Infiltração bacteriana na interface implante/pilar: considerações ao implantodontista

REVISÃO | REVIEW

RESUMODiversos estudos têm mostrado altas frequências de sucesso na reabilitação oral por meio de implantes dentários. Entretanto, podem ocorrer fracassos por complicações logo após a sua instalação ou, posteriormente, quando a prótese sobre o implante já está em função há algum tempo. As falhas tardias podem ocorrer em situações nas quais a osseointegração de um implante previamente estável e em função é perdida por sobrecarga e/ou infecção, sendo que, um dos fatores de infecção é a infiltração de bactérias através de falhas existentes na conexão implante/pilar. Com essas considerações, o objetivo deste trabalho foi, de por meio de uma revisão de litera-tura discorrer sobre a infiltração de fluídos e bactérias no interior dos implantes, que ocorre devido à falha na conexão implante/pilar protético. Concluiu-se que mesmo com o desenvolvimento de novos implantes e pilares e a tentativa de alguns autores de buscarem o vedamento dessa microfissura a infiltração bacteriana entre implante/pilar não foi evitada.Termos de indexação: implante dentário; infecções bacterianas; periodontia.

ABSTRACTMany studies have shown high rates of successful oral rehabilitation with implants. However, complications may occur immediately after the implant is placed or some time later, when the prosthesis has already been used for some time. These complications may lead to implant failure. Late failures can happen in situations where the osseointegration of a previously stable and functional implant is lost because of an overload and/or an infection. One of the causes of infection is the infiltration of bacteria in failures present in the implant-abutment interface. With this in mind, the purpose of this study was to address the infiltration of liquids and bacteria inside the implant due to failures in the implant-abutment interface based on a literature review. In conclusion, despite the development of new implants and abutments and the attempts of some authors to seal microfissures, bacterial infiltration in the implant-abutment interface still occurred. Indexing terms: dental implantation; bacterial infections; periodontics.

Bacterial leakage of the implant-abutment interface: what the implantologist should know

Alex Casati LOPES1

Carlos Eduardo Edwards REZENDE2

Mariana dos Santos FERNANDES3

Ilan WEINFELD4

1 Associação Brasileira de Odontologia Regional ABC. Rua Baraldi, 662, Centro, 09510-000, São Caetano do Sul, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: AC LOPES. E-mail: <alexcasati@terra.com.br>.2 Universidade Santo Amaro, Programa de Pós-Graduação em Implantodontia. Santo Amaro, SP, Brasil.3 Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia. São Paulo, SP, Brasil.4 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia. São Paulo, SP, Brasil.

INTRODUÇÃO

Aperdadeumdenteparaopacientepodeenvolver,além de um problema funcional, um problema psicológicoassociadoaocomprometimentoestético.Odesenvolvimentotecnológicoemdiversasáreas,emespecialnaimplantodontia,proporcionouaospacientesnovasalternativasdereabilitação.Atualmente,existemnomercadoinúmerostiposdedesenhose diâmetros de implantes e tratamentos para atender asdiversasáreasedêntulascomosseusdiferentestiposdeosso.Do mesmo modo, diversas formas e materiais de pilaresintermediáriosforamdesenvolvidosnointuitodeatenderasnecessidadesclínicasdecadacaso.

Muitos são os fatores que podem favorecer odesenvolvimento da doença periimplantar dentre eles, adoençaperiodontalpreexistente,deficiêncianahigienebucal,a topografia da superfície e o desenho do implante.Comoos implantes dentários não são totalmente cobertos pelostecidosperiodontais,partedelesficamexpostosaoambientebucal, sendo facilmente colonizado pelo biofilme formadopela microbiota bucal. Alguns membros suplementares dessa microbiota podem ocasionar doenças periimplantares1, eposteriormente perda do implante.

Diante dessas considerações, pode-se dizer que achance de contaminação do implante é grande, aindamaisquandosesabequeauniãoentreimplante/conectorprotéticonão é perfeita. Tal falha pode acarretar em infiltração de

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fluidos e bactérias para o interior do implante favorecendoa colonização bacteriana perimplantar, podendo levar aperdadoselamentomucosoperiimplantar,ocorrendoassimalterações dos parâmetros clínicos e microbiológicos dostecidos periimplantares2-3.

Clinicamente, pode-se dizer que a probabilidadede contaminação no interior dos implantes ocasiona odor e sabordesagradável,mucositeperiimplantareperiimplantite2.

Sendo assim a proposta deste trabalho foi de, pormeiodeumarevisãodaliteratura,discorrersobreainfiltraçãode fluídos e bactérias em diferentes tipos de implantes: oshexagonais e cone-morse.

Análisedainterfaceimplante/pilarTrabalhos de Traversy & Birek4 e Quirynen &

Van Steenberghe5 ilustram infiltração de fluidos e bactériasna interface do conjunto pilar /implante. Os primeirosdemonstraram,emestudoinvitro,quenainterfaceimplante/pilardosistemaBränemarkocorreinfiltraçãobidirecionaldefluídocontendoStreptococcus sanguinis,umdoscolonizadoresencontrados em grande número tanto no biofilme dentalcomo no perimplantar. Já Quirynen & Van Steenberghe5,investigando a presença de bactérias no interior da fixaçãoimplante/pilar do sistema Bränemark, examinaram, pormicroscopiadecontrastedefasediferencial,aparteapicaldosdoisparafusosdeapoiodospilarescolocadoshátrêsmesesemnovevoluntários,eobservaramquetodosabrigaramumaquantidadesignificativadecélulasbacterianas,principalmentecocóides (86,2%), bastonetes sem mobilidade (12,3%),bastonetesmóveis(1,3%)eespiroquetas(0,1%).

Dandocontinuidadeaosexperimentos,emestudoin vitro,Quirynenetal.6,submergiramtotalmenteeparcialmenteamostrasdeimplantesdotipoBranemark® durante sete dias em uma cultura de micro-organismos orais, e observaramquehouvepassagemdebactérias;aflorabacterianapresentefoicompostadesdecocosGram-positivosatébacilosGran- -negativoscomoFusobacteriumnucleatum.

Devido aos avanços tecnológicos nas pesquisas eaodesenvolvimentodemeiosdemediçãoprecisos,comoomicroscópioeletrônicodevarredura, sabe-sequeocontatoentrepilarprotético/implantepossuiumGAPquepodevariarde 20µm a 150µm, analisadas em implantes tipo hexágonoexterno de diferentes marcas7.

Arespostagengivalfrenteaospilaresintermediáriospossui papel importante na manutenção da integridade do implante.Kawaharaetal.8sugeriramqueaadesãodoepitéliojuncional é dominante na manutenção da integridade doimplante dentário. Especificamente quanto do material,Abraamsson et al.9observaramqueospilaresdetitânioeoscerâmicospermitiramaformaçãodeepitéliojuncionalaoseuredor,emcontrapartida,nãoocorreramàformaçãodeumainserção apropriada nos pilares de ouro, havendo recessãogengivalereabsorçãoóssea.

Caberessaltarqueopilarpodeestarbemajustadonomomentodasuainserção,masemfunçãodacargamastigatória,forçaslateraispodemalterarestaunião,aumentandooGAP,principalmente nos sistemas de hexágono externo. Deve- -se, portanto, avaliar a cargamastigatória, a estabilidade doparafusodefixaçãodapróteseeotorqueaplicadoparaummelhorajustepilar/implante10-12.

Alguns estudos indicam que a contaminação interna dosimplantescompilaresfixadoscomcimentoémenorque a existente em implantes com pilares parafusados. Piatelli et al.13 compararam a penetração de fluidos e bactériasem sistemas de implantes cimentados e parafusados. E observaramuma fendade2µm a 7µmentre implante/pilarnosistemaparafusado,enquantoquenosistemacimentadoa fenda foi de 7µm, porém foi totalmente preenchida pelomaterial de cimentação. Assim os implantes cimentados oferecerammelhoresresultadosemrelaçãoàpermeabilidadedefluidosebactérias.

Consequênciadasfalhasdeadaptaçãoimplante/pilar

Comoresultadoclínicodainfiltraçãobacteriana,ospacientesrelatamasensaçãodeodoresabordesagradáveis14,issodevidoacolonizaçãobacteriananointeriordosimplantes,onde predominam estreptococos anaeróbios e facultativos,alémdebastonetes anaeróbiosGram-positivosdosgênerosPropionibacterium, Eubacterium, Actinomyces e bastonetes anaeróbiosGram-negativoscomoosdogênerosFusobacterium,PrevotellaePorphyromonas11. Esse fato pode aumentar o risco de inflamaçãodostecidosperimplantares12,econsequentementecompromete a estabilidade do implante15. Para Rimondini et al.16 a perimplantite não está relacionada a infiltraçãobacteriana, já que em seu estudo tal fato não desencadeouinflamação perimplantar, mas sim o grau de eficiência dahigiene oral.

TentativasdevedaçãodoGAPentreimplante/pilarprotéticoParaseevitara infiltraçãoecolonizaçãobacteriana

dentro do implante, tem se verificado diversos estudos17-20 quetentaramdiminuirouatémesmovedarestamicrofissura.Mcarthy & Guckes14 sugeriram como método a utilizaçãode um cimento colocado dentro do espaço de acesso ao parafuso, antes da prótese ser parafusada. Com isso, ospacientes relataram a completa eliminação do gosto desde que ocimentofoiadicionadoemconjuntoàfixaçãodoparafuso.ContudotalmelhoraclínicanãoeliminouoGAPexistente,sendoquealongoprazoainfiltraçãoocorrenovamentecomocomprovadoporDuarteetal.20,quenatentativadevedaçãocom verniz e silício de diferentes implantes, observaram apresença de contaminação após ummês. Pode-se justificara conclusão do trabalho de Mcarthy & Guckes14 com os resultados de Piattelli et al.13 que afirmaram que os pilarescimentados ofereceram melhores resultados em relação a permeabilidadedefluidosebactériasquandocomparadoscom

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os pilares parafusados. Estes fatos foram muito estudados nos sistemasdeconexãohexagonal,sendoassimvastaaliteraturaemafirmaraocorrênciadainfiltraçãobacteriana,assimcomoatentativadevedamentodessesespaços7,12-13,16-22.

Para suprir as desvantagens das conexõeshexagonais,foidesenvolvidaaconexãodotipocone-morse,queproporcionariaíntimocontatoentreasparedesdosconescomângulosprecisos,permitindoumtorqueporfricçãodasparedes internas do cone do implante e diminuindo assim o GAPexistenteentrepilar/implante23-24.Entretantoemváriosestudosficoucomprovadoquemesmoemconexõesdotipocone-morseasinfiltraçõesocorreram.NotrabalhodeGrossetal.12ainfiltraçãoocorreuantesdos80minutosdeavaliação.OmesmoocorreunapesquisadeJansenetal.25 queobservaramainfltraçãodeEscherichiacoli 48 horas após a exposição com os patógenos em todos os implantes do tipo cone-morse.Proff et al.18,relataraminfiltraçãodePorphiromonasgengivales,em 24 horas após a imersão dos implantes. Harder t al.26,utilizandodoissistemasdeimplante(AstraTecheAnkylos),evidenciou a contaminação com endotoxinas no grupoAnkylosapóscincominutoseosdemaisematé168horas.

Analisando as propriedades da liga metálica doabutment, Pautke et al.27 perceberam que a liga de niquel-titânio possuía como característica principal a memória deforma, ou seja, em situações termomecânicas diferentes atendênciada liga é voltar ao formatooriginal. Isso sedeveàs alterações na fase cristalina dometal, quando embaixastemperaturasalcançaasuafasecristalinaaustenítica,ometal se encontra mais maleável e contraído, em temperaturaselevadas, como a do meio bucal, o material atinge a fasemartensítica e expande. Com base nessas considerações,desenvolveramabutmentsdessaligaacreditandoqueaexpansãodomaterialvedariaoGAP.Todavia,osresultadosmostraramapenasumasignificantediminuiçãodainfiltraçãobacteriana.

Levando em consideração a dimensão bacterianapresentenafloraoral,ondeamédiavariaentre1,1e1,5µm,incluindo Porphyromonas gingivalis (0,5 a 2µm), Actinobacillusactinomycetencomitans (0,4 a 1,0 µm) e FusobacteriumNucleatum(0,4a0,7µm),alémdebactériascomoasespiroquetas,de0,1a 0,5µm28, pode-se dizer que amicroinfiltração no sistemaimplante/pilaréinevitáveltantonostiposhexagonaiscomonostipocone-morse.Naliteraturadiversostiposdemateriaiscomoguta-percha18,silicone17,vernisesilicio20,clorexidinaa

2%19,guta-perchaecianocrilato(SuperBonder,Loctite®,SãoPaulo,Brasil)22têmsidotestadosparasefazerovedamento.Ficou provado que tal infiltração pode ser minimizadautilizandoo torquecorretodeacordocomcada fabricante,mas pode aumentar em casos onde o parafuso é solto ereapertado repetidamente29; o posicionamento supracrestal da interface15; com a utilização de antissépticos19; além dodesenho do implante, porém nenhuma destas medidasimpedemtalinfiltração.Quantoautilizaçãodeintermediáriosde fabricantes distintos, a literatura não aponta nenhumadiferençasignificativaquantoàmicroinfiltração30.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mesmocomodesenvolvimentodenovosimplantese pilares e na tentativa de alguns autores proporcionaremo melhor vedamento de forma a evitar a microinfiltração,a infiltração bacteriana entre implante/pilar não foi, até omomento evitada. Cabe resssaltar que o implantodontistadeve tomar medidas para a diminuição da colonizaçãobacteriana como utilizar materiais biocompatíveis e avaliara qualidade de acabamento e adaptação das próteses, alémde dar o torque correto de acordo com a especificação decada fabricante. Sugere-se novos estudos comodesafiodeseproduzirumimplanteondeocontatoentreimplante/pilarsejatãoeficienteouatémesmodeseencontrarummaterialeficaznovelamento,afimdeseevitarinfiltraçõesdefluídosparaointeriordoimplante,quecomprometemadurabilidadedoimplante,devidoadoençascomomucositeeperiimplantitebacterianaquepossamserdesenvolvidas.

Colaboradores

AC LOPES e CEE REZENDE participaram daconcepção, levantamento bibliográfico e desenvolvimentodo artigo. MS FERNANDES participou da interpretaçãodos dados, desenvolvimento do artigo e revisão final. IWEINFELD foi responsável pela orientação. interpretaçãodosdados,desenvolvimentodoartigoerevisãofinal.

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Infiltração bacteriana

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Recebidoem:18/3/2009Aprovadoem:5/7/2009

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