Hospital Federal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica
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Hospital Federal Cardoso Fontes Servio de Cirurgia Geral Sesso Clnica
Hospital Federal Cardoso FontesServio de Cirurgia GeralSesso Clnica
Prpura Trombocitopnica Idioptica e Esplenectomia Laparoscpica
Rafael Silva Felipe de Oliveira21 de maro de 2013
Introduo uma doena que ocorre devido a uma baixa contagem de plaquetas, uma medula ssea normal e ausncia de outras causas que justifiquem a plaquetopenia. Apresenta um espectro clnico que vai desde um processo assintomtico, que no necessita de tratamento, at uma doena grave, capaz de reduzir a expectativa de vida dos doentes, e que obriga a teraputicas imunosupressoras intermitentes ou crnicas, potencialmente associadas a marcados efeitos colaterais e toxicidade.
IncidnciaMais comum em mulheres jovens
72% dos pacientes com mais de 10 anos so mulheres
70% das mulheres afetadas tm menos de 40 anos
3 a 8 casos por ano por 100.000 crianasEtiologia
Autoanticorpos IgG direcionados a antigenos da membrana plaquetria Destruio do complexo plaqueta-anticorpo no bao e tecido reticuloendotelialManifestaes ClnicasEm crianas, histria de processo infeccioso viral prvio
Ocorrem geralmente com contagem de plaquetas < 20.000/mm
Quadro de petquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia
Sangramentos do trato gastrointestinal e geniturinrio so pouco frequentes
sangramento intracraniano raro
Diagnsticopresena de trombocitopenia (< 100.000/mm) isolada, sem alteraes nas outras sries do hemograma e no esfregao de sangue perifrico
ausncia de outras condies clnicas que cursam com trombocitopenia
Obs: A PTI considerada persistente quando houver plaquetopenia nos 3-12 meses aps o diagnstico, e crnica quando persistir por mais de 12 meses.6DiagnsticoOutras causas de trombocitopenia
PSEUDOTROMBOCITOPENIA (relacionada ao EDTA)
GESTAO Trombocitopenia gestacional Pr-eclmpsia
INFECES VIRAIS HIV Hepatites virais Mononucleose infecciosa
DiagnsticoHIPERESPLENISMO DEVIDO A HIPERTENSO PORTAL Cirrose alcolica Esquistossomose
MIELODISPLASIA
SNDROME HEMOLTICO-URMICA
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMIDADA CRNICA
MEDICAMENTOS Heparina, quinino, quinidino, sulfonamidas
TratamentoCritrios de incluso
contagem de plaquetas < 20.000/mm
contagem de plaquetas < 50.000/mm na presena de sangramento.
TratamentoCorticosterideTratamento inicialDexametasona 40mg /dia por 4 dias consecutivos
Imunoglobulina Humana1g /kg por 2 dias consecutivosMelhor para sangramento agudo vultuosoEnsaios clnicos no demonstraram superioridade ao corticide
TratamentoSituaes de emergncia(sangramento intracraniano ou mucoso com instabilidade hemodinmica)
transfuses de plaquetas - recomenda-se 3 vezes mais do que o usual, em vista da destruio rpida das plaquetas que ocorre na PTI (3 unidades para cada 10 kg de peso)
corticosteroide em altas doses - 30 mg/kg de metilprednisolona por 3 dias em crianas e 1 g/dia por 3 dias em adultos, ou
imunoglobulina humana intravenosa - 1 g/kg por 1-2 dias (repete-se a dose no segundo dia se a contagem de plaquetas permanecer < 50.000/mm3)TratamentoEsplenectomia
Indicao:
Necessidade de doses txicas de esterides
Diagnstico h mais de 3 meses com resposta inadequada ao tratamento e contagem de plaquetas < 30.000/mm
TratamentoEsplenectomia O bao o principal responsvel pela destruio plaquetria
Contm cerca de 25% da massa linfoide envolvida na produo de anticorpos.
Resposta completa em 66% dos casosTratamentoEsplenectomia
Taxa de converso- 0 a 20%
Causas-sangramento, falta de experincia, aderncias, grandes esplenomegalias.
Sangramento intra e ps operatrio a complicao mais comum
Outras complicaes: fstula pancretica, abscesso subfrnico, pleuropulmonares e de ferida operatriaTratamentoEsplenectomia
Preparo pr operatrio1- Reposio de corticoide (normalmente, pacientes apresentam-se com eixo hipotlamo-hipfise-adrenal suprimido)
2-Vacinao 15 dias antes com antipneumoccica, antimeningoccica e contra Haemophilus influenzae
3-No h indicao de transfuso profiltica de plaquetas. Deixar reservados 2 concentrados de plaquetas , os quais sero utilizados durante o ato cirrgico, se houver sangramento importante.
Anatomia
Anatomia
LIGAMENTO ESPLENOPRANCRETICO
Anatomia
Ligamento gastroesplnicoAnatomia
Ligamento esplenofrnicoAnatomia
Ligamento esplenoclicoAnatomia
Ligamento frenoclicoTratamentoTcnica
Posicionamento: Decbito lateral direito completo
Fixao do corpo em canivete
Trendelemburg a 15
Tcnica
Trocartes: 1) 10mm(cmera) -A tcnica aberta utilizada na instalao do primeiro trocarte, com inciso de 01 cm na linha do mamilo esquerdo, a 10 cm abaixo do rebordo costal. A presso do pneumoperitneo no de exceder 12mmhg 2)10mm- instalado 10 cm esquerda do primeiro, coincidindo geralmente com a linha axilar mdia. Orificio de instrumentos para a mo direita e retirada da pea 3) 5 mm- pouco abaixo e direita do apndice xifide Obs; um quarto trocarte em flanco esquerdo reservado para baos volumosos
Tratamento
Tcnica
Liberao do ngulo esplnico do clon
Inventrio da cavidade. A inspeo inicia-se na vlvula leo-cecal, manuseando o jejuno-leo, clon transverso, raiz do mesentrio, pelve, estmago, vasos curtos, ligamento espleno-clico e hilo esplnico
Visualizao de baos acessrios ou patologias concomitantes
TcnicaDescolamento lateral do bao:
- disseco da reflexo peritoneal na goteira parietal esquerda, com utilizao de tcnica cortante com eletrocautrio monopolar - a pina da mo esquerda traciona o rgo enquanto se realiza a coagulao de pequenos vasos e avano do descolamento em direo ao plo superior. O limite da disseco deste lado o alcance do fundo gstrico e vasos curtos
- no plo inferior, uma artria polar normalmente identificada e ligadaTcnicaControle dos vasos curtos
- um tnel em direo a retrocavidade confeccionado logo acima do pncreas e hilo esplnico, possibilitando a ligadura dos vasos curtos entre fundo gstrico e plo superior do bao por eletrocoagulao bipolar
- ateno para no ocorrer leso gstricaTcnica
Hilo esplnico - cuidado na disseco da cauda do pncreas
- ligadura com confeco de n externo com fio de polipropileno zero, com duas ligaduras proximais e uma distal, individuais, para a artria e a veia esplnicasTcnica
TcnicaRetirada do bao
- o bao colocado em saco plstico hermtico, sendo exteriorizado atravs da portal para o trocarte mais lateral
- este orifcio estendido para cerca de 2 a 3 cm
- passagem de uma pina de Duvall convencional que esmaga o tecido esplnico, permitindo a retirada de todo o tecido aps algumas tentativas.Tcnica
Fechamento
- em duas camadas e com fio absorvvel - na abertura para retirada do bao, alm do orifcio de 01 centmetro relativo cmera
- no necessrio drenagem da lojaBibliografiaZorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Esplenectomia Videolaparoscpica com Trs Trocartes e Ligadura Hilar: Tcnica e Resultados de um Estudo Prospectivo. Rev bras videocir 2003; 1(2): 46-54.
Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Chaves LP, Filho DM, Esplenectomia videolaparoscopica para purpura trombocitopnica imune: tcnica e resultados, Rev. Col. Bras. Cir., Ago. 2004Vol. 31 - N 4: 265-270
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS, PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA, Ministrio da Sade
Sabiston : tratado de Cirurgia - 18 Edio cap 56: O Bao, pag. 1523-49