I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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SADT e Condutas Médicas III:
Medicina Transfusional e o uso de
sangue e derivados
Dr. Lindemberg da Costa Lima
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OITAVO MÓDULO – Condutas Médicas nas Intercorrências Hematológicas
31 de agosto/1⁰ setembro de 2012.
1⁰ setembro de 2012 - Sábado10:15 às 12h –
Seminário: SUPORTE TRANSFUSIONAL
Coordenador do Seminário Dr. Lindemberg da Costa Lima
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Conc. de Hemácias
Conc. de Plaquetas
HEMOCOMPONENTES Plasma
Fresco Congelado Crioprecipitado
Albumina,Imunglobulinas Conc. Fator VII, VIII, IX, etc
HEMODERIVADOS Complexo Protrombínico Conc. de Fibrinogênio R
Arsenal HemoterápicoÉ o conjunto de componentes e derivados do É o conjunto de componentes e derivados do sangue humano disponível para uso sangue humano disponível para uso terapêutico.terapêutico.
Como tudo começou?Anticoagulação (Citrato) – CSolução Tampão (Fosfato) - PMelhora da Sobrevida Celular (Glicose) – D
Algum tempo depois.Regeneração de ATP (Adenina) – A
Finalmente.Soluções Preservantes (SAGM, Adsol,
Nutricell)
Arsenal Hemoterápico• Outro Problema – Frascos (Sedimentação)• Por fim!!!• Bolsas Plásticas.• Centrifugação.
Esquema de Fracionamento
+ST CH PlasmaCentrif.
Esquema de Fracionamento
+ST
CH PRPCentrif.
Esquema de Fracionamento
+ST CH PRPCentrif.
+PRP CP PFC
CONG.- 20° CCentrif.
Esquema de Fracionamento
+
PFC CRIOPRECIPITADO PLASMANORMAL
CONG.- 20° C
Esquema de Fracionamento
Arsenal Hemoterápico
• Sangue Total.• Concentrado de Hemácias• Lavadas• Deleucotizadas/Filtradas• Congeladas/Deglicerolizadas.
• Concentrado de Plaquetas • Plasma Fresco Congelado• Plasma• Líquido• Congelado
• Crioprecipitado
Buffy-coat
AFERESE
Buffy-coat
Sangue Total• Raramente Utilizado• Perda de fatores lábeis da coagulação
– V e VIII e de plaquetas• Alguns cirurgiões cardiovasculares
exigem(?) e exsanguíneo transfusão(?)• ST = pode ser sangue reconstituído...• Validade• 35 a 42 dias
• Estocagem• 1 a 6 °C
Concentrado de Hemácias
PreparoCentrifugação do Sangue Total e remoção da
maior parte do plasma colhido e da solução Anticoagulante/Preservante.
Volume Aproximado270 ml (Ht - 65 a 75%)CPDA – 63 mlSAGM – 100 mlVolume Mín – 154 mlMédia – 190 ml
Validade35 a 42 dias
Concentrado de Hemácias• Estocagem• 1 a 6 °C• No transporte aceita-se chegar a 10
°C e poder ser reintegrado ao estoque (como monitorar?)
• Incremento• Ht - 3 a 4 %• Hb - 1 a 1,2 mg%
• Administração• Filtro de 170 micra• Tempo de infusão (máx. 4 horas)• Temperatura
Concentrado de Hemácias Lavadas
Definição vaga – hemácias remanescentes após a lavagem com alguma solução para remover plasma.
Volume aprox. 200 mlPerda de aproximadamente 15 % das hemácias.Remoção de 99% do plasma e 85 dos leucócitos.Indicados em reações alérgicas ao plasma ou
pacientes com deficiência de IgA. Reações febris não hemolóticas (?)
Usar em no máx. 24 horas após o preparo
Concentrado de Hemácias Deleucotizadas• Técnicas de Preparo• Lavagem – remoção de 85%• Filtração – remoção de 99,9%
• Perda de 15 a 25% das hemácias• Mecanismos – barreira mecânica e adesão
biológica.
• Indicações• Reações Febris Não-Hemolíticas Recorrentes• Profilaxia de Aloimunização em Pacientes
com Suporte Hemoterápico Prolongado – ATENÇÃO:
PACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACOPACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACO
Concentrado de Hemácias Deleucotizadas• Indicações• Evitar transmissão de CMV.• Evitar refratariedade plaquetária?• Evitar imunomodulação?
• Beira de leito ou Pré-estocagem?• Citocinas• Controle de qualidade• Padronização
Concentrado de Plaquetas
Plaquetas de doador randömico, plaquetas convencionais.
PreparoPRP - Centrifugação do Plasma Rico em Plaquetas e
remoção do sobrenadante – menos leucócitos, menor perda de hemácias
Buffy-coat – mais leucócitos, maior perda de hemácias
Volume Aproximado50-60 ml
Conteúdo5,5 x 10 10 plaquetas/unidade
Concentrado de Plaquetas por Aferese
• Volume Aproximado• 200-350 ml
• Conteúdo• 6,0 x 10 11
plaquetas/unidade
Concentrado de Plaquetas
Estocagem20 a 24 °C sob
agitação contínua.Validade
5 dias7 dias (?)
IncrementoAprox. 10000
plaquetas/mm3 por unidade transfundida.
AdministraçãoFiltro de 170 micraFiltro de Leucócitos.
Plasma Fresco CongeladoPreparoA partir do Sangue Total (até 6-8 horas da
coleta) por Centrifugação e Congelamento.Volume Aproximado
200 - 250 ml Estocagem
- 18 °C (por 01 ano)Indicações
Reversão warfarinPlasmafereseTransfusão maciçaDeficiência de Fatores da Coagulação II, V,
VII, IX, X, XI.
Plasma Fresco Congelado• Administração• Descongelar entre 30 e 37°C em banho-maria
– proteger com plástico.• Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C
por até 24 horas. Após este período Não é mais PFC, podendo ser usado em até 5 dias em desordens que não necessite de fator V ou VIII.
• Não pode ser recongelado• Usar filtro de 170 micra
CrioprecipitadoPreparo
Descongelamento de 1 unidade de PFC a 4°C e recongelado em 1 hora
Volume Aproximado10 a 15 ml
Estocagem - 18 °C (por 01 ano)
ConteúdoFator VIIIFibrinogênioFator de VW
Crioprecipitado• Administração• Descongelar entre 30 e
37 °C banho-maria com proteção/
• Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C.
• Não pode ser recongelado
• Usar filtro de 170 micra
• Indicações• Def. Fator VIII• Doença VW• Hipofibrinogemenia
Obrigado!
ANEMIA AGUDA OU ANEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS
Transfusão habitualmente Indicada ** (A)
Objetivo: HB > 10g/dl
Transfusão habitualmenteIndicada**
Não transfundir
Não transfundir* (A)
Alvo Hb > 10g/dl**Máximo 1U p/ solicitação.Reavaliar Hb e clínica após cada unidade.
NÃOSIM
<7g/dl
VALOR DE HEMOGLOBINA
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
>10g/dl7 A 10g/dl
•>65 anos e/ou Insuf. Cardíaca ou IAM/Angina Instável ou Hipoxemia aguda/crônica ou• Uremia c/ sangramento ou• PvO2 < 25 mmHg ou Acidose Lática?
*Em doença coronariana instável é aceitáveltransfundir se Hb < 11g/dl
Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.
Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Terapêutica
Plaquetas acima de100.000/mm³
Transfusão habitualmente indicada. Fazer 01 U de concentrado de plaquetas para cada 10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão.
Plaquetopatia? (C)
Plaquetas entre 100.000 e 50.000 /mm³
Plaquetas abaixo de50.000/mm³
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA.
PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E COM SANGRAMENTO
Sangramento no SNC, oftálmico
ou cirurgia cardíaca (C).
SimNão
OUTRAS SITUAÇÕESNa presença de sangramento difuso no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sem causa cirúrgica e na ausência deoutras alterações da coagulação, a transfusão de plaquetas está indicada se houver perda sanguínea maior de 200 ml/hnas primeiras 4 a 6 horas ou maior de 150 ml/h em doze Horas ou de 300 a 500 ml na primeira hora, no adulto. Na criança a indicação existirá se a perda sanguínea for maior de 2 ml/kg/h nas duas primeiras horas
NÃO TRANSFUNDIR. Procurar outras causas de sangramento.
Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.
Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Profilática
CIRURGIA
CARDÍACA (C)
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE
COM O HEMOTERAPÊUTA.
PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE 150.000 E SEM SANGRAMENTO
CIRURGIA DE GRANDE PORTE (B)
BRONCOSCOPIA, BIÓPSIA
HEPÁTICA CATETER CENTRAL (B)
OU NO SNC E CIRRÓTICO (B)
PROCEDIMENTOS
<100.000/mm³
Em caso de uso prévio
de antiagregantes plaquetários,
reoperações de coronárias ou
válvulas e procedimentos
combinados, considerar
possibilidade de utilização
de antifibrinolíticos, como,
por exemplo, a aprotinina
• ENDOSCOPIA DIGSTIVA ALTA (EDA) COM BIÓPSIA
•PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM CIRRÓTICOS
-INSTALAÇÃO DE CATETER PERIDURAL ou VENOSO CENTRAL
-PUNÇÃO LIQUÓRICA EM ADULTOS
• EXTRAÇÃO DENTÁRIA
EDA SEM BIÓPSIA
< 50.000/mm³ < 40.000/mm³
PACIENTES
ONCO-HEMATOLÓGICOS
ESTÁVEL COM
PLAQUETAS
< 10.000 (A)
INSTÁVEL
LMA-M3 C/
PLAQUETAS
< 20.000(A)
< 20.000/mm³
BIÓPSIA ÓSSEA
TRANSFUSÃO HABITUALMENTE INDICADA. Fazer 01U CONC. PLAQUETAS/10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão.
Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.
Utilização de Plasma Fresco Congelado ADULTOS
INCLUÍDO NAS SITUAÇÕES ABAIXO:1-Deficiência congênita ou adquirida de fatores dacoagulação sem substituto industrializado2-CIVD3-Hepatopatia c/ alteração da coagulação4-Déficit de fatores da Vit. K dependentes em RNTransfusão maciça com RNI >1,5 E/OU TTPA>1,5 X o controle5- Deficiência de anti-trombina III s/ substituto industrial
HÁSANGRAMENTO?
NA PRESENÇA DESTAS SITUAÇÕES:1- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (A)2-Reversão de dicumarínicos s/ substituto industrializado p/procedimento cirúrgico (5 A 8 ML/KG);
3-Prevenção de hemorragias em procedimentos invasivos em hepatopatas com RNI>1,5 e/ou TTPA>1,5 X o controle;4- Edema angioneurótico recidivante
Transfusão de plasma fresco congelado (PFC) 10 a 15 ml/Kg de peso do receptor, desde que tenham sido excluídas outras causas quejustifiquem o sangramento.
CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS AO USO DO PFC
Expansor volêmico, grandes queimados, imunodeficiência
Septisemia s/ CIVD, fonte de imunoglobulina, acelerar cicatrização
Na desnutrição e como complemento de nutrição parenteral,
Manutenção de pressão oncótica, sangramento sem coagulopatia
Prevenção da HIV no RN,reposição de volume de sangria terapêutica
SIM NÃO
SIM SIM
Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
O PACIENTE ENQUADRA-SE EMUMA DAS SITUAÇÕES A SEGUIR?
UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO EM ADULTOS
UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO•O plasma fresco congelado e o crioprecipitado são descongelados antes do uso e possuem duração após este descongelamento de até 4 horas.
• Há disponibilidade de hemoderivados específicos, como complexo protrombínico, Fator VII, Fator VIII, Fator de Von Willebrand, Fator IX e Fator XIII
1-Deficiência de fibrinogênio congênito ou adquirido, na CIVD (Fibrinogênio <80 mg/dl) e sangramentos;2-Deficiência de Fator XIII se não houver substituto industrial;3-Deficiência de Fator de Von Willebrand sem resposta ao DDAVP e se não houver fator industrializado4-Composição da cola de fibrina;
Transfundir 1 U para cada 10Kg do receptor
Outras situações Devem ser discutidas com o hemoterapeuta e se a transfusão for realizada, deverá ser enviado relatório à ANVISA por determinação de legislação
nãoSIM
Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.
ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU
VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU
DATA DA REVISÃO : 03/10/2008
Como eu devo prescrever transfusão de sangue…
• A – HEMÁCIAS (Filtradas e/ou lavadas)• 1. Concentrado de Hemácias Filtradas, EV, 02 bolsas;iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos.• Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão• Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.
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Como eu devo prescrever transfusão de sangue…
• B – PLAQUETAS (Filtradas ou não, ou plaquetaferese) • 1. Concentrado de Plaquetas Filtradas, EV, 10 bolsas; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos.• Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão• Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.
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Como eu devo prescrever transfusão de sangue…
• C – PLASMA FRESCO CONGELADO• 1. Plasma Fresco Congelado, EV, 01 bolsa; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos.• Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão• Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.
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Como eu devo prescrever transfusão de sangue…
• D - CRIOPRECIPITADO• 1. Crioprecipitado, EV, 20 bolsas; iniciar com 80 gotas/minutos, ou correr aberto.•Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar• Anotar horário de início e de final da transfusão•Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão.
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