UntitledDocente Facultad de Medicina
Est de Maestría en ingeniería - Área bioingeniería UPB
Temas
• Una alteración del aparato locomotor nunca existe aislada.
• Consiste en preguntar al paciente o a sus allegados sobre padecimientos actuales y pasados.
• Es Procedimientos exploratorios mas difíciles, preguntar con inteligencia y escuchar con discernimiento, requiere de observación y preparación.
Jochen Gersther B. Semiología del aparato locomotor, edición 13
• Síntomas actuales
• Antecedentes • Personales
Examen físico
• Ver
• Tocar
• mover
Inspección
Inspección
Postura
¨Adoptar una postura correcta representa un buen hábito que contribuye al bienestar del individuo. La estructura y función del cuerpo aporta todas las facilidades para lograr y mantener posturas correctas¨
Kendall´s Florence Peterson, músculos pruebas funcionales postura y dolor, quinta edición
Alineamiento normal
Postural cifolordótica
Cuatro tipos de alineamiento postural Kendall´s
• Se caracteriza por el compromiso en dos mecanismos neuro-mecánicos importantes en la locomoción: la estabilidad y la transmisión de potencia por los apéndices inferiores.
• Se origina en una disfunción en la coordinación entre la estabilidad pélvica y el comportamiento motor de los miembros inferiores frente a las fuerzas de reacción contra el piso en movimientos cíclicos de locomoción; como la marcha, la carrera o el pedaleo en bicicleta.
Fdez Javier- MD Wakeup
• Una vez más, la inestabilidad pélvica en el plano sagital proximal genera compensación en sus planos frontal y transverso con alteraciones cinemáticas del apéndice inferior. Desde el punto de vista clínico este síndrome compromete frecuentemente estructuras de la pelvis, la cadera, la rodilla o la cadena cinética inferior (tendinopatias, fasciopatias, condropatias, etc).
Fdez Javier- MD Wakeup
Lasegue
• Descripción general del test de Wells y Dillon adaptado:
• Este test mide rango de movimiento de las articulaciones coxofemoral y de la columna lumbar y capacidad de elongación de musculatura isquiotibial, glútea y extensora de la columna vertebral.
• Se realiza sentado.
TEST DE THOMAS
• El Test de Thomas recibe su nombre por el cirujano británico Dr. Hugh Owen Thomas, especializado en el rango de movilidad de la cadera. Nos permite valorar si la cadera puede extenderse por completo o si, por el contrario, sufre algún acortamiento.
• Nos colocamos en decúbito prono (tumbados boca arriba) sobre una mesa, con las piernas colgando a la altura de la rodilla. Tomamos una de nuestras piernas y la llevamos estirada hasta los 90 grados (si llega). Si la pierna que permanece en reposo se levanta, quiere decir que sufrimos de acortamiento de psoas.
• Este test también se puede realizar tumbados boca arriba en el suelo, y llevando una pierna flexionada hacia el pecho, mientras que la que está en reposo permanece estirada. La mecánica es la misma: si la pierna en reposo se levanta, sufrimos acortamiento de psoas.
TEST DE THOMAS
Test de Ely
• • Preparación
• Acuéstese boca abajo en mesa, suelo, o colchoneta. Flexione una rodilla.
• Ejecución
• Administrador de la prueba empuja suavemente el talón de la pierna doblada hacia las nalgas hasta que sienta resistencia o pareja expresa malestar. Repita con la otra pierna.
• Medición
• Pelvis debe permanecer en el piso sin flexión de la cadera. Si la cadera se flexiona la rodilla mientras se flexiona, una opresión en el recto anterior se indica. Rodilla debe doblarse libremente 135 ° o el talón debe tocar las nalgas
Test de Ely
TEST DE OBER
• La prueba del Ober se puede utilizar para determinar la flexibilidad o tirantez de la banda iliotibial. El enfermo se acuesta sobre el lado sano. Hacer abducción sobre la pierna lesionada y flexión de la rodilla a 90º , mientras se conserva la articulación de la cadera en posición neutra para relajar la cintilla iliotibial.
• A continuación se suelta la pierna que está en abducción. Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caerá hacia la posición de aducción,
• El paciente permanece tumbado sobre el lado bueno. La cadera y la rodilla se flexionan a 90º. Si la banda iliotibial está contracturada, el paciente tiene dificultad par aducir la pierna más allá de la línea media, y puede sentir dolor en la parte lateral de la rodilla.
Test de Ober
• Banda iliotibial
• Isquiotibiales
• Gemelos
• La banda iliotibial tensa tracción lateral de la rotula en flexión
MacConnell J: The management of chondromalacia patelle: A long-term solution.Aust J Physiother 32:215, 1986
Angulo poco eficiente pata TFL en SHPDF
Inman determino las líneas de acción sobre la pelvis: Valores de fuerza relativos
•TFL 1 • GLÚTEO MENOR 2 •GLÚTEO MEDIANO 4
FUERZA Glúteo mediano 57% Glúteo menor 29% TFL 14%
Revisión: Jorge Mario Vélez Gutiérrez Arthros Centro de Fisioterapia y Ejercicio Tel 4445640 Medellín - Colombia
TEST DE PUENTE LATERAL
• TEST DE PUENTE LATERAL
• Test de puente lateral derecho e izquierdo . Este test requiere la activación de la musculatura lateral del core, básicamente el cuadrado lumbar y la musculatura oblicua interna y externa, con una baja compresión discal (Lehman et al., 2005; McGuill, 1998; Axler & McGuill, 1997). En este test el sujeto se coloca en decúbito lateral apoyando el peso corporal sobre uno de los codos y sobre la extremidad inferior del mismo lado. La extremidad inferior que no está en contacto con el suelo queda apoyada sobre la otra extremidad inferior, y ambas totalmente extendidas. El brazo contrario al que se apoya en el suelo queda flexionado por delante del tronco y contactando con la mano el hombro opuesto. El sujeto debe mantener la posición suspendida con cero grados de flexión de cadera (Leetun et al., 2004) y el raquis en perfecta alineación lumbo-pélvica. El test concluye cuando el sujeto no sea capaz de mantener la postura derecha y la cadera caiga hacia el suelo o sea flexionada. McGuill et al. (1999) informaron de una media de tiempo de 94 y 97 segundos para el lado derecho e izquierdo respectivamente en hombres, mientras que para mujeres una media de 72 y 77 segundos respectivamente.
• Resultados:
Lehman et al., 2005; McGuill, 1998; Axler & McGuill, 1997
Puente lateral
TEST DE RESISTENCIA DE FLEXORES DE TRONCO
• Test de resistencia de flexores del tronco. Este test implica los músculos principales flexores del tronco, es decir el recto a do i al, el ual es u a us ulatura glo al (McGuill, 2007). El sujeto se posiciona sentado con 60º de flexión del tronco respecto al suelo, las caderas y las rodillas flexionadas a 90º, y los pies fijados al suelo por correas o por el propio evaluador. Para la determinación de la angulación de la flexión del tronco el autor utilizó una escuadra de madera de 60º que era retirada de la espalda del sujeto al comenzar el test. Los brazos deben estar cruzados por delante del pecho y en contacto con los hombros opuestos. Cualquier cambio en la angulación del tronco, las caderas o rodillas obliga a dar por finalizado el test. informaron de una media de tiempo de 149 y 144 segundos para mujeres y hombres respectivamente.
McGuill et al. (1999)
• TEST MODIFICADO DE BIERING-SORENSEN- EXTENSORES DE TRONCO
• Test modificado de Biering-Sorensen (Biering-Sorensen, 1984) . Este test activa los músculos principales extensores del tronco, el longísimo y el multífido, los uales for a parte del siste a esta ilizador lo al (McGuill, 2007), pero no de los músculos de la cadera. El sujeto debe tumbarse en decúbito prono con el tren inferior sujeto a la camilla por los tobillos, rodillas y caderas y el tren superior extendido y suspendido sobre el borde de la camilla. La superficie del banco o camilla debe estar aproximadamente a 25 cm. de la superficie del suelo (McGuill et al., 1999). Al comienzo del test los brazos deben estar cruzados por delante del pecho y en contacto con los hombros opuestos, y el tronco perfectamente horizontal/paralelo al suelo. El test se da por finalizado cuando el sujeto contacta con cualquier parte del tren superior en el suelo. McGuill et al. (1999) informaron de una media de tiempo de 146 y 189 segundos para hombres y mujeres respectivamente.
Condromalacia
f. (Patol. Traumatol., Reumatol.) Reblandecimiento anormal de los cartílagos.
[khondr(o)- χ δ ο gr. 'cartílago' + malakí α α α gr. 'reblandecimiento']
khondr(o)- χ δρος gr. (sust.), 'cartílago'
malakí α α α gr. (sust.), 'reblandecimiento
• DESAFÍO DEBIDO A LA CANTIDAD DE DIAGNÓSTICOS DIFERENTES
• Tendinitis patelar, • Bursitis infrapatelar, • Síndrome de la almohadilla grasa infrapatelar • Descomposición mecánica del menisco medio.
Evidencia clínica de una alta
correlación entre el síndrome
de dolor patelofemoral (SDPF)
y debilidad de la cadera
La fuerza muscular de la cadera, cuando se evalúa en el plano cardinal ocasionalmente se detecta débil en el lado afectado, pero no se encuentra que se correlacione en forma importante con un diagnóstico de SDPF
SEMIOLOGIA
Se ha encontrado una alta correlación entre la debilidad clínica de la cadera y el SDPF cuando se utiliza una posición modificada para la prueba.
SEMIOLOGIA
Se ubica al paciente en decúbito lateral y hace abducción completa de la extremidad afectada. Luego, se lleva pasivamente la cadera hasta 90° de flexión y una rotación interna leve. En seguida se le pide al paciente que mantenga esta posición isométricamente mientras se aplica una fuerza hacia abajo al nivel de la rodilla. Simultáneamente se apoya el tobillo con la mano opuesta del evaluador para mantener la cadera en rotación interna.
Q-angle
• Normal - females – 18 degrees
• Knee in 90 degrees flexion • Both genders – 8 degrees
Expertos han reportado que los abductores de cadera y rotadores externos débiles pueden contribuir al SDPF como resultado de un aumento dinámico de ángulos Q y
una rotación interna excesiva del fémur durante el paso normal.
Neumann DA: Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Physical Rehabilitation. St Louis, Mosby, 2002
Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS: Athletic Injuries and Rehabilitation. Philadelphia, WB Saunders, 1996
Para tratamiento de SDPF, se formula rutina ejercicios para fortalecer la musculatura de la cadera, con resultados frecuentes de disminución del
dolor de la rodilla.
• La movilidad del tobillo.
La flexión dorsal del tobillo es imprescindible para un correcto patrón de movimiento y es un movimiento que en muchos deportistas se encuentra limitado. Hemmerich et al, (2006) mostraron una dorsiflexión de tobillo necesaria para un squat profundo de 38.5º ± 5.9º para mantener los talones pegados al suelo.
• En el plano sagital, no pasa nada porque las rodillas sobrepasen las puntas de los pies aproximadamente 5 cm o incluso más. Este movimiento debe hacerlo principalmente la articulación del tobillo (tibia y peroné con astrágalo). La tibia marcará con la vertical un ángulo de aproximadamente 30-35º. Es muy importante que el pie mantenga la estabilidad estructural sin "desplomarse" y que sea el tobillo el que soporte el movimiento. Un pie inestable generará inestabilidad y adaptaciones en articulaciones más altas.
Advances in functional training. On Target Publications. Santa Cruz (CA)
• Según Kapandji el ROM de la articulación del tobillo en flexión dorsal es de 20º-30º. Habrá que sumarle unos pocos grados de ligera flexión/pronación que proporcionan las articulaciones subastragalinas y mediotarsianas para mantener el peso sobre el arco del pie, además de una ayuda de la pequeña elevación del talón que produce la zapatilla de deporte.
PROPIOCEPCIÓN
“e sa ió del ovi ie to y la posi ió del uerpo (Ward, 1997)
La propiocepción se refiere a la captación cinestésica de la postura corporal, la posición, el movimiento, el peso, la presión, la tensión, los
cambios de equilibrio, la resistencia a los objetos externo y los patrones de respuesta estereotipadas
aso iadas (Schafer 1987)
Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares, vol2 león Chatow, Judith Walke
PROPIOCEPCIÓN CONSCIENTE PROPIOCEPCIÓN INCONSCIENTE
Órganos y receptores propioceptivos
Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares, vol2 león Chatow, Judith Walke
La visión
• se refiere a la sensación propioceptiva (cinestésica) proporcionada por el grado de contracción muscular de los músculos ciliares responsables del incremento- decremento de la convexidad del cristalino
Psicología de la percepción visualhttp://www.ub.edu/pa1/node/78
El aparato vestibular
• Vestíbulo : Utrículo y Sáculo, un órgano receptor denominado MÁCULA que posee cristales de Carbonato Cálcico que reciben el nombre de OTOLITOS y que son muy susceptibles a cambios de la gravedad.
• Conductos semicirculares: son tres y están orientados en los tres planos del espacio.
EQUILIBRIO-SISTEMA VESTIBULAR: ÓRGANOS RECEPTORES. Fuente: Rosenzweig & Leiman (1992:341).
Receptores somato sensitivos
Los mecanorreceptores propioceptivos
Tipo II: Corpúsculos de Pacini (AR)
Tipo IV: Terminaciones nerviosas libres amilínicas
Mecanorreceptores Musculares Tipo III: Órgano tendinosos de Golgi (AL)
Huso muscular (AL)
Medición de cinestesia
Aparato para medir el umbral de detección de movimiento pasivo
Dinamómetros isocineticos
Recuperación y entrenamiento de la propiocepción
Si no se ha restablecido por completo la capacidad propioceptiva, la rehabilitación no esta conseguida.
Entrenamiento del equilibrio
• ESTATICO: Bases inestables
Mejora la estabilización articular refleja, se entrena posterior a una rehabilitación tisular adecuada
Ejercicios isocineticos
Mejoran el sentido de posición articular con ayuda de aparatos isocineticos
Ejercicios de CCC- CCA
- CCC y CCA, estimulan los aspectos dinámicos y reflejos de la propiocepción
Manual de Fisioterapia. Modulo 1
Maniobras especificas para el deporte:
Mejora las funciones motoras reflejas y conscientes, fortale e las vías propio eptivas
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
NUMERO DE REPETICIONES 2-5
10-15
NUMERO DE SERIES 1-3
DURACIÓN TOTAL DEL ENTRENAMIENTO 5-15 Min. (Menos para prevención, más para rehabilitación), preferiblemente entrenamiento diario (al menos 3-5 días/semana)
Mecanismos que alteran la propiocepción
• Fenómenos isquémicos e inflamatorios (fatiga muscular)
• Traumatismos directores que afecten axones sensitivos-receptores
• Traumas directos que generen daño de raíz nerviosa motora- denervación
• Las influencias psicomotoras
TEST DE POTENCIA
• TEST DE BOSCO
TEST DE POTENCIA UNILATERAL
•Diversos autores establecen principalmente los siguientes criterios de retorno a la actividad deportiva luego de una lesión:
•Lograr un rango de movimiento dinámico completo sin dolor, con un adecuado nivel de fuerza muscular y nivel propioceptivo que le permita realizar con éxito todas las habilidades que el deporte le exige.
•Alcanzar niveles propioceptivos necesarios para el máximo rendimiento deportivo.
•Lograr un valor simétrico de por lo menos 85 en los tests funcionales de saltabilidad (en la valoración del salto en miembros inferiores).
Valor simétrico: Score del miembro involucrado/ Score del miembro no involucrado y el resultado multiplicado por 100.
Prentice, W.E. (1999): Técnicas de Rehabilitación en la Medicina Deportiva. Cap. 12. Ed. Paidotribo, 2º Ed., Barcelona. Renstrom, P. Clinical Practice of Sports Injury Prevention and Care. Cap. 3, 8, 12. Blackwell Scientific Publications, 1994. Ekstrand, J. (1989b). Reconstruction of the anterior cruciate ligament in soccer players. J Sci. Football 2, 19-27 Anderson, M, Foreman, T. Return to competition: Functional Rehabilitation. Cap. 13 Physiology Rehabilitation.
Ejemplo del Test
• salto 2 derecho 21 cm • Promedio 22
• Salto 1 izquierdo 14 cm
• Salto 2 izquierdo 13 cm • Promedio 13.5
13.5/22 = 0.6136 * 100 = 61.3 cm no apto
Revisión: Jorge Mario Vélez Gutiérrez Arthros Centro de Fisioterapia y Ejercicio Tel 4445640 Medellín - Colombia
Déficit bilateral
3) (Ecuación
(-12,37) a (-15,37) Aceptable
(-33,30) o < Pésimo
Revisión: Jorge Mario Vélez Gutiérrez Arthros Centro de Fisioterapia y Ejercicio Tel 4445640 Medellín - Colombia
Deficit de fuerza unilateral
• 85% arriba
Acortamiento cabeza corta del biceps
Medializacion de la coracoides
Dolor cara anterior
Acortamiento trapecio superior
Acortamiento elevador de la escapula • ** tendinitis del elevador de la escapula
Acortamiento capsula anterior
Deficit propioceptivo
Acortamiento trapecio superior
Acortamiento pectoral menor
medializacion de la coracoides
Dolor borde medial de la escapula • Traccion excesiva del romboides
Debilidad • Serrato anterior ** • Romboides • Trapecio inferior • Trapecio medio • Dorsal ancho
Deficit priopioceptivo
PUEDE DARSE COMBINADA
• Tendinitis calcificante
• Artritis acromioclavicular
• Bursitis subacromiodeltoidea.
• Sd subacromial
Extensión Rotación externa Rotación interna
• Indican, donde está el dolor.
• Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitación a estos movimientos
MOVILIDAD ACTIVA
Maniobra de Apley superior :. Combina abducción y rotación externa.
Maniobra de Apley inferior: Combina aducción y rotación interna.
Valora la movilidad del hombro y la integridad del manguito de los rotadores
Lo lleva extendido hacia el hombro contralateral (aducción)
Es doloroso en la enf. acromioclavicular
MOVILIDAD PASIVA
• Se explora si la mov. activa es anormal.
• El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitación de estos movimientos indica un proceso articular.
• Delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes.
• La restricción firme de ésta sugiere lesión capsular, como capsulitis adhesiva.
• Si la movilidad pasiva es normal, y la activa o contraresistencia se encuentra muy limitada, pensar en rotura te di osa, lesió eurológica, iopatía…
FUERZA CONTRA-RESISTENCIA Rotación externa resistida
EVALUA LA FUERZA DEL INFRAESPINOSO Y REDONDO MENOR
Abducción resistida
Dolor aproximadamente entre los 60º-100º del arco doloroso.
Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.
Maniobras especiales
• Maniobra resistida impigement (supraespinoso)
• Test de Jobe (supraespinoso)
• Test de Patte (infraespinoso)
• Test de Gerber (subescapular)
• Test de aprensión
Test del Neer
Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion /síndrome de compresión subacromial.
Test del Hawkins
Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el arco coraco-acromial /síndrome de compresión
subacromial.
Test de Patte
Dolorosa en caso de tendinopatía del infraespinoso. Debilidad en caso de rotura.
Test de Jobe
Doloroso en caso de afectación del supraespinoso. Debilidad en caso de rotura.
Test de Gerber
Explora la fuerza y afección del subescapular.
Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza largo del bíceps en el surco bicipital. Supinación de mano
resistida.
CALZADO IMPORTANTE!!!!
PRONADOR
•Análisis biomecánico