I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE SÍNDROME METABÓLICA

7/30/2019 I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE SNDROME METABLICA

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REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO

REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSOI N

o4 I2004

I VOLUME 7

http://www.sbh.org.br

I DIRETRIZ BRASILEIRA DEDIAGNSTICO E TRATAMENTODA SNDROME METABLICA

Conceituao, Epidemiologia eDiagnstico

Preveno Primria

Tratamento No-Medicamentoso daSndrome Metablica

Tratamento Medicamentoso da

Hipertenso Arterial

Tratamento Medicamentoso doDiabetes mellitus

Tratamento Medicamentoso daDislipidemia

Tratamento Medicamentoso eCirrgico da Obesidade

Abordagem Teraputica Conjunta naSndrome Metablica

00 - Capa 04-2004.pm6 22/02/05, 10:321


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123Volume 7 / Nmero 4 / 2004

EDITORIALEDITORIAL

I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento

da Sndrome Metablica

Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de riscocardiovasculares bem estabelecidos, como hipertenso arterial,hipercolesterolemia, e diabetes, entre outros, com a deposio central de gordurae a resistncia insulina, a Sndrome Metablica j ganha a dimenso como umdos principais desafios da prtica clnica nesse incio de sculo. Afinal, suaconcomitncia com afeces cardiovasculares aumenta a mortalidade geral emcerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes.

Compreendendo a importncia do tema e coerente com os avanos maisatuais dos conhecimentos cientficos, a Sociedade Brasileira de Hipertenso,ento sob a presidncia do Dr. Ayrton Pires Brando, se empenhou naestruturao e realizao daI Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamentoda Sndrome Metablica.

Para tanto, contou com o apoio e a participao efetiva de quatro outrasgrandes Sociedades mdicas de abrangncia nacional:

Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Associao Brasileira para Estudos da Obesidade.

Reunindo representantes de todas as instituies citadas, o programacientfico foi desenvolvido, sob a forma de Grupos de Trabalho, dentro de umesforo cooperativo de plena integrao multidisciplinar e de amplo intercmbiode experincia entre os quase 80 especialistas convidados. Foi um conjuntoexemplar de atividades correlatas que, no perodo de 12 a 14 de agosto de 2004,conseguiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum detodos os envolvidos em produzir um documento objetivo, prtico e de indiscutvelutilidade para o mdico brasileiro.

de se enfatizar que, aps as muitas sesses de trocas de opinies evivncias, coube Comisso de Redao a tarefa sempre rdua de organizar asinformaes discutidas e aprovadas para compor um texto claro, de fcilcompreenso e ao mesmo tempo consistente sob o ponto de vista cientfico:

Dr. Ayrton Pires Brando Dra. Andra Araujo Brando Dr. Armando da Rocha Nogueira Dr. Henrique Suplicy Dr. Jorge Ilha Guimares Dr. Jos Egdio Paulo de Oliveira.

Ao expressar nosso reconhecimento e nossa gratido a todos aqueles que dealgum modo se dispuseram a tornar essa iniciativa uma realizao de indiscutvelsucesso, particularizamos nossos aplausos Comisso Organizadora, Comisso de Redao e tambm s empresas farmacuticas que asseguraram osmeios materiais para a implementao do evento, a exemplo do laboratrioBoehringer Ingelheim do Brasil, patrocinador exclusivo da revista Hipertenso.

Dra Maria Helena Catelli de Carvalho

Editora

01 - Editorial.pm6 22/02/05, 10:33123


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124 HIPERTENSO

SUMRIOSUMRIO

EXPEDIENTE

Produo Grfica e Editorial - BG CulturalRua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - So Paulo - SP

Telefax: (11) 3758-1787 / 3758-2197. E-mail: [email protected].

Mdico / Jornalista Responsvel: Benemar Guimares - CRMSP 11243 / MTb 8668.Assessoria Editorial: Marco Barbato.

As matrias e os conceitos aqui apresentados no expressam necessariamente

a opinio da Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda.

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DASNDROME METABLICA

Conceituao, Epidemiologia e

Diagnstico ............................................................................................. 130

Preveno Primria .............. ................ ............... ................ ............... ...... 132

Tratamento No-Medicamentoso da

Sndrome Metablica .............................................................................. 133


Hipertenso Arterial ................................................................................ 136

Tratamento Medicamentoso do

Diabetes mellitus ....................... ............... ................ ................ ............... 140


Dislipidemia ............................................................................................ 143

Tratamento Medicamentoso e

Cirrgico da Obesidade ........................................................................... 146

Abordagem Teraputica Conjunta na

Sndrome Metablica .............................................................................. 149

Referncias Bibliogrficas ...................................................................... 154

Agenda .................................................................................................... 162

HIPERTENSORevista da Sociedade

Brasileira de Hipertenso

EDITORA

DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO

EDITORES SETORIAIS

MDULOS TEMTICOS

DR. EDUARDO MOACYR KRIEGERDR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO

CASO CLNICO

DR. DANTE MARCELO A. GIORGI

EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLNICA

DR. FLVIO D. FUCHS

DR. PAULO CSAR B. VEIGA JARDIM

FATORES DE RISCO

DR. ARMNIO C. GUIMARES

AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL

DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN

DR. FERNANDO NOBRE

DR. WILLE OIGMAN

TERAPUTICA

DR. OSVALDO KOHLMANN JR.

BIOLOGIA MOLECULAR

DR. JOS EDUARDO KRIEGER

DR. AGOSTINHO TAVARES

DR. ROBSON AUGUSTO SOUZA SANTOS

PESQUISA BIBLIOGRFICA

CARMELINA DE FACIO

02 - ndice-Diretoria.pm6 23/02/05, 08:51124


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125Volume 7 / Nmero 4 / 2004

5*0S o c i e d a d eB r a s i l e i r a d e

H i p e r t e n s o

DIRETORIA

Presidente

Dr. Ayrton Pires Brando

Vice-Presidente

Dr. Robson A. Souza dos Santos

Tesoureiro

Dr. Jos Mrcio Ribeiro

Secretrios

Dr. Dante Marcelo A. Giorgi

Dr. Armando da Rocha Nogueira

Presidente Anterior

Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.

Conselho Cientfico

Dra. Angela Maria G. PierinDr. Armnio Costa Guimares

Dr. Artur Beltrame Ribeiro

Dr. Ayrton Pires Brando

Dr. Carlos Eduardo Negro

Dr. Celso Amodeo

Dr. Dante Marcelo A. Giorgi

Dr. Dcio Mion Jr.

Dr. Eduardo Moacyr Krieger

Dr. Elisardo C. Vasquez

Dr. Fernando Nobre

Dr. Hlio Csar Salgado

Dr. Hilton Chaves

Dr. Joo Carlos RochaDr. Jos Eduardo Krieger

Dr. Jos Mrcio Ribeiro

Dra. Luclia C. Magalhes

Dra. Maria Claudia Irigoyen

Dra. Maria Helena C. Carvalho

Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.

Dr. Robson A. S. Santos

Dr. Wille Oigman

Sociedade Brasileira de Hipertenso

Tel.: (11) 3284-0215

Fax: (11) 289-3279

E-mail: [email protected]

Home Page: http://www.sbh.org.br



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126 HIPERTENSO

DIRETRIZ

Realizao

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSOPresidente: Ayrton Pires Brando

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIAPresidente: Antonio Felipe Simo

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIAPresidente: Valria Cunha Campos Guimares

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETESPresidente: Leo Zagury

ASSOCIAO BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA OBESIDADE

Presidente: Giusepe Repetto

Coordenao Geral

Ayrton Pires Brando

Comisso de Redao

Ayrton Pires Brando Henrique Suplicy

Andra Araujo Brando Jorge Ilha Guimares

Armando da Rocha Nogueira Jos Egdio Paulo de Oliveira

Comisso Organizadora

Amlio Godoy-Matos Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira

Ayrton Pires Brando Cesar Cardoso de Oliveira Jos Egdio Paulo de Oliveira

Jucinia Oliveira Leo Zagury Lcia Maria Carraro Vivian Ellinger

Apoio

AstraZeneca do Brasil Ltda

Bayer S.A.

Biolab Sanus Farmacutica Ltda

Boehringer Ingelheim do Brasil Ltda

Biosinttica Farmacutica Ltda

Laboratrios Pfizer Ltda

Merck S.A.

Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda

Novartis Biocincias S.A.

Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.

Sankyo Pharma Brasil Ltda

Solvay Farma Ltda

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO ETRATAMENTO DA SNDROME METABLICA



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127Volume 7 / Nmero 4 / 2004

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um

conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados deposiocentral de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua importn-

cia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade

cardiovascular estimada em 2,5 vezes.

Conscientes da importncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira

de Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade

Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de

Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade

(ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico

e Tratamento da Sndrome Metablica.

Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos

especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica ado-

tado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine(maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conse-

lho Federal de Medicina (CFM).

Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes

das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas,

logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final.

Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram

compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um

coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total aproxi-

mado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito

dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem

conjunta da Sndrome Metablica.

A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no

perodo de12 a 14 de agosto de 2004.

A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas

h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do

metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva,

associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s

nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em

desenvolvimento e subdesenvolvidos.

Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem con-

junta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialis-

tas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma

iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.

Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da reali-

zao deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades,

que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o

evento.

A Comisso Organizadora

APRESENTAO



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128 HIPERTENSO

NVEL DE EVIDNCIA CIENTFICA POR TIPO DE ESTUDOOxford Centre for Evidence-based Medicine(maio 2001)

Projeto Diretrizes AMB-CFM

GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA

Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia

Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia

Relatos de casos (estudos no-controlados)

Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,estudos fisiolgicos ou modelos animais

AB

C

D

Grau de Nvel de Tratamento/preveno Prognstico Diagnstico Diagnstico diferencial/recomendao evidncia etiologia prevalncia de sintomas

1A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com(com homogeneidade) de coortes desde o inc io da doena. de estudos d iagnst icos n ve l 1 homogeneidade) de estudo de coor tede ensaios clni cos Cr itr io prognstico val idado Cri tri o diagnstico de estudos nvel 1B, (contempornea ou prospecti va)controlados e randomizados em diversas populaes em di ferentes centros clnicos

1B Ensaio c lnico controlado e Coorte, desde o incio da doena, com Coorte validada, com bom padro de Estudo de coorte (contempornea ourandomizado com intervalo perda < 20% referncia prospectiva) com poucas perdasde confiana estreito Critrio prognst ico validado em uma Critrio diagnst ico testado em um nico

nica populao centro clnico

1C Resultados teraputicos Sr ie de casos do t ipo tudo ou nada Sensibi lidade e especificidade prximas Sr ie de casos do t ipo tudo ou nadado tipo tudo ou nada de 100%

2A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com(com homogeneidade) de coortes histricas (retrospectivas) ou de de estudos diagnsticos de nvel > 2 homogeneidade) de estudos sobrede estudos de coorte seguimento de casos no-tratados de grupo diagnstico diferencial de nvel > 2B

controle de ensaio clnico randomizado

2B Estudo de coor te (incluindo Estudo de coor te histr ica Coor te exploratr ia com bom padro de Estudo de coor te histrica (coor teensaio clnico randomizado Seguimento de pacientes no-tratados de referncia retrospectiva) ou com seguimentode menor qualidade) grupo controle de ensaio clnico randomizado. Critrio diagnstico derivado ou validado em casos comprometido (nmero

Critrio prognstico derivado ou validado amostras fragmentadas ou banco de dados grande de perdas)somente em amostras fragmentadas

2C Observao de resultados Observao de evolues clnicas Estudo ecolgicoteraputicos (outcomes research)(outcomes research)Estudo ecolgico.

3A Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (comhomogeneidade) de de estudos diagnsticos de nvel > 3B homogeneidade) de estudosestudos caso-controle de nvel > 3B

3B Estudo caso-controle Seleo no-consecutiva de casos, ou Coorte com seleo no-consecutivapadro de referncia aplicado de forma de casos, ou populao de estudopouco consistente muito limitada

4 Relato de casos (inc luindo Sr ie de casos (e coorte prognstica de Estudo caso-controle; ou padro de Sr ie de casos, ou padro decoorte ou caso-controle de menor qualidade) referncia pobre ou no-independente referncia superadomenor qualidade)

5 Opinio de especialista sem avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

A

B

C

D



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129Volume 7 / Nmero 4 / 2004

GRUPOSGRUPOS DE TRABALHO

GRUPO 7

Coordenador:Raul D. Santos

Coordenador Adjunto:Maria Eliane Campos Magalhes

Participantes:n Armnio Costa Guimaresn Edgar Pessoa de Mello Filhon Francisco Bandeiran Francisco H. Fonsecan Josivan Gomes de Liman Roselee Pozzann Vivian Ellinger

GRUPO 8

Coordenador:Henrique Suplicy

Coordenador Adjunto:Rosana Bento Radominski

Participantes:n Alfredo Halpernn Cesar Cardoso de Oliveiran

Hilton de Castro Chavesn Istnio Fernandes Pascoaln Jos Ribamar Sabia de Azevedon Jucinia de Oliveiran Lcia Maria Carraron Maria Eda Kowalsky

GRUPO 9

Coordenador:Ayrton Pires Brando

Coordenador Adjunto:Paulo Csar Veiga Jardim

Participantes:n Andra Araujo Brandon Antonio Roberto Chacran Artur Beltrame Ribeiron Emlio H. Morigushin Flvio Dani Fuchsn Nelson Rassin Protsio Lemos da Luz

GRUPO 1

Coordenador:Armando da Rocha Nogueira

Coordenador Adjunto:Ktia Verguetti Bloch

Participantes:n Heno Lopesn Larcio Joel Francon Leila Arajon Maria Claudia Irigoenn Robson Souza Santosn Sandra Costa Fuchsn Walmir Coutinho

GRUPO 2

Coordenador:Mrcio C. Mancini

Coordenador Adjunto:Maria Edna de Melo

Participantes:n Cludio Gil Soares de Arajon Dante Marcelo A. Giorgin

Luis Carlos Bodanesen Perseu Seixas de Carvalhon Srgio Dibn Valria Cunha Campos Guimaresn Elisardo Vasquez

GRUPO 3

Coordenador:Adriana Costa Forti

Coordenador Adjunto:Luciana Bahia

Participantes:n Amlio Godoy-Matosn Antonio Carlos Palandri Chagasn LuizAparecido Bortoloton Marlia Brito Gomesn Mario Fritsch Nevesn Tania Martinez

GRUPO 4

Coordenador:Carlos Eduardo Negro

Coordenador Adjunto:Luciana Diniz Nagem Janot Matos

Participantes:n Altamiro Reis da Costan Ana Claudia Ramalhon ngela Maria P. Pierinn Gil Fernando Sallesn Jorge Ilha Guimaresn Josephina Bressan Monteiro

GRUPO 5

Coordenador:Antonio Felipe Sanjulianni

Coordenador Adjunto:Oswaldo Kohlmann Junior

Participantes:n Gustavo Caldasn Jos Francisco Kerr Saraivan

Jos Pricles Estevesn Marco Antonio Mota Gomesn Maria Tereza Zanellan Milton Csar Fossn Thomas Cruz

GRUPO 6

Coordenador:Jos Egdio Paulo de Oliveira

Coordenador Adjunto:Antonio Carlos Lerrio

Participantes:n Antonio Carlos Piresn Carlos Alberto Machadon Daniel Gianela Neton Llian Soares da Costan Roberto Pozzann Roberto de S Cunhan Wille Oigman



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130 HIPERTENSO

O ponto de corte estabelecido para a circunferncia ab-dominal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, temsido questionado por no se adequar a populaes de diferen-tes etnias. Em alguns estudos, nveis mais baixos 94 cmpara homens e 80 cm para mulheres, tm sido consideradosmais apropriados4,7,13. Recomenda-se para mulheres com cir-cunferncia de cintura abdominal entre 8088 cm e homensentre 94102 cm uma monitorizao mais freqente dos fato-res de risco para doenas coronarianas (C, 4).

Em face da recomendao da American DiabetesAssociation14, o ponto de corte proposto para o diagnstico deglicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL,o que futuramente poder influir no critrio diagnstico daSM.

Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticosda sndrome metablica, vrias condies clnicas e f isiopa-tolgicas esto freqentemente a ela associadas, tais como:sndrome de ovrios policsticos,acanthosis nigricans, doen-a heptica gordurosa no-alcolica, microalbuminria, esta-dos pr-trombticos, estados pr-inflamatrios e de disfun-o endotelial e hiperuricemia15.

Diagnstico clnico e

avaliao laboratorial

So objetivos da investigao clnica e laboratorial: con-firmar o diagnstico da sndrome metablica (SM) de acordocom os critrios do NCEP-ATP III9 e identificar fatores derisco cardiovascular associados16. Para tanto, realiza-se:

1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de ativi-dade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabe-tes, diabetes gestacional, doena arterial coronaria-

na, acidente vascular enceflico, sndrome de ovriospolicsticos (SOP), doena heptica gordurosa no-alcolica, hiperuricemia, histria familiar de hiper-tenso, diabetes e doena cardiovascular, uso de me-dicamentos hiperglicemiantes (corticosterides, be-tabloqueadores, diurticos).

2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM17:

Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1)

SNDROME METABLICAConceituao, Epidemiologia

e Diagnstico

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexorepresentado por um conjunto de fatores de risco cardiovascu-lar usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina. importante destacar a associao daSM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidadegeral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5vezes1-5 (B, 2A).

No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da

SM com dados representativos da populao brasileira. Noentanto, estudos em diferentes populaes, como a mexicana,a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias elevadasda SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticasda populao estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5%em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres2,4,6,7.

O estudo da SM tem sido dificultado pela ausncia deconsenso na sua definio e nos pontos de corte dos seus com-ponentes, com repercusses na prtica clnica e nas polticasde sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS)8 e oNational Cholesterol Education Programs Adult Treatment

Panel III(NCEP-ATP III) formularam def inies para a SM9.

A definio da OMS preconiza como ponto de partida aavaliao da resistncia insulina ou do distrbio do metabo-lismo da glicose, o que dificulta a sua utilizao. A definiodo NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clnico e no exi-ge a comprovao de resistncia insulina, facilitando a suautilizao.

Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combina-o de pelo menos trs componentes dos apresentados noQuadro 1 (B, 2B). Pela sua simplicidade e praticidade a de-finio recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnsticoe Tratamento da Sndrome Metablica (I-DBSM).

A I-DBSM recomenda que para os componentes pres-so arterial e triglicerdeos, o uso de medicao anti-hiper-tensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnstico pr-vio de diabetes, preencham os critrios especficos.

A circunferncia abdominal, medida no meio da distn-cia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser ondice antropomtrico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferio mais simples e reprodutvel, a me-dida recomendada10-12 (B, 2B).

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6 24/02/05, 08:58130


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131Volume 7 / Nmero 4 / 2004

A medida da circunferncia abdominal tomada

na metade da distncia entre a crista ilaca e o re-

bordo costal inferior13 .

Nveis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se afe-

rir no mnimo duas medidas da presso por con-

sulta, na posio sentada, aps cinco minutos de

repouso18,19.

Alm destes dois dados obrigatrios dever estar

descrito no exame fsico destes pacientes:

Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cl-

culo do ndice de massa corporal atravs da fr-

mula: IMC = Peso/Altura2.

Exame da pele para pesquisa de acantose

nigricans. Examinar pescoo e dobras cutneas.

Exame cardiovascular.

3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico

da SM:

Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida

pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para

o diagnstico das alteraes da tolerncia glico-

se apenas a avaliao laboratorial de jejum, no

exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG)

nem mtodos acurados de avaliao da insulino-

resistncia (clamp euglicmico, HOMAIR).

Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos

(Quadro 1).

Outros exames laboratoriais adicionais podero ser rea-

lizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global,

tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido

rico, microalbuminria20, protena C reativa21 (B, 2B), TOTG

(glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de

dextrosol), eletrocardiograma. A presena de LDL aumenta-

do no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome me-

tablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores

de resistncia insulina e sndrome metablica apresentam

aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol que

tem um potencial aterosclertico maior22 (C, 4).

QUADRO 1 COMPONENTES DA SNDROME METABLICA SEGUNDO O NCEP-ATP III

COMPONENTES NVEISObesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal

Homens > 102 cm

Mulheres > 88 cm

Triglicerdeos 150 mg/dL

HDL Colesterol

Homens < 40 mg/dL

Mulheres < 50 mg/dL

Presso arterial 130 mmHg ou 85 mmHg

Glicemia de jejum 110 mg/dL

A presena deDiabetes mellitus

no exclui o diagnstico de SM



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132 HIPERTENSO

aumentar a ingesto de frutas, hortalias, legumino-

sas31 e cereais integrais32 (A, 1B);

reduzir a ingesto de acar livre33 (B, 2C); reduzir a

ingesto de sal (sdio) sob todas as formas34,35(A, 1B).

A atividade fsica determinante do gasto de calorias e

fundamental para o balano energtico e controle do peso. A

atividade fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco

relacionado a cada componente da SM36,37 e trazem benef-cios substanciais tambm para outras doenas (cncer de c-

lon e cncer de mama).

Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora

muscular e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em

trs a quatro vezes38,39. O exerccio fsico reduz a presso arte-

rial37, eleva o HDL-colesterol40 e melhora o controle glicmi-

co41. Com durao mnima de 30 minutos, preferencialmente

dirio, incluindo exerccios aerbicos e de fortalecimento mus-

cular, o exerccio fsico previne a SM em uma relao dose-

efeito apropriada para o grupo etrio42 (B, 2C).

A melhora de hbitos de vida deve contemplar a reduo

do tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletrnicos, ativi-

dades em computadores etc.)43 (C, 4).

O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eli-

minado, pois eleva o risco cardiovascular23 (A, 1A).

Programas educativos que abordem as medidas preventi-

vas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem con-

tribuir para a preveno da SM44 (B, 2C).

SNDROME METABLICAPreveno Primria

De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os

fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade

relacionada s doenas crnicas no-transmissveis (DCNT)

so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia, inges-

to insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepe-

so ou obesidade, inatividade fsica e tabagismo23. Cinco des-

ses fatores de risco esto relacionados alimentao e ativi-

dade fsica e trs deles tm grande impacto no aparecimento

da Sndrome Metablica (SM).

A predisposio gentica24, a alimentao inadequada25

e a inatividade fsica26 esto entre os principais fatores que

contribuem para o surgimento da SM, cuja preveno prim-

ria um desafio mundial contemporneo, com importante re-

percusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia

da obesidade em todo o Brasil e uma tendncia especialmente

preocupante do problema em crianas em idade escolar, em

adolescentes e nos estratos de mais baixa renda27. A adoo

precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados

manuteno da sade, como dieta adequada e prtica regular

de atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, com-

ponente bsico da preveno da SM.

A alimentao adequada deve:

permitir a manuteno do balano energtico e do peso

saudvel28 (B, 2B);

reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gordu-

ras29, mudar o consumo de gorduras saturadas para

gorduras insaturadas29, reduzir o consumo de gordu-

ras trans (hidrogenada)30 (A, 1B);



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133Volume 7 / Nmero 4 / 2004

A realizao de um plano alimentar para a reduo de

peso, associado a exerccio fsico so considerados terapias

de primeira escolha para o tratamento de pacientes com sn-

drome metablica9 (A, 1A).

Est comprovado que esta associao provoca a reduo

expressiva da circunferncia abdominal e a gordura

visceral45,46, melhora significativamente a sensibilidade in-

sulina, diminui os nveis plasmticos de glicose47,48, podendo

prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 41,49. H

ainda, com essas duas intervenes, uma reduo expressivada presso arterial50,51 e nos nveis de triglicrides, com au-

mento do HDL-colesterol52.

Esses recentes resultados em pacientes com sndrome

metablica fundamentam as condutas referentes ao plano ali-

mentar e ao exerccio fsico como tratamento no-medica-

mentoso da SM, que sero apresentadas a seguir.

PlanoAlimentar

A adoo de um plano alimentar saudvel fundamen-

SNDROME METABLICATratamento No-Medicamentoso

da Sndrome Metablica

tal no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser indivi-

dualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a

10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer

as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional,

incluindo a determinao do ndice de massa corporal, cir-

cunferncia abdominal e, quando possvel, a composio cor-

poral. Alm disso, a determinao do perfil metablico mui-

to importante na terapia nutricional da sndrome metablica.

O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total

(VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de pesocorporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica,

com uma reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto energtico

total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o

objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/se-

mana. Um mtodo prtico para o clculo do GET utilizar

20kcal a 25kcal/kg peso atual/dia53 (A, 1A).No utilizar die-

tas inferiores a 800kcal, pois no so efetivas para a reduo

de peso54 (D, 5). As recomendaes de ingesto de calorias e

macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 2.

QUADRO 2 COMPOSIO DO PLANO ALIMENTAR RECOMENDADO PARA A SNDROME METABLICA

CALORIAS E MACRONUTRIENTES INGESTO RECOMENDADACalorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao.

CARBOIDRATOS 50% 60% das calorias totaisO total de pores diri as desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos correspondea uma fatia de po de frma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo,mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia.

FIBRAS 20 g 30 g/diaSelecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico.

GORDURA TOTAL 25% 35% das calorias totaisDevem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos emgordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.

CIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totaisIncluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL.

CIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) at 10% das calorias totais

Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque.

CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) at 20% das calorias totaisO azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea.

COLESTEROL < 300 mg/diaAlguns indivduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de 200mg/dia 9,55 (A, 1A).

PROTENA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc) e duas a trspores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem serutilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.



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134 HIPERTENSO

Carboidratos

A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approa-ches to Stop Hypertension) associado a uma interveno noestilo de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Paraos carboidratos, recomendado o uso de hortalias, legumi-

nosas, gros integrais e frutas56-58 (A, 1A). O acar de mesaou produtos contendo acar (fonte de frutose) podem even-tualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentarsaudvel54,59 (D, 5). Embora dietas com baixo ndice glicmi-co possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico,a capacidade dos indivduos para manter estas dietas em lon-go prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evi-dncias suficientes para recomendar o uso de alimentos debaixo ndice glicmico como estratgia primria no plano ali-mentar60-62 (B, 2C).

Fibras

recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/diasob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais efrutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrien-tes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quan-tidades de fibras (50 g/dia) mostrem efeitos benficos so-bre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se apalatabilidade e os efeitos gas trintestinais colaterais dessaquantidade de fibras seriam aceitveis pela populao56-58,62

(A, 1A).

Gorduras

A ingesto de gordura inversamente associada sensi-bilidade insulnica no somente pela relao positiva com o

peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidosgraxos9 (A, 1A). Em algumas situaes, como na hipertrigli-ceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desej-vel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gorduramonoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidra-tos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos ci-dos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano ali-mentar pode promover o aumento de peso. O uso de gorduraem cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL-co-lesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulinae triglicerdeos63 (B, 2C).

Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser

benf icos na sndrome metablica

55,64 (A, 1A)

em especial notratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com dia-betes tipo 2 65,66 (A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/sema-na devem ser recomendadas67 (B, 2C).

Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol etriglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maiorcontribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do con-sumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras eshortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, cho-

colates, produtos de padaria, salgadinhos tipo chips, molhospara saladas, maionese, cremes para sobremesas e leos parafritura industrial) e, em menor quantidade, produtos lcteos ecarnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido67

(A, 1B).

Protena

Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8ga 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiper-proteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduode peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bemestabelecida a sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C).

Vitaminas e minerais

O plano alimentar deve prover a recomendao para oconsumo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendopelo menos uma rica em vitamina C (frutas ct ricas) e detrs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Reco-menda-se, sempre que possvel, dar preferncia aos alimen-tos integrais.

Sal de cozinha

Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os ali-mentos processados como embutidos, conservas, enlatados,defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrrio,temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticasso recomendados em vez de condimentos industrializados59

(A, 1A).

Recomendaes alimentares complementares

A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Medi-terrnea que preconizam o uso de hortalias, leguminosas,gros integrais e frutas, laticnios com baixo teor de gorduratotal, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade degordura monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxosmega-3 e fornece altas quantidades de potssio, magnsio eclcio pode ser uma opo teraputica na sndrome metabli-ca quando associada a uma interveno no estilo de vida56,71,72

(A, 1A).

O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refei-es, sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma depreparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos

no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diete lightpodemser indicados no contexto do plano alimentar e no utilizadosde forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferncias indi-viduais e o poder aquisitivo do paciente e da famlia (D, 5).

Exerccio

As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nosfatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3.



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135Volume 7 / Nmero 4 / 2004

A sndrome metablica compreende, na sua definio,

doenas crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus

e dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco

satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento74,75.

Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar

recursos e estratgias, com participao ativa do paciente e

manuteno da sua qualidade de vida, visando minimizar ou

evitar essa problemtica to freqente.

A atuao integrada dos membros da equipe de sade:

mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermei-

ro psiclogo, assistente social, farmacutico, visando assis-

tncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras76

(D, 5).

Recomendaes adicionais

Recomenda-se alm da implementao de um plano

alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a in-

cluso de outros itens, tais como, controle das situaes

estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de

bebida alcolica.

Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo

recomendado de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino

e metade para as mulheres18,19 (A, 1A).

Evidncias mostram que acima desse limites h elevao

nos nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga

calrica total. Na sndrome metablica, para as mulheres e

para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do

peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade.

QUADRO 3 RECOMENDAES DE EXERCCIO FSICO NA SNDROME METABLICA

RECOMENDAES GERAIS PARA O PACIENTE COM SM

Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos

dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo,

ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas19 (D, 5).

RECOMENDAO INDIVIDUALIZADA

l TipoExerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros52 (A, 1A)

l Freqncia3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A)

l Durao30 60min contnuos52 (A, 1A)

l IntensidadeModerada52 (A, 1A), calculada de duas formas:

Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio19 (D, 5)

Forma mais controlada: 50% 70% da FC de reserva ou 50% 65% do VO2

pico (A, 1A)Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula:FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso

FCreserva = FC mxima FCrepouso

FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idadeFCrepouso = FC medida aps cinco minutos de repouso deitado

l Exerccios resistidosExerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5)

l Cuidados para a realizao de exerccioPacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do

incio das atividades fsicas (D, 5)Participantes de programa de exerccio fsico individualizado o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio

(D, 5)



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136 HIPERTENSO

SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso da

Hipertenso Arterial

O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na

sndrome metablica tem como objetivo reduzir a morbidade

e a mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agra-

vamento metablico. Esses benefcios podem ser alcanados

em pacientes tratados com diurticos77-79, inibidores adrenr-

gicos77,78,80,81, inibidores da enzima conversora da angiotensi-

na (IECA)81-86, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina

II (BRA)87,88, antagonistas de canais de clcio e vasodilatado-

res diretos82,86,89-91. Entretanto, ao trmino de grande parte dos

estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), amaioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores92,93

(A, 1A).

Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros

fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento

farmacolgico da hipertenso ar terial nela presente a partir

de 140/90mmHg ou 130/85mmHg na presena de diabetes

mellitus19,93-96 (A, 1A).

Meta de reduo da

presso arterial

Reduo da presso arterial para cifras inferiores a

130mmHg/85mmHg pode ser til em pacientes com elevadorisco cardiovascular94-96. Nos pacientes diabticos, recomen-

da-se redues da presso arterial para nveis inferiores a

130/80mmHg18,19 e para os pacientes com proteinria maior

que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a

meta19,95-99 (A, 1A).

Para os pacientes portadores de doena cardiovascu-

lar estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomen-

da-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso,

pode ser ut ilizada a maioria dos hipotensores, no havendo

diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovas-

culares79,84,85,87,100-103 (A, 1A).

Tratamento farmacolgico

Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os prin-

cpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgi-

co da hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais

anti-hipertensivos utilizados no Brasil19.

Escolha do medicamento

anti-hipertensivo

Diurticos

So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, ten-

do sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbida-

de e da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientescom diabetes77-79,87,95,102 (A, 1A). Em funo dos mltiplos

mecanismos que induzem reteno de sdio nos pacien-

tes portadores da SM, freqentemente torna-se necessrio

o uso de diurticos para se obter a meta de reduo da pres-

so arterial.

QUADRO 4 PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERTENSO ARTERIAL

l Ser eficaz por via oral

l Ser bem tolerado pelo paciente

l Permitir a administrao do menor nmero possvel de

tomadas dirias, com preferncia para aqueles com po-sologia de dose nica diria

l Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas pre-

conizadas para cada situao clnica, podendo ser au-mentadas gradativamente (considerar que quanto maior

a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efei-

tos indesejveis)

l Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hi-

pertensivos

l Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em

situaes especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da asso-

ciao de frmacos

l Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidadedo tratamento continuado, sobre os efeitos colaterais dos

medicamentos utilizados e sobre a planificao e os ob-

jetivos teraputicos

l Considerar as condies socioeconmicas do paciente



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137Volume 7 / Nmero 4 / 2004

QUADRO 5 AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL

MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) NMERO DEMNIMA MXIMA TOMADAS/DIA

Tiazdicos Clortalidona 12,5 25 1Hidroclorotiazida 12,5 50 1Indapamida 2,5 5 1Indapamida SR 1,5 3 1

De ala Bumetamida 0,5 ** 1-2Furosemida 20 ** 1-2Piretanida 6 12 1

Poupadores de potssio Amilorida (em associao) 2,5 5 1Espironolactona 50 100 1-3Triantereno (em associao) 50 150 1

Ao central Alfametildopa 250 1.500 2-3Clonidina 0,1 0,6 2-3Guanabenzo 4 12 2-3Moxonidina 0,2 0,4 1Rilmenidina 1 2 1

Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodinmica) 2 4 2-3Prazosina 1 10 2-3Trimazosina (urodinmica) 2 10 2-3

Betabloqueadores Atenolol 25 100 1-2Bisoprolol 2,5 10 1-2Metoprolol 50 200 1-2Nadolol 20 80 1-2Propranolol 40 240 2-3Pindolol (com ASI) 2 20 1-3

Hidralazina 50 200 2-3Minoxidil 2,5 40 2-3

Fenilalquilaminas Verapamil Coer* 120 360 1Verapamil Retard* 120 480 1-2

Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD*1 20 360 1-2

Diidropiridinas Amlodipina 2,5 10 1Felodipina 5 20 1Isradipina 2,5 10 2

Lacidipina 4 8 1-2Nifedipina Oros* 30 60 1Nifedipina Retard* 20 40 1-2Nisoldipina 10 30 1Nitrendipina 20 40 2-3Lercanidipina 10 20 1Manidipina 10 20 1

Benazepril 5 20 1-2Captopril 25 150 2-3Cilazapril 2,5 5 1-2Delapril 5 30 1-2Enalapril 5 40 1-2Fosinopril 10 20 1-2Lisinopril 5 20 1-2Quinapril 10 20 1Perindopril 4 8 1Ramipril 2,5 10 1-2

Trandolapril 2 4 1

Candesartana 8 16 1Irbesartana 150 300 1Losartana 50 100 1Olmesartana 20 40 1Telmisartana 40 80 1Valsartana 80 160 1

* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada** Varivel de acordo com a indicao clnicaASI Atividade simpatomimtica intrnseca

DIURTICOS

INIBIDORESADRENRGICOS

VASODILATADORES DIRETOS

ANTAGONISTASDOS

CANAIS DE

CLCIO

INIBIDORES DA ENZIMACONVERSORA DA ANGIOTENSINA

ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT1DA ANGIOTENSINA II



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138 HIPERTENSO

Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos

tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de diu-

rticos no implicam necessariamente em benefcio hipoten-

sor adicional, mas certamente potencializam efeitos colate-

rais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos

glicdicos e lipdicos.

Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva di-

ficilmente promover o controle da presso arterial dos pa-

cientes com sndrome metablica e que a maioria dos hiper-

tensos necessitar de associaes medicamentosas101,102, su-

gere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que blo-

queiam o sistema renina-angiotensina e minimizam a

hipocalemia

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tam-

bm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos

pacientes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e eleva-

do risco para doena aterosclertica84; dos pacientes com doen-as cardiovasculares84,104,105e ainda retardam o declnio da fun-

o renal em pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A).

Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que

estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardio-

vasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de

clcio110 e diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo

ALLHAT102 no registrou diferenas nos resultados cardio-

vasculares encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que

utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou

inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B).

Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao

metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostra-

ram reduo na incidncia de novos casos dediabetes mellitus

tipo 2 (A, 1A).

Antagonistas do receptor AT1

da angiotensina II

So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So

reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes dia-

bticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A).

Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco

cardiovacular, um estudo87 que utilizou um antagonista do re-

ceptor AT1

da angiotensina II demonstrou que este agente foi

superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e damortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111

demonstraram que o tratamento com BRAs se acompanhou

de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).

Antagonistas dos canais de clcio

Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a

presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo

lipdico e no de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos dii-

dropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora seus

efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia

diabtica ainda no tenham sido determinados.

Fundamentadas por um conjunto de evidncias89,96,102,111,

essas drogas, pela sua potente ao hipotensora, proporcio-

nam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas anti-hipertensivas. Lembrar que esse grupo de frmacos tem me-

nor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado

aos diurticos e IECA114 (A, 1A).

Betabloqueadores

So eficazes no tratamento da hipertenso arterial ten-

do tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da

morbidade e da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto es-

pecia lmente indicados como a primeira opo para o trata-

mento da hipertenso arterial associada doena corona-

riana18,115 (A, 1A).

Do ponto de vista metablico, podem induzir ao au-mento de peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e au-

mentar o risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus

tipo 2119,120, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-coles-

terol121 e ainda menor capacidade para a realizao de exer-

ccios fsicos (B, 2A).

Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados

em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstru-

tiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. De-

vem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vas-

cular de extremidades.

Inibidores adrenrgicos

A sndrome metablica usualmente se acompanha de

hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem

auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nes-

ses pacientes.

Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clo-

nidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neu-

tros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico,

ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no

respondem adequadamente aos demais hipotensores. A expe-

rincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a

alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento

da hipertenso durante a gravidez (B, 2C).

Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como

monoterapia, devendo ser utilizados em associao com ou-

tros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar

melhora da sensibilidade insulnica122,123 . No entanto, o estu-

do ALLHAT102,comparando um alfabloqueador, a doxazosina,

com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia

de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia

cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto re-



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139Volume 7 / Nmero 4 / 2004

fora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so

drogas de primeira linha para o tratamento de hipertenso ar-

terial sistmica na SM (B, 2C).

Associao de hipotensores

A associao de anti-hipertensivos deve obedecer pre-

missa de no se associar frmacos com mecanismos similaresde ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego

de hipotensores em separado ou combinados em doses f ixas.

As seguintes associaes de classes distintas de anti-hi-

pertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: be-

tabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diur-

ticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores;

antagonistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de

hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs

ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos

fundamental (B, 2C).

Esquema teraputico

O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM

est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto

prazo de tempo (de trs a seis meses), utilizando-se a monote-

rapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura 1.

Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da

associao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o

incio do tratamento. J para os pacientes comDiabetes mellitus

e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema re-

nina-angiotensina como parte do esquema teraputico.

Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia,

devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a

120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve

incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema renina-

angiotensina (A, 1A).

FIGURA 1 FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL

Adicionar outros anti-hipertensivos

MONOTERAPIA ASSOCIAODE FRMACOS

Estgio 1Diurtico

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista do canal de clcioAntagonista do receptor AT1 da AII

Classes distintas embaixas doses,

principalmente para osEstgios 2 e 3

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

RESPOSTA INADEQUADA

Aumentara dose

Substituir amonoterapia

Adicionar o2o frmaco

Aumentar adose da

associao

Trocar aassociao

Adicionar o3o frmaco



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140 HIPERTENSO

QUADRO 7 INCIO DO TRATAMENTO: GRAUS DE RECOMENDAOE NVEIS DE EVIDNCIA DE PREVENO DO RISCO

CARDIOVASCULAR E PROGRESSO PARA O DIABETES MELLITUSSEGUNDO O VALOR DA GLICEMIA125-155

Nvel Graus de recomendao Graus de recomendao

de e nveis de evidncia de e nveis de evidnciahiperglicemia preveno cardiovascular para progresso de DM

Jejum 126 mg/dL B, 2A A, 1A

Intolerante ao jejum B, 2B A, 1A(> 110 mg/dL e< 126 mg/dL)

Intolerante ps- B, 2A A, 1Asobrecarga de glicose(> 140 mg/dL e< 200 mg/dL)

SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso do

Diabetes mellitus

Quando os pacientes com hiperglicemia no respondemou deixam de responder adequadamente s medidas no-me-dicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes anti-diabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promo-ver a queda da hemoglobina glicada (B, 2A).

Os valores de glicemia para o diagnstico deDiabetesmellitus (DM)124 esto apresentados no Quadro 6. O diagns-tico de DM deve ser confirmado pela repetio do teste emoutro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com

descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.A tolerncia diminuda glicose pode ser identif icada no je-jum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose124.

Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de umarelao direta e independente entre os nveis sanguneos deglicose e a doena cardiovascular125-147 (A, 1A). A ausncia deum limiar glicmico em diabticos e a persistnciadesta relao em no-diabticos sugerem que a glice-mia uma varivel contnua de risco, da mesma for-ma que outros fatores de risco cardiovascular125-155

(Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivara normoglicemia e a sua manuteno em longo pra-zo. importante ressaltar que no se tem um estudocomprobatrio sobre a reduo da mortalidade na sn-drome metablica com a utilizao dos agentes anti-diabticos existentes. Estes medicamentos esto in-dicados no tratamento da hiperglicemia quando osvalores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga es-tiverem acima dos requeridos para o diagnstico dodiabetes mellitus124,145-147.

Antidiabticos orais

Antidiabticos orais so substncias que tm a fi-nalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum


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141Volume 7 / Nmero 4 / 2004

em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose reduz a ve-

locidade de absoro intestinal de glicose, portanto

agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo

de 0,7% 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169 .

Medicamentos que aumentam a oferta de insulina:

So os secretagogos de insulina. Compreendem assulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglice-

miante mais prolongada (clorpropamida, glibencla-

mida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promo-

vem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas

ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo prin-

cipalmente o perodo ps-prandial, com reduo de

A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a

repaglinida124,145-147,148-151,158,159.

Escolha do medicamento

A escolha do medicamento vai depender dos valores das

glicemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do

peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda,

as possveis interaes com outros medicamentos, reaes

adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com

glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamen-

tos que no promovam aumento na secreo de insulina, prin-

cipalmente se o paciente for obeso124,145-147 (D, 5). Quando a

glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a

270mg/dL, a indicao da monoterapia antidiabtica oral de-pender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulino-

deficincia124,145-147(D, 5).

Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do

diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL

colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas

observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena

de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as

drogas anti-hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da

insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando

ganho ponderal excessivo124,144-148 (A,1A) (Quadro 8). J a

associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia

de insulina. Nesta circunstncia, os medicamentos secreta-

gogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou

glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5).

QUADRO 8 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS124,144-156,158,159,161,165-169

Medicamentos Mecanismo Reduo Reduo Contra- Efeitos Outros efeitosde ao da glicemia da indicao colaterais benficos

de jejum A1c(%)

SULFONILURIAS (Posologia mg) 1 a 2 tomadas/diaClorpropamida (125 a 500) Aumento da 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Hipoglicemia eGlibenclamida (2,5 a 20) secreo de insuficincia ganho ponderalGlipizida (2,5 a 20) insulina renal ou (ClorpropamidaGliclazida (40 a 320) heptica favorece o aumentoGliclazida MR (30 a 120) da presso arterialGlimepirida (1 a 8) e no protege

contra retinopatia)

METIGLINIDAS (Posologia mg) 3 tomadas/diaRepaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Hipoglicemia e Reduo do espessamentoNateglinida (120 a 360) secreo de ganho ponderal mdio-intimal carotdeo

insulina discreto (Repaglinida)

BIGUANIDAS (Posologia mg) 2 tomadas/diaMetformina (1.000 a 2.550) Reduz a produo 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Desconfor to Diminuio de eventos

heptica de glicose insuficincia abdominal, cardiovasculares.com menor ao renal, heptica, diarria Preveno de DM2

sensibilizadora da cardaca, Mellhora do perfil lipdicoao insulnica pulmonar e Diminuio do peso

acidose grave

INIBIDORES DA -GLICOSIDASE (Posologia mg) 3 tomadas/diaAcarbose (50 a 300) Retardo da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Meteorismo, Diminuio de eventos

absoro de flatulncia e cardiovascularescarboidratos diarria Preveno de DM2

Reduo do espessamentomdio-intimal carotdeoMelhora do perfil lipdico

GLITAZONAS (Posologia mg) 1 tomada/diaRosiglitazona (2 a 8) Aumento da 35-40mg/dL 1,0 1,2 Insuficincia Edema, anemia Preveno de DM2Pioglitazona (15 a 45) sensibilidade cardaca e ganho Reduo do espessamento

insulina no classe III e IV ponderal mdio-intimal carotdeomsculo, adipcito Insuficincia Melhora do perfil lipdico

e hepatcito heptica Reduo da gordura(sensibilizadores Gravidez heptica

da insulina)



21/38

142 HIPERTENSO

Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou pr-

ximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do nor-

mal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia

ps-prandial (acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A).

Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade se-

cretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar

na manuteno do bom controle metablico124,147,150,151,157-160.Assim h necessidade de combinar medicamentos orais com

mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acres-

centar uma terceira droga oral. Neste momento, importante

a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introdu-

o de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor custo.

Na combinao teraputica importante conhecer o poder

redutor glicmico adicional da segunda ou terceira droga oral

utilizadas.

Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira

consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a

insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da

enfermidade quando a principal caracterstica a insulinopenia.

A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria

do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 ca-racterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor

indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo

de insulina.

Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina,

correta a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em

combinao ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso

da perda de secreo da insulina, necessrio associar aos

agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o

paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a

insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas apli-

caes de insulina de depsito, NPH ou lenta: uma antes do

desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou

combinadas com uma insulina rpida ou ultra-rpida157,160 Nes-

ta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no trata-

mento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora

do controle metablico161 (Figura 2).

Combinao teraputica

Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais

com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adi-

cional na glicemia, com melhora do controle metablico con-

firmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combina-

es foram propostos e so utilizados145 (Quadro 9).

Quando a combinao teraputica com medicamentos

orais falha na obteno do bom controle, est indicada a intro-

duo de insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o

paciente dormir, ainda em combinao com medicamentosorais124,145-147,157-160,162-164 (A, 1A). A dose de insulina noturna

deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que de-

ver ser mantida entre 100mg/dL 120mg/dL. Esta medida

promove melhora no controle glicmico com menor ganho

ponderal157-160,162-164. Estudo comparativo de combinao entre

insulina e antidiabticos orais demonstrou que a associao

de insulina noturna e metformina diurna causou o menor gan-

ho ponderal e produziu o melhor controle metablico com

menor incidncia de hipoglicemia157.

FIGURA 2 FASES DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO DM147

QUADRO 9 ESQUEMA DE COMBINAO DE DROGASHIPOGLICEMIANTES

Sulfonilurias e metformina*;com queda adicional na A1c de 1,7%

Sulfonilurias e acarbose*;com queda adicional na A1c de 0,9%

Metformina e acarbose**;

com queda adicional na A1c de 1,7%

Sulfoniluria, metformina e acarbose

Sulfonilurias e glitazonas*;com queda adicional na A1c de 1,3% 1,4%

Metformina e glitazonas*;com queda adicional na A1c de 0,8% 1,2%

Glinidas e metformina*;

com queda adicional na A1c de 1% 1,1%

Insulina noturna e sulfonilurias diurna*;com queda adicional na A1c de 0,5% 1,8%

Insulina noturna e metformina diurna**;

com queda adicional na A1c de 1,7% 2,5%

Insulina noturna e acarbose diurna**;com queda adicional na A1c de 0,4% 0,5%

Insulina noturna e sulfoniluria com

metformina ou acarbose diurna

Insulina noturna e glitazonas diurnas*;com queda adicional na A1c de 1% 1,3%

* Aprovadas pelo FDAUSA145

** Com suporte de publicaes revisadas145



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143Volume 7 / Nmero 4 / 2004

Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia

caracteriza-se pela presena de nveis baixos de

HDL-colesterol e nveis elevados de triglicri-

des170,171. Embora a elevao do LDL-colesterol

no seja considerada como um dos critrios diag-

nsticos da SM, os portadores desta sndrome

apresentam alterao da densidade e do tamanho

das partculas dessa lipoprotena, predominando

o padro tipo B (LDL pequena e densa)172. Esta

associao denominada de dislipidemia atero-gnica.

Diversos estudos demonstram que os portado-

res de SM apresentam um risco elevado de doena

cardiovascular (DCV) quando comparados queles

sem SM; o risco individual de eventos depender da

presena e da intensidade dos diversos componen-

tes desta sndrome e da associao com outros fato-

res de risco170,171 .

Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV

pode aumentar substancialmente dependendo do sexo, da

idade e da presena de outros fatores de risco tais como

diabetes tipo 2, doena aterosclertica prvia, nveis eleva-

dos de LDL-colesterol, tabagismo e histria familiar de

doena coronariana precoce 16,172-176. A abordagem dos in-

divduos portadores de SM tem como objetivo a preveno

dos eventos cardiovasculares, representados principalmen-

te pela doena arterial coronariana e pelo acidente vascular

enceflico. Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a

serem alcanadas com o tratamento devero levar em con-

siderao o risco individual de cada paciente e o custo-be-

nefcio do tratamento173.

Metas lipdicas na

sndrome metablica

As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento

do paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10.

Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol

no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndro-

me, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para

a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta pri-

mria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente

com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicri-

des16,173-175.

SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso da

Dislipidemia

Graus de recomendao e nveis de evidncia:

Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A).

Valores recomendados de triglicrides e HDL-coles-

terol: (B, 1B).

Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)176,177.

Nos pacientes com concentrao de triglicrides 200mg/dL

importante calcular o colesterol no-HDL (CT HDL). Este

parmetro reflete o colesterol car regado pelas lipoprotenas

aterognicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescen-

tes. Os valores a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta

do LDL-colesterol para cada nvel de risco (D, 5). Exemplo:

paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol 40 > 40 >40

(> 45 se DM) (> 45 se DM)

TG (mg/dL) < 150 < 150 < 150 < 150

* valor tolerado (recomenda-se LDL-C


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144 HIPERTENSO

zindo a sntese de colesterol e aumentando a expresso hep-tica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a captaodessa lipoprotena e das VLDL pelo hepatcito. Alm disso,bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. Essa ao resul-

ta em diminuio do colesterol total, do LDL-colesterol (18% 55%) e dos triglicrides (7% 30%) e aumento no HDL-colesterol (5% 10%), com potncias diferenciadas entre asvrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadasesto sintetizadas no Quadro 11.

A maioria das estatinas metabolizada no fgado,devendo-se evitar a sua associao com drogas que atuemno citocromo P450, como ciclosporinas, antibiticos ma-croldeos, antifngicos imidazlicos inibidores deproteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de do-ena heptica aguda ou crnica uma contra-indicaoabsoluta ao uso dessas drogas.

Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixode 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses

acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia emreduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, haven-do hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL),os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero ser pre-feridos. Quando apesar do uso dos f ibratos ou niacina asmetas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-seutilizar a associao de fibratos e estatinas, ou estatinas eniacina como ser discutido a seguir.

FibratosSo medicamentos derivados do cido fbrico que agem

como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumen-tam a expresso da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e

AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como resultado, huma reduo da trigliceridemia (20% 50%) e elevao doHDL-colesterol (10% 20%)173, podendo tambm reduzir osnveis de LDL, principalmente a frao pequena e densa. Areduo na trigliceridemia maior do que aquela alcanadacom as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse moti-vo, so as drogas de escolha em pacientes com SM e comtriglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o HDL-coles-terol, tambm maior que a das estatinas, principalmente sehouver hipertrigliceridemia grave (10% 20%). A presena

QUADRO 11 DOSES DAS VASTATINAS E EFEITOS NO PERFIL LIPDICO

Frmacos Doses Reduo % mdia do Reduo % mdia do Elevao no Diminuio nos(mg/dia) LDL-C com a dose inicial LDL-C na dose mxima HDL-C (%)* triglicrides (%)**

Lovastatina 20 80 27 42 5 10 10 30

Pravastatina 20 80 27 36 3 5 8 13

Fluvastatina 40 80 26 38 6 9 19

Sinvastatina 10 80 27 48 5 7 12 18

Atorvastatina 10 80 36 55 2 6 20 28

Rosuvastatina 10 40 42 55 7 9 20 26

* Pool de vrias dosagens; ** Efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides.

Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides

de doena heptica grave e insuficincia renal so contra-in-dicaes. As doses e efeitos no perf il lipdico dos fibratos en-contram-se no Quadro 12.

O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um f ibrato, no

caso a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no riscode recorrncia de eventos cardiovasculares numa populaode homens com infarto prvio com HDL-colesterol mdio de32mg/dL (critrio de incluso < 40mg/dL), LDL-colesterol

de 112mg/dL (critrio de incluso


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145Volume 7 / Nmero 4 / 2004

contram-se trs formulaes do cidonicotnico: liberao imediata, inter-mediria ou prolongada e lenta. Calore rubor facial so os efeitos colateraismais freqentes das formas de libera-o rpida, podendo ser reduzidos

com o uso de aspirina uma hora antesda ingesto, ou pelo uso da forma deliberao intermediria. A administra-o noturna do medicamento tambmmelhora a tolerabilidade. Hiperglice-mia, hiperuricemia/gota e hepatotoxi-cidade so menos freqentes com aapresentao de liberao interme-diria e na dosagem de at 2g/dia. Apresena de doena heptica crnicae gota grave so contra-indicaes absolutas. A hiperuricemiae o diabetes no contra-indicam o uso do medicamento179, sen-do que as alteraes da glicemia so discretas com a formula-o de liberao intermediria. As formulaes e modo de uso

da niacina encontram-se no Quadro 13.

Ezetimiba um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age

na borda em escova do intestino delgado180. Reduz o LDL-colesterol em cerca de 18%, os triglicrides em 5% e causaaumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal in-dicao para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ouem associao a estas. O uso da ezetimiba potencializa deforma importante o efeito das estatinas em reduz ir o LDL-colesterol, contudo ainda no h estudos de desfechos cl-nicos com esse medicamento. A posologia sugerida de10mg/dia.

cidos graxos mega-3Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produ-

o das VLDL no fgado, de modo que podem ser utilizadoscomo terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A poso-logia varia de 4g a 8g/dia173.

AssociaesA utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes

deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tantocom o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso dashipertrigliceridemias com triglicrides >500mg/dL, deve-se ini-ciar com as doses usuais do f ibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol aps 30 40 dias de tratamento; se as metas no

forem atingidas, podem ser associadas s estatinas nas dosesiniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse medicamen-to, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol.Caso no se atinja a meta aps 30 dias da associao, deve-seaumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 diase assim por diante. As evidncias indicam que o risco de mio-patia com esta associao (estatinas e fibratos) maior quandose utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Almdisso, a associao deve ser feita com muito cuidado em ido-sos e em portadores de insuficincia renal.

Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, po-dem ser associados os cidos graxos mega-3, em dose maiorou igual a 4g/dia aos f ibratos. Nos casos de hipertrigliceride-mias graves refratrias, uma terceira droga pode ser associa-

da, no caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e outriglicrides moderadamente elevados em indivduos que atin-giram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas, pode-se associar a niacina.

QUADRO 13 APRESENTAO, POSOLOGIA E ALTERAES MDIAS % NO PERFILLIPDICO DO CIDO NICOTNICO (NIACINA), CIDOS GRAXOS MEGA-3 E EZETIMIBA

FRMACOS APRESENTAO DOSAGEM LDL-C TG HDL-C(%) (%) (%)

Niacina de liberao Comprimidos de 250, 1.000 200 mg/dia 20 30 20 50 15 35

intermediria ou 375*, 500, 750*prolongada 1,2,3 e 1.000 mg

mega 3 Comprimidos de 1 g 4 8 g/dia 0/+64 10 30 0 20

Ezetimiba Comprimidos de 10 mg 10 mg/dia 18 5 1

1 H dois esquemas de titulao da Niacina:1. Recomenda-se iniciar com 500 mg durante um ms, dobrando-se para 1 g por mais um ms, em seguida aumentar para 1.500 mg por maisquatro semanas e finalmente atingir a dose de 2 g/dia.2. Iniciar com 375 mg, aumentando-se para 500 mg na segunda semana, para 750 mg na terceira semana e 1 g na quarta semana. Aps um ms,recomenda-se elevar a dose para 1.500 mg e posteriormente para 2 g. A ingesto deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. Oflushing pode ser diminudo pela ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no estdisponvel no Brasil; as doses mximas so de 3 g 4 g/dia e devem ser administradas trs vezes ao dia.

* dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004

Recomendaes importantes quanto

ao tratamento hipolipemiante

Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinasesse dever ser mantido, com raras excees, de forma perma-nente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maio-res quanto mais prolongado for o tratamento173,174 (A, 1A).

Dosagens de CK devem ser realizadas em um, trs e seis me-ses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes este-jam estveis, podem ser repetidas a cada seis meses173 (D, 5).

Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizaoda associao das estatinas com os fibratos e em um e trsmeses aps173 (D, 5).

Se houver elevao acima de dez vezes o limite superior danormalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK nor-mal, deve-se suspender a medicao ou a associao173(D, 5).

Caso haja elevao das aminotransferases acima de trs

vezes o limite superior do normal, a medicao tambmdever ser suspensa173 (D, 5).

Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipoti-reoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indi-vduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O usode hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco eleva-do de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH ereavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, quepoder ser realizado com segurana.



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146 HIPERTENSO

SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso e

Cirrgico da Obesidade

Tratamento farmacolgico

Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos

po rta do re s de s nd ro me me ta b li ca co m obes id ade

(IMC30kg/m2) ou com excesso de peso (IMC entre 25kg/m2

e 30kg/m2) desde que acompanhado de comorbidades e que

no tenham perdido 1% do peso inicial por ms, aps um a

trs meses de tratamento no-medicamentoso (D, 5).

H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Bra-

sil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepra-

mona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Qua-

dro 14).

A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo

bem controlado, com durao de dois anos, demonstrou que

este medicamento eficaz na perda de peso com melhora

dos parmetros metablicos, boa tolerabilidade e seguran-

a181 (B, 2B). A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por

dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipao intestinal, ins-

nia, irritabilidade e cefalia. Aumentos mdios de presso ar-

terial sistlica e diastlica e de freqncia cardaca tambm

tm sido relatados182.Recomenda-se controle rigoroso da pres-

so arterial e da freqncia cardaca e ajuste da medicao

anti-hipertensiva, quando necessrio.

Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat

e placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco

definidos como diabetes, hipertenso e dislipidemia, revela-

ram maior perda de peso, manuteno do peso perdido e mu-

QUADRO 14 TRATAMENTO FARMACOLGICO DA OBESIDADE

MEDICAMENTOS CLASSE POSOLOGIA TOMADAS EFEITO COLATERAL

FEMPROPOREX 25 50 mg 1 2 Irritabilidade, insnia, ansiedade,euforia, boca seca,

ANFEPRAMONA Noradrenrgicos* 40 120 mg 1 2 turvao visual,arritmias, hipertenso,

MAZINDOL 1 3 mg 1 2 constipao

SIBUTRAMINA Noradrenrgico + serotoninrgico 10 20 mg 1 Aumento da PA e da FC

ORLISTAT Inibidor da absoro 360 mg 3 (s refeies) Aumento de evacuaes; Urgnciada gordura intestinal e incontinncia fecal; Flatulncia

* contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca

danas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacio-

nados obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes

ao dia183. Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes

obesos, mostrou que, aps quatro anos, houve reduo da in-

cidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando

comparado com placebo184 (B, 2B). A dose recomendada de

120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeies, dependen-

do da ingesto de gorduras no caf da manh. Efeitos colate-

rais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao etc),

secundrios ao mecanismo de ao da droga.

Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram

que estes medicamentos so eficazes na perda de peso, entre-

tanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e

de curto prazo185 (C, 4). So encontrados poucos estudos cl-

nicos publicados com o femproporex186 (C, 4). As doses reco-

mendadas so: dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex

25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sin-

tomas leves a moderados de estimulao do sistema nervoso

central (insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovas-

cular (taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso ar-

terial). Devido ausncia de estudos de longa durao (mais

de um ano), no h evidncia da eficcia e segurana do uso

destes medicamentos a longo prazo.

Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina

(fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depres-

so, podem proporcionar efeito de perda de peso187 (C, 4), em-

bora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade.

A fluoxetina demonstrou um efeito transitrio de perda de peso,

presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, aps



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o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A dose em-

pregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de sertralina,

50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia,

sonolncia, diminuio da libido, tremores e alterao da me-

mria.

No so encontrados estudos sobre a associao de dro-gas, entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser

associado a qualquer um dos outros medicamentos. No se

devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a

sibutramina.

As duas medicaes de primeira escolha no tratamento

da obesidade associada sndrome metablica so a sibutra-

mina e o orlistat.

H atualmente no Brasil mais de 6.000 farmcias com

autorizao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas

com um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a

Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n1477, de

11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea dedrogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes

frmacos: benzodiazepnicos, diurticos, hormnios e laxan-

tes, com a finalidade de emagrecimento.

Na maior parte das vezes, os mdicos que utilizam fr-

mulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas

anorexgenas em doses acima das preconizadas, e no obede-

cem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados

vrios anorexgenos e em vrias dosagens, recomenda-se que

no se utilizem formulaes magistrais no tratamento da obe-

sidade (D, 5).

Tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo

diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia

restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou

ambos (cirurgia mista).

Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas

foram definidos em maro de 1991, pelo US National

Institute of Health Consensus Development Conference

Panel188 (B, 2A).

A cirurgia deve ser considerada para o paciente

obeso mrbido (IMC >40kg/m2), ou obeso com

IMC >35 kg/m desde que apresente comorbidades

clnicas importantes, e somente aps ter sido subme-

tido a tratamento clnico adequado, mas sem resultados.

O paciente s dever ser operado se estiver bem in-

formado sobre o tratamento, motivado e se apresen-

tar risco operatrio aceitvel.

O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps

cuidadosa avaliao por equipe multidisciplinar es-

pecializada e composta por endocrinologistas ou cl-

nicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psic-

logos e nutricionistas.

A operao deve ser feita por um cirurgio experien-

te no procedimento e que trabalhe com equipe e emlocal com suporte adequado para todos os tipos de

problemas e necessidades que possam ocorrer.

Aps a operao, deve haver acompanhamento mdi-

co de longo prazo.

As mulheres frteis devem ser alertadas de que s po-

dero engravidar depois da cirurgia quando estiverem

com o peso estabilizado e com o seu estado metabli-

co e nutricional normalizado189 (B, 2C).

Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada

em adolescentes190 (C, 4), em crianas191 (C, 4), em idosos192

(C, 4) e em pacientes com complicaes graves da sndromemetablica e IMC


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148 HIPERTENSO

bolo alimentar por uma anastomose feita nos lti-mos 50cm do leo terminal.

3. Cirurgias mistas

Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel

de estreitamento (Fobi, Capella ou bypass gstri-co) com segmento intestinal varivel de acordocom o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cirur-gia realizada seco do estmago proximal comgrampeadores lineares cortante

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