Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília2013

Apresentação: Fabiana L. SantosOrientadora: Fabiana Márcia de Alcântara Morais

www.paulomargotto.com.brBrasília, 29 de janeiro de 2013

Problema de alta relevância e frequente nas unidades de terapia neonatais (UTIN)

Acomete recém-nascidos (RN) prematuros

Mais frequente:◦ Prematuro extremo◦ Muito baixo peso ao nascer

Definição:◦ Variável

◦ Pausa respiratória com duração > ou = a 20 segundos ou, idependente do tempo de duração, se acompanhada por bradicardia e/ ou diminuição da saturação de oxigênio (SpO2)

◦ As apnéias prolongadas: repercussões hemoddinâmicas imediatas, diminuição da perfusão e da oxigenação cerebral, Impacto negativo no prognóstico do

neurodesenvolvimento.

Na maioria das vezes a apnéia é autolimitada (cessam quando IGPC 36-40 sem);

É considerada distúrbio do desenvolvimento◦ Reflete imaturidade fisiológica do controle

respiratório;

◦ Pode ser desencadeada ou exacerbada por diversas doenças no período neonatal;

◦ Apnéia em RNT é sempre secundária a patologia de base.

Central:◦ Ausência de movimentos respiratórios e,

consequentemente, de fluxo de ar nas vias aéreas;

Obstrutiva:◦ Ausência de fluxo de ar nas vias aéreas na vigência

de movimentos respiratórios;

Mista:◦ Ocorre episódio de apnéia central, seguido por um

obstrutivo, ou obstrutivo seguido de apnéia central.

A incidência e severidade são inversamente proporcionais á idade gestacional:

◦ 84% RNPT com peso < 1000g◦ 50% dos RNPT entre 1000-1500g◦ 25% do RNPT entre 1500- 2500g

Início: do 2º ao 7º dia

Imaturidade do SNC:

Resposta atenuada ao CO2:◦ Menor sensibilidade dos quimioreceptores

Feto- ambiente pouco oxigenado- altera resposta dos quimioreceptores (atraso no início da respiração espontânea)

◦ Resposta paradoxal a hipoxemia Hipoxemia deprime a respiração

- Menor número de sinapses neuronais;- Arborização dendrítica escassa;- Mielinização incompleta

Retardo na propagação do

estímulo nervoso

Adenosina

MetilxantinasA ligação da adenosina ao seu receptor pode estar

envolvida com a liberação do GABA e inibir a

respiração, levando a apnéia.

Sono: Prematuro- 80% do tempo/ termo- 50% No sono REM há irregularidades no padrão

respiratório: tônus muscular intercostal atividade diafragmática

Anatomia: Vias aéreas finas – colabamento Maior complacência da caixa torácica Fibras diafragmáticas mais sensíveis à fadiga Incoordenação motora

Oxigenação deficiente:◦ DMH◦ PNM◦ Atelectasia◦ DBP◦ PCA◦ Anemia◦ Hipovolemia

Infecções:◦ Sepse ◦ Meningite◦ Enterocolite necrosante

Distúbios metabólicos e hidroeletrolíticos:◦ Hipoglicemia◦ Hipocalcemia◦ Hipomagnesemia◦ Hipo e hipernatremia◦ EIM

Condições neurológicas:◦ Encefalopatia hipóxico-

isquemica◦ Hemorragia intracraniana◦ Malformações cerebrais◦ Encefalopatia bilirrubínica◦ Doenças neuromusculares◦ convulsões

RGE:◦ Controversa- estudos

divergentes◦ Apnéia refluxo ???

Instabilidade térmica:◦ Hipotermia◦ Hipertermia

Drogas:◦ Uso materno

Opióides◦ RN:

Depressores do centro respiratório

Pós- anestésico:◦ 12-37% dos prematuros◦ 12h seguintes a cirurgia◦ Anestésicos inalatórios

Reduz tônus muscular Altera resposta ventilatória

à hipercapnia e hipóxia

Pós- imunização:◦ Risco 25x maior (resposta

inflamatória)

Anemia:◦ Associação conflitante◦ Estudo recente: Transfusão: freq.

apnéia

RNT: sempre investigar

RNPT: investigar quando ocorrem 2 ou mais episódios em 24h

Classificação (central, obstrutiva, mista)◦ Polissonografia: registro dos movimentos

torácicos e abdominais e do fluxo de ar nas vias aéreas superiores

Etiologia:◦ Anamnese materna◦ Exame clínico detalhado◦ Condições ambientais: posicionamento

Dependendo da hipótese diagnóstica:◦ Radiografia de tórax◦ Hemograma e PCR◦ Eletrólitos e bilirrubinas◦ Glicemia◦ Gasometria◦ Ecografia transfontanelar◦ Ecocardiograma◦ Hemocultura e análise do LCR◦ Eletroencefalograma

Medidas gerais:◦ Tratamento da causa subjacente

◦ Manter saturação entre 88- 92% Hipóxia adenosina

◦ Posicionamento: Corrigir posição cervical (evitar hiperextensão e flexão) Posição prona

Melhora sincronia toraco-abdominal, estabiliza a parede torácica, melhora a função do diafragma, aumenta a oxigenação e ventilação, aumenta o tempo de sono não REM e reduz o nº de apnéias e de episódios hipóxicos intermitentes.

Medidas gerais:◦ Evitar aspirações vigorosas da orofaringe

◦ Manter a temperatura ambiente em zona térmica neutra

◦ Correção da anemia

◦ Nutrição adequada

Metilxantinas:

-Prevenção de apnéia nos RN com peso < 1500g

- Suspensa com IGPC de 34 sem ou 7 dias após o último

episódio de apnéia (Se IGPC > 34s)

Metilxantinas◦ Aminofilina

Ataque:4- 6 mg EV em 30 min Manutenção: 1,5- 3 mg EV ou VO a cada 8-12h Efeitos adversos:

Taquicardia e arritmia Intolerância alimentar, vômitos, distensão abdominal Irritabilidade, tremores, convulsões Hiperglicemia SE : + furosemida e/ou dexametasona calcificações renais Aumenta RGE ( relaxa o EEI) Aumento do débito cardíaco Redução do fluxo sanguíneo cerebral ( por provável redução

da PaCO2)

Cafeína:◦ Citrato de cafeína: ataque- 20 mg/Kg VO◦ manutenção – 5 mg/Kg 1x/dia◦ Cafeína anidra: ataque – 10 mg/ Kg VO◦ manutenção – 2,5 mg/Kg 1x/dia

◦ Aumenta o consumo de oxigênio, antagonista não seletivo dos receptores inibitórios de adenosina (A1) e bloqueiam os receptores A2A do GABA, podendo alterar o desenvolvimento cerebral.

Cafeína:◦ É mais segura, tem maior margem terapêutica e

maior vida média

◦ Avaliação a longo prazo – benefícios (CPAP Trial): Redução da necessidade de tratamento clínico e

cirúrgico do PCA Redução do tempo de VM e do uso de oxigênio Redução da incidência de DBP Redução do risco de morte ou sequelas Redução do risco de paralisia cerebral Redução da incidência de atraso cognitivo

Doxapram:

◦ Uso restrito◦ Estimulante respiratório- atua a nível central e

periférico. ◦ Usado se:

Falha do CPAP Falha das metilxantinas

◦ Efeitos colaterais: hiperatividade, tremores, convulsões, hiperglicemia, hipertensão, arritmia e disfunção hepática.

◦ Faltam evidências de segurança para seu uso.

Suporte ventilatório:

◦ CPAP nasal: Mantém permeabilidade das VAS, regulariza o ritmo

respiratório, estabiliza a caixa torácica e aumenta a capacidade residual funcional.

Indicado nas apnéias obstrutivas e mistas

Geralmente pressões entre 3 – 5 cmH20 são suficientes

Suporte ventilatório:◦ Ventilação mecânica:

Indicada quando todas as medidas anteriores falharam

Usar parâmetros mínimos com o objetivo de diminuir o risco de displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade.

APNÉIA NO RECÉM-NASCIDO A TERMO No RN a termo a apnéia pode ser a única manifestação de uma convulsão. Tramonte e

Goodkin relataram um caso de um RN a termo com 3,9kg, filho de mãe de 36 anos, G III P II, produto de uma gestação não complicada e parto normal induzido por Misoprostol e Ocitocina. O Apgar foi de 9 (1o) e 9 (5o) minutos. Eritromicina e Vitamina K foram administradas rapidamente após o parto. Dentro das primeiras seis horas de vida, foram observados recorrentes períodos de apnéia de 20 a 165 segundos de duração. Oximetria de pulso demonstrou saturação de O2 a nível de 50% durante o período de apnéia. Nenhuma mudança na freqüência cardíaca foi observada durante estes eventos. Não foi notado nenhum movimento sugerindo convulsões focais ou multifocais tônicas, clônicas, mioclônicas ou súbitas. Nenhum movimento ocular consistente foi apreciado.Durante estes eventos, recebeu O2. O RN foi submetido à monitorização contínua no leito com EEG, havendo demonstração de numerosas convulsões eletroencefalográficas, emanando predominantemente da região centro-temporal direito, caracterizado por rápida atividade alfa, evoluindo com ondas periódicas e atividade de ondas lentas seguidas por atividade delta rítmica. A convulsão mais longa registrada durou 205 segundos.Cada convulsão no EEG era acompanhada por manifestações clínicas de apnéia e diminuição da saturação de O2. Nenhuma atividade clínica convulsiva foi notada durante a observação direta dos autores e sob revisão do vídeo. Não houve alteração da freqüência cardíaca. Os episódios de apnéia e dessaturação foram acompanhados por mudanças eletroconvulsivas. O RN foi submetido a tratamento com fenobarbital, suprimindo em 90% as atividades convulsivas. A ecografia cerebral demonstrou uma massa ecogênica, larga e compacta no lobo temporal direito, medindo 3.0 x 2.5 x 2.9cm, semelhante a uma hemorragia. A ressonância magnética confirmou uma hemorragia no lobo temporal direito, intraparenquimatosa com adjacente hematoma subdural na fossa média craniana e hemorragia subaracnóidea. Este é um caso raro e não usual de hemorragia no lobo temporal direito num recém-nascido a termo apresentando convulsões associadas à apnéia recorrente, sem outras manifestações clínicas. Não havia alterações no exame clínico (por exemplo: hemiparesia ou preferência de olhar) que sugerisse a presença de uma hemorragia lobar ou outra causa estrutural de disfunção focal cerebral. Portanto, a suspeita de convulsões associadas à apnéia poderia ser aventada em recém-nascido a termo quando outras causas de apnéia (por exemplo: refluxo gastroesofágico, doença pulmonar, arritmias cardíacas) tivessem sido excluídas. Assim, no recém-nascido a termo, episódios de apnéia devem ser vistos como uma manifestação potencial de convulsão e adequadamente avaliadas.

Apnéia da prematuridade

Adriana Kawaguchi, Nilcéia Peclat, Paulo R. Margotto           

Qual seria o provável mecanismo da neuroproteção da cafeína? A redução da necessidade do uso da ventilação por pressão positiva, em comparação com o grupo placebo, foi a variável intermediária mais importante, explicando mais da metade do efeito da cafeína nos resultados aos 18 meses. Os RN do grupo placebo, receberam pressão positiva por uma semana a mais em relação aos RN do grupo da cafeína.A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica promove o desenvolvimento da displasia broncopulmonar que por sua vez é um importante fator de risco para a desabilidade neurocomportamental nestas crianças.

Mesmo após ajuste para 5 variáveis intermediárias adicionais, 45% dos efeitos da cafeína nos resultados aos 18 meses ficaram sem explicação.

Efeitos a longo prazo da terapia com cafeína para a apnéia da prematuridade

Schimidt B, Robersts RS, Davis P et al. Realizado por Paulo R. Margotto

          

Cafeína: Neuroprotetora? Aos 18 a 21 meses: Paralisia cerebral, atraso cognitivo, perda

auditiva ou cegueira bilateral OR ajustada: 0,77 (0.67-0,93) Aos 5 anos: Somente a melhora motora se manteve

(melhora no escore Gross Motor Function Classification System (GMFCS)-preditor de função na vida adulta

Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

     

Estudos animais: a cafeína potencializa a plasticidade cerebral (via receptores NMDaspartato), mudando a morfologia das sinapses neurais, potencializando novas vias conectivas

CAFEÍNA: AUMENTA A HABILIDADE INATA DE RECUPERAÇÃO CEREBRAL

Portanto: os neonatologista estavam usando o primeiro neuroprotetor seguro

Para todo RN<34 semanas: metilxantina, mesmo em assistência ventilatória (Ventilação mecânica/CPAP)

Reduz displasia broncopulmonar Reduz canal arterial patente Reduz tempo de ventilação Maitre, 2012;Schimidt, 2012