Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas no tratamento dos

pacientes intoxicados

Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas no tratamento dos pacientes

intoxicados

• Qualidade da informação;

• Avaliação crítica do procedimento médico;

• Avaliação dos riscos;

• Custos;

• Duração da internação;

• Qualidade de vida do paciente.

Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas na redução do tempo de

internação hospitalar de pacientes intoxicados: coorte retrospectiva

Taís Galvão

Programa de Mestrado Profissional de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Roteiro da Apresentação

• Equipe

• Introdução

• Objetivos

• Métodos

• Resultados preliminares

• Possíveis aplicações dos resultados.

Equipe

• Taís Freire Galvão - CIT AM/HUGV/UFAM• Marcus Tolentino Silva - DECIT/SCTIE/MS• Carolina Dalene Silva - CIT AM/HUGV/UFAM

• Adriana Mello Barotto - CIT SC/HU/UFSC

• Izabela Lucchese Gavioli - CIT RS/FEPPS• Fábio Bucaretchi - CCI Campinas/ UNICAMP• Álvaro Nagib Atallah - Dep. Medicina de

Urgência/ UNIFESP

INTRODUÇÃO

• IOM 2004– EUA - 4 milhões de exposições/ano;– 300.000 casos de hospitalização;– mais de 30.000 mortes.

• CDC 2007– Aumento de 62,5% nas taxas de mortalidade por

intoxicação nos EUA entre os anos de 1999 e 2004;

– Entre as mortes acidentais, as intoxicações ficam somente atrás dos acidentes de trânsito.

INTRODUÇÃO

• Nos países em desenvolvimento, o risco de intoxicações acompanha o crescimento da complexidade econômica (Woolf 2004);

• Dados do SIH/DATASUS 2005, 2006 e 2007:– 48.236 internações e 932 óbitos hospitalares no SUS

por intoxicações e efeitos tóxicos de substâncias (Códigos T36 a T65 do CID 10);

– Pagamento pelo SUS de R$ 10.883.364,40 em AIH.

• 2006: 107.958 intoxicações registradas pelos CITs (Sinitox, 2008)

INTRODUÇÃO

• Serviços especializados em obter dados de identificação das substâncias, classificação farmacológica e informações pertinentes a prevenção, diagnóstico e tratamento das intoxicações;

• Década de 1950 nos países desenvolvidos; década de 1970 no Brasil (Baroud 1985);

• CIT, CCI, CIAVE, CIAT.

INTRODUÇÃO

• Discrepâncias entre as recomendações destas fontes e consenso de referências em toxicologia:– condutas inefetivas com riscos potenciais;– condutas contra-indicadas;– omissão de tratamentos específicos.

Mullen 199780 médicos: 50%

Brubacher 2002 Mallows 2005276 médicos: 22,8%

INTRODUÇÃO

• BR: não há financiamento pelo SUS;

• Em muitos países os CITs são financiados por redes de mecanismos que incluem departamentos locais de saúde, faculdades e hospitais (Tong 1994);

• Sensibilidade de cada gestor;

INTRODUÇÃO

• Evidências sobre viabiliade financeira dos CITs:• Análise custo-benefício (Miller 1997): US$ 1,00

investido em um CIT americano economiza US$ 6,50 em gastos com saúde;

• Modelo de análise de decisão no tratamento de quatro intoxicações típicas (Harrison 1996): custos diretos dos tratamentos custam aproximadamente o dobro sem a assistência de um CIT, com aumento considerável na morbidade e mortalidade;

• Avaliação de casos reais de CITs que encerraram o funcionamento: aumento da taxa local de internação hospitalar por intoxicação (King 1991; Zech 1994; Phillips 1998);

INTRODUÇÃO

• Entrevistas com pessoas que solicitaram auxílio de CITs: 43 a 96% iriam para unidades de saúde (Kearney 1995; Bind 1997; Kelly 1997)

• Subutilização de CITs - aumento na taxa de hospitalização em áreas rurais foi testada, sendo provável a correlação entre aumento da penetrância rural destes serviços e redução de atendimento de casos de intoxicação em prontos-socorros (Zaloshja 2006);

• Nos EUA, toda economia gerada por estes serviços beneficia principalmente o governo e planos de saúde (Mvros 1994).

INTRODUÇÃO

• Pacientes intoxicados tratados em hospitais com assistência remota de um CIT permaneceram em média 3 dias a menos no hospital em comparação a pacientes internados sem assistência do CIT (Vassilev 2007)

• Para o Institute of Medicine (2004), a literatura disponível torna convincente que os CITs preservam recursos dos serviços de saúde e evitam perda de tempo, gasto de dinheiro e ansiedade do público em geral.

• Investir nestes serviços, incluindo a condução de estudos na área, é mundialmente reconhecido como estratégia na prevenção de intoxicações e promoção de assistência toxicológica de qualidade.

OBJETIVOS

• Objetivo Geral– Mensurar a diminuição do tempo de permanência

hospitalar dos pacientes intoxicados que receberam atenção remota de um CIT em comparação aos que não receberam.

• Objetivos Específicos– Descrever as características basais e clínicas dos

pacientes com tempo de exposição inferior a 12 horas, agente tóxico conhecido e sem comorbidades graves;

– Avaliar a confiabilidade na classificação da gravidade de intoxicações pela Poisoning Severity Score (Persson 1998);

– Mensurar a relação entre o tempo de internação e a gravidade dos casos de intoxicação.

MÉTODO

• Tipo de estudo– Coorte retrospectivo.

• Local do estudo– Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto (HPS 28 de

agosto), na cidade de Manaus, Amazonas.– PS e hospital geral público estadual, registrado no

(CNES) para atendimento ambulatorial e hospitalar de média complexidade, sendo referência em atendimento de urgência no estado;

– Possui seis salas de centro cirúrgico, 75 leitos de observação, 218 leitos de enfermaria e 20 leitos de UTI adulto.

MÉTODO

• Eixo Temporal– Foram levantados dados de pacientes

intoxicados que foram internados nos anos de 2005, 2006 e 2007 no HPS 28 de agosto.

– Período de levantamento: junho a setembro/2008.

• População do Estudo– Todos os pacientes internados por intoxicação

nos anos de 2005, 2006 e 2007 no HPS 28 de agosto.

MÉTODO

• Participantes do Estudo– Foram selecionados todos os pacientes com diagnóstico

primário de intoxicação – Códigos T36 a T65 da Classificação Internacional de Doenças 10ª edição – internados no HPS 28 de Agosto no período de 2005 a 2007.

– Para análise da gravidade foram selecionados os pacientes com as características abaixo:

• Agente tóxico de exposição conhecido em termos qualitativos;• Pacientes expostos até 12 horas da entrada no PS;• Pacientes sem comorbidades graves quando da internação.

MÉTODO

• Variáveis do estudo• Ano• Sexo• Idade• Data de Entrada• Data de Saída• Tempo de Internação• Grupo

• Internação em UTI• Tempo de UTI• Óbito• Complicação• Agente tóxico• História clínica na

admissão• Evolução• Manifestações clínicas• Avaliação da gravidade

MÉTODO

• Medições– Os dados foram coletados a partir do registro de

internação disponível no SAME do HPS 28 de agosto;

– Duração da internação: calculada a partir das datas de admissão e alta;

– A informação do grupo ao qual o paciente pertecia (caso ou controle) foi obtida, de modo independente, a partir da busca do nome e data de internação na base de dados do CIT/AM;

MÉTODO

• Medições– Classificação da Gravidade: envio dos

prontuários a dois avaliadores independentes• Dra. Adriana Mello Barotto – CIT/SC• Dra. Izabela Lucchese Gavioli – CIT/RS

– Poisoning Severity Score (Persson 1998): (0) Não tóxica; (1) Leve; (2) Moderada; (3) Grave; (4) Fatal.

• Análise de consenso nos conflitos.

• Coleta de Dados

MÉTODO

MÉTODO

Pesquisador 2

Pesquisador 1

Pesquisador 1

MÉTODO

• Erros potenciais• Viés de amostragem

– Há possibilidade o CIT/AM ser acionado para casos mais graves ou mais leves;

– Análise da gravidade por revisores independentes e comparações entre os dois grupos.

• Viés de aferição– Conhecimento de que grupo o paciente pertence;

tendência na seleção do critério de gravidade;– Mascaramento; análise pareada e independente.

• Viés de registro– Os dados do estudo foram provenientes de registro de

prontuários, sujeito a erros ou omissões das informações.

• Variáveis quantitativas– Ano: freqüência;– Idade: média, desvio padrão;– Tempo de internação: média, desvio padrão;– Número de agentes tóxicos: freqüência;– Idade: média, desvio padrão;– Classificação da gravidade: freqüência,

concordância (Kappa).

MÉTODO

• Análises Estatísticas–Para cada variável foram realizados

testes estatísticos;• variáveis contínuas: teste t de

student;

• variávies categóricas: teste do qui-quadrado.

MÉTODO

RESULTADOS

• Foram identificados 198 pacientes internados por intoxicação no triênio;

• 188 tiveram o prontuário localizado;

• 187 tinham identificação de agente tóxico;

• 178 não possuíam comorbidades graves;

• 90 tiveram exposição ocorrida em até 12 horas da entrada no PS.

Participantes do Estudo

RESULTADOS

Pacientes identificados com diagnóstico primário de intoxicação

(n = 198)

Pacientes excluídos (n = 10):Prontuário não localizado (n = 10)

Pacientes com prontuários avaliados(n = 188)

Pacientes excluídos (n = 98):Tempo de exposição superior a 12h (n = 88)Co-morbidades graves (n = 9)Agente(s) tóxico(s) não identificado(s) (n = 1)

Pacientes incluídos para análise da gravidade (n = 90)

Participantes do Estudo

RESULTADOS

Dados descritivos

RESULTADOS

Dados descritivos

RESULTADOS

Características basais Casos (n) Controles (n) Total (n)

Pacientes incluídos no estudo 36 162 198

Idade (X ±DP) 29,44 (±12,22) 39,33 (±18,21) 37,54 (±17,67)

Sexo

Masculino 21 117 138

Feminino 15 45 60

Ano

2005 13 60 73

2006 10 44 54

2007 13 58 71

Registros selecionados para análise de gravidade

32 58 90

Pacientes que desenvolveram complicação(ões)

6 15 21

Pacientes com internação em UTI 7 6 13

Pacientes que evoluíram p/ óbito 0 2 2

Dados descritivos

RESULTADOS

• Agentes tóxicos• Na maioria dos casos, o

paciente ficou exposto a um agente tóxico (80%).

• 20% dos pacientes se expuseram a 2 ou mais agentes tóxicos (máx 5).

Agente Tóxico N %

Praguicidas 48 41,38

carbamato 42 36,21

outros praguicidas 6 5,17

Medicamentos 43 37,07

benzodiazepínicos 10 8,62

anticonvulsivantes 8 6,90

antipsicóticos 5 4,31

antiinfecciosos 4 3,45

antihipertensivos 4 3,45

AINEs 3 2,59

outros medicamentos 9 7,76

Drogas de Abuso 13 11,21

cocaína 5 4,31

etanol 8 6,90

Cáusticos 10 8,62

Outros 2 1,72

Total 116 100,00

Dados descritivos - análise da gravidade

• Média de idade: 30,46 ± 14,24 anos;• Sexo: M - 51%, F - 49%• Segundo semestre: 60% das intoxicações;• Total de 477 dias perdidos com internação hospitalar;• Tempo médio de internação: 5,30 ± 5,98 dias;• UTI:

– 14,44% dos pacientes;– Média de internação: 8,69 ± 12,15 dias;– Total: 113 dias de terapia intensiva com pacientes

intoxicados.• Taxa de mortalidade: 2,22%

RESULTADOS

Dados descritivos - análise da gravidade

• Os pacientes internados que tiveram auxílio do CIT (casos) ficaram internados em média 5,50 ± 6,20 dias;

• Os pacientes do grupo controle (sem auxílio do CIT) ficaram internados em média 8,46 ± 12,50 dias;

• O CIT reduziu, em média, o tempo de internação em 3,43 dias (0,77-6,10; IC 95%) dos pacientes internados por intoxicação no HPS 28 de agosto.

Redução do tempo de internação

RESULTADOS

Classificação da Gravidade N %

Leve (1) 12 13%

Moderada (2) 45 50%

Grave (3) 31 34%

Fatal (4) 2 2%

Avaliação da gravidade

RESULTADOS

Avaliação da gravidade

Tabela de concordância

Kappa = 0,4127 (0,2574 a 0,5679)Kappa ponderado por pesos quadráticos = 0,6811 (0,5708 a 0,7915)

Avaliador 2

Não tóxica (0)

Leve (1)Moderada

(2)Grave (3) Fatal (4)

Não tóxica (0) 2

Leve (1) 10 8

Moderada (2) 7 30 15

Grave (3) 2 14

Fatal (4) 2

Ava

liado

r 1RESULTADOS

Tempo de internação X Gravidade

 Soma dosquadrados

Graus deliberdade

MédiaQuadrada F Significância

Combinado 1993,574 3 664,525 47,731 0,000

Linearidade 843,576 1 843,576 60,591 0,000

Desvio daLinearidade 1149,998 2 574,999 41,3 0,000

Gravidade X n DP

Leve 2,92 12 0,793

Moderada 3,53 45 2,38

Grave 6,9 31 4,749

Fatal 34,5 2 16,263

Total 5,3 90 5,988

Análise de Variância (ANOVA)

RESULTADOS

Tempo de internação X Gravidade

RESULTADOS

DISCUSSÃO

• Principais resultados– A assistência do CIT está relacionada à redução, em

média, de 3,43 dias de internação (0,77-6,10; IC 95%);– Apenas 18,2% do total dos casos atendidos no triênio

tiveram auxílio do CIT. A promoção deste serviço poderia colaborar na redução do tempo de internação e consequente economia de recursos em saúde;

– Entre os registros selecionados para análise de gravidade, o agente tóxico mais comum foi um raticida clandestino à base de carbamato (36,2%), representando grande perigo à população exposta a este agente e evidenciando maior necessidade de controle sanitário.

DISCUSSÃO

• Principais resultados– A Escala de Gravidade de Intoxicações -

Poisoning Severity Score (Persson 1998) apresentou concordância moderada a substancial entre dois especialistas em toxicologia clínica, revelando-se como uma ferramenta factível de ser padronizada entre os diversos CITs;

– A gravidade da intoxicação está relacionada com o tempo de internação, sendo esta relação estatisticamente significante.

DISCUSSÃO

• Limitações do estudo– Equipe

– Tempo

– Sistema não informatizado

– Registro de prontuários

DISCUSSÃO

• Potencial do estudo ser realizado em outros Centros de Informações Toxicológicas do país (estudos consorciados, multicêntricos);

• Importância de elaborar evidências nacionais na área: fundamentar a necessidade de investimentos;

• Validação nacional da escala de gravidade: simples e factível.

• Apoio financeiro:– Bolsa de mestrado: Programa de Apoio à

Formação de Recursos Humanos Pós-Graduados do Estado do Amazonas – RH-POSGRAD – da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas - FAPEAM

REFERÊNCIAS

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center: Impact on medical facility visits. Vet Hum Toxicol. 1997;39: 44-48.• King WD, Palmisano PA. Poison control centers: can their value be measured? South

Med J. 1991 Jun;84(6):722-6.• Mallows J, Chan B, Graudins A. Quality of poisoning management advice in the

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• Woolf A. Challenge and promise: the future of poison control services. Toxicology. 2004 May 20;198(1-3):285-9.

• Zaloshnja E, Miller T, Jones P, Litovitz T, Coben J, Steiner C, Sheppard M. The potential impact of poison control centers on rural hospitalization rates for poisoning. Pediatrics. 2006 Nov;118(5):2094-100.

• Zech C: Letter to JR Maurer and JH Trestrail from Blue Cross Blue Shield of Michigan, 6/12/93, in Poison Control Centers: Is There an Antidote for Budget Cuts? Hearing before the Subcommittee on Human Resources and Intergovernmental Relations, Committee on Government Operations, US House of Representatives, March 15, 1994:40-41. Apud: Miller TR, Lestina DC. Costs of poisoning in the United States and savings from poison control centers: a benefit-cost analysis. Ann Emerg Med. 1997 Feb;29(2):239-45.

CONTATO

Taís GalvãoCentro de Informações Toxicológicas do Amazonas

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