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Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (4): 321-323, out.-dez. 2006 321 I nfarto pulmonar por tromboembolia simulando pneumonia adquirida na comunidade Pulmonary infarction following thromboembolism simulating community-acquired pneumonia RELATOS DE CASOS JOSÉ WELLINGTON ALVES DOS SAN- TOS – Professor de Pneumologia, UFSM. Médico Preceptor da Residência em Pneu- mologia do HUSM. MARCOS FERREIRA GAZZONI – Dou- torando de Medicina, UFSM. Estagiário do Serviço de Pneumologia, HUSM. KELLY RIBEIRO NEVES – Doutoranda de Medicina, UFSM. Estagiário do Serviço de Pneumologia, HUSM. TIAGO CHAGAS DALCIN – Doutorando de Medicina, UFSM. Estagiário do Serviço de Pneumologia, HUSM. RAFAEL C. GEISS SANTOS – Doutoran- do de Medicina, UFSM. Estagiário do Ser- viço de Pneumologia, HUSM. ANIBAL P. ABELIN – Médico-Residente em Medicina Interna, HCPA. TIAGO TEIXEIRA SIMON – Médico- Residente em Pneumologia, HUSM. LUIZ FERNANDO X. CIBIN – Médico Pneumologista, HUSM. Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Hospital de Clínicas de Por- to Alegre (HCPA). Endereço para correspondência: José Wellington Alves dos Santos Rua Venâncio Aires, 2020/403 97010-000 – Santa Maria – RS, Brasil ☎ (55) 3220-8585 [email protected], [email protected] Recebido: 24/3/2006 – Aprovado: 9/10/2006 I NTRODUÇÃO Tromboembolia pulmonar (TEP) é uma significativa causa de morbimor- talidade, particularmente em pacientes hospitalizados. Uma vez que sua apre- sentação clínica, laboratorial e radio- lógica é inespecífica, é freqüentemen- te não diagnosticada, podendo ser con- fundida ou até mesmo coexistir com outras doenças, principalmente pneu- monia (1-7). Infarto pulmonar ocorre em 10 a 15% dos casos, podendo ge- rar alterações radiológicas sugestivas RESUMO Tromboembolia pulmonar é uma afecção aguda que causa uma múltipla variedade de anormalidades clínicas, laboratoriais e radiográficas. A doença pode tanto acompanhar como mimetizar outras enfermidades cardiopulmonares. Um caso de infarto pulmonar após tromboembolia simulando pneumonia adquirida na comunidade em uma paciente de 42 anos, previamente hígida, é relatado. Este relato de caso visa a confirmar a importância de incluir tromboembolia pulmonar no diagnóstico diferencial de processos cardiopulmo- nares agudos, mesmo se um diagnóstico alternativo é evidente. UNITERMOS: Tromboembolia Pulmonar, Infarto Pulmonar, Pneumonia Adquirida na Comunidade. ABSTRACT Pulmonary thromboembolism is an acute disease that causes a multitude of clinical, laboratorial and radiographics abnormalities. The disease can accompany as well as mimic other cardiopulmonary illnesses. A case of pulmonary infarction following throm- boembolism simulating community-acquired pneumonia, in a previously healthy 42-year old woman, is described. This article intends to demonstrate, by presenting this case, the importance of include pulmonary thromboembolism in the differential diagnosis of acute cardiopulmonary diseases, even if an alternative diagnosis is evident. KEY WORDS: Pulmonary Thromboembolism, Pulmonary Infarction, Community-acqui- red Pneumonia. de pneumonia adquirida na comunida- de (PAC) (8-10). A falta de resposta à antibioticoterapia empírica adequada em pacientes com tal quadro clínico leva-nos à suspeita de doenças que mi- metizam PAC, entre elas TEP, mesmo na ausência de fatores de risco (11). R ELATO DE CASO Paciente feminina, branca, 42 anos, previamente hígida, exceto por histó- ria prévia de rinite alérgica na infân- cia, procurou atendimento com acha- dos de dor torácica ventilatório-depen- dente à esquerda, tosse seca, febre (38,3ºC) e dispnéia progressiva com 7 dias de evolução. O hemograma reve- lou leucocitose (15,200/mm 3 ) com pre- domínio de células polimorfonuclea- res (79%). O radiograma de tórax evi- denciou consolidação em terço supe- rior do pulmão esquerdo (Figura 1). Fez uso de claritromicina por 7 dias e, por não apresentar melhora clínica, foi admitida para esclarecimento diag- nóstico. O radiograma de tórax da in- ternação mostrou nova consolidação periférica em lobo inferior direito (Figura 2). A tomografia computado- rizada de tórax revelou opacidades pa- renquimatosas periféricas em lobo in- ferior direito (Figura 3) e padrão em vidro fosco no lobo superior esquer- do. Realizou fibrobroncoscopia com 12-1717-infarto-pulmonar.p65 11/1/2007, 09:06 321
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INFARTO PULMONAR POR TROMBOEMBOLIA SIMULANDO PNEUMONIA... Santos et al. RELATOS DE CASOS
Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (4): 321-323, out.-dez. 2006 321
Infarto pulmonar por tromboemboliasimulando pneumonia adquirida
na comunidade
Pulmonary infarction followingthromboembolism simulating
community-acquired pneumonia
RELATOS DE CASOS
JOSÉ WELLINGTON ALVES DOS SAN-TOS – Professor de Pneumologia, UFSM.Médico Preceptor da Residência em Pneu-mologia do HUSM.MARCOS FERREIRA GAZZONI – Dou-torando de Medicina, UFSM. Estagiário doServiço de Pneumologia, HUSM.KELLY RIBEIRO NEVES – Doutorandade Medicina, UFSM. Estagiário do Serviçode Pneumologia, HUSM.TIAGO CHAGAS DALCIN – Doutorandode Medicina, UFSM. Estagiário do Serviçode Pneumologia, HUSM.RAFAEL C. GEISS SANTOS – Doutoran-do de Medicina, UFSM. Estagiário do Ser-viço de Pneumologia, HUSM.ANIBAL P. ABELIN – Médico-Residenteem Medicina Interna, HCPA.TIAGO TEIXEIRA SIMON – Médico-Residente em Pneumologia, HUSM.LUIZ FERNANDO X. CIBIN – MédicoPneumologista, HUSM.
Universidade Federal de Santa Maria(UFSM). Hospital Universitário de SantaMaria (HUSM). Hospital de Clínicas de Por-to Alegre (HCPA).
� Endereço para correspondência:José Wellington Alves dos SantosRua Venâncio Aires, 2020/40397010-000 – Santa Maria – RS, Brasil� (55) 3220-8585� [email protected], [email protected]
Recebido: 24/3/2006 – Aprovado: 9/10/2006
I NTRODUÇÃO
Tromboembolia pulmonar (TEP) éuma significativa causa de morbimor-talidade, particularmente em pacienteshospitalizados. Uma vez que sua apre-sentação clínica, laboratorial e radio-lógica é inespecífica, é freqüentemen-te não diagnosticada, podendo ser con-fundida ou até mesmo coexistir comoutras doenças, principalmente pneu-monia (1-7). Infarto pulmonar ocorreem 10 a 15% dos casos, podendo ge-rar alterações radiológicas sugestivas
RESUMO
Tromboembolia pulmonar é uma afecção aguda que causa uma múltipla variedade deanormalidades clínicas, laboratoriais e radiográficas. A doença pode tanto acompanharcomo mimetizar outras enfermidades cardiopulmonares. Um caso de infarto pulmonarapós tromboembolia simulando pneumonia adquirida na comunidade em uma paciente de42 anos, previamente hígida, é relatado. Este relato de caso visa a confirmar a importânciade incluir tromboembolia pulmonar no diagnóstico diferencial de processos cardiopulmo-nares agudos, mesmo se um diagnóstico alternativo é evidente.
UNITERMOS: Tromboembolia Pulmonar, Infarto Pulmonar, Pneumonia Adquirida naComunidade.
ABSTRACT
Pulmonary thromboembolism is an acute disease that causes a multitude of clinical,laboratorial and radiographics abnormalities. The disease can accompany as well asmimic other cardiopulmonary illnesses. A case of pulmonary infarction following throm-boembolism simulating community-acquired pneumonia, in a previously healthy 42-yearold woman, is described. This article intends to demonstrate, by presenting this case, theimportance of include pulmonary thromboembolism in the differential diagnosis of acutecardiopulmonary diseases, even if an alternative diagnosis is evident.
KEY WORDS: Pulmonary Thromboembolism, Pulmonary Infarction, Community-acqui-red Pneumonia.
de pneumonia adquirida na comunida-de (PAC) (8-10). A falta de resposta àantibioticoterapia empírica adequadaem pacientes com tal quadro clínicoleva-nos à suspeita de doenças que mi-metizam PAC, entre elas TEP, mesmona ausência de fatores de risco (11).
R ELATO DE CASO
Paciente feminina, branca, 42 anos,previamente hígida, exceto por histó-ria prévia de rinite alérgica na infân-cia, procurou atendimento com acha-
dos de dor torácica ventilatório-depen-dente à esquerda, tosse seca, febre(38,3ºC) e dispnéia progressiva com 7dias de evolução. O hemograma reve-lou leucocitose (15,200/mm3) com pre-domínio de células polimorfonuclea-res (79%). O radiograma de tórax evi-denciou consolidação em terço supe-rior do pulmão esquerdo (Figura 1).Fez uso de claritromicina por 7 dias e,por não apresentar melhora clínica, foiadmitida para esclarecimento diag-nóstico. O radiograma de tórax da in-ternação mostrou nova consolidaçãoperiférica em lobo inferior direito(Figura 2). A tomografia computado-rizada de tórax revelou opacidades pa-renquimatosas periféricas em lobo in-ferior direito (Figura 3) e padrão emvidro fosco no lobo superior esquer-do. Realizou fibrobroncoscopia com
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lavado broncoalveolar e biópsia trans-brônquica, cujos estudos microbioló-gicos não evidenciaram microorganis-mos. Em função da piora clínica da pa-ciente neste período, realizou-sebiópsia pulmonar a céu aberto, que foicompatível com tromboembolia cominfarto pulmonar, sendo submetida atratamento específico, experimentan-do melhora clínica. Durante a interna-ção, não foram identificados fatores derisco aparentes para TEP. Em investi-gação ambulatorial, foi detectado trom-bofilia hereditária pela mutação nogene do fator V (fator V de Leiden) noestado heterozigoto.
D ISCUSSÃO
Tromboembolia pulmonar é umaenfermidade comum na prática clínicadiária, porém é freqüentemente subdi-agnosticada devido a inespecificidadedos sinais e sintomas. É confundidacom uma variedade de doenças cardio-pulmonares, implicando assim em sig-nificativas taxas de morbimortalidade(1-8), sendo que a grande maioria dasmortes por TEP (90%) observadasocorrem em pacientes em que houvefalha diagnóstica (4).
Quando se analisam as caracterís-ticas clínicas, laboratoriais e radioló-gicas de TEP, observa-se uma grandesobreposição dos achados clínicos comaqueles encontrados na pneumoniaadquirida na comunidade, doença coma qual TEP é mais comumente confun-dida (6-8). Isto ocorre principalmenteem pacientes aparentemente sem fato-res de risco para trombose venosa pro-funda e com alterações radiológicas deinfarto pulmonar (8, 9, 12).
TEP e PAC podem causar dispnéia,febre, dor torácica, taquipnéia, entreoutras manifestações pulmonares. Exa-mes laboratoriais de rotina são tambéminespecíficos, tendo pouco valor nadiferenciação diagnóstica (6-8). Estu-dos de pacientes com TEP comprova-da angiograficamente mostram queleucocitose (>10,000/mm3) e febre atri-buíveis somente à TEP não são inco-muns, podendo estar presentes em maisda metade dos pacientes (6, 13, 14),
Figura 1 – Radiogra-ma de tórax. Consoli-dação em terço supe-rior do pulmão es-querdo.
Figura 2 – Radiogra-ma de tórax. Consoli-dação periférica emlobo inferior direito.
Figura 3 – Tomogra-fia computadorizada.Opacidades paren-quimatosas periféri-cas em lobo inferiordireito.
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assim como no caso anteriormente des-crito. Embora a análise dos gases arte-riais seja freqüentemente utilizada nadiferenciação dos pacientes com e semTEP, estudos recentes mostram que elanão deve ser utilizada isoladamente,pois há uma grande sobreposição dosachados entre os dois grupos (15, 16).
A maioria dos pacientes com TEPtem um radiograma de tórax anormal,mas inespecífico. Achados radiográfi-cos comuns incluem atelectasias, in-filtrados pulmonares e elevação decúpula diafragmática. Apresentaçõesclássicas de infarto pulmonar como aGiba de Hampton e o sinal de Wester-mark são sugestivas, mas infreqüentes(5). Derrame pleural ocorre em maisda metade dos pacientes, e a análisedo líquido mostra exsudato em suamaioria, contendo polimorfonuclearesassociados a infiltrados pulmonares noradiograma de tórax, característicastambém comuns aos típicos derramesparapneumônicos (6). O estudo ICO-PER (International Cooperative Pul-monary Embolism Registry) mostrouque o radiograma de tórax pode ser umfator de confusão na diferenciação deTEP e PAC. Segundo este registro, in-formações de mais de 2000 pacientescom TEP confirmada indicaram queapenas um quarto tinha um radiogra-ma normal, enquanto infiltrados pul-monares parenquimatosos, atelectasiase elevação de cúpula hemidiafragmá-tica, compatíveis também com PAC, fo-ram anormalidades comuns (20-25%).Este mesmo estudo mostrou que cardio-megalia é a anormalidade mais comumao RX de pacientes com TEP (27%) (12).
TEP com infarto pulmonar ocorreem uma minoria dos casos (10-15%)(8, 9), geralmente em pacientes comdoenças cardiopulmonares prévias eaumento da pressão venocapilar pul-monar (4, 8, 10). No caso relatado,mesmo sem apresentar as alteraçõesacima descritas, a paciente evoluiupara necrose do tecido pulmonar, a qualevidenciada na biópsia. Infartos pul-monares extensos (mais de 4 cm de diâ-metro) podem evoluir com cavitaçãoda lesão (9). Quando isto ocorre, TEP
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pode ser confundido, além de PAC,com processos infecciosos cavitados,incluindo processos granulomatos, comotuberculose, pneumonia aspirativa necro-sante e actinomicose pulmonar (6, 9).
Pneumonia adquirida na comunida-de e tromboembolia pulmonar podem,muitas vezes, coexistir. Quando istoocorre, o diagnóstico diferencial entreelas é um desafio, pois os achados deuma podem mimetizar, ou até masca-rar, a existência da outra. Doenças in-fecciosas estão entre as que mais se as-sociam à TEP e, entre elas, a pneumo-nia é a mais freqüente (1, 5-7). Aten-ção deve ser dada a fatores de risco co-muns a ambas, tais como imobilizaçãoprolongada após cirurgia ou acidentevascular cerebral, ventilação mecâni-ca em pacientes de unidade de terapiaintensiva e malignidade (6, 7).
Entre os pacientes com TEP semfatores de risco adquiridos aparentespara tal, a detecção de fatores de riscogenéticos se faz importante para elu-cidar a etiologia dos casos e rastrearmembros assintomáticos da família, natentativa de conhecer os indivíduos sobrisco e analisar os benefícios de umaterapia preventiva. Entre os fatoresgenéticos conhecidos, as mutações nosgenes do fator V e da protrombina sãoas duas causas que prevalecem para atrombose hereditária (1, 5).
Em suma, no cenário clínico ade-quado, mesmo quando os sinais, sin-tomas e exames de rotina sugerirem,inicialmente, a presença de outro pro-cesso cardiopulmonar agudo, a hipó-tese diagnóstica de TEP deve ser con-siderada.
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