Infecciones neonatales, ¿hay lugar para los virus? · generalizada que cede con diazepam. ......
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37° Congreso Argentino de Pediatría
Diálogo con expertos
Infecciones neonatales, ¿hay lugar para los virus?
Mendoza -Jueves 1° de octubre / 12:15 a 13:15
Dra. Elizabeth Liliana AsisNeonatóloga
Infectóloga pediatraHospital Materno Neonatal “ Ministro Ramón Carrillo”
Miembro del Comité de Infectología de la SAP Filial Córdoba
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Infección neonatal
Bacterias
Virus
Hongos
Parásitos
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SINTOMAS SIMILARES INDEPENDIENTEMENTE DE
LA ETIOLOGÍA
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enfermedad similar a sepsisSepsis- like illness
DESAFÍO DIAGNÓSTICOEMERGENCIA
MÉDICAMAYOR CAUSA DE
MORBIMORTALIDAD
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Etiología viral
Herpes simplex tipo I y II Enterovirus:
EchovirusCoxsakie
Citomegalovirus Virus respiratorios
VSRInfluenzaAdenovirus
Cómo puedo diagnosticarlos?
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CASO 1
RNT/AEG de sexo masculinoDatos de nacimiento:
PN: 3000 gr Talla: 51 cm PC: 31 cm EG: 38 sem Parto vaginal, circular de cordón floja
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Ex físico: máscara equimótica y múltiples petequias en tronco y extremidades
Laboratorio al ingreso: GR 3.450.000 Hb 13,1 Hto 37,7 Plaquetas 45000/mm3 GB 9060 (NS39/L51/M7/B2) PCR 0,2 mg/L GOT 238 U/L GPT 23 U/L
Medicamos con Ampicilina – gentamicina previo hemocultivo
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Días de vida
Hb Hto Plaquetas GOT GPT GGT
1 13,1 37,7 17000 238 23
3 14,0 38,9 33000
10 10,1 29,3 19000 143,6 108 116
18 9,7 27,7 45000
Evolución
QUE SOLICITAMOS ?
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Hemocultivo negativo
PCR en orina para CMVSe amplificó la secuencia viral especifica
>250.000.000 copias log 8,4
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Métodos directos de diagnósticos de la infección por CMV.
PCR
Sangre, tejido, orina, LCR.
Detecta DNA viral, cuantifica.
Sensibilidad 94,5 % y especificidad 99%
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Métodos directos de diagnósticos de la infección por CMV
Antigenemia (detección en la superficie de PMN de sangre periférica de la proteína temprana Ag pp65)
Muestra: SangreRápido (horas)
Sensibilidad 42,5%
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Días de vida
Hb Hto Plaquetas GOT GPT GGT
1 13,1 37,7 17000 238 233 14,0 38,9 33000
10 10,1 29,3 19000 143,6 108 11618 9,7 27,7 45000
24 9,0 25,6 61000 61,6 69,5 116
GANCICLOVIR
Realizó 23 días de tratamiento con GANCICLOVIR
Evolución
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Ecografía cerebral
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Fondo de ojo: normal
PAPILA
MACULA
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Serología materna: parto
Ig M anti CMV no reactivo Ig G anti CMV > 250 UA/mL
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85-90%
asintomático
10-15%
sintomático
95-85%
normal
5-15%
con secuelas90%
Secuelas
El 40% de los niños cuya madre hace la primoinfección durante el embarazo se infectan por CMV
10% desarrollo
normal
Embarazadas inmunes
0 -1 % infección clínica o secuelas
0,15 % infección congénita
(infección materna recurrente)
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Fowler , Stagno et alN ENGL J MED 1992; 326:663-667
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Postnatal
En los estudios más recientes, la tasa de transmisión en RN prematuros expuestos a leche materna CMV-positiva oscila entre el 5-50%
RN de muy bajo peso
Un estudio retrospectivo caso-control mostró una mayorfrecuencia de neutropenia, trombocitopenia y elevaciónde proteína C reactiva a 10- 20 mg/l en prematuros conCMV posnatal con respecto a sus controles
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Sexo masculino 24 días de vida que ingresa por convulsión afebril tónico clónica generalizada que cede con diazepamintra rectal
RNT/AEG PN:3670 gr EG:40 semanasApgar 8/9
Caso 2
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GR 4.490.000 Hto 40,7% App 77% KPTT 30” GB 11300 (N51/E1/L36/M12) PCR negativa Ac. Láctico 1,84 GOT 24 GPT 10 GGT 102 Fal 583 LDH 640 Glucemia 64
Exámenes complementarios
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LCR: cristal de roca, límpido, proteínas 66 mg%, glucorraquia 39 mg/dl,
red de fibrina ausente hematíes 2/mm3 leucocitos 3/mm3
Recuento de leucocitos en orina: 4/mm3
Hemocultivos Urocultivo Cultivo LCR
PCR en LCR para herpes tipo 2: amplificación positiva
PCR en LCR CMV-Poliovirus-Echovirus-Coxsackievirus: negativa
Exámenes complementarios
NEGATIVOS
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Ampicilina + gentamicina: 4 días
Aciclovir endovenoso: 21 días
Fenobarbital
Tratamiento
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Diagnóstico
• Lesiones cutáneas• Nasofaringe• LCR• Conjuntiva
CULTIVO
• Diagnóstico rápido• Requiere de lesiones vesiculares
Tinción de Ac Fluorescencia directa
• LCRReacción en cadena de la polimerasa (PCR)
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Fondo de Ojo: Normal
Ecografía cerebral: signos incipientes de lesiones isquémicas
Tomografía de cerebro sin contraste
Exámenes complementarios
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Primigesta primípara
Sin antecedentes tóxicos
Refiere no haber presentado lesiones en región
genital.
Antecedentes maternos
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Infección por Herpes simplex
La mayoría se infecta en el canal de parto
Los signos de infección se presentan a las 3 o
4 semanas de edad
Riesgo de infección dependiendo de la
presencia de Ac. maternos
50% de transmisión en infección primaria
5% en infección recurrente
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Infección por Herpes simplex
Alta prevalencia en madres asintomáticas
>75% de los neonatos con infección nacieron de madres asintomáticas y sin historia previa de infección o hallazgos clínicos durante el embarazo
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Infección por Herpes simplex
Categorías Clínicas % Manifestaciones
Piel, ojos, mucosas 457 a 14 días de vida- Vesículas-Queratoconjuntivitis. Mortalidad con tratamiento.
Infección diseminada 25
5-12 días de vida-lesiones en piel 58%- CID-Neumonía-Hepatitis- 60-70% compromiso SNC (convulsiones 22%)Coagulopatía- Shock -Mortalidad 30%
Infección SNC 30Encefalitis a los 16-19 días de vida-Lesiones en piel 45-63%- Convulsiones generalizadas o focales-Irritabilidad- Inestabilidad térmica.
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Tratamiento
Acyclovir EV 60 mg/kg/día cada 8h
SNC y diseminada 21 díasPiel, ojo, mucosas 14 días
Acyclovir a dosis supresora de 300 mg/m²/dosis 3 veces al día por 6 meses.Mejora resultados del desarrollo neurológico y reduce la frecuencia de las recurrencias de la piel.
Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 391–400Neonatal Herpes Simplex Virus Infection
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Enterovirus
• Tipos 1-3POLIOVIRUS
• 23 tipos. A1-A24COXSACKIEVIRUS A
• Tipos B1-B6COXSACKIEVIRUS B
• 28 tiposECHOVIRUS (Enteric
Cytopathogenic HumanOrphan)
• Previamente clasificados como Echovirus o Coxsakievirus
ENTEROVIRUS TIPOS 68-71
PARECHOVIRUS : 16 tipos diferentes
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Diagnóstico en Enterovirus
Muestras con mayor rendimiento: Faringe
Materia fecal ( se puede excretar durante 6 a 12
semanas)
LCR
En la fase febril aguda: sangre y orina
Cultivo celular para Echo, Coxsakie B y algunos
Coxsakie A
PCR de LCR y otras muestras
Serología al comienzo y 4 semanas después
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Sepsis- like Síntomas:FiebreIntolerancia alimentariaDistensión abdominalIrritabilidadLetargiaHipotoníaRash
Otros hallazgos:DiarreaVómitosConvulsiones ShockCIDHepatomegaliaIctericiaTrombocitopenia
Tríada clínica:FiebreIrritabilidad HiporreactividadExantema
Sospecha de Enterovirus o Parechovirus
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(Pediatr Infect Dis J 2015;34:121–124)
Early Human Development 91 (2015) 475–478
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Coxsackie B2, B5
Echo tipos 5, 11, 16 (1980 el 11 ha sido asociado sepsis severa,
necrosis hepática y CID)
Parechovirus 3.
Otros virus Coxsackie A9, B1;
Echo 2, 3, 4, 6, 9, 14, 19, 21;
Echo 19, > Coxsakie B (miocarditis)
Los virus identificados más frecuentemente en Sepsis-like:
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Patogénesis de infección por enterovirus congénita y neonatal
Puerta de entradaInfección durante el nacimiento o durante el período neonatal. Posible infección congénita secundaria al virus en el líquido amniótico
Oral o respiratorio
Faringe y tracto intestinal
Siembra
Nódulos linfáticos cervicales y mesentéricos
Puerta de entrada Infección congénita Viremia menor
SNC Corazón Hígado, páncreasadrenales
Tracto respiratorio
Piel y mucosas
Viremia mayorSNC
Aparición de Ac
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