ILLICH Saude Perfeita

31/08/13 Cebes

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Um fator patognico predominante

A obsesso com a sade perfeita | Traduo: Roberto Passos Nogueira, ex-presidente doCebes

Ivan Illich, maro de 1999

Nos pases desenvolvidos, a obsesso com a sade perfeita tornou-se um fatorpatognico predominante. O sistema de sade, num mundo repleto do ideal instrumentalda cincia, cria constantemente novas necessidades de cuidado. Contudo, quanto maiorfor a oferta de cuidados de sade, mais as pessoas dizem que tm problemas,necessidades, doenas. Cada um requer que o progresso ponha fim aos sofrimentos docorpo, mantenha o maior tempo possvel o frescor da juventude e prolongue a vida

indefinidamente. Nem velhice, nem dor, nem morte. Esquece-se assim que tal desgosto pela arte do sofrimento aprpria negao da condio humana.

Quando se considera a medicina historicamente, ou seja, a medicina no mundo ocidental, inevitavelmente, h de seter em conta a cidade de Bolonha, Itlia. Foi nesta cidade que a ars medendi et curandi foi separada, comodisciplina, da teologia, da filosofia e do direito. Este o lugar onde, ao selecionar uma pequena parte dos escritosde Galeno (1), o corpo doutrinrio da medicina estabeleceu sua soberania sobre um territrio distinto daquele deAristteles ou de Ccero. Foi em Bolonha que, no campo do saber, foi restabelecida a disciplina cujo tema a dor, aangstia e a morte, e onde foi ultrapassada essa fragmentao, nunca perpetrada no mundo islmico, onde o ttulode Hakim significa, ao mesmo tempo, o cientista, o filsofo e o curador.

Bolonha, dando autonomia universitria ao conhecimento mdico e, alm disso, estabelecendo uma autocrtica desua prtica atravs da criao do Protomedicado, lanou as bases para um empreendimento social eminentementeambguo, uma instituio que progressivamente veio a se esquecer dos limites dentro dos quais lhe convm maisque nada lidar com o sofrimento, em vez de elimin-lo, e acolher a morte, em vez de repeli-la a qualquer custo.

Por certo, a tentao de Prometeu (2) se apresentou desde cedo medicina. Mesmo antes da fundao, em 1119,da Universidade de Bolonha, os mdicos judeus da frica do Norte contestavam a resignao prpria dos mdicosrabes na hora fatal. E foi necessrio muito tempo para que essa regra desaparecesse: mesmo em 1911, quando daprofunda reforma das escolas mdicas norte-americanas, ainda se ensinava a reconhecer a "face hipocrtica, ouseja, os sinais que evidenciam ao mdico que ele no se encontra mais diante de um paciente, mas de ummoribundo.

Esse realismo pertence ao passado. No entanto, em vista do acmulo de mortos que continuam vivos graas aoscuidados e em vista de seu suplcio modernizado, est na hora de desistir de todo tipo de cura da velhice. Por essainiciativa, poder-se-ia preparar o retorno ao realismo que subordina a tcnica arte de sofrer e de morrer.Poderamos fazer soar o alarme de que a arte de celebrar o presente est paralisada por aquilo que se tornou abusca da sade perfeita.

Do corpo fsico ao corpo fiscal

Para falar dessa metfora da sade", devem ser aceitos dois pontos. No apenas o conceito de sade que histrico, mas tambm a metfora. O primeiro ponto bvio.

O ensasta Northrop Frye (3) me fez entender o segundo: a metfora tem um significado muito diferente em grego,no qual evoca a deusa Hygeia (4), e para o cristo primitivo, para quem evoca a deusa Hygia, ou para o cristomedieval, para quem ela convida salvao por um nico Criador e Salvador crucificado. Mas ainda mais diferente essa metfora quando se refere criao de necessidades de cuidados num mundo impregnado pelo idealinstrumental da cincia. Na medida em que aceitamos tal historicidade da metfora, vale a pena perguntar se, nosltimos anos do milnio, ainda legtimo falar de uma metfora social.

E aqui est a minha tese: em meados do sculo XX, aquilo em que implica a noo de uma "busca da sade" tinhaum significado diferente do de hoje. De acordo com a noo de que se afirma hoje, o ser humano que precisa de

A obsesso com a sade perfeita

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31/08/13 Cebes


cuidados considerado com um subsistema da biosfera, um sistema imunolgico, que preciso controlar, regular,otimizar, como "uma vida". No mais uma questo de destacar o que a experincia de "estar vivendo". Por suareduo a uma mera vida, o assunto cai num vazio que sufoca. Para falar de sade, em 1999, deve-se compreendera busca da sade como o inverso daquilo que a salvao, ela deve ser entendida como uma liturgia societria aservio de um dolo que extinguiu a pessoa.

Em 1974, eu escrevi Nmesis da Medicina (5). No entanto, eu no escolhi a medicina como um tema, mas como umexemplo. Com este livro, eu queria dar continuidade a um discurso j iniciado acerca das instituies modernasenquanto cerimnias criadoras de mitos, de liturgias que celebram certezas sociais. Assim, eu me voltei para aescola (6), o transporte e a habitao, a fim de compreender as suas funes latentes e inevitveis, o queproclamam, mais do que o que produzem: o mito do Homo Educandus, o mito do Homo Transportandus, finalmente,o do homem encaixado (encastr).

Eu escolhi a medicina como um exemplo para ilustrar os diferentes nveis de contraprodutividade caracterstico detodas as instituies do ps-guerra, o seu paradoxo tcnico, social e cultural: no plano tcnico, a sinergiateraputica que produz novas doenas; no plano social, o desenraizamento operado pelo diagnstico que assombrao doente, o louco e o velho, e aquele que morre lentamente. E, sobretudo, no plano cultural, a promessa deprogresso que levou recusa da condio humana e ao desprezo pela arte do sofrimento.

Comecei a Nmesis da Medicina com estas palavras: "A medicina institucionalizada ameaa a sade. Na poca,esta declarao poderia lanar dvidas sobre a seriedade do autor, mas tambm tinha o poder de causar choque eraiva. Vinte e cinco anos mais tarde, eu no poderia mais colocar essa frase sob minha conta, por duas razes. Osmdicos perderam o leme da condio biolgica, o comando da biocracia. Se h sempre um praticante da medicinaentre os "decisores", ele est l apenas para legitimar a pretenso do sistema industrial de melhorar a sade. E,alm disso, essa "sade" no faz mais falta em sentido pessoal. uma "sade" paradoxal. "Sade" designa umtimo ciberntico. A sade concebida como um equilbrio entre o macrossistema scio- ecolgico e a populaohumana como um dos seus subsistemas. Ao submeter-se otimizao, a pessoa se anula.

Hoje, gostaria de comear minha argumentao, dizendo: "a busca da sade tornou-se o fator patognicopredominante". Aqui me vejo obrigado a lidar com uma contra produtividade sobre a qual eu no podia pensarquando escrevi a Nmesis.

Tal paradoxo torna-se bvio quando se coletam os informes sobre os progressos da rea da sade. Eles devem serlidos como um Janus de duas faces (7): do lado direito, vemo-nos tocados pelas estatsticas de mortalidade emorbidade, onde a diminuio interpretada como o resultado das intervenes mdicas; do lado esquerdo, no sepode evitar a maioria dos estudos antropolgicos que nos do as respostas para a pergunta: como voc est?

No podemos mais deixar de ver o contraste entre a sade supostamente objetiva e subjetiva. E o que se observa?Quanto maior a oferta de "sade", mais as pessoas dizem que tm problemas, necessidades, doenas, e precisamser protegidos contra o risco, ao passo que nas regies supostamente analfabetas, os subdesenvolvidos noveem nenhum problema em aceitar sua condio. Sua resposta para a pergunta "como voc est?" a seguinte:"Estou bem, considerando minha condio, minha idade, meu carma. E mais ainda: quanto mais a pletora clnicaresulta do engajamento poltico da populao, mais intensamente se sente a falta de sade. Em outras palavras, aansiedade mede o nvel de modernizao e mais ainda aquele da politizao. A aceitao social do diagnstico"objetivo" tornou-se patognico no sentido subjetivo.

E so precisamente os economistas partidrios de uma economia orientada pelos valores da solidariedade quefazem do direito de todos sade um objetivo primordial. Logicamente, eles so forados a aceitar limiteseconmicos para todos os tipos de cuidados pessoais. entre eles que se encontra uma interpretao tica daredefinio do patolgico que opera no interior da medicina. A redefinio atual da doena faz com que haja,segundo o professor Samuel Sajay da Universidade Bucknell, "a transio do corpo fsico para um corpo fiscal." Defato, os critrios selecionados para classificar os casos individuais como necessitados de cuidados mdicos so, emnmero crescente, parmetros financeiros.

A ausculta substitui a escuta

A partir de uma perspectiva histrica, o diagnstico foi durante sculos uma funo altamente teraputica. A maiorparte do encontro entre o mdico e o paciente era verbal. Mesmo no incio do sculo XVIII, a visita mdica era umaconversao. O paciente falava, esperando ouvir algo especial do por parte do mdico. Ainda sabia falar sobre oque sentia: um desequilbrio de seus humores, uma alterao de seus fluxos, uma desorientao dos seus sentidose sobre as coagulaes aterrorizantes.

Quando eu li as anotaes de tal ou qual mdico Barroco (sculos XVI e XVII), cada frase evocava uma tragdiagrega. A arte mdica consistia em ouvir. Assumia o comportamento que Aristteles, em sua Potica, exigia dopblico no teatro, diferindo neste aspecto de seu mestre Plato. Aristteles trgico por suas inflexes vocais, suamelodia, seus gestos, no apenas pelas palavras. assim que o mdico respondia ao paciente mimeticamente.Para o paciente, este diagnstico mimtico tinha uma funo teraputica.

Essa ressonncia desaparece em seguida, a auscultao substitui a escuta. A ordem dada cede lugar ordemconstruda, e no s na medicina. A tica dos valores substitui aquela do bem e do mal, a segurana do saberdesclassifica a verdade. Para a msica, a consonncia ouvida, que poderia revelar a harmonia csmica,desapareceu sob a influncia da cincia acstica, que ensina a como fazer sentir as curvas sinusoidais no meio.

31/08/13 Cebes


Esta transformao do mdico que escuta uma queixa a um mdico que identifica uma doena atinge o seu picodepois de 1945. Isso leva o paciente a olhar a si mesmo atravs do crivo mdico, para passar por uma autpsia nosentido literal da palavra: para ver com seus prprios olhos. Mediante esta visualizao de si, ele renuncia a sentir-se a si mesmo. Os Raios-X, a ultrassonografia e mesmo a ecografia dos anos 70 ajudavam a pessoa se identificarcom os desenhos anatmicos de sua infncia, afixados nas paredes da sala de aula. A consulta mdica pe-se aservio da desencarnao do ego.

Seria impossvel, para realizar a anlise da sade e da doena enquanto metforas sociais, ao nos aproximarmos doano de 2000, no compreender que esse imaginrio de auto-abstrao pelo ritual mdico pertence ao passado,igualmente. O diagnstico no d mais uma imagem de algo que realista, mas um emaranhado de curvas deprobabilidades organizado segundo um perfil.

O diagnstico no mais se destina ao sentido da viso. Agora, requer que o paciente faa um clculo frio. A maioriados elementos da medida de diagnstico no medem mais este indivduo concreto; cada observao coloca seucaso em uma "populao" diferente e indica um risco, sem ser capaz de identificar o sujeito. O mdico colocadofora da escolha do bem para um paciente especfico. Para decidir quais os servios que dever prestar, ele obriga opaciente a jogar seu destino no pquer.

Tomo como exemplo o aconselhamento gentico pr-natal estudado a fundo por um colega, pesquisador SiljaSamerski da Universidade de Tbingen. Eu no teria acreditado no que passa de acordo com o estudo de dezenasde protocolos nessas consultas a que as mulheres esto sujeitas na Alemanha. Estas consultas so feitas por ummdico submetido a quatro anos de especializao em gentica. Ele se abstm rigorosamente de emitir qualqueropinio para evitar o destino de um mdico de Tbingen, condenado em 1997 pelo Supremo Tribunal Federal, parasustentar por toda a vida a manuteno de uma criana malformada, porque ele havia sugerido para a me que aprobabilidade de tal anormalidade no era grande, em vez de se limitar a fornecer um fator numrico de risco.

Nessas entrevistas, so repassadas desde as informaes sobre a fertilizao e um resumo das leis de Mendel (8),at ao estabelecimento de uma rvore gentico-herldica para chegar ao inventrio dos riscos e uma caminhadaatravs de um jardim de "monstruosidades". Sempre que a mulher pergunta se isso poderia acontecer com ela, omdico responde: "Senhora, com certeza no podemos exclu-lo". Mas, com certeza, tal resposta deixa seusvestgios. A cerimnia tem um efeito simblico inevitvel: ela fora a mulher grvida a tomar a "deciso",identificando a si mesma e seu filho por nascer a uma configurao de probabilidades.

No a deciso a favor ou contra a continuao da gravidez de que eu falo, mas acerca da obrigao de a mulherse identificar a si mesma, e tambm a seu rebento, com uma "probabilidade". Identificar sua escolha com um bilhetede loteria. , assim, forada a um oxmoro (9) de deciso que fazer uma escolha que pretende ser humana, masque se encaixa na desumanidade do nmero. Estamos diante no de uma desencarnao do ego, mas da negaoda unidade do sujeito, o absurdo de se arriscar como um sistema, como um modelo atuarial. O mdico se torna umpsicopombo (10), em uma liturgia de iniciao cincia da estatstica. E tudo isso para "a busca da sade".

Neste ponto, torna-se impossvel tratar a sade como uma metfora. Metforas so como um trajeto de um riosemntico a outro. Por natureza, elas so mancas. Mas, em essncia, elas lanam luz sobre o ponto de partida datravessia. Isto pode no ser o caso quando a sade concebida como a otimizao de um risco. O abismo entre osomtico e o matemtico no mais o admite. O ponto de partida no tolera nem a carne nem o ego. A busca dasade dissolve a ambos. Como podemos ainda dar corpo ao horror quando se est privado de carne e de osso?Como evitar se deixar levar deriva de decises suicidas? Faamos uma orao: "No nos deixai cair nodiagnstico, mas livrai-nos dos males da sade".

IVAN ILLICH

Un Facteur Pathogne Prdominant, Lobsession de la sant parfaite, par Ivan Illich, Le Monde Diplomatique, mars1999. Traduo de Roberto Passos Nogueira (2013) Referncias

(1) Mdico grego (131-201), que exerceu a profisso especialmente em Prgamo e Roma. Suas dissecaes deanimais permitiram-lhe fazer descobertas anatmicas importantes sobre o sistema nervoso e o corao. Sua influncia foi considervel, at o sculo XVII.(2) Heri da antiguidade que se diz ter ensinado o homem tudo o que fundou a civilizao. Ele roubou o fogo aosdeuses para doar aos homens.(3) Northrop Frye (1912-1990), ex-professor da Universidade de Toronto e um dos crticos literrios mais influentesem Ingls.(4) Personificao da sade, filha de Esculpio, o deus grego da medicina.(5) Leia Ivan Illich, A Expropriao da Sade: Nmesis da Medicina, Nova Fronteira, 1975(6) Leia Ivan Illich, Sociedade sem escolas, Vozes, 1977.(7) A duas faces do deus romano Janus; janeiro (januarius) dedicado a ele.(8) eho, dito, Gregor Mendel (1822-1884), botnico tcheco, fundador da gentica, que descobriu as leis dahibridao.(9) Como uma metfora, oxmoro uma figura de linguagem. um nome aplicado a um epteto que parececontraditrio, por exemplo: claridade escura, sol preto, fora tranquila.(10) Condutor das almas dos mortos, como Hermes e Orfeu.

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