigação. O heme é captado no fígado, onde ele compensa a síntese reduzida. As concentrações séricas e urinárias de ácido delta-aminolevulínico e de porfobilinogênio diminuem imediatamente e os sin-tomas melhoram, normalmente em vários dias. Quando o tratamento é retardado, a recuperação é mais longa e algumas lesões nervosas podem tornar-se permanentes.

6. Explicar a melhora obtida com a dieta hipercalórica e com alta porcentagem de glicídios.

Para pacientes em vigência de alterações sugestivas de aumento dos metabólitos causadores da porfina intermitente aguda , recomenda-se que façam uso de infusão endovenosa lenta de glicose de 300-400g/dia , cujo efeito consiste na inibição da enzima ALA sintetase e assim diminuir a produção dos metabólitos tóxicos que se acumulariam nos passos subseqüentes da cadeia metabólica. Essa infusão pode ser feita em ambiente hospitalar e, após a mesma, estando o paciente em bom estado geral, sem fraqueza motora ou sinais disautonômicos significativos, é possível continuar a reposição da glicose em sua casa, procurando-se incrementar o aporte calórico com 200g via oral e realização de dieta rica em carboidratos.

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CONCLUSÃO

Por meio da análise e discussão dos casos clínicos acima, nota-se a importância da anamnese rea-lizada para a resolução de casos clínicos. Isso porque, é por meio de sinais e sintomas, que o médico pri-meiramente fará a avaliação de seu paciente e, a partir dos dados obtidos, poderá descobrir qual a enfermi-dade de seu paciente. No entanto, de nada adianta reunir inúmeras informações, se o profissional não for dotado de um conhecimento capaz de correlacionar aquilo obtido comum possível diagnóstico da doença.

Dessa forma, com o presente trabalho, tornou-se possível uma ampliação de nossos conhecimen-tos acerca do metabolismo do ferro e a respeito da porfiria intermitente aguda, de um modo que ampliamos o nosso conhecimento global acerca de tais assuntos, ao passo que também nos preparamos para futuros diagnósticos que teremos de fazer quando declarados profissionais na área da saúde.

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REFERÊNCIAS

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