implantnews-v5-n1

Nesta edição:

Caderno Científi coPerfi l EmpresarialIN 2007Mercado IN

A conquista daauto-estima atravésda reabilitação oral,estética e funcional.

Implantodontia.

ImplantNews - Vol. 5, n.1 (janeiro/fevereiro/2008) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004

Periodicidade Bimestral

ISSN - 1678-6661

1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.6005Black D74

5 |REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):5

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Terminamos o ano de 2007 em alto estilo. O IN 2007, Encontro Internacional de Lei-

tores ImplantNews, se fez brilhante, abordando a importância do planejamento para o

alcance de resultados de excelência. E pensar que até bem pouco tempo, o gold standard

em métodos auxiliares de diagnóstico em Implantodontia era o emprego de radiografi as

panorâmicas com marcadores radiográfi cos associados a exames periapicais.

O emprego de tomografi as computadorizadas no auxílio da visualização tridimensional

da estrutura óssea, dos acidentes anatômicos nobres e de alterações patológicas repre-

sentam um exemplo do grande benefício para a humanidade. Atualmente, essas imagens

tomográfi cas são usadas na geração de guias para instalação dos implantes que antevêem

a posição fi nal dos mesmos, permitindo assim o uso de próteses provisórias pré-fabricadas

que podem ser instaladas ao fi nal do procedimento cirúrgico. Cirurgia guiada formando

a base de um futuro com navegação cirúrgica.

Presente–futuro em diagnóstico, em precisão de posicionamento de implantes, em cirur-

gia sem retalho e em função imediata. Exemplos clássicos da parceria ciência-indústria

que benefi cia clínico e paciente. A ciência continua a expandir o conhecimento existente,

refi nando os métodos de tratamento.

A classe tem experimentado os benefícios oferecidos pela tecnologia CAD-CAM. Quando

esta tecnologia foi introduzida, parecia muito futurística para ser real. Porém, rapidamente

saiu-se do conceito à realidade, de forma que moldagens ópticas de implantes ou dentes

preparados foram usadas para criar restaurações cerâmicas. Melhoras são descritas na

velocidade de escaneamento, nos detalhes da duplicação e adaptação marginal, assim

como no atendimento ao público-alvo.

Não existem dúvidas de que as novas gerações destas tecnologias necessitam de refi namen-

tos, da mesma forma que não restam dúvidas que este venha a ser o caminho do futuro.

Tecnologia está aqui e agora, e promete fazer o futuro da Implantodontia mais recom-

pensador do que já é. Vamos a ele!!

Novas tecnologias redimensionam os paradigmas da Implantodontia

Mario Groisman

Mario Groisman é especialista em Periodontia pela Uerj e em Implantologia pelo CFO; Mestre em Ciências Dentais pela Universidade de Lund, Suécia.

Editor: Haroldo J. Vieira ([email protected]) Diretor Responsável: Luiz Antonio Gomes ([email protected]). Editora e Jornalista Responsável: Laelya Longo MTb: 30.179 ([email protected]); Editoras Assistentes: Cecilia Felippe Nery ([email protected]), Ana Lúcia Zanini Luz ([email protected]); Diretora de Arte: Miriam Ribalta ([email protected]); Diretor de Criação: Luciano Bitencourt; Design Gráfi co: Cris-tina Sigaud; Assistente de Arte: Eduardo Kabello; Webdesigner: Debo-rah Magnani ([email protected]); Produtor Gráfi co: Sandro Tomé de Souza ([email protected]); Marketing: Aluizio Leal do Canto Jr. Circulação e Assinaturas: Alexandre Becsei ([email protected]); Publicidade: Executiva de Contas: Cintia Helena Avila ([email protected]); Assistente Comercial: Silvia Bruna; Administração: José Fernando Marino.

Redação, Marketing e Publicidade: VM Comunicações Rua Capitão Rosendo, 33 - CEP 04120-060 - São Paulo - SPTel.: (11) 2168-3400 - Fax.: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.br

Impressão e Acabamento: Ipsis Gráfi ca e Editora.

Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, inseridos na Revista ImplantNews, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores; Só será permitida a reprodução total ou parcial com a auto-rização dos editores.

Tiragem: 10.000 exemplares - auditada pela Circulação nacional.

www.implantnews.com.br

Qualis B Nacional Odontologia, Medicina II e MultidisciplinarINDEXAÇÃO: BBO - Bibliografi a Brasileira de OdontologiaLILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da SaúdeISSN 1678-6661

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CONSELHO CIENTÍFICO: Pesquisa Básica: Profs. Drs. Arthur Belém Novaes Jr. (Ribeirão Pre-to/SP), Carlos Eduardo Francischone (Bauru/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Araraquara/SP), Israel Chilvarquer (São Paulo/SP), Marco Antonio Bottino (São Paulo/SP), Mário Groisman (Rio de Janeiro/RJ), Paulo Sérgio Perri de Carvalho (Araçatuba/SP), Thomaz Wassall (Campinas/SP), Wilson Roberto Sendyk (São Paulo/SP). Pesquisa Clínica: Profs. Drs. Antonio Vicente de Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (São Paulo/SP), Carlos dos Reis Pereira Araújo (Bauru/SP), Cé-sar Arita (Ribeirão Preto/SP), Cláudio Cezar de Miranda (Curitiba/PR), Cláudio Luiz Sendyk (São Paulo/SP), Fábio José Barboza Bezerra (Salvador/BA), Fernando Santos Cauduro (Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (São Paulo/SP), Hamilton Navarro (São Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (Goiânia/GO), Hugo Nary Filho (Bauru/SP), José Cícero Dinato (Porto Alegre/RS), Laércio W. Vasconcelos (São Paulo/SP), Luciano Lauria Dib (São Paulo/SP), Luís Ronaldo Picosse (São Paulo/SP), Maurício G. Araújo (Maringá/PR), Pedro Tortamano Neto (São Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (São José dos Campos/SP), Ricardo Curcio (São Paulo/SP), Waldemar Daudt Polido (Porto Alegre/RS). Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Aldo Brugnera Junior (São Paulo/SP), Ariel Lenharo (São Paulo/SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP), Geninho Thomé (Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (São Paulo/SP), Luciana Almeida Lopes (São Carlos/SP), Nilton de Bortoli Jr. (São Paulo/SP), Pedro Velasco Dias (São Paulo/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP). Relatores: Profs. Drs. Carlos Eduardo Francischone (Bauru/SP), Paulo Sérgio Perri de Carvalho (Araçatuba/SP), Wilson Roberto Sendyk (São Paulo/SP).

Publicação bimestral dirigida aos cirurgiões-dentistas, especialistas ou com interesse em Implantodontia.

Provisionalização imediata na região anterior: protocolo clínico para implantes Cone-MorseImmediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implant: clinical protocol to Morse Taper implantsCleide Gisele Ribeiro, Maria Angélica Rehder de Araújo, Carlos dos Reis Pereira de Araújo, Paulo Conti

Reabilitação de pacientes oncológicos maxilectomizados: uma abordagem multidisciplinarOrofacial rehabilitation of total maxillectomy defects after tumor surgery: a multidisciplinary approachAna Laura Soares, Luciano Lauria Dib, Joaquim Augusto Piras De Oliveira

Técnica modifi cada de munhão personalizado: relato de caso clínicoModifi ed technique of personalized abutment: a case reportMariana Diniz Bisi dos Santos, Adriana Dal’aqua, Sérgio Maia, João Henrique Nogueira Pinto, José Fernando Scarelli Lopes, José Gilmar Batista

All-On-4 na mandíbula e fi xações zigomáticas na maxila em função imediata: relato de dois casosImmediate function with All-On-4 in the mandible and zygomatic fi xture in the maxilla: report of two casesCristian Corrêa, Julio César Joly, Anna Stella Violatto, Michel Gonzales Borges, Indaiá Duque

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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Capa:Ilustração que expressa o conceito “sucesso” decorrente da busca constante pela excelência profi ssional.

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PONTO DE VISTANovas tecnologias redimensionam os paradigmas da Implantodontia• Mario Groisman

EDITORIALCinco anos no universo da nova Implantodontia

CADERNO CIENTÍFICOUm registro da produção dos autores nacionais

IN 2007O encontro dos profi ssionais em Implantodontia

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Assinatura anual - R$ 420,00 | 6 edições anuais | Tel.: (11) 3566-6205Central de Relacionamento com o Assinante | e-mail: [email protected]

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Prótese protocolo provisória imediata sem barra - Relato de caso clínicoImmediate loading without bar in protesys protocol provisory - Case reportWilson Trevisan Júnior, Márcia Regina Rodrigues, Emilia Irma Scremin, Seió Okabayashi

Quando cimentar ou parafusar prótese sobreimplante?Cement or screw-fi xed implant supported prostheses?Gustavo Frainer Barbosa

Correlação entre a densidade óptica da mandíbula e a densidade óssea do fêmur e da coluna vertebralCorrelation between the mandible optical density and the bone density of the femur and the lumbar vertebraeJosé Tortorelli Júnior, Israel Chilvarquer, Cynthia M. Álvares Brandão, Henrique M. Lederman

Nova técnica de aumento vertical de mandíbula posterior com osso alógeno fresco congelado particuladoVertical gain in posterior lower jaw using fresh crushed allograft boneRicardo Tanaka, Fátima Neves Faraco, Wilson Roberto Sendyk, Joni Shuiti Yamazaki, Angélica Castro Pimentel, Samy Tunchel, Carlos Eduardo Xavier dos Santos Ribeiro da Silva

O efeito do torque repetido nos parafusos de abutments de próteses implanto-suportadasThe effect of repeated torque in the abutment’s screw of the supported-implant prosthesesMichele Marques Zequetto, Humberto Gennari Filho, Marcelo Coelho Goiato

Utilização do osso alógeno em bloco para aumento de rebordo alveolar: revisão da literaturaThe use of allogeneic bone block for alveolar ridge augmentation: a literature reviewNelson Levandowski Jr, Artur Braga Pfeifer, Aleysson Olimpio Paza, Renato Valiati, Marcos R. Pupo Baptista Silva

Emprego da carga imediata total, parcial e unitária na reabilitação estético-funcional com implantes osseointegrados - Relato de casos clínicosTreatment with total, partial and single immediate loading in aesthetic-functional rehabilitation with osseointegrated implants - Cases reportsRui Medeiros Júnior, Rodrigo Luiz dos Santos Sousa, Ricardo Luiz dos Santos Sousa, Ricardo Luiz Araújo de Sá, Sanderson Lopes Carlos

PERFIL EMPRESARIALP-I Brånemark Philosophy chega ao Brasil

MERCADO IN

PANORAMAPesquisa mostra cenário da Implantodontia

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Atenção: não possuímos representantes comerciais (vendedores porta-a-porta).

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MAIS DO QUE SOMAS OU SUBTRAÇÕES, os números apresentam um signifi cado

especial. Na Bíblia, o 5 é considerado como um dos números perfeitos e

tem relação com os cinco dedos da mão. Na alquimia, vem desse número

o nome quintessência, símbolo de concepção alquímica segundo a qual os

quatro elementos da antigüidade (água, fogo, terra e ar) devem ser com-

plementados por uma quinta essência originária do elemento dominante

imaterial do espírito do mundo. Na matemática, os pitagóricos consideram

o 5 como o número do casamento por ser a soma dos primeiros números

femininos e masculinos (2 + 3).

CINCO É, AINDA, O NÚMERO DOS SENTIDOS HUMANOS - olfato, paladar, tato,

visão e audição –, que levam o homem ao conhecimento do mundo, permi-

tindo a ele integrar-se com o outro e constituir a sociedade. E é exatamente

nesse ponto que a revista ImplantNews encontra um paralelo semelhante.

Ao iniciar o seu 5o ano, a publicação fi rma-se como importante veículo de

informação do universo da nova Implantodontia, trazendo mais conheci-

mento aos especialistas e profi ssionais interessados em reabilitação oral,

estética e funcional.

NESTE NOVO PERÍODO, a ImplantNews mantém seu padrão na busca

constante da excelência em forma e conteúdo. Afi nal, com estilo próprio,

apresentação gráfi ca de qualidade, divulgação de trabalhos clínicos, pes-

quisas, matérias comportamentais e dicas para o sucesso profi ssional na

especialidade, a revista é, hoje, uma das principais publicações destinadas

a melhor informação do implantodontista.

Nesta primeira edição da ImplantNews 2008, o leitor poderá comprovar

isso. A revista está pronta, preparada com muito carinho para ser vista,

sentida e experimentada.

Boa leitura!

EDITO

RIAL

Cinco anos no universo da nova Implantodontia

Os Editores

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Relato de Caso Clínico

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REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):13-8

Provisionalização imediata na região anterior: protocolo clínico para implantes Cone-MorseImmediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implant:

clinical protocol to Morse Taper implants

Cleide Gisele Ribeiro* Maria Angélica Rehder de Araújo**Carlos dos Reis Pereira de Araújo***Paulo Conti***

* Mestre e doutoranda em Implantodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina; Professora do curso de Especialização em Implantodontia da UFJF.** Especialista em Implantes - PUC/Campinas; Mestre em Implantodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina.*** Professores doutores do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

Recebido em: mai/2007Aprovado em: set/2007

RESUMOA popularidade dos implantes dentais tem aumentado nas substitui-ções unitárias estéticas. Extração, colocação imediata do implante e restauração podem ser benéfi cos na manutenção da integridade dos alvéolos e contribuir para manutenção da papila interdental ao redor das próteses sobreimplantes. Este artigo descreve um protocolo clínico onde obtém-se uma resposta tecidual periimplantar e estética favo-ráveis através da colocação de implante imediato tipo Cone-Morse e provisionalização de dentes anteriores superiores.Unitermos - Implante imediato; Estética; Provisionalização.

ABSTRACTDental implants have become increasingly popular for replacing individual missing teeth. Extraction, immediate implant placement and restoration may be benefi cial in maintaining the integrity of extraction sockets and contribute to the maintenance of interdental papillae around implant restorations. This paper describes the advantages of the utilization of morse taper connection implants where favorable peri-implant tissue response and esthetic outcome were achieved with immediately placed and provisionalized maxillary incisor. Key Words - Immediate implant placement; Esthetic; Provisionalized Morse Taper.

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Ribeiro CG | Araújo MAR | Araújo CRP | Conti P

Introdução

O alto nível de previsibilidade no tratamento com implantes osseointegrados encorajou muitos pesquisadores a fazerem uma reavaliação de muitos aspectos do protocolo tradicional estabelecido por Brånemark1. Diversas pesquisas tiveram início com o objetivo de reduzir ou mesmo eliminar o período de espera através da colocação de implantes na região da sínfi se mandibular e submetendo-os à carga ime-diata utilizando próteses fi xas ou, até mesmo, overdentures com alta previsibilidade2,3,4,5,6,7.

Os resultados promissores obtidos em arcos edên-tulos conduziram aos estudos em implantes unitários8. A involução progressiva do osso alveolar tem início logo após a perda dentária sendo acompanhada por uma redução tanto na qualidade quanto na quantidade dos tecidos duro e mole9. A preservação do rebordo e a realização de uma cirurgia sem retalho, evitando a exposição do tecido ósseo são procedimentos que limitam o processo de reabsorção do rebordo alveolar, permitindo uma colocação otimizada do implante. Logo, a colocação imediata de implantes tem sido sugerida com o objetivo de preservar a arquitetura do rebordo alveolar residual10. É evidente que uma seleção cui-dadosa de pacientes objetivando a obtenção de estabilidade primária e evitando qualquer carga funcional e não funcional excessiva é necessária1.

A colocação de uma coroa provisória no momento da colocação do implante pode representar vantagens es-téticas, psicológicas e funcionais quando comparada com a utilização de uma prótese parcial removível provisória. Uma provisionalização imediata também elimina a necessidade de um segundo estágio cirúrgico, reduzindo conseqüente-mente o desconforto do paciente. Além disso, o tempo total do tratamento é reduzido, uma vez que a cicatrização dos tecidos moles acontece concomitante a osseointegração11. Os implantes de interface protética interna, com caracte-rística de Cone-Morse, como os implantes dos sistemas Ankylos, Astra Tech, ITI Dental Implant, Morse-Lock, Titanium Fix, Bicon e Neodent fornecem uma conexão re-forçada entre implante e abutment, gerando uma soldadura fria entre esses elementos, ausência de microgap e aumento da resistência aos micromovimentos proporcionando uma união rígida12-13.

Estudo comparativo entre os sistemas de implantes demonstrou o melhor desempenho do tecido ósseo quando a interface Cone-Morse estava presente14. As vantagens da utilização desse tipo de interface com relação às caracterís-ticas do tecido gengival também foram relatadas. A presença de um microgap entre o implante e o abutment representa uma área para contaminação bacteriana13.

O objetivo deste artigo é descrever um protocolo téc-nico para colocação de implante imediato tipo Cone-Morse

após extração em dentes anteriores, além da provisionali-zação imediata de forma a obter previsibilidade estética e longevidade de resultado.

Descrição da conduta clínica

Uma das indicações mais freqüentes de implante

imediato é a presença de fratura longitudinal, constatada através de exames clínico e radiográfi co, de raízes que apresentam tratamento endodôntico e núcleo metálico (Figuras 1 e 2).

Deve-se observar a integridade do tecido ósseo e gengival assim como a manutenção das papilas que serão fundamentais para a previsibilidade estética do caso (Fi-guras 3 e 4).

Figura 1Caso clínico inicial.

Figura 2Coroa removida.

Figura 3Radiografi a periapical inicial.

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Em uma vista oclusal é possível observar, no exemplo, a fratura localizada na mesial da raiz do 21 e pequena reação infl amatória na área, assim como a manutenção do contorno ósseo vestibular (Figura 5). Um dos aspectos limitantes da técnica é a presença de um defeito ósseo principalmente na região vestibular. Um cuidadoso exame deve ser realizado antes que a técnica possa ser indicada. Sob anestesia com auxílio de uma sonda periodontal pode-se avaliar a altura do osso alveolar a fi m de se confi rmar a existência de osso em toda extensão, o que é fundamental para a previsibilidade estética (Figura 6).

vés do uso de instrumentos especialmente desenhados para este fi m como o periótomo. Este instrumento com lâminas afi ladas deve ser introduzido para desinserir as fi bras de união entre o tecido ósseo do alvéolo e a raiz e nunca deve ser utilizado como alavanca, pois esta manobra pode danifi -car a delgada parede vestibular e destruir toda a expectativa estética do caso.

O preparo do leito ósseo não deve coincidir com a inclinação da raiz, ou seja, do alvéolo, pois isto incidiria em um implante extremamente vestibularizado (Figura 8). É importante que exista tecido ósseo primário, além do ápice do alvéolo para garantir uma alta estabilidade inicial ao implante após a colocação. Nesse exemplo, foi preparada a seqüência de brocas para confecção de um leito para coloca-ção de um implante de 3,5 mm de espessura por 16 mm de profundidade da Neodent, tipo Alvim. Durante a preparação do leito ósseo é importante a verifi cação exata da direção do implante antes do mesmo ser instalado (Figura 9).

Com a finalidade de assegurar o contorno ósseo vestibular, que deve ter espessura ideal de 2 mm, uma leve inclinação para palatino pode ser indicada (Figura 9).

Com o intuito de assegurar o correto posicionamento tridimensional do implante no ato cirúrgico, um guia deve ser confeccionado em resina acrílica transparente (Figura 7). A extração deverá envolver mínimo trauma aos tecidos gengivais e ósseos remanescentes e deve ser realizada atra-

Figura 4Vista vestibular após a remoçãoda coroa.

Figura 5Vista oclusalapós a remoçãoda coroa.

Figura 6Sondagem para avaliação donível ósseo.

Figura 7Guia posicionado para otimizar o posicionamentodo implante.

Figura 9Pino de paralelismo posicionado para avaliar o posicionamento tridimensional.

Figura 8Alvéolo cirúrgico sem retalho.

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Figura 13Munhão Cone-Morse3,3 mm x 1,5 mm x 4 mm,Neodent em posição.

Figura 10Colocação do implante Alvim CM da Neodent, com 3,5 mm x 16 mm.

Figura 11Relação do implante com o arco antagonista.

Figura 12Vista oclusaldo implante.

Figura 14Reposicionamento da guia parareembasamentodo provisório.

O implante deve ocupar o espaço do alvéolo e se dis-tanciar dos dentes adjacentes em 2 mm para que o suporte ósseo para a sustentação da papila seja preservado (Figuras 10 e 11). Com relação à profundidade o implante deve estar de 1,5 mm a 2 mm intra-ósseo tomando como referência a região vestibular, assegurando assim o contorno cervical vestibular após o período de cicatrização. Esta característica, adequada para qualquer tipo de implante, torna-se extrema-mente favorável no caso de utilização do Cone-Morse, por suas características de compatibilidade com os tecidos e au-sência de reabsorção e microgap. Com a fi nalidade de facilitar a visualização da profundidade do implante no momento da colocação, a Neodent traz no montador do implante duas linhas desenhadas, a primeira indicando a profundidade de 1 mm e a segunda linha indicando 2 mm de profundidade. O uso de um implante de interface protética tipo Cone-Morse permite a colocação do implante mais profundamente. Uma variação da posição desses tecidos poderá trazer um resultado fi nal catastrófi co.

ele mecânico ou manual, para que se viabilize a instalação do intermediário.

Na instalação do componente protético também se deve observar o torque fi nal que é de 20 N/cm para os pilares retos e 15 N/cm para os pilares angulados, que por possuírem o parafuso passante são menos resistentes (Figura 13).

Um descuido de torque adequado pode levar ao afrouxamento do componente protético e, possivelmente, ao comprometimento da estabilidade dos tecidos periim-plantares.

O reembasamento da coroa sob o intermediário pode ser auxiliado pela colocação do guia confeccionado previa-mente (Figura 14). A coroa é então adaptada ao implante e são eliminados todos os contatos oclusais (Figura 15).Imediatamente após a colocação da coroa foi realizado um exame radiográfi co (Figura 16).

Temos ainda controles após sete meses (Figuras 17 e 18), dez meses (Figura 19) e 12 meses (Figura 20).

A escolha de um implante de diâmetro menor que o tamanho do alvéolo pode gerar espaço e, este, segundo a literatura atual15, só deverá ser preenchido quando a distância entre as paredes do alvéolo e o implante for maior que 2 mm (Figura 12). Se isto ocorrer é melhor que se faça o preenchi-mento deste espaço com osso autógeno. A estabilidade do implante de no mínimo 40 N/cm deve ser assegurada pelo uso de um medidor de torque, torquímetro de inserção seja

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Figura 15Coroa provisória fi nalizada.

Figura 16Raios-x no momento da colocação do implante.

Figura 17Vista clínica após sete meses.

Figura 18Raios-x após sete meses da realização da cirurgia.

Figura 19Dez meses após a colocação do implante.

Figura 20Doze meses após a colocação do implante.

Discussão A seqüência clínica descrita neste artigo envolveu

um método de colocação de implante e provisionalização imediata na região anterior da maxila através de uma coroa provisória. Os resultados obtidos foram condizentes com a literatura avaliada1,8,16,17,18,19. Uma proporção cumulativa de sucesso de 100% para implante imediato e provisionalização imediata após um ano de função foi observada20.

As vantagens obtidas por este método são óbvias e incluem função imediata e estética, através da eliminação do segundo estágio e preservação da papila adjacente8. Um longo período de tratamento envolvendo o uso de próteses provisórias foi considerado um grande inconveniente e, algumas vezes, a razão pela não escolha desta modalidade terapêutica. É preciso, contudo, observar certos princípios: a provisionalização somente deve ser realizada em caso de excelente estabilidade primária (maior que 32 N/cm), minimização dos micromovimentos, evitando contatos de intercuspidação e excêntricos e não remoção da prótese provisória durante a cicatrização1,21.

Uma vez que a estabilidade primária foi considerada um pré-requisito para a realização do procedimento de carga

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imediata, a densidade óssea da área receptora tem um papel importante na previsibilidade desta técnica e deve ser avaliada antes do procedimento cirúrgico22. Através de um trabalho foi realizada uma análise comparativa da densidade óssea dos implantes após carga imediata com implantes não submetidos à carga imediata. Observou-se que o osso é signifi cativamente mais denso ao redor dos implantes submetidos à carga ime-diata23. Contrariando este estudo, alguns autores24 afi rmaram que carga imediata não afeta a proporção de aposição óssea mineral quando comparada com implantes sem carga.

A colocação do implante em uma área cicatrizada oferece uma maior previsibilidade em comparação com o procedimento que envolve a exodontia seguida da colocação do implante e carga imediata25. No entanto, outros autores16 afi rmaram que, ocorrendo indicação de exodontia, esta deve ser o menos trau-mática possível com instalação do implante e prótese em uma única sessão. Este procedimento possibilita, ainda, a preservação da mucosa queratinizada, do tecido ósseo com resultados esté-ticos satisfatórios e redução do tempo de tratamento9.

A texturização da superfície foi outro fator considerado na seleção do sistema de implante que seria utilizado neste protocolo clínico. Implantes com superfície rugosa são mais adequados para a realização do procedimento de provisionali-

zação imediata por necessitarem de maior torque para remo-ção e por apresentarem maior contato osso-implante7,12,20.

O desenvolvimento de fístula ao redor de implantes unitá-rios principalmente nas junções pilar-provisório e pilar-implante é freqüentemente relacionado ao afrouxamento de parafuso ou a uma adaptação precária20. A utilização de uma interface tipo Cone-Morse minimiza estes tipos de intercorrências.

Conclusão

A colocação de implante imediato tipo Cone-Morse,

após extração de dente anterior, além da provisionalização imediata, é um método efi caz na obtenção da estética dos tecidos periimplantares através da manutenção da arquitetura dos tecidos gengival e ósseo presentes ao redor do dente. Além disso, a colocação imediata de uma restauração provisória fi xa minimiza o trauma emocional da perda de um dente anterior e elimina a necessidade de próteses provisórias removíveis.

Endereço para correspondência:Cleide Gisele RibeiroRua Jornalista Tito Carvalho 155 - Bloco Verona - Apto. 102 - Carvoeira88040-480 - Florianópolis - [email protected]

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Reabilitação de pacientes oncológicos maxilectomizados: uma abordagem multidisciplinarOrofacial rehabilitation of total maxillectomy defects

after tumor surgery: a multidisciplinary approach

Ana Laura Soares*Luciano Lauria Dib**Joaquim Augusto Piras De Oliveira***

* Cirurgiã-Dentista; Pós-Graduação no MD Anderson Cancer Center - TX - USA; Integrante da Equipe de Reabilitação do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp.** Cirurgião-Dentista; Especialista em Estomatologia; Mestre em Patologia Bucal; Doutor em Clínica Integrada; Membro Associado do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp; Professor Titular de Diagnóstico Bucal da Faculdade Odontologia Unip.*** Cirurgião-Dentista; Especialista em Prótese Bucomaxilofacial; Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional; Membro Associado do Departa-mento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp.

RESUMOA reabilitação orofacial do paciente após a remoção do tumor em maxila é um desafi o para o cirurgião-dentista. Normalmente as próteses fi cam suportadas apenas por tecidos moles e não são capazes de restabelecer a função e estética para o paciente. Na literatura recente e com nossa experiência proporcionamos novas formas de reabilitação cada vez mais seguras e efi cientes. Como por exemplo, o uso de implantes zigomáticos e também o uso de enxertos ósseos microvascularizados capazes de receber implan-tes osseointegrados. Nesse artigo descrevemos duas diferentes formas de se reabilitar o paciente maxilectomizado bilateralmente apresentando os casos.Unitermos - Implantes; Prótese; Câncer.

ABSTRACT Reconstruction of the tumor surgery defects is an intricate subject that refl ects the complexity of the oral cavity itself. Orodental rehabilitation of total maxillectomy defects has traditionally been accomplished with a prosthetic obturator mucosa supported, however recent literature and our experience suggest that zygoma implants and vascularized bone-containing free-fl aps with posterior dental implants can offer a signifi cant advantage for oraldental rehabilitation because its represent a increase on function and aesthetic .This paper describe different types of rehabilitation in two patients with total maxillectomy.Key Words - Oral Malignancy; Osseointegration; Prosthetic re-construcion.

Recebido em: mar/2007Aprovado em: set/2007


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Soares AL | Dib LL | De Oliveira JAP

Figuras 1a e 1bVista frontal e de perfi l da paciente (Caso 1) antes da reabilitação. Obser-var a deformidade facial causada pela falta das maxilas.

Figura 1cInspeção clínica intrabucal da paciente (Caso 1), ausência de palato, sem área óssea passível de receber prótese convencional ósseo-mucossupor-tada, difi cultando a reabilitação da paciente.

Figura 2Radiografi a pano-râmica confi rman-do a maxilectomia bilateral e também mostrando o osso zigomático com estrutura favorável à colocação de implantes.

A

B

C

Introdução

Os tumores da região de cabeça e pescoço são fre-qüentemente tratados com cirurgia associadas a radio e/ou quimioterapia. Quando os maxilares são acometidos as ressecções são mutilantes, uma vez que afetam a função mastigatória e a estética dental e facial. Com isso, os pacien-tes fi cam livres da doença, mas passam a ter que conviver com defeitos que os restringe na retomada de uma vida com qualidade após o tratamento. Efeitos decorrentes da radioterapia podem comprometer a reabilitação. A radiação reduz a vascularização e oxigenação local, interferindo no processo de cicatrização. As glândulas salivares quando incluídas no campo de tratamento radioterápico sofrem alterações que reduzem o fl uxo salivar. Todos esses efei-tos decorrentes do tratamento radioterápico associados às alterações anatômicas pós-cirúrgicas comprometem a retenção e estabilidade das próteses, difi cultando a reabi-litação bucomaxilofacial.

Durante muitos anos, próteses acomodadas dire-tamente sobre os tecidos remanescentes foram utilizadas como tentativa de minimizar as mutilações decorrentes do tratamento. No entanto, não fi cavam sufi cientemente está-veis para garantir o sucesso estético e funcional e as queixas principais eram a insegurança ao falar em público, e odor desagradável na boca1-8.

Uma forma de corrigir os defeitos e reabilitar esses pacientes constitui um desafi o para as equipes envolvidas no tratamento.


Caso 1Mulher, 63 anos de idade, que foi encaminhada ao

Departamento de Estomatologia do Hospital do Câncer, SP para avaliar a possibilidade de reabilitação oral. Seu histórico médico era de ressecção de adenocarcinoma de glândulas menores do palato, maxilectomia bilateral, em 1989, seguida de tratamento radioterápico com dose total de 45 Gy.

Após o tratamento foi confeccionada uma prótese obturadora suportada sobre os tecidos remanescentes. Passados dez anos de sua cirurgia oncológica a paciente mostrava-se extremamente insatisfeita com sua condição bucal. Tendo restrições alimentares, difi culdades de fonação e com auto-estima muito baixa, considerando-se mutilada e alheia ao convívio social (Figuras 1a, 1b, 1c). Em virtude do aprimoramento das técnicas de reabilitação e do desejo da paciente de ter sua condição oral e facial melhoradas, foi proposta a sua reabilitação com uso de implantes no osso zigomático, uma vez que a avaliação radiográfi ca era favorável (Figura 2).

A paciente foi submetida, sob anestesia geral à cirurgia

para colocação de implantes, conforme a técnica proposta pelo professor Brånemark. Foram colocados dois implan-tes em cada zigoma e um quinto implante (extrabucal) na região do pterigóide. Juntamente com os implantes foram inseridos fragmentos ósseos da crista ilíaca (Figuras 3a e 3 b).

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Figuras 3a e 3bNo momento cirúrgico (Caso 1) a colocação dos implantes zigomá-ticos.

Figuras 4a e 4bRadiografi a pós-cirurgia da coloca-ção dos implantes e visão clinica dos implantes osseointegrados - etapa da conexão (Caso 1).

Figuras 5a e 5bConfecção de barra palatina e fi xação da mesma aos implantes (Caso 1).

Figuras 6a, 6b e 6cConfecção da prótese: moldagem e vista interna da prótese (Caso 1).

A

B

A

B

A

B

A

B

C

Passados seis meses os implantes estavam osseointegrados com presença de osso neoformado, conforme avaliação radiográfi ca, que permitiu o inicio da segunda etapa da reabilitação (Figuras 4a e 4b). Foi feita uma barra rígida em metal que conectava os implantes (Figuras 5a e 5b). A partir daí a prótese então foi realizada. A paciente manifestou exce-lente aceitação e adaptação com a mesma, considerando-se reabilitada (Figuras 6a, 6b, 6c e 6d). Aproximadamente com um ano de uso da prótese a paciente foi a óbito decorrente da metastização da doença.

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Figura 6dPaciente com a prótese apoiada sobre a barra pa-latina. A paciente recuperou sua ca-pacidade funcional e estética (Caso 1).

Figura 7Radiografi a pa-norâmica eviden-ciando o tumor em maxila, antes da cirurgia (Caso 2).

Figura 8aRadiografi a pa-norâmica após cirurgia, com reconstrução de fíbula, e placa de fi xação (Caso 2).

Figura 8bPaciente no con-trole pós-cirúrgico com deformidade na maxila (Caso 2).

Figura 9aVista clínica intra-bucal da paciente no momento prévio à colocação dos implantes (Caso 2).

Figura 9bMomento cirúr-gico da colocação dos implantes no osso enxertado da fíbula (Caso 2).

Figura 9cRadiografi a pós-colocação dos im-plantes (Caso 2).

Figuras 10a e 10bSegunda etapa da reabilitação, conexão e con-fecção de barra e fi xação da mesma sobre os implantes (Caso 2).

Figura 10cRadiografi a pano-râmica: implantes osseointegrados e barra palatina (Caso 2).

A

B

Caso 2Mulher, 54 anos, diagnosticada com um condrossar-

coma em região de maxila (Figura 7). Em conjunto com as equipes responsáveis foram avaliadas as possíveis formas de tratamento: apenas a remoção cirúrgica do tumor, remoção cirúrgica do tumor e colocação imediata de enxerto com tecido mole apenas ou com acréscimo de tecido ósseo. Foi exposto para a paciente as situações e ela juntamente com a equipe optaram pela reconstrução cirúrgica imediata com enxerto autólogo de tecido mole e ósseo. A fíbula foi a área doadora do enxerto escolhida (Figuras 8a e 8b). Após oito meses foi realizada nova intervenção cirúrgica para a colo-cação de cinco implantes (Figuras 9a, 9b e 9c).

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Figura 12Paciente reabili-tada, com restau-ração da estética e função (Caso 2).

Figuras 11a e 11bPrótese fi xada sobre os implantes. Vista superior , com total veda-mento do palato, e em oclusão (Caso 2).

A

B

* Caso 2 - Cirurgia de reconstrução com enxerto autólogo realizada pelo doutor José Carlos Farias.

Após seis meses da colocação dos implantes foram confeccionadas barra e prótese (Figuras 10a, 10b e 10c, 11a e 11b). O resultado fi nal foi a reabilitação bucomaxilofacial da paciente (Figura 12)*.

Discussão

Os avanços de técnicas cirúrgicas e a interação entre as equipes têm auxiliado a minimizar as mutilações causadas pelo tratamento oncológico2,4-5,8-11.

Com a evolução da Odontologia, a utilização de implantes osseointegrados tornou-se uma alternativa para solucionar os problemas de retenção e estabilidade das próteses. No entanto, para os casos específi cos de pacientes oncológicos maxilectomizados, a identifi cação de um leito ósseo favorável para instalação dos implantes é considerada um problema, uma vez que além da redução das estruturas ósseas pós-cirurgias a região freqüentemente é irradiada. Apesar da relação dose de radiação, integridade óssea, e contra-indicação para implantes ainda não ser estabelecida, estudos apontam uma maior taxa de insucesso no processo

de osseointegração quando os implantes são colocados em regiões que sofreram radiação, indicando também, um maior risco de osteorradionecrose (ORN) com conseqüente perda dos implantes4-5,12-13. Visando melhorar a qualidade do osso irradiado, alguns autores indicam a terapia de oxigenação hiperbárica (OHB)4,13. Ainda não existe um consenso do benefício do uso da OHB em pacientes irradiados3,6,11,14.

A utilização do osso zigomático como leito dos im-plantes pode ser uma opção com sucesso comprovado, para pacientes não oncológicos com espessura óssea maxilar insufi ciente para colocação de implantes, conforme proposto pelo professor P-I Brånemark, em 1989. Apesar da aplicação desta ancoragem no zigomático em pacientes oncológicos ser ainda bastante recente2,resultados favoráveis obtidos indicam essa técnica como uma alternativa, principalmente, para as reabilitações tardias. Algumas modifi cações da técnica serão necessárias em cada caso, uma vez que os defeitos são individuais. Essas variações consistem principalmente na localização dos implantes. Diferente do protocolo que propõe a associação de um implante zigomático de cada lado da estrutura maxilar e quatro implantes osseointegrados convencionais na região anterior da maxila, são colocados dois implantes em cada zigoma.

Uma contra-indicação dessa técnica é a limitação acentuada da abertura de boca em virtude do comprimento dos instrumentais utilizados nos procedimentos cirúrgicos. Como grande parte dos pacientes oncológicos apresenta algum trismo pós-tratamento, deve-se avaliar durante o planejamento se a abertura de boca será sufi ciente para a execução da técnica.

Através da cirurgia reparadora, desde 1960, são uti-lizados enxertos autólogos de tecido mole, com ou sem componente ósseo, para preencher as cavidades criadas com a ressecção cirúrgica. Esses podem ser colocados imediata-mente ou posteriormente à cirurgia oncológica9,15. Essa forma de reconstrução faz com que o processo de cicatrização seja acelerado, o risco de infecções reduzido, além de auxiliar a restituir o contorno facial e viabilizar a criação de um leito ósseo favorável para colocação de implantes1,4,7,9,13,15. A região doadora do enxerto com componente ósseo mais indicado é a da fíbula, seguida da crista ilíaca, pois são capazes de reconstruir tridimensionalmente a maxila, com espessura favorável para inserção dos implantes3-6,8,11-12,15.

A reconstrução microcirúrgica com o fechamento primário do defeito representa um procedimento mais complexo, além de não permitir a inspeção clínica da região, no controle de possíveis recidivas. No entanto, o leito ósseo enxertado apresenta qualidade e capacidade de osseointe-gração semelhante a de um osso normal, aumentando as chances de sucesso. A avaliação da região operada através

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de exames de imagens mais sofi sticados como a tomogra-fi a computadorizada e o PET-CT Scan podem contornar a incapacidade da inspeção clínica direta no controle de recorrências tumorais3.

A presença dos implantes não impossibilita a execução de novos procedimentos cirúrgicos, apenas indica-se a remo-ção das supra-estruturas, tais como conectores e elementos de retenção, mas deixando os implantes integrados ao osso. Caso os implantes não sejam removidos no procedimento cirúrgico é possível recolocar as estruturas removidas e re-adaptar a prótese.

Os primeiros pacientes reabilitados com implantes osseointegrados foram aqueles que haviam sido operados há muitos anos, estando livres de tumor por longo tempo e ten-do utilizado diversos tipos de próteses e métodos de retenção. Após a confi ança no método da osseointegração ter aumen-tado, passamos a reabilitar os pacientes mais precocemente. No entanto, o momento ideal para se realizar a reabilitação dos pacientes oncológicos ainda não foi estabelecido, mas considerando estes casos conclui-se em concordância com alguns autores4, que quanto mais cedo puder promover a reabilitação do paciente, reduzindo as mutilações causadas pelo tratamento melhor. Os pacientes reabilitados com as próteses obturadoras ósseo-mucossuportadas apresentam um score de insatisfação funcional e estética maior quando comparados com os reconstruídos cirurgicamente e em uso das próteses sobreimplantes. As próteses sobreimplantes são, sem dúvida, superiores estética e funcionalmente às obturadoras ósseo-mucossuportadas1,3,5-8.

Nenhum desses processos citados é isento de riscos ou contra-indicações. Por isso, é fundamental que a equipe responsável pelo caso seja integrada e capacitada para defi -nir e executar os procedimentos com objetivo de satisfazer as necessidades requisitadas pelo paciente respeitando os limites de cada técnica8-9,11.

Com o avanço da cirurgia reconstrutora os pacientes podem ser benefi ciados com o encurtamento do tempo para serem reabilitados; no entanto, na falta desse recurso, o pa-ciente pode contar com outras técnicas reabilitadoras, como a ancoragem dos implantes no osso zigomático. Apesar das técnicas cirúrgicas diferentes o sucesso do resultado fi nal do processo reabilitador não foi comprometido6-9,11.

Conclusão

• Não existe apenas uma forma de se reabilitar o paciente maxilectomizado.

• Os implantes osseointegrados auxiliam na reabilitação do paciente oncológico e possibilitam maior retenção e estabilidade das próteses.

• O fator radioterapia não é determinante para contra-in-dicação do uso de implantes.

Endereço para correspondência:Ana Laura SoaresRua Afonso Braz, 525 - Conj. 81 - Vila Nova Conceição 04511-902- São Paulo - SP

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Técnica modifi cada de munhão personalizado: relato de caso clínicoModifi ed technique of personalized abutment: a case report

Mariana Diniz Bisi dos Santos*Adriana Dal’aqua**Sérgio Maia***João Henrique Nogueira Pinto****José Fernando Scarelli Lopes*****José Gilmar Batista******

* Especialista em Prótese Dentária pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - USP/Bauru; Mestranda em Implantodontia - Unisa/SP.** Especialista em Prótese Dentária e Implantodontia pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - USP/Bauru.*** Especialista em Periodontia pela APCD - Bauru; Especialista em Implantodontia pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - USP/Bauru; Mestrando em Implantodontia - Unisa/SP.**** Mestre em Reabilitação Oral - Unesp/Araraquara; Professor do curso de Especialização em Prótese Dentária do Hospital de Reabilitação de Ano-malias Craniofaciais - USP/Bauru.***** Doutor em Reabilitação Oral - FOB-USP/Bauru; Professor do curso de Especialização em Prótese Dentária do Hospital de Reabilitação de Ano-malias Craniofaciais - USP/Bauru.****** Técnico em Prótese Dentária; Doutor em Reabilitação Oral - USP; Professor da Disciplina de Prótese Dentária da Universidade Sagrado Coração – USC/Bauru.

RESUMOOs implantes ossoeintegrados vêm sendo muito utilizados no tratamento reabilitador de pacientes com fi ssura labiopalatina, já que anomalias dentais são as seqüelas mais comuns desta má-formação congênita. O presente artigo objetiva mostrar uma técnica modifi cada de munhão personalizado com aplicação de cerâmica diretamente no abutment, a fi m de reabilitar o espaço do incisivo laterial o mais esteticamente possível.Unitermos - Implante osseointegrado; Fissura labiopalatina; Cerâmica.

ABSTRACT Ossoeintegrated implants have been widely employed in oral rehabilitation of patients with cleft lip and palate, since dental anomalies are the more common sequels of this congenital mal-formation. The present article aims to show a modifi ed technique of personalized abutment with ceramic application directly in the titanium abutment in order to provide esthetic rehabilitation of the incisor lateral space.Key Words - Osseointegrated implants; Cleft lip and palate; Ceramic.

Recebido em: mai/2007Aprovado em: nov/2007


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Santos MDB | Dal’aqua A | Maia S | Pinto JHN | Lopes JFS | Batista JG

Introdução e Revisão da Literatura

Dentre as deformidades congênitas mais freqüentes está a fi ssura labiopalatina, com uma incidência de aproxima-damente 1:5001. A fi ssura labiopalatina é uma má- formação de grande complexidade, pois atinge várias estruturas faciais, como nariz, lábio, dentes e palato. Pela sua grande complexi-dade, o tratamento reabilitador do paciente fi ssurado requer um trabalho interdisciplinar2.

As anomalias dentárias são comumente encontradas em pacientes fi ssurados, as quais vão desde variações numé-ricas, de posição, de forma até anodontias3, sendo a ausência do incisivo lateral o achado mais comum4.

Os implantes osseointegrados representam uma alter-nativa segura para o tratamento de espaços isolados em área anterior5, desde que os tecidos duros e moles remanescentes ofereçam quantidade e qualidade sufi cientes para maior previsibilidade, tanto funcional quanto estética, da prótese unitária implanto-suportada6.

Os intermediários para reabilitação de espaços uni-tários podem ser pré-fabricados ou preparáveis. Os pilares pré-fabricados são efi cazes e seguros desde que bem indi-cados; no entanto, a sua base metálica plana limita seu uso em reabilitações unitárias em área estética7. A indicação crescente de pilares preparáveis em áreas estéticas se dá principalmente pela possibilidade de confecção de sulco gengival uniforme e perfi l emergente compatível com estética e saúde periimplantar7-10.

Uma das principais causas de insatisfação com o as-pecto fi nal da prótese, está relacionada à exposição da cinta metálica do intermediário protético ou por recessão marginal ou por transparência gengival11. Por isso se introduziu no mercado os pilares totalmente cerâmicos, proporcionando a obtenção da estética semelhante ao dente natural12.

Alguns autores5, sugeriram um abutment CeraOne

(Nobel Biocare USA) modifi cado. O autor aplicou cerâmica na cinta metálica do Ceraone, para mascarar a transparência gengival, acreditando ser a técnica superior ao CerAdapt (Nobel Biocare, USA), pois tem a resistência do titânio e permite torque de 32 Ncm.

Outro autor13, também publicou a modifi cação do abutment pelo acréscimo de porcelana ao intermediário de titânio. O autor avaliou por dois anos 17 coroas unitárias, instaladas consecutivamente em 14 pacientes. Os resultados clínicos foram satisfatórios, não tendo relatos de infl amação marginal e perda óssea exagerada.

O objetivo do presente artigo é mostrar a modifi cação de um pilar Ucla através do acréscimo de porcelana ao pilar e preparo do mesmo de acordo com o sulco periimplantar, a fi m de proporcionar mais estética ao caso clínico, pela qualidade insatisfatória de tecido gengival.


Paciente AMS, sexo feminino, inscrita no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, da Universidade de São Paulo/Bauru, portadora de fi ssura labiopalatina pré-forâmen unilateral já de alta dos setores de Cirurgia Plástica, Ortodontia e Implantodontia, foi encaminhada para o setor de prótese dentária para fi nalização do seu tratamento reabilitador.

No momento da reabertura do implante na região de incisivo lateral superior direito (12), foi instalado provisório e feito enxerto gengival, a fi m de aumentar a espessura gengival na região. Após 60 dias, notou-se que a qualidade gengival continuava insatisfatória, por essa razão foi plane-

Uma das principais causas de insatisfação com o aspecto fi nal da

prótese, está relacionada à exposição da cinta metálica do intermediário protético ou por recessão marginal ou por transparência gengival11.

Por isso se introduziu no mercado os pilares totalmente cerâmicos

proporcionando a obtenção da estética semelhante ao dente natural12.

Figura 1Paciente porta-dora de fi ssura labiopalatina pré-forâmen uni-lateral direito.

Figura 2Após cirurgia plástica de fecha-mento da fi ssura.

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Figura 3Após tratamento ortodôntico.

Figura 4Radiografi a pano-râmica após insta-lação do implante na região 12.

Figura 5Moldagem de transferência do implante.

Figura 6Munhão personalizado com aplicação de cerâmica direto ao abutment. Preparo prévio, face vestibular.

Figura 7Munhão personalizado com aplicação de cerâmica direto ao abutment. Preparo prévio, face palatina.

Figura 8Munhão personalizado.

Figura 9Prova do munhão e refi namento do preparo e defi nição do término.

Figura 10Moldagem do munhão em boca com casquete de moldagem e mercaptana.

Figura 11Prova de infra-estrutura em In-Ceram.

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Discussão

Vários estudos13-15 vêm sendo feitos para avaliar a real diferença na margem gengival quando se utilizam pi-lares preparáveis e pilares pré-fabricados. Alguns estudos13, compararam o aumento de volume na gengiva vestibular utilizando o pilar CeraOne e o pilar preparável Procera e verifi cou que no grupo do pilar Procera, o volume gengival foi maior, mesmo após um ano.

Alguns autores14 avaliaram, depois de cinco anos, a utilização de 65 intermediários CeraOne e não encontrou nenhuma correlação entre a localização intra-sulcular da cinta do intermediário e a recessão periimplantar. Em 2001, esses mesmos autores15, compararam os pilares CerAdapt e CeraOne e não encontraram diferença quanto a qualidade gengival entre os grupos.

Entretanto, vários outros autores8-10,16 concordam que os pilares preparáveis permitem um contorno gen-gival mais uniforme e perfi l de emergência adequado para a manutenção da saúde gengival marginal. Porém, nenhum dos trabalhos desenvolvidos pelos autores tem caracter comparativo; foram estudados pilares preparáveis isoladamente.

Acreditamos que o contorno parabólico marginal e a manutenção de papilas interproximais estão mais a cargo do suporte ósseo subjacente. Na verdade, o maior determinante para a escolha de pilar intermediário é a profundidade de sulco periimplantar, qualidade da mucosa adjacente e espaço interoclusal e mesiodistal.

Em relação ao suporte que o pilar proporciona à mu-cosa periimplantar, vemos de dois ângulos. Entendemos que o pilar CeraOne permite melhores condições de moldagens e provas de infra-estruturas, já que o pilar é instalado uma única vez no sítio. Porém, acreditamos que se o pilar pre-parável for instalado de forma única e defi nitiva, sendo o refi namento do preparo e término confeccionados no próprio sítio, e moldagens do pilar em posição, evitam traumatismos na mucosa periimplantar, já que as fases laboratoriais serão feitas no modelo de trabalho.

Portanto, em sulcos periimplantares rasos, mucosa vestibular fi na e/ou espaço interoclusal reduzido, os pila-res preparáveis, especialmente, os cerâmicos, são os mais indicados, já que permitem modifi cações e confecção de términos precisos e uniformes, além de mascarar a trans-parência gengival.

Quanto à resistência, sabe-se que pilares metálicos são mais resistentes à fratura do pilares cerâmicos. Entretanto, pela exigência estética, tem-se pesquisado cerâmicas cada vez mais resistentes, sendo já utilizados na atualidade pilares de cerâmica pura, como os pilares de óxido de alumina e óxido de zircônia, por estas cerâmicas apresentarem alto índice de resistência fl exural16.

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OSantos MDB | Dal’aqua A | Maia S | Pinto JHN | Lopes JFS | Batista JG

Figura 12Coroa pura de porcelana caracterizada.

Figuras 13 e 14Caso concluído.

jada a confecção de um pilar Ucla modifi cado com aplicação de porcelana no titânio e o mesmo preparado de acordo com o sulco periimplantar.

Foi então moldada a plataforma do implante (Figura 5) e o pilar Ucla em titânio (com anti-rotacional). Junto ao modelo foi encaminhado para o laboratório para aplicação da porcelana e preparo prévio (Figuras 6, 7 e 8).

O pilar foi então provado na boca da paciente e feito o refi namento no preparo em boca (Figura 9). Após isso, foi dado o devido torque recomendado pelo fabricante e molda-do o pilar com casquete de moldagem e mercaptana (Figura 10). O modelo de trabalho foi encaminhado ao laboratório para confecção da infra-estrutura em In-Ceram.

A infra-estrutura foi provada no pilar (Figura 11), seguindo após isto para o registro interoclusal e escolha da cor. A coroa de porcelana pura foi então cimentada defi niti-vamente com cimento fosfato zinco (Figuras 12, 13 e 14).

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No entanto, os pilares de cerâmica pura ainda não representam uma realidade ao alcance de todos, por isso, aceitamos bem a proposta da aplicação cerâmica no pilar de titânio, já que acreditamos contar com a resistência do titânio e com os recentes estudos17 que demonstram não ser na união porcelana-titânio o ponto inicial de fratura.

Conclusão

A técnica de modifi cação do munhão Ucla de titânio com a aplicação de cerâmica se mostrou muito satisfatória

esteticamente. Porém, concordamos com a literatura em almejar mais pesquisas longitudinais quanto a real efi cácia da modifi cação da técnica.

Endereço para correspondência: Mariana Diniz Bisi dos SantosRua Diogo Móia, 370 - Apto. 16 - Umarizal66055-170 - Belém - PATel.: (91)3223-0237 [email protected]

No artigo científi co Avaliação comparativa fotoelástica de diferentes desenhos de implantes submetidos à carga de compressão (edição nº 4 - Volume 4 - jul/ago 2007), a Figura 7 (conexão, cilíndrico), publicada na página 380, foi duplicada como sendo também a Figura 8. Na verdade, a imagem certa da Figura 8 (conexão, cônico) é esta:

Errata

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All-On-4 na mandíbula e fi xações zigomáticas na maxila em função imediata: relato de dois casosImmediate function with All-On-4 in the mandible and

zygomatic fi xture in the maxilla: report of two cases

Cristian Corrêa* Julio César Joly** Anna Stella Violatto*** Michel Gonzales Borges**** Indaiá Duque*****

* Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Unimes; Mestre em Ciências - CPG Hosphel; Doutorando em Implantodontia - CPO SLMandic/Campinas. ** Doutor em Periodontia - FOP/Unicamp; Coordenador do Mestrado em Periodontia - CPO SL Mandic/Campinas; Coordenador da Especialização em Implantodontia - EAP-APCD/Piracicaba.*** Especialista em Prótese - FOB/USP.**** Especialista em Prótese - ABO-MG.***** Cirurgiã-Dentista pela Unip.

RESUMOAs alternativas de reabilitação implanto-suportada para os pacientes desdentados totais com reabsorções ósseas severas dos maxilares, sofreram enormes modifi cações com a evolução das técnicas de carga imediata e utilização de fi xações zigomáticas que suprimem a utilização de técnicas de enxertia prévia, possibilitando a diminuição do trauma cirúrgico e a redução do tempo de tratamento. O objetivo deste artigo é apresentar dois casos clínicos de reabilitações totais com próteses fi xas com função imediata, utilizando a técnica All-On-4 na mandíbula e fi xações zigomáticas na maxila. Os resultados mostraram que maxilares desdentados atrófi cos podem ser reabilitados com técnicas menos invasivas e de maneira mais rápida em casos bem selecionados.Unitermos - Implantes dentários; Carga imediata; Implantes zigomáticos; Atrofi a maxilar. ABSTRACTTherapy alternatives to treat totally edentulous patients with severe bone atrophy have markedly changed with the evolution of surgical techniques including immediate loading, zygomatic fi xation and angulated implants. Those approaches reduce the necessity of previous large bone reconstructions associated with post-operative morbity, and reduces the total length of treatment as well its costs. The objective of this article is to present two clinical cases which totally edentulous patients were treated using the all-on-four concept at lower jaw, and upper zygomatic fi xation associated with immediate loading at both jaws. The results showed that severely atrophic ridges can successfully re-habi-litated using less invasive approaches and with reduced time of treatment, at very well selected patients.Key Words - Dental implants; Immediate loading; Zygomatic implants; Jaw atrophy.

Recebido em: mar/2007Aprovado em: set/2007


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Corrêa C | Joly JC | Violatto AS | Borges MG | Duque I

Introdução

Pacientes desdentados totais apresentam sérias li-mitações estéticas, funcionais e psicológicas. A reabilitação destes pacientes com implantes dentários é complexa em decorrência da presença de grandes reabsorções ósseas, perda da relação oclusal maxilomandibular e atrofi a da região perilabial.

A reconstrução destas atrofi as ósseas na maxila pode ser realizada com enxertos ósseos extrabucais, sob anestesia geral, e posterior instalação de implantes após um período de cicatrização de cinco a seis meses1-3. Outra alternativa é a utilização de fi xações ancoradas em regiões distantes da maxila como os implantes zigomáticos4-5, seguindo a tendência atual de minimizar o trauma cirúrgico e o custo biológico dos tratamentos.

Há alguns anos a reabilitação protética destes pacien-tes levava meses6-7, o que gerava um grande desconforto para os pacientes. A possibilidade de redução do tempo entre a colocação dos implantes e a reabilitação protética fi nal, fez com que os pesquisadores ativassem os implantes preco-cemente8-9, culminando com o desenvolvimento da técnica da função imediata, com índices de sucesso semelhantes à técnica original proposta por Brånemark6-7.

Baseado nestes conhecimentos apresentamos a se-qüência de dois casos clínicos de pacientes que se subme-teram a reabilitação total maxilomandibular com a ténica All-On-4 na região mandibular7,10, e fi xações zigomáticas protocolo Brånemark4, em função imediata11.

Caso 1Paciente SC, sexo feminino, 60 anos, leucoderma,

BEG, apresentando perdas dentárias múltiplas e presença de doença periodontal ativa e destruição coronária nos dentes remanescentes superiores e inferiores. A avaliação clínica completa e as radiografi as panorâmica e periapicais comprovaram a inviabilidade de aproveitamento protético dos dentes, sugerindo a extração seriada (Figuras 1a, 1b, 1c e 1d). Sugerimos ao paciente a reabilitação de ambas as arcadas com implantes dentários e se possível realização de função imediata bimaxilar. A técnica foi explicada ao paciente que assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realização do tratamento reabilitador

Após montagem do caso em articulador semi-ajus-tável e cirurgia nos modelos para remoção dos dentes, foi confeccionada próteses totais superior e inferior imediatas provisórias e confecção de guia multifuncional que foi utiliza-do no momento da cirurgia para uma perfeita instalação dos implantes e para as moldagens funcionais pós-operatórias, no momento da confecção das próteses fi xas defi nitivas.

O tratamento foi realizado em duas etapas visando a reabilitação superior e inferior com próteses fi xas híbridas

sobreimplantes com barras de cromo-cobalto. Foram solici-tados radiografi a de tórax, eletrocardiograma, hemograma, coagulograma, glicemia, uréia, creatinina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e urina I como exames pré-operatórios.

A primeira cirurgia foi realizada sob anestesia local (xylocaína a 2% c/ adrenalina 1:100.000-DFL) e sedação endovenosa (midazolan + fentanil). Após a extração dos dentes superiores e inferiores remanescentes, instalou-se quatro implantes MKIII sendo três de 4,0 mm x 15 mm e um de 5,0 mm x 15 mm TiUnite (Nobel Biocare) na região intermentual seguindo a técnica All-On-4.

Esta técnica preconiza a instalação de apenas quatro implantes entre os foramens mentuais que poderiam ser

Figura 1aPré-Operatório - Frontal.

Figura 1bPré-Operatório - Perfi l.

Figura 1cPré-Operatório - Intrabucal.

Figura 1dPré-Operatório - Radiografi a panorâmica.

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inclinados em 45 graus quando necessário para diminuição do cantiléver da prótese, o que não foi necessário em ne-nhum dos dois casos. A estabilidade primária dos implantes inferiores deveria ser de, no mínimo, 35 N para a realização da função imediata. Foram instalados torquedos abutments retos nos dois implantes anteriores e abutments de 17 graus nos implantes distais. Após esta fase colocamos transferentes redondos para facilitar a gengivoplastia e sutura da região. Após a fi nalização da sutura, trocou-se os transferentes redondos por transferentes quadrados, confeccionou-se o index e o dec, além de moldagem para a obtenção do re-gistro intrabucal da oclusão e dimensão vertical do paciente conseguida através do guia multifuncional. O material foi encaminhado ao laboratório que confeccionou a barra de cromo-cobalto e a montagem dos dentes em cera para prova estético-funcional da prótese após 12 horas.

De posse da prótese fixa inferior com os dentes montados em cera, checamos a passividade da barra de titânio inferior através de avaliação clínica e de radiografi as periapicais e verifi camos a oclusão e estética facial de ambas as próteses em posição (fi xa inferior e prótese total superior imediata). Somente após esta fase enviamos a prótese inferior para acrilização.

A instalação da prótese fi xa inferior e da prótese total superior ocorreu após 48 horas do início do tratamento. Como medicação pós-operatório foi indicado amoxicilina 500 mg, de oito em oito horas, por sete dias, cetoprofeno 100 mg, de 12 em 12 horas, por quatro dias, paracetamol 750 mg de seis em seis horas, por quatro dias, além de controle químico com solução de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, por dez dias.

O primeiro ajuste oclusal foi realizado imediatamente após a instalação da prótese fi xa inferior e total superior. As suturas foram removidas após 14 dias, quando foi realizado o segundo ajuste oclusal, que foi repetido aos 30 e 45 dias após a cirurgia.

Após dois meses de espera para adaptação da posição mandibular e estabelecimento de um padrão oclusal iniciou-se a segunda fase do tratamento. Foi constatada através da radiografi a panorâmica reabsorção severa da região posterior da maxila e o tratamento proposto foi a instalação de fi xações zigomáticas, evitando enxertia óssea nesta região. Solicita-mos tomografi a computadorizada dos ossos zigomáticos para avaliação da espessura dos mesmos.

Foram instaladas duas fi xações zigomáticas de 50 mm (Nobel Biocare), sob anestesia geral, através da técnica de Stella11 na região entre os segundos pré-molares e os pri-meiros molares superiores e quatro fi xações MKIV TiUnite (Nobel Biocare) de 4,0 mm x 13 mm na região entre os pilares caninos. Todos os implantes instalados apresentaram estabi-lidade primária superior a 35 N, o que indicou a realização da função imediata. O mesmo protocolo protético, medicamen-

toso e de ajuste oclusal realizado para a prótese fi xa inferior foi seguido para a confecção da prótese fi xa superior.

A alta hospitalar foi dada 12 horas após a cirurgia e a moldagem dos implantes foi realizada 24 horas após o proce-dimento. O protocolo das etapas de confecção da prótese fi xa superior foi o mesmo descrito anteriormente para a inferior, sendo que após 48 horas da cirurgia a paciente encontrava-se com a prótese fi xa superior defi nitiva instalada. Esta prótese também foi confeccionada com resina acrílica e barra de cromo-cobalto (Figuras 2a, 2b,2c, 2d, 2e, 2f e 2g).

O ajuste oclusal foi realizado 15, 30 e 60 dias após a confecção da prótese fi xa superior e foram solicitadas radio-grafi as panorâmicas no pós-operatório imediato, e aos seis meses para acompanhamento da condição dos implantes.

Figura 2aAll-On-4 inferior.

Figura 2bImplantes zigomáticos transoperatórios.

Figura 2cPós-Operatório - Frontal.

Figura 2dPós-Operatório - Perfi l.

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Após seis meses de uso das próteses, as mesmas foram removidas e atestou-se a osseointegração de todos os implan-tes seguindo os parâmetros estabelecidos por Albrektson7. Não foram observados infl amações periimplantares, perdas ósseas em volta dos implantes nas radiografi as periapicais, mobilidade das fi xações, sangramento a sondagem, dor a percussão ou qualquer alteração com as próteses durante este período. Observou-se apenas difi culdade fonética em pronunciar algumas palavras que desapareceu após 30 dias de utilização das próteses sem a necessidade de qualquer terapia especifi ca.

Caso 2Paciente JCC, 68 anos, leucoderma, diabético com-

pensado com controle alimentar, apresentando doença periodontal avançada generalizada, com mobilidade dental, sangramento à sondagem e difi culdade mastigatória. O planejamento realizado após avaliações clínica e radio-gráfi ca identifi cou a necessidade de extração de todos os dentes remanescentes (Figuras 3a, 3b, 3c e 3d). Sugerimos a reabilitação de ambas as arcadas com implantes dentários e, se possível, realização de função imediata, como no caso

anterior. O tratamento reabilitador foi explicado ao paciente que assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realização do mesmo.

A seqüência do tratamento, as medicações pós-operatórias e os exames pré-operatórios solicitados foram semelhantes aos descritos no caso anterior, com exceção de uma minuciosa avaliação endocrinológica do nível de compensação do diabetes do paciente.

O primeiro procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local e sedação endovenosa. Após a exodontia de todos os elementos dentais restantes, foram instalados quatro implantes MKIII de 4,0 mm x 15 mm TiUnite (Nobel Biocare)

Figura 2ePróteses fi xas fi nalizadas.

Figura 2fReconstrução do sorriso fi nalizada.

Figura 2gPós-Operatório - Radiografi a panorâmica.

Figura 3aPré-Operatório - Frontal.

Figura 3bPré-Operatório - Perfi l.

Figura 3cPré-Operatório - Intrabucal.

Figura 3dPré-Operatório - Radiografi a panorâmica.

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na região intermentual com boa estabilidade primária (acima de 35 N) seguindo a técnica All-On-4, mas sem a necessidade de inclinação dos implantes posteriores para diminuição do cantiléver. O procedimento para confecção da carga imediata inferior e da prótese total imediata superior seguiu o mesmo protocolo do caso anterior e foi entregue em 48 horas. A única diferença que observamos neste caso é que houve a necessidade de apenas dois ajustes oclusais com 15 e 30 dias, período no qual a oclusão do paciente se estabilizou.

Após dois meses da primeira cirurgia, reavaliamos a ar-cada superior, onde observamos pouca disponibilidade óssea na região posterior da maxila optando-se pela utilização de fi xações zigomáticas, pois o paciente não queria se submeter a reconstrução maxilar com enxerto ósseo.

A segunda etapa do tratamento foi realizada sob anestesia geral para a instalação de dois implantes zigomá-ticos de 47 mm e 50 mm (Nobel Biocare) e dois implantes MKIV TiUnite de 4,0 mm x 15 mm (Nobel Biocare), que se apresentaram com estabilidade primária superior a 35 N, o que possibilitou a realização da função imediata superior que seguiu o mesmo protocolo do Caso 1. A prótese fi xa superior foi entregue em 48 horas e seguiu-se com os ajustes oclusais em 15, 30 e 60 dias de pós-operatório (Figuras 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f e 4g).

Foi solicitada radiografi a panorâmica e periapicais no pós-operatório imediato e aos seis meses para acompa-nhamento da condição dos implantes. Após este período as próteses foram removidas e atestou-se a osseointegração de todos os implantes de acordo com os parâmetros de Al-brektson7. Não foram observadas alterações periimplantares, problemas fonéticos ou qualquer alteração com as próteses durante este período.

Discussão

A reabilitação do edentulismo total com implantes dentários, prótese fi xa e função imediata foi aprimorada nas últimas décadas11-12. A evolução da superfície dos implantes

Figura 4aAll-On-4 inferior.

Figura 4bImplantes zigomáticos transoperatórios.

Figura 4cPróteses fi xas fi nalizadas.

Figura 4dReconstrução do sorriso fi nalizada.

Figura 4ePós-Operatório - Frontal.

Figura 4fPós-Operatório - Perfi l.

Figura 4gPós-Operatório - Radiografi a panorâmica.

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Nos casos apresentados realizamos a reabilitação maxilomandibular

do edentulismo total de dois pacientes com a associação da função imediata

mandibular através da técnica All-On-412, e a reabilitação maxilar

com a utilização de fi xações zigomáticas associadas a duas ou quatro fi xações

standard anteriores19, com índice de sucesso semelhantes aos

apresentados pela literatura com as técnicas convencionais. Apesar

da complexidade dos casos não tivemos nenhum problema signifi cativo

durante o tratamento dos pacientes.

otimizando sua cicatriza-ção e o conhecimento mais apurado da biomecânica das próteses fi xas totais possibi-litou que os procedimentos de função imediata se tor-nassem uma realidade10, 13-14. Primeiramente esse proce-dimento foi realizado em mandíbulas desdentadas12 e mais atualmente em maxi-las11. Esta técnica possibilitou diminuir o tempo entre a instalação dos implantes e a colocação das próteses fi xas para algumas horas ou dias com os mesmos índices de sucesso apresentados pelos protocolos tradicionais de dois tempos cirúrgicos4,7.Na mandíbula esta técnica provou ser efi ciente com a utilização somente de quatro implantes, técnica denomi-nada All-On-4, com os mesmos índices de sucesso quando realizamos a instalação de mais fi xações para reabilitação do edentulismo mandibular12.

A reabsorção óssea que ocorre após a extração de todos os dentes é rápida e gera alterações na relação oclusal maxilomandibular, queda do ápice nasal, eversão dos lábios, aumento nas rugas perilabiais e difi culdade crescente na estabilidade das próteses totais. Estas reabsorções são mais exacerbadas na maxila devido à característica estrutural deste osso, além da presença da fossa nasal e dos seios maxilares. A reconstrução da atrofi a óssea da maxila pode ser realizada com enxertos ósseos removidos da crista ilíaca ou calota craniana, sob anestesia geral, exigindo que o paciente per-maneça sem a prótese total por um período mínimo de três a quatro semanas o que gera desconforto e altera a rotina social e profi ssional dos pacientes1,3.

A técnica dos implantes zigomáticos desenvolvida pelo professor Brånemark4-5,15-16, primeiramente com a intenção de reabilitação de pacientes maxilectomizados e com perdas de enxertos ósseos5, vem sendo utilizada com sucesso para a resolução de casos de atrofi as ósseas severas da maxila como alternativa aos enxertos ósseos17, apresentando menor morbidade, menor tempo e custo do tratamento, e índices de sucesso semelhantes aos implantes convencionais. Somado a isto, a associação desta técnica à carga imediata8,12,18, possibilita a reabilitação dos pacientes sem enxerto ósseo e com prótese fi xa em apenas alguns dias de tratamento em casos selecionados, seguindo a

tendência da Odontologia moderna, que visa reabilitar os pacientes de maneira me-nos invasiva, mais rápida e com menor custo fi nanceiro e biológico possível.

Nos casos apresen-tados realizamos a reabili-tação maxilomandibular do edentulismo total de dois pacientes com a associação da função imediata man-dibular através da técnica All-On-412, e a reabilitação maxilar com a utilização de fi xações zigomáticas associa-das a duas ou quatro fi xações standard anteriores19, com índice de sucesso semelhan-tes aos apresentados pela literatura com as técnicas convencionais. Apesar da complexidade dos casos não tivemos nenhum problema

signifi cativo durante o tratamento dos pacientes.

Conclusão

Apesar da pequena amostra e curto período de proservação, concluímos que o edentulismo total associado as atrofi as ósseas dos maxilares pode ser reabilitado com técnicas menos invasivas e de maneira mais rápida em casos bem selecionados. São necessários estudos prospectivos com maior número de pacientes e maior tempo de acompanha-mento para que se estabeleça um protocolo defi nitivo para o tratamento destes casos.

Endereço para correspondência: Cristian CorrêaRua Manoel da Nóbrega 756 - Jd Paulista 04001-002 - São Paulo - SPTel.: (11) 3884-5752 [email protected]

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No dia 31 de novembro, o doutor Elcio Marcantonio foi aprovado para o cargo de Professor Titular em Periodontia e Implantodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. A banca examinadora foi composta pelos professores doutores Francisco E. Pustiglioni - USP/SP, Ricardo S. G. Abi Rached - Unesp/Araraquara,

Wilson A. Sallum/Unicamp, Benedicto Egbert C. Toledo - Unesp/Araraquara e Ney Soares de Araújo - USP/SP.

Da esq. para a dir.: Francisco E. Pustiglioni, Ricardo S. G. Abi Rached, Wilson A. Sallum, Elcio Marcantonio Jr, Benedicto Egbert C. Toledo e Ney Soares de Araújo

Concurso para Professor Titular em Implantodontia e Periodontia

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The effect of repeated torque in the abutment’s

screw of the supported-implant prostheses

Michele Marques Zequetto* Humberto Gennari Filho** Marcelo Coelho Goiato***

* Aluna do curso de Pós-Graduação Doutorado em Prótese Dentária - Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Unesp.** Professor titular da Disciplina de Prótese Total do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese - Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Unesp.*** Professor assistente doutor da Disciplina de Prótese Total do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese - Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Unesp.

RESUMOAnalisou-se o efeito do torque repetido no parafuso de abutments de prótese implanto-suportada através da literatura. Houve infl uência na pré-carga e ao utilizar parafuso novo e reaperto após dez minutos da fi xação inicial como prevenção ao afrouxamento.Unitermos - Implante dentário; Torque; Prótese dentária.

ABSTRACT The effect of repeated torque in the screw of prosthesis abutments implant-supported was analyzed through the literature. There was infl uence in the preload and to use new screw and torquing after ten minutes of the initial fi xation as prevention to the loosening.Key Words - Dental implantation; Torque; Dental prosthesis.

Recebido em: jan/2007Aprovado em: nov/2007

Revisão da Literatura

O efeito do torque repetido nos parafusos de abutments de próteses implanto-suportadas

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Zequetto MM | Gennari Filho H | Goiato MC

Introdução

Nas reabilitações bucais com próteses implanto-suportadas os parafusos de retenção são usados para fi xar os pilares protéticos aos implantes, devendo permanecer presos sob cargas variadas. A principal vantagem do uso de parafusos rosqueados para retenção de uma prótese sobreim-plante é a reavaliação1, porque durante as visitas de retorno ao cirurgião-dentista, os parafusos de retenção, podem ser removidos para permitir um exame e limpeza da prótese e então sofrerem o reapertamento. Torques repetidos podem alterar as propriedades mecânicas e a resistência à fratura de próteses retidas por parafusos2.

Problemas mecânicos associados ao tratamento com próteses sobreimplante são passíveis de ocorrer na articu-lação entre o implante individual, o abutment e a prótese. Um dos problemas mais prevalentes citados na literatura é a fratura ou afrouxamento do parafuso protético para retenção3-4. O afrouxamento do parafuso tem sido relatado como uma complicação comum, especialmente em próteses unitárias em pré-molares e molares5, e um reapertamento geralmente se faz necessário depois de três a 12 meses3.

Em todos os implantes o sistema de união para fi -xação efi ciente depende de vários fatores, como: desenho dos componentes, geometria da conexão entre implante e abutment, ajustes mecânicos entre o parafuso e a superfície de assentamento no abutment, propriedades físicas e mecânicas e aplicação do torque6.

As forças de fi xação/tensão responsáveis por manter os componentes protéticos juntos ao implante sob todas as condições estáticas e funcionais são denominadas de pré-carga7. Assim, a pré-carga é criada por um parafuso de fi xação, quando forças de torque são aplicadas na cabeça deste parafuso. A quantidade de carga presente nas roscas do parafuso depende do torque aplicado8. A presença e o tipo de lubrifi cante, as propriedades físicas dos materiais em contato e o assentamento do parafuso são dependentes da quantidade de torque aplicado9. A pré-carga é infl uenciada por: compo-nentes, material do parafuso, aplicação de torque, desenho da cabeça do parafuso, rugosidade e teste de fadiga10.

O torque aplicado em uma situação clínica é dis-tribuído por três caminhos: pela fricção entre a cabeça do parafuso e o cilindro protético; pela fricção entre as rocas do parafuso protético e as roscas do parafuso do abutment; e pela pré-carga11. A aplicação do torque pode aumentar a pré-carga apenas se a fricção entre os componentes puder ser diminuída.

Imperfeições superfi ciais levam a um aumento da fric-ção e diminuem a pré-carga. A remoção e o reapertamento do parafuso reduzem imperfeições superfi ciais, e o uso de lubrifi cante diminui a fricção, ambos resultam em aumento da pré-carga12.

A intensidade da tensão no parafuso deve ser avaliada com cuidado. A pré-carga de baixa intensidade não garante uma boa união e pré-cargas elevadas causam a deformação plástica do parafuso e igualmente não mantêm a estabilidade do sistema. Para garantir uma boa união entre os compo-nentes da prótese fi xada com parafuso é necessário que o parafuso fi que corretamente fi xado13.

Durante a fi xação dos parafusos, forças axiais compres-sivas são aplicadas e estas levam a uma tensão e elongação do parafuso contribuindo para a pré-carga. Um aumento das forças axiais compressivas gera maior tensão no para-fuso e diminuem a fricção entre as roscas, permitindo um aumento no deslocamento rotacional do parafuso. Na ten-tativa de controlar as forças axiais compressivas e o torque empregado, fabricantes tentam cada vez mais calibrar seus torquímetros14.

A relação entre o torque aplicado e a pré-carga do parafuso é derivada do uso de princípios de engenharia mecânica. O objetivo do apertamento do parafuso de fi xação é produzir uma pré-carga ótima que maximize o tempo de fadiga de vida enquanto oferece um grau razoável de pro-teção contra o afrouxamento. Porém, a aplicação do torque com o intuito de produzir uma pré-carga ótima torna-se inversamente proporcional quando há infl uência de forças de fricção sob a cabeça do parafuso e no sistema de roscas9.

Assim, frente à importância do sistema de fi xação para o sucesso e longevidade dos tratamentos de reabilitação oral com próteses sobreimplante, o objetivo deste trabalho é analisar, estudar e comentar sobre o torque repetido que é imposto ao parafuso do abutment para a fi xação da prótese, uma vez que a confecção destas envolve uma interação entre cirurgião-dentista, técnico em prótese e paciente e, conse-qüentemente, o torque repetido é aplicado ao sistema.


Um dos problemas que resulta do torque repetido é o afrouxamento do parafuso de fi xação, sendo este afrou-xamento presente em 49% nas próteses maxilares e 20,8% nas próteses mandibulares, em um período de estudo de três anos5. Em restaurações unitárias, o afrouxamento dos parafusos de abutment ocorreu 57% no primeiro ano e apenas 37% mantinham-se estáveis pelos outros três anos5.

A quantidade de torque aplicado ao parafuso de fi -xação é infl uenciada pelo operador8, sendo que operadores inexperientes tendem a aplicar um subtorque e operadores experientes tendem a um sobretorque aos parafusos. Com isso, autores14 avaliaram e comparam as forças axiais com-pressivas e aplicação do torque nos parafusos de ouro para fi xação do abutment ao implante por pessoas com variados graus de experiência como universitários (sem experiência), alunos de pós-graduação (dois anos de experiência) e pro-

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fi ssionais, cirurgiões-dentistas (cinco anos de experiência). A magnitude e a duração da força axial compressiva e o torque aplicado foram ava-liados simultaneamente du-rante a fi xação e, em seguida, no afrouxamento/soltura do parafuso; por meio de uma célula de carga especialmente adaptada a um torquímetro eletrônico.

Verifi caram que as for-ças axiais compressivas de afrouxamento foram maiores que as de fi xação e o pico de torque foi menor no afrou-xamento que na fixação. O grupo dos cirurgiões-den-tistas formados demonstrou menor variação nas forças axiais compressivas entre os procedimentos de fixação e afrouxamento, seguido dos alunos de pós-graduação e, com maior variação, os universitários. Assim, o grau de experiência do operador pode infl uenciar na força axial com-pressiva durante a fi xação e um menor torque é requerido para o afrouxamento.

Contudo, o torque repetido e a contaminação salivar (lubrifi cação) não exerceram ação negativa sobre o valor da última resistência a tensão de parafusos protéticos de ouro com formato de fenda na cabeça2, acreditando2 que tal fato pode ajudar a determinar clinicamente um número de ciclos de torque que não deve ser excedido. A última resistência à tensão de um parafuso é a resistência à fratura causada por uma carga que tende a esticar ou alongar o parafuso. Para tal, os autores2 analisaram nove grupos contendo cinco pa-rafusos protéticos de ouro com cabeça em formato de fenda. Destes, o grupo denominado 0 vezes foi utilizado como controle e os grupos uma vez, cinco vezes, dez vezes e 20 vezes receberam ciclos de torque (10 Ncm) de uma, cinco, dez e 20 vezes respectivamente. Da mesma maneira estes grupos foram duplicados, agora recebendo lubrifi cação com saliva humana.

Os valores médios de carga para fratura de todos os parafusos, a qual ocorreu na área de haste ou na junção haste e cabeça do parafuso, foi de 99,8 Kg, sendo os valores médios para o grupo na condição não lubrifi cada de 97,6 Kg a 101,2 Kg e condição lubrifi cada de 98,6 Kg a 102,0 Kg; não constatando diferenças entre tais condições e, não encontrando redução signifi cante na resistência a tensão de próteses retidas por

parafusos de ouro sulcados, mesmo depois de 20 ciclos de torque. Concluíram que os parafusos protéticos de ouro podem ser parafusados e removidos 20 vezes sem efeitos deletérios à última resistência tensional.

Partindo da proble-mática que o afrouxamento e a fratura do parafuso são bastante comuns e têm sido atribuídos a muitos fatores, incluindo o torque impró-prio e a pré-carga, autores1

realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os valores de pré-carga em parafusos protéticos de ouro com ca-beça de fenda para implante frente a torques repetidos e contaminação salivar. Avalia-ram 15 parafusos protéticos de ouro sulcados em um conjunto consistindo de

implante, abutment cilíndrico, parafuso e cilindro de ouro. O conjunto dos componentes foi lubrifi cado com saliva humana. O parafuso foi apertado com torque de 10 Ncm, mantido por cinco minutos, afrouxado e novamente aper-tado, num total de dez repetições. A média dos valores de pré-carga aumentaram do Grupo 1-torque (184,3N) para o Grupo 5-torques (202,5 N) e para o Grupo 10-torques (220,2 N), constatando que os maiores valores de pré-carga foram obtidos após o repetido uso do parafuso protético de ouro para retenção, lubrifi cado com saliva, sugerindo que o uso destes parafusos durante as consultas clínicas de prova da estrutura protética pode ajudar a obter valores de pré-carga excelentes para o momento da consulta de inserção e apertamento fi nal.

A variação da pré-carga no sistema implante-abutment afetando o afrouxamento do parafuso sob simulações de condições de cargas foi avaliada15. Parafusos nos modelos de amostras foram apertados com 25 Ncm, 30 Ncm , 35 Ncm e 40Ncm. Três grupos foram examinados, sendo o Grupo 1, abutments colocados em posição e mantidos por três horas para depois receberem o torque e então afrouxados. Grupo 2, reapertados depois de dez minutos, com o mesmo valor do torque inicial, mantido por três horas e depois solto; e o Gru-po 3 repetiu-se o procedimento do Grupo 2, mas durante as três horas foram mantidos sob carga. Os autores17 verifi caram que o reapertamento dos parafusos do abutment dez minutos após a aplicação do torque inicial deveria ser rotina na clínica

A quantidade de torque aplicado ao parafuso de fi xação é infl uenciada pelo operador8, sendo que operadores

inexperientes tendem a aplicar um subtorque e operadores experientes

tendem a um sobretorque aos parafusos. Com isso, autores14 avaliaram e

comparam as forças axiais compressi-vas e aplicação do torque nos parafusos de ouro para fi xação do abutment ao

implante por pessoas com variados graus de experiência como universitá-

rios (sem experiência), alunos de pós-graduação (dois anos de experiên-cia) e profi ssionais, cirurgiões-dentistas

(cinco anos de experiência).

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e que aumentando o nível de torque acima de 30 Ncm pode ser benéfi co para a estabilidade e fi xação do abutment-implante e diminuir o afrouxamento do parafuso.

O afrouxamento dos parafusos requer seu reaperto periódico, mas não há defi nições do número possível para os mesmos. Com isso, uma pesquisa com o objetivo de deter-minar e analisar o torque necessário para soltar/desapertar parafusos de titânio usados na fi xação do pilar intermediário ao implante foi realizada13, sendo estes submetidos a torques de diferentes níveis e repetidos. Os parafusos foram aper-tados com torques de 20 Ncm, 30 Ncm, 32 Ncm e 35 Ncm. O torque necessário para soltar o parafuso mensurado e realizados reapertos seis vezes consecutivas.

Os resultados obtidos mostraram que o torque neces-sário para soltar o parafuso é menor que o torque usado para apertá-lo. Se o fabricante indica um torque de 35 Ncm e for usado 30 Ncm, ao invés dos 35 Ncm há redução no aperto de 8,6% e o torque para soltar o parafuso é reduzido em 31,6%, valor signifi cantemente menor. Reapertos sucessivos do parafuso em até seis vezes induzem uma diminuição na força de união entre as partes de aproximadamente 10%. A área de contato entre o parafuso e o intermediário é pequena e ocorre em apenas uma face dos fi letes de rosca.

O grau de desadaptação vertical na interface abut-ment-implante, quando foram utilizados abutments do tipo Ucla calcináveis com diferentes níveis de torque foi avaliado por autores16 após a fundição dos Ucla calcináveis com liga de Ni-Cr e submetidos à Microscopia Eletrônica de Varredura inicialmente com fi xação e torque de 10 Ncm e novamente com 20 Ncm. Uma diferença signifi cante entre as médias de desadaptação foi observada, sendo que a apli-cação de 10 Ncm exibiu maior desadaptação (23,53 mm) que 20 Ncm (9,01 mm). Assim, a aplicação do torque apropriado pode diminuir a desadaptação entre abutment/implante, e isto poderia diminuir as complicações mecânicas como afrouxamento ou fratura do parafuso.

A partir do pressuposto que parafusos de fi xação estão sujeitos a uma perda do torque aplicado inicialmente devido à fricção e desadaptação entre os componentes, autores17 sugeriram que a perda do torque aplicado é menor em abut-ments metálicos pré-fabricados que em abutments calcináveis. Para tal, compararam a perda do torque aplicado inicialmente em abutments de titânio pré-fabricados (Grupo 1), abutments calcináveis com cinta de paládio e fundido em paládio (Grupo 2), e abutments do tipo Ucla calcináveis fundidos com Ni-Cr (Grupo 3) e Co-Cr (Grupo 4). Cada abutment foi fi xado, com um novo parafuso ao implante, com torque de 30 Ncm e, depois de três minutos afrouxado e o torque requerido para tal anotado como uma porcentagem do torque aplicado. Este procedimento foi repetido três vezes. Encontraram que o Grupo 1 manteve 92,3% dos 30 Ncm aplicados inicialmente, enquanto o Grupo 2 conservou 81,6% e os Grupos 3 e 4,

86,4% e 84,0% respectivamente. Frente a estes dados, conclu-íram que os abutments de titânico pré-fabricados conservaram uma porcentagem do torque signifi cantemente maior do que os abutments fundidos e, nenhuma diferença foi observada dentro dos grupos de abutments fundidos.

Três parafusos de fi xação de diferentes materiais (liga de titânio, liga de ouro e ouro revestido) com similar geo-metria foram comparados18, analisando a pré-carga induzida com torques de 10 Ncm, 20 Ncm e 35 Ncm de fi xação. Dez parafusos de cada tipo foram sequencialmente apertados com cada nível de torque acima especifi cado, em dez de cada tipo de abutment: calcináveis e pré-fabricados. O mesmo parafuso foi afrouxado e reapertado em três ocasiões de inserção. Os valores de pré-carga nos tipos de parafuso e tipos de abutment para cada uma das três inserções de torque foram analisados. Os parafusos de ouro revestido, fi xados nos abutments pré-fabricados, exibiram maiores valores de pré-carga no primeiro aperto a 10 Ncm, 20 Ncm e 35 Ncm. O mesmo parafuso fi xo no abutment calcinável mostrou maiores valores de pré-carga na segunda e terceira ocasiões de fi xação. Todos os parafu-sos apresentaram decréscimo no valor de pré-carga com o número de vezes de ocasiões de reapertos, independente do tipo de abutment e nível de torque.

Discussão

Para obter resultados positivos com a reabilitação uti-lizando implantes em uma crescente variedade de situações clínicas torna-se essencial considerar os aspectos mecânicos das restaurações protéticas.

A mastigação induz a uma combinação de forças ver-ticais e horizontais, devendo ter, os componentes da prótese, adequadas propriedades físicas e mecânicas para suportar estas forças por períodos extensos. A resistência à tensão é uma destas propriedades2. Embora forças de tensão não predominem intrabucalmente, se o torque repetido afetar negativamente a resistência à tensão, uma pré-carga ideal seria difícil de obter.

De acordo com alguns autores2, um reapertamento de 20 vezes poderia representar 15 a 20 anos de serviço se apenas forças de tensão fossem consideradas. Esta estimativa é baseada na hipótese de que o parafuso seria removido e reapertado poucas vezes durante as provas da prótese sobre o implante e então uma vez ao ano para os acompanha-mentos e manutenções. Porém, os momentos de curvatura encurtariam o ciclo de vida.

Microrrugosidades existentes na superfície dos compo-nentes dos implantes podem ser o maior fator na redução da pré-carga, devido a presença da fricção. Os autores1 verifi caram em trabalho científi co um aumento de 8,3% no valor médio da pré-carga entre o grupo que recebeu um torque em relação ao grupo que recebeu cinco torques, e 16,3% entre o grupo que

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Com os procedimentos de aperto e união executados repetidamente

e consecutivas fricções, as microrrugo-sidades existentes em toda a superfície do metal e as distâncias entre as roscas do parafuso e do implante diminuem.

Como resultado deste processo o parafuso perde partes da sua pré-carga,

as forças de fi xação são reduzidas e os valores de desapertamento

imediatamente após a fi xação são menores que o apertamento inicial17.

recebeu um torque para o grupo que recebeu dez torques. Esta escala gradual deveria ser atribuída à diminuição gradual das forças de fricção na articulação do parafuso devido ao fenô-meno do assentamento. Com o torque repetido, a eliminação gradual de microrrugosidades das superfícies permite uma melhor lisura de contato entre elas.

Com os procedimentos de aperto e união executados repetidamente e consecutivas fricções, as microrrugosida-des existentes em toda a superfície do metal e as distâncias entre as roscas do parafuso e do implante diminuem. Como resultado deste processo o parafuso perde partes da sua pré-carga, as forças de fi xação são reduzidas e os valores de desapertamento imediatamente após a fi xação são menores que o apertamento inicial17. Torque aplicado e pré-carga são diretamente proporcionais devido à infl uência da fricção.

De acordo com determinados autores19, 90% do tor-que aplicado é dissipado na forma de atrito entre a cabeça do parafuso e a plataforma de assentamento e 10% é transformado em força de tração. A colocação inclinada do parafuso pode espanar as roscas e não induzir o aperto desejado13.

A estabilidade do aper-to depende do coefi ciente de atrito entre as partes unidas e o torque aplicado. A tensão axial do parafuso diminui com o aumento do coefi ciente de atrito. A variação do coefi cien-te de atrito é um parâmetro que pode ser controlado para aumentar o torque de soltura dos parafusos. Parafusos com maior resistência mecânica que auxiliem no aumento da pré-carga e diminuição do passo de rosca (maior número de fi letes) também contribuem para este aumento do torque de soltura dos parafusos13.

A força de tração no parafuso, criada com a pré-carga, deve ser superior à força que o parafuso será submetido durante o carregamento compressivo induzido pela mas-tigação e inferior ao limite de escoamento do material do parafuso13.

A inconsistência do torque aplicado para o parafuso do implante dentário pode resultar em diminuição da pré-carga, o que pode conduzir ao afrouxamento do parafuso ou falhas nos componentes, assim, cada vez mais torquímetros bem calibrados são necessários14.

A ação das forças axiais compressivas aplicadas no parafuso remove a pré-carga, diminuindo a quantidade

necessária de torque para afrouxar. Isto indica que o torque necessário para remover um parafuso de ouro é menor que o torque inicial. Fato comprovado por autores14 que verifi caram que os operadores aplicaram uma média de 2,29 N de forças axiais compressivas durante a fi xação do parafuso e uma média de 4,48 N para o afrouxamento, e por mais autores17, sendo todos os valores de torque requerido para soltar o parafuso menor que o torque inicial e oscilaram entre 81,4% a 92,3% do torque de apertamento inicial.

Irregularidades e rugosidades que ocorrem com as superfícies fundidas em contato resultam em uma maior fric-ção e perda de pré-carga16-17. Os procedimentos de fundição diminuem os valores necessários para soltura dos parafusos em qualquer situação. Através de microscopia eletrônica de varredura, irregularidades e rugosidades resultantes do processo de fundição são facilmente observadas, sendo que

as diferenças superficiais quanto a lisura e acabamento entre os abutment de titânio industrializado e àqueles fundidos são notórias17.

O material com o qual são fabricados os componen-tes de prótese sobreimplante interfere nas propriedades mecânicas do sistema. Abut-ments submetidos ao proces-so de fundição perderam os maiores valores de torque inicial aplicado que aque-les pré-fabricados que não sofreram tais processos de fundição. O tipo de material do parafuso também apre-sentou interferências, pois parafusos revestidos de ouro exibiram maiores valores de

pré-carga que aqueles de titânio e ouro, que apresentaram um decréscimo na quantidade de pré-carga com o aumento do número de reapertamentos18.

O torque exacerbado além do recomendado pode produzir estresse no parafuso16. A aplicação do torque apro-priado pode diminuir a desadaptação implante-abutment, diminuindo as complicações mecânicas (afrouxamento ou fratura do parafuso)16. O parafuso afrouxa apenas se forças externas que tentam separar as partes unidas são maiores do que as forças que as mantêm unidas15.

Não há um consenso a respeito do número ideal de repetições de aperto/fi xação que um parafuso de abutment poderia ser submetido. Para alguns autores1 após 20 ciclos de torques repetidos, o parafuso não apresentou nenhum comprometimento mecânico relevante, porém indicam a

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Porém, autores1-2 concordam que são necessários mais estudos e recomendações clínicas quanto à fi xação do parafuso, com o intuito de se alcançar valores de pré-carga máxima, dentro dos limites da última resistência a tensão, e ciclos de torques repetidos sobre o parafuso do abutment possíveis para garantir uma vida longa à prótese sem pre-juízos de fadiga do metal.

Conclusão

Baseado no levantamento e estudo literário realizado pode-se concluir que:• Para se evitar o risco de afrouxamento e fratura do parafuso

os níveis de torque indicados pelo fabricante devem ser respeitados e serem os mais altos possíveis dentro dos limites de resistência.

• Os valores de torque para fi xação do parafuso e pré-

carga são diretamente proporcionais, mas inversamente proporcionais se existir fricção entre as partes (coefi ciente de fricção).

• A aplicação de torque repetido sobre os parafusos de abut-ment exerce interferência sobre os valores de pré-carga, tanto positivas (diminuição da fricção e melhor elonga-ção) quanto negativas (perda da resistência do material, possibilidade de afrouxamento), procurando utilizar um novo parafuso no momento de conclusão do trabalho protético.

• Falhas na pré-carga conduzem ao afrouxamento do pa-rafuso e possível fratura.

• É interessante realizar um reaperto no parafuso de fi xação após dez minutos de sua fi xação inicial, como prevenção ao afrouxamento.

• O valor do torque para soltar o parafuso é menor que o valor para sua fi xação.

• O material com o qual os componentes do sistema da prótese sobreimplante são confeccionados interfere nos valores de pré-carga.

Endereço para correspondência: Michele Marques ZequettoAv. José Ferreira Baptista, 2.050 - Casa 7 - Bairro Ipanema16052-280 - Araçatuba - SPTel.: (18) 3625-6333 [email protected]

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Utilização do osso alógeno em bloco para aumento de rebordo alveolar: revisão da literaturaThe use of allogeneic bone block for alveolar

ridge augmentation:a literature review

Nelson Levandowski Jr*Artur Braga Pfeifer**Aleysson Olimpio Paza***Renato Valiati****Marcos R. Pupo Baptista Silva**

* Especialista em Implantodontia pela ACPG-Odon Joinville/SC.** Mestre e especialista em Implantodontia pela Unisa/SP. *** Doutor e mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Unicamp/SP.**** Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUC/RS; Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFPel/RS.

RESUMOApesar da segurança proporcionada pelo osso autógeno para a correção de defeitos alveolares é constante a busca de alternativas que eliminem ou diminuam a morbidade de uma segunda região operada. Com o advento das técnicas de regeneração óssea guiada é também crescente o interesse pelo uso do osso alógeno. Este trabalho tem por objetivo fazer uma revisão da literatura sobre o uso do osso alógeno em bloco para a reconstrução de rebordos alveolares defi cientes, associado ao tratamento com implantes dentários.Unitermos - Enxerto ósseo; Aloenxerto; Aumento do rebordo alveolar; Implantes dentários; Osseointegração.

ABSTRACTDespite the safety using the autograft on alveolar ridge defects reconstruc-tion, the search for alternatives that permit minimize the donor site morbidity is ceaseless. The interest for allografts increased with the approach of guided bone regeneration. The aim of this paper is to review the literature about the use of allogeneic bone block for alveolar ridge augmentation, associated with dental implants.Key Words - Bone grafting; Allograft; Alveolar ridge augmentation; Dental implants; Osseointegration.

Recebido em: jan/2007Aprovado em: set/2007


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Levandowski Jr N | Pfeifer AB | Paza AO | Valiati R | Silva MRPB

Introdução

O tratamento com implantes osseointegrados é reco-nhecidamente um método seguro e previsível para reabilitar pacientes edêntulos1. Entretanto, algumas vezes o rebordo alveolar se encontra tão reabsorvido que impossibilita a co-locação de implantes. Para compensar a perda óssea, várias técnicas para aumento de rebordo alveolar foram propostas, geralmente com enxertos autógenos provenientes da crista ilíaca ou da sínfi se mandibular. Breine, Brånemark2 foram um dos primeiros a descrever a técnica para aumento ósseo de rebordo alveolar a fi m de possibilitar a colocação de im-plantes osseointegrados.

O osso autógeno é a primeira opção (gold standard) quando há necessidade de reconstruir um defeito ósseo al-veolar severo, por oferecer maior previsibilidade de resultado, não transmitir doenças e oferecer completa histocompatibili-dade3-4. Porém, em vista da necessidade de uma segunda área cirúrgica para a remoção deste osso, é crescente o interesse por alternativas.

O osso alógeno, obtido de um doador, surge como uma boa opção. Após o advento dos bancos de tecidos e a ampliação e melhora das técnicas de preservação, é maior a disponibilidade dos aloenxertos5, o que vem ao encontro das necessidades da Implantodontia (Tabela 1).

Dentre as vantagens em se utilizar osso alógeno, in-clui-se a maior disponibilidade óssea e a eliminação de uma segunda região cirúrgica para remoção de osso autógeno, com conseqüente prevenção da morbidade na região doadora e menor custo total do tratamento6.

As desvantagens dos aloenxertos envolvem o risco da transmissão de doenças e o potencial de antigenicidade, complicações estas que podem ser controladas por meio dos

métodos de processamento. O risco infeccioso também pode ser diminuído por meio de testes sorológicos dos doadores, descarte de material que produza cultura bacteriológica positiva, manipulação do enxerto sob condições assépticas e esterilização5.

Este trabalho tem por objetivo fazer uma revisão de literatura sobre o uso do osso alógeno em bloco para re-construção de rebordos alveolares defi cientes, associado ao tratamento com implantes dentários.

O processo de incorporação dos enxertos ósseos

O conhecimento das fases de consolidação de uma fratura é bem sedimentado. Aparentemente, a incorpora-ção de um enxerto ósseo apresenta uma cascata similar de eventos3,7.

Um enxerto ósseo de qualquer natureza, até a sua incorporação fi nal, passa por diferentes fases que são dida-ticamente dividas em infl amação, revascularização, osseoin-dução, osseocondução e remodelação8.

Logo após a instalação do enxerto, ocorre um processo infl amatório inicial e um aumento da atividade vascular na região receptora9-11, mediados por fatores de crescimento e indutores, principalmente o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o fator de crescimento de transforma-ção β (TGF-β)12. O papel das plaquetas como a maior fonte de PGDF ressalta a importância do coágulo sangüíneo na reparação óssea3,7.

A incorporação depende de íntimo contato do enxerto com o tecido vascularizado do hospedeiro10. A existência de espaço entre os fragmentos inibe a passagem dos sinais mo-leculares e a criação de uma estrutura osteocondutiva3. Ainda, a estabilidade do enxerto é essencial, pois a revascularização não ocorrerá em uma superfície instável. A revascularização parece ser um fator chave na incorporação óssea, pois os osteoblastos são ativos apenas quando adjacentes a vasos sangüíneos13.

No interior do enxerto autógeno, as células que não fo-ram mantidas pela difusão de nutrientes, através de adequada revascularização, apresentam necrose10. A necrose também ocorre em conseqüência de trauma cirúrgico e procedimentos como desgastes (descorticalização) da área receptora. Com a morte celular, há liberação dos produtos intracelulares. Esses produtos, aliados a uma baixa tensão do oxigênio e da redução do pH, servem como quimiotáticos para células osteoprogenitoras indiferenciadas da área receptora3,7,10. Por volta do quinto dia ocorre atração dos macrófagos para a área enxertada e os processos reparativos passam a ser estimulados pelos fatores de crescimento derivados dos macrófagos (MDGF)12.

As células mortas são removidas pelos macrófagos, criando espaços e canais para a invasão dos vasos sangüíneos

TABELA 1 - TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS ALÓGENOS

Tipo Processamento e armazenagem Esterilização

Congelado (criopreservado)

Congelado e estocado a –80OCApropriado para grandes aloenxertosTempo de armazenagem de pelo menos dois anos

Aquisição assépticaIrradiação Gama

Desidratado ou liofi lizado

(FDBA)

Geralmente congelado a –30OCExposto a baixa pressão atmosféricaApropriado para pequenas quantidades de materialTempo de armazenagem indeterminado

Irradiação GamaÓxido de Etileno

Desmineralizado (DFDBA ou DBM)

Exposto a ácidos fortesApropriado para partículas ou pequenas quantidades

Irradiação GamaÓxido de Etilieno

Fresco Refrigerado, não congeladoAquisição asséptica

Adaptado de Trumees, Herkowitz3 (1999).

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do tecido circundante. São estes vasos que darão suporte aos elementos celulares adicionais (osteoblastos e osteo-clastos)10.

A velocidade com que o enxerto será revascularizado dependerá do fato de ser cortical ou medular. A arquitetura porosa do osso medular permite revascularização mais rápida e completa do tecido em relação ao que normalmente é visto no osso cortical, levando aproximadamente duas semanas9. A reparação óssea nesse caso é iniciada logo após a instalação do enxerto, pois a ação dos osteoblastos não necessita da fase prévia de reabsorção pelos osteoclastos9,11.

O interior do osso cortical não é penetrado por vasos sangüíneos antes de uma semana. Neste caso o reparo é iniciado por osteoclastos9. Por volta da quarta semana, após a revascularização do enxerto e reparo quase completo da área, os macrófagos deixam a área12 e dão lugar aos osteoblastos, numa cascata mediada por outros fatores químicos3,7. Ocorre a liberação das proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs), que agem nas células adjacentes do canal medular e nos pré-osteoblastos, e induzem a proliferação e diferenciação destas células em osteoblastos funcionais, que irão secretar a matriz óssea3,12.

Existirá, então, uma mistura de osso viável e osso sem vitalidade, que será gradualmente substituído por novo osso a partir da segunda semana até os seis meses seguintes. Áreas de novo osso e osso não vital podem coexistir durante anos após a enxertia. Uma formação óssea signifi cativa normal-mente ocorre após 12 semanas, e coincide com a fase de consolidação da união enxerto-hospedeiro9,14.

A partir deste momento o enxerto progride para um osso maduro e funcional, através de um ciclo normal de rea-bsorção e aposição óssea (creeping substitution)3,12, Tabela 2.

Acredita-se que estes mesmos processos ocorram com o osso alógeno, porém mais lentamente, devido à maior reação infl amatória inicial e menor revascularização7,9.

Estudos em maxilas edêntulas de macacos15 de-monstraram que, assim como o osso autógeno, os enxertos alógenos corticais liofilizados tendem a ser totalmente reabsorvidos e substituídos por novo tecido ósseo. Porém, a remodelação do aloenxerto ocorre aproximadamente três meses mais tarde em relação ao autoenxerto.

Utilização do osso alógeno em bloco para aumento de rebordo alveolar

A reconstrução de defeitos alveolares com blocos ósseos é comum e fundamental para a colocação de im-plantes em uma posição ideal, com conseqüente restauração protética adequada.

Embora exista um grande número de artigos relacio-nados ao osso alógeno em bloco nas áreas da Ortopedia e Traumatologia médica, poucos casos foram relatados em re-construções de rebordos alveolares na Odontologia. O maior número de artigos acerca do uso do osso alógeno na Odon-tologia está relacionado ao osso liofi lizado particulado.

O osso alógeno para enxertos em bloco é utilizado pelo menos desde os anos 60 para correção de deformidades maxilofaciais16-17, com resultados bastante semelhantes à enxertia autógena, entretanto com reabsorção e incorporação mais lentas.

A partir da década de 90, os implantes de titânio e próteses sobreimplantes começaram a ser relacionados com os enxertos alógenos em bloco6,18-25 (Tabela 3). Os pri-meiros casos relatados23 mostraram que os enxertos ósseos apresentavam consistência fi rme, bem incorporados e bem vascularizados no momento da colocação dos implantes, o que permitiu a reabilitação protética sobre os implantes em todos os pacientes tratados.

A questão inicial recaía sobre eventuais reações imu-nológicas indesejáveis frente ao enxerto alógeno. Com tal preocupação, monitorou-se os anticorpos no sangue peri-férico e realizou-se biópsias nos tecidos moles e duros no momento da colocação dos implantes na região enxertada e também no momento da reabertura dos implantes19. Não houve sinais de reação aguda de rejeição. As biópsias realiza-das na colocação dos implantes mostraram tecido ósseo vital bem vascularizado intercalado com tecido fi broso. O exame das biópsias realizadas no momento da reabertura (12 meses em média) mostrou osso bem mineralizado.

Na literatura pesquisada, encontrou-se dois estu-dos multicentro com volume satisfatório de informações. O primeiro, um estudo retrospectivo22, avaliou pacientes

TABELA 2 - TERMINOLOGIA PARA O ESTUDO DOS ENXERTOS ÓSSEOS

Enxerto Autógeno

Tecido removido de uma área do esqueleto e transferido para outra área no mesmo indivíduo. Autógeno é o adjetivo substituto do termo autólogo.

Enxerto Alógeno

É o tecido transplantado entre indivíduos não idênticos da mesma espécie. Alógeno é o adjetivo substituto ao termo homógeno.

Enxerto Xenógeno

É o tecido transplantado entre indivíduos de espécies diferen-tes. Xenógeno é o adjetivo que substitui heterógeno.

“Creeping Substitution”

Vem de uma frase Germânica – “ersatz schleichender”. Refere-se à invasão de novo osso através dos canais abertos pelos vasos sangüíneos ou através dos canais de Haver ou de Volkmann pré-existentes no osso transplantado.

Incorporação Processo de união do material enxertado (independente da origem) com o tecido receptor.

OsteoconduçãoÉ um fenômeno de superfície, e está relacionado com a habilidade do enxerto de suportar a ligação e a migração das células osteogênicas.

OsteoinduçãoDiz respeito à propriedade do enxerto de induzir células tronco indiferenciadas (células osteoprogenitoras) a se diferenciarem em osteoblastos.

Osteogênese É a formação de novo osso a partir de células remanescentes no enxerto ósseo.

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Autor Ano Material utilizado Casos Espera • Implantes Carga* Falhas Biópsia†

Perrot23 1992 Osso criopreservado 10 8,3 29 26,3 1 -

Kondell19 1996 Osso criopreservado 4 6 23 19,5 1 +

Rocci et al25 2000 Blocos FDBA 2 5 5 12 0 -

Navarro Jr22 2002 Osso criopreservado 35 6,1 114 10,3 3 -

Leonetti e Koup20 2003 Blocos FDBA 4 6 5 - 0 +

Lyford et al21 2003 Blocos FDBA 3 6 4 - 0 -

Keith Jr6 2004 Blocos FDBA 1 4 1 6 0 -

Petrungaro e Amar24 2005 Blocos FDBA 3 4 8 14 a 26 0 +

Keith Jr et al18 2006 Blocos FDBA 73 4 a 6 97 25 a 36 1 +

TOTAL 135 286 6

TABELA 3 - REVISÃO NA LITERATURA DO EMPREGO DO OSSO ALÓGENO EM BLOCO PARA RECONSTRUÇÃO DE REBORDOS ALVEOLARES

• referente aos meses entre o aumento ósseo e a colocação dos implantes.* período (meses) de acompanhamento após a colocação de carga.† todos os casos em que a biópsia foi realizada apresentaram vitalidade celular (+), (-) biópsia não realizada.

de seis centros de pós-graduação na cidade de Curitiba, Paraná. Dos 35 pacientes submetidos a procedimentos de enxertos aposicionais, 18 receberam implantes e próteses sobreimplantes e foram acompanhados por um período de até 24 meses. O índice de sucesso dos enxertos foi de 88,5% (quatro falhas totais) e dos 114 implantes colocados apenas três falharam, com índice de sucesso de 96,5%. O autor citou como complicações pós-operatórias: reação infl amatória (um caso), exposição óssea (três casos), necrose óssea (um caso) e reabsorção óssea exagerada (quatro casos). Relatou também que os casos onde o tempo de espera de consolidação óssea foi menor que seis meses, houve maior índice de falhas tanto nos enxertos quanto nos implantes. O índice de sucesso foi maior quando o tempo de reparo era acima de nove meses e sugeriu o tempo ideal de 12 meses para a incorporação e remodelação de blocos corticais.

O outro estudo multicentro prospectivo encontrado na literatura18 envolveu 73 pacientes e 82 reconstruções alveolares. Constatou o sucesso de 93% dos blocos em 12 meses, e 99% dos implantes, em um período de 25 a 36 meses após a coloca-ção de carga. Dos 97 implantes colocados em 52 áreas enxer-tadas, houve apenas uma perda, sem comprometer o enxerto, o que possibilitou a colocação de outro implante e posterior restauração protética. Dos sete blocos que apresentaram falhas (8,5% do total), cinco localizavam-se na região posterior de mandíbula. Outros sete casos apresentaram deiscência dos tecidos moles ou infecção, sem comprometimento do enxerto

ou dos implantes. Os autores afi rmam que os casos de falhas dos enxertos estavam ligados a contorno inadequado do bloco, colocação incorreta dos parafusos de fi xação, intrusão e pressão da prótese provisória e/ou infecção secundária resultante da infl amação dos tecidos moles e excesso de placa.

Apesar do maior potencial imunogênico do osso alógeno, todos os autores pesquisados relataram que o pós-operatório dos pacientes tratados com este material foi menos traumático em relação à enxertia autógena. Os casos que apresentaram fa-lhas pareciam estar relacionados com causas não imunológicas, como erro de técnica ou infecção bacteriana6,18-25.

O acompanhamento radiográfico da evolução da incorporação de enxertos alógenos aposicionais em maxila e mandíbula mostra que a borda que separa o enxerto do tecido ósseo receptor se torna menos nítida a partir de seis a oito semanas. Entre seis a 12 meses os enxertos geralmente não podem mais ser identifi cados como entidades separadas, sugerindo a simultânea reabsorção do enxerto e uma gradual substituição por novo osso15,17-18,25.

As biópsias realizadas no momento da colocação dos implantes evidenciaram a deposição de novo osso e até mesmo ausência de resíduos do material enxertado18-20,23. Não houve relatos de reação imunológica indesejável em nenhum caso. Os anticorpos pesquisados não foram detec-tados no sangue periférico, o que pareceu demonstrar que o osso alógeno e implantes de titânio podiam ser usados na reconstrução de maxilas extremamente reabsorvidas19.

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Figura 1Aspecto clínico da consolidação e remodelação do osso alógeno crio-preservado. A. Inicial. B. Instalação dos blocos. C. Preenchimento dos espaços com osso particulado. D. Reabertura para colocação de implantes (seis meses).

A

B

C

D

Discussão

Como a maioria dos trabalhos sobre a incorporação óssea vem da área da Ortopedia, as amostras analisadas possuem tamanho e volume muito maiores dos utilizados na Implantodontia, comumente alcançando vários centímetros9,14. No rebordo alveolar, o aumento médio esperado é de 4 mm a 5 mm em espessura e 1 mm a 2 mm em altura (Figura 1).

Pequenas quantidades de osso alógeno tendem a ser completamente remodeladas em humanos. Grandes aloenxertos têm remodelação limitada à camada superfi cial, permanecendo o seu núcleo desvitalizado14.

Conforme a literatura avaliada, percebe-se que os alo-enxertos sofrem alterações biológicas que são qualitativamente similares aos autoenxertos, porém ocorrem mais lentamente, devido à maior reação infl amatória inicial possuir reabsorção e revascularização mais lentas e não fornecer um conteúdo celular que, teoricamente, poderia funcionar como um “gati-lho” para neoformação óssea9,14,15. Este atraso de cerca de três meses no período de incorporação deve ser levado em conta no momento da colocação de implantes osseointegrados.

Para alguns autores14, o enxerto cortical autógeno não permite difusão sufi ciente para sustentar a sobrevivência de nenhuma fração de osteócitos viáveis após o procedimento. Portanto, estes segmentos não são realmente osteogênicos, mas provêm um substrato osteocondutivo para a formação de osso pelo hospedeiro. O uso do osso autógeno cortical (intrabucal) também elimina o risco de reações imunológi-cas, mas de uma maneira geral, em pequenas reconstruções, oferece pouca vantagem em relação ao osso cortical alógeno, particularmente quando a morbidade é considerada14.

Apesar de ser utilizado principalmente por suas pro-priedades osteocondutoras, o osso alógeno parece não ser apenas uma estrutura inerte. Foi demonstrado recentemen-te26 que as proteínas ósseas do enxerto alógeno liofi lizado permanecem ativas e estimulam as células tronco mesen-quimais (provenientes de aspirado medular autógeno) a se diferenciar em osteoblastos funcionais. A associação de aspirado medular e osso alógeno já foi utilizada com su-cesso para aumento de rebordo alveolar e reabilitação com implantes osseointegrados27.

Ainda assim, a carência de função osteogênica acaba sendo a grande desvantagem do osso alógeno (Tabela 4). Esta propriedade parece não estar relacionada diretamente com a multiplicação das células viáveis do enxerto, mas sim com fatores quimiotáticos liberados após a morte celular10,28. A série de trabalhos de um autor28, na década de 60, demonstrou que a adição de osso autógeno medular ou de aspirado de medula óssea melhorava as propriedades biológicas dos aloenxertos, com capacidade de induzir e promover a osteogênese a partir da estimulação de células primordiais dos tecidos adjacentes.

Entretanto, a literatura disponível sobre enxertos ósseos

alógenos em rebordos alveolares é limitada e defi ciente. Se forem adotados os critérios da Academia América de Osseoin-tegração (American Academy of Osseointegration - AAO)29, em toda a literatura pesquisada apenas quatro trabalhos relatam um mínimo de dez implantes colocados, acompanhamento longi-tudinal em função e descrevem os índices de sucesso18-19,22-23.

Os quatro trabalhos em questão relataram um total de 122 casos com 263 implantes colocados e seis perdas (2,3%) em um período de acompanhamento que variou de dez a 36 meses. Os casos que apresentaram falhas pareciam estar

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TABELA 5 - COMPARAÇÃO DOS ÍNDICES DE SUCESSO DE IMPLANTES COLOCADOS EM OSSO AUTÓGENO E ALÓGENO

Fonte Casos Implantes Sucesso

EAO30

Ilíaco autógeno875

7004445

82,5%

Intra-oral autógeno

147 97,1%

AAO29

Ilíaco autógeno 9 artigos 753 88%

Intra-oral autógeno

2 artigos 58 100%

Osso alógeno18-19,22-23 122 (4 artigos) 263 97,7%

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OLevandowski Jr N | Pfeifer AB | Paza AO | Valiati R | Silva MRPB


Material Osteocondução Osteoindução Células Osteogênicas Imunogenicidade Morbidade da

região doadoraResistência

Mecânica inicial

Auto-enxerto medular ++++ ++ +++ - + -

Auto-enxerto cortical vascularizado

+ +/- + - ++ ++

Auto-enxerto cortical + +/- - - + ++

Aloenxerto fresco + +/- - ++ - ++

Aloenxerto congelado + +/- - + - ++

Aloenxerto congelado e desidratado (FDBA)

+ +/- - - - +/-

DBM (DFDBA) + ++ - - - -

BMPs - ++++ - - - -

Medula óssea - +/- ++ - - -

Cerâmicas ++ - - - - -

Cerâmicas com medula óssea ++ +/- ++ - - -

Xenoenxerto ++ - - +++ - +/-

TABELA 4 - PROPRIEDADES DOS MATERIAIS UTILIZADOS PARA REGENERAÇÃO ÓSSEA

+ = fraco desempenho positivo; ++ = desempenho positivo; +++ = forte desempenho positivo; ++++ = o mais forte desempenho positivo; - = sem desempenho; +/- = pode ter algum desempenho. Adaptado de Zipfel et al 7.

relacionados com causas não imunológicas, como defi ciência técnica (contorno inadequado do bloco ou impossibilidade de recobrimento por tecido mole) ou infecção bacteriana.

Para efeito de comparação, o relatório da AAO29

realizado através de revisão da literatura entre 1980 e 2005, relatou apenas 753 implantes colocados em regiões enxertadas com osso autógeno proveniente de crista ilía-ca, com índice de sobrevivência de 88%. Em regiões que receberam osso autógeno intrabucal, 58 implantes foram colocados com índice de 100% de sucesso (Tabela 5). Se-gundo este relatório não existe literatura sufi ciente para estabelecer um consenso nem mesmo quanto à utilização de enxertos autógenos. Com exceção à regeneração óssea guiada, as técnicas de aumento de rebordo alveolar não possuem documentação detalhada, nem acompanhamen-to longitudinal sufi ciente, embora os resultados clínicos demonstrem a viabilidade da técnica.

O consenso da Associação Européia para Osseointe-gração (European Association for Osseointegration - EAO)30 afi rmou que as técnicas de aumento de rebordo com osso autógeno eram bastante documentadas, porém a qualidade metodológica da maioria dos artigos publicados era muito po-bre e se fazia necessário um maior número de ensaios clínicos bem delineados com acompanhamento em longo prazo.

Com base na literatura pesquisada percebe-se que apesar de resultados clínicos satisfatórios até o momento, há um limitado número de trabalhos sobre reconstrução de rebordo alveolar com osso alógeno e a literatura disponível não apresenta uma qualidade metodológica que justifi que o uso do osso alógeno quando o osso autógeno estiver disponível. Existe, ainda, a necessidade de mais estudos que demonstrem a viabilidade óssea e a osseointegração dos implantes colocados em osso alógeno e também maior número de estudos longitudinais prospectivos para que se possa desenvolver uma metodologia que ofereça segurança para o paciente e para o profi ssional.

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Conclusão

Com base na literatura pesquisada é possível concluir que:

• Os enxertos ósseos alógenos sofrem alterações biológicas que são qualitativamente similares aos enxertos autóge-nos, porém ocorrem mais lentamente.

• O atraso no processo de incorporação e remodelação do osso alógeno pode ser de 40 a 90 dias para pequenos enxertos e indeterminado para enxertos extensos.

• Há um limitado número de trabalhos sobre reconstrução de rebordo alveolar com osso alógeno.

• Apesar de resultados clínicos satisfatórios, a literatura não apresenta qualidade metodológica que justifi que o uso do osso alógeno quando o osso autógeno estiver disponível.

• Há necessidade de maior número de estudos longitudinais para que se possa almejar uma alternativa ao consagrado uso do osso autógeno.

Endereço para correspondência:Nelson Levandowski JuniorRua Abdon Batista, 47 - Sala 402 - Centro89201-010 - Joinville - [email protected]

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Emprego da carga imediata total, parcial e unitária na reabilitação estético-funcional com implantes osseointegrados - Relato de casos clínicosTreatment with total, partial and single immediate loading in aesthetic-functional

rehabilitation with osseointegrated implants - Cases reports

Rui Medeiros Júnior*Rodrigo Luiz dos Santos Sousa**Ricardo Luiz dos Santos Sousa*** Ricardo Luiz Araújo de Sá**** Sanderson Lopes Carlos*****

** Cirurgião-Dentista formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN.** Mestre e doutor em Prótese Dentária, atuação em clínica particular na cidade de Natal/RN.*** Especialista em Periodontia; Major da PM, setor de Implante da Polícia Militar/RN.**** Especialista em Implantodontia; Capitão da PM, setor de Implante da Polícia Militar/RN.***** Especialista e mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, Tenente da PM, setor de Implante da Polícia Militar/RN.

RESUMOO emprego da carga imediata sobre implantes osseointegrados foi aprimorado com o intuito de diminuir o tempo de trabalho, bem como para suprir tais implantes instalados com próteses provisórias e estéticas dentro de um período de aproximadamente dois dias. Esta técnica torna-se viável desde que sejam respeitados os fatores bioló-gicos, mecânicos e laboratoriais. Desta maneira, pode-se afi rmar que, quando bem indicada, a carga imediata atinge altas taxas de sucesso, proporcionando um bom resultado fi nal e uma ótima satisfação tanto para o paciente, quanto para o profi ssional.Unitermos - Carga imediata; Implantes osseointegrados; Função imediata.

ABSTRACTThe use of the immediate loading on osseointegrated implants was impro-ved aiming to reduce the work time, as well as to provide such inserted implants with provisional and aesthetic prosthesis for about two days. This technique is feasible as long as biological, mechanical and laborato-rial factors are concerned. Therefore, it can be affi rmed that in case it is properly indicated, the immediate loading achieves high levels of success, imparting a good fi nal result and an excellent satisfaction for both the patient and the professional.Key Words - Immediate loading; Osseointegrated implants; Immedia-tefunction.

Recebido em: nov/2006Aprovado em: dez/2007


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Para o estudo e documentação legal foram utilizados questionário de saúde, exame clínico e radiografi a panorâmi-ca (Figura 2). Após a avaliação das vantagens e desvantagens do tratamento com prótese convencional, foi decidido pela colocação de implantes osseointegrados e confecção de pró-tese total fi xa implanto-suportada, com extração dos dentes remanescentes e aplicação de função oclusal imediata.

A fase cirúrgica foi compreendida das exodontias, re-gularização do rebordo alveolar e fi xação de cinco implantes de 4,0 mm x 15 mm (Master Porus, Conexão), distribuídos na região entre os foramens mentonianos, onde tiveram estabilidade inicial mínima de 45 Ncm19. Em seguida, foram adaptados os pilares intermediários (Micro-Unit, Conexão) com cinta de 3,0 mm de altura (Figura 3).

Após a moldagem de transferência dos implantes e obtenção do modelo de trabalho, a infra-estrutura da pró-tese foi encerada sobre os cilindros calcináveis, fundida em cromo-cobalto e revestida em resina acrílica. A prótese foi colocada 48 horas após a cirurgia e a oclusão cuidadosamente ajustada (Figura 4).

Medeiros Jr R | Sousa RLS | Sousa RLS | Sá RLA | Carlos SL

Introdução

A reposição clínica de dentes perdidos por implantes osseointegrados representa um dos maiores avanços na Odontologia restauradora, permitindo considerá-los uma modalidade terapêutica bastante confi ável devido às elevadas taxas de sucesso e sobrevida a longo prazo1. Em inúmeras situações os implantes dentais podem, claramente, contribuir para uma notável simplifi cação terapêutica, preservando estrutura dental, bem como, tornando o tratamento mais versátil e elegante, assim como também mais previsível2-3.

Entretanto, a colocação de implantes seguindo o pro-tocolo tradicional resulta em tratamento prolongado impli-cando na necessidade do segundo estágio cirúrgico, em que o incômodo e a ansiedade associada ao período de espera até a colocação da prótese continuam sendo um empecilho tanto para o paciente quanto para os profi ssionais4. Dessa forma, o aprimoramento das manobras cirúrgicas associados às mudanças ocorridas nos desenhos5, aos tratamentos super-fi ciais dos implantes6 e, ao melhor conhecimento e manejo das forças7, têm possibilitado a diminuição do tempo total do tratamento, através da aplicação do protocolo de carga imediata com segurança4,6 e altas taxas de sucesso8-9.

Esse procedimento consiste na fi xação do implante que será carregado proteticamente até 72 horas depois do ato cirúrgico, alcançando níveis de osseointegração clinicamente equivalentes aos obtidos com o protocolo de dois estágios10, podendo ser aplicado no tratamento do edentulismo total11, parcial12 e unitário13.

A viabilidade da técnica está associada ao nível de es-tabilidade primária do implante instalado14-15 e a intensidade e direcionamento das cargas compressivas que são favoráveis à estimulação osteoblástica16-17, evitando a formação de tecido fi broso periimplantar, que compromete a osseointegração, levando ao insucesso no tratamento.

Diante da relevância do assunto, vários estudos expe-rimentais têm sido realizados com a fi nalidade de aprimorar e consolidar a técnica18. Assim, nossa proposta é demonstrar a aplicação da carga imediata na reabilitação de espaço pro-tético unitário, parcial ou total, evidenciando particularidades e embasamento científi co, através de publicações recentes.

Caso 1Carga imediata total inferior

Paciente, 60 anos de idade, do sexo masculino, alegava difi culdade na função mastigatória, desconforto e estética desfavorável. Apresentava doença periodontal avançada com perda de suporte ósseo nos dentes inferiores, lesões endo-dônticas nos dentes 32, 35 e 36, quadro este de prognóstico limitado para resolução com terapia protética convencional (Figura 1).

Figura 1Aspecto clínico inicial da boca.

Figura 2Radiografi a pano-râmica inicial.

Figura 3Pilares intermediários posicionados.

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Caso 2Carga imediata parcial

Paciente, 40 anos de idade, do sexo masculino, pro-curou auxílio odontológico queixando-se de mobilidade dentária nos elementos 32, 31, 41 e 42 (Figura 5). Realizados os exames clínico e radiográfi co (Figura 6), detectou-se a presença de doença periodontal avançada e, como seria in-viável do ponto de vista biológico manter os dentes afetados, sugeriu-se a remoção dos elementos com posterior instalação de implantes osseointegrados submetidos ao protocolo de função oclusal imediata com confecção de prótese parcial fi xa sobre os implantes.

tias múltiplas, com posterior curetagem alveolar e regulari-zação da crista óssea seguido das progressivas perfurações realizadas sob irrigação constante e abundante. Concluído o preparo da área receptora, foram instalados dois implantes de 3,3 mm x 15 mm (Master Porus, Conexão) na região dos dentes 32 e 42 (Figura 7).

O término da fase cirúrgica foi sucedido à moldagem de transferência, obtenção do modelo de trabalho, confecção e instalação da prótese provisória, que se realizou seis horas após a cirurgia. Sempre levando-se em consideração os cuidados com a estabilidade oclusal produzida na área que recebeu os implantes (Figuras 8 e 9).

Figura 4Prótese total inferior fi xada aos implantes.

Figura 5Aspecto clínico dos dentes 31, 32, 41 e 42.

Figura 6Radiografi a periapical dos dentes afetados.

Figura 7Implantes colocados.

Figura 8Prótese provisória sobreimplantes.

Figura 9Radiografi a panorâmica mostrando os implantes.

Com base nos exames executados, observou-se que as condições ósseas e do tecido mole eram favoráveis ao tratamento, e que com a concretização do protocolo da carga imediata, o paciente teria sua estética e função mantidas em um reduzido período de tempo.

O acesso cirúrgico foi promovido através das exodon-

Caso 3Carga imediata unitária

Paciente, 50 anos de idade, do sexo feminino, com boas condições de saúde geral, apresentando o dente 21 comprometido pela presença de reabsorção interna diag-nosticada com auxílio de radiografi a periapical (Figuras 10 e 11). Confi rmada a impossibilidade de manutenção do dente

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Figura 14Radiografi a periapical do implante 21 após seis meses.

Figura 10Aspecto clínico do dente 21.

Figura 11Radiografi a periapical do dente 21.

Figura 12Implante colocado imediatamente após exodontia.

Figura 13Coroa provisória sobreimplante na região do dente 21.

em questão e em razão das favoráveis condições locais, bem como pela necessidade e interesse na agilização da resolução do caso, foi indicada a instalação de um implante osseointe-grado imediatamente após a exodontia, submetido à carga imediata através da colocação da coroa provisória. Assim, preservando-se a função e a estética da região referida.

De acordo com os exames clínico e radiográfi co, de-terminou-se quantitativamente a altura do rebordo ósseo alveolar e as condições do tecido gengival adjacente. Então, baseando-se numa criteriosa avaliação da área compro-metida, indicou-se a colocação do implante de 3,75 mm x 13 mm (Conect Cônico, Conexão). O acesso cirúrgico foi promovido pela própria extração, com posterior curetagem do alvéolo. Após o preparo do leito receptor, o implante foi instalado com estabilidade primária mínima de 45 Ncm20 (Figura 12). Concluída esta etapa e estando o pilar de mol-dagem corretamente posicionado e adaptado ao implante,

foi possível obter a moldagem de transferência. Em seguida, foi realizada a personalização do munhão e a confecção da coroa provisória. Após a cimentação da coroa foi realizado ajuste oclusal para se evitar contato prematuro ou interferên-cias ou oclusais (Figura 13). Após quatro meses realizou-se nova radiografi a periapical para constatação do nível ósseo ao redor do implante (Figura 14).

Discussão

A carga imediata é defi nida como uma reabilitação colocada em oclusão com a arcada antagonista, dentro de um período máximo de 48 horas após a instalação dos implan-tes21. Diversos estudos asseguram que os implantes podem ser submetidos à função no período em que ocorre a cicatri-zação óssea22-23 e que, o protocolo para tal intervenção inclui a instalação dos mesmos em osso de boa qualidade, associado a uma correta técnica cirúrgica, a um diagnóstico preciso, bem como, aos cuidados inerentes às forças oclusais24.

Ainda que a carga prematura tenha sido interpretada por alguns como indutora de interposição de tecido fi broso, ela por si só não é responsável pela encapsulação fi brosa, mas sim o excesso de micromovimentos que ultrapassem o limite tolerado durante a fase cicatricial (150 µm)25. Assim, se a carga imediata for aplicada com pouca estabilidade implantar ini-cial, produzir-se-á a formação de tecido fi broso na interface osso-implante com posterior perda do mesmo14.

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Dentre os benefícios da função imediata estão a satisfação do paciente, devido,

principalmente, à redução signifi cativa do tempo de tratamento, além da não necessidade da utilização de próteses removíveis22. Entretanto, apesar das

boas perspectivas dos resultados fi nais obtidos, há que se considerar a não aplicabilidade da técnica para todos os casos30. Requerendo assim, uma

avaliação precisa e planejamento do caso em questão, bem como o emprego de correta técnica protético-cirúrgica associada às condições qualitativas e

quantitativas da arquitetura óssea local.

O êxito obtido no nosso primeiro caso clínico apre-sentado, está em concordância com os resultados obtidos em trabalhos realizados a partir do protocolo convencional26. Para vários autores6,11, a carga imediata relacionada à reabilitação total dos maxilares é uma excelente alternativa, apresentando resultados signifi cativamente favoráveis. Em um estudo feito com 25 pacientes submetidos à carga imediata em maxila totalmente edêntula foi verifi cado uma taxa de sucesso em 98% dos casos11.

O segundo caso contemplado em nosso estudo, corres-pondeu à fi xação de implantes submetidos à função imediata com confecção de prótese parcial precedida por múltiplas exodontias em região anterior da mandíbula. Nesses casos, a literatura apresenta inúmeros trabalhos bem-sucedidos18. Em 2003, três autores27 compararam dois grupos compreendidos por 22 pacientes que haviam recebido implantes dentários submetidos à carga imediata, com acompanhamento de um ano após a instalação da prótese.

Em ambos os grupos a osseointegração se processou

de forma adequada e sem complicações. Neste mesmo ano, outro grupo de pesquisadores relatou êxito em 97,1% dos pacientes tratados com a técnica28.

Também em função da necessidade de se desenvolver um protocolo para solucionar a falta de dentes unitários em área estética, no ano de 1998, foi relatado pela primeira vez um estudo com 15 pacientes que apresentavam perda de incisivo medial superior20. Houve a colocação do implante seguido de prótese imediata. Como condição para tal, fez-se necessário uma força de inserção rotacional igual ou supe-rior a 45 Ncm, em que o êxito entre nove e 36 meses foi de 100%. No ano de 2001, também foi publicado um estudo prospectivo com 24 pacientes acompanhados por 15 meses. Dentro deste período todos os implantes permaneceram estáveis, e não foi detectada reabsorção da crista óssea além da primeira rosca do implante29. Esses resultados corrobo-ram com o sucesso do terceiro caso clínico apresentado em nosso estudo.

Dentre os benefícios da função imediata estão a satisfação do paciente devido, principalmente, à redução signifi cativa do tempo de tratamento, além da não neces-sidade da utilização de próteses removíveis22. Entretanto, apesar das boas perspectivas dos resultados fi nais obtidos, há que se considerar a não aplicabilidade da técnica para todos os casos30. Requerendo assim, uma avaliação precisa e planejamento do caso em questão, bem como o emprego de correta técnica protético-cirúrgica associada às condições qualitativas e quantitativas da arquitetura óssea local.

Conclusão

A utilização da carga imediata pode proporcionar ex-celentes resultados estéticos e funcionais, além de satisfação e comodidade tanto para o paciente quanto para o cirurgião-dentista na reabilitação de espaço protético unitário, parcial ou total.

Endereço para correspondência: Rodrigo Luiz dos Santos SousaRua Desembargador Antônio Soares, 1.273 - Tirol 59022-170 - Natal - RNTel.: (84) 3211-8668. [email protected]

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Prótese protocolo provisória imediata sem barra - Relato de caso clínico

Immediate loading without bar in protesys protocol provisory - Case report

Wilson Trevisan Júnior* Márcia Regina Rodrigues**Emilia Irma Scremin***Seió Okabayashi****

* Doutor; Coordenador dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP - Londrina/PR; Professor associado do curso de Odontologia da UEL - Londrina/PR.** Especialista em Prótese e Periodontia; Mestranda em Odontologia; Professora dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP - Lon-drina/PR.*** Especialista em Prótese e Periodontia; Professora dos cursos de Especialização de Periodontia e Implante da EAP - Londrina/PR.**** Mestre em Implantodontia; Especialista em Periodontia; Professor do curso de Especialização de Implante da EAP - Londrina/PR.

RESUMOOs autores sugerem alterações que facilitam o protocolo cirúrgico e protético, em sistema de próteses fi xas imediatas sobreimplantes. O objetivo é a redução do tempo cirúrgico e da confecção/adaptação da prótese sobre os pilares dos implantes, reduzindo assim, o custo fi nal do procedimento. As alterações são demonstradas em determinados passos de um relato de caso clínico.Unitermos - Carga imediata; Implantes dentais; Overdenture.

ABSTRACT The authors suggest alterations in the surgical and restorative protocols of immediate fi xed prosthesis on implants. The objective is to reduce time and, consequently, costs of surgical and restorative procedures. The modifi cations are described in the clinical case.Key Words - Immediate loading; Dental implants; Overdenture.

Recebido em: mar/2007Aprovado em: dez/2007

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Trabalho OriginalRelato de Caso Clínico

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Trevisan Jr W | Rodrigues MR | Scremin EI | Okabayashi S


Introdução

As reabilitações com implantes de carga imediata - “Instalação de um ou mais elementos protéticos sobreim-plantes não osseointegrados”1, vêm se mostrando uma solução viável para pacientes desdentados totais ou par-cialmente dentados que tenham indicação de prótese total imediata. Devemos para tanto, obter uma contenção rígida entre os implantes2.

Em 2004 foi apresentado um sistema para confeccio-nar próteses fi xas com carga imadiata (Immediate Occlusal Loading - IOL – 3i Implant Inovation) baseado em diretrizes Diem (Figura 1)3.

O sistema propõe tornar mais rápida, econômica e simples a instalação de próteses fi xas. É composto de com-ponentes protéticos pré-fabricados e segue um protocolo cirúrgico-protético e suas principais indicações são para pacientes com mandíbulas totalmente desdentadas, com osso tipo I, II ou III, largura igual ou superior a 6 mm e al-tura mínima de 12 mm. Tem como contra-indicações saúde sistêmica comprometida, hábitos parafuncionais severos e amplitude ântero-posterior curta. Como vantagem tem-se a eliminação de prótese removível, a melhora da cicatrização óssea, evita a exposição precoce do implante e diminui o estresse emocional do paciente pela perda dos dentes3.

A técnica mostrou excelentes resultados do sistema, que se baseia essencialmente no travamento e imobilidade dos implantes, na esplintagem dos mesmos, bem como na sua distribuição em forma de ferradura4.

O sistema para reabilitação mandibular com carga imediata IOL (3i – Implant Inovation) mostra algumas van-tagens sobre o sistema Brånemark Novum como: tempo de fi nalização do trabalho drasticamente menor; custo reduzido (quando se utiliza a prótese total que o paciente já possui); técnica de execução mais fácil e prática5.

No presente relato de caso clínico, propõe-se altera-ções em alguns passos da técnica, que facilitarão ainda mais a utilização do sistema IOL de próteses totais provisórias ou similares.


O paciente foi selecionado no curso de Especialização em Implantes da Escola de Aperfeiçoamento Profi ssional de Londrina - Associação Odontológica do Norte do Paraná. Foi submetido à anamnese, exames clínico, radiográfi co e fotográfi co e moldagem inicial. O paciente HCB, 50 anos, leucoderma, gênero feminino, não fumante, desdentado total, já era portador de próteses totais, inferior e superior, as quais foram avaliadas quanto a satisfação da dimensão vertical de oclusão, estética e conforto (Figuras 2 a 4).

As próteses foram, então, utilizadas, abrindo-se uma canaleta na lingual, na sua porção anterior para facilitar o posicionamento dos implantes no momento de sua inserção, eliminando a necessidade de outro dispositivo para funcionar como guia cirúrgico (Figura 5).

Figura 1Componentes protéticos.

Figura 2Caso inicial.

Figura 3Radiografi a panorâmica.

Figura 4Próteses totais superior e inferior.

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Outra porção de resina rosa, na vestibular da prótese total, de canino a canino, também foi removida antes do início dos procedimentos cirúrgicos com a fi nalidade de facilitar a futura captura do cilindro provisório protético (Figura 6).

altura (Figura 8). Esse procedimento favorece o nivelamento e o acabamento da base da prótese e a sua higienização posterior. Na Figura 7 podemos avaliar o rebordo antes do nivelamento e na Figura 8 o rebordo com o nivelamento já realizado.

Cinco fi xações foram, então, instaladas. Primeiro as posteriores direita e esquerda, em seguida a mediana e, só então, as duas intermediárias, de um lado e do outro, confor-me planejado anteriormente, utilizado-se a canaleta lingual recortada previamente na prótese, o que possibilitou a correta inclinação e posicionamento dos implantes (Figura 9).

Os implantes foram realizados conforme o protocolo de Brånemark e todas as fi xações tiveram tamanho de 13 mm, diâmetro 3,75 mm e plataforma de 4,1 mm, hexágono externo. Os implantes foram inseridos inicialmente com motor e fi nali-zados com catraca manual e foram travados com 40 Newtons ou mais. Observou-se em todos os implantes uma excelente estabilidade primária indicando-os para carga imediata.

Antes de colocar os intermediários protéticos sobre os implantes, a mucosa resiliente e ceratinizada foi submetida a uma plastia em sua porção interna (conjuntivo) com a fi nalidade de obter uma espessura uniforme, permitindo a utilização de intermediários de 3 mm previamente es-colhidos. Esse passo cirúrgico é importante porque após o reparo, o sulco tornar-se-á raso (< 2 mm), uniforme e passível de boa higienização, permitindo padronizar a altura dos intermediários.

Os intermediários foram colocados sobre os implantes, sendo-lhes aplicado um torque de 20 N e as suturas foram imediatamente realizadas. É importante salientar, ainda, que os intermediários devam fi car cerca de 2 mm supragengival (Figuras 10 e 11).

Procedimento cirúrgico

O paciente foi medicado com 1 g de Amoxicilina, uma hora antes da cirurgia e, em seguida, 500 mg a cada oito horas, durante sete dias; Ibuprofeno 600 mg de oito em oito horas, durante seis dias. A anestesia foi por bloqueio regional, utilizando Scandicaíne 2% especial.

No rebordo desdentado inferior foi realizada uma incisão crestal, iniciada distalmente ao forâmen mentoniano esquerdo e se prolongou para distal do forâmen direito, de forma a permitir a exposição dos feixes vásculo-nervosos direito e esquerdo, delimitando, assim, a área a ser inserida as fi xações nas suas porções mais distais (Figura 7).

Foi executada uma planifi cação da crista óssea, com o auxílio de uma broca Zecrya (Mallefer, Suíça), em alta rotação, permitindo que os implantes fossem colocados, todos na mesma

Figura 7Incisão crestal.

Figura 6Remoção de resina para posterior captura.

Figura 5Confeccção de guia cirúrgico utilizando a prótese total do paciente.

Figura 8Osteotomia.

Figura 9Perfuração inicial e paralelismo.

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A prótese inferior foi colocada na boca do paciente e unida aos dentes da prótese superior com pasta zinco-enóli-ca. Tal procedimento permite manter a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) previamente estabelecida. As próteses uni-das, foram então removidas simultaneamente (Figura 12).

Em seguida procedeu-se a colocação dos cilindros in-termediários protéticos e das barras de extensão distal direita e esquerda. Esses cilindros provisórios possuem retenções para facilitar a aderência da resina acrílica (Figuras 13 e 14).

As próteses (superior e inferior) previamente unidas com pasta zinco-enólica foram recolocadas na boca. Os cilin-dros permaneceram acomodados na canaleta antes utilizada como guia na colocação das fi xações e não necessitaram ser cortados naquele momento.

A captura dos cilindros provisórios foi realizada com resina fotopolimerizável (para maior rapidez) por meio, agora, da abertura vestibular executada previamente (Figura 15). Após a captura dos cilindros provisórios o paciente pôde abrir a boca, pois tanto a oclusão quanto a DVO estavam registradas.

A prótese com os cilindros capturados, incluindo as barra de extensão distal que foram colocados nos cilindros das extremidades, foi desparafusada e removida da boca para concluir os procedimentos laboratoriais (Figura 16).

Depois de completado o preenchimento com resina acrílica autopolimerizável, os cilindros foram então cortados justos a superfície lingual. Áreas retentivas foram removidas e um contorno convexo favorável foi dado à resina próximo ao encaixe do cilindro-intermediário, no intuito de facilitar

Figura 10Fixação dos componentes protéticos padronizados.

Figura 11Sutura com fi o reabsorvível.

Figura 12Registro de DVO e união com pasta zincoenótica.

Figura 13Cilindros e barras de extensão.

Figura 14Cilindros e barras de extensão fi xadas.

Figura 15Captura dos cilindros com resina fotopoli-merizável.

Figura 16Cilindros capturados.

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o acesso aos agentes auxiliares de higiene, como as escovas interproximais (Figuras 17 e 18).

A prótese foi polida e, em seguida, foi instalada na boca por meio de parafusos de fi xação com torque de 10 N. Os orifícios dos cilindros foram preenchidos com Guta-Percha condensada e resina fotopolimerizável. A oclusão foi con-ferida deixando os contatos cêntricos bem distribuídos com guia anterior em incisivos centrais e lateralidade em caninos direito e esquerdo (Figuras 19 e 20).

Recomendações pós-cirúrgicas, medicação, orientação da higiene e alimentação do paciente foram realizadas nesse momento. Controles pós-operatórios e aferições da oclusão foram realizados em intervalos de sete, 15, 21, 30 dias e, em seguida, controles mensais. Na Figura 21, documentação fotográfi ca do controle de 150 dias, e nas Figuras 22 e 23 controles radiográfi cos de 28 meses (840 dias).

Discussão

O uso de implantes osseointegrados para reabilitação já está consagrado e os postulados6 que, dentre outras coisas, determinavam um tempo de osseointegração sem carga e reentrada cirúrgica, foram contestados no momento em que

Figura 17Aspecto oclusal da prótese.

Figura 18Aspecto da base - prótese inferior.

Figura 19Prótese instalada.

Figura 20Vista frontal.

Figura 21Prótese inferior - espaço de higienização - Controle 150 dias.

Figura 22Radiografi as periapicais - União implante - componentes - Controle 28 meses.

Figura 23Radiografi as periapicais - União implante - componentes - Controle 28 meses.

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Referências 1. Wöhrle PS, Schnitman PA, Rubenstein JE, Da Silva JD, Wang NH.

Ten-yar results for Brånemark implants immediately loaded with fi xed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 Jul-Aug;12(4):495-503.

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4. Szmuckler-Moncler S, Piantelli A, Favero GA, Dubruille JH. Coonside-rations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000;11(1):12-25.

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9. Henry P, Rosenberg I. Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible: preliminary results. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6(9):5-22.

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implantes com carga imediata se osseointegram7-9. O sistema IOL-3i e similares propicia a confecção de próteses totais inferiores imediatamente após a instalação dos implantes com excelente desempenho.

O sistema IOL apresenta várias vantagens sobre o sis-tema Brånemark-Novum (Nobel Biocare) tais como um maior número de implantes, dispensa o uso de guia de perfuração pré-fabricado, não utiliza barras pré-fabricadas, o tempo de trabalho é menor e o custo reduzido tanto dos componentes protéticos, quanto no processamento laboratorial5.

Os intermediários cônicos compensam divergência na inclinação dos implantes3, desobrigando o uso de guias me-tálicos pré-fabricados. O que facilita o ato cirúrgico e permite que maior número de pacientes possa usar o sistema, pois não são necessárias plataformas ósseas muito largas.

Outras vantagens são a simplicidade do sistema e sua facilidade de execução3, e com o caso clínico aqui relatado, propõem-se algumas modifi cações no intuito de diminuir o custo e o tempo clínico, facilitando os procedimentos cirúrgicos e protéticos.

Os passos relevantes para melhorar os resultados e agilizar os procedimentos são citados na descrição do caso clínico e serão aqui enumerados:1. Confecção de canaleta na lingual da prótese (ou réplica,

quando da sua confecção), eliminando a necessidade de guia cirúrgico e facilitando a futura captura do cilindro.

2. A dimensão vertical de oclusão previamente estabelecida, assim como a oclusão em intercuspidação são mantidas no momento em que se juntam as duas próteses, com a utilização de pasta zinco-enólica (de maneira mais efi ciente do que a utilização de material de moldagem3) o que permitirá a remoção e colocação das próteses simultaneamente, evitando erros de posicionamentos e desajustes da oclusão das próteses.

3. É a abertura vestibular associada à utilização de resina fotopolimerizável (e não resina autopolimerizável) o que reduz o tempo de captura dos cilindros. Essa etapa permite a captura dos cilindros sem a necessidade de removê-los para o corte em altura previamente (desde que o espaço interoclusal assim o permita).

4. A preferência pelo uso de resina fotopolimerizável é o que elimina a necessidade de lençol de borracha, pois com esse material não ocorre escoamento (embora o lençol de borracha isole a presença de sangue e facilite a manipulação dos materiais resinosos, sejam eles foto ou autopolimerizáveis, demandam muito mais tempo para instalá-los).

5. A confecção do aplainamento ósseo e o “afi namento” do retalho permitem sulcos rasos, intermediários pré-selecio-nados de altura padronizada e futuro acesso e facilidade na higiene dos intermediários e da base da prótese.

Conclusão

Recursos que visem facilitar e agilizar os procedimen-tos cirúrgicos e protéticos são, sem dúvida, bem-vindos, e as alterações citadas, no relato desse caso clínico, permitem a confecção e a instalação de próteses provisórias imediatas inferiores, com tempo reduzido, baixo custo, menor descon-forto para o paciente, menos estresse profi ssional e excelente resultado clínico nos tempos de observação.

Endereço para correspondência:Wilson TrevisanAv. Juscelino Kubstichek, 1.456 - Centro86020-000 - Londrina - PRTel.: (43) 3324-6442

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Quando cimentar ou parafusarprótese sobreimplante?Cement or screw-fi xed implant supported prostheses?

Gustavo Frainer Barbosa*

* Cirurgião-Dentista; Mestre em Engenharia e Tecnologia de Materiais - PUCRS.

RESUMOO presente trabalho tem por objetivo esclarecer quais as vantagens e desvanta-gens apresentadas na utilização de cimentos e parafusos para fi xação de próteses sobreimplantes, bem como esclarecer o critério de escolha de cada uma delas. Unitermos - Retenção em prótese dentária; Implante dentário; Cimentação.

ABSTRACT This paper aims at clarifying the advantages and disadvantages seen when cements and screws are used to fi x implant supported prosthesis as well as discussing the criteria for choosing each one of them.Key Words - Dental prosthesis retention; Dental implantation; Cementation.

Recebido em: jan/2007Aprovado em: dez/2007

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Introdução

Os implantes dentários estão se tornando, cada vez mais, a primeira opção para a reposição de dentes por parte dos profi ssionais, bem como por parte do paciente. Todavia, muitos profi ssionais encontram algumas dúvidas em rela-ção à melhor forma de como proceder com o tratamento protético sobre o implante. Muitas dessas indagações estão focadas no ato de cimentar ou parafusar a coroa protética sobre o pilar do implante.“Mais do que uma preferência individual, o reabilitador deve ter em mente as vantagens e desvantagens de cada uma dessas opções protéticas na hora de eleger os componentes adequados para solucionar seus casos clínicos”¹.

Neste sentido, o presente trabalho buscará na literatu-ra soluções para esses questionamentos, tentando mostrar o porquê das vantagens e/ou desvantagens apresentadas por cada uma das técnicas de retenção da prótese dentária ao pilar do implante, possíveis de serem empregadas.


Muitos são os modelos de fi xações dentárias implan-tares (implantes) e muitos são os pilares existentes para essas fi xações. Na sua grande maioria, a conexão do pilar protético ao implante se dá através de um encaixe em forma de hexágono e fi xação através de parafuso, sendo a coroa protética cimentada ao pilar ou parafusada a ele2. Ressalta-se que “a discussão parafuso versus cimento aplica-se à coroa ou supra-estrutura e não, ao abutment”3. Isto porque o pilar deve ser parafusado ao corpo do implante, devido à área de superfície reduzida apresentada pelo diâmetro e comprimento reduzido dos pi-nos do pilar e, também, para eliminar o risco de presença de cimento no nível da margem do pilar e do implante.

Ao contrário do que muitos acreditam, “o sistema de retenção da prótese deve ser projetado antes da cirurgia”3, pois devemos levar em consideração os princípios biomecânicos e cuidar para não interferir na estética. A questão é quando deve-mos usar supraconstruções fi xadas por cimento ou parafuso4.

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A necessidade do paciente e o plano de tratamento devem determinar quando a retenção da restauração por parafuso ou cimento é a melhor escolha. As próteses fi xas apoiadas sobreimplantes são essencialmente parafusadas ou cimenta-das, requerendo uma profunda avaliação de várias premissas e parâmetros para o uso de qualquer uma delas5.

O procedimento de fi xação ideal da coroa ao pilar do implante seria aquele que possibilitasse a obtenção de um assentamento mais passivo com uma otimização da direção das cargas, um aperfeiçoamento da estética, um acesso me-lhorado com facilidade de provas, uma perda reduzida da crista óssea e complicações, custo e tempo reduzidos3. Na não-existência de uma técnica perfeita para a fi xação da coroa protética ao pilar do implante, devemos optar por aquela que mais se aproxime do ideal, observando as vantagens e desvantagens apresentadas por cada uma e avaliando as indicações de cada sistema.

Nos últimos anos a popularidade das coroas cimen-tadas sobreimplantes aumentou e isto tem sido atribuído a diversos fatores6. Afi rma-se que “as próteses retidas por cimento favorecem o assentamento passivo, pois utilizam apenas um parafuso de fi xação, ao contrário das próteses parafusadas, que necessitam de um parafuso do pilar sobre o implante e outro de retenção da coroa sobre o pilar”7. E que a causa principal de fracasso das restaurações são os modelos não passivos, que podem causar a perda óssea da crista, a perda do implante, como também a fratura de parafusos e fi xações e/ou seu afrouxamento3. Ficando a obtenção deste modelo passivo distante do controle do cirurgião-dentista, pois existem variáveis, tais como: a contração do material de moldagem fi nal; a expansão do gesso; os padrões de cera que, durante o endurecimento, distorcem ou, quando incluídos, sofrem a ação do material de revestimento, que expande; e também as fundições me-tálicas, que contraem3. Portanto, uma restauração retida por parafuso, realmente passiva, seria praticamente impossível, pois não há nenhum espaço entre o pilar e a coroa e, sim, um sistema de metal com metal, criando uma tolerância zero para erros. Ao passo que, nas próteses cimentadas, por apresentarem espaçadores para troqueis, cria-se um espaço de 40 micrômetros para o cimento, o que compensa uma parte da alteração dimensional dos materiais de laboratório, possibilitando uma restauração mais passiva3.

“A sólida ancoragem óssea dos implantes requer uma confecção extremamente precisa da estrutura protética. O objetivo fi nal é obter uma adaptação perfeita e sem tensão”8. Quando as estruturas não se adaptam corretamente no início, complicações posteriores geralmente são associadas; tais como: soltura ou quebra dos parafusos da prótese, infl amação dos tecidos moles e reabsorção do osso periimplantar.

A técnica de cimentação tem a vantagem de compensar parcialmente alguma eventual desadaptação da estrutura4.

Um pré-requisito “tido” como dos mais importantes para a manutenção osso-implante é o assentamento passi-vo, sendo que para a manutenção do assentamento passivo ou da estrutura metálica da prótese livre de tensões, esta estrutura deveria, teoricamente, induzir uma tensão igual a zero sobre os componentes protéticos e o osso que circunda os implantes. Entretanto, durante a confecção da estrutura metálica, mesmo com o uso de espaçadores de plástico para compensar as alterações dimensionais, um assentamento passivo não foi conseguido5.

“A utilização de componentes protéticos pré-fabrica-dos, como copings de transferência, análogos e cilindros de ouro, contribuem para um melhor assentamento cervical”, na prótese parafusada¹. A prótese cimentada, de um modo geral, tem sua adaptação cervical feita em laboratório, o que difi culta a criação de um assentamento cervical ideal.

Em relação ao tempo de trabalho, por ser a prótese cimentada realizada sobre pilares personalizáveis, seguindo os mesmos princípios de preparos de dentes naturais, assim como os mesmos procedimentos de moldagem e confecção de modelo e assentamento protético, esta se torna mais simples e rápida de ser confeccionada, pois segue o mesmo protocolo dominado pelos reabilitadores há anos1. A prótese retida por cimento reduziria, portanto, o tempo clínico do profi ssional9. Assim as próteses cimentadas seriam, tecnicamente, mais simples de serem construídas, exigindo menos consultas protéticas e/ou menos demoradas. Quando de sua remoção, são mais fáceis de serem limpas, não tomando muito tempo do cirurgião-dentista. As próteses parafusadas, por outro lado, seriam tecnicamente mais complicadas, pois necessitam de componentes de laboratório adicionais, como transferentes de moldagem, análogos, copings e parafusos, exigindo maior tempo de tratamento. E quando de sua remoção, tomam também mais tempo do profi ssional, devido à necessidade de se remover a restauração em resina, a camada de guta e o parafuso de fi xação, tornando-se, ainda, mais complicadas3.

Um problema potencial com a cimentação defi nitiva das próteses nos implantes é a perda da recuperação da restauração4. Na prótese cimentada, como o pilar de titânio é polido e não apresenta retenções, os cimentos não se aderem com tanta tenacidade3. Como resultado, um cimento mais duro do que o usado nos dentes pode ser empregado e, ainda, removido prontamente. Porém, quanto mais duro o cimento, maior é a probabilidade de que possa arranhar o pilar durante a remoção do excesso. O cimento de zinco é o mais fácil de ser removido do titânio e de sua liga, enquanto que os cimentos de ionômero de vidro e os cimentos de resina são mais difíceis. Foi proposta a utilização de cimentos temporários associados à vaselina, havendo, assim, a possibilidade de remoção9. Em casos onde não há uma retenção esperada, utiliza-se a técnica da cimentação progressiva, na qual vão-se utilizando cimentos cada vez mais fortes até que se alcance a retenção desejada10.

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Figura 1Espaço para algum desvio lateral na estruturaprotética.

Em adição a isso, destaca-se que a restauração provisória pode ser usada como guia para encontrar um cimento destacável que, porém, não se solte durante a função.

Nas próteses parafusadas podem ocorrer falhas (afrou-xamento ou quebra) dos componentes do parafuso por fadiga (sobrecarga biomecânica), devido ao diâmetro estreito do parafuso da prótese que reduz a sua resistência em longo prazo3. Embora um parafuso protético frouxo possa proteger o implante sob a coroa frouxa em casos unitários, em casos em que a prótese é suportada por mais de um implante, devemos nos lembrar que um parafuso frouxo sobrecarrega todos os outros abutments e corpos dos implantes que a suportam. Isto, geralmente, causa perda óssea e/ou fratura do implante. Mas, “as principais causas para o afrouxamento e quebra dos mesmos incluem adaptação imprecisa da estrutura metálica, sobrecarga nas extensões distais e oclusão inadequada”8. Além disso, as próteses parafusadas possuem a vantagem de serem recuperáveis11, podendo sofrer reparos e modifi cação da es-trutura. Ainda, a prótese parafusada possibilita uma retenção mais discreta, pois não necessita de um componente vertical de, pelo menos, 5 mm para fornecer retenção e resistência, como é o caso das próteses cimentadas3.

Discussão

Analisando-se, com um olhar mais crítico, notamos facilmente que existem posições distintas na literatura sobre o método de fi xação da prótese sobre o implante considerado ideal e que deva ser utilizado. Porém, tendo-se um conhe-cimento mais aprofundado das premissas de cada método poderemos avaliar qual se enquadrará melhor nos casos em que surgirem e que serão, por nós, reabilitados.

Afi rma-se que uma restauração retida por parafuso realmente passiva é impossível, pois não há nenhum espaço entre o pilar e a coroa, criando tolerância zero para erros3. Entretanto, está descrito que a interface pilar/cilindro de ouro foi projetada com um grau de jogo no encaixe; se os dois componentes forem assentados niveladamente, há espaço para algum desvio lateral na estrutura protética do encaixe12 (Figura 1). De acordo com o fabricante (Nobelpharma, atual

Nobel Biocare), o parafuso de ouro deve ser apertado/ajusta-do a aproximadamente 10 Ncm. E que testes de laboratório demonstraram que isso corresponde a uma força de tensão do parafuso (pré-carga) de aproximadamente 250 N a 300 N. Com essa pré-carga, a pressão do parafuso combinada a partir da tensão fi ca logo abaixo da resistência do material. Quando esse nível (250 N a 300 N) é alcançado devido à carga externa sobre o cilindro de ouro, a junta do parafuso começará a abrir. Isto signifi ca que, com uma alavanca de mais ou menos 2 mm, o momento necessário para abrir a junta do parafuso fi ca entre 50 Ncm e 60 Ncm. Qualquer instante de fl exão abaixo deste ponto será neutralizado pela mudança na distribuição da pressão no interior da junta e infl uenciará a tensão do parafuso somente a um grau menos importante. Cargas abaixo de 50 Ncm terão, portanto, uma infl uência insignifi cante sobre o parafuso e nem problemas de fadiga nem de afrouxamento do parafuso precisam ser antecipados a este nível de carga13. Além disto, questiona-se “se o assentamento passivo absoluto é realmente essencial e se é um fator determinante para o sucesso absoluto dos im-plantes”, pois “não existe nenhum estudo clínico longitudinal que relacione falha de implantes especifi camente atribuída a desajuste da estrutura da prótese”5. Em relação a outros fa-tores tidos como grandes desvantagens da prótese parafusada em comparação com a prótese cimentada, tais como quebra ou afrouxamento do parafuso de fi xação, relata-se, como já foi visto, que “a principal causa para o afrouxamento e quebra dos mesmos inclui adaptação imprecisa da estrutura metálica, sobrecarga nas extensões distais e oclusão inadequada”8. O que pode nos levar a crer que isso ocorre, principalmente, por falha no plano de tratamento.

Quanto ao uso de cimento para a fi xação da prótese sobre o implante como um expressivo facilitador, em relação ao tempo de trabalho desta técnica sobre a técnica de fi xação através de parafuso, sabe-se que ao se utilizar a técnica de cimentação progressiva para descobrirmos a consistência ideal do cimento a ser utilizada, estaremos aumentando nosso tempo clínico, mesmo que façamos isto durante a fase da prótese provisória. Necessitaremos de mais visitas do paciente ao consultório, não só para descobrir a consistência ideal do cimento, como também para recimentar trabalhos que se soltaram. Além do mais, não parece que a limpeza de uma prótese que foi cimentada, seja um trabalho que tome pouco tempo do profi ssional. Assim sendo, o tempo clínico dispensado para se confeccionar e/ou remover uma prótese que será cimentada sobre o pilar do implante será idêntico ou maior do que o dispensado a uma prótese que será fi xada por parafuso.

Se considerarmos mais fácil remover o cimento retido em uma prótese cimentada em comparação com o ato de remover a restauração de resina, a camada de guta e o pino de uma prótese parafusada, deixaremos transparecer a nossa

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Referências 1. Bezerra FJB, Rocha PVB. Próteses parafusadas x próteses cimentadas:

uso de incrustação em cerâmica para obturação do canal de acesso do parafuso de retenção oclusal. 3i Innov J 1999 Jan-Jun;3(1):6-10.

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4. Palacci, P. Esthetic implant dentistry: soft and hard tissue management. Illinois: Quintessence; 2001.

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passivo em próteses retidas por cimento: relato de caso clínico. 3i Innov J 1999 Jan-Jun;3(1):39-42.

8. Spiekermann H. Implantologia. Porto Alegre: Artes Médicas; 2000.9. Hebel KS, Gajjar RC. Restaurações implanto-suportadas retidas por

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13. Rangert B, Gunne J, Sullivan DY. Mechanical aspects of a Brånemark implant connected to a natural tooth. Int J Oral Maxilofac Implants 1991;6(2):177-86.

preferência pelo uso de próteses cimentadas ao invés das próteses parafusadas.

Conclusão

Parece-nos claro que ambas as técnicas possuem seus prós e contras, fi cando a decisão fi nal sobre que tipo de fi xação se utilizar em próteses implanto-suportadas di-retamente relacionada ao conhecimento que o profi ssional possui sobre cada uma delas. É muito importante, portanto,

que esta decisão seja tomada com base em um plano de tratamento criterioso, que englobe experiência e capacidade do profi ssional, bem como as necessidades físicas e psico-lógicas do paciente.

Endereço para correspondência:Gustavo Frainer BarbosaRua Itaboraí 400/310 - B. Jardim Botânico90670-030 - Porto Alegre - RSTel.: (51) 3022 [email protected]


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Correlação entre a densidade óptica da mandíbulae a densidade óssea do fêmur e da coluna vertebral

Correlation between the mandible optical density and the

bone density of the femur and the lumbar vertebrae

José Tortorelli Júnior* Israel Chilvarquer**Cynthia M. Álvares Brandão***Henrique M. Lederman****

*Mestre em Radiologia Clínica pela Unifesp-EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Departamento de Diagnóstico por Imagem; Coordenador do curso de Implantodontia com Marketing & Estética - Senac/SP.**Professor livre docente do Departamento de Estomatologia - Fousp - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.***Doutora pela Unifesp - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.****Professor titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem - Unifesp - Universidade Federal de São Paulo.

RESUMOEstudo realizado em 25 pacientes do gênero feminino com idade média de 60 anos, com mais de cinco anos de pós-menopausa. Utilizou-se para análise, o T-score do colo do fêmur e da coluna vertebral (L2-L4), obtido pela densitometria óssea e comparou-se com a média dos valores de densidade óptica da mandíbula, nos cortes coronais da tomografi a computadorizada, passando pelo forame mentual, abaixo do canal mandibular, na região de interesse (ROI). Resultado: observou-se que existe correlação entre as duas medidas, pelo índice de correlação linear de Pearson, onde explica que 49,9% das pacientes que apresentam baixo T-score da coluna também apresentam baixa densidade na mandíbula e 39,3% das pacientes que apresentam baixo T-score no colo do fêmur também apresentam baixa densidade na mandíbula. Conclusão: Existe correlação, estatisticamente signifi cante, entre o T-score do colo do fêmur e da coluna vertebral L2-L4, e a média da densidade óptica da mandíbula na região de interesse da tomografi a computadorizada.Unitermos - Densidade óptica; Densidade óssea; Densitometria óssea; T-score; Tomo-grafi a computadorizada; Densidade mineral óssea.

ABSTRACT This investigation studied 25 female patients background aged 60 years old in average who had entered the post-menopausal period over fi ve years. The T-score of the patients’ right femur and lumbar vertebrae L2-L4 were compared with OD obtained by the analysis of the coronal CT scans of the patient’s mandible passing through the mental foramen below the mandible canal. Results: There is a correlation between both the measures. This direct relationship yielded a Pearson’s linear correlation, where explain that 49,9% of the patients that showed low lumbar vertebrae T-score, also showed low mandible density and 39,3% of the patients that showed low femur T-score, also showed low mandible density. Conclusion: There is a signifi cant correlation between the DXA T-score assessed in both the right femur and L2-L4 vertebrae, and the mean level of optical density (OD) obtained from CT scans of the region of interest in the patient’s mandible.Key Words - Mandible density; Optical density; Bone densitometry; Bone mineral density; Computerized tomography.

Recebido em: fev/2007Aprovado em: jan/2008

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]Tortorelli Jr J | Chilvarquer I | Brandão CMA | Lederman HM

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Introdução

A Implantodontia é defi nida como a especialidade da Odontologia que reabilita pacientes edêntulos por meio da instalação de implantes bucais. Os implantes bucais são estruturas de titânio instaladas cirurgicamente na maxila ou na mandíbula, substituindo as raízes dos dentes perdidos. Após o período de osseointegração, que varia entre quatro meses na mandíbula e seis meses na maxila, servem de su-porte para as próteses dentais, podendo substituir um único dente, uma arcada inteira ou ainda servir de suporte para as próteses removíveis denominadas overdentures1.

Apesar dos sucessos da osseointegração estarem con-sagrados mundialmente, ao planejarmos uma reabilitação com o uso dos implantes orais vários aspectos devem ser levados em consideração, mas, sem dúvida, a qualidade do tecido ósseo é fundamental. Considerando que o tecido ósseo suporta as pressões exercidas pelo conjunto implante e prótese sobreimplantes, fi ca claro que o prognóstico da Implantodontia será melhor, se o paciente possuir densi-dade óssea consistente1.

Exames de tomografi a computadorizada periférica, utilizando equipamento projetado para exames da mandíbula, examinaram 27 pessoas, sendo dez mulheres e 17 homens. Os autores concluíram que esta técnica é segura para o diagnóstico da osteopenia ou osteoporose na mandíbula e maxila2.

Alguns autores, através de suas pesquisas, advertem aos cirurgiões-dentistas que a osseointegração de um implante sofre a infl uência de doenças sistêmicas. O osso osteoporótico se comporta da mesma maneira que o osso sadio na osseoin-tegração, no entanto, o paciente deve ser informado dos riscos da fragilidade, provocados pela doença. O prognóstico será melhor com o tratamento adequado da osteoporose3.

A correlação do exame de densitometria óssea da coluna lombar DXA (Dual Energy Xray Absortiometry) e tomografi a computadorizada da mandíbula, em um grupo de 23 mulheres, com cinco anos após menopausa e; outro grupo com 21 mulheres, tendo mais de cinco anos pós-menopausa, levaram os autores a concluir que as alterações corticais da mandíbula são mais evidentes no período inicial da pós-me-nopausa, sendo que, na fase mais tardia, tanto o osso cortical quanto o trabecular são igualmente afetados4.

Analisando-se os fatores que causaram o insucesso dos implantes dentários, os autores demonstraram que, além dos fatores locais, a existência da osteoporose também contribuiu como fator negativo5.

No decorrer da vida o tecido ósseo passa por várias mudanças osteometabólicas, as quais alteram sua densidade e que, em alguns casos, se torna mais frágil. A osteoporose, por exemplo, é uma doença sistêmica que pode atingir todos os ossos do esqueleto, sendo caracterizada pela diminuição da massa óssea6.

Alguns autores avaliaram 37 pacientes do gênero femi-nino e 29 do gênero masculino, combinando a análise clínica com a morfologia das imagens obtidas nas radiografi as peria-picais das regiões posteriores da maxila e da mandíbula, para identifi car indivíduos com baixa densidade óssea do fêmur e da coluna lombar. Utilizaram a densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar e do fêmur proximal, medidas por raios-x de dupla emissão. Aplicaram a análise de regressão para avaliar a relação entre a densidade óptica nas periapicais e a DMO do fêmur e da coluna e concluíram que a análise morfológica das radiografi as periapicais, combinada com as variáveis clínicas, ajudam na identifi cação de pacientes com baixa DMO do fêmur e da coluna lombar7.

Proposição

Verifi car se existe correlação entre os valores médios da densidade óptica (DO), apresentada pela imagem tomo-gráfi ca computadorizada num corte coronal da mandíbula, numa região de interesse (ROI), com a densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar e do fêmur, expressos pelo T-score, obtidos por dupla emissão de raios-x (DXA), em pacientes candidatas à instalação de implantes dentários.

Materiais e Métodos

Estudo transversal prospectivo realizado em 25 pa-cientes do gênero feminino com idade média de 60 anos, de etnia variada, com mais de cinco anos de pós-menopausa, portadoras ou não de osteoporose, realizando ou não trata-mento da osteoporose, edêntulas totais ou parciais, candi-datas à instalação de implantes orais, e que concordaram em assinar o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”.

Utilizou-se para análise o T-score do colo do fêmur e

Figura 1A. Corte coronal da TC lado direito abaixo do forâmen mentual,B. Corte coronal da TC lado esquerdo abaixo do forâmen mentualcom o enquadramento da área de interesse com mensuração pela ROI;C. Panorâmica da mandíbula, identifi cando as duas regiões avaliadas.

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Tortorelli Jr J | Chilvarquer I | Brandão CMA | Lederman HM


da coluna lombar (L2-L4), obtidos na densitometria óssea por meio da dupla emissão de raios-x (DXA), e a média dos valores de densidade óptica obtida na região de interesse (ROI), nos cortes coronais da tomografi a computadorizada (TC) da mandíbula, passando pelo forâmen mentual, abaixo do canal mandibular.

Para obtenção das tomografi as computadorizadas, utilizou-se o equipamento da marca Select SP Elscint 120 kVp e 90 mAs, com técnica de aquisição helicoidal de 1 mm de espessura, reconstrução de 0,5 mm, e velocidade da mesa de 0,7 mm. Formatou-se e reconstruiu-se as imagens com Software DentaCT Elscint numa “Work station Silicon Gra-phics” (versão 2.7.1), em fi lme (Sistema “Dry weiw” Kodak), com janela Wi-1800 a 2500 e Ci-400 a 500.

Para obtenção da densidade óptica na região de interesse (ROI) foram selecionados dois cortes coronais, um do lado direito e outro do lado esquerdo, onde melhor se observava o forâmen mentual nas reconstruções em 2D da Tomografia Computadorizada (TC). Nestes cortes, selecionou-se a região de interesse (ROI), delimitando a área óssea abaixo do canal mandibular, incluindo a cortical vestibular, lingual e basal da mandíbula. A den-sidade óptica (DO) da ROI foi obtida pelo coeficiente de atenuação de fótons da escala de Hounsfield, que classifica o ar em -1000 HU (Unidades de Hounsfield), a água em zero, e o osso a partir de 200 HU. Utilizou-se a média entre o lado direito e o lado esquerdo de cada paciente, conforme observamos na Figura 1.

Para obtenção da densidade mineral óssea utilizou-se o aparelho Hologic 4500 A, que forneceu a densidade óssea do colo do fêmur direito, e da coluna lombar L2 a L4. O detector movendo-se de forma linear, registra os fótons que passam através do corpo do paciente, permitindo a quantifi cação do mineral ósseo. O programa calcula a den-sidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons.

O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas de mineral ósseo por centímetros quadrados (g/cm2), de área analisada, resultando na densidade mineral óssea (DMO). Utilizou-se o T-score do colo do fêmur direito e da coluna vertebral L2-L4, que representa o número de desvio padrão distante da média de um grupo adulto jovem, classifi cando a densidade mineral óssea (DMO), segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde - OMS, em nor-mal, quando T-score apresentar até -1,0 DP (desvio padrão), em osteopênica, ou seja, baixa DMO, quando T-score estiver entre -1,0 DP e -2,5 DP, e osteoporótica, quando T-score estiver abaixo de -2,5 DP.

Para a análise estatística utilizou-se o índice de cor-relação linear de Pearson P< 0,05 (5%) que mede o grau de associação linear entre duas variáveis.

Resultados

Analisou-se a relação entre as medidas T-score da colu-na lombar L2-L4 e com a ROI média da TC da mandíbula.

No Gráfi co 1 observam-se as relações entre as duas medidas, pelo qual nota-se certa correlação positiva entre elas, ou seja, conforme aumenta o T-score da coluna aumenta o valor médio da ROI da TC.

Calculou-se o índice de correlação linear de Pearson e obteve-se o valor de 0,706, que é um valor mediano.

Realizou-se a Análise de Regressão Linear e obteve-se o nível descritivo (p = 0,000), demonstrando que existe relação signifi cativa entre as duas medidas.

Calculou-se o Coeficiente de Explicação de Re-gressão (R²) e obteve-se o valor de 49,9%, ou seja, apesar de termos uma relação significativa, o T-score da coluna explica somente 49,9% da variação da ROI média da TC da mandíbula.

Analisando T-score do colo do fêmur e a ROI média da TC da mandíbula, constatou-se correlação positiva entre elas, ou seja, conforme aumenta T-score do colo do fêmur também aumenta o valor da ROI média da TC, possíveis de serem observadas no Gráfi co 2.

Calculou-se o índice de correlação linear de Pearson e obteve-se o valor de 0,627, considerado mediano.

Para analisar a correlação entre as duas variáveis, efe-tuou-se a Análise de Regressão Linear. O resultado geral da regressão demonstrou que existe relação signifi cativa entre as duas medidas (p=0,001).

Calculou-se o Coefi ciente de Explicação de Regressão (R²), e obteve-se o valor de 39,3%, ou seja, apesar de termos uma relação signifi cativa, T-score do colo do fêmur explica somente 39,3% da variação da ROI média da TC.

GRÁFICO 1 - DISPERSÃO ENTRE T-SCORE DA COLUNA E AROI MÉDIA DA TC

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Discussão

A densidade mineral óssea (DMO) de um paciente passou a ser alvo de estudo na Odontologia, pela necessidade de oferecer um tratamento e uma reabilitação com prognós-tico mais favorável. Conhecer a fi siologia óssea e diagnosticar suas alterações é o grande desafi o. A densitometria óssea é apresentada como uma proposta para avaliar, diagnosticar e monitorar a massa óssea dos pacientes, principalmente quando suspeitamos de osteoporose.

O baixo peso corpóreo, a perda recente de peso, o uso constante de corticóides, a história de fraturas anteriores por fragilidade óssea ou casos de fraturas osteoporóticas na família e o hábito de fumar, são considerados altos fatores de risco para a ocorrência de fraturas8. Conseqüentemente deverão servir de alerta nos planejamentos e tratamentos odontológicos.

O sistema de dupla emissão de raios-x permite a ob-tenção da densidade óssea que melhor defi ne a resistência óssea. A técnica é considerada padrão-ouro para a medida da massa óssea, sendo um importante meio não-invasivo na avaliação de pacientes com osteoporose9.

A TC é hoje o exame que melhor avalia as estruturas do complexo maxilomandibular, sendo considerado o exame mais preciso para avaliação da densidade óptica, pois permite a diferenciação do osso trabecular do osso cortical, além de permitir a mensuração quantitativa das estruturas ósseas disponíveis sem sobreposição de imagens2.

Vários autores afi rmam que a perda óssea bucal pode estar relacionada com a perda óssea sistêmica, sugerindo que novos estudos deverão ser realizados tentando correlacioná-las10-12.

Correlacionando o exame de densitometria óssea de coluna lombar utilizando DXA com a TC da mandíbula,

alguns autores concluíram que as alterações corticais da mandíbula são mais evidentes no período inicial da pós-me-nopausa, sendo que, na fase mais tardia, tanto o osso cortical quanto o trabecular são igualmente afetados4.

Quando correlacionamos separadamente T-score da coluna lombar L2-L4 e o T-score do colo do fêmur, com a média da ROI obtida na TC, observamos nitidamente a se-melhança entre os Gráfi cos 1 e 2, demonstrando que tanto a coluna vertebral L2-L4 quanto o colo do fêmur podem ser comparados isoladamente com a mandíbula, apresentando resultados que contrariam os de Wakley quando afi rma que a existência de osteoporose no esqueleto axial ou apendicular, não implica que esta patologia esteja presente na região de maxila ou mandíbula13.

Com o objetivo de detectar níveis de referência para a densidade óssea da mandíbula, realizaram in vitro, a densi-dade óssea de 24 mandíbulas edêntulas, utilizando o sistema DXA, comparando com periapicais digitalizadas.

Apesar de ser realizado in vitro, observou-se corre-lação entre duas técnicas de aquisição de imagem, porém, a densitometria da mandíbula utilizando o sistema DXA, é difícil de ser realizada no paciente, devido à sobreposição de estruturas14.

A osteoporose deve ser considerada como um fator de risco na indicação e realização dos implantes osseointegrados15.

A densidade óssea é a maior responsável pela sobre-vida dos implantes dentários. Altas taxas de fracasso dos implantes dentais, associados a perdas ósseas, têm sido constantes achados associados à qualidade óssea ruim16-17.

Em nossos resultados observamos que se tivermos uma paciente com DMO baixa na coluna lombar, ela terá 49,9% de chance de apresentar baixa densidade na mandíbula. Se uma paciente apresentar baixa DMO no fêmur, terá uma chance de 39,3% de apresentar baixa densidade na mandíbula.

Observando estes resultados acredita-se que o ganho de massa óssea também ocorrerá na mandíbula, visto que esta man-tém uma correlação positiva com a coluna, conforme o gráfi co da Figura 1, permitindo afi rmar que o tratamento deve ser indicado para todos os pacientes que apresentam baixa DMO.

A NOF considera como grupo de risco para desenvolver a osteoporose, as mulheres brancas ou asiáticas, que apresentarem histórico familiar da doença, se encontrarem com baixa taxa de estrógeno (amenorréia primária ou secundária, menopausa pre-coce, idiopática ou cirúrgica), apresentarem baixa massa muscular (magras), relatarem sedentarismo, fumantes e que fi zerem pouca ingestão de cálcio. Nestes casos, as pacientes deverão iniciar o tratamento para prevenção da osteoporose quando T-score for igual ou menor que -1,5 DP e nos casos em que as pacientes não integrarem o grupo de risco o tratamento deverá ser iniciado quando T-score for igual ou menor que -2,0 DP.

Tomando como base as diretrizes da NOF e compa-rando com os resultados obtidos, pode-se afi rmar que se

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T-score fêmur

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0-0,5-1-1,5-2-3 -2,5 10,5

GRÁFICO 2 - DISPERSÃO ENTRE T-SCORE DO COLO DOFÊMUR E A ROI MÉDIA DA TC


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uma paciente apresentar T-score igual ou menor que -1,5 DP, a média da densidade óptica na ROI da TC da mandí-bula será igual ou menor que 1000 HU, com a possibilidade de erro em 16% dos casos, quando se compara a coluna vertebral com a mandíbula e a possibilidade de erro é de 23%, quando se compara o colo do fêmur com a mandí-bula. Portanto, se a paciente fi zer parte do grupo de risco, segundo as diretrizes da NOF, ela deverá receber tratamento para manutenção e ganho de massa óssea.

Apesar do exame de densidade óptica, ser operador dependente, podendo apresentar divergências entre obser-vadores, quando realizado por profi ssionais treinados resulta em um excelente meio de diagnóstico, auxiliando no plane-jamento e na indicação para tratamentos, principalmente quando é analisado em conjunto com a anamnese, com os exames laboratoriais e com a densitometria óssea.

Analisando os valores tomográfi cos e densitométri-cos obtidos no estudo e a correlação existente entre eles, pode-se afi rmar que estes exames devam ser solicitados a todas as pacientes candidatas à instalação de implantes dentários, principalmente para as que se encontram na fase de menopausa e pós-menopausa, por se constituírem num excelente meio de diagnóstico, durante o tratamento ou como

prevenção, para evitar a perda dos elementos dentários ou das reabilitações orais.

Conclusão

Existe correlação, estatisticamente signifi cante, entre T-score da coluna vertebral L2-L4 e do fêmur, analisados separadamente, e o valor médio da densidade óptica da mandíbula na região de interesse da tomografi a computa-dorizada da mandíbula, pelo índice de correlação linear de Pearson. Pela análise de regressão, observou-se que 49,9% das pacientes que apresentaram baixo T-score da coluna apresentaram baixa densidade óptica (DO) na tomografi a computadorizada (TC) da mandíbula, e 39,3% das pacientes que apresentaram baixo T-score do colo do fêmur, apresen-taram baixa DO na TC da mandíbula.

Endereço para correspondência:José Tortorelli JúniorRua das Margaridas, 109 - Brooklin04704-040 - São Paulo - SPTelefax:(11) [email protected]

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18. National Osteoporosis Foundation (NOF) www.nof.org


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Estudo Clínico

Nova técnica de aumento vertical de mandíbula posterior com osso alógeno fresco congelado particulado

Vertical gain in posterior lower jaw using fresh crushed allograft bone

Ricardo Tanaka* Fátima Neves Faraco** Wilson Roberto Sendyk***Joni Shuiti Yamazaki****Angélica Castro Pimentel***** Samy Tunchel****** Carlos Eduardo Xavierdos Santos Ribeiro da Silva*******

* Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantodontia - Unisa.** Professora doutora do curso de Mestrado em Implantodontia nas Disciplinas de Terapêutica Medicamentosa e Bioética - Unisa.*** Professor livre docente coordenador do curso de Mestrado em Implantodontia - Unisa.**** Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantodontia - Unisa.***** Professora da Especialização em Implantodontia da ABO; Mestranda em Implantodontia - Unisa.****** Professor do curso de Mestrado em Implantodontia - Unisa.******* Orientador; Professor doutor do curso de Mestrado em Implantodontia - Unisa.

RESUMOCom o advento da Implantodontia moderna, tem sido cada vez maior a utilização de enxertos buscando a reconstrução da reabsorção óssea advinda da perda do elemento dental. O objetivo deste estudo clínico é apresentar uma nova técnica de incorporação de enxerto de osso alógeno fresco congelado particulado em procedimentos de aumento vertical de rebordo posterior de mandíbula atrófi ca, através de uma cúpula rígida metálica que confere proteção e estabilidade ao material de enxerto.Unitermos - Enxerto ósseo; Incorporação; Regeneração óssea.

ABSTRACT In the modern implantology the use of bone grafting is becoming more common when you need to reconstruct an edentulous posterior area in the lower jaw. The aim of this study is to show a new bone graft increase technique using fresh crushed allograft bone and a titanium “frame” to protect and stabilize the bone graft material.Key Words - Bone graft; Incorporated; Bone regeneration.

Recebido em: mar/2007Aprovado em: jan/2008

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]Tanaka R | Faraco FN | Sendyk WR | Yamazaki JS | Pimentel AC | Tunchel S | Silva CEXSR

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Introdução

Atualmente, os implantes osseointegrados são a prin-cipal alternativa na reposição de dentes perdidos. Condições desfavoráveis de qualidade e quantidade óssea remanescente infl uenciam negativamente no sucesso do tratamento com implantes, sendo, muitas vezes, necessários procedimentos cirúrgicos prévios, na tentativa de conseguir uma reconstru-ção óssea que permita a instalação dos implantes de uma forma satisfatória1.

A obtenção de ganho ósseo vertical tem sido objeto de muitas pesquisas, porém ainda não há um consenso em rela-ção a uma técnica efi caz para a resolução desta questão2.

A regeneração óssea guiada (ROG) é uma técnica reparativa que tem sido amplamente utilizada em defeitos ósseos previamente ou simultaneamente à instalação dos implantes osseointegrados3-4. Com o recurso das barreiras biocompatíveis e objetivando a exclusão de células epiteliais e conjuntivas, conseguimos, durante o período cicatricial, uma condição favorável para o crescimento osteoblástico. Os primeiros estudos tiveram início na década de 70, sendo que a partir da década de 90, um grande número de publi-cações científi cas consolidou os princípios de aplicabilidade e previsibilidade clínica da ROG4-5.

As maiores difi culdades em relação à utilização desta técnica têm sido a exposição e conseqüente contaminação da membrana, além da falta de estabilidade do enxerto6. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi apresentar uma técnica de aumento vertical do osso de rebordo mandibular posterior atrófi co em humano, utilizando enxerto de osso alógeno fresco congelado particulado com a proteção de uma barreira rígida metálica.


A apresentação deste estudo clínico faz parte de uma pesquisa prospectiva, comparativa, controlada e aleatória de uma dissertação de Mestrado, curso de Pós-Graduação (Mestrado Profi ssionalizante em Odontologia - Área de Concentração em Implantodontia - da Universidade Santo Amaro). Suas fases clínicas (cirurgias, acompanhamento

Figura 1Mandíbula pos-terior atrófi ca.

Figura 2aImagem pa-norâmica da tomografi a computadoriza-da inicial.

Figura 2bImagem do rebordo atrófi co na tomografi a computadoriza-da inicial.

Figura 3Retalho de es-pessura total.

Figura 4Enxerto alógeno fresco congelado particulado.

Figura 5Leito receptor com pequenas perfurações.

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Tanaka R | Faraco FN | Sendyk WR | Yamazaki JS | Pimentel AC | Tunchel S | Silva CEXSR


pós-operatório e avaliações clínicas) foram executadas em paciente atendido na clínica desta instituição de ensino.

Paciente de 65 anos de idade, gênero feminino, com rebordo ósseo desdentado de mandíbula posterior atrófi ca (Figura 1) com 6 mm entre a crista e o teto do canal man-dibular, verifi cados através de exame tomográfi co inicial, realizado no centro radiológico Indor (Figuras 2a e 2b). A paciente apresentou saúde geral considerada normal, de acordo com os dados obtidos na anamnese e nos seguintes exames complementares: Hemograma completo, Coagu-lograma, Glicemia, Calcemia, Creatinina sérica, Fosfatase alcalina e Urina tipo I.

A paciente recebeu as informações contidas na Carta de Esclarecimento ao Paciente e assinou o Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido. O projeto teve aprovação do Comitê de Ética, sob Número 105/2006.

O protocolo cirúrgico realizado iniciou-se com a anti-sepsia intra e extrabucal, utilizando gluconato de clorhexidina 0,12% e 2,00% respectivamente. A aneste-sia utilizada foi a pterigomandibular, com o anestésico Mepivacaína 2% com Epinefrina 1:100.000. Na execução da incisão em fundo de sulco foi utilizada a lâmina 15c, seguido do descolamento de retalho de espessura total (Figura 3). Para a fi xação do enxerto projetamos e manda-mos confeccionar uma cúpula metálica rígida que deveria conter o enxerto alógeno fresco congelado particulado (Figura 4) em posição. A cúpula foi confeccionada pela empresa Conexão (Arujá/SP). Os parafusos de fi xação de 6 mm de comprimento também eram provenientes do

jogo de fi xação de enxertos desta empresa. O preparo do material de enxerto consistiu em triturar o bloco de osso proveniente do Banco de tecidos musculoesquelético do Hospital de Marília – Unioss, através de um triturador de ossos convencional. Antes da devida acomodação do enxerto foram realizadas pequenas perfurações no leito receptor (Figura 5), com objetivo de promover um san-gramento e conseqüente nutrição do material enxertado (Figura 6). Após a instalação da tampa protetora sobre a cúpula (Figura 7), o retalho foi reposicionado e suturado através de fi os de sutura de nylon 4-0 (Figura 8). A paciente foi orientada em relação aos cuidados pós-operatórios e recebeu as instruções sobre a medicação a ser utilizada: Amoxilicina 500 mg por sete dias, a cada oito horas; Ni-mesulida 100 mg por cinco dias, a cada 12 horas; Dipirona, 30 gotas, a cada seis horas, enquanto houvesse dor.

As suturas foram removidas após sete dias e anotadas todas as informações pertinentes sobre o pós-operatório.

Após o período de seis meses foi realizado o segundo procedimento cirúrgico, onde foi removida a cúpula (Figura 9), para posterior instalação dos implantes. Após a remoção da cúpula foi realizada a segunda tomografi a computadori-zada no mesmo centro radiológico (Figuras 10a e 10b), o que possibilitou a comparação com a imagem inicial, mostrando a nova formação óssea vertical (Figuras 11a e 11b).

Após a etapa de instalação dos implantes osseointe-grados, a paciente aguardou o período de osseointegração e recebeu o planejamento protético indicado, buscando o pleno restabelecimento da sua saúde bucal.

Figura 6Acomodaçãodo materialde enxertia.

Figura 7Tampa da cúpu-la instalada.

Figura 8Sutura com fi o de nylon 4-0.

Figura 9Remoção da cúpula apósseis meses.

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Discussão

Os enxertos alógenos são uma alternativa quando da impossibilidade de utilização de enxertos autógenos, pois não requerem área doadora, podem oferecer gran-des quantidades de material, diferentes combinações de

estrutura óssea (cortical, medular ou córtico-esponjoso), ser processados (desmineralização, liofilização), pré-moldados (melhor adaptação no sítio receptor e menor tempo cirúrgico), e são considerados por alguns autores osteocondutores6.

A fi m de diminuir a indução de resposta aguda de histocompatibilidade e também de transmissão de doenças, atualmente todos os enxertos ósseos alógenos são proces-sados7-8. No caso clínico apresentado, o enxerto utilizado foi proveniente do Unioss - Banco de tecidos musculoesqueléti-co do Hospital de Marília, cujo processamento foi realizado através do ultracongelamento9-10.

Existem alguns aspectos que infl uenciam a incor-poração dos enxertos alógenos: a histocompatibilidade, os métodos para tratamento dos tecidos antes da implantação e a garantia de nutrição do enxerto ósseo6.

A literatura mostra que boa parte da nutrição é origi-nária do osso remanescente11-14, e temos atualmente vários materiais que podem ser utilizados como barreira. Alguns destes permitem a nutrição proveniente do periósteo que recobre o enxerto e outros funcionam realmente como uma barreira física, promovendo a sua proteção.

A regeneração óssea guiada através de malha de titâ-nio ou de membrana de tefl on com reforço de titânio permite a nutrição através do periósteo; no entanto, não suporta exposição, pois a contaminação inviabiliza o enxerto4-5.

No caso clínico apresentado, a nutrição do enxerto fi cou a cargo somente do osso remanescente, pois a cúpula rígida isolou o enxerto do periósteo, funcionando realmente

Figura 10aImagem pa-norâmica da tomografi a com-putadorizada fi nal.

Figura 10bImagem da área enxertada na tomografi a com-putadorizada fi nal.

Figura 11aCorte da tomo-grafi a computa-dorizada inicial.

Figura 11bCorte da tomo-grafi a computa-dorizada fi nal.


Os enxertos alógenos são uma alternativa quando da impossibilidade

de utilização de enxertos autógenos, pois não requerem área doadora,

podem oferecer grandes quantidades de material, diferentes combinações de estrutura óssea (cortical, medular

ou córtico-esponjoso), ser processados (desmineralização, liofi lização),

pré-moldados (melhor adaptação no sítio receptor e menor tempo

cirúrgico), e são considerados por alguns autores osteocondutores6.

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O CI

ENTÍF

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Referências 1. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark

P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue Integrated Prostheses: Osseoin-tegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence 1985;199-209.

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3. Artzi Z, Dayan D, Alpem Y, Nemcovsk CE. Vertical ridge augmentation using xenogenic material supported by a confi gured titanium mesh: clínicohistopathologic and histochemical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(3):440-6

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10. Pelker RR, Friedlander GE, Markham TC. Biomechanical properties of bone allografts. Clin Orthop 1983;174:54-7.

11. Alberius P, Gordh M, Linberg L, Johnell O. Effect of cortical perforations of both graft and host bed on onlay incorporation to the rat tibia. Eur J Oral Sci 1996;104:554-61.

12. Burchardt H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop 1983;174:28-42.13. Carvalho PSP, Vasconcelos LW, Pi J. Infl uence of bed preparation on

the incorporation of autogenous bone grafts: a study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(4):565-70.

14. Enneking WF, Mindell ER. Observations on massive retrieved human allograft. J Bone Joint Surg 1991;73A:1123-42..


Prezado Editor da ImplantNews

Informo para efeito de esclarecimento público, que por um erro de minha parte, meu nome fi gurou em artigos publicados na edição Vol. 4 - no 3, como coordenador do curso de mestrado da Faculdade São Leopoldo Mandic, sendo o correto o nome do Prof. Dr. Thomaz Wassall, ilustre Pró-Reitor de Ensino e Pesquisa dessa Instituição, a qual tenho a honra de pertencer como docente.

Campinas, 13 de novembro de 2007

Professor Henrique Smanio Neto

Comunicado

como uma barreira que promoveu a contenção do enxerto e sua proteção3-4.

A difi culdade para recobrimento do material enxerta-do em área posterior de mandíbula ocasionou a exposição parcial da estrutura. Neste momento a utilização da cúpula mostrou-se fundamental para obtenção do resultado atin-gido não ocorrendo a contaminação e não interferindo no aumento vertical ósseo.

Conclusão

De acordo com o caso clínico apresentado, podemos concluir que a técnica descrita obteve resultados favoráveis

na formação de osso vertical em mandíbula posterior atró-fi ca. Porém mais estudos são necessários para a confi rmação dos resultados e conseqüentemente para a consolidação e utilização da técnica.

Endereço para correspondência:Ricardo TanakaAv. Presidente Arthur Bernardes, 155 - Rudge Ramos09618-000 - São Bernardo do Campo - SPTelefax: (11) [email protected]

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IN 2007: o encontro dos profi ssionais em Implantodontia

Cerca de 900 profi ssionais especialistas ou com interesse na moderna Implantodontia se reuniram em novembro último

em torno de um dos temas mais importantes do processo de reabilitação oral com implantes: o planejamento. Em atividades

como mesas-redondas, conferências e cursos, grandes mestres nacionais e internacionais transmitiram conhecimentos

necessários para se alcançar a excelência em resultados por meio de um excelente planejamento - tema central do

IN 2007 - Encontro Internacional de Leitores ImplantNews.

Apresentação no Auditório Vermelho (acima). Professores

convidados (ao lado) do ciclo de mesa-redonda que

contou com a participa-ção, por videoconferência,

de P-I Brånemark.

Grande auditório: temas de relevância atraíram a atenção dos participantes.

Reginaldo Migliorança foi um dos ministradores do Plantão de Dúvidas

sobre Planejamento: novidade no IN 2007.

Luiz Antonio Gomes, diretor responsável da ImplantNews fala na abertura do evento. Palestra no Auditório Amarelo.

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Especialistas discutem o planejamento em ImplantodontiaNa programação científi ca, destaque para os cursos internacionais. Carl Drago e Paulo Coelho (EUA)

e Luca Cordaro (Itália) apresentaram as últimas novidades em nanotecnologia, respostas biológicas e reabilitação de casos complexos. Em nada devendo ao desenvolvimento produzido no exterior,

aproximadamente 80 especialistas brasileiros trouxeram para discussão os principais pontos a serem observados e tratados para alcançar-se um alto índice de sucesso em processos

de reabilitação oral com implantes.

Expositores participam com novas tecnologias e promoçõesNa Exposição Paralela Promocional participaram empresas com destacada atuação na área da Implantodontia e que também

patrocinaram o evento: Biomet 3i, Bioparts, Clínica Malo, Conexão, Dental Aragão, Dental Moriá, Dental Press, Dentofl ex, Dentscler, Dentsply Brasil, DMC, Editora Santos, Exdental, Fabinject, Globtek, I C E, Implac, Injecta, INP, Intra-Lock, Komet, Mandic, Nacional,

Neodent, New Image, Nobel Biocare, Odonto Atual, SIN, Straumann Brasil, Tri Hawk, VK Driller, Welfare e Wilcos.

Maurício Rigolizzo, César Arita e Eduardo Ayub.

Fábio Bezerra e Aziz Constantino - palestrantes brasileiros.

Carl Drago.

Luca Cordaro.

Paulo Coelho.

Nos três dias do IN 2007... ... estandes da feira promocional foram bastante concorridos.

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Criado em 2006 pela revista ImplantNews, o Prêmio Brasil de Implantodontia promove o reconhecimento da produção

científi ca de pesquisadores e especialistas clínicos dessa espe-cialidade odontológica. Em sua segunda versão, foram pre-

miados os melhores artigos originais publicados na revista desde a edição no 6 de 2006 até a de no 5 de 2007.

Em paralelo, foi criado o Prêmio Brasil para Monografi as de Especialização, com a seleção de 12 trabalhos. A entrega dos prêmios foi realizada durante o Jantar de Confraternização

no Fecomercio. Para o Prêmio Brasil de Implantodontia foram analisados cerca de 70 trabalhos. A comissão de avaliação

e de outorga foi composta pelos professores doutores Paulo Sérgio Perri de Carvalho, Wilson Sendyk e

César Arita, que também fazem parte do Conselho Científi co da ImplantNews. Eles adotaram como critérios relevância

clínica, conteúdo e a forma como o trabalho foi escrito. Foram premiados os três primeiros colocados que são:

Prêmio Brasil de Implantodontia e para Monografi as1o lugarTítulo: Avaliação clínica de implantes curtos (7mm) em mandíbulas. Acompanhamento de dois a 14 anosAutores: Raquel Dias Mançano Melhado, Gustavo Petrilli, Laércio Wonhrath Vasconcelos, Carlos Eduardo Francischone e Carolina Quinto

2o lugarTítulo: Avaliação do desajuste de intermediários nacionais sobre implante padrão BrånemarkAutores: Edson Miranda, Frederico Goulart de Oliveira, Daniel Marques das Neves, Marcelo Luchesi Teixeira e André Lins Corrêa da Costa

3o lugarTítulo: Avaliação comparativa fotoelástica de diferentes de-senhos de implantes submetidos à carga de compressãoAutores: Carlos Eduardo Sorgi da Costa, Flávia Maria Lo-pes, Carolina Pepe Duarte Guimarães, Cláudio Luís Sendyk, Wilson Roberto Sendyk e André Antônio Pelegrine

Os prêmios foram entregues durante o jantar de confraternização.

Comissão avaliadora: Wilson Sendyk, Paulo Sérgio Perri e César Arita.

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1o lugarTítulo: Implantes: reabilitando função, estética e auto-estima de pacientes com displasia ectodérmica – caso clínicoAutores: Clariana Goes da Silva, Sérgio Wendell, Robson Mendonça e Luís Rogério Duarte, sob orientação de André Carlos de Freitas, da UFBA – Universidade Federal da Bahia

2o lugarTítulo: Osteotomia sagital do processo alveolar para inserção de implantes osseointegráveisAutores: César Augusto Pires da Silva, Diego dos Santos Perez, Oscar Luiz Mosele e Oscar Luiz Mosele Júnior, sob orientação de Fernando Esgaib Kayatt

3o lugarTítulo: Avaliação da osseointegração em mulheres com osteopo-rose – caso clínicoAutores: Marcio André Luciano Amorim, Lilian Takayama e Van-da Jorgetti, sob orientação de Rosa Maria Rodrigues Pereira, da Faculdade de Medicina da USP

Trabalho de EspecializaçãoNo Prêmio Brasil para Monografi as de

Especialização foram inscritos 22 trabalhos, sendo que destes, 12 foram selecionados

para apresentação, que aconteceu durante o IN 2007. Os trabalhos foram analisados

por uma banca examinadora composta por Renato Mazzonetto, Jamil Shibli

e Luiz Fernando Martins André. Eles avaliaram a relevância clínica do tema,

o conteúdo e a apresentação do trabalho. Os três primeiros colocados foram:

Vencedores e avaliadores. Da esq. para a dir.: Miranda, Sorgi, Raquel, Sendyk, Amorim, Perri, Clariana, Arita e Pires da Silva.

Luiz Fernando (avaliador).

Momento da apresentação das monografi as.

Renato Mazzonetto (avaliador).

Jamil Shibli (avaliador).

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P-I Brånemark Philosophy chega ao Brasil

A empresa sueca Exopro L.A. introduz uma nova

linha de produtos desenvolvidos pelo professor

Per-Ingvar Brånemark e seu grupo multidisci-

plinar. Com a missão de restabelecer a qualidade

de vida dos pacientes, a empresa oferece soluções

inovadoras de alto desempenho. Utilizados por

seletos grupos no Brasil e no exterior, os produ-

tos e procedimentos clínicos estarão disponíveis

aos profi ssionais e pacientes de todo o mundo.

A empresa Exopro AB nasceu há mais de 25 anos no Departamento de Materiais da Faculdade de Odontologia na Universidade de Gotemburgo (Suécia). Entre outras ati-vidades relacionadas à criação e produção de dispositivos médicos, a Exopro AB sempre foi o centro de constantes de-senvolvimentos e aperfeiçoamentos de produtos do médico ortopedista e descobridor da Osseointegração, professor P-I Brånemark e seu grupo internacional. Os produtos fabrica-dos pela empresa, para cirurgia e prótese, de aplicação intra e extra-oral, foram utilizados no Instituto Brånemark da Suécia e em centros avançados no tratamento de pacientes ao redor do mundo.

Em 2005, o Brasil foi eleito o país sede da nova uni-dade de produção da Exopro. Para suportar as atividades do Instituto, que migrou de Gotemburgo para Bauru (SP), e garantir a continuidade de desenvolvimentos e a fabricação de produtos para centros clínicos, a estrutura da Exopro AB, incluindo projetos, know-how e equipamentos, foi transferida para a Exopro L.A. (divisão Latin America).

“Avaliamos diversos países e optamos pela instalação de nossa principal fábrica e pelo pré-lançamento dos pro-dutos no Brasil. Os fatores determinantes foram a competi-tividade e o potencial do mercado brasileiro. A presença de experientes profi ssionais da saúde e de recursos humanos qualifi cados no País também infl uenciou a decisão”, informa Fabio Giannini, presidente da Exopro.

Com o objetivo de proporcionar acesso para os profi ssionais e pacientes de todo o mundo aos produtos, a Exopro recebeu investimentos internacionais e nacionais de um fundo que tem como acionistas o BID, Petros (fundo de pensão da Petrobras), Finep, Fapes (fundo de pensão do BNDES), Swiss Re, Rio Bravo e Eastman.

A fábrica, localizada em Bauru (SP), possui instalações, infra-estrutura e equipamentos personalizados de última geração e opera com sistemas de gestão de qualidade que

levaram à aprovação ‘zero não-conformi-dade’ pelo governo brasileiro em abril de 2007. “É uma operação com ativos e sistemas de gestão internacio-nais. Tudo foi projetado para atender, com alta qualidade e segurança, os profi ssionais e pa-cientes do mundo todo


Clean Room.

Controle de Qualidade.

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incluindo os exigentes mercados da Europa e dos Estados Unidos. Apenas como referência, nossos produtos estão estéreis antes mesmo de serem enviados para esterilização por radiação”, ressalta Fabio.

A administração da empresa e a Central de Atendi-mento ao Cliente no Brasil fi cam em Campinas (SP), uma região reconhecida pelo desenvolvimento científi co e tec-nológico. Em sua estrutura organizacional existe a área de Suporte Clínico que está sendo desenvolvida para prover informações relativas a produtos e procedimentos aos clien-tes. A empresa conta, ainda, com um grupo internacional de Inovação e Desenvolvimento - IR&T (Innovation, Re-search & Training), composto por profi ssionais de diversas especialidades, localizados no Brasil, Europa e América Latina, que participam ativamente no desenvolvimento de produtos e procedimentos aplicados à reconstrução com integração de próteses.

A Exopro possui parcerias com universidades, empre-sas e fornecedores no Brasil e no exterior. “No Brasil encon-tramos profi ssionais criativos e capacitados”, diz Fabio, que ainda mencionou parcerias de aplicação tecnológica com a Unicamp, e de pesquisa e utilização clínica com a USC e FOB/USP de Bauru.

Quando questionado sobre a relação do Instituto Brånemark com a empresa, o presidente é enfático: “É im-portante não confundirmos a empresa Exopro, fabricante da linha de produtos P-I Brånemark Philosophy com o P-I Brånemark Institute. Somos uma organização distinta do Instituto. O Instituto é uma entidade independente que atua no terceiro setor atendendo pacientes carentes. A nossa relação com o Instituto é dar suporte às suas atividades por meio da doação de produtos”, informa Fabio.

P-I Brånemark Philosophy

A linha de produtos com a marca P-I Brånemark Philosophy baseia-se na fi losofi a do próprio professor P-I Brånemark. Com inovações tecnológicas apresenta alto de-sempenho, qualidade, simplifi cação e segurança nas diversas possibilidades de aplicação dos produtos. A perspectiva é a de que os produtos sejam comercializados com preços justos, acessíveis e compatíveis à realidade econômica dos profi s-sionais e pacientes de cada país. “A Exopro sempre teve foco e energia dedicada para a criação de uma linha de produtos de alto desempenho, simplifi cada, fácil de usar, aplicável em várias situações clínicas, com segurança de longo prazo, apresentando resultados cirúrgicos e estéticos superiores. Sabemos que o sucesso dos tratamentos relacionados ao

princípio de Os-seointegração é uma equação em que a qualifica-ção profissional é uma variável importante. Com o potencial e a versatilidade dos produtos a aplica-ção clínica não en-contra fronteiras”, afi rma Fabio.

Clínica Brånemark Osseointegration

Center - São Paulo.

Clínica Brånemark Osseointegration Center - Goiânia.

Administração e Central de Atendimento ao Cliente.

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Já utilizados em diversas clínicas do país e do exterior o acesso aos produtos P-I Brånemark Philosophy foi ampliado para os profi ssionais que participam da fase de pré-lança-mento no Brasil desde junho de 2007. “Os produtos instala-dos em pacientes carentes do P-I Brånemark Institute são os mesmos utilizados nos pacientes de algumas das melhores clínicas do Brasil e do mundo em que a complexidade ou a demanda por soluções estéticas e sucesso do tratamento é muito grande”, comenta Fabio. As clínicas Brånemark Osseointegration Centers - ABOC’s também utilizam os produtos P-I Brånemark Philosophy.

No processo de desenvolvimento dos componentes de prótese participam engenheiros mecânicos, protesistas e laboratórios de prótese. Na visão do presidente da empresa “oferecer componentes com alta qualidade, versatilidade de aplicação e resolução protética superior é o propósito. Na área de prótese, simplifi car é desafi ante. Os profi ssio-nais têm preferências muito personalizadas e novas idéias surgem o tempo todo”.

Durante a fase de pré-lançamento a empresa comer-cializa implantes e componentes para aplicação intra-oral, aplicáveis às próteses unitárias e múltiplas, parafusadas ou ci-mentadas, com plataforma de assentamento Ø 4,1 mm. Como exemplo de produtos introduzidos à linha P-I Brånemark Philosophy, seguindo a estratégia de aliar performance com simplifi cação, estão os novos sistemas de brocas, nova fi xação zigomática e a plataforma de assentamento Ø 5,1 mm.

Novo implante ‘inteligente’

Desenvolvido durante os últimos 20 anos e nunca comercializado em grande escala em qualquer país, o novo implante desenvolvido pelo professor P-I Brånemark apre-senta características únicas e função inovadora. Concebido a partir do conhecimento sobre o comportamento e geren-ciamento de tecidos em diversos estudos e metodologias de preparação cirúrgica, incluindo cirurgia plástica, o novo

Carcterísticas únicasImplante funcional, cilíndrico, simétrico, ápice cônico com câmaras distais coletoras de tecido ósseo e abertura apical. Perfi l de roscas especial apresentando superfície semi-rugosa, com grooves circulares e irregulares com profundidade variando de 10 µ a 100 µ. Energia de su-perfície apresentando altos índices de TiO2 obtido por ativação mecânica.

Pilar estético.

Pilar cônico Multi Flex.

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Nova apresentação do implante.

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implante é ‘inteligente’. Por meio de sua atuação funcio-nal, o produto administra os tecidos ósseos de diferentes características e densidades (macios, normais ou densos), é indicado para instalação em áreas reconstruídas com enxertos ósseos e é aplicável aos tratamentos intra ou ex-tra-orais. O implante fi naliza o alvéolo cirúrgico durante a inserção em baixa velocidade, estimula a microcirculação, evita microfraturas, expõe tecido ósseo em condições ide-ais e apresenta estabilidade inicial muito alta. Com esta nova função o implante maximiza a cicatrização do tecido ósseo interfacial e, conseqüentemente, a Osseointegração. “O implante ajusta o leito cirúrgico enquanto captura gentilmente as células submetidas à preparação em alta velocidade, proporcionando um contato de melhor qua-lidade entre implante e tecido ósseo. Quando instalados segundo o protocolo clínico desenvolvido e aperfeiçoado pelo professor P-I Brånemark, os implantes apresentam alto índice de sucesso mesmo em situações mais críticas como, por exemplo, em pacientes que tiveram câncer e passaram por radioterapias. Somente com a participação da equipe multidisciplinar e experiência dos cientistas e profi ssionais que participaram destes desenvolvimentos, pudemos alcançar esta nova perspectiva na ciência da Osseointegração”, diz Fabio, baseando-se nas informações recebidas do professor e do grupo IR&T.

“O destaque clínico deste implante é a excepcional estabilidade primária que possibilita a utilização da técni-ca de função imediata com maior previsibilidade”. Ainda em relação à estabilidade inicial do implante e resolução protética proporcionada pelos componentes de prótese: “os implantes e componentes são utilizados em reabilitações unitárias, aplicando-se a técnica de função imediata com sucesso. Os resultados estéticos são excelentes. Os implan-tes também estão sendo instalados em procedimentos de cirurgia guiada”, informa Fabio, orientando-se nas infor-

mações de profi ssionais que participam do pré-lançamento e recebidas do grupo IR&T.

Expectativas

Com um plano de investimentos em equipamentos, capital humano e em outras tecnologias aplicáveis à área da saúde, a empresa analisa constantemente o comportamento do mercado mundial e brasileiro. A estimativa é de que em três anos a empresa atinja no Brasil uma participação no mercado formal de reabilitação intra-oral equivalente a 8% - 12%, segundo informações de Marcelo Romeiro, representante da instituição financeira Rio Bravo que tem como um de seus diretores o ex-presidente do Banco Central, Gustavo Franco, e administra o fundo responsável pelos investimentos realizados na Exopro. “O mercado mundial de reabilitação por Osseointegração (intra-oral) é de aproximadamente US$ 1,5 bilhão (US dólares) e cresce anualmente com taxas médias de dois dígitos. Isto deverá se manter durante a próxima década, e o Brasil segue esta mesma tendência”, explica Marcelo.

Pré-Lançamento

O modelo de pré-lançamento é a fórmula adotada pela empresa em todos os países para introduzir os produtos ao mercado consumidor de maneira coordenada. “Pela Central de Atendimento ao Cliente cadastramos e organizamos as informações dos profi ssionais interessados. Conhecendo as pessoas podemos garantir que durante todo o relaciona-mento as expectativas sejam atendidas. Uma relação muito próxima e transparente norteia nosso relacionamento com os clientes. Entendemos que os profi ssionais são os únicos capazes de fornecer as respostas sobre a realidade clíni-ca. Os resultados deste trabalho e as taxas de penetração mercadológica são surpreendentes. Enquanto o Brasil tem

se demonstrado como a região que mais contribuiu com informações durante a fase de pré-lançamento, os profi ssionais de todas as regiões compreendem e compartilham a necessidade de simplifi cação com alto de-sempenho na prática da Osseointegração”, conclui Fabio.

Para mais informações sobre o pré-lan-çamento, ligue para a Central de Atendimen-to ao Cliente - 0800 777 5577 ou envie e-mail para [email protected].

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Dabi apresenta nova linha Profi A Dabi Atlante, empresa pioneira na fabri-

cação de aparelhos de profi laxia e que há mais de 60 anos ocupa lugar de destaque no mercado de equipamentos odontológicos, lançou no 26o Ciosp os novos modelos Profi Neo e Profi Class. Os dois modernos aparelhos de profi laxia chegam com evolução no design e melhorias em funcionalida-de e efi ciência, além de possuir implantologistas e cirurgiões em todas as fases do trabalho.

A nova linha apresenta inovações essen-ciais para o implantodontista, como a presença do ultra-som e jato de bicarbonato, projetados para remoção de biofi lmes mineralizado e não mineralizado. Os modelos possuem também um recurso exclusivo da Dabi, a bomba peristáltica com reservatório de líquido irrigante acoplado, que traz melhorias no pós-operatório.

O modelo Profi Class da Dabi ainda tem o diferencial de seguir o novo conceito da Odontologia ultra-sônica, que alia grande precisão de corte com uma tecnologia menos invasiva. A Dabi criou uma tecla exclusiva para a utilização

dos tips dentística (diamantados) para o máximo rendimento dessas pontas e preservação dentária. O aparelho também contribui para a biossegurança do consultório, com teclado tipo membrana que permite o uso de barreiras, além de ser um equipamento digital com potência e vazão do líquido irrigante programáveis.

Outras informações no site www.dabi.com.br

A cidade de Bauru tem tudo para se tornar um grande centro odontológico no País. Além de contar com o Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC, a Fa-culdade de Odontologia de Bauru - USP, a Universidade do Sagrado Coração - USC, onde são ministrados cursos na área, o P-I Institute Brånemark e inúmeras clínicas odontológicas, ganhou, em novembro último, um novo estabelecimento na área. Trata-se do Instituto Hnary de Odontologia, do

Instituto Hnary terá Centro de Estudos 3D

Fabiane Gomes Quinalha Nary, Hugo Nary Filho, seu pai Hugo Nary e Haroldo Vieira, da VM Comu-nicações, du-rante o jantar de inauguração da nova clínica.

cirurgião-dentista Hugo Nary Filho, especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial.

Especializado em Implantologia e Cirurgia Bucoma-xilofacial, o Instituto está localizado em ponto estratégico em Bauru. A nova clínica dispõe, nos seus 500 metros qua-drados de área, de modernos recursos e equipamentos para atendimento em Implantodontia e Cirurgia Bucomaxilofa-cial. Conta, inclusive, com um tomógrafo computadorizado de feixe cônico (Icat), “que representa um grande recurso para o diagnóstico e planejamento dos casos”, informa Hugo Nary.

A estrutura da clínica permite ainda a realização de cursos com turmas limitadas para cirurgiões-dentistas. Para tanto, serão feitas parcerias com as mais conceituadas em-presas de Cirurgia e Implantologia, visando oferecer cursos como de Cirurgia Avançada, Manipulação de Tecidos Moles e Técnicas de Regeneração Guiada, Implantes Zigomáticos, Cirurgia Ortognática, Implantodontia em Ambiente 3D (procedimentos guiados) e Urgências no Consultório.

“Dentro desta proposta, o Instituto visa obter parcerias não somente com as empresas, mas também com colegas que quiserem se valer de sua estrutura, de seus profi ssionais, ou mesmo de participar do Centro de Estudos 3D a ser im-plantado”, afi rma Nary. “O objetivo é ampliar a aplicabilidade do recurso tomográfi co dentro das áreas de Ortodontia, Implantologia e Cirurgia Bucomaxilofacial”, fi naliza.

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Dentscler evolui com qualidade

A Dentscler, Indústria de Aparelhos Odontológicos, apresentou no 26o Ciosp, a linha dos Consultórios Primax, em três versões e variadas composições.

De design moderno, formato arredondado, anatômico em várias cores e tons, o Primax possui cadeira automatizada, com sistema motorredutor, com quatro movimentos, mais dois automáticos, a posição de trabalho e a volta a zero. Faz parte do conjunto: encosto de cabeça biarticulado e braço do lado direito de série.

Está incorporado ao produto o equipo, em três opções: FLX – com braço pantográfi co com freio pneumático, bandeja de cinco pontas, duas canetas, baixa rotação, fotopolimeriza-dor e seringa; FX – com movimento horizontal e bandeja de

Wilcos: mais de meio século trazendo tecnologia

Os 70 anos de atividades da Wilcos do Brasil, empresa que tem posição consolidada dentro do mercado odonto-lógico brasileiro, foram comemorados durante o 26o Ciosp. A empresa, com sede em Petrópolis (RJ), está sob a direção de Carlos Arthur Coppos, segunda geração a presidir a companhia junto de seus fi lhos, os doutores Fábio Coppos e Cristian Coppos, a terceira geração.

“Meu pai, Clowis Coppos, fundador da Wilcos, foi um dos pioneiros na comercialização de produtos odontológicos no Brasil”, afi rma Carlos Arthur. “A Wilcos sempre primou pela importação de produtos top de linha de todo o mundo, principalmente da Alemanha, onde representamos algumas empresas alemãs há mais de 50 anos, entre elas Hager& Mei-singer e W&H Dentalwerk. Hoje temos também marcas pró-prias de produtos fabricados no Brasil e no exterior. Por isso, posso dizer: Wilcos, 70 anos de excelência em Odontologia. As melhores marcas e produtos desde 1938”, completa.

três a cinco pontas e Cart – não acoplado a cadeira, portanto, com maior facilidade de movimento.

A Unidade Auxiliar tem braço extensivo de comando do sugador, fotopolimerizador e seringa. A cuspideira é reba-tível 90º com porta-copo e cuba em porcelana e os tubos de entrada de água são de inox, removíveis e autoclaváveis.

O Primax dispõe ainda de refl etor com 20 mil lux de intensidade e puxador removível, autoclavável e espelho mul-tifacetado, com capa de proteção de policabornato interiça, sendo o comando no cabeçote e no pedal da cadeira.

Para saber mais consulte o site da empresa: www.dentscler.com.br

Para conhecer mais sobre a história da Wilcos, seu instituto e seus produtos acesse

o site www.wilcos.com.br

Oraltech: excelência em produto e atendimento

Especializada na importação e distribuição de mate-riais de última geração, a Oraltech atua em diversas áreas da Odontologia. Representa, com exclusividade, as linhas de produtos da Bisco (EUA), Ribbond (EUA), Creation (Suíça), Hot Spot (Suíça), Pascal (EUA) e Kettenbach (Alemanha), empresas que investem fortemente em pesquisa, sendo assim líderes em tecnologia de ponta.

Além disso, a Oraltech possui sua própria linha de produtos, como a Premium Oraltech, fabricada no Brasil e disponível a preços acessíveis. Essa linha conta com emba-lagem reciclável.

A fi losofi a da Oraltech é oferecer ao Brasil a mesma excelência de qualidade, por meio dos serviços de apoio ao cirurgião-dentista. Dentre eles destacam-se consultoria técnica sobre nossos produtos, treinamento especializado, agilidade no atendimento e rapidez nas entregas.

Outras informações acesse www.oraltech.com.br

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A revista ImplantNews realiza, desde 2005, a pesquisa “Panorama da Implantodontia no Brasil”, cujo objetivo é estabelecer o cenário mercadológico da Implantodontia e coletar dados sobre procedimentos, hábitos e produtos de empresas atuantes na área. Assim, já foram efetuadas quatro pesquisas: no evento comemorativo aos 40 anos da Osseointegração (2005), no 24o Ciosp (2006), no 25o Ciosp (2007) e no Encontro Internacional de Leitores ImplantNews - IN 2007.

Na pesquisa realizada no IN 2007, conduzida por Aluizio Canto, diretor de Marketing da ImplantNews, foram preenchidos e respondidos 227 questionários por profi ssio-nais especialistas em Implantodontia (62%), Prótese (15%), Periodontia (9%), Cirurgia (5%) e outras áreas (9%). De acordo com a amostra, o número de especialistas que execu-tam tanto cirurgia quanto prótese sobreimplante aumentou em comparação aos anos anteriores. De maneira inédita no Brasil determinou-se a quantidade de implantes colocados e de próteses sobreimplantes reabilitadas em 2007

Mercado específi co em ascensão

O crescimento de mercado no Brasil, desde 2005, foi de 25% anuais, superior àquele observado nos mercados europeus.

Relativamente às preferências, os dados indicam que para implantes unitários, a utilização do sistema Cone- Morse apresentou crescimento de 400% em 2007 compa-rativamente a 2005 e de 300% para múltiplos. Em relação a unitários, a utilização de prótese parafusada cresceu 300%, enquanto a cimentada caiu 15%.

No que se refere a marcas mais utilizadas, destaque-

Pesquisa mostra cenário atual da Implantodontia

Dados possibilitam aos profi ssionais e as empresas

dimensionar o mercado, conhecer suas preferências

e entender as tendências futuras.

se que as três primeiras são nacionais. Em 2005, a soma destas três marcas representava 50% do mercado e agora 57%. Os fatores mais citados para a escolha dos principais sistemas de implante foram: qualidade (40%) e preço (38%). Este último item ocupava a quarta posição (15%) em 2005, passando agora para a segunda colocação.

Estima-se que os especialistas que executaram esses procedimentos movimentaram cerca de 1 bilhão de reais no ano, tornando esta a especialidade mais interessante dentro da Odontologia, fazendo com que o número de praticantes cresça ainda mais nos próximos anos.

Honorários movimentados no Brasil em 2007

Em relação ao mercado total da Odontologia no Brasil, há 170 mil cirurgiões-dentistas ativos, que estima-se receberam cerca de 12 bilhões de reais em honorários como pagamento para todos os tipos de tratamento odontológicos no ano de 2007. Desse total, 40%, ou seja, 5 bilhões de reais provêem de reabilitações protéticas. Segundo estimativas do Ministério da Saúde, no relatório da Saúde Bucal da População Brasileira (2003) e do Censo do IBGE (2000), há necessidade de confecção de 58 milhões de próteses, porém apenas 10% dessas são realizadas anualmente, o que equivale a aproximadamente 5 milhões de próteses, sendo que destas 85% são convencionais e 15% são próteses sobreimplantes.

Para mais informações e aquisição dos dados comple-tos da pesquisa entre em contato com Aluizio Canto, pelo telefone (11) 2168-3400 (VM Comunicações).

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REVISTA IMPLANTNEWS 2008;5(1):110

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. OBJETIVOA revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão de literatura na área de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam.

2. NORMAS2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico.2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com informações para contato (endereço, telefone e e-mail do autor responsável).2.2.1. O CD deve estar com a identifi cação do autor respon-sável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será devolvido.2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado.2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação trabalhos redigidos em português.2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à aprecia-ção do Conselho Científi co, que decidirá sobre a sua aceitação. Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo

de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsável.2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais[Local e data]Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste sufi ciente instru-mento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à revista ImplantNews. No caso de não-aceitação para publicação, essa cessão de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução defi nitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofício específi co para esse fi m. [Data/assinatura(s)]2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores.2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições ofi ciais de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à aprovação pelo Comitê de Ética. 2.10. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clínico com identifi cação do paciente deverão conter o Termo de Consentimento do Paciente, assinado por este.

3. APRESENTAÇÃO3.1. Estrutura3.1.1. Trabalhos científi cos (pesquisas, artigos e teses)

Como Enviar Seus Trabalhos

– Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres, 4 tabelas ou quadros, 4 gráfi cos e 16 fi guras/imagens.3.1.2. Revisão de literatura – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres, 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 gráfi cos e 16 fi guras.3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres, 2 tabelas ou quadros, 2 gráfi cos e 32 fi guras.3.2. Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justifi cado e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado

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AÇÃO


Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente. A revista ImplantNews adota em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico

de Citação), visando à padronização universal de expressões científi cas nos trabalhos publicados.

Importante:1. Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope com:• CD, identifi cado com etiqueta, contendo o texto gravado nos formatos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de texto compatíveis), e as imagens (se houver) nos formatos JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: apenas o texto do trabalho deve estar no formato DOC (Word ). Em hipótese nenhuma, as imagens devem estar contidas em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em caso de dúvida, entre

em contato com a redação pelo telefone (11) 2168-3400.• impressos completos do trabalho enviado, do Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de Con-sentimento do Paciente, se for o caso.2. Os trabalhos devem conter, imprescindivelmente, todos os dados para contato com o autor principal (endereço, telefones e e-mails).3. Todos os trabalhos enviados devem respeitar os limites máximos de tamanho de texto e quantidade de imagens/fi guras.

Antes de postar, confi ra se o trabalho está de acordo com esses limites no item 3, Apresentação, das Normas de Publicação.4. Dados para envio dos trabalhos:ParaImplantNews Att. Ana Lúcia Zanini LuzEditora-Assistente – Caderno Científi co Rua Capitão Rosendo, 33 – Vila Mariana04120-060 – São Paulo – SP

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h. As páginas devem ser numeradas3.3. Formatação de texto:a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteresd. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principaise. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cadaf. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)3.4 Citações de referências bibliográfi casa. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números seqüenciais devem ser separados por hífen; números aleatórios devem ser separados por vírgula. c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Exemplos:Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”Correto: “Vários autores1,2,3 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”; “Outros autores1,2,3 concordam...”

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi cas por trabalho.4.2. A exatidão das referências bibliográfi cas é de responsa-bilidade única e exclusiva dos autores.4.3. A apresentação das referências bibliográfi cas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações for-necidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. 4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado.4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico. Exemplo:“1. Lorato DC. Infl uence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50.3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental pla-que to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”

4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.4.7. Exemplos4.7.1. Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.4.7.2. Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p 269-73.4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessen-ce;1997.4.7.4. Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.4.7.5. Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9.4.7.6. Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22.4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fl owable liner [resumo] J Dent Res 2000;79:1002.4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.4.7.9. Dissertação e tese: Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP. [Tese de Doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997.4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p 18.4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.

5. TABELAS OU QUADROS5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Qua-dro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo.5.3. Devem ser auto-explicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numeração. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda.

6. FIGURAS/ IMAGENS6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser numeradas com algarismos arábicos.6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte.6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração.6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identifi cado ou estar reconhecível em fotogra-fi as, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera fotográfi ca.6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm.6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel).

7. GRÁFICOS7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfi co”, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.7.2. A legenda deve acompanhar o gráfi co e ser posicionada abaixo deste.7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numeração.7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda.7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfi ca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.

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