Hospital São Francisco · Ferramentas Lean 5 S Trabalho Padronizad o Manutenção Produtiva Total...
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• Consultor de Melhoria Contínua do Grupo Hospitalar São
Francisco
• Trabalhei em empresas como TAM Air Lines, Nestlé e Mead
Johnson com a implementação de projetos Produção
Enxuta (Lean) e Gestão de Controle de Processos
• Engenheiro de produção pela Universidade Federal de São
Carlos (UFSCar)
• MBA em Administração de Empresa pela USP
Roberto Chimionato
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA
ONDE PODE DER APLICADO
LEAN FORA DA MANUFATURA
LEAN HEALTHCARE
CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA
ONDE PODE DER APLICADO
LEAN FORA DA MANUFATURA
LEAN HEALTHCARE
CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO
• Primeiro sistema de produção
– Mão de obra especializada
– Pouca ou nenhuma padronização
Produção Artesanal
Alta Flexibilidade
Baixo Volume
As técnicas de Produção em Massa desenvolvidas por Henry Ford antes da I Guerra Mundial colocaram quase todos os produtores artesanais de carros fora do mercado
Produção em Massa
• Começa a produção do Ford modelo T em 1908
• 1908 a 1927: mais de 15 milhões de unidades
• Custo médio do carro (1908):
– Artesanal: US$ 5.000,00
– Modelo T: US$ 850,00
Produção em Massa
• Características
– Alta produtividade
– Baixa variedade
– Recursos dedicados
Produção em Massa
Alto Volume
Baixa Flexibilidade
• Desenvolvida no Japão após a II Guerra Mundial
– Indústria japonesa teve que ser completamente reconstruída
– Volume de produção não justificava produção em massa ao estilo americano
– Mercado altamente segmentado
• Produção Enxuta = Lean Production = Lean
• Fazer mais com os mesmos recursos existentes
Produção Enxuta
• Característica
– Alta produtividade
– Alta variedade
Alto Volume
Alta Flexibilidade
Produção Enxuta
Produção Enxuta
Identificação e eliminação/redução sistemática e sustentável
de desperdícios
Produção Enxuta =
Os três tipos de atividades
Atividades que agregam valor (AV) Atividades que, aos olhos do cliente final, tornam o produto ou serviço mais valioso.
Atividades que não agregam valor (NAV) Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço mais valioso e não são necessárias mesmo nas atuais circunstâncias.
Atividades que não agregam valor necessárias Atividades que, aos olhos do cliente final, não tornam o produto ou serviço mais valioso, mas que são necessárias a não ser que o processo atual mude radicalmente.
Os três tipos de atividades Em um ambiente de produção de bens (manufatura ou fluxo logístico – não world class) a relação entre os tempos consumidos pelos três tipos de atividades gira em torno de:
Hines & Taylor, 2000
Exemplo de Atividades
Fluxo mat/med Atividade Agrega Valor Não Agrega Valor
Não Agrega Valor mas é Necessária
Preparar medicação
Medicar paciente
Buscar medicamento na farmácia
Esterilizar novamente o Instrumental devido
a vencimento
Procurar Inalatório na CME
Esterilizar instrumental na
Autoclave
NAV
NAV
NAV
AV
NAV
AV
Enfoque da Produção Enxuta
AV NAV AV
NAV AV
NAV Companhia
Típica
Enfoque Tradicional nas
Tarefas
Melhorias Tradicionais
TEMPO
AV
NAV Enfoque de
Produção Enxuta Melhorias nas Atividades NAV
Melhorias Tradicionais
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA
ONDE PODE DER APLICADO
LEAN FORA DA MANUFATURA
LEAN HEALTHCARE
CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO
Onde pode ser aplicado? Lean Manufacturing
Lean Office
Lean Hospitality
Lean Development
Lean Construction
Lean Healthcare
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA
ONDE PODE DER APLICADO
LEAN FORA DA MANUFATURA
LEAN HEALTHCARE
CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO
• Padrões de qualidade
• Novas tecnologias
• Envelhecimento da população
• Deficiência operacional
• Operadoras
• Concorrência
Contextualização
Hospital
• Produção Enxuta: da indústria automotiva para os hospitais
Contextualização
≈1984 ≈2002
Hospitais Lean Healthcare
≈1992
Serviços
Manufatura Lean Manufacturing
Indústria Automotiva Lean Manufacturing
≈1940
Lean Thinking
Hospital
Gestão de Operações
Entrada Saída
Empresa
Lead Time
Pessoas Materiais
LeadTime
Equipamentos Faturamento Custos
Lead Time Qualidade
Hospital
Paciente Doente
Paciente Saudável
Paciente doente
Paciente saudável
Mapa de Fluxo de Valor
Estampar Soldar Pintar Montar
E E E E E
PCP Cliente Fornecedor
Lead Time de Produção
Matéria Prima
Produto Final
Cadastro Cirurgia Reabilitação Internação
Casa Casa
Filas
Transporte Movimentação
Processo Inadequado
Estoques
Agendamen
to
Espera
AV NAV
AV
Estoques
Esperas
Transporte excessivo
Movimentação excessiva
Eliminação de Desperdícios (NAV)
Filas Processamento Inadequado
Lead Time
Lead Time
Cadastro Cirurgia Reabilitação Internação
Paciente doente
Paciente saudável
Paciente doente
Paciente saudável
Casos de Sucesso – Virginia Mason
• Virginia Mason Medical Center
Situado em Seattle, Washington
Início deste século – grave crise financeira do hospital
Iniciou sua jornada Lean em 2002, ao visitar a Toyota no Japão
Fonte: Virginia Mason Medical Center
Categoria Resultados
Estoques Redução de 53% - US$ 1,350,000.00
Produtividade Aumento de 36%
Lead Time Redução de 65%
Tempo de Setup Cirúrgico Redução de 82%
Distância (pessoas) Redução de 44%
Casos de Sucesso
Fonte: Virginia Mason Medical Center
Virginia Mason Medical Care – Resultados obtidos após 2 anos de aplicação
do lean healthcare
Categorias de Desperdício
Superprodução
– Realização de testes e exames além do necessário
– Mais de um formulário com a mesma informação
– Efetuar testes redundantes
– Manter o paciente no leito por
mais tempo do que o necessário
Processamento Inadequado
– Utilização de antibióticos fortes para o tratamento de leves inflamações
– Cirurgias mal realizadas
– Erros e retrabalho nos tratamentos aos pacientes
Categorias de Desperdício
Defeitos
– Infecções do paciente no hospital
– Radiografias com baixa qualidade de imagem
– Informação errada ou não disponível
– Faturamento errôneo do paciente
Categorias de Desperdício
Estoques
– Excesso de medicamentos na farmácia
– Excesso de amostras laboratoriais aguardando análise
– Excesso de pacientes aguardando pelo atendimento
Categorias de Desperdício
Espera
Paciente aguardando:
– Consulta – Leito – Resultado de exames – Alta Médico aguardando:
– Paciente – Sala cirúrgica Enfermeira aguardando:
– Médico – Medicamento – Informação
Categorias de Desperdício
Movimentação
– Enfermeiros buscando medicamentos e documentos
– Médicos/enfermeiros tratando de pacientes em diferentes alas
Categorias de Desperdício
Transporte Excessivo
– Idas e vindas do paciente de
sua casa para o hospital
– Transporte excessivo de pacientes no hospital
– Transporte excessivo de medicamentos
– Transporte excessivod e exames
Categorias de Desperdício
8º Desperdício
Talento
– Cultura organizacional não
incentiva o envolvimento das pessoas em melhoria
– Comunicação ineficiente
– Resistência a melhorias e mudanças
Ferramentas Lean
5 S Trabalho
Padronizado
Manutenção Produtiva
Total
Sistema a Prova de
Erros
Redução
de Setup
Produção
Puxada
Fluxo Contínu
o
Mapa de Fluxo de
Valor
Fluxo de Valor do Paciente
Desenho do Estado Atual
Desenho do Estado Futuro
Plano de trabalho
Utilizando a Ferramenta de Mapeamento
Mapa Fluxo Valor Atual
Dados
Casa
Atividade
Atividade
Dados
Atividade
Dados
Atividade
Atividade
Dados
Casa
1,5h 1h 4h 2d 1d 5d
Problemas Problemas Problemas Problemas
Dados
Input/ Output
Input/ Output
Input/ Output
Input/ Output
Estritamente informação
Paciente/ Produto +
Informação
Linha do Tempo
Problemas e desperdícios
Estritamente informação
Paciente ou Paciente +
Informação
Linha do Tempo
Problemas e desperdícios
Dados
Casa
Atividade
Atividade
Dados
Atividade
Atividade
Dados
Casa
5,5h 1h 2d 1d
Problemas Problemas Problemas Problemas
Dados
Input/ Output
Input/ Output
Input/ Output
Input/ Output
Reduzir “vai e vem” entre setores e idas e
vindas para casa
3d
X
Mapa Fluxo Valor Futuro
Eliminar atividades, quando possível
Ferramentas Lean
5 S Trabalho
Padronizado
Manutenção Produtiva
Total
Sistema a Prova de
Erros
Redução
de Setup
Produção
Puxada
Fluxo Contínu
o
Mapa de Fluxo de
Valor
5S 5S
• Seiri - Senso de Utilização
1° S
• Seiton - Senso de Ordenação
2° S
• Seiso - Senso de Limpeza
3° S
• Seiketsu - Senso de Padronização
4° S
• Shitsuke - Senso de Auto Disciplina
5° S
Tornar o ambiente de
trabalho favorável à
qualidade
Diminuir os índices de
acidentes
Incentivar a criatividade
Combater desperdícios
Melhorar a comunicação
Aumentar a produtividade
• Uma cirurgia de emergência foi encaixada no mapa cirúrgico e está prevista para começar em 10 minutos
• Durante a montagem do kit cirúrgico (6 minutos) detectou-se a falta de 4 peças de inalatórios
• Depois de procurá-las no centro cirúrgico (2 minutos), foi identificado que as peças faltantes ainda estavam no CME e ainda não haviam sido embaladas
• Considerando que o tempo de transporte das peças entre o CME e a sala de cirurgia é de 1 minuto e 45 segundos, restam cerca de 15 segundos para encontrá-las
• O atraso na entrega das peças pode afetar o sucesso da cirurgia, pois trata-se de uma cirurgia de emergência.
Instruções
• As peças de inalatórios faltantes são:
Máscara transparente
para anestesia (infantil)
Conector pediátrico
angulado em Y 60-11-
302
Balão de anestesia
silicone
autoclavável 134ºC
(1,5L)
Traquéia silicone
infantil
autoclavável 15
mm
Nenhum S aplicado na bancada dos inalatórios
Objetos desnecessários na bancada, inalatórios desorganizados, sem nenhum padrão de organização.
1º Cenário
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
Máscara transparente para anestesia
(infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60-
11-302
Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L)
1º S (Separar) é aplicado na bancada
Materiais desnecessários são removidos da bancada.
Seiri
Separar
Seiton
Organizar
Seiso
Limpar
Seiketsu
Padronizar
Shitsuke
Disciplinar
2º Cenário
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
Máscara transparente para anestesia
(infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60-
11-302
Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L)
3º Cenário 2º e 3º S (Organizar & Limpar) são aplicados na bancada
“Um lugar para cada coisa e cada coisa em seu lugar.”
A bancada é organizada e limpa.
Seiri
Separar
Seiton
Organizar
Seiso
Limpar
Seiketsu
Padronizar
Shitsuke
Disciplinar
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
Máscara transparente para anestesia
(infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60-
11-302
Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L)
4º Cenário 4º S (Padronizar) é aplicado na bancada
As peças são organizadas de acordo com um padrão
Seiri
Separar
Seiton
Organizar
Seiso
Limpar
Seiketsu
Padronizar
Shitsuke
Disciplinar
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Ache as peças de inalatórios faltantes em 15 segundos
Máscara transparente para anestesia
(infantil) Conector pediátrico angulado em Y 60-
11-302
Balão de anestesia silicone
autoclavável 134ºC (1,5L) Traquéia silicone infantil
autoclavável 15 mm
• A padronização é a chave para se criar um processo repetitivo
Problemas podem ser facilmente identificados
Ações endereçadas e melhorias apontadas
Trabalho Padronizado
Sem Padronização
Situação Insustentável
Com Padronização
Podemos diferenciar uma situação normal de uma anormal
Um estudo realizado em um hospital privado do município de Contagem, Minas Gerais, analisou prescrições de 780 medicamentos:
• destes, 42,04% foram prescritos pelo nome comercial e 57,96% pelo nome do principio ativo
• Ocorreram erros de dispensação em cerca de 26,4% das prescrições avaliadas
Trabalho Padronizado
Ferramentas Lean
5 S Trabalho
Padronizado
Manutenção Produtiva
Total
Sistema a Prova de
Erros
Redução
de Setup
Produção
Puxada
Fluxo Contínu
o
Mapa de Fluxo de
Valor
Falhas em Hospitais
A estudante Stephane dos Santos Teixeira, de 12 anos, moradora do Jaçanã, zona norte, morreu após receber, no Hospital Municipal São Luiz Gonzaga, na mesma região, vaselina líquida no lugar de soro fisiológico.
Menina morre após receber vaselina na veia
Os dois medicamentos são feitos pela própria Santa Casa. Os frascos de vaselina e de soro são idênticos e o nome dos medicamentos estava em etiqueta de mesma cor.
Falhas em Hospitais
Instrumento pode ter sido deixado durante cirurgia para retirada de ovário. Paciente só descobriu problema após sentir dores abdominais.
Uma dona de casa de Araraquara descobriu que há dois anos tem uma tesoura cirúrgica na barriga. O instrumento foi esquecido durante uma cirurgia para a retirada de um dos ovários. Ela percebeu o problema porque começou a sofrer fortes dores abdominais.
Dois anos após cirurgia, dona de casa descobre tesoura na barriga
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO À PRODUÇÃO ENXUTA
ONDE PODE DER APLICADO
LEAN FORA DA MANUFATURA
LEAN HEALTHCARE
CASE CME – HOSPITAL SÃO FRANCISCO
Cenário Hospital São Francisco
• Hospital São Francisco
Instituição privada
Hospital de alta complexidade (média mensal) :
- Taxa de ocupação 81,8%
- 2.200 cirurgias;
- 140 procedimentos hemodinâmicos;
- 15.250 atendimentos em PA e emergência;
- 400 atendimentos de oncologia clínica;
- 981 pacientes internados (52% Cirúrgico);
- 31% entre 60 e 80 anos e 15% maior que 80 anos;
- Média de permanência de 4,2 dias.
Consultar Realizar Cirurgia
Fluxo Macro do Paciente Cirúrgico
Preparar materiais e medicamentos
Rec. no Leito
UTI
RPA
Autorizar Guia
Agendar
Preparar instrumentos
cirúrgicos
Preparar centro cirúrgico
Internar
Central de esterilização de materiais (CME)
• Fornecer ao centro cirúrgico os instrumentos necessários para cada cirurgia:
– Na quantidade correta
– No momento certo
– Em boas condições de uso
– Devidamente limpos e esterilizados
Responsabilidades da CME
• Desnivelamento da demanda
• Arsenal de instrumental limitado
• Elevado número de emergências
Desafios do projeto
• Redução de custos da CME com insumos de
esterilização e material de embalagem
• Aumentar a capacidade de esterilização e a
produtividade do setor
• Reduzir índices de infecção em cirurgias limpas
causadas por problemas de esterilização
• Reduzir o tempo de espera por materiais da CME nas
salas cirúrgicas
Objetivos do projeto
Fluxo de valor da CME
Centro cirúrgico/ Hospital Dia
Lavar
Peças sujas
Desinfetar termicamen
te
Inspecionar e montar caixa
Embalar Esterilizar
Peças limpas
Lead time (tempo de atravessamento) = ______ dias
CME
Desnivelamento da carga de
trabalho
Padrão de organização inadequado
Dificuldade de visualização da programação
diária
Picos de sobrecarga na Lavagem e na
Termo
Alta movimentação para buscar peças
sujas
Tempo de troca elevado na Termo
Sobrecarga na montagem/
inspeção
Paradas frequentes dos funcionários
para realizar outra atividade
Tempo de troca elevado nas autoclaves
Variação dos tempos de
resfriamento das Autoclaves
Situação anterior da CME Elevados custos de
esterilização em máquinas de ciclo
curto
Situação implementada na CME
Gestão visual para a
programação da esterilização
Sistema puxado para
kits cirúrgicos prontos
Redução do tempo de troca
da Termo e Autoclaves
Balanceamento da mão-de-obra ao longo do dia
Padrão de trabalho para
cada colaborador do setor
Readequação do layout para proporcionar fluxo
contínuo entre montagem, inspeção e embalagem
5S e padrão de organização
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Antes
Depois
Fluxo Contínuo
Inspeção e montagem de caixas separadas da embalagem
Processos não contínuos e
estoques
Material avulso com inspeção e embalagem distantes
Processo Avulsos
Processo Caixas
Antes
Depois
Estoque de Materiais Não Frequentes
Esterelizados
Estoque de Materiais Não Frequentes
Aguardando Sistema Puxado
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Antes
Depois
Iluminação insuficiente para uma boa
qualidade de inspeção
Melhor Iluminação e Lupa para facilitar e garantir
maior qualidade na inspeção
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Antes
Depois
Comunicação Única e Padronizada – Cartão
kanban
Plano de Ação Realizado – Antes e Depois
Padrões de Trabalho Modificado – Depois
Novo Padrão de Trabalho Arsenal – Kanban e Preparação de Kits
Novo Padrão de Trabalho para Otimização do Set Up das Autoclaves
Padrões de Trabalho Modificado – Depois
Novo Padrão de Trabalho Inspeção, Montagem e Embalagem – Fluxo Contínuo e
Criação da função Circulante do CME
Novo Padrão de Identificação das Caixas – Frequência e Embalagem
Padrões de Trabalho Modificado – Depois
Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala e Circulante de Corredor do CC
Novo Padrão de Trabalho Circulante de Sala e Circulante de Corredor do HD
Resultados do projeto
Redução de 88% do tempo de
troca de ciclos das autoclaves (de 34 min para 4 min)
Redução de 25% do tempo de
ciclo das autoclaves (de 2 hr para 1,5hr)
Aumento de 64% da capacidade de esterilização das autoclaves
Resultados do projeto
Aumento de 64% da capacidade de esterilização das autoclaves
Redução de 78% (R$ 150.000,00 por ano) dos custos com
máquinas de alto custo de esterilização
Redução de 94% da quantidade de cirurgias que atrasam por falta de
materiais da CME
Redução de 52% no índice de infecção em cirurgias limpas
3 September 2013 NCE/ 123
Obrigado !
Roberto Chimionato| Gerente Melhoria Contínua