INFECTOLOGIA

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tuberculose

DefinioA tuberculose (TB) uma doena infecciosa crnica

de etiologia bacteriana: Mycobacterium tuberculosis. Duas caractersticas fisiopatognicas marcam a do-ena: formao de granulomas teciduais e reao de hipersensibilidade celular. Seu perodo de latncia geral-mente longo, sendo o pulmo o rgo mais acometido, embora outros rgos possam estar envolvidos, nestes casos sendo a doena chamada de TB extra-pulmonar. Os casos no tratados adequadamente evoluem de forma crnica, podendo ser letais. Com o advento da sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), a TB voltou a ser um importante problema de sade pblica, inclusive para os pases desenvolvidos. Por este motivo, a TB permanece como um tpico que deve ser incansavelmente ensinado e enfatizado pelas diferentes escolas de sade. O presente captulo abordar com enfoque principal forma clnica da doena: a TB pulmonar.

etiologia e transmisso O M. tuberculosis uma bactria do gnero Myco-

bacterium, da famlia Mycobacteriaceae e ordem Actine-mycetales. Este agente foi descoberto por Robert Koch no ano de 1882; a sigla BK, definitivamente consagrada pela literatura mdica, quer dizer Bacilo de Koch (Figura 1). O BK um microrganismo intracelular obrigatrio e tem como caracterstica principal ser um bacilo lcool-cido-resistente (BAAR), sendo capaz de reter e se corar pelo agente carbol-fucsina mesmo aps a lavagem com cido e/ou lcool. Esta caracterstica tradicionalmente usada para identificao das micobactrias atravs da bacterios-copia das secrees, como o escarro.

A transmisso do M. tuberculosis ocorre de pessoa a pessoa, principalmente pela via respiratria, atravs da inalao de gotculas infecciosas lanadas no ar por meio da tosse dos portadores de TB pulmonar cavitria. A infeco de um indivduo susceptvel ocorre quando esses bacilos so inalados.

ePiDemiologiaNos pases do primeiro mundo, nos quais a prevalncia

da doena j era relativamente baixa, a TB quase foi erra-dicada at a dcada de 80, havendo posteriormente um

tressurgimento associado SIDA. Entretanto, no mundo sub-desenvolvido o problema da TB manteve-se relativamente constante e grave, no gozando de modificaes no perfil epidemiolgico, o que pode ser explicado pelas grandes disparidades sociais e econmicas encontradas nestes pases. Assim, dos 10 milhes de novos casos anuais de TB no mundo, 9,5 milhes (95%) ocorrem nos pases em desenvolvimento.

Atualmente no mundo, a TB seja a doena infecciosa lder de morbidade e mortalidade.

formas clnicas

tB PrimriaA maioria dos casos de TB primria assintomtica.

A primoinfeco freqentemente ocorre na infncia e, no adulto, nas reas de baixa prevalncia. A maioria das in-feces primrias subclnica e, portanto, no passvel de diagnstico atravs do RX convencional. As manifesta-es clnicas, quando presentes, so variveis, incluindo tosse seca ou produtiva, sibilos, febre, cansao, perda de apetite e ponderal.

tuBerculose reativaDaEste termo usado para designar a doena nos adul-

tos, resultando usualmente da reativao de focos latentes localizados nas partes posteriores dos lobos pulmonares superiores, as quais foram atingidas por via hematognica durante a primo-infeco. A tabela 1 mostra as condies que predispem TB reativada. s vezes, a TB no adulto ocorre por nova inoculao dos bacilos em um indivduo j sensibilizado por uma infeco prvia. Isto chamado de reinfeco exgena. A TB no adulto est caracterizada pela evoluo crnica, necrose de caseificao com elimi-nao de material lquido, cavitao e presena simultnea de reao cicatricial em diferentes reas pulmonares. As formas de incio da doena so:

Insidioso h o aparecimento gradual de fadiga, ano-rexia, perda ponderal e outros sintomas vagos, seguidos de febre baixa intermitente freqentemente associada sudorese noturna excessiva.

Catarral tosse produtiva progressiva com hemopticos ocasionais. Febre e sudorese noturna tambm ocorrem.

infectologia

Hemoptica a manifestao inicial a hemoptise associada ou no aos outros achados j mencionados. Dor pleurtica pode ser a queixa principal, com ou sem derrame pleural associado.

Agudo - sintomas aparecem e evoluem rapidamente

tuBerculose extraPulmonarA TB extrapulmonar, embora no acarrete risco de

transmisso, vem se tornando cada vez mais importante por apresentar incidncia em ascenso, o que est inti-ma-mente relacionado epidemia da SIDA. As formas de TB extrapulmonar, em ordem decrescente de freqncia, so: ganglionar, pleural, geniturinria, ssea, menngea e peritoneal. Outras formas incluem: pericrdica, larngea, supra-renal, intestinal, oftlmica e cutnea.

DiagnsticoA histria clnica e o exame fsico importante para a

suspeita diagnstica. O RX de trax consegue auxiliar o diagnstico na maioria das vezes. Os mtodos de bacterio-logia ocupam um papel fundamental no diagnstico da TB, permitindo a correta identificao do BK.

anamneseOs dados importantes na histria clnica do suspeito

de TB so:

contato com um portador de TB;

sintomas e sinais sugestivos de TB pulmonar tosse seca ou produtiva por trs semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torcica, dispnia e astenia;

histria de tratamento anterior para tuberculose;

presena de fatores de risco para TB reativada (Ta-bela 1).

tabela 1. Fatores predisponentes para desenvolvimento de TB reativada.

Infeco pelo HIV

Terapia imunossupressora

Neoplasia hematolgica (ex.: linfoma)

Terapia com corticides

Silicose

Diabetes Mellitus

Insuficincia renal crnica

Gastrectomia ou cirurgia de by pass gastrintestinal recente

Desnutrio protico-calrica

Uso de drogas intravenosas

Bacteriologia

Baciloscopia direta do escarro Permite diagnosticar os casos bacilferos, os quais so

as principais fontes de infeco. Consegue detectar de 70 a 80% dos casos de TB pulmonar em uma comunidade.

O rendimento diagnstico do escarro induzido (coleta do escarro aps nebulizao ultrasnica com soluo de salina hipertnica a %) semelhante ao lavado bronco-alveolar, a broncoscopia na tuberculose, associada ou no bipsia transbrnquica, estaria indicada nas seguintes situaes:

baciloscopia do escarro induzido negativa;

na suspeita de outra doena pulmonar que no tu-berculose;

na presena de doena que acomete difusamente o parnquima pulmonar;

na suspeita de tuberculose endobrnquica;

em pacientes imunodeprimidos, particularmente infectados pelo HIV.

Ministrio da Sade. Manual Tcnico para o controle da tuberculose 2002.

Ministrio da Sade. Manual Tcnico para o controle da tuberculose 2002.

tabela 2. Indicaes da baciloscopia direta do escarro.

Adultos que procuram o servio de sade por apresentarem queixas respiratrias ou que informam ter tosse e expectorao por trs ou mais semanas;

Pacientes que apresentam alteraes pulmonares no RX de trax;

Contatos de casos de TB pulmonar bacilferos que apresentam queixas respiratrias.

tabela 3. Recomendaes diagnsticas e orientaes ao paciente para a baciloscopia do escarro.

recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro

Na primeira consulta.

Na segunda, independente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte ao despertar. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque composta da secreo acumulada na rvore brnquica por toda a noite.

orientaes ao paciente

Ao despertar pela manh, lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter duas eliminaes de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote;

O pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio;

Lavar as mos aps esse procedimento.

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Cultura para BKAs indicaes prioritrias para a realizao de cul-

tura para micobactrias so:

casos pulmonares suspeitos e negativos a baci-loscopia;

espcimes paucibacilares e extrapulmonares;

todo espcime de paciente soropositivo para HIV/AIDS;

todos os casos de retratamento aps falncia bacte-riolgica ao RHZ; ou recidiva da doena; ou reincio aps abandono, com teste de sensibilidade;

suspeita de resistncia s drogas, seguida de teste de sensibilidade;

suspeita de micobacteriose no tuberculosa, se-guida da identificao da espcie do bacilo.

Tcnicas de biologia molecularAs tcnicas de amplificao de cidos nuclicos, tendo

como alvo seqenciais especficas de microorganismos, surgiram como promissores instrumentos para o diagns-tico da TB sensvel ou resistente. Podem ser aplicadas aos espcimes clnicos e compreendem as seguintes al-ternativas: reao em cadeia de polimerase, amplificao mediada por transcrio, amplificao por deslocamento de fita e reao em cadeia de ligase. Esses testes no se aplicam para o acompanhamento de tratamento nem substituem a cultura.

Recomenda-se que a tcnica de PCR no deva ser usada na rotina diagnstica da TB pulmonar no nosso meio, nem substituia a cultura. Poder ser usada em laboratrios de referncia, naqueles casos que demandarem diag-nstico rpido, considerando-se os testes validados para as distintas situaes e as caractersticas da populao estudada, antes da deciso diagnstica final.

Definio de caso de TB

De acordo com as normas tcnicas do Ministrio da Sade, denomina-se:

Caso de tuberculose todo indivduo com diag-nstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clni-co-epidemiolgicos e no resultado de exames com-plementares, firma o diagnstico de tuberculose.

Caso novo doente com TB que nunca se sub-meteu quimioterapia antituberculosa, fez uso de tuberculost-ticos por menos de 0 dias ou sub-meteu-se ao tratamento para tuberculose h cinco anos ou mais.

Segundo normas tcnicas do Ministrio da Sade, a busca ativa de casos de TB na comunidade deve ser realizada:

Nos sintomticos respiratrios pessoas maiores de 15 anos que procuram os servios de sade por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectorao por trs semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilfera, fonte de infeco para outros indivduos;

Nos contatos de casos de tuberculose toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente de tuberculose;

Nas populaes de maior risco de adoecimento (ateno ESPECIAL para este grupo) os resi-dentes em comunidades fechadas, como presdios, manicmios, abrigos e asilos e indivduos etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenas imunos-supressoras (AIDS, DM) e ainda os trabalhadores em situaes especiais, que mantm contato prxi-mo com doente com TB pulmonar bacilfera.

Nos suspeitos radiolgicos pacientes com imagens suspeitas de TB que chegam no servio de sade.

estuDo raDiolgico Do trax A tuberculose apresenta opacidades radiolgicas na

maioria dos casos, constituindo um relevante instrumento diagnstico. Deve-se considerar duas situaes distintas: a tuberculose primria e a tuberculose secundria, pois se manifestam clnica e radiologicamente de formas distintas.

Tuberculose primriaAs apresentaes mais comuns so:

Consolidao parenquimatosa.

Linfonodomegalia mediastinal e hilar - tipicamen-te hilar, paratraqueal direito.

Atelectasia

Derrame pleural

Padro miliar ou micronodular acomete, prefe-rencialmente, crianas com menos de dois anos e imunodeprimidos.

Tuberculose secundria a forma mais comum de adoecimento entre os adultos

e adolescentes, com 85% dos casos tendo apresentao

infectologia

pulmonar. Esta localizao a mais freqente mesmo entre os portadores de imunodeficincia, como a co-infeco TB/HIV. Nessas situaes, a forma pulmonar ocorre em 0% a 70% dos casos. Na radiografia de trax os achados mais freqentes so:

Opacidade heterognea

Cavidades

Padro retculo-nodular

Ndulo .

Bandas parenquimatosas

Tomografia computadorizada do trax (TC)A TC um mtodo de imagem de maior custo e s est

disponvel em centros de referncia. A tomografia compu-tadorizada de alta resoluo (TCAR) se justifica apenas em situaes nas quais a radiografia de trax no contribui para o diagnstico da doena em atividade.

teste tuBerculnico cutneo (ttc)O TTC importante para a deteco da infeco pelo

BK, mas NO SERVE para a determinao da atividade da doena.

A tuberculina tambm produz reaes cruzadas com outras micobactrias atpicas, porm, de fraca intensidade. Tambm foram descritas reaes cruzadas com brucelose e actinomicose.

A tuberculina s produz reaes drmicas quando houver infeco por M. tuberculosis e alergia tuberculosa (hipersensibilidade). De acordo com a classificao de Gell e Coombs, a reao de hipersensibilidade do tipo IV (retardada ou celular) se desenvolve com mais de 12 horas e envolve as reaes mediadas por clulas. Ento, inicia-se na derme depois de 10 horas uma endurao que chega ao mximo entre 48 e 72 horas, desaparecendo lentamente em alguns dias.

A tuberculina deve ser injetada na derme, na face anterior do 1/ mdio do antebrao esquerdo, usando-se a tcnica de Mantoux. A quantidade de lquido injetado de 0,1 ml (equivalente a 2 UT unidades de tuberculina), havendo a formao de uma ppula isqumica no local. A leitura efetuada aps 72 a 9 horas, embora a reao possa ser lida at uma semana mais tarde. Com a reao positiva, surge endurao que deve ser medida com rgua milimetrada, transversalmente ao antebrao.

Caso haja a formao de eritema, este no deve ser considerado.

A endurao definida em trs categorias:

dimetro at 4 mm no reator (reao negativa). Indivduos no infectados pelo BK.

dimetro de 5 a 9 mm reator fraco. Pode estar com micobactrias atpicas, vacinados com BCG ou infectados por M. tuberculosis em locais onde h alta incidncia da doena.

dimetro 10 mm reator forte. Indivduos infectados pelo M. tuberculosis ou vacinados com BCG, desde que esta seja recente (ltimos 2 anos).

Observaes em relao ao TTC

Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao TTC. Considera-se reator aquele com endurao 5 mm e no reator aquele com endura-o mm. Nos no reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica;

Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela, porque, em geral, apresenta reaes podendo alcanar 10 mm ou mais;

Recomenda-se realizar o TTC em todos os profis-sionais dos servios de sade por ocasio de sua admisso.

Indicaes de tratamento imediato

As normas tcnicas do Ministrio da Sade consi-deram, para tratamento imediato o paciente com diagnstico de TB pulmonar bacilfera que estiver enquadrado nos itens 1 e 2:

1) Considera-se TB pulmonar positiva o caso que apresentar:

duas baciloscopias diretas positivas;

uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;

uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de TB.

2) Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade de RX de trax, deve-se realizar o exame de uma amostra, com todo o cui-dado para a obteno de material adequado (escarro e no saliva). Se essa amostra for positiva, deve-se proceder como no primeiro item. Se for negativa, o paciente dever ser encaminhado para uma unidade de referncia para investigao e diagnstico.

tratamentoA TB praticamente curvel em 100% dos casos,

desde que o paciente receba o tratamento adequado. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de

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controle da TB, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco, em poucos dias aps o incio do tratamento adequado. Devido s mutaes freqentes do BK, a combinao de drogas antituberculosas um item fundamental do tratamento. O esquema inicial clssico inclui a associao de trs drogas abrangendo Rifampicina, Hidrazi-da (Isoniazida) e Pirazinamida durante dois meses, seguidos do terceiro ao sexto ms com rifampicina e hidrazida. Este esquema tem sido designado elo acrnimo RIP ou RHZ, com as suas iniciais representando, respectivamente rifampicina, isoniazida e pirazinamida. Para os casos de intolerncia, alergia ou resistncia aos tuberculostticos, as drogas etam-butol (sigla: E) e estreptomicina (sigla: S) so indicadas. O acompanhamento do paciente deve ser feito por consultas regulares aliadas realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as do 2, e meses de tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema bsico + etambutol (esquema IR) e no , , 9 e 12 meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais.

esquemas De tratamento PaDronizaDos, Para tuBerculose no Brasil

RHZ (2RHZ/4RH) dirio por seis meses para todas as formas pulmonares e extrapulmonares, todas as idades, e

na co-infeco com o HIV/AIDS;

RHZ (2RHZ/7RH) dirio por nove meses para a me-ningoencefalite tuberculosa;

RHZE (2RHZE/4RHE) dirio por nove meses para retratamento por recidiva aps cura ou reincio do trata-mento por abandono;

SEEt[etionamida]Z (3SEEtZ/9EEt) 12 meses para falncia bacteriolgica aos anteriores;

SEOFX[ofloxacina] (3SEOFX/9EOFX) 12 meses para hepatopatias ou intolerncia severa.

Quando houver indicao da substituio das drogas vigentes, as seguintes orientaes esto recomendadas:

intolerncia pirazinamida substituir pelo etambutol durante os dois meses previstos para o uso da pira-zinamida (2 RHE/ RH);

intolerncia isoniazida substituir pelo etambutol e pela estreptomicina nos 2 primeiros meses e etambu-tol durante os quatro ltimos meses (2 RESZ/ RE);

intolerncia rifampicina substituir pela estrepto-micina e etambutol durante os dois primeiros meses e pelo etambutol durante os 10 meses restantes, devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE).

Observaes: a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio; b) Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2 fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH); c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referncia,em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV). Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

tabela 4. Esquema bsico (ESQUEMA I) - 2RHZ/4RH. Indicao: casos novos de todas as formas de TB pulmonar e extra-pulmonar

fases do tratamento DrogasPeso (Kg)

20 (mg/kg/dia) 21-35 (mg/dia) 36-45 (mg/dia) > 45 (mg/dia)1 (2 meses RHZ) R

HZ

101035

3002001000

4503001500

6004002000

2 (4 meses RH) RH

1010

300200

450300

600400

Observaes: a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II; b) A internao mandatria sempre que suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica; c) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento; d) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles; e) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel. Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

tabela 5. Esquema de TB meningo-enceflica (ESQUEMA II) - RHZ/7RH

fases do tratamento DrogasPeso (Kg)

20 (mg/kg/dia) 21-35 (mg/dia) 36-45 (mg/dia) > 45 (mg/dia)1 (2 meses RHZ) R

HZ

101035

3002001000

4503001500

6004002000

2 (7 meses RH) RH

1010

300200

450300

600400

infectologia

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Observaes: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em unidades de referncia para prescrio de esquema individualizado; b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

* Falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 ms de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. Observaes: a) Os casos de suspeita de falncia aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao; b) A estreptomicina (s) deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo por um mnimo de 1/2 hora; c) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses; d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

tabela 6. Esquema bsico + Etambutol (ESQUEMA IR) - 2 RHZE/4RHE. Indicao: casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema I.

fases do tratamento DrogasPeso (Kg)

20 (mg/kg/dia) 21-35 (mg/dia) 36-45 (mg/dia) > 45 (mg/dia)1 (2 meses RHZE) R

HZE

10103525

3002001000600

4503001500800

60040020001200

2 (4 meses RH) RHE

101025

300200600

450300800

6004001200

tabela 7. Esquema para falncia (ESQUEMA III) - 3 SZEEt / 9 EEt. Indicao: Casos de falncia* de tratamento do esquema I e esquema IR (Esquema I reforado)

fases do tratamento DrogasPeso (Kg)

20 (mg/kg/dia) 21-35 (mg/dia) 36-45 (mg/dia) > 45 (mg/dia)1 (3 meses SZEEt) S

ZEEt

20302512

5001000600250

10001500800500

100020001200750

2 (9 meses EEt) EEt

2512

600250

800500

1200750

*Neste caso, devemos adotar a seguinte conduta: a) suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Controlados os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administrao da pirazinamida aps o almoo e da rifampicina combinada com a isoniazida aps o desjejum; b) havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente, rifampicina; c) quando no houver resoluo das queixas e nesta fase j tiver sido identificada a droga responsvel pelos sintomas, o esquema deve ser modificado (vide texto). Fonte: Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

tabela 8. Efeitos adversos menores dos tuberculostticos.

efeito aDverso Droga conDuta

Irritao gstrica (nusea, vmito) Epigastralgia e dor abdominal

RifampicinaIsoniazidaPirazinamida

Reformular os horrios de administrao da medi-cao avaliar a funo heptica*

Artralgia ou artrite PirazinamidaIsoniazida

AAS

Neuropatia perifrica (queimao das extremi-dades)

IsoniazidaEtambutol

Vitamina B6

Cefalia e mudana de comportamento (eufo-ria, insnia, ansiedade e sonolncia)

Isoniazida Orientao

Suor e urina cor de laranja Rifampicina Orientao

Prurido cutneo IsoniazidaRifampicina

Anti-histamnico

Hiperuricemia (com ou sem sintomas)Febre

PirazinamidaEtambutolRifampicinaIsoniazida

Orientao diettica

Orientao

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Fonte: Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

tabela 9. Efeitos adversos maiores dos tuberculostticos.

efeito aDverso Droga conDuta

Exantemas EstreptomicinaRifampicina

Suspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga aps a resoluo; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes

Hipoacusia Estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo

Vertigem e nistagmo Estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma

Isoniazida Substituir por estreptomicina + etambutol

Neurite ptica EtambutolIsoniazida

Substituir

Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, alterao das provas de funo heptica)

Todas Suspender o tratamento temporariamente at resoluo

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite

RifampicinaIsoniazida

Dependendo da gravidade, suspender trata-mento e reavaliar o esquema de tratamento

Nefrite intersticial Rifampicina, principalmente intermitente

Suspender o tratamento

Rabdomilise com mioglobinria einsuficincia renal

Pirazinamida Suspender o tratamento

critrios De curaA alta do paciente por cura dada quando, ao trmino

do tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento.

tuBerculose extraPulmonar

Tuberculose pleuralO aspecto do lquido pleural geralmente amarelo turvo,

e raramente hemorrgico. A glicose do lquido influenciada pelos nveis sricos e no pode ser utilizada como parmetro diagnstico. Nveis inferiores 0 mg/dL so infrequentes, porm podem ocorrer em empiemas bacterianos ou de ori-gem tuberculosa, neoplsica ou artrite reumatide. O nmero de leuccitos varivel, na fase inicial pode haver predom-nio de polimorfonucleares e presena de algumas clulas mesoteliais. Aps alguns dias, o predomnio de linfcitos (> 75%), tornando-se as clulas mesoteliais escassas.

O exame histopatolgico est indicado em todo der-rame pleural exsudativo que permanece com etiologia desconhecida, com uma estimativa de que o diagnstico de TB se confirme em 80% dos casos na primeira bipsia. O granuloma com necrose caseosa na pleura, indica alta probabilidade de etiologia tuberculosa.

A prova tuberculnica (PPD) quase sempre positiva, sen-do considerada como mtodo auxiliar, podendo ser negativa

inicialmente, com posterior positivao. Em pacientes imuno-deprimidos, o resultado negativo no exclui o diagnstico.

Outros mtodos diagnsticos como a dosagem de ade-nosina deaminase (ADA), podem ser utilizados na rotina de investigao de TB pleural. A ADA produzida por linfcitos e moncitos, e se eleva quando estes esto ativados (> 0U por L), seu diagnstico diferencial necessariamente inclui o empiema, linfomas, artrite reumatide, e mais raramente o adenocarcinoma. Nestes casos, importante para a dife-renciao do diagnstico a avaliao da histria clnica do paciente e dos demais exames complementares. Os linfo-mas, menos freqentes, representam o principal problema no diagnstico diferencial, uma vez que possui exsudato linfoc-tico, faixa etria, histria clnica e ADA elevado, assim como a TB, acrescido ao fato de tambm estar frequentemente associado SIDA. Nestes casos, exames citolgicos do lquido pleural associados tcnicas de imunofenotipagem, fazem com relativa segurana o diagnstico etiolgico.

Desta forma podemos entender que aceitvel o incio da teraputica para TB pleural em pacientes com histria clnica sugestiva de TB, associado :

lquido pleural exsudativo

citometria quantitativa com predomnio de linfcitos > 75%

ausncia de clulas neoplsicas na citologia

ADA > 0U/L

infectologia

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Tuberculose ganglionar perifricaO diagnstico da tuberculose ganglionar anatomo-

patolgico, feito atravs de bipsia do gnglio. O material tambm pode ser obtido atravs de puno aspirativa da massa ganglionar, indicada especialmente em linfonodos amolecidos em vias de supurao. Nestes casos, o rendi-mento da baciloscopia alto, semelhante ao da bipsia, alm de ser um procedimento ambulatorial.

A leso apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose caseosa e infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas. O achado de bacilo lcool-cidorresistente (BAAR) na leso importante para a concluso do diagns-tico. Este material deve ser enviado para a realizao de baciloscopia e cultura para micobactrias rotineiramente.

Meningoencefalite tuberculosaEsta a forma mais grave de TB, mas felizmente cor-

responde a uma pequena porcentagem dos casos extra-pulmonares da doena, devido principalmente elevada cobertura vacinal da BCG em crianas, no Brasil.

A diferenciao entre os casos de meningite bacteriana e tu-berculosa baseada em critrios clnicos difcil, e os mtodos la-boratoriais disponveis ainda apresentam baixa sensibilidade.

O comprometimento do SNC pode apresentar-se de duas formas: a meningoenceflica (mais comum) e o tu-berculoma intracraniano.

O lquor possui caractersticas semelhantes s da meningite assptica, lmpido podendo ser hipertenso. marcado por pleocitose, predomnio de linfomononuclea-res, embora possa haver um maior nmero de neutrfilos na fase inicial da doena, protena elevada e glicose baixa (

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indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm;

populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de TB bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena, atravs de baciloscopia e do exame radiolgico;

reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como:

- alcoolismo

- diabetes Mellitus

- silicose

- nefropatias graves

- sarcoidose

- linfomas

- pacientes com uso prolongado de corticoes-terides em dose de imunodepresso

- pacientes submetidos quimioterapia antineo-plsica

- pacientes submetidos a tratamento com imunode-pressores

- portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa, sem histria de quimioterapia prvia

Co-infectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido a prova tuberculnica, sendo de 5 mm em vez de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.

A conduta recomendada pelo Ministrio da Sade frente a um indivduo contactante de um caso ndice de TB est representada na figura 1.

figura 1. Procedimentos indicados para avaliao dos contatos domiciliares de casos de TB com baciloscopia positiva.Fonte: Manual tcnico para o controle da TB. Ministrio da Sade, 2002

infectologia

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ddengue introDuo

Trata-se de uma doena infecciosa febril aguda de etiologia viral e, que na maior parte dos casos, possui um curso benigno. Em algumas circunstncias, principalmen-te durante epidemias, onde h circulao simultnea de um ou mais sorotipos virais, pode haver um aumento dos casos de dengue hemorrgico, forma de manifestao mais grave da doena.

etiologia Os vrus do dengue so arbovrus, transmitidos por

mosquitos do gnero Aedes. Constituem um complexo antignico da famlia Flaviviridae, do gnero Flavivirus. Este gnero inclui 8 espcies, sendo que destas apenas so os sorotipos capazes de levar transmisso da doena pelos mosquitos do gnero Aedes.

ePiDemiologia O dengue a mais importante arbovirose que afeta o

homem, principalmente nos pases tropicais, onde o clima e os hbitos urbanos criam condies que favorecem o de-senvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti. A infeco causada pelo vrus do dengue vem crescendo nos ltimos anos em prevalncia e extenso geogrfica, em funo da velocidade de circulao e replicao viral, facilitada pela enorme capacidade de adaptao dos mosquitos e pela dificuldade do homem em evitar adequadamente esta proliferao.

O vrus transmitido pela fmea do mosquito Aedes, principalmente o Aedes aegypti, muito bem adaptado ao meio urbano, desenvolvendo-se em sua fase larvria em colees de gua como caixas dgua abertas, poos, pneus, vasos de plantas e outros recipientes que possam acumular gua parada. Outro mosquito que tambm pode levar transmisso da doena o Aedes albopictus, seu papel semelhante ao do A.aegypti, porm ele possui capacidade de se adaptar a regies temperadas.

A principal fonte de infeco o prprio homem, que serve como uma espcie de reservatrio para dissemina-o da doena. Os principais responsveis pela expanso geogrfica da doena so o deslocamento das pessoas infectadas e o transporte passivo do mosquito ou seus

ovos, uma vez que possuem autonomia de vo limitada. As pessoas contaminadas so infectantes para o mosquito at o quinto dia de doena e o perodo de incubao dura de a dias (podendo se extender at 15 dias).

Patognese Do Dengue A forma clssica do dengue uma doena febril

auto-limitada que se caracteriza por: febre, cefalia, mial-gia, astenia e dor abdominal. Desde 1950, a forma mais severa da doena, conhecida como febre hemorrgica do dengue, foi reconhecida. Os sintomas gerais do den-gue com febre e mal estar surgem aps a incubao, em torno de dois sete dias, coincidindo com o perodo de viremia. Esses sintomas relacionam-se aos nveis sricos elevados de citocinas liberadas pelos macrfagos ao inte-ragirem com os linfcitos T helper ativados. A leucopenia e a discreta depresso medular que se apresentam nesses casos tambm relacionam-se aos altos teores de citoci-nas. As mialgias ocorrem devido multiplicao viral no prprio tecido muscular, com acometimento dos msculos oculomotores, o que responsvel por causar a cefalia retrorbitrria que muitos pacientes apresentam.

A febre do dengue na forma clssica autolimitada, e o desaparecimento da doena coincide com o surgimento da vigorosa resposta imune. Os anticorpos IgM especficos so detectveis a partir do quarto dia aps o incio dos sintomas, atingindo os nveis mais elevados por volta do stimo ou oitavo dia e declinando lentamente, passando a no ser detectveis aps alguns meses. As IgG espec-ficas so observadas, em nveis baixos, a partir do quarto dia aps o incio dos sintomas, elevam-se atingindo altos teores em duas semanas e mantm-se detectveis por vrios anos, conferindo imunidade contra o tipo infectante, provavelmente, por toda a vida.

A segunda forma de resposta imune ao vrus do dengue responsvel pela forma do dengue hemorrgico/sndrome de choque do dengue. Essa resposta imune pode ser observada em dois grupos de indivduos: acima de um ano de idade com uma reinfeco por dengue (mais de 90% dos casos) e crianas, menores de um ano, infec-tadas pela primeira vez, filhos de mes que possuem anticorpos contra dengue. Essa forma mais comum em pases do sudeste asitico e oceano pacfico ocidental, onde a virose ocorre endemicamente, com circulao si-multnea de mais de um tipo viral. No Brasil, atualmente,

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ocorre a mesma situao devido circulao simultnea dos vrus dengue tipos1 e 2.

Nos casos de reinfeco pelo dengue apresentando a sua forma hemorrgica, observa-se que os anticorpos pr-existentes, obtidos na ocasio da infeco prvia por outro tipo viral, no neutralizam o segundo vrus infectante.

quaDro clnico

Dengue clssico As infeces pelo vrus do dengue podem ser assin-

tomticas ou produzir febre no diferenciada de outros estados infecciosos, febre do dengue clssico ou febre do dengue hemorrgico.

As manifestaes clnicas dependem, na maioria dos casos, da idade do paciente. Os lactentes e as crian-as menores podem sofrer de febre no diferenciada com erupo mculopapular. As crianas maiores e os adultos podem manifestar desde uma sndrome febril benigna at uma forma clssica incapacitante com incio abrupto de febre alta, cefalia severa, dor retrorbitria, dores articulares e musculares e erupo cutnea. O aparecimento de hemorragias cutneas (com prova do lao positiva ou petquias) no so incomuns. A leuco-penia um achado caracterstico e a trombocitopenia observada ocasionalmente. A taxa de mortalidade nesta forma de dengue extremamente baixa.

figura 1. Paciente apresentando um exantema morbiliforme tpico do dengue.

Dengue hemorrgico Caracteriza-se por quatro manifestaes clnicas prin-

cipais: febre alta, fenmenos hemorrgicos, hepatomega-lia (geralmente dolorosa) e insuficincia circulatria.

Tm incio com o aparecimento sbito de febre alta acompanhada de rubor facial e outros sintomas inespecfi-cos como anorexia, vmitos, cefalia, mialgias e artralgias. Alguns pacientes se queixam de dores de garganta e, no exame, pode-se constatar uma faringe congestionada.

Desconforto epigstrico e dores abdominais generalizadas tambm so comuns. A temperatura tipicamente alta e se mantm elevada durante 2 a 7 dias, quando cai a nveis normais ou subnormais.

Durante o incio da fase febril podem ser observadas pequenas petquias espalhadas pelas extremidades, axi-las, face e vu palatino. Pode-se observar uma erupo mculo-papular ou um rash semelhante ao da rubola, em fases precoces ou tardias da doena. A epistaxe e o sangramento gengival so menos comuns. Ocasionalmente ocorre hemorragia gastrintestinal moderada.

O tamanho do fgado no tem correlao com a severi-dade da doena, porm a hepatomegalia mais freqente nos casos de choque, podendo ser dolorosa na maioria dos casos.

Em casos graves, ainda no incio do quadro febril, o estado do paciente se deteriora repentinamente. Entre o terceiro e stimo dia de doena, por ocasio da deferves-cncia da febre, surgem sinais de insuficincia circulatria, tais como pele fria, manchada e congestionada, cianose perifrica e taquisfigmia.

O choque se caracteriza por pulso rpido e fraco, com hipotenso e inquietao. A maioria dos pacientes permanece consciente at quase o estgio terminal. O choque evolui rapidamente. O paciente pode morrer em 12 a 2 horas se no for tratado adequadamente, apre-sentando acidose metablica e coagulao intravascular disseminada.

A convalescna dos pacientes com dengue hemor-rgica, com ou sem choque, de curta durao e sem maiores problemas. Nos casos de choque profundo os pacientes que sobrevivem se recuperam em 2 a dias. Um achado comum no perodo de convalescna a bradicardia ou arritmia sinusal.

Na presena de hemoconcentrao e plaquetopenia, com ou sem manifestaes hemorrgicas, esses pacien-tes devem ser considerados como acometidos por den-gue do tipo hemorrgico. Nestes casos os pacientes devem ser categorizados de acordo com a classificao de gravidade da OMS.

exames comPlementaresA prova do lao como exame de triagem intil e pe-

rigosa. Isto porque cerca de 20-50% dos casos de dengue hemorrgico possuem resultado negativo. postivo em 80% dos casos hemorrgicos e em at 25% dos casos clssicos, no permitindo tambm a diferenciao entre as duas formas. Outro incoveniente que esta prova tambm pode estar positiva em outras doenas, como a leptospiro-se, malria, febre amarela, sepse e rubola.

Leucograma: deve-se excluir leucocitose e desvio esquerda para afastar patologias de origem bacteriana. Tambm comum a presena de leucopenia.

infectologia

1

Contagem de plaquetas: casos com valores inferiores a 100.000 tendem a ter uma evoluo mais grave. Deve ser feita em todos os pacientes com mais de trs dias de evoluo.

Hematcrito: preferencialmente o microhematcrito. Nos casos hemorrgicos seu valor deve ser 20% su-perior ao valor normal. Nos primeiros dias de evoluo os valores provavelmente ainda esto normais, a no ser que haja desidratao. Quando o valor do hematcrito inicial do paciente desconhecido, consideramos elevado quando superior a 45%.

A confirmao etiolgica no necessria para o manejo inicial da doena.

Essa confirmao deve ser feita atravs de sorologia ou cultura do vrus, o que normalmente realizado em laboratrios de referncia. .

tabela 1. Classificao de gravidade do dengue segundo a OMS

grau i

Plaquetopenia + hemoconcentrao + ausncia de san-gramento espontneo

grau ii

Plaqueotopenia + hemoconcentrao + presena de sangramento espontneo

grau iii

Plaqueotopenia + hemoconcentrao + insuficincia circulatria

grau iv

Plaquetopenia + hemoconcentrao + choque instalado com PA zero e pulso impalpvel

Diagnstico DiferencialA histria da doena deve ser bem caracterizada. De-

vemos ter em mente que nem todo paciente com febre e mialgia tem dengue e uma anamnese eficiente associada a um exame fsico bem executado podem auxiliar bastante nesta diferenciao.

tratamentoA principal anomalia fisiopatolgica constatada no

dengue hemorrgico / sndrome de choque do dengue um aumento agudo da permeabilidade vascular.

Nos casos graves, o incio do choque sbito e o hemat-crito se eleva abruptamente medida que o plasma extravasa atravs do endotlio. Se no for corrigido, o choque hipovol-mico leva hipxia tissular, acidose metablica e morte.

As mudanas hemostticas na forma hemorrgica envolvem trs fatores: alteraes vasculares, trombocito-penia e distrbios de coagulao.

No h tratamento especfico para o dengue, porm devemos estar conscientes de que o procedimento fun-damental a ser realizado nestes casos , sem dvida alguma, a hidratao, que deve ser realizada em todos os pacientes.

tabela 2. Diagnstico diferencial do dengue.

Leptospirose Infeces respiratrias

Sarampo Parvovirose

Rubola Malria

Febre amarela Menigococcemia

Meningoencefalites Pielonefrite

Faringites Sepse

Endocardites

meDiDas teraPuticas Hidratao oral: nos casos de dengue clssico a

hidratao oral no volume mais tolervel possvel a es-colha, aumentando a ingesta hdrica do paciente atravs de lquidos ingeridos habitualmente pelo mesmo. Outra alternativa o soro caseiro ou solues de reidratao oral da OMS. Na maioria dos casos de dengue hemor-rgico classificados nos estgios I e II, a hidratao oral e acompanhamento ambulatorial so suficientes. O volume administrado gira em torno de 50 a 100 ml/Kg a serem ingeridos de forma fracionada em - horas. Estes valores podem ser corrigidos para mais ou menos de acordo com o valor do hematcrito, perdas lquidas e grau de desidratao.

Hidratao parenteral: est indicada apenas nos pacientes com quadros mais graves, indepentente da classificao do tipo e grau de dengue ou nos casos onde no possvel a hidratao oral. A reposio volmica inicial deve ser rpida, porm no podemos esquecer de avaliar a capacidade cardaca e o risco de hiperidratao. Os critrios para interrupo da hidratao so o retorno do hematcrito para cerca de 0%, diurese satisfatria e estabilidade hemodinmica. Nos casos de choque o ideal ainda garantir um bom acesso perifrico, uma vez que condenvel punes de veias subclvia ou jugular devido ao risco aumentado de sangramento nestes pacientes.

Antitrmicos: a droga de escolha o Paracetamol (Acetaminofen), devendo-se evitar os salicilatos, uma vez que causam sangramento e acidose devido a sua ao antiplaquetria. A literatura tambm orienta que seja evitado o uso de dipirona, uma vez que pode causar sonolncia e manifestaes alrgicas que podem piorar ou confundir o quadro clnico.

Antiemticos: deve-se evitar o uso de metoclopramida em crianas devido aos efeitos de depresso do SNC e reaes extrapiramidais.

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consiDeraes finaisA maioria dos pacientes evolui para a cura num

perodo em torno de 7 dias. A alta definitiva pode ser dada aps 8 horas de apirexia. No perodo de convales-cena o paciente pode apresentar fadiga por um perodo prolongado.

No h vacina eficaz contra o dengue, ao contrrio do que ocorre na febre amarela, porm ainda existem estudos neste campo sem comprovao cientfica at o momento.

infectologia

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ssepseDe forma a evitar ambigidade na interpretao de en-

saios clnicos e a facilitar a comunicao de todos os mdi-cos ao redor do mundo, em 1992 um comit de especialistas entrou em consenso a respeito da correta terminologia para definir sepse e suas sndromes correlatas (Tabela 1).

etiologiaQualquer microorganismo (bactria, vrus, protozorio,

fungo, espiroqueta ou rickettsia) pode, virtualmente, causar sepse ou choque sptico. O quadro clnico pode ser indis-tinguvel nessas diversas infeces. A tabela 2 mostra as principais etiologias microbianas nas estatsticas dos EUA.

fisioPatologia

interao entre microorganismos e hosPeDeiro

A fisiopatologia da sepse complexa e ainda no est completamente compreendida, mas envolve a interao

tabela 1. Definies de sepse e sndromes correlatas.

estgio caractersticas

I SIRS (Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica). 2 ou mais caractersticas das seguintes:1. Temperatura > 38 0C ou < 36 0C2. Pulso > 90 bpm3. FR > 20 ipm (ou PCO2 < 32 mm Hg)4. Leucometria > 12000/mm ou < 4000/mm ou > 10% bastes

II SEPSESIRS associada infeco documentada

III SEPSE GRAVESepse associada disfuno orgnica, hipotenso ou hipoperfuso (acidose lctica, oligria, hipox-emia ou alterao aguda do nvel da conscincia)

IV CHOQUE SPTICOHipotenso (apesar de adequada ressuscitao volmica) associada hipoperfuso

entre constituintes celulares microbianos e componentes do sistema imune do hospedeiro. Os principais constituin-tes dos microorganismos capazes de induzir a sepse so mostrados na tabela . A figura 1 ilustra as principais etapas na fisiopatologia da sepse.

Inicialmente, a colonizao e proliferao de um micro-organismo em um tecido do origem a respostas inflamat-rias locais e sistmicas, na dependncia das caractersticas do hospedeiro e da virulncia do microorganismo. A repli-cao do microorganismo libera inmeras enzimas e to-xinas exgenas, que, por sua vez, disparam a liberao de mediadores endgenos da inflamao. Isto acontece mediante a ligao destas substncias a receptores es-pecficos nas clulas do hospedeiro, presentes no interior da clula ou na membrana celular. Os receptores Toll-like (TLR) esto na membrana celular e existem cerca de 10 tipos conhecidos, cada qual com afinidade para diferentes molculas microbianas (tabela ).

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tabela 2. Etiologia da sepse

Bacilos gram-negativos (40%)EnterobacteriaceaePseudomonas spHaemophilus sppOutros

Bacilos gram-Positivos (31%)S. aureus Estafilococo Coagulase-negativa Enterococo S. PneumoniaeOutros

fungos (6%)

PolimicroBiana (16%)

germes clssicos (< 5%)Neisseria meningitidisS. pneumoniaeH. influenzae S. Pyogenes

Continuao Tabela 2.

Bacilos gram-negativosDiabetes mellitus Doenas linfoproliferativas Cirrose QueimadurasProcedimentos e dispositivos invasivosNeutropenia Cateterismo vesicalDiverticulitePerfurao de vscera oca

Bacilos gram-PositivosQueimadurasProcedimentos e dispositivos invasivosNeutropeniaUso de drogas IVInfeco por S. pyogenes produtor de superantgenos

fungosNeutropeniaUso de antibiticos de amplo espectro

tabela 3. Principais constituintes microbianos que podem induzir a sepse. TSST-1: toxina 1 da sndrome do choque txico.

constituinte celular fonte

Endotoxina Bactrias Gram-negativas

Peptideoglicano E. coli e S. aureus

cido teicico Bactrias Gram-positivas

Exotoxinas formadoras de esporos S. aureusS.pyogenes (alfa-hemolisina e estreptolisina O)

Superantgenos S. aureus (TSST-1, enterotoxina A-F)S. pyogenes (exotoxina A + C, exotoxina pirognica)

Enzimas S, pyogenes (IL-1 beta-convertase)

tabela 4. Receptores Toll-Like com seus respectivos ligantes microbianos.

recePtor toll liKe (tlr) ligante microBiano

TLR1 Substncias bacterianas

TLR2 Substncias das bactrias Gram-positivas, incluindo peptidioglicanosProtenas viraisSubstncias das micobactrias e das leveduras

TLR3 RNA duplo viral

TLR4 Endotoxina das bactrias Gram-negativasSubstncias fngicas (Aspergillus fumigatus e criptococo)

TLR5 Flagelina

TLR6 Substncias bacterianas

TLR7 Desconhecido

TLR8 Desconhecido

TLR9 DNA bacteriano

TLR10 Desconhecido

infectologia

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figura 1. Fisiopatologia da Sepse. APC: Protena C ativada. Note o efeito anti-coagulante (inibio da trombina e do PAI-1) e anti-inflamatrio (inibio das citocinas) pela protena C ativada.

tabela 5. Principais mediadores na sepse. MIF: Migration Inhibitory Factor. PG: prostaglandinas. NO: xido ntrico. MCP: Monocyte Chemoattractant Protein. MIP: Macrophage Inhibitory Protein. LT: Leucotrienos.

meDiaDor aes PrinciPais

citocinas inflamatriasTNF, Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-12, IL-18); MIF

Ativao de neutrfilos, linfcitos e clulas endoteliaisExpresso de molculas de adeso intercelularEstimulo da produo de PG, NO e reagentes de fase agudaFebre

citocinas anti-inflamatriasIL-4 e IL-10

Inibio dos efeitos das citocinas inflamatrias

quimiocinasIL-8, MCP 1 e 2; MIP 1alfa e 1 beta

Mobilizao e ativao de neutrfilosAtivao de macrfagos

meDiaDores liPDicosPAF, PG, Tromboxano, LT; Fator tecidual

Ativao endotelialRegulao do tnus vascularAtivao da coagulao

raDicais livres Do oxignioSuperxido, hidroxila; NO

Ao bactericidaRegulao do tnus vascular

resPosta imune na sePseA ativao do sistema imune na sepse leva liberao

de inmeros mediadores pelo macrfago. Muitos desses mediadores endgenos j foram identificados (tabela 5). Os dois mediadores mais importantes so o TNF-alfa e a IL-1, que atuam de maneira sinrgica numa srie de clu-las e estimulam a produo de outras citocinas envolvidas com a sepse e o choque sptico. De um modo geral, estes mediadores tm a funo de aumentar o aporte sanguneo

s reas infectadas, aumentar a permeabilidade vascular e recrutar neutrfilos para a defesa do hospedeiro. A resposta inicialmente local e balanceada. Porm, em determinadas circunstncias h ativao dos sistemas nervoso e end-crino pelas citocinas, especialmente pelo TNF-alfa e IL-1, levando a uma resposta inflamatria sistmica.

A resposta imune na sepse sofre a ao moduladora de citocinas anti-inflamatrias como as interleucinas e 10 (IL- e IL-10).

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interaes inflamao-coagulao

Tambm existe uma interao entre a inflamao e a coagulao na sepse, dado que as principais citocinas (TNF e IL-1) estimulam a expresso do fator tecidual da coagulao (FIII) pelas clulas endoteliais, alm de inibir a produo e aumentar a degradao dos anticoagulantes endgenos, incluindo as protenas C e S e a antitrombina III e inibir a fibrinlise. Este estado pr-coagulante contri-bui para a instalao de uma microangiopatia trombtica e isquemia tecidual, sendo tambm a base do uso de determinadas terapias moduladoras da sepse, como a antitrombina III e a protena C ativada recombinante (veja adiante).

alteraes hemoDinmicas e Da oxigenao teciDual

A sepse freqentemente se acompanha de alteraes cardiovasculares, as quais podem provocar choque e dis-funes orgnicas. Podem ser comprometidos vrios pontos do sistema cardio-circulatrio, incluindo a funo cardaca, o tnus vasomotor e a microcirculao. A hipotenso mul-tifatorial, podendo contribuir os seguintes fatores:

1- Vasodilatao perifrica por excesso de secreo do NO endotelial devido ao estmulo da NO sintetase induzida pelas citocinas, alm da ao de outros vasodilatadores como prostaglandinas e bradicinina (componente distribu-tivo por vasoplegia);

2- Extravasamento de lquidos para o interstcio devido ao dano endotelial por produtos liberados pelos leuccitos, como elastase, mieloperoxidase e radicais livres (compo-nente hipovolmico por redistribuio de lquidos);

- Reduo na contratilidade miocrdica induzida por citocinas (TNF, IL-1 e PAF) e mediada pela grande liberao de NO e espcies reativas do O2 (componente cardiognico);

- Menor resposta vasopressora devido insuficincia adrenal relativa e menor disponibilidade de vasopressina. Isto tambm contribui para o componente distributivo do choque sptico.

As alteraes da microcirculao na sepse so atribu-das ativao intravascular da coagulao (pela liberao de FIII) com formao de microtrombos, edema da clula endotelial, adeso de leuccitos parede vascular, alm de menor deformabilidade dos eritrcitos. Estes fatores provocam obstruo da microcirculao, havendo desvio do fluxo para outras unidades capilares com formao de shunts. Deste modo, na sepse pode ocorrer acidose lctica apesar de adequada ressuscitao hdrica e de uma extrao sistmica relativamente baixa do O2, apesar das necessidades de O2 estarem aumentadas frente a taquipnia, taquicardia, febre e aumento do catabolismo.

Este desequilbrio entre a oferta e a demanda de O2 no nvel da microcirculao parece ser um evento chave na gnese da SDOM.

quaDro clnicoA sepse pode se apresentar com um espectro de

achados clnicos que variam desde febre, taquicardia e taquipnia at choque e falncia de diversos rgos. Em casos mais graves h acidose lctica, SARA, insuficincia renal, CIVD, coma ou outras alteraes do SNC.

O principal objetivo o de identificar a fonte de infeco, que, quando passvel de tratamento cirrgico, deve ser ma-nipulada imediatamente. Manifestaes precoces incluem taquipnia/hiperventilao e alteraes na conscincia, estas especialmente nos paciente idosos. A hipotenso arterial um achado relativamente tardio. A febre pode estar ausente nos idosos, pacientes debilitados, neonatos, alcolatras e urmicos.

O padro hemodinmico e oximtrico na sepse ca-racterstico: na presena de adequada reposio volmica e na ausncia de disfuno cardaca prvia, h hipotenso arterial com resistncia vascular sistmica reduzida, dbito cardaco elevado e reduo na extrao sistmica de O2

exames comPlementaresExames laboratoriais gerais devem ser solicitados

para auxlio do diagnstico de infeco, assim como das possveis alteraes orgnicas da sepse. Nesta lista esto includos: hemograma completo, glicose, uria, creatinina, eletrlitos, gasometria, AST, ALT, GGT, ALP, Bb total e fra-es, PT e PTT. Est indicada a realizao de culturas de todos os materiais orgnicos de relevncia em cada caso, em particular. Com relao hemocultura, recomenda-se no mnimo a coleta de 2 amostras de stios diferentes.

Os exames de imagem como radiografias (trax e ssea), ultra-sonografias (urinria e abdominal), tomografias computado-rizadas (seios da face, trax, abdmen e pelve) e ressonncias magnticas podem auxiliar na identificao do foco infeccioso. A avaliao de variveis hemodinmicas atravs da introduo de cateter de artria pulmonar (CAP) pode ser til no diagns-tico da sepse, alm no manejo destes pacientes.

tratamentoA despeito da terapia moderna, a mortalidade da sepse

permanece elevada, chegando a at 0 % em algumas sries. Os bons resultados dependem de alto grau de suspeio diagnstica e tratamento agressivo precoce.

O adequado manejo da sepse engloba vrios tpicos, alguns comprovadamente efetivos na reduo da sua morbimortalidade.

infectologia

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teraPia antimicroBiana e controle Do foco infeccioso

Constituem a pedra fundamental do tratamento ao lado do controle clnico do choque e da insuficincia respiratria. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada o mais rpido possvel, preferencialmente dentro da primeira hora aps a coleta das culturas. A escolha teraputica inicial deve ser baseada no perfil de microrganismos da comunidade e do hospital, assim como no perfil de sensi-bilidade destes germes. A cobertura emprica para Gram-positivos e negativos deve ser empregada, enquanto se aguardam os resultados das culturas. O antimicrobiano deve ser dado IV e na dose mxima, ajustando-se a dose para insuficincia renal, quando necessrio. O tempo m-nimo de tratamento deve ser de 7 dias. A durao total do tratamento depende do local da infeco, da eficcia da drenagem cirrgica, das doenas de base do paciente e da sensibilidade do germe isolado.

O foco infeccioso deve ser removido ou abordado. Cole-es e derrames cavitrios devem ser drenadas. Cateteres intravenosos devem ser removidos e sua ponta enviada para cultura. Sondas vesicais de demora devem ser trocadas.

suPorte hemoDinmicoTodo paciente com sepse grave ou choque sptico

deve receber acesso venoso profundo para adminis-trao de fluidos e medicamentos e monitorizao da PVC, alm de uma linha arterial para monitorizao da presso arterial mdia. A utilizao de rotina do cateter de artria pulmonar em geral no recomendada, mas o seu uso pode ser de grande valia nos pacientes com do-ena cardaca e/ou pulmonar prvia. A saturao venosa mista ou central de oxignio (SVO2) deve ser monitorizada contnua (atravs do CAP ou do cateter Presep) ou regu-larmente (atravs da coletas seriadas de sangue venoso central), especialmente nas primeiras horas da sepse.

A hipotenso deve inicialmente ser corrigida com a administrao de 1-2L de cristalides (ou o equivalente de colides) no decorrer de 1 a 2 horas, com infuso subseqente de fluido necessria para se manter um d-bito urinrio > 0,5 ml/h, mas mantendo uma PVC de 12 a 16 mmHg (ou PCAP 8-12 mmHg) para se evitar edema pulmonar. A PAM alvo deve ser > 65 mmHg (PAS > 90 mmHg) e o ndice cardaco (IC), caso disponvel, deve ser mantido 4 L/min/m2. A SVO2 deve ser mantida > 70%.

Quando hemotransfundir?

Nas primeiras horas da sepse, caso o hematcrito seja < 0% com SVO2 < 70%, pode se repor concentrado de hemcias at que ele fique > 0% para aumentarmos a oferta de oxignio. Aps estas primeiras horas, a hemo-globina alvo passa a ser 7g/dl.

Quando iniciar vasopressores?

O uso contnuo de vasopressores (noradrenalina ou do-pamina) est indicado quando as presses de enchimento j esto otimizadas com a reposio volmica (PVC de 12 a 1 mmHg e/ou PCAP 8-12 mmHg) e o paciente mantm-se hipotenso (PAM < 5 mmHg).

Quando iniciar inotrpicos?

A infuso de dobutamina com o objetivo de aumentar o IC est recomendada quando a SVO2 est baixa (< 70%) a despeito da otimizao das presses de enchi-mento (PVC de 12 a 1 mmHg e/ou PCAP 8-12 mmHg), da PAM (> 5 mmHg) e da capacidade de transporte do O2 (hematcrito 0% nas primeiras horas ou Hb 7g/dl aps este perodo). Neste ponto, a oferta de O2 no est adequada demanda, devendo-se aumentar o IC. A dose da dobutamina deve ser titulada at se obter uma SVO2 > 70%. A dose mxima de dobutamina recomendada de 20 microgramas/Kg/min.

Quando iniciar corticoesterides?

A reposio de glicorticides (hidrocortisona 200 a 00 mg/dia, dividida em a doses ou por infuso contnua, durante 7 dias) deve ser considerada diante de trs con-dies principais:

1- Suspeita (ou confirmao) de insuficincia adrenal absoluta: hipotenso refratria volume e vasopressor em pacientes com fatores de risco (sepse meningoccica, uso prvio de corticides, tuberculose disseminada e AIDS);

2- Insuficincia adrenal relativa sepse, definida como uma resposta do cortisol 9 microgramas/dl em relao ao basal, uma hora aps a administrao de 250 microgramas de ACTH;

- Todo paciente com necessidade de vasopressores para se manter a presso arterial.

suPorte resPiratrioTodo paciente deve receber oxigenioterapia suplemen-

tar para tratamento da hipoxemia. A ventilao mecnica est indicada diante de hipoxemia refratria, hipercapnia, falncia respiratria muscular e deteriorao neurolgica. Deve-se empregar uma estratgia ventilatria protetora com volume corrente baixo (at ml/Kg), presso de plat < 0 cmH2O, uso do PEEP e FiO2 a mais baixa possvel para se manter a oxigenao.

moDulao Da inflamao e coagulao

Neste tpico, a nica terapia aprovada a dotrecogina alfa (protena C ativada recombinante), estando indicada nos pacientes com sepse grave ou choque sptico com escore APACHE II 25 nas 2 horas anteriores ao incio da terapia e com risco baixo de complicaes hemorrgicas. A dose da dotrecogina 2 g/kg/h durante 9 horas. As contra-indicaes ao seu uso esto na tabela .

acadmico bolsista

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meDiDas geraisNos pacientes com sepse prolongada (> 8 h), est

indicada o suporte nutricional preferencialmente enteral, a preveno de trombose venosa profunda, de lceras de decbito e a profilaxia de lceras de estresse. A glicemia deve ser mantida na faixa < 150 mg/dl, preferencialmente com infuso venosa contnua de insulina. Terapia renal substitutiva pode ser necessria.

PrognsticoA mortalidade da sepse amplamente varivel, mas

pode chegar a aproximadamente 0 % nos casos de cho-que e SDOM, sendo essa a causa mais comum de bito em pacientes internados no CTI.

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tabela 6. Contra-indicaes ao uso da protena C ativada recombinante.

Plaquetometria < 30.000/microL

Sangramento interno ativo

AVE hemorrgico recente (ltimos 3 meses)

Cirurgia intracraniana ou intraespinhal ou TCE recente (ltimos 2 meses)

Trauma ou risco alto de hemorragias

Cateter epidural

Massa ou neoplasia intracraniana ou evidncia de herni-ao cerebral