Infecção em Imunossuprimido: Pacientes com Cancer

Marcia Garnica

Infectologista – Unidade de Hematologia e TMO HUCFFProfessora Substituta de Hematologia – Dep Clinica Médica

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Infecção em Pacientes com

Câncer

� Pacientes mais susceptíveis: � Infecções mais frequentes

� Infecções são em geral;� De difícil prevenção;� De difícil prevenção;� De difícil diagnóstico;� Difícil tratamento

� Terapias para o câncer cada vez mais agressivas e com aumento de sobrevida� Mais imunossupressão cumulativa

NeuburgerS. Ann Hematol (2006) 85: 345–356

História Natural das Doenças

Infecciosas

Patógeno

Ambiente

Imunodepressão

Doença

Patógeno

Ambiente

MeningococcemiaDoenças oportunistas:

História Natural das Doenças

Infecciosas

Imunodepressão

Meningococcemia

Pneumonia por pneumococo

Estafilicocemia

….

Doenças oportunistas:

Zoster, citomegalovirus, …

Neutropenia febril

….

Definições mais difíceis

� Infecção Relacionada a Assistência em Saúde

� Doença Oportunista� Reativação de

Infecção Latente� Translocação Saúde � Translocação

Bacterina e Fúngica –microbiota endógena

Aumento do risco infeccioso por causas relacionadas a doença de base e ao seu tratamento

Fatores que influenciam o risco

infeccioso no paciente com câncer

Fatores do hospedeiro

Doença de base Tipo de terapia (quimioterapia, radioterapia, cirurgia)

Tipo de TCPH (fonte de CD34)

Regime de imunossupressão

Fatores do PatógenoFatores do Patógeno

Exposição Virulência

Fatores ambientais Capacidade de invasão tecidual

Medidas de controle de infecção Habilidade de evadir da fagocitose

Uso de antibióticos e profilaxias Competição com outros patógenos

Prevalência de resistência bacteriana

Adaptado de Wingard JR. Trans Infect Dis 1999; 1:3 Adaptado de Wingard JR. Trans Infect Dis 1999; 1:3 -- 2020

Fatores mensuráveis e passíveis de intervençãoFatores mensuráveis e passíveis de intervenção

AM1

Slide 6

AM1 Desse conhecimento sobre a fisiopatogenese do processo infeccioso no paciente transplantado, sabemos hoje que o risco infeccioso e otipo de infecção está relacionado com características próprias deste tipo de paciente, como a dç de base, e as relacionadas ao procedimento, como o tipo de TCPH (auto, alo), fonte de célula progenitora (medula óssea, cordão, sangue periférico) e a histocompatibilidade do doador, e referente ao regime de imunossupressão a ser seguido (medicamentoso) ou secundário ao próprio TCPH, como desenvolvimento de doença enxerto contra hospedeiro.Referentes aos patógenos, temos 2 tipos de fatores: os associados a virulência deste organismo, como.... e os associados a exposição a este organismo (fatores ambientais, medidas de controle de infecção, uso de antimicrobinos, prevalencia de resistencia...Os fatores mensurávies deta associação entre o paciente hopsedeiro e o patógeno, são principalmente os relacionados a intervenção e a exposição ao patógeno.Por tanto, medidas para interferir nesta relação podem ser pensadas e realizadas neses fatores.Angelo Maiolino; 14/12/2006

Oncohemato vs. Tu sólido

� Tumores sólidos 90% x Onco-hematológicos 10%

� Pacientes onco-hematológicos

� Terapias de suporte ↑↑↑

� Infecção frequente e grave

� Tumores sólidos

� infecção menos comum

� Grande variação dependendo do tumor (riscos locais)

Neuburger S. Ann Hematol 2006

Riscos específicos em

determinadas sítios de doença

� Pulmão� obstruções, atelectasias, DPOC

� Mama� Linfedema - celulite estreptococica

� Colon� Colon� Obstrução: aumento de translocação� Infecção em sitio cirúrgico

� Geniturinário� fatores obstrutivos, etc..

� SNC: altas doses de corticoide, alquilante

Neuburger S. Ann Hematol 2006

�Quem é este hospedeiro?

Estratificação de risco de acordo com a

alteração imune

Pele e Mucosas Humoral

Celular Fagocitose

Para definir as possíveis infecções/patógenos e as medidas para previnir ou tratar cada infecção

Pele e Mucosas

� Agentes externos

� queimaduras, traumas

� Fatores iatrogênicos

� cateteres, feridas cirurgicas, radioterapia

� Mucosite

� pela radioterapia

� pela quimioterapia (citarabina)

�Pela infecção pelo herpes

Cateteres venosos

Infecção por patógenos da pele

(S. aureus, S epidermidis)

Infecção intralumem (germes veiculados a água)

Infecção herpética

Pele e Mucosas

Mucosite Oral

Translocação da microbiota local

Streptococcus viridans

Anaeróbios

Relação com Herpes vírus

Pele e Mucosas

Mucosite Gastrointestinal

Translocação da fmicrobiota local: GN, anaeróbio, Candida

Infecção do cecum: Tiflite do neutropenico (Clostridium septicum)

Medidas passíveis de

intervenção

� Manejo e cuidado do acesso venoso� Opção por cateteres mais seguros (semi-

implantáveis, totalmente implantáveis)� Equipe treinada

� Redução do risco de mucosite� Profilaxia para reativação de HSV� Cuidados com dentição/higiene oral? � Laser terapia? Fator estimulador de queratócitos?

Mermel et al. CID 2009:49

Kim et al. Am J Hematol. 2013 Feb;88(2):107-12

Imunidade

Pele e Mucosas

Humoral

Celular Fagocitose

Humoral

• Mediada pela resposta dos Linfócitos B

• Produção de opsoninas e complemento

• Necessária para a fagocitose de germes encapsulados• Necessária para a fagocitose de germes encapsulados

•Responsável pela memória imunológica

Humoral

• Alteração na opsonização:

• infecção por Streptococcus pneumoniaepneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Meningococo

• Baixa resposta vacinal

Humoral

Exemplos de Doenças com comprometimento Humoral:

•Mieloma Múltiplo

•Leucemia Linfóide Crônica

•Anemia falciforme (asplenia funcional)

•Transplante autólogo de medula óssea

•Transplante alogênico

Infecções respiratórias de repetição

Medidas passíveis de

intervenção

� Vacinação� Pneumococo e Hemófilo

�Baixa resposta� Influenza – Paciente e Familiares

� Profilaxias� Penicilinas (Hipogamaglobulina severa)� Reposição de Imunoglubulina

Nucci , Anaissie CID 2009

Morrison VA. Clin Lymphoma Myeloma. 2009

Imunidade

Pele e Mucosas

Humoral

Celular Fagocitose

Celular

• Mediada pelos Linfócitos T CD4

• Aumenta o risco de infecção por germes intracelulares:

• Micobactérias, salmonelaNa hematologia:

• coricosteróides• Micobactérias, salmonela

• Criptococo, Inf Fungica muco-cutãnea

• Pneumocystis jiroveci, toxoplasma

• Vírus: Varicela-zoster, Herpes vírus, CMV

Prótotipo de doença: SIDA

• coricosteróides

• fludarabina

Celular

Exemplos de Doenças:

• SIDA

•Doença de Hodgkin•Doença de Hodgkin

•Leucemia de células cabeludas (Harry Cell)

•Uso de corticoesteróides em dose alta

•Uso de fludarabina (LLC, Linfomas)

•Transplante alogênico

Infecções herpéticas recidivantes, candidiase oral, etc..

Medidas passíveis de

intervenção

� Profilaxia anti P. jiroveci

� uso de altas doses de corticóide, fludarabina, anticorpos monoclonais

� História Previa de TuberculoseRisco de reativação em alguns casos� Risco de reativação em alguns casos

Nucci , Anaissie CID 2009

Morrison VA. Clin Lymphoma Myeloma. 2009

Guideline EBMT - Bone Marrow Transplant. 2009

� Riscos de reativação viral� Profilaxia para HSV� Profilaxia ou Preemptivo para CMV� Adenovirus, JK, EBV – se muita imunossupressão

Imunidade

Pele e Mucosas

Humoral

Celular Fagocitose

Fagocitose

• Realizada pelos granulócitos:

• Série mielóide

• Barreira contra bactérias:

• GN• GN

• GP

• Infecçoes Fúngicas Invasivas

• Candidiase

• Aspergilose,…

Granulócitos < 500 cels/ml : neutropenia

(soma dos neutrofilos + bastões)

Curva de granulócitos e taxa de

infecção

30

40

50No episódios de infecção grave/

1000 dias sem

infecção grave

Neutropenia Duração e Duração e intensidade! intensidade!

0

10

20

< 100 100-499 500-999 1000-1499

1500-2000

> 2000

Bodey et al. Ann Intern Med 1966;64:328-40

No neutrófilos

Agentes Infecciosos e tempo de

neutropenia

Substâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicas*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados

parasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitas

Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------positivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivas

Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------negativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativas

vírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: Leveduras�������� FilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentosos

*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor

tempotempotempotempotempotempotempotempo

Tempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropenia

Fagocitose

Leucemia Agudas (preenchimento medular por blastos)

•Leucemias Crônicas em progressão

•Quimioterapia

•Radioterapia

•Transplante autólogo

•Transplante alogênico

•Toxicidade por droga (agranulocitose)

•Doenças imunes,…

Pacientes neutropênicos

�População heterogênia� Riscos relacionados a:

� Doença de base� Quimioterapia

História pregressa de infecção� História pregressa de infecção

Bodey et al. Ann Intern Med 1966;64:328-40Klastersky et al. J Clin Oncol 2000;18:3038-51Talcott et al. Arch Intern Med 1988;148:2561-8

� Fatores mensuráveis de gravidade na neutropenia :�Intensidade�Duração (relação com a etiologia infecciosa)

Neutropenia Febril

Classificação de risco

�Alto risco:

�neutropenia > 7 dias e < 100cels/mm³

�sinal de gravidade/comorbidade�sinal de gravidade/comorbidade

�Baixo risco:

�< 7 dias, sem sinal de

gravidade/comorbidade

Freifeld et al. CID 2011:55

MASCC – Escore de Risco

Klastersky et al. JCO 2000; 18:3038-51

Pontuação > 21 Pontuação > 21 –– baixo riscobaixo risco

Escore validado para decidir hospitalizaçãoEscore validado para decidir hospitalização

Estratificação de Risco para

Neutropenia

Combina a mensuração da intensidade com a duração da neutropenia

� Infecção bacteriana é a mais prevalente no neutropênico� 20 – 30% dos episódios de NF são

bacteremias

Etiologia da Infecção Inicial:

Infecção Bacteriana

bacteremias

Bodey GP. Ann Intern Med 1966; 64:328-40

�Principal etiologia na febre inicial

� Infecções graves e associadas a mortalidade

Patogenia da NF

Neutropenia

Alteração de fagocitose e

Alimentos e do Ar!

fagocitose e mucosas

Translocação da microbiota endógena ou

de colonizantes

Origem endógena

Corrente sanguinea

TGI

Diferentes taxas de bacteremia

e óbito

Estudo População NF Bacteremia Óbito

Bucaneve Leucemia/TMO 85% 34% 5%

HUCFF* Leucemia/TMO 93% 33% 11%#

Cullen Mama, pulmão, 8% 2% 0,5%Cullen Mama, pulmão, Linfoma

8% 2% 0,5%

* Coorte de 2066 episódios de NF, colhidos em 25 anos

Bucaneve J. NEJM 2005; 353 (10):977-987

Cullen et al. NEJM 2005; 353 (10):989-998

Frequencia e Mortalidade

segundo a Classificação da NF

FrequenciaN=2066 (%)

MortalidadeN=2066 (%)

FOO 942 (45) 65 (7)

Bacteremia 559 (27) 117 (21)

Microbiol. documentada 112 (15) 49 (44 )

Clinicamente documentada 448 (22) 73 (16)

Coorte NF – 25 anos

•• FeridasFeridas Colonização do TGIColonização do TGI

Contaminação Contaminação de soluções IVde soluções IV

(exógena)(exógena)

Colonização da Colonização da pele (exógena)pele (exógena)

•• CateterCateter

Patogenia da Candidíase Invasiva

Origem endógena

Colonização do trato Colonização do trato urináriourinário

(endógena/exógena?)(endógena/exógena?)

•• FeridasFeridas Colonização do TGIColonização do TGI

(endógena)(endógena)

Paciente Hematológico/TMOPaciente Hematológico/TMO

Paciente em CTIPaciente em CTI

Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959--------6767676767676767

Medidas passíveis de

intervenção

�Melhoria das técnicas de colocação de CVC;

�Diminuir o tempo de neutropenia: fatores estimuladores de crescimento de granulócitos estimuladores de crescimento de granulócitos (G-CSF);

�Diminuir a translocação- se neutropenia esperada > 7 dias: �profilaxia com quinolonas (?)�Profilaxia antifungica

Ramphal. CID 2004;39:S25-31

Gafter-Gvilli A. Annals of Internal Medicine.2005;142:979-995

Bucaneve J. NEJM 2005; 353 (10):977-987

Gafter-Gvilli. JAC 2007;59:5-22

Atenção

�Neutropenia febril – urgência médica�Medidas terapêuticas imediatas:

�Treinamento da equipe para reconhecimento da síndromeda síndrome

� Inicio imediato de antimicrobiano de amplo espectro

� Importância das culturas – diagnóstico definitivo

Apresentação clinica na

Neutropenia febril

% de pacientes com numero de granulócitos de

Sinais e Sintomas Infecção < 100 cels/mm³ > 1000 cels/mm³

Febre Global 98 76

Bacteremia Global 43 13

Bodey GP. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:i3-i13

Bacteremia Global 43 13

Exsudato Pele 5 92

Escarro purulento Pneumonia 8 84

Piúria Urinária 11 97

Status Imune em pacientes

onco-hematológicos

Pele/Mucosas Opsonização Celular Fagocitose

Leucemia ++ + + +++

Linfoma + + +++ +

MM - +++ + +

LLC - +++ + +

Tu.sólido ++ + ++ +

O paciente oncológico é dinâmico e sua avaliação deverá ser feita a cada fase de tratamento - considerar o

tratamento em uso e a resposta ao tratamentotratamento em uso e a resposta ao tratamento

Alguns protocolos já indicam as profilaxias necessárias e o tempo de risco esperado

Ambiente

�A importância do ambiente:�Ambiente estéril?� Importância do Ar� Importância do Ar�O alimento

Ambiente

� Ambiente estéril?� Caro e não efetivo

� Precaução Padrão – Lavagem de mãos

� Precauções especificas apenas em situações distintas

� Atenção a reformas e construções

Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009

Garnica et al. RBHH 2010

Se tempo de neutropenia > 10 dias

Substâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicas*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados

parasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitas

Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------positivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivas

Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------negativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativas

vírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: Leveduras�������� FilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentosos

*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor

tempotempotempotempotempotempotempotempo

Tempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropenia

Patogenia da Aspergilose InvasivaOrigem exógena

InalaçãoInalação ColonizaçãoColonização•• PulmõesPulmões

•• Seios da faceSeios da face

InfecçãoInfecção•• PulmõesPulmões

•• Seios da faceSeios da face

DisseminaçãoDisseminação

ExposiçãoExposiçãoPredisposição localPredisposição local

•• Doença pulmonarDoença pulmonar

•• Sinusite crônicaSinusite crônica

↓↓↓↓↓↓↓↓ imunidadeimunidade

•• NeutropeniaNeutropenia

•• EsteróideEsteróide

•• CiclosporinaCiclosporina

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓ imunidadeimunidade

•• NeutropeniaNeutropenia

•• EsteróideEsteróide

•• CiclosporinaCiclosporina

Fontes de Contaminação

�Ar:�Fonte mais conhecida�Pode ser prevenida pela utilização de filtros

HEPA

�Água:�Estudos com relação genotipica entre

isolados de pacientes e isolados do sistema de água

Anaissie et al. CID 2002; 34: 780Anaissie et al. CID 2002; 34: 780--99

Fontes de Contaminação

Anaissie et al. CID 2002; 34: 780Anaissie et al. CID 2002; 34: 780--99

CT na Aspergilose Invasiva

SinalSinalSinalSinalSinalSinalSinalSinal do halodo halodo halodo halodo halodo halodo halodo halo ConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidação alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolar Crescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de ar

Muito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útil InespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecífico TardioTardioTardioTardioTardioTardioTardioTardio

100%100%100%100%100%100%100%100% Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25% Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%

diadiadiadiadiadiadiadia 0 0 0 0 0 0 0 0 -------- 55555555 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 -------- 1010101010101010 diadiadiadiadiadiadiadia 10 10 10 10 10 10 10 10 -------- 2020202020202020NeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropenia neutr neutr neutr neutr neutr neutr neutr neutr >> >> >> >> >> >> >> >> 500500500500500500500500

Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177--------8080808080808080

Profilaxia com HEPA para IFI

Inalação Colonização• Pulmões• Seios da face

Infecção• Pulmões• Seios da face

Disseminação

Exposição Predisposição local• Doença pulmonar• Sinusite crônica

↓↓↓↓ imunidade• Neutropenia• Esteróide• Ciclosporina

↓↓↓↓↓↓↓↓ imunidade• Neutropenia• Esteróide• Ciclosporina

Incidência acumulada de aspergilose

aguda em centros com e sem filtro HEPA

Inci

denc

ia A

cum

ulad

a

1,00

,80

,60

Tempo (dias) desde a entrada

360300240180120600

Inci

denc

ia A

cum

ulad

a

,40

,20

0,00

Sem HEPASem HEPA

Com HEPACom HEPA

14%14%

6%6%

P<0,001P<0,001

Nucci et al. Clin Microbiol Infect. 2012

Incidência Cumulativa de IFI

� Provada + provável + possíve* �� Provada + provável*Provada + provável*

Incidência geral na coorte : 13,3% Incidência geral na coorte : 13,3%

p<0.001p<0.001

* Criterios da EORTC/MSG

Incidência Cumulativa de

Aspergilose

� Provada + provável + possível �� Provada + provávelProvada + provável

Incidência de AI na coorte : 7,4% (TRANSNETIncidência de AI na coorte : 7,4% (TRANSNET-- USA 3,4%)USA 3,4%)

23,8%23,8%

7,4%7,4%

0,3%0,3%

p<0,001p<0,001

13,4%13,4%

2,3%2,3%

0%0%

p<0,001p<0,001

Lesões cutâneas de fusarioseLesões em alvo

Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909--------2020202020202020

Fusariose:

lesão interdigital

Disseminação de Fusarium a

partir de lesão interdigital

Distribuição das 107 infecções

reportadas

Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012

********

Incidência Cumulativa de

Fusariose

•• Incidência de Incidência de FusarioseFusariose TRANSNET < 0,3%TRANSNET < 0,3%

•• Estudo brasileiro dados de 1985 Estudo brasileiro dados de 1985 –– 2002: 0,6% dos TCTH2002: 0,6% dos TCTH

5,1%5,1%

3,8%3,8%

0,6%0,6%

p=0,01p=0,01

Medidas passiveis de

intervenção no Ambiente

� Quarto privativo: para Alo-TMO� Filtro HEPA

� Alo-TMO e Leucemias agudas em indução de remissão

� Auto-TMO – opcionalAuto-TMO – opcional� Coleta de amostras de ar:

� Sem rotina estabelecida� Caso de surto/ investigação clinica

� Água: � Sem rotina estabelecida� Novos filtros?

Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009

Garnica et al. RBHH 2010

Dieta do neutropenico

�Baixa concentração bacteriana�Dados isolados�Não confirmados em ensaio clinico recente�Meta-análise inconclusiva�Meta-análise inconclusiva

�Comida segura x dieta sem crus

Gardner A et al. J Clin Oncol. 2008

Fox N, Freifeld AG .Oncology (Williston Park). 2012

van Dalen EC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Medidas de Controle de

Infecção

� Vigilância de resistência/”patógenos problema”� Cultura de vigilância em assintomáticos ??� Rotinas para MRSA, VRE, ERC, C.difficile ~ ao

restante do hospital

� Cuidados com Vírus respiratórios – causa de mortalidade nesta população

Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009

EBMT Paediatric Diseases Working Party .Bone Marrow Transplantation (2008)

Garnica et al. RBHH 2010

Novas estratégias

� Identificar precocemente a infecção� Pesquisa de antígeno

�PCR para CMV, antigenemia�PCR para outros vírus�Galactomanana e B1,3 glucana (pesquisa fúngica)�Galactomanana e B1,3 glucana (pesquisa fúngica)

Para diminuir mortalidade relacionada – intervenção precoce

Estratégia Preemptiva ou guiada por

diagnóstico para IFI

Inalação Colonização• Pulmões• Seios da face

Infecção• Pulmões• Seios da face

Disseminação

Diagnóstico

Galactomanana

Título antígenoTítulo antígeno

DetectaDetectaDetectaDetectaDetectaDetectaDetectaDetecta antigenoantigenoantigenoantigenoantigenoantigenoantigenoantigeno dadadadadadadada paredeparedeparedeparedeparedeparedeparedeparede fúngicafúngicafúngicafúngicafúngicafúngicafúngicafúngica

PrecocePrecocePrecocePrecocePrecocePrecocePrecocePrecoce

0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias

CutCutCutCutCutCutCutCut--------offoffoffoffoffoffoffoff

Herbrecht et al.JCO.2002;20(7):1898-1906

Espectro do teste

Galactomanana Beta 1,3 D-glucana

Aspergilose + +Fusariose - +Zigomicose - -

Pneumocistose - +Candidiase - +

Pasqualoto AC. Aspergillus: From Diagnosis to PreventionPasqualoto AC. Aspergillus: From Diagnosis to Prevention

Sumarizando

� Reconhecer/individualizar o risco infeccioso em cada

paciente, a cada fase de tratamento

� Seguir as medidas gerais de profilaxia de IRAS e as

estratégias locais de controleestratégias locais de controle

� Lavagem de mãos sempre que necessários (5

momentos OMS)

� O risco maior muitas vezes está no próprio paciente

� Se não for possível evitar a infecção – identifique e trate

rápido o problema

Conclusão

� Definir o risco infeccioso baseado nos 4 tipos de imunidade

� Guiar as profilaxias e esquemas terapeuticosnesse risco nesse risco

� Neutropenia febril é uma urgência médica!

� Definições difíceis de IRAS – rever caso a caso, e avaliar se o episódio era evitável

�Obrigada!

marciagarnica@hucff.ufrj.br