IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO DE UM PRONTUÁRIO … · PEP desenvolvido para a Unidade de Terapia...
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C&D-Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.10, n.2 p.221-234, jun./ago. 2017 221
IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO DE UM
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO PARA FISI-
OTERAPIA INTENSIVA
Cláudia Thais Pereira Pinto *
Maíra dos Santos Carvalho**
Yan Silva dos Santos***
Alex Ferreira****
Luciano Magno de Almeida Faria*****
Rodrigo Santos de Queiroz******
RESUMO Os objetivos desse estudo foram implementar e avaliar o mó-
dulo de fisioterapia do Prontuário Eletrônico do Pacientes –
PEP desenvolvido para a Unidade de Terapia Intensiva – UTI
de um hospital do interior do nordeste. O módulo de fisioterapia
denominado Sistema de Avaliação Fisioterapêutica – SAF, se-
guiu os métodos e processos determinados por padrões de en-
genharia de software. O processo de entrada de dados mos-
trou-se satisfatório quanto às informações de preenchimento
do formulário, com boa adesão dos profissionais. Realiza cál-
culos matemáticos como índices ventilatórios e está sendo
aprimorado para adaptação em dispositivos móveis e implan-
tação no hospital. Com as conclusões a partir dos resultados
obtidos neste trabalho é possível perceber que o SAF pode ser
usado como importante ferramenta para a melhoria das práti-
cas nesta unidade de tratamento intensivo.
*Fisioterapeuta graduada pela Uni-versidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié-BA, Brasil. E-mail: [email protected] **Fisioterapeuta graduada pela Uni-versidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié-BA, Brasil. E-mail: [email protected] ***Analista de Sistemas graduado pela Universidade Estadual do Su-doeste da Bahia, Jequié-BA, Brasil. E-mail: [email protected] ****Doutor em Engenharia Elétrica; docente do Curso de Bacharelado Interdisciplinar em Energia e Sus-tentabilidade da Universidade Fede-ral do Recôncavo da Bahia, Feira de Santana-BA, Brasil. E-mail: [email protected] *****Mestre em Ciências da Saúde; docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié-BA, Brasil. E-mail: [email protected] ******Mestre em Ciências da Saúde; docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié-BA, Brasil. E-mail: [email protected]
Palavras-chave: Registros Eletrônicos de Saúde, Força Muscular, Unidade de Terapia
Intensiva.
IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO DE UM PRONTUÁRIO ELETRÔNICO PARA FISIOTERAPIA INTENSIVA
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1 INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva –
UTI é um setor de alta complexidade no
ambiente hospitalar. A monitoração da
qualidade dos serviços prestados dentro
da UTI torna-se fundamental para segu-
rança do paciente crítico (TOMAZONI et
al., 2017), tendo no Prontuário Eletrônico
do Paciente – PEP uma opção de monito-
ramento do serviço prestado através do
armazenamento e recuperação de dados
na área da saúde (RONCHI; SPIGOLON;
GARCIA; CICOGNA; BULEGON; MORO,
2012).
A informatização na saúde encon-
tra-se em desenvolvimento acelerado, co-
laborando para mudanças nas estruturas
organizacionais dos hospitais (FERNAN-
DES; QUEIROZ; JESUS; VASCONCE-
LOS, 2012), como por exemplo, os siste-
mas de registros eletrônicos. Estes lidam
com arquivamento, tornando ágeis as re-
cuperações dos dados armazenados para
a resolução de problemas e tomada
de decisão, melhorando a qualidade da
assistência em saúde (RIBEIRO et al.,
2017).
Historicamente o principal desfe-
cho considerado em UTI era associado a
índices de mortalidade, gravidade, infec-
ção, dentre outros (HERRIDGE et al.,
2011). Atualmente uma atenção especial
vem sendo voltada à imobilidade do paci-
ente crítico, visto que proporciona prejuí-
zos na função muscular, os quais variam
em um declínio diário de força muscular
de 1,3 a 3% à 10% no período de uma se-
mana de inatividade (HODGIN; NOR-
DON-CRAFT; MCFANN; MEALER;
MOSS, 2009), resultando em incapaci-
dade funcional persistente e diminuição
da qualidade de vida por anos após a alta
hospitalar (HERRIDGE et al., 2011).
Apesar das repercussões que a fra-
queza muscular pode ocasionar existe
uma carência de estratégias de registro
que permitam agilidade de introdução e
recuperação dos dados relativos ao paci-
ente (ROBINSON et al., 2017). Neste sen-
tido, pesquisas recentes em cuidados in
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tensivos apontam a escala Medical Rese-
arch Council – MRC como um marcador
utilizado para o diagnóstico da fraqueza
muscular adquirida na UTI (ELLIOTT;
DENEHY; BERNEY; ALISON, 2011;
MATURANA et al., 2011).
A dificuldade na adesão dos profis-
sionais em realizar medidas seriadas,
principalmente que envolvam cálculos
como no MRC, pode ser um fator adju-
vante no processo de fraqueza muscular
na UTI. No entanto, a utilização de pron-
tuários eletrônicos pelos fisioterapeutas
intensivistas pode melhorar o acompa-
nhamento da evolução do paciente, bem
como agilizar o processo de documenta-
ção e de consulta às informações (M’KU-
MBUZI; AMOSUN; STEWART, 2004).
Assim, é importante o uso da infor-
mática no gerenciamento dessas ações,
pois a informação é cada vez mais ágil,
exigindo que os profissionais do setor de
saúde se adaptem a esta tendência de
mercado (CATALAN; SILVEIRA; NEU-
TZLING; MARTINATO; BORGES, 2011).
Diante disso, os objetivos deste estudo fo-
ram implementar e avaliar o módulo de fi-
sioterapia do Prontuário Eletrônico do Pa-
ciente desenvolvido para a Unidade de
Terapia Intensiva de um hospital do inte-
rior do nordeste.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa aplicada
na modalidade de produção tecnológica
envolvendo os Cursos de Sistemas de In-
formação e Fisioterapia da Universidade
Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB e
o Grupo de Pesquisas em Informática na
Educação e Saúde – GPIES.
O processo de desenvolvimento do
Sistema Inteligente de Soluções em Uni-
dades de Terapia Intensiva – SISUTI des-
tinado à UTI do Hospital Geral Prado Va-
ladares – HGPV, vem seguindo todas as
etapas do processo de engenharia de sof-
tware (PRESSMAN, 1995). Sua primeira
versão foi desenvolvida em 2010 e apro-
vada pelo comitê de ética da UESB (pro-
tocolo nº. 202/2011) contendo módulos de
enfermagem, fisioterapia e medicina.
O sistema inicial foi desenvolvido
em linguagem de programação JAVA
para ambiente desktop, restringindo o
acesso ao local onde o sistema estivesse
instalado. Para levantamento de requisi-
tos foram utilizados os formulários em pa-
pel da UTI do HGPV (JUNIOR, 2012).
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Na primeira etapa de avaliação ex-
terna houve sugestões dos fisioterapeu-
tas intensivistas para implementar o mó-
dulo de fisioterapia com a inclusão da es-
cala MRC que avalia a Força Muscular
Periférica – FMP, facilitando visualizar o
processo de progressão e regressão do
paciente, e a inclusão do mapa ventilató-
rio. Esta escala consiste em seis movi-
mentos para cada dimídio, tendo escores
de zero (paralisia total), e cinco (normal)
para cada movimento. A pontuação total
varia de zero (tetraplegia) a 60 (força
muscular normal) (LIMA et al., 2011).
Desde então o módulo de fisiotera-
pia vem sendo implementado para aten-
der as sugestões dos profissionais do
serviço, sendo migrado para o ambiente
web facilitando o acesso. Este módulo
passou ainda por uma alteração com-
pleta da sua interface, tornando-o mais
amigável, funcional, padronizado, rece-
bendo o nome de Sistema de Avaliação
Fisioterapêutica – SAF (SANTOS, 2012).
Para tal, utilizou-se de imagens e textos,
estruturados em tópicos, e conectados
por hipertextos (links), tornando seu pre-
enchimento sem sobrecarga cognitiva e
mais organizado para facilitar o uso, pos-
sibilitando uma maior agilidade na inser-
ção e obtenção dos dados.
Na versão atual do sistema, o SAF
foi implementado utilizando a linguagem
de programação PHP (Hypertext Prepro-
cessor), muito utilizada para o desenvol-
vimento de aplicações Web inserido den-
tro do HTML, Actionscript e Adobe Flex.
O Adobe Flex é uma linguagem alta-
mente produtiva, que possui uma série de
componentes orientados ao desenvolvi-
mento de sistemas voltado a internet, e é
apresentado como uma solução para o
incremento de interfaces para aplicações
corporativas (HELLMANN, 2010).
Para o armazenamento dos da-
dos, foi utilizado o banco de dados
MySQL, que é um Sistema de Gerencia-
mento de Banco de Dados – SGBD, que
utiliza a linguagem Structured Query Lan-
guage – SQL como interface. Portanto o
SAF web de fisioterapia seguiu os méto-
dos e processos determinados por pa-
drões de engenharia de software que
ajuda no desenvolvimento do sistema,
além de garantir a qualidade, a eficiência
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e a segurança do sistema que foi desen-
volvido (SANTOS, 2012).
A avaliação do sistema como parte
da criação do software utilizou-se dos tes-
tes determinados pelas normas da Ex-
treme Programming – EP, além de seguir
o documento General Principles of Sof-
tware Validation U.S. Este documento é
um guia que demonstra os princípios de
validação aplicável a software de saúde e
foi desenvolvido pela Food and Drug Ad-
ministration – FDA (FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION, 2002).
O processo de avaliação foi reali-
zado com os integrantes do GPIES junta-
mente com os fisioterapeutas intensivistas
da UTI do HGPV, onde foram analisadas
as funcionalidades básicas do sistema.
Desta forma, foram inseridos os dados de
um suposto paciente e os mesmos simu-
laram um atendimento para saber se o sis-
tema estava de acordo com suas necessi-
dades.
Os dados de entrada (input) forne-
cidos ao software na sua utilização foram
os movimentos avaliados e os seus possí-
veis graus de força muscular pontuados
de zero a cinco para cada movimento (Ta-
bela 1). Já os dados de saída (output) fo-
ram o somatório da pontuação.
Tabela 1. Medical Research Council. Movi-
mentos avaliados em cada hemicorpo e
grau de força muscular para cada movimento.
Fonte: Adaptado de De Jonghe et al. (2005).
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi implementado e avaliado um
software denominado Sistema de Avalia-
ção Fisioterapêutica capaz de armazenar
os prontuários dos pacientes tanto local-
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mente, em seu sistema de gerencia-
mento, como na Web. A arquitetura base-
ada na Web é, sem dúvida, a tendência
mundial para o sistema de informação em
qualquer área (LIMA, 2008).
O SAF possibilita calcular, analisar
e armazenar informações que são essen-
ciais às práticas nas UTI’s, além de acom-
panhar a evolução do paciente e arquivar
permanentemente seus registros de
forma eletrônica. Seu processo de en-
trada de dados mostrou-se bastante satis-
fatório, com facilidade de acesso e rápida
recuperação ás informações necessárias
para a abordagem ao paciente.
O sistema possui uma tela de login, que
controla o acesso ao usuário restringindo a
entrada ao sistema apenas aos usuários
que forem cadastrados. Ao efetuar o login
no sistema, aparece a Tela Principal.
(Figura 1). Através dela os usuários têm
acesso aos seguintes formulários: cadastro,
alteração e pesquisa de paciente; cadastro e
pesquisa de formulários do paciente; cadastro
e pesquisa do mapa ventilatório do paciente.
A tela principal foi desenvolvida de
forma a facilitar a utilização do sistema,
onde o usuário encontrará botões que o
direcionam para o formulário ao qual pre-
tende trabalhar. Desta maneira espera-se
que o usuário consiga associar as ima-
gens dos botões com suas funcionalida-
des, buscando minimizar sua carga cogni-
tiva. Assim, as telas devem ser claras e
objetivas, já que é através da interface
gráfica que o usuário irá interagir com as
funcionalidades do sistema (SOMMER-
VILLE, 2003).
O administrador tem acesso a to-
das as funcionalidades do sistema, sendo
o responsável pelo cadastro dos leitos e
dos usuários. Estes usuários são os pro-
fissionais da UTI responsáveis pela ali-
mentação do sistema.
A tela de cadastro do paciente
apresenta como um dos itens de preen-
chimento informações da estatura e
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idade. Através destas variáveis obtêm-se
automaticamente os valores ideais para
as Pressões Inspiratórias Máximas – PI-
máx, Pressões Expiratórias Máximas – PE-
máx, Volume Corrente – Vt, Pressão Par-
cial de Oxigênio – PaO2 e peso ideal, ob-
tidos, respectivamente, por meio das se-
guintes fórmulas: PImáx: 0,8 x (idade) +
155,3; e PEmáx: 0,81 x (idade) + 165,3
para homens; PImáx: 0,49 x (idade) +
110,3; e PEmáx: 0,61
x (idade) + 115,6 para mulheres (NEDER;
ANDREONI; LERARIO; NERY, 1999); Vt:
peso ideal x 6 (ml/kg) (BARBAS; ISOLA;
FARIAS, 2013); PaO2: 104,4 – (0,27 x
idade) (MACHADO, 2007); peso ideal:
[estatura (cm) – 152,4] x 0,91 + (52,5, para
homens, e, 45,5, para mulheres) (BRO-
WER, 2000). Nas UTI’s essas medidas só
são realizadas no momento da retirada da
ventilação mecânica, sendo que poderiam
ser feitas rotineiramente, deste a entrada
do paciente em ventilação espontânea,
para uma melhor avaliação do grau de
comprometimento do sistema respiratório
(MANARA, 2009).
O formulário de avaliação foi orga-
nizado em diferentes telas para as seguin-
tes avaliações: exame físico do sistema
respiratório, dos sistemas motor/senso-
rial; teste de força muscular manual den-
tre outros. Nesta última tela se encontra a
evolução fisioterapêutica e informações
sobre os exames complementares, diag-
nóstico fisioterapêutico, plano e metas de
tratamento. Na tela de exame físico são
exemplificados todos os itens que avaliam
o nível de consciência, como por exemplo,
a Escala de Coma de Glasgow, obtendo-
se o resultado da somatória dos itens da
escala.
Na tela de avaliação de força muscular foi
implementada a escala MRC, um diferen-
cial para a rotina da UTI (Figura 3). Através
deste método de avaliação é possível tra-
çar um plano de condutas visando prevenir
ou até mesmo reverter possíveis prognós-
ticos indesejáveis decorrentes de uma fra-
queza muscular, que é trazida na literatura
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por um MRC menor que 48 considerando
um total de 60 pontos (MRC < 4 em todos
os grupos musculares testáveis) (ELLIOTT;
DANEHY; BERNEY; ALISON, 2011).
O método de diagnóstico pela pon-
tuação do escore MRC baseia as reco-
mendações de mobilização precoce do
Departamento de Fisioterapia da Associa-
ção de Medicina Intensiva Brasileira
(FRANÇA, 2012). Assim, mostra-se a im-
portância da monitorização dessa variá-
vel, já que através dela pode-se obter um
plano de mobilização. Este plano promove
indicadores positivos como a melhora no
estado funcional com saída do leito e de-
ambulação precoce, e a diminuição do
tempo de permanência hospitalar (PI-
NHEIRO; CHRISTOFOLETTI, 2012).
Estudos revelam que a atividade
muscular tem uma ação anti-inflamatória
importante, e está sendo apontado positi-
vamente em doenças graves, como por
exemplo, na Síndrome da Angústia Respi-
ratória Aguda – SARA e a na Sepse (DAN-
TAS, 2012). Alguns autores também
apontam que a perda de FMP, avaliada
pelo escore de MRC, correlaciona-se com
a queda de força muscular respiratória e
falha no desmame da ventilação mecâ-
nica – VM, ao qual apresenta-se como ín-
dice preditivo de sucesso um MRC > 41
(CHAMBERS; MOYLAN, 2009).
Apesar de existir uma taxa pe-
quena de pacientes críticos capazes de
executar este teste devido aos efeitos da
sedação e da presença de delirium, a ava-
liação da força muscular utilizando o
MRC, continua a ser a ferramenta padrão
sugerida para diagnosticar fraqueza ad-
quirida na UTI (ELLIOTT; DENEHY;
BERNEY; ALISON, 2011). Sua pontuação
foi implementada com sucesso na UTI em
vários estudos que mostram sua relação
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com a força muscular respiratória, des-
mame e mortalidade (HERMANS; GOS-
SELINK, 2011).
Na tela referente ao mapa ventila-
tório do paciente serão feitas avaliações
diárias pelos usuários do sistema. A
mesma está dividida da seguinte forma: a
esquerda estão as informações referentes
aos dados da VM, dentro de um TabNavi-
gator, que é um componente do Adobe
Flex, e à direita consta a área de pesquisa
com um ComoBox, onde ficarão os nomes
dos pacientes que estão internados (Fi-
gura 4).
Uma nova fase de testes e avalia-
ções foi necessária pois, foram identifica-
dos erros, necessidades de ajustes e re-
construção de alguns passos, caracteri-
zando essencialmente a verificação da
função do software. Essa etapa teve como
objetivo principal confirmar os cumprimen-
tos de todos os requisitos da produção de
um sistema. Após essa fase, o sistema
forneceu as informações do formulário de
forma precisa, incluindo os cálculos mate-
máticos solicitados.
Destacam-se como pontos essen-
ciais à continuidade desta pesquisa o de-
senvolvimento de uma versão do SAF
adaptada para dispositivos de tecnologia
móvel como os smartphones para o uso à
beira-leito, permitindo assim a aproxima-
ção entre os fisioterapeutas e a tecnologia
móvel. Assim como a inclusão de outros
formulários, como a Classificação Interna-
cional de Funcionalidade, incapacidade e
saúde – CIF e cálculos gasométricos.
Considera-se que este estudo seja
propulsor para novos investimentos em
sistemas de alerta para iniciar a mobiliza-
ção precoce nas UTI’s. Essas abordagens
poderão ser sugeridas através de sinais
captados a partir dos pacientes e inseri-
dos a sistemas informatizados, pré-pro-
gramados para sinalizar essas interven-
ções terapêuticas.
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Dados recentes mostram que é se-
guro, viável e benéfico engajar pacientes
criticamente enfermos em atividades de
reabilitação no início de sua enfermidade
(GODDARD; CUTHBERTSON, 2012),
mediante protocolo para a realização da
mesma que poderá estar codificada em
sistemas de informatização.
4 CONCLUSÃO
Conclui-se que o PEP módulo de
fisioterapia foi um recurso facilmente apli-
cável, reprodutível para a UTI do HGPV
pois possui uma interface amigável, ge-
rencia, recupera e armazena os dados
contidos no prontuário, disponibilizando-
os de forma padronizada realizando cál-
culos precisos e acompanhamento da
evolução dos pacientes e obedeceu as
recomendações internacionais de melho-
ria da assistência ao paciente crítico.
IMPLEMENTATION AND EVALUATION OF AN ELECTRONIC RECORDS TO
INTENSIVE PHYSIOTHERAPY
ABSTRACT
The objectives of this study were to implement and to evaluate the physiotherapy module of Electronic
Medical Records – EMR under development for the Intensive Care Unit – ICU of a hospital in the
northeast region. The physiotherapy module, called Physiotherapeutic Evaluation System – PES fol-
lowed the methods and processes determined by software engineering standards. The process of
data entry was satisfactory as far as the form filling information is concerned, with good adherence of
the professionals. It performs mathematical calculations as ventilatory indices and is being improved
for mobile adaptation and deployment in the hospital. With the conclusions from the results obtained
in this work it is possible to perceive that the PES could be used as an important tool to improve the
practices in this intensive treatment unit.
Keywords: Electronic Health Records; Muscle strength; Intensive Care Unit.
Artigo recebido em 22/06/2017 e aceito para publicação em 26/06/2017.
Cláudia Thais Pereira Pinto, Maíra dos Santos Carvalho, Yan Silva dos Santos, Alex Ferreira,Luciano, Magno de Almeida Faria,
Rodrigo Santos de Queiroz
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