Metastasectomia Hepática

Felipe Martins de Souza

R2 Cirurgia Geral

Hospital Cardoso Fontes

Chefe do Serviço Cirurgia Geral

Dr. Antônio Marcílio Ferreira Neves

Caso Clínico

• Id:MMR, 33 anos, solteira, 1 filho, natural do Rio de Janeiro, reside no bairro Tanque, auxiliar de produção.

• Em Outubro/2003 internou na Ginecologia devido a quadro de dismenorréia, fortes cólicas e aumento do volume abdominal no período pré-menstrual (em região de cicatriz de microcesária).

Caso Clínico

• Em 05/11/03 foi realizada ressecção da tumoração da parede abdominal + linfadenectomia inguinal.

• Pós operatório sem intercorrências.

• LHP: Parede abdominal – endometriose

• LHP: Linfonodos – hiperplasia folicular reacional.

Caso Clínico

• Em Set/07 foi internada novamente pela ginecologia devido a aumento do volume abdominal e dor.

• Ao Exame: hipocorada +/4, hidratada, afebril

Abdome flácido com massa endurecida em FID dolorosa à mobilização.

Caso Clínico

• USG Abd: Formação expansiva FID até cicatriz umbilical de aspecto heterogêneo, predominantemente hipoecóico. Ao redor coleções líquidas c/ septações e plano de clivagem c/ útero.

• Apresentava anemia, hemotransfundida antes do procedimento. Este realizado em 21/09/07 no qual Cirurgia Geral foi requisitada a intervir.

Caso Clínico

• Encontrado:

– Lesão Tumoral hepática

– Massa retroperitoneal

Caso Clínico

• Realizado:

– Ileocolectomia direita com anastomose primária T-L.

– Ressecção da massa tumoral

– Linfadenectomia retroperitoneal

Caso Clínico

• Pós Operatório:

– D1: Estável hemodinamicamente, afebril. CNG 500ml secreção clara. CD: Dieta zero, retirado CNG

– D2: S/ Alterações, dieta zero mantida

– D3: Dieta liquida de prova

– D5: Alta hospitalar

Caso clinico

• LHP Peça: Cistoadenocarcinoma mucinoso, cólon transverso e íleo sem comprometimento tumoral.

• LHP Linfonodo pré cava: adenocarcinoma mucinoso metastático

• LHP Fragmento hepático: adenocarcinoma mucinoso metastático

Caso Clínico

• TC acompanhamento ambulatorial 10/10/07

– Fígado aumentado com lesão expansiva em lobo E, hipodensa, não captante de contraste, multiloculada de 8,5 x 6 cm

• TC 02/02/08

– Volumosa massa segmentos II e III parede irregular conteúdo hipodenso, com septações no interior c/ pequena calcificações na periferia

Caso Clínico• Realizada então bissegmentectomia hepática

– D1 PO: Eupneica, hipocorada ++/4, hidratada. MV diminuído à esq. (pneumotórax). Penrose 130ml. Hct 28 Hb 9.4

– D2 PO: BEG, normotensa, eupneica, evolução da dieta

– D3 PO: Retirada do acesso venoso, penrose 10ml

– D5 PO: Alta

Caso Clínico

• Acompanhamento ambulatorial com Oncologia e Cirurgia Geral.

• TC 30/05/08 cisto pélvico de 4cm comprimindo reto

• Colonoscopia 16/07/08 Abaulamento extrínseco à junção retossigmóide

Caso Clínico

• Realizada laparotomia em 24/10/08

• Massa pélvica englobando junção retossigmóide, alça de jejuno aderida em 3 pontos e massa tumoral aderida aos vasos mesentéricos superiores.

• Realizado retossigmoidectomia com anastomose T-T, enterectomia e anexectomia direita

Caso Clínico

• D1 PO: CTI acordada, eupneica, hemovac 200ml, CNG 700ml.

• D3 PO: CTI CNG 1300ml, dieta zero mantida.

• D5 PO: Iniciada dieta, toracostomia, transferência p UICIR.

• D9 PO: Retirado dreno de tórax e alta hospitalar.

Metastasectomia hepática

• Órgão alvo

• Há 2 décadas metástase hepática era considerada inoperável.

• Capacidade de regeneração

Metastasectomia hepática

• Critérios para candidatos à hepatectomia

– Metástase restrita ao fígado

– Disease-free interval

– Tipo histológico do tumor primário

Metastasectomia hepática

• Metástase hepática no tumor colorretal

– Segundo CA em mortalidade EUA

– Metade dos pacientes apresentam metástase hepática, destes 30% exclusivo do fígado.

– Não tratado prognóstico reservado

Metastasectomia hepática• Avaliação pré-operatória:

Estudo radiológico

– TC, – RMN, – USG, – RX,– Cintilografia,– Colonoscopia,– Laparoscopia

Metastasectomia hepática

• Hepatectomia parcial

– 14.300 operados EUA

– Sobrevida 5, 10, 20 anos em até 40%, 22% e 18% respectivamente

Metastasectomia hepática

• Metástases sincrônicas

– Se assintomático ou metástase extensa é recomendada quimioterapia neoadjuvante

– Procedimento em 1 ato

Metastasectomia hepática

• Fatores para pior prognóstico

– Doença extrahepática metastática– Comprometimento da margem da ressecção– Tumor primário localmente avançado– Metástases sincrônicas– Mais de 1 lesão– Lesão maior que 5 cm– CEA maior que 200ng/ml

Metastasectomia hepática

• Acompanhamento

– TC e CEA 3/3 meses por 2 anos, depois 6/6 meses

– Recidiva

Metastasectomia hepática

• Ablação por radiofrequência, propõe a destruição do tumor devido ao aquecimento local.

– Ainda é considerado tratamento paliativo, indicado para pacientes com tumor grande ou quando há contra-indicação à cirurgia.

Metastasectomia hepática

• Metástase hepáticas de outros sítios primários

– Tumores neuroendócrinos, principalmente glucagonoma e gastrinoma nos quais em 40% há metástase hepática, ressecção parcial do fígado pode ser bem indicada devido a natureza indolente destes tumores

Metastasectomia hepática

• Outros sítios primários

– Pouca experiência neste campo, entretanto pacientes não têm muitas opções terapêuticas e em alguns casos podem se beneficiar da hepatectomia parcial.

Metastasectomia hepática

• Trabalho Americano

– 95 pacientes

– 19 a 83 anos

– 1 a 19 metástases

– 1 a 14 cm

Metastasectomia hepática

• Decisão de submeter paciente à cirurgia dependia do julgamento individual de cada cirurgião, o que basicamente levava em conta a idade do paciente e a possibilidade de ressecção total da metástase.

Metastasectomia hepática• Média do disease-free interval foi de

21 meses

• 23 pacientes possuíam metástase extra-hepática

• 69.5% metástase única

• 30.5% mais de uma

Metastasectomia hepática

• Vida média após ressecção 36 meses

• 1, 3, 5 anos 88.5%, 49.1%, 34.9%

• Mortalidade em até 30 dias de PO, 2 pacientes

• Comorbidades 19%

• Tempo médio de internação hospitalar, 7dias (4-25)

Metastasectomia hepática

• Disease-free interval > 24 meses melhor prognóstico

Metastasectomia hepática

• Conclusão: Já é aceito que hepatectomia para tumores colorretais é bem indicada (16 a 58% em 5 anos). Apesar de poucos estudos e de muitos ainda relutarem em realizar hepatectomia em pacientes com tumores não colorretais e não neuroendócrinos já existem evidências que a metastasectomia hepática, em pacientes selecionados pode prolongar a sobrevida do mesmo e até curá-lo. Principal fator prognóstico é o tipo histológico do tumor primário.

Bibliografia

• J Am Coll Surg 2006; 203:436-446• Annu Ver. Med 2005 56:139-56• Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaign D,

Bismuth H. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat liver Tumors. AnnSurg. 2000;232(6):777-85.

• Adam R. Tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal. In: Correia MM, Mello ELR, Santos CER, Cirurgia do câncer hepatobiliar. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 139-46.

• Sabiston 17ª edição