HUAP – Hospital Universitário Antônio Pedro Residência ... Clínico... · Hematócrito 17,8...
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HUAP – Hospital Universitário Antônio Pedro Residência Multiprofissional
Residente: Karine de Melo Fraga
Niterói, 2016
Paciente: Z.C.S, sexo masculino, pardo, 68 anos, natural do Rio de Janeiro.
Data de internação na hematologia: 13/04/2015.
Motivo da internação: foi transferido do Hospital Municipal Carlos Tortelly com suspeita de mieloma múltiplo, IRC agudizada e lesões líticas em coluna lombar.
Outras queixas: Inapetência, perda de peso, epigastralgia e dor devido fratura de vértebra lombar.
Comorbidades: HAS, arritmia cardíaca.
História social: ex-tabagista (desde 2005) e etilista social.
Outros dados do hospital de origem:
EDA: hérnia de hiato por deslizamento, esofagite grau I, pangastrite endoscópica hemorrágica e cicatriz de úlcera em bulbo duodenal → uso crônico de AINES (diclofenaco por ≈ 1 ano).
RNM de coluna lombar: colapso de vértebras lombares, hérnia de disco.
Rx de úmeros, fêmures e arcos costais: lesões líticas em todos eles.
Bx de medula óssea: % de plasmócitos > 40%.
Impressão diagnóstica: fratura óssea + dor + anemia+ história de disfunção renal → sugestivo de mieloma múltiplo.
Citostomia (15/03):
Citostomia realizada devido
obstrução uretral causada
por lesão no insucesso de
passagem do CVD.
O MM é uma neoplasia progressiva e incurável de células B,
caracterizada pela proliferação desregulada e clonal de
plasmócitos na medula óssea.
Os plasmócitos são células esféricas ou ovóides, que sintetizam
e secretam ativamente grande quantidade de imunoglobulina
monoclonal ou fragmentos dessa, chamada proteína M.
Normalmente as células plasmáticas constituem menos de 5% das células da medula óssea, os portadores de MM tem uma produção aumentada de células plasmáticas, podendo variar entre 10 – 90%.
Essas podem se acumular na medula óssea (intramedular) ou em outras localizações (extramedular), habitualmente nos ossos.
Incidência elevada:
Homens
Negros
Adultos entre 50 e 60 anos
Responsável por 1% de todas as mortes por câncer nos países
ocidentais e é a segunda doença onco-hematológica (cerca de
10% dos casos) mais comum no mundo, perdendo apenas para
os linfomas.
Biópsia de medula óssea ou pelo menos dois dos três
critérios a seguir:
Lesões ósseas.
Presença sérica ou urinária de proteína monoclonal.
Excesso de plasmócitos na medula (↑ de 10%).
Radiografia
Tomografia Computadoriza
Ressonância Magnética
% > 30% de células plasmáticas na medula óssea → podem
aparecer lesões ósseas disseminadas muito parecidas com uma
osteoporose severa.
As lesões líticas podem ter aparência de mancha escura ao
raio-X. Essas lesões enfraquecem o osso e, como resultado,
ocorrem dores ósseas e/ou fraturas patológicas que são os
primeiros sintomas perceptíveis do mieloma.
↑ células plasmáticas
FAOs
Crescimento e ativação dos osteoclastos
Reabsorção óssea
Fraturas ósseas/Lesões osteolíticas
↑ Ca na corrente sanguínea
Hipercalcemia
Insuficiência Renal
Precipitação de
cadeias monoclonais
nos túbulos coletores
Anemia e Fadiga
Infiltração medular
por plasmócitos
↓ da produção de
eritropoetina em
pacientes com
insuficiência renal
↓ da produção de
hemácias
↑ do volume
plasmático
↓ de 5 a 10% nos
valores do
hematócrito
Analgesia
Anemia
Controle da hipercalcemia
Uso de bifosfonatos na doença óssea
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia
Transplante de medula óssea
Tratamento de possíveis infecções
Frações % Referências (%) (g/dL) Referências (g/dL)
Albumina 39,2 ↓ 54,0 a 66,0 4,1 3,2 a 5,3
Alfa 1 1,9 ↓ 1,4 a 2,8 0,2 0,1 a 0,2
Alfa 2 6,8 ↓ 9,1 a 13,8 0,7 0,6 a 1,1
Beta 5,2 ↓ 8,7 a 14,4 0,6 0,5 a 1,2
Gama 46,9 ↑ 10,6 a 19,2 5,0 ↑ 0,6 a 1,5
Material: Urina de 24 horas.
Resultado: presença de
componente monoclonal
Anti-IgG e Anti-Kappa.
DATA 15/abr Referência/Unidade
Proteinúria 1.957,58 10 a 150 mg/24h
Mieloma Múltiplo IgG Kappa estágio III de Durie & Salmon
IRA
Tratamento proposto:
Pulsoterapia com dexametasona (iniciada em 15/4)
Ciclofosfamida (início em 29/4 – 21 dias)
Talidomida (início em 30/4 – 30 dias)
Zometa
Sem indicação de tratamento dialítico pela nefrologia
Bicarbonato para proteção do parênquima renal
Quelante de cálcio e 3l/24 h de hidratação venosa para ↓ hipercalcemia
Alopurinol
Paciente relata perda de peso não intencional (11 kg) nos 3
meses anteriores à internação (perda grave de peso).
Refere inapetência causada pelo uso crônico de AINES.
Em casa realiza poucas refeições ao longo do dia com grande
intervalo entre elas.
Dieta qualitativamente satisfatória porém não
quantitativamente.
Ingestão hídrica satisfatória.
Em casa mantém padrão evacuatório diário com fezes
moldadas.
20/04
Estatura 1,65 m
Peso usual 84 kg
Peso há 3 meses 79 kg
Peso atual 68,4 kg
IMC 25,1 kg/m²
%PP 13,4%
Exame físico Compartimentos proteico
somático e adiposo preservados
Edema Ausente
Função intestinal OK
Necessidades calóricas do paciente oncológico adulto em
tratamento clínico:
Obeso: 20 a 25 cal/kg de peso corporal atual
Manutenção de peso: 25 a 30 cal/kg de peso corporal atual
Ganho de peso: 30 a 35 cal/kg de peso corporal atual
Recomendação hídrica: de 30 a 35 ml/kg ao dia ou 1,0 ml/kcal.
Consenso nacional de nutrição oncológica. Instituto Nacional de Câncer. Rio de
Janeiro: INCA, 2015.
Recomendações proteicas na IRA:
Pacientes não catabólicos sem necessidade de diálise: 0,8 a
1,0 g/kg/d
Pacientes em terapia renal substitutiva: 1,0 a 1,5 g/kg/d
Pacientes em terapia renal substitutiva contínua e
hipercatabólicos: até 1,7 g/kg/d
KDIGO, 2012
IRA?
IRA DRC
Aumento ≥ 0,3 mg/dL da creatinina
sérica dentro de 48 horas ou aumento ≥
1,5 vezes da creatinina sérica basal que
é conhecido ou que se presume ter
ocorrido dentro dos 7 dias anteriores ou
volume urinário < 0,5 mL/kg/h durante
6 horas.
Anormalidades da estrutura e/ou função
dos rins presentes por mais de três
meses com implicação para a saúde.
KDIGO, 2013;2012
Qualquer um dos seguintes presentes por > 3 meses:
Albuminúria (> 30 mg/24h; relação albumina/creatinina 30 mg/g)
Anormalidades no sedimento urinário
Distúrbios eletrolíticos e outros devido a lesões tubulares
Anormalidades detectadas por exame histológico
Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem
História de transplante renal
TFG diminuída: < 60 ml/min/1,73 m (categorias de TFG G3 a G5)
KDIGO, 2013
Recomendações proteicas:
Redução da ingestão proteica para 0,8 mg/kg/dia para
adultos com ou sem diabetes e TFG ˂ 30 ml/min (categorias
G4 e G5), com educação adequada.
Evitar elevada ingestão proteica (˃ 1,3 g/kg/dia) em adultos
com DRC e elevado risco de progressão.
KDIGO, 2013
Data 20/04 25/04 02/05 06/05
VET (kcal/kg/d) 26,3 28,1 26,32 28
Proteína (g/kg/d) 0,7 0,7 0,7 0,7
Recomendação
hídrica
2L/d 1L/d 2L/d 2L/d
Suplementação /
Módulo
Nutrirenal - Fiber Mais -
Outras
características
Restrição de
alimentos
ácidos
Restrição de
alimentos
ácidos
Restrição de
alimentos
ácidos
Restrição de
alimentos
ácidos / ↓ K
/ restrição
de alimentos
crus
Colonizações:
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)
Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase
(tratamento em curso)
Evolução da TFG:
Data 20/04 25/04 02/05 06/05
TFG (mL/min) 8 9 20 33
CDK-EPI
DATA 13/abr 17/abr 20/abr 25/abr 02/mai 06/mai Referência/Unidade
Hemáceas 1,79 2,2 2,27 2,09 2,06 2,18 4,6 a 6,2 x 106/mm3
Hemoglobina 5,7 7 6,9 6,4 6,5 6,9 14 a 18 g/dL
Hematócrito 17,8 20,7 21,1 19,8 20,5 21,7 42 a 54 %
Leucócitos 3,5 4,1 4,9 5,6 4,9 3,2 4,5 a 10,5 x 103/mm3
Neutrófilos 52 70 38 64 60 50 50 a 70%
Eosinófilos 5 1 2 0 1 1 1 a 5%
Bastões 3 6 1 8 4 6 0 a 2%
Linfócitos 34 19 52 21 28 39 22 a 40%
Monócitos 6 4 7 7 7 4 3 a 10%
Plaquetas 162 135 83 160 214 234 150 a 400 x 103/mm3
Glicose 126 65 69 51 72 70 a 99 mg/dL
Ureia 115 151 143 135 74 50 15 a 45 mg/dL
Creatinina 7,21 8,79 6,41 6,11 3,11 2,03 0,8 a 1,3 mg/dL
Ácido úrico 10,3 8,6 7,4 4,7 5,2 4,4 3,5 a 7,2 mg/dL
Sódio 134 129 136 137 137 140 136 a 145 mEq/L
Potássio 3,8 4,8 4,4 4,6 5 5,7 3,5 a 5,1 mEq/L
Prot. Totais 10,6 9 8,1 7,6 7,3 6,4 a 8,2 g/dL
Albumina 2,1 1,7 1,7 1,9 1,7 3,4 a 5,0 g/dL
Globulina 8,5 7,3 6,4 5,7 5,6 2,4 a 3,7 g/dL
Cálcio 13,1 8,1 6,6 5,5 5,4 8,5 a 10,1 mg/dL
Fósforo 3,6 3,6 2,7 1,9 2,5 a 4,9 mg/dL
Magnésio 2 1,4 1,5 1,3 1,3 3,8 1,8 a 2,4 mg/dL
Bb. Total 0,29 até 1 mg/dL
Bb. Direta 0,09 até 0,3 mg/dL
Bb. Indireta 0,2 até 0,7 mg/dL
ALP 38 46 a 116 U/L
TGO 6 15 a 37 U/L
TGP 5 16 a 63 U/L
GGT 34 15 a 85 U/L
DLH 98 138 85 a 227 U/L
Bacal NS, Faulhaber MHW, Brito ACM, Mendes CEA, Nozawa ST, Kanayama RH et al. Mieloma Múltiplo: 50 casos diagnosticados por citometria de fluxo. Rev Bras Hematol Hemoter. 2005;27(1):31-6.
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