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HOJA EN BLANCO
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
NEUROLOGIA.
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA EN ADULTOS. PROTOCOLO DE ATENCION EN AREA DE
EMERGENCIA”
AUTOR:
DR. JORGE ANTONIO ASTUDILLO FLOR
TUTOR
Dr. IVAN ALTAMIRANO BARCIA
AÑO 2016
GUAYAQUIL-ECUADOR
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO: Enfermedad cerebrovascular isquémica en adultos. Protocolo de atención en área de emergencia. AUTOR/ES: Dr. Jorge Antonio
Astudillo Flor
REVISORES: Dr. Iván Altamirano Barcia
INSTITUCIÓN: Hospital “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”.
FACULTAD: Ciencias Médicas de la Universidad
de Guayaquil.
PROGRAMA: Especialidad de Neurología.
FECHA DE PULICACIÓN: NO. DE PÁGS: 58
ÁREA TEMÁTICA: Comprende la dificultad para tratar de manera adecuada la
enfermedad cerebrovascular isquémica aguda en nuestro servicio de emergencia.
PALABRAS CLAVE: Infarto cerebral en adulto, estenosis arterial, enfermedad
cerebrovascular, atencion emergente.
RESUMEN: La enfermedad vascular cerebral (EVC) se define de acuerdo a la
Organización Mundial de la Salud, como una súbita aparición de signos clínicos con
disturbio de la función cerebral focal que se presenta en 24 horas, tiende a la muerte y
no hay otra etiología vascular. Se trata de un problema de salud que afecta a la
comunidad ecuatoriana y a la población mundial, es una de las causas más comunes
de muerte o de discapacidad a nivel mundial. La población mayormente involucrada es
el grupo de adultos cuya edad oscila entre 40 a 70 años, afectando de mayor forma a
la adultez media y tardía. Nuestro aporte se basa en proporcionar una historia clínica
que recolecte la clínica neurológica de un paciente a su llegada al área de emergencia
del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”, para su diagnóstico rápido y
tratamiento respectivo, para de esta manera reducir la morbimortalidad de la
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enfermedad cerebrovascular.
N° DE REGISTRO(en base de datos):
N° DE CLASIFICACIÓN: Nº
DIRECCIÓN URL (tesis en la web)
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: 2133612-‐ 0982907791
E-‐mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: Escuela de Graduados
Teléfono: 2288086 E-‐mail: [email protected]
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Dedicatoria. A mi madre y a mi padre (+) por su apoyo incondicional a lo largo de toda mi vida.
A mi esposa Priscilla por su comprensión, paciencia, amor y atención brindadas en todo momento. A mis hijos Pamela y Jorge que son la inspiración de mi vida, ya que en ellos veo la motivación para seguir adelante.
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Agradecimiento.
A todo el personal médico, administrativo y servicios varios de la emergencia del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo por su colaboración para el desarrollo de este trabajo.
A los pacientes y sus familiares, que a pesar de haber sufrido con esta patología, colaboraron siempre con la mejor predisposición. Al Dr. Guillermo Campuzano Castro por su apoyo en la revisión del presente trabajo.
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ABREVIATURAS
ECV. : Enfermedad cerebrovascular.
ICTUS. : Infarto cerebral.
HTA. : Hipertensión arterial.
D.M.: Diabetes Mellitus.
A.I.T.: Ataque isquémico transitorio.
D.N.I.R.: Defecto neurológico isquémico reversible
H.S.A.: Hemorragia subaracnoidea.
F.S.C.: Flujo sanguíneo cerebral
R.I.N.: Relación internacional normatizada.
T.A.C.: Tomografía Axial Computarizada.
R.M.N.: Resonancia Magnética Nuclear.
H.T.M.C.: Hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”.
I.E.S.S.: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
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CONTENIDO
Titulo…………………………………………………………………………….2
Repositorio….....……………………………………………………………….. 3
Aprobación del tutor……………………………………………………….……5
Dedicatoria………………………………………………………………………6
Agradecimiento….……………………………………………………………....7
Declaración expresa……………………………………………………………..8
Abreviaturas……………………………………………………………………..9
Contenido………………………………………………………………………..10
Resumen………………………………………………………………………....12
INTRODUCCIÓN.
Objeto de Estudio……………………………………………………….............14
Campo de Investigación………………………………………………………...14
Pregunta científica………………………………………………… …………....14
Delimitación del problema…………………………………………………..….14
Justificación……………………………………………………………………..14
Objetivos…………………………………………………………………....…...14
Premisa……………………………………………………………….….............14
Solución propuesta……………………………………………………………....14
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Y METODOLÓGICA.
1. Marco Teórico…………………………………………………………….…..15
Teoría general, sustantiva y referentes empíricos…………………………….....15
2. Marco metodológico………………………………………………………….28
2.1 Metodología cualitativa……………………………………………………..28
2.2 Método de estudio de casos…………………………………………………29
2.3 Categorías y dimensiones analíticas…….………………………………......29
2.4 Instrumentos…………………………………………………………….......29
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2.5 Unidad de Análisis……………………………………………………......34
2.5.1 Antecedentes………………………………………………………..…..34
2.5.2 ASIS………………………………………………………….……..…..35
2.5.3 Caracterización de cada unidad de análisis…………………….….…....36
2.6 Gestión de datos………………………………………………….……….37
2.7 Criterios éticos…………………………………………………….…...…37
3. Resultados…………………………………………………………......…..39
4. Discusión………………………………………………………...…….......40
5. Propuesta………………………………………………………………......43
6. Conclusiones………………………………………………………….…...44
7. Recomendaciones………………………………………………………....45
8. Bibliografía……………………………………………………….......…...46
9. Anexos……………………………………………………………..……...50
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RESUMEN.
La enfermedad vascular cerebral (EVC) se define de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, como una súbita aparición de signos clínicos con disturbio de la función cerebral focal que se presenta en 24 horas, tiende a la muerte y no hay otra causa de origen vascular. Se trata de un problema de salud que afecta a la comunidad ecuatoriana y a la población mundial, es una de las causas más comunes de muerte o de discapacidad a nivel mundial. La población mayormente involucrada es el grupo de adultos cuya edad oscila entre 40 a 70 años, afectando de mayor forma a la adultez media y tardía. Nuestro aporte se basa en proporcionar una historia clínica que recolecte la clínica neurológica de un paciente al llegar al área de emergencia del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”, para su diagnóstico oportuno y tratamiento respectivo, para de esta manera reducir la morbimortalidad de la enfermedad cerebrovascular.
Palabras clave:
Infarto cerebral en adulto, estenosis arterial, ECV, atencion emergente.
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ABSTRACT The cerebrovascular disease (CVD) is defined according to the World Health Organization, as a sudden development of clinical signs with disturbance of brain function that occurs in focal 24 hours, tends to death and there is no other cause of vascular origin. This is a health problem that affects the Ecuadorian community and to the world population, is one of the most common causes of death or disability at the global level. The population most affected is the group of adults whose age ranges between 40 to 70 years, affecting more shape to the middle and late adulthood. Our contribution is based on providing a medical history that harvest the neurological clinic of a patient upon arrival at hospital emergency area Dr. "Teodoro Maldonado Carbo" for its timely diagnosis and appropriate treatment, thereby reducing the morbidity and mortality of the cerebrovascular disease. Keywords: Adult stroke, arterial stenosis, ECV.
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Introducción.
Debemos tener en cuenta que en nuestro país una de las primeras enfermedades que nos afectan es la lesión a nivel cerebral en especial a la edad adulta, teniendo lesiones isquémicas o hemorrágicas, las cuales nos van a causar una serie de inconvenientes a nivel personal y en nuestra sociedad por la gran cantidad de secuelas.
El presente trabajo tiene como objeto de estudio a la enfermedad cerebrovascular isquémica (infarto cerebral), trabajando sobre un campo de investigación en el cual seleccionamos a los adultos que lleguen al área de emergencia del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”, ya que delimitamos el problema en un desconocimiento de la forma de actuar de los médicos que están en el área de emergencia por la falta de un protocolo de atención para la enfermedad cerebrovascular.
Debemos analizar como pregunta científica si ¿la implementación de un protocolo de atención multidisciplinario en el área de emergencia disminuiría la morbimortalidad de la enfermedad cerebrovascular en adultos? Conocido es que la falta de conocimiento sobre las manifestaciones clínicas de la ECV, la baja accesibilidad a los hospitales de tercer nivel y la deficiente infraestructura sanitaria en las áreas de emergencia nos conlleva a una alta tasa de morbimortalidad en la población adulta de nuestra población ecuatoriana.
Mediante el presente trabajo se aplicará un protocolo de atención para la enfermedad cerebrovascular aguda en adultos que acudan a la emergencia del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, de implementarse criterios de diagnóstico oportunos en el área de emergencia me harán disminuir las complicaciones y por ende disminuir la morbimortalidad de estos pacientes que llegan a la emergencia.
El Objetivo general de este estudio es determinar los avances científicos de diagnóstico y terapéuticos de la enfermedad cerebrovascular en adultos que nos permitan establecer un manejo eficaz y oportuno en una área de emergencia que conlleve a la disminución de la morbimortalidad mediante la creación de un protocolo de atención diagnostico en el Hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”.
Como objetivos a tener en cuenta tenemos que analizar una serie de referentes teóricos sobre la enfermedad cerebral isquémica en la población adulta, describir una cantidad de circunstancias ya sean biológicas o sociales que puedan hacer aparecer este tipo de enfermedad en nuestros ciudadanos, por lo tanto se elaborará un protocolo multidisciplinario de atención en una área de emergencia para de este modo disminuir la cantidad de enfermedad cerebrovascular en adultos y hacer que sea revisada por un experto.
Sobre la base de los sistemas conceptuales y actualizados de enfermedad cerebrovascular isquémica, y caracterizando los contextos sociales, biológicos y educativos, se construye un protocolo de atención guía de atención para los adultos con enfermedad cerebrovascular isquémica que acuden a la emergencia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
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1. Marco teórico.
La enfermedad cerebrovascular isquémica (stroke) es una afección de una parte del sistema nervioso central, que da como resultado la perdida funcional de determinada parte del encéfalo, la misma se inicia de forma súbita, debido a una interrupción del flujo sanguíneo cerebral, por estenosis de los vasos, la enfermedad cerebrovascular puede ser representada por una isquemia o una hemorragia cerebral, por lo general, es más frecuente la isquémica en un 75 % y la hemorrágica en un 15 %, la padecen por lo general los adultos, en una edad comprendida de 45 a 65 años. (Adams, 2014)
La ECV ocupa el tercer lugar como causa de muerte después de las enfermedades cardiacas y neoplásicas, siendo considerada como la primera causa de invalidez a nivel mundial, la padecen ambos sexos, con mayor frecuencia en los varones, siendo más benigna en las mujeres. (Micheli, 2010)
Dentro de nuestro cuerpo tenemos varios órganos, pero es el cerebro el que necesita mayor flujo de sangre y azúcar para que realice sus funciones respectivas, a nivel de las membranas de las neuronas se hace un intercambio de una serie de electrolitos entre los cuales nombramos al sodio y potasio, por lo tanto al faltar el oxígeno el equilibrio eléctrico neuronal se altera y se provoca una excesiva despolarización, si el defecto isquémico es prolongado nos lleva a una muerte neuronal la despolarización de las células neuronales afectas provoca una serie de liberación de neurotransmisores excito tóxicos que van a provocar una mayor entrada de iones calcio a la neurona postsinaptica destruyéndola con la consiguiente producción de óxido nítrico y de radicales libres. (Adams, 2014)
La sangre que llega al cerebro lo hace a través de dos arterias la una es la carotidea y la otra es la vertebral, las cuales se dividen en otras arterias llevando sangre a las distintas partes del cerebro, el polígono de Willis es el más importante, ya que une las carótidas entre sí a través de la arteria comunicante anterior, y por medio de las arterias comunicantes posteriores las carótidas con las arterias cerebrales posteriores y por lo tanto con el sistema vertebrobasilar. (Lecinana, 2014)
En lo referente a flujo sanguíneo se reporta que entre el 15 y 25% del gasto cardíaco está dirigido al cerebro, con un flujo sanguíneo cerebral (FSC) de 40-50 mL/100 g de tejido cerebral/min. El FSC está determinado por el consumo metabólico de oxígeno cerebral (CMRO2), influida por la autorregulación mediante la resistencia vascular cerebral (RVC), y por la presión de perfusión cerebral (PPC), que es la diferencia entre la PAM y la PIC (1,2), el CMRO2 corresponde, en un 40%, al gasto energético basal (en su mayor parte para mantener el potencial de membrana, por lo que no es modificable por fármacos pero sí termosensible) y en un 60% al gasto energético funcional (no termosensible pero sí modificable por fármacos). (Davila, 2004).
Las terapéuticas actuales han mejorado el pronóstico de los enfermos que padecen enfermedad cerebrovascular isquémica, por lo tanto la prevención se convierte en una medida efectiva para disminuir la morbimortalidad. Se debe
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difundir entre los pacientes cuales serían los principales factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular isquémica, ya que si se tiene un conocimiento general de dichos factores de riesgo podríamos prevenir de una manera más efectiva la incidencia de infartos cerebrales que acudan a la emergencia hospitalaria. (Cabrera, 2014)
Hay una serie de inconvenientes como costumbres, creencias que aumentan el riesgo de presentar lesión cerebral, dichos factores se los clasifica en modificables y no modificables, los factores de riesgo modificables son: hipertensión arterial, patologías cardiacas, diabetes mellitus, dislipidemias, alteraciones hematológicas ,hiperhomocisteinemia, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, uso de anticonceptivos orales, mientras que los no modificables podemos mencionar: edad, sexo, raza y herencia. (Diaz, 2015)
El aumento de la presión de las arterias se considera como un factor muy importante para que aparezca una lesión en el cerebro de tipo isquémica, eso sucede en nuestra población nacional, en especial cuando sobrepasan las cifras de presión sistólica de 160 mm Hg y diastólica de 95 mm Hg, dado que a medida que la edad aumenta disminuye la elasticidad arterial se produce un ascenso de la presión arterial sistólica y un descenso de la diastólica, por ello por encima de los 65 años el riesgo de enfermedad cerebrovascular se relaciona con la hipertensión arterial sistólica. (Aldave, 2001)
Las enfermedades cardiacas son otro factor de riesgo que se tornan más evidente a medida que la persona envejece, entre las principales tenemos: las arritmias cardiacas, las alteraciones valvulares y las coronariopatías, daños que tengan la válvula mitral que presente alteraciones de valvas o vegetaciones adosadas a su pared, una arritmia muy conocida es cuando hay fibrilación auricular que es la que hace que se acelere el corazón y de esta forma poder romper ciertas placas ateromatosa que van a obstruir el flujo de sangre en el cerebro, este tipo de lesiones se pueden presentar mayormente en personas avanzadas de edad, cabe también mencionar los bloqueos auriculoventriculares, en especial los bloqueos completos, las bradicardias extremas, las lesiones valvulares aorticas. (Ruiz, 2014)
Cuando el paciente no ha tenido un buen control de los problemas del corazón como son la fibrilación auricular tenemos que esto puede llevar a un desenlace fatal complicando a la persona con una lesión en el cerebro como es el infarto cerebral llevando a tener luego una limitación en sus funciones de movilidad de su cuerpo e inclusive la muerte del paciente también hay que mencionar que la embolización puede ser de arteria-arteria, o sea, a nivel de arterias de pequeño calibre entre sí, lo que ocurre principalmente a nivel de ganglios basales. (Ruiz, 2014)
Nos damos cuenta de que este tipo de enfermedades del adulto provocan un gran gasto económico en los grupos de salud de nuestra comunidad, una revisión sistemática de la literatura, realizada en 2009, acerca del costo total (directo e indirecto) de la atención en pacientes por fibrilación auricular, confirma el elevado costo de manejar pacientes con FA, con información revisada de 37
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estudios, los costos directos estimados anuales van de U$2,000 a U$14,200 por paciente en los Estados Unidos y de €450 a €3000 por paciente en Europa, de estos costos el 50-70% equivalen a atenciones hospitalarias. (Wolowacz, 2011)
En el hospital regional de occidente en Guatemala sobre enfermedad cerebrovascular aguda y alteraciones electrocardiográficas de 23 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos revelo que un 61% de los pacientes presento infarto cerebral, su electrocardiograma de ingreso revelo taquicardia sinusal en un 26% y extrasístoles ventriculares en un 13%, la monitorización respectiva durante 24 horas revelo fibrilación auricular en un porcentaje < 10%. (Loarca, 2010)
La relación con la patología coronaria la enfermedad cerebrovascular puede ocurrir más frecuentemente como consecuencia de un infarto de cara anterior del ventrículo izquierdo con trombo mural y embolismo cerebral o debido a una falla de bomba cardiaca que puede producir una isquemia cerebral por caída del flujo sanguíneo cerebral, a esto se puede agravar la presencia de hipocinesia del ventrículo izquierdo, fracción de eyección muy baja por debajo de 30% y enfermedad coronaria de múltiples vasos, así como también malformaciones congénitas y enfermedades autoinmunes, la calcificación del anillo de la válvula mitral sirve de nido para la formación de trombos y facilita un infarto cerebral de mecanismo embolico. (Micheli, 2010)
Analizando un estudio realizado en México revela que las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de morbilidad y mortalidad. El 25% de los fallecimientos por debajo de los 60 años de edad está relacionado con las enfermedades crónicas no transmisibles, estos padecimientos son más frecuentes en países en vías de desarrollo; los cambios en los hábitos alimenticios con altos contenidos en grasas saturadas y grasas trans, así como el incremento del consumo de sodio, tabaco, alcohol y sedentarismo; incrementan el riesgo cardiovascular no sólo en la población adulta, sino también en los adolescentes y niños. (Velasquez, 2007)
El análisis realizado por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud en México en el período comprendido de 1998 al año 2000 revela que el porcentaje de defunciones por enfermedad coronaria fue de 55% para los hombres y de 45% de las mujeres; el síndrome coronario agudo fue el responsable del 83.5 y 76.8% de las defunciones en hombres y mujeres, respectivamente, por lo que las estrategias de prevención primaria destinadas a la población en general y de manera especial en el adulto joven son un elemento indispensable para la disminución de las enfermedades crónicas no transmisibles y su impacto en la salud pública. (Velasquez, 2007)
Si consideramos que un paciente tenga elevación de su presión arterial más trastornos de la pared vascular como sucede en paciente diabéticos son ellos los que más se predisponen a presentar un infarto cerebral en especial en los territorios del cerebro a los que les llega la sangre a través de arterias muy pequeñas lamentablemente la gran mayoría de los diabéticos no llevan una dieta adecuada ni realizan una actividad deportiva para mantener una buena calidad de
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vida, la hipercolesterolemia se asocia más a patologías coronarias, por lo tanto el uso de estatinas reduciría considerablemente el riesgo de un infarto cerebral por mecanismo aterotrombotico. (Adams, 2014)
En el estudio publicado en una revista de Neurología revela que los pacientes con antecedentes de DM tienen un mayor riesgo de padecer complicaciones intrahospitalarias posterior a una enfermedad cerebrovascular isquémica, las complicaciones médicas son frecuentes en los pacientes con enfermedad cerebrovascular agudo, habiéndose descrito hasta en el 85-95% de los pacientes, y se ha demostrado que el desarrollo de complicaciones intrahospitalarias influye en la mortalidad a largo plazo, así lo demuestran los reportes a nivel mundial. (Diez, 2001)
Tenemos que mencionar que a todos estos pacientes con lesión cerebral se pueden complicar con otra clase de lesiones como son infecciones a nivel de sus vías respiratorias, infección de su orina, le salen lesiones tipo ulcerativas en regiones que soportan peso como son la región del sacro, pero también pueden tener otras lesiones cerebrales como volver a presentar otro infarto cerebral o ataque del tipo epiléptico, entre las complicaciones de los pacientes diabéticos hospitalizados por cualquier causa médica se encuentran las infecciones, la cardiopatía (insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio), las complicaciones derivadas de la propia diabetes y la enfermedad cerebrovascular. (Ortega, 2007)
Las anomalías de la sangre provocan un desorden entre las fuerza de pro coagulación y anticoagulación, siendo un alto riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular, son déficit delos inhibidores fisiológicos de la coagulación como proteína C, proteína S y antitrombina III, presencia de anticuerpos antifosfolipidicos y anticoagulante lupico, aumento de la agregabilidad plaquetaria, aumento de los niveles de lipoproteína (a), resistencia a la proteína C activada, mutación del factor V Leiden asociada a trombosis venosas cerebrales y en el aumento de trombosis recurrentes, presencia de la variante termolábil de la metilen tetrahidro folato reductasa (MTHFR), presencia de la variante genética del factor II G20210 A y aumento del inhibidor del activador del plasminogeno (PAI), así como también la hiperfibrinogenemia. (Perez, 2007)
En el estudio de T. Segura y J. Pérez analiza los ictus producidos por vasculopatías no arteriosclerosas y las trombosis venosas cerebrales, se trata de un grupo de lesiones poco frecuentes pero con importante manifestaciones clínicas, dado que es frecuente que sean causa de ictus en pacientes jóvenes y suelen tener un tratamiento específico, las vasculopatías no arterioscleróticas pueden dividirse en diferentes grupos según tengan una etiología inflamatoria (como la arteritis de la temporal), infecciosa (sífilis meningovascular), genética (CADASIL) o bien no exista una causa evidente (disecciones arteriales). (Perez, 2007)
La presencia de coágulos en las venas del cerebro se pueden presentar en cualquier edad, ya sea por causas de tipo genético o adquiridas, siendo de mal pronóstico, en estos casos clínicos para su diagnóstico es de gran utilidad las imágenes de resonancia magnética nuclear con medios de contraste y en fase
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venosa, los anticoagulantes tanto en fase aguda como en fase subaguda crónica son el tratamiento de elección. (Segura, 2015)
Se analiza que los niveles altos de homocisteina se consideran un factor de riesgo, es un aminoácido que se produce en el metabolismo de la metionina, las vitaminas como son el ácido fólico y las vitaminas B6 y B12 son necesarios para este metabolismo por lo que en los estados de carencia que se acompañan de un déficit de estas sustancias se registran un aumento de los niveles de homocisteina en plasma, la hiperhomocisteinemia provoca el infarto cerebral, la administración de ácido fólico en la dieta determina una reducción de la homocisteinemia, mejorando la función endotelial y limitando los riesgos. (Millan, 2003)
Podemos mencionar que diferentes grupos regionales y en ambos sexos se ven afectados por un aumento de peso llevando a presentar un cuadro de síndrome metabólico, lo cual asociado a factores de riesgo e influencias de tipo ambiental llevan a causar un problema grave de salud. (Adams, 2014)
El aumento de peso en este tipo de pacientes es un factor en contra que lamentablemente va en incremento, la detección y tratamiento de comorbilidades en el paciente obeso permite construir una relación médico-paciente más adecuada, ya que en la medida que el médico, el nutriólogo o cualquier otro profesional de la salud detecta la presencia de una enfermedad y el paciente toma conciencia de ella, se favorece la adherencia al tratamiento, se hace prevención y por ende se disminuyen gastos en salud pública. (Garcia, 2008)
El consumo habitual del cigarrillo predispone a presentar lesión a nivel del endotelio vascular, el tabaquismo también es un importante factor de riesgo para el infarto agudo de miocardio y también un bien conocido factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular y se encuentra asociado con el riesgo de hemorragia subaracnoidea en hombre y mujeres de todas las edades, el impacto del alcohol como factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular es proporcional a la cantidad consumida de este, está bien establecida la relación entre altas tasas de consumo de alcohol y riesgo de enfermedad cerebrovascular, el riesgo de hemorragia cerebral y de hemorragia subaracnoidea aumenta con el consumo de alcohol. (Deza, 2001)
Las personas que ingieren medicamentos para no quedar embarazadas aumentan el riesgo de infarto cerebral, en especial en las mayores de 45 años, que además padecen migraña, estos medicamentos aumentan la agregabilidad plaquetaria y alteran la química sanguínea que favorecen la trombogenesis, en cuanto a los causas no modificables tenemos que los hombres corren mayor riesgo de infarto cerebral que las mujeres pero dado que la vida de estas es más prolongada el número de mujeres con enfermedad cerebrovascular sobrepasa al de los hombres, el aumento de la edad coincide con un mayor riesgo de infarto cerebral. (Teres, 2007)
Se ha podido determinar que la raza negra tiene más altas tasas de muerte de enfermedad cerebrovascular que la raza blanca debido a factores genéticos, la recurrencia d enfermedad cerebrovascular es muy frecuente, se debe diferenciar
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de la forma clínica catalogada de infarto en evolución y progresivo y de la agravación de la enfermedad por distintos factores: edema cerebral, transformación hemorrágica de un infarto isquémico, trastornos metabólicos, etc., los riesgos de recurrencia de infarto cerebral pueden ser divididos en probables y posibles, dentro de los probables la edad, aumento de presión arterial, la enfermedad del corazón , la diabetes, el ataque isquémico transitorio y un infarto previo y dentro de los posibles la raza, la toma exagerada de alcohol, la lipoproteína (a), los anticuerpos antifosfolipidicos, la antitrombina III y un descenso en la relación albumina/globulina. (Micheli, 2010)
Dos importantes estudios epidemiológicos, el ACV Data Bank y el NOMASS, han servido para identificar varios predictores de recurrencia de enfermedad cerebrovascular, el ictus que involucra gruesos vasos implica el mayor riesgo de agravación y también de recurrencia, el infarto lacunar implica el riesgo más bajo de recurrencia, las personas con infarto cerebral aterotrombotico corren mayor riesgo de enfermarse que aquellos con ictus de patología no aterotrombotico, los ictus producidos por lesiones aterotromboticas intracraneanas implican el mismo riego de recurrencia que los provocados por lesiones aterotromboticas extracraneanas. (Deza, 2001)
El periodo de tiempo luego de presentarse un infarto cerebral eleva el riesgo de muerte durante los primeros treinta días que siguen al ictus se observan tasas de recurrencia que oscilan entre el 1 y 8 %, lo que determina que este periodo sea el de mayor riesgo de recurrencia, la recurrencia tardía de ictus se encuentra menos ligada al subtipo de este que la que ocurre en la etapa aguda, las crisis convulsivas también representan una complicación muy importante en la etapa aguda del ictus, la hiperglicemia y al hipertensión arterial han sido identificadas como predictores de recurrencia de enfermedad cerebrovascular, de acuerdo con la conclusiones del NOMASS 1 a 4 % de los pacientes con ictus lo repiten dentro de un plazo de treinta días, 5 a 25% al año y 20 a 40% a los 5 años. (Deza, Crisis epileptica en la Enfermedad cerebrovascular, 2003)
Las lesiones arteriales que comprometen al tejido cerebral se las agrupa de acuerdo al territorio afectado y de ahí tendremos una variedad de presentación clínica, una forma práctica es agrupar los problemas según el tipo de arterias que afectan, quedando al mismo tiempo diferenciado distintas posibilidades etiológicas, que se pueden completar con una clasificación según la duración d los síntomas, dependiendo el territorio vascular afectado, se puede hablar de enfermedad de grandes vasos y enfermedad de medianos y pequeños vasos, no es común que los ateromas asienten a nivel de los vasos intracraneanos, en segundo lugar etiológico (en la mujer) se encuentra la displasia fibromuscular y luego, las disecciones arteriales. (Micheli, 2010)
Tenemos que la arteria cerebral más afectadas son la cerebral media, la cerebral posterior y la anterior y sus ramas más importantes, en especial para la cerebral media, el embolismo a partir del corazón o sistema arterial proximal constituye la causa más común, otros procesos como ateromas, vasculitis, disecciones y estados de hipercoagulabilidad, en cuanto a la enfermedad de vasos
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penetrantes, la afección de vasos perforantes que se origina en la primera porción de la arteria cerebral media, la cerebral anterior y la posterior y la arteria basilar generan infartos de pequeño tamaño (4 a 15mm) que se localizan en estructuras pequeñas del cerebro (ganglios basales, capsula interna y sustancia blanca que los rodea) y del tronco cerebral. Estas lesione se conocen con el termino de lagunas y su etiopatogenia ha sido vinculada con la hipertensión arterial. (Diez, 2001)
Hay una variedad de sintomatología en estos pacientes; así se distinguen distintas formas evolutivas: el ataque isquémico transitorio, el defecto neurológico isquémico reversible y el ataque constituido, las tres variantes pueden evolucionar a distinta velocidad hacia la mejoría, una cuarta posibilidad es el infarto progresivo en el que el cuadro clínico empeora desde su instalación en forma y tiempo variables. (Micheli, 2010) Ataque isquémico transitorio (AIT), hasta hace aproximadamente 10 años, se requería como condición diagnostica para esta variante de trastorno vascular que la duración del evento fuera menor de 24 horas, actualmente hay más estudios clínicos y de imágenes que realizados en forma precoz mostraron que cumplidas las 24 horas del comienzo de los síntomas existe correlación entre imágenes (es decir, existencia de lesión cerebral) y clínica, pero dentro de las primeras 4 horas hay un porcentaje aún significativo llegando al 40%. (Adams, 2014) Por estas razones distintos autores proponen restringir el tiempo para el diagnóstico de AIT a la primera hora, aun sabiendo que en muchos eventos de más de una hora de evolución se comportaran como cuadros transitorios en su evolución espontanea, el problema es aún más complejo si consideramos que una embolia puede no desarrollar síntomas inmediatamente. (Diez, 2001) El cuadro clínico de la oclusión dependen de ciertos factores como el tamaño de la lesión, a mayor tamaño mayor manifestación, duración del trastorno y peor evolución, lo que tiene su mejor ejemplo en las afasias, localización de la lesión: áreas más o menos elocuentes (excepciones: lesiones estratégicas –rodilla de la capsula interna, que interrumpe también las conexiones talamocorticales produciendo en algún caso demencia y afasia, territorio coroideo anterior). (Adams, 2014) El defecto neurológico isquémico reversible (DNIR).es la mejoría acelerada de un cuadro que parecía definitivo dio origen a este término, con duración de menos de 24 horas, el ataque isquémico constituido, en este subtipo los síntomas evolucionan después de un periodo de estabilidad (variable) hacia la mejoría dejando distinto tipo y severidad de secuelas de acuerdo con la extensión y localización de las lesiones, el ataque isquémico progresivo, en esta variante, los síntomas y signos en vez de tender a la mejoría empeoran, pueden hacerlo en forma progresiva o en escalones, el tiempo en que se completa este evento es variable y va de1a 5 días. (Micheli, 2010)
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La afección de grandes vasos en el cuello y arterias circunferenciales de cerebro como son: carótida, vertebral y basilar dan una serie de sintomatología a saber: luego de atravesar la duramadre a nivel de las apófisis clinoides anteriores da origen a la arteria oftálmica, la arteria coroidea anterior, dando trastornos de tipo visual, la comunicante posterior, la cerebral anterior y media dan trastornos de tipo motor y sensitivo. (Fernandez, 2000)
La patología más frecuente de la arteria carótida es la ateroesclerosis, en segundo lugar figura la displasia fibromuscular, una enfermedad no ateromatosa de la capa muscular y del tejido elástico de las arterias (más frecuente en mujeres entra al 4tay 5tadecadas, y luego las disecciones, la enfermedad puede ser asintomática (incluso en obstrucciones) o producir eventos muy graves que pueden comprometer la vida del paciente. (Cantu, 2010)
Cuando se obstruye una de la principales arterias que llevan sangre al cerebro como lo es la carótida el individuo tendría una serie de molestias en el lado opuesto de su cuerpo, y problemas en su lenguaje cuando es afectada el area dominante ,si la lesión involucra áreas temporales puede haber hemianopsia homónima, lo que debe diferenciarse de la alteración monocular por defecto isquémico retiniano que también es característico de la enfermedad carotidea (la arteria oftálmica e rama de la carótida interna). (Buompadre, 2013)
Si el cerebro se llega a afectar en áreas de región pre frontal se suele ver desviación ocular hacia la lesión cerebral, muchos pacientes con enfermedad de este vaso presentan infartos de territorio limítrofe entre cerebral media-cerebral posterior y anterior, cuando la sangre irrumpe en la pared arterial labrándose camino a través de ella, obstruye la luz verdadera generando la oclusión del vaso, esta lesión puede ocurrir en relación con un traumatismo (traumatismo, maniobras quiropraxicas, punciones directas del vaso) u ocurrir espontáneamente, y tiene a la ateroesclerosis y a lesiones de la capa muscular de las arterias como factores predisponentes, este trastorno conocido como disección arterial, cuando involucra a la carótida interna produce intenso dolor en la región mandibular, con frecuente propagación a la órbita y oído del mismo lado. (Lecinana, 2014)
Se interpreta que en muchos casos hay un cuadro clínico conocido como síndrome de Horner del mismo lado (miosis, congestión conjuntival, ptosis parcial del parpado superior y enoftalmos), el cual se afecta el plexo simpático , junto con el dolor o precedido por estas molestias, se suceden signos focales hemisféricos de variada intensidad, la afección de la arteria vertebral también da variada sintomatología, en la etapa de embrión la mayor parte de la irrigación del tronco proviene de las carótidas; por este motivo pueden existir anastomosis en el adulto, lo cual es resabio de esta situación en el feto (arteria trigeminal, hipoglosa, acústica), además, por su sistema apareado en el 45% de los casos las vertebrales son asimétricas (la izquierda suele ser la dominante). (Zanetti, 2013)
Siempre que se ven afectados estos vasos hay clínica que varía de intensidad, siempre se relaciona con ateroesclerosis y trastornos de las capas de las arterias, la obstrucción de la arteria subclavia antes del origen de la arteria vertebral puede ocasionar síntomas de isquemia vertebrobasilar al invertirse el sentido del flujo
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por la arteria vertebral (descendente en vez de ascendente) lo que a veces se pone de manifiesto al ejercitar el miembro superior correspondiente (síndrome del robo subclavio). (Miranda, 2014)
Se ha demostrado que puede haber una alteración congénita de la arteria vertebral que podría ocluir a la basilar dando un cuadro clínico de territorio de fosa posterior, cuando se obstruye una arteria vertebral distalmente, cercana al origen de las ramas intracraneales, pueden originarse síndromes bulbopontinos entre los que el síndrome de Wallemberg es el más común, es bien sabido que la arteria basilar es muy importante en la irrigación del cerebro, formada por la unión de las dos arterias vertebrales, se encargan de llevar el flujo sanguíneo a toda la parte posterior del cerebro, o sea, tronco y cerebelo, lóbulo temporal y occipital constituyéndose de gran valía e importancia. (Castaneda, 2005)
Vemos que la obstrucción de las arterias que irrigan la fosa posterior son de vital importancia , ya que una disminución de su flujo puede llevarnos a un infarto cerebral irreversible, o a un condicionamiento muy grave cuando se afecta la porción anterior de la protuberancia dando lugar a un síndrome denominado “enclaustramiento”, en este síndrome el paciente se halla lucido, siente y escucha, pero impresiona estar en coma al no poder moverse por compromiso de la vía corticoespinal que es la encargada de permitir los movimientos esqueléticos, ni relacionarse con el medio que lo rodea por afección de la vía corticonuclear (anartria), solo puede comunicarse con movimientos verticales de la mirada ya que los movimientos laterales también están paralizados (siempre hay que verificar la existencia de estos movimientos voluntarios en todo paciente que impresiona hallarse en coma), en lesiones más extensas (sobre el tronco cerebral) hay verdaderamente coma al afectarse la formación reticular. (Adams, 2014)
Las arterias penetrantes cuyo calibre oscila entre 0,1 a 0,5 mm de diámetro que se originan en la arteria cerebral anterior, media y posterior y en la arteria basilar e irrigan estructuras profundas, no corticales, del cerebro y tronco, aproximadamente el 25% de los eventos isquémicos cerebrales involucran estas arterias, se hace referencia que los infartos producidos por la afección de estos vasos se denominan lagunas (infartos lacunares), son de pequeño tamaño, menores de 15 mm y se localizan en los ganglios basales y la profundidad del tronco cerebral, desde el punto de vista fisiopatológico estas arterias se afectan fundamentalmente por procesos lipohialinoticos y necrosis fibrinoide, ambos relacionados con la hipertensión arterial. (Puig, 2011)
Los infartos lacunares conforman una variante diferente, diferenciable tanto patológica como clínica y radiológica de otras lesiones isquémicas, y se han descrito numerosos cuadros neurológicos vinculados con ellos, Miller Fischer describió distintos síndromes, todos ellos caracterizados por la ausencia de manifestaciones corticales (no presentan afasia, apraxia, agnosia ni trastornos visuales, convulsiones o alteraciones del sensorio). (Fischer)
En la literatura podemos hallar que existen cinco síndromes frecuentes de enfermedad cerebrovascular tenemos al que involucra a trastornos de tipo motor que consiste en una debilidad de comienzo brusco que compromete con igual
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intensidad la pierna, el brazo y la cara sin alteraciones sensitivas ni compromiso de funciones corticales (sin afasia, sin apraxia n alteraciones visuales). Es el más frecuente de todos los síndromes lacunares y la lesión a menudo se localiza a nivel de la capsula interna (brazo posterior) o el centro oval, la laguna se puede localizar en la protuberancia, síndrome sensitivo puro: cursa con alteraciones de la sensibilidad que afectan a la mitad del cuerpo, el infarto puede localizarse a nivel del tálamo óptico (núcleo ventral posterior, en el centro oval o en la parte superior del tronco cerebral), síndrome sensitivo motor: presenta síntomas motores y sensitivos en la misma distribución en el hemicuerpo, sin perturbaciones de tipo cortical, la localización de la lesión suele ser la capsula interna y zonas vecinas del tálamo óptico. (Puig, 2011)
Hemiparesia atáxica: se trata de una paresia desproporcionada, con mayor densidad en la pierna y de una ataxia en sentido opuesto, es decir muy intensa en el brazo, de esta forma hay ataxia fundamentalmente en el miembro superior y paresia fundamentalmente en el miembro inferior, la lesión suele encontrarse en el pie de la protuberancia o a nivel del centro oval o corona radiata., disartria – mano torpe: el cuadro se caracteriza por disartria y disfagia importantes por paresia facial, velopalatina y lingual de tipo central y torpeza del miembro superior homolateral a los defectos craneales. (Adams, 2014) Otra alteración que podemos citar es la laguna suele ubicarse a nivel de la capsula interna o en el tercio superior de la protuberancia, la evolución de estos pacientes es hacia la mejoría espontanea luego de un periodo de estabilidad (pueden tener presentación transitoria), características que, unidas a la reducida extensión de la lesión, motivan la escasa mortalidad de este subtipo de enfermedad cerebrovascular, sin embargo, la repetición de este tipo de afecciones produce un deterioro característico conocido como demencia por infartos en territorio penetrante. (Puig, 2011)
Cuando la presión sistémica desciende por debajo de los límites de funcionamiento cerebral , como sucede con el paro cardiaco si este no se resuelve a tiempo o cuando hay lesiones arte arteriales proximales que alteran el flujo sanguíneo en forma critica a nivel de los vasos terminales, se producen isquemias que suelen ubicarse en las zonas limítrofes entre la arterias cerebral media-cerebral anterior y cerebral media-cerebral posterior localizándose a nivel parietooccipital y frontal anterior, conocidos como infartos cerebrales en zonas limítrofes. (Araque, 1999)
Los infartos patológicamente pueden generar isquemia en distintos órganos incluyendo el tejido cerebral y prolongaciones nerviosas o asentar solo en el sistema nervioso central, hacemos referencia que la sintomatología es variable y se puede asociar inclusive con vasculitis; en otras variantes es común la doble participación central y periférica, (alteración de las funciones mentales superiores + neuropatía craneal y/o periférica) como sucede con la granulomatosis de Wegener, la que presenta además vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias y glomerulonefritis. (Giamberti, 2011)
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Los paciente que lleguen a emergencia y que representan una edad adulta, llegando con fiebre y polimialgia reumática se debe sospechar vasculitis temporal, esta vasculopatía, caracterizada patológicamente por angeítis de células gigantes, suele cursar con intensas cefaleas asociadas a la induración de la arteria temporal superficial y, en ocasiones, con escaras en las zonas irrigadas por ella. (Giamberti, 2011)
En otros casos hemos podido aclarar que hay una afectación del nervio encargado de la visión que puede inclusive llevarte a la ceguera, es característica la elevación de la eritrosedimentacion (cercana a 100) y la biopsia de la arteria temporal superficial muestra infiltrados de células mononucleares, formación de células gigantes en la pared arterial y fragmentación de la lámina elástica interna. (Buompadre, 2013)
La enfermedad cerebrovascular se manifiesta por un inicio súbito y progresión rápida de sus síntomas en segundos o minutos, que pueden trastornar el lenguaje, la función motriz, la marcha e inclusive llevar al estado de coma, lo que nos ayuda al diagnóstico. Ante tal situación es necesario hacer un descarte rápido de otras patologías que podrían simular una enfermedad cerebrovascular en el adulto mayor, debemos tener muy presente que hay una serie de patologías que podrían simular o parecer una ECV y menciona las siguientes como son una serie de ataques epilépticos que pueden manifestarse por trastornos motores o tener alguna alteración de sensibilidad. (Deza, Crisis epileptica en la Enfermedad cerebrovascular, 2003)
Otras circunstancias a tener en cuenta en algunos casos son las manifestaciones de tumores cerebrales que podrían simular un infarto cerebral, el hematoma subdural no es común que simule un cuadro vascular pero en algunas ocasiones pueden presentarse manifestaciones reversibles en pacientes con esta patología, la histeria y simulación son causas frecuentes de confusión con infarto cerebral, sobre todo si se toman los episodios reversibles, difíciles de comprobar una vez que han sucedido, en la histeria la actitud del paciente suele ser más genuinamente enferma (invitando a la examinación; en cambio, la simulación suele evadirla) y la persuasión puede resultar más efectiva para detectar expresiones bizarras en el examen clínico, hemihipoestesias, hemiparesias, mutismos, cegueras, son manifestaciones comunes que pueden inducir a un error en el diagnóstico clínico, otros síntomas como mareos, vértigos posturales, incontinencia urinaria, pérdida de conocimiento brusco con caídas precedidas por oscurecimiento visual, no suelen considerarse de origen vascular isquémico cerebral, sobre todo si no existen otras manifestaciones encefálicas mejor definidas. (Berrios, 1996)
La tendencia actual es considerar a la enfermedad cerebrovascular como una emergencia médica por lo tanto estos pasos deben darse con la mayor celeridad posible sin que ello signifique disminuir la calidad de nuestra intervención, para disminuir la mortalidad en las salas de emergencias en especial cuando el territorio afecto corresponde a la arteria cerebral media. (Arboix, 2010)
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En el momento que se recibe un paciente en el área de emergencia es muy importante saber el tiempo que ha transcurrido desde el inicio de su sintomatología para determinar si el paciente pude recibir o no un tratamiento especializado de trombolisis, cuando sucede durante el reposo nocturno las mayoría de las veces no es posible definir con precisión el inicio del problema, considerándose por lo general el tiempo transcurrido desde el momento que el paciente fue visto o que recuerde por última vez hallarse en su estado normal, a lo que se suma el tiempo transcurrido entre el despertar y la llegada a la emergencia. (Alvarez, 2011)
Cuando la afectación ocurre en actividad, podemos tener mayor información de las personas que estuvieron junto al paciente al inicio del cuadro, la existencia de factores de riesgo vascular: hipertensión arterial, diabetes, arritmias y enfermedades cardiacas, consumo de alcohol, tabaco o drogas, deben precisarse ya que son datos importantes para el diagnóstico y la identificación de subtipos de enfermedad cerebrovascular, así como también se debe tener mucho cuidado con los infartos cerebrales por vasculitis en edades tempranas. (Mendiola, 2012)
También es importante conocer que hay ciertos cuadros de migraña que se presentan con un infarto cerebral y se las denomina migrañas complicadas ya que pueden tener complicaciones de trastorno visual y de tipo motor, la hemiparesia proporcionada sin alteraciones en el lenguaje y sin perturbaciones de la sensibilidad de tipo cortical corresponderá probablemente a una lesión de menor tamaño ubicada en la profundidad no cortical del cerebro. (Micheli, 2010)
Existen otras alteraciones que es mencionan en la literatura como trastornos de lenguaje y visuales que sugieren una lesión cortical frontal o temporal, la detección durante el interrogatorio de una diplopía, asociado a vértigo y vómito, nos orienta hacia trastornos del trono cerebral, el examen no está completo sino se realiza la exploración neurovascular; la palpación del cuello buscando alteraciones en el pulso carotideo se debe realizar con extremo cuidado ya que un “masaje” sobre un ateroma cervical puede expulsar un trombo alojado en dicho vaso y embolizar distalmente el territorio cerebral. (Adams, 2014)
En cambio, la palpación de las arterias temporales superficiales puede ser muy útil al demostrar la induración de tramos arteriales (generalmente doloroso) o la ausencia de pulso, lo que sugiere el diagnóstico de vasculitis temporal en un paciente añoso, la auscultación del corazón, cuello y cráneo nos permite en cambio revelar la existencia de soplos locales o irradiados del corazón recordando que el soplo se propaga en el sentido de la circulación y que a mayor grado de estenosis mayor rudeza del soplo, si tenemos presenta que la simple auscultación de un soplo craneal puede ayudar rápidamente al diagnóstico de una malformación vascular a ese nivel, la cual puede manifestarse por medio de síntomas focales por mecanismos hemodinámicos. (Micheli, 2010)
No se debe olvidar el control de la frecuencia del corazón y la cifra tensional en ambos brazos ya que diferencias entre un brazo y otro suele observarse en estenosis de las arterias subclavias o relacionar el trastorno con una enfermedad difusa de los troncos supraaorticos proximales como la enfermedad de Takayasu.
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El examen cardiológico y el electrocardiograma pueden revelar cardiopatías y arritmias de fundamental importancia para el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular. (Mendiola, 2012)
Se debe descartar hemorragia cerebral, si se lo analiza desde el punto de vista clínico es difícil diferenciarla del evento isquémico, la tomografía por su alta sensibilidad para detectar colecciones hemorrágicas, es de fundamental valor, aunque la tomografía puede no mostrar en las primeras horas la localización de la lesión isquémica e incluso más tardíamente si se trata de lesiones de fosa posterior, la tomografía se suele realizar sin contraste intravenoso, aunque en ocasiones es necesario completar el estudio con la serie contrastada sobre todo cuando no es firme el diagnóstico de isquemia y resulta imprescindible descartar otros procesos que simulan isquemia cerebral. (Fernandez, 2000)
La resonancia magnética es similar para la diferenciación hematoma-isquémica, pero es mejor para detectar isquemia del tronco cerebral incluso con las nuevas técnicas de difusion-perfusion permite diferenciar lesiones antiguas de las recientes y poner de manifiesto con la mayor precisión las lesiones isquémicas en las primeras horas, además permite obtener en la misma sesión imágenes arteriales de vasos de cuello y arterias intracraneales, a veces no se la puede realizar ya que los pacientes sufren de claustrofobia, implantes de prótesis metálicas y marcapasos. (Araque, 1999)
Si estamos frente a un paciente con sospecha de Ictus agudo a su llegada a la urgencia inicialmente se debe asegurar que los signos vitales estén estables, valorar las funciones cardiorrespiratorias, tomar medidas para evitar episodios de bronco aspiraciones, colocar una vía periférica en el brazo no parético. Colocar sonda nasogástrica, no se administrarán alimentos o líquidos por vía oral excepto en el caso de que sea necesario administrar fármacos por esta vía. El ictus es una emergencia médica que precisa de atención neurológica urgente por lo que debe procurarse que los pacientes con sospecha de ictus agudo lleguen al hospital en el menor tiempo posible, se recomienda derivar a los pacientes a hospitales que dispongan de unidades de ictus preferentemente. (Guia de practica clinica para el manejo de pacientes con Ictus en atencion primaria, 2009)
Los pacientes con ictus agudo y cifras tanto altas como bajas de presión arterial presentan un peor pronóstico, a nivel hospitalario se debe tratar la hipertensión arterial cuando se observe una PAS>220 mmHg o una PAD>120 mmHg, en el caso de que el paciente sea candidato a trombolisis se debe iniciar el tratamiento si PAS>185 mmHg o PAD >110 mmHg, el trastorno de las funciones cerebrales, lesiones de la aorta, fallo renal agudo, edema pulmonar agudo, infarto agudo de miocardio, nefropatía hipertensiva, fallo cardiaco hipertensivo, pre eclampsia/eclampsia y hemorragia intracerebral con PAS>200 mmHg requieren terapia antihipertensiva urgente, la baja de presión asociada al ictus es poco frecuente y generalmente se asocia a otro trastorno, para mejorar la presión pueden utilizarse sueros salinos. (Palacios, 2009)
La hiperglucemia al ingreso se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con ictus agudos no diabéticos, no existe evidencia que sustente un
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estrecho control de la glucosa en sangre mediante infusiones continuas de insulina en aquellos pacientes con ictus agudo y elevación moderada de la glucemia. La hipoglucemia puede causar síntomas similares a los producidos por un ictus y se debe tratar si se presenta. Se debe corregir la glucemia en aquellos pacientes con sospecha de ictus agudo cuando se detecten cifras de glucosa superiores a 200 mg/Dl., se debe descartar la hipoglucemia como causa de los síntomas y corregir el nivel de glucemia si ésta estuviese presente. (Sanchez, 2010)
En situaciones de emergencia debe mantenerse una saturación de oxigeno del 94-98% para la mayoría de enfermos agudos o 88-92% para aquellos con riesgo de fallo respiratorio hipercápnico. En casos severos de baja oxigenación y mala mecánica ventilatoria se procederá a dar un apoyo de ventilación mecánico.
Se deberá administrar de 160-300 mg de aspirina diaria, iniciada dentro de las 48h posteriores al inicio de los síntomas en pacientes en los que se piensa que tienen ictus isquémico agudo, reduce el riesgo de mortalidad, existe un efecto beneficioso de la administración de antiagregantes hasta las 48 horas tras el inicio de los síntomas, dado que en nuestro entorno es factible que los pacientes con ictus accedan a pruebas de imagen de manera precoz, parece razonable esperar a que se descarte una hemorragia mediante TC/RM o que se decida si se aplica o no fibrinolisis, antes de administrar antiagregantes. (Adams, 2014)
Los datos de pacientes con hiperglucemia sugieren evitar el uso de sueros glucosados para evitar una hiperglucemia iatrogénica, la dilución sanguínea mediante expansores del plasma no ofrece beneficios frente a lo habitual, se considera importante no administrar demasiado fluidos intravenosos, se evitará la administración de fluidos intravenosos que contengan glucosa en pacientes con sospecha de ictus agudo no hipoglucémicos, se recomienda utilizar suero salino isotónico, evitando la sobrecarga de volumen, en el caso de que sea necesario administrar fluidos, ante la inestabilidad hemodinámica delos pacientes con ictus agudo, deberán ser ingresados en una Unidad de Ictus o en una Unidad de Cuidados Intensivos bajo control de un médico Neurólogo. (Guia de practica clinica para el manejo de pacientes con Ictus en atencion primaria, 2009)
Haremos referencia a un trabajo realizado en el hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo ”en el año 2015 sobre enfermedad cerebrovascular en el área de urgencias, donde se recopilaron 80 pacientes, donde la mayoría de ellos correspondían a una edad de adultez media y tardía, siendo las principales sintomatologías de cefalea, déficit motor y deterioro nivel de conciencia, las principales patologías asociadas fueron hipertensión arterial, dislipidemias, insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular y diabetes mellitus, cuyos hallazgos tomográficos fueron de ECV hemorrágicos seguidos de ECV isquémicos, y la localización mayoritaria de la lesión fue a nivel de ganglios basales, falleciendo 8 pacientes. (Astudillo).
2. Marco metodológico.
2.1 Metodología cualitativa.
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La metodología cualitativa que se usara en nuestro trabajo es de tipo participativa y de acción, la primera se trata de una actividad que combina la forma de interrelacionar la investigación y las acciones en un determinado campo seleccionado por el investigador, con la participación de los sujetos investigados. El fin último de este tipo de investigación es la búsqueda de cambios en la comunidad o población para mejorar sus condiciones de vida. La segunda tiene semejanza con la participativa, de allí que actualmente se hable con bastante frecuencia de investigación-acción participativa.
El estudio se realizara en el Hospital Regional de I.E.S.S. de Guayaquil, en el servicio de urgencias, ya que es en este servicio donde se recibe la mayor cantidad de urgencias neurológicas que se presentan en la ciudad de Guayaquil y pacientes derivados de toda la provincia del Guayas.
2.2 Método de estudio de casos.
El método de estudio de casos a utilizarse es el estudio instrumental de casos con propósito es analizar para obtener una mayor claridad sobre un tema o aspecto teórico. El caso es la forma para conseguir otros fines indagatorios.
Los estudios de casos en educación se agrupan en varias tipologías diferentes según la naturaleza del informe final, siendo un estudio de casos evaluativo, por lo que describe y explica pero además se orienta a la formulación de juicios de valor que constituyan la base para tomar decisiones.
2.3 Categorías y dimensiones analíticas.
Trabajando en base a la matriz del marco metodológico (C.D.I.U.), tenemos que hay diferentes categorías entre las cuales tenemos que mencionar los factores sociales, educativos, de salud, demográficos y económicos. (Anexo 1 y 2).
En lo que se refiere al factor social tenemos que mencionar la pobreza ya que la misma interfiere aprendizaje y conocimiento de los principales signos y síntomas de la enfermedad cerebrovascular, haciendo difícil la identificación de la misma de forma rápida.
En lo referente al factor educativo tenemos la falta de preparación y conocimiento de los médicos generales sobre la enfermedad cerebrovascular, los mismos que al atender una patología cerebral podrían tener diagnósticos erróneos.
En lo referente a salud, tenemos que la falta de difusión de esta enfermedad demora la llegada de los pacientes a una sala de urgencia, así como también, la falta de una buena infraestructura sanitaria en las salas de emergencia se relaciona con un mal pronóstico de la misma.
El factor demográfico influye relativamente en las condiciones de las personas que viven a una gran altura como en sectores de la sierra que inciden en la presión arterial.
El factor económico en aquellos pacientes con bajos ingresos contribuye a una demora en la consulta a un especialista.
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2.4 Instrumentos.
Se utilizaran una hoja de historia clínica neurológica en la cual anotaremos todos los datos estadísticos del paciente, como son: nombres, apellidos, datos de donde se remite al paciente, anamnesis: con fecha y hora de inicio de los síntomas, enfermedad cerebrovascular previa, episodios recientes de patologías cardiovasculares, traumatológicas, hemorrágicas, quirúrgicas, comorbilidades o factores de riesgo como: hipertension arterial, diabetes mellitus, arritmias cardiacas, tabaquismo, alcoholismo, dislipidemias, antecedentes de demencia o deterioro cognitivo, tratamiento actual como: insulina, antidiabéticos orales, antihipertensivos, antiagregantes, anticoagulantes. Con apoyo de materiales de tipo administrativo y tecnológico. Además utilizamos la escala de Rankin. (Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid). (Anexo 3).
Se incluirán otros datos de importancia en caso de disponer de tiempo a la llegada del paciente a la emergencia, caso contrario se los agregara después de haber estabilizado al enfermo , entre los cuales citaremos: número de teléfono de familiares o testigos, duración de los síntomas, signos acompañantes, circunstancias desencadenantes, factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular o arterioesclerosis, abuso de drogas, patología cardiaca, episodios de migraña, crisis convulsivas e infecciones, embarazo, puerperio, consumo de anovulatorios, terapia hormonal.
En la exploración inicial se valora la función respiratoria, ritmo cardiaco, presión arterial, temperatura, glicemia, saturación de oxígeno, electrocardiograma, para determinar de inmediato si el paciente amerita intubación endotraqueal con soporte ventilación mecánico o drogas vasopresoras para una mejor hemodinámica de urgencia.
La exploración neurológica consiste en valorar funciones mentales, lenguaje, signos meníngeos, pares craneales, desviación oculocefalica, déficit motor, sensitivo y alteraciones cerebelosas. (Se describe pero que no retrase el traslado del paciente). Se utilizará las escalas de alteración del nivel de conciencia relacionadas con la enfermedad cerebrovascular aguda como son: escala del instituto nacional de salud NIHSS, escala de GLASGOW, escala de HUNT y HESS.
Se utizaran las diferentes vías o páginas de internet que nos proporcionen información actualizada que incluyan las revistas de neurología, neurocirugía, psiquiatría, libros, artículos publicados, resúmenes de trabajos, posters, trabajos realizados en hospitales y clínicas a nivel nacional e internacional. Además se incluirá como referencia un trabajo ya realizado por mi persona en la urgencia del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo sobre la etiología de enfermedad cerebrovascular aguda, factores de riesgo y lesiones topográficas en año 2015(Astudillo).
Como utilidad dentro del estudio nos valemos de varias escalas de valoración neurológica como son: la escala de NIHSS que nos sirve para la valoración aguda
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del ictus o enfermedad cerebrovascular, la escala de HUNT y HESS que nos sirve para la valoración de hemorragia subaracnoidea y la escala de GLASGOW para valoración de nivel de conciencia en un trauma craneoencefálico.
Según el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) americano establece cinco signos-síntomas que deben advertirnos de la presencia de ictus, (Aldave), los cuales son:
• Perdida de la fuerza repentina en la cara, brazo o pierna, especialmente si es un solo lado del cuerpo
• Confusión repentina o problemas en el habla o la compresión de lo que dicen.
• Perdida repentina de visión en uno o en ambos ojos
• Dificultad repentina para caminar, mareos, o pérdida del equilibrio o de la coordinación
• Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.
La Australia’s National Stroke Foundation añade un sexto síntoma:
• Dificultad para tragar
La Sociedad Española de Neurología (SEN) amplia los cinco signos propuestos por el NINDS con uno más:
• Trastorno de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormiguillo” de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
La Escala de Rankin modificada se utiliza para medir el resultado funcional tras un ictus y es una de las escalas más usadas. En la práctica clínica no es infrecuente encontrar discrepancias entre los médicos a la hora de evaluar con esta escala a un mismo paciente. Para evitar esta variabilidad se ha sugerido que el uso de una entrevista estructurada (con una lista de actividades de la vida diaria) podría mejora la validez entre los evaluadores. Propuesta publicada en la revista Stroke en 2002 para mejorar el uso de la Escala de Rankin modificada: 0 - No síntomas ni limitaciones
1 No discapacidad significativa El paciente presenta algunos síntomas pero sin
limitaciones para realizar sus actividades habituales y su trabajo. Preguntas ¿Tiene el paciente dificultad para leer o escribir, para hablar o encontrar la palabra correcta, tiene problemas con la estabilidad o de coordinación, molestias visuales, adormecimiento (cara, brazos, piernas, manos, pies), pérdida de movilidad (cara, brazos, piernas, manos, pies), dificultad para tragar saliva u otros síntomas después de sufrir el ictus?
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2 Discapacidad leve El paciente presenta limitaciones en sus actividades habituales y laborales previas, pero independiente en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Preguntas ¿Ha habido algún cambio en la capacidad del paciente para sus actividades habituales o trabajo o cuidado comparado con su situación previa al ictus? ¿Ha habido algún cambio en la capacidad del paciente para participar en actividades sociales o de ocio? ¿Tiene el paciente problemas con sus relaciones personales con otros o se ha aislado socialmente?
3 Discapacidad moderada El paciente necesita asistencia para algunas de las
actividades instrumentales pero no para las ABVD. ¿Precisa de ayuda para preparar la comida, cuidado del hogar, manejo del dinero, realizar compras o uso de transporte público?
4 Discapacidad moderada-severa El paciente necesita asistencia para las
ABVD, pero no necesita cuidados de forma continua. Preguntas ¿Necesita ayudad para comer, usar el baño, higiene diaria o caminar?
5 Discapacidad severa El paciente necesita cuidados (profesional o no) durante
todo el día. Pregunta ¿Necesita el paciente cuidados constantes? (Wilson, 2002)
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA: Es una escala que valora, de forma global, el grado de discapacidad física tras un ictus. Se divide en 7 niveles. (Anexo 4).
0: Asintomático………
1: Muy leve…………..
2: Leve……………….
3: Moderada………….
4: Moderadamente grave….
5: Grave………………
6: Muerte……………..
Además se elaborará una hoja de protocolo de actuación, tratamiento básico y conducta a seguir luego de realizar TAC craneal, las cuales deberán estar en la sala de emergencia. (Anexo 5, 6 y 7).
Escala del ictus del Instituto Nacional de Salud (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKESCALE, NIHSS). Esta escala es la más utilizada para la valoración de funciones neurológicas en la fase aguda del ictus isquémico cerebral, ya sea en la fase de inicio o durante su evolución. Se interpreta por 11 ítems que nos permiten explorar de forma ágil y pronta las principales funciones cerebrales corticales, pares craneales superiores, función motriz, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Es de utilidad para
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determinar fácilmente mejoría o empeoramiento del cuadro clínico neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado inicial). (AdamsHP, 1999) (Anexo 8). Según la puntuación obtenida podemos determinar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave. La puntuación total de inicio tiene buen valor pronóstico (Heinemman, 1997), considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y cada aumento en un punto agravaría la evolución (Adams 1999). Pacientes con trastorno del ritmo como fibrilación auricular, una NIHSS >17 ya se considera de muy mal pronóstico (Frankel, 2000) Esta escala nos ayuda a predecir la respuesta al tratamiento trombolítico, y según la puntuación, que estima la gravedad del ictus, se recomienda o no la administración del tratamiento (recomendado en rango NIHSS 4-25). Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los infartos en el territorio de la ACM izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación de funciones corticales; además no permite buena valoración en los ictus vertebrobasilares (Linfante, 2001) Hemorragia subaracnoidea.
Escala de HUNT y HESS
Esta escala es la más utilizada en la valoración y seguimiento de la Hemorragia Subaracnoidea (HSA) desde su inicio y evolución ya sea a la mejoría o al empeoramiento clínico. Relaciona los síntomas neurológicos que presentan los pacientes y su deterioro a través del grado respectivo, con la severidad de la patología intracraneal asociada, con riesgo quirúrgico y el riesgo de complicaciones (Eng). También orienta el tratamiento del paciente: se recomienda que un paciente con un grado I a III en la escala Hunt y Hess, se intervenga el aneurisma dentro de las primeras de las 72 horas, ya que disminuye la morbilidad por resangrado y se puede tratar más efectivamente el vasoespasmo tras la exclusión del aneurisma (Awad, 1987) (Anexo 9 y 10).
*A menudo se asocia el Grado Ia, definido con un paciente consciente, sin signos meníngeos pero con déficit neurológico focal. Algunos autores también consideran el Grado 0 que correspondería al aneurisma íntegro.
Nivel de conciencia en trauma craneoencefálico.
Escala de Glasgow. Esta escala diseñada para valorar nivel de conciencia en un trauma craneoencefálico, nos es útil en este trabajo para clasificar el nivel de conciencia con el que ingresa un paciente a la sala de emergencia que ha sufrido una enfermedad cerebrovascular. (Anexo 11).
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La ECG es la escala más difundida para valorar las alteraciones de la conciencia tanto en el momento inicial como posteriormente, aunque hay quien estima que tiene escasa sensibilidad en la detección precoz de su deterioro. (Hunt, 1968) Asigna una puntuación basada en 3 parámetros de función neurológica: apertura ocular, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. La definición de coma para Jennet, es entonces "un estado en que no se obedecen órdenes, no se pronuncian palabras y no se abren los ojos a los estímulos dolorosos". Esto significa que todos los pacientes con una suma de 7 y el 50% de los pacientes con una suma de 8, están en coma. (Price, 1986)
Se realizará un estudio porcentual de la enfermedad cerebrovascular de sus etiologías, complicaciones a corto y largo plazo, todo esto servirá para tener un plan de atención de enfermedad cerebrovascular en emergencia. Los materiales a ser utilizados serán proporcionados por la infraestructura hospitalaria, como son: laboratorio, centro de imágenes, guantes, algodón, alcohol, jeringuillas, mascarillas, tubos para recolección de muestras de sangre, de líquido cefalorraquídeo, agujas para punción lumbar, etc.
Se tendrá una historia clínica neurológica de emergencia que sirva para recopilar los datos de una manera fácil y rápida, obteniendo nombre, edad, signos vitales, tiempo de evolución del cuadro clínico, principal sintomatología neurológica, se realizara un electrocardiograma, toma de muestra de gasometría arterial, glucosa, con todo esto se determinara si el paciente necesita un apoyo ventilatorio y luego realizar el estudio imagenologico respectivo. Se contara con escalas de Glasgow, Fischer.
Además se incluirá una hoja con el diagnóstico diferencial de Ataque Isquémico Transitorio. (Anexo 12).
De esta forma podremos determinar la etiología, los factores de riesgo, la topografía de la lesión, para de esta forma dar el tratamiento adecuado y tener un pronóstico de la enfermedad cerebrovascular que estamos tratando.
2.5 Unidad de análisis.
Se hace referencia a todos los pacientes adultos que presenten manifestación de enfermedad cerebrovascular isquémica aguda que lleguen a la emergencia del Hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”.
2.5.1 Antecedentes.
Fue inaugurado el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la Presidencia de la República el Dr. José María Velasco Ibarra. El HTMC es considerado de acuerdo a lo establecido en la resolución CD. 468 expedida el 30 de mayo del 2014, como una unidad médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención de salud en hospitalización, y ambulatoria en cirugía clínica y cuidado materno – infantil, medicina crítica, trasplantes, enfermería y auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y cuyas actividades asistenciales se complementan como organismo integrante de la Red Pública de Salud, de acuerdo a la Constitución del Ecuador,
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Ley del Sistema Nacional de Salud, Convenio de Red, Resolución C.D. 308, Resolución C.D. 468 Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural, contribuyendo de esta manera al cumplimiento de los Objetivos del Milenio y el Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017.
MISIÓN: La misión del Hospital Teodoro Maldonado Carbo es brindar atención de salud especializada a través de estándares nacionales e internacionales para los afiliados, derechohabientes de la seguridad social y beneficiarios de la Red Pública Integral de Salud contribuyendo al Buen Vivir.
VISIÓN: En el 2017 ser reconocidos a nivel nacional por la excelencia en la atención médica especializada promoviendo una cultura de mejoramiento continuo, fomentando la investigación científica y docencia dentro de instalaciones modernas, dotadas con equipamiento especializado y tecnología de punta a fin de garantizar las mejores condiciones de la población atendida.
2.5.2 ASIS.
El hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” (HTMC) es un hospital de tercer nivel, cuyas instalaciones se encuentran en la parroquia Ximena al Sur de la ciudad de Guayaquil, junto a la avenida 25 de julio, con infraestructura propia, con una capacidad para 420 camas, siendo el responsable de la unidad el gerente general. A continuación nombraremos los distintas direcciones y coordinaciones que tiene actualmente este hospital: Gerencia General, Dirección Administrativa, Dirección Médica, Coordinación General Administrativa, Coordinación General Financiera, Coordinación General de Talento Humano, Coordinación General de Hospitalización y Ambulatorio, Coordinación General de Trasplantes, Coordinación General de Medicina Crítica, Coordinación General de Diagnóstico y Tratamiento, Coordinación General de Enfermería, Coordinación General de Control de Calidad, Coordinación General de Auditoría Médica, Coordinación General Jurídica, Coordinación General de Docencia, Coordinación General de Investigación, Coordinación General de Planificación y Estadísticas, Coordinación General de Tecnologías de información y Comunicación.
Con la implementación de nuevas políticas en el Estado Ecuatoriano, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), se acoge a los lineamientos instaurados por el Ministerio de Salud Pública, manteniendo la esencia en la cual nace el sistema de Seguridad Social en el Ecuador.
El Seguro General Obligatorio, que formara parte del Sistema Nacional de Seguridad Social a partir de sus fundamentos en: solidaridad, obligatoriedad, universalidad, equidad, eficiencia, subsidiariedad y suficiencia, genera las directrices para la planificación del Plan Médico Funcional del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo para garantizar la prestación de servicios de salud que se ha mantenido hasta la fecha y busca mejorar de manera eficiente el servicio de esta institución en beneficio de los usuarios del IESS.
El IESS es una entidad pública descentralizada, creada por la Constitución Política de la República, dotada de autonomía normativa, técnica, administrativa, financiera y presupuestaria, con personería jurídica y patrimonio propio, que tiene
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por objeto indelegable la prestación del Seguro General Obligatorio en todo el territorio nacional; ello impulsa al Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil a cumplir con las directrices generadas por la institución en función de la adecuada prestación de servicios de salud a los afiliados del IESS, y es por ello que se debe recordar la misión de proteger a la población urbana y rural, con relación de dependencia laboral o sin ella, contra las contingencias de enfermedad, maternidad, riesgos del trabajo, discapacidad, cesantía, invalidez, vejez y muerte, en los términos que consagra la Ley.
El Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo es una Unidad Médico Asistencial del IESS, con lo cual lo convierte en empresa prestadora de servicios de salud, dotada de autonomía administrativa y financiera, pero integrada a la Red Pública de Salud que se apoya en el Sistema de Referencia y Contra-referencia institucional.
La Red Pública Integral de Salud está conformada por: el Ministerio de Salud Pública MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y Seguro Social Campesino, Fuerzas Armadas y Policía Nacional como lo dispone el artículo 360 de la Constitución, a esta red debe articularse las Unidades de Atención de la Dirección de Rehabilitación Social. Esta liderada por la Autoridad Sanitaria en coordinación con las autoridades de las instituciones del sector público. Los proveedores privados con o sin fines de lucro conformarán la red complementaria. (Ministerio de Salud Pública, 2012).
Más adelante se detallará la conformación del área de emergencias, donde nos daremos cuenta que la misma no cuenta con un protocolo de atencion a pacientes con enfermedad cerebrovascular, no cuenta con especialistas en neurología en emergencia, no cuenta con un equipo de ictus ni una unidad de ictus.
2.5.3 Caracterización de cada unidad de análisis.
La Gerencia de Medicina Crítica, a través de sus distintas áreas, tiene como misión brindar ayuda en situaciones urgentes y que entrañan peligro vital, haciendo uso del conocimiento científico de su personal y con la ayuda de equipos de tecnología de punta. Las áreas de esta gerencia son: Emergencia, Observación, cuidados Intensivos y Anestesiología.
El servicio de urgencias actualmente en remodelación, cuenta con una área de triage donde se clasifica la gravedad del caso siendo derivado a los consultorios clínicos para su respectiva atención, si su patología no corresponde a nuestra unidad de tercer nivel será transferido a los dispensarios respectivos. Además se cuenta con consultorios de cirugía, traumatología, una aérea de cirugía menor, un área de reanimación con capacidad para 4 pacientes los cuales una vez atendidos pasan inmediatamente a las respectivas áreas de hospitalización de urgencias. El aérea de traumatología cuenta con un capacidad para 10 pacientes el área de cirugía menor tiene una capacidad para 4 pacientes.
Disponemos de dos áreas de contingencia, la primera que cuenta con una capacidad de 18 camas donde permanecen pacientes hemodinamicamente estables en espera de su transferencia a los respectivos servicios de especialidades, la
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segunda cuenta con una capacidad de 22 camas para la hospitalización de pacientes hemodinamicamente inestables que ameriten una monitorización cardíaca continua y soporte ventilatorio mecánico. Además de tres áreas de observaciones AB, C y D, siendo la primera una área de hospitalización básica para pacientes hemodinamicamente estables con una capacidad para 10 pacientes, las áreas de observación C y D son consideradas áreas de cuidados críticos contando con una capacidad de 32 pacientes. Dando un total de 100 camas disponibles.
2.6 Gestión de datos.
La información que se ha obtenido en el presenta trabajo es a partir de una revisión y recopilación de datos a través de publicaciones médicas ya sea en revistas científicas, estudios realizados en diferentes centros médicos, universidades, ministerios de salud nacional e internacionales, así como de libros entre otros, publicados en las diferentes páginas y plataformas informáticas.
En lo referente a la gestión de datos, elaboré una serie de preguntas que se reúnen en una hoja de encuesta clínica, la misma que servirá al médico que se encuentre en un área de urgencias para diagnosticar de una manera rápida y sencilla la enfermedad cerebrovascular que llegue a emergencia. Y de esta manera aplicar el protocolo de emergencia para la atención de estos pacientes.
2.7 Criterios éticos.
Como todo médico profesional que tiene su formación universitaria y de postgrado los datos que se obtienen a través de la historia clínica general y neurológica son de total confidencialidad para el paciente y sus familiares, siempre se hará llenar un formulario de consentimiento informado para el tratamiento médico/quirúrgico y solicitud de exámenes especiales como diagnóstico de enfermedades infecciosas, hemotransfusiones, procedimientos invasivos y consumos de ciertas sustancias o drogas que pudieran tener relación con la etiología de la enfermedad cerebrovascular isquémica. También debemos recordar que el presente trabajo es realizado por primera vez en la sala de urgencias del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”, no existiendo ningún trabajo hasta la actualidad sobre enfermedad cerebrovascular en la emergencia de nuestro hospital. Respetando todas las normas del Ministerio de Salud Pública.
Todos los médicos debemos tener presentes una serie de principios que nos sirven para el respeto mutuo entre médico y paciente, que representan derechos del paciente, entre los cuales tenemos el principio de beneficencia el cual es dirigir las acciones de la práctica médica a buscar el beneficio del paciente y de la sociedad, mediante la prestación de la atención médica, el principio de equidad en el cual otorgamos atención médica a los pacientes, conforme a sus necesidades de salud, sin distinciones, privilegios, ni preferencias, el principio de autonomía en el cual garantizamos el derecho de los enfermos adultos, en uso de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse con su persona, en lo referente a atención médica, el principio de confidencialidad en el cual garantizamos el derecho del paciente de que se respete el secreto en la información proporcionada
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al médico, durante la relación profesional médico-paciente, el principio de dignidad en el cual otorgamos atención médica al paciente en forma congruente con su condición humana, en cuanto a su organismo, su conciencia, su voluntad y su libertad, el principio de respeto que es el compromiso del médico de otorgar atención a sus pacientes, con la consideración y cortesía que su condición de humano enfermo requiere, el principio de solidaridad incluye compromiso del médico de compartir sus bienes y conocimientos, con las personas que requieren de sus servicios o apoyo, y de promover la donación de órganos para trasplantes, el principio de honestidad es valor del ser humano que lo conduce a expresarse y obrar con apego a la ley, a las normas vigentes y a los principios éticos y religiosos, el principio de lealtad es el compromiso del médico de corresponder a la confianza depositada en él, y el principio de justicia es el compromiso de otorgar a cada quien lo que le corresponda, según el derecho o la razón.
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3. Resultados.
Como resultados de esta investigación de carácter cualitativo a nivel nacional e internacional a través de los distintos medios informáticos, deducimos que la enfermedad cerebrovascular en especial la de tipo isquémica es muy común en todos los países a nivel mundial, ubicándose entre la segunda y tercera causa de morbimortalidad dejando una secuela importante de etiología diversa en los pacientes que la padecen.
Analizando los factores desencadenantes podemos decir que la parte social juega un papel determinante en cuanto tiene que ver con la pobreza ya que la misma limita la accesibilidad a los hospitales de tercer nivel, así también la falta de conocimientos de la población sobre la enfermedad cerebrovascular y una educación deficiente hacen que el paciente sea más propenso a padecerla, la baja asignación de recursos económicos para la implementación de una moderna infraestructura sanitaria y falta de protocolos en áreas de urgencias aumentan el sombrío pronóstico en estos pacientes a nivel nacional.
Vemos que en los centros hospitalarios a nivel de los países más desarrollados se tiene mejor conocimiento de la enfermedad cerebrovascular tanto en los pacientes, familiares y en el sector sanitario, teniendo instaurados ya sean en dispensarios de menor complejidad y en hospitales de alta complejidad protocolos de atención en forma ambulatoria e intrahospitalaria organizándose en equipos de ictus y unidades de ictus supervisadas por médicos especialistas en neurología.
Comentamos nuestro trabajo realizado en el 2015 sobre etiología de ictus realizado en la urgencia del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo “con apoyo de los servicios de Urgencias y Neurología, el mismo que lo tomaremos como referencia. En las siguientes líneas se expone los principales resultados de acuerdo a sexo, edad, cuadro clínico, antecedentes patológicos personales, reportes de tomografía, de etiología y topografía cerebral y complicaciones.
Los resultados demuestran que la edad más afectada estuvo en la adultez media, predominante en el sexo masculino, cuya principal manifestación neurológica fue cefalea, focalidad y deterioro de su nivel de consciencia, teniendo como patologías más relacionadas a la hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad renal crónica y alteraciones del ritmo cardiaco, la mayor etiología se relacionaba a enfermedad cerebrovascular hemorrágicas seguidas de isquemias cerebrales, siendo la localización más frecuente de las lesiones a nivel de los ganglios basales. Todos estos datos coinciden con la literatura universal actual, pero la gran preocupación que nos deja este estudio es que cada día se afectan más personas en una edad comprendida entre 40 y 60 años.
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4. Discusión.
Citamos el estudio “ Importancia de una atencion neurológica especializada en el manejo intrahospitalario de pacientes con ictus”, realizado en la Unidad Neurovascular del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de Vall de Hebrón del 2011 en Barcelona – España, en el cual se reunió a 729 pacientes, siendo la mayoría adultos jóvenes con diagnóstico de Ataque Isquémico Transitorio y Enfermedad Cerebrovascular hemorrágica, siendo ingresados inmediatamente en una Unidad de Ictus y atendido por un equipo de ictus, lo que redujo la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias e incremento el porcentaje de personas que quedan sin discapacidad. La diferencia con nuestro estudio es que la mayoría de nuestros pacientes eran de adultez media y tardía con diagnostico mayoritario de ECV hemorrágico seguido de ECV isquémicos, además no contamos con un equipo ni Unidad de Ictus en nuestro hospital.
Se desarrolló un estudio descriptivo prospectivo en 23 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos y a Cuidados Intermedios del Hospital Regional de Occidente, en Guatemala en el año 2010 con diagnóstico de ECV isquémico o hemorrágico cuyo autor es Loarca Chávez, que permitió determinar la incidencia en que estos pacientes, presentan alteraciones electrocardiográficas; y su valor pronóstico en cuanto a morbimortalidad. Encontrando que: El presentar alteraciones electrocardiográficas durante el monitoreo electrocardiográfico, fue factor predictivo de mortalidad. (Odds Ratio: 3.03, p: 0.20). Y que los pacientes con ECV hemorrágico tienen 7.33 veces más riesgo que los pacientes con ECV isquémico de desarrollar alteraciones electrocardiográficas, (p: 0.15).
Debemos analizar que la alteración más frecuente fue taquicardia sinusal (26%), seguida de Extrasístoles Ventriculares (13%) y menos frecuentes: Fibrilación Auricular, Onda T plana y Taquicardia Supra ventricular (9% cada una); no acorde con lo encontrado en otras series de casos, que se ha observado las alteraciones dinámicas de la onda T o segmento ST como lo más frecuente. Aunque en el ECG de ingreso si se observó que el 9% de pacientes tuvo elevación del segmento ST. También observamos que lo más frecuente al ECG de ingreso fue: Trazo normal (44%), seguido de HVI (17%), BRI (17%), debemos recordar que se excluyeron pacientes que tuviesen alteraciones y que no se haya tenido ECG previo al evento actual. Haciendo una comparación con nuestro estudio vemos que la alteración más frecuente coincidió con la taquicardia sinusal (30%) seguida de fibrilación auricular (10%).
Se realizó un estudio descriptivo para determinar el comportamiento del ictus cerebral en la Isla de la Juventud desde marzo de 2006 hasta marzo de 2009, cuyos autores fueron Roberto Bosch Ramírez I; Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo II ; Belkis Aponte Pupo III .Se obtuvieron los datos del registro de pacientes atendidos en el Hospital General Docente "Héroes del Baire". El universo de trabajo estuvo constituido por 325 pacientes con dicho diagnóstico y
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la muestra, por los 212 sobrevivientes. Se halló que fueron más frecuentes los ictus isquémicos y la hemorragia intraparenquimatosa. El ictus predominó en el sexo masculino y en mayores de 75 años. El ictus hemorrágico aportó el mayor número de casos en varones mayores de 60 años. El isquémico ocurrió en las horas de la mañana, y en la tarde, el hemorrágico. Los factores de riesgo fueron la hipertensión arterial, el hábito de fumar y la diabetes mellitus. Comparando con nuestro estudio tenemos que coincide en que la enfermedad cerebrovascular isquémica es mas frecuente que la hemorrágica, de predominio en sexo masculino, pero en nuestro estudio la edad más comprometida fue de 45 a 65 años.
Otro estudio titulado “Influencia del antecedente de diabetes mellitus en la gravedad y evolución intrahospitalaria de un infarto cerebral”, cuyos autores fueron: M. Á. Ortega- Casarrubios1 B. Fuentes1 B. San José2 P. Martínez1 E. Díez-Tejedor11Unidad de Ictus Servicio de Neurología2Unidad de Apoyo a la Investigación Servicio de Bioestadística Hospital Universitario La Paz Universidad Autónoma de Madrid. Se incluyeron 2.213 pacientes con IC agudo; 661 con antecedentes de DM (29,9%) Éstos tuvieron una mayor edad, mayor frecuencia de hipertensión, dislipemia, cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica e IC previo. Los infartos aterotrombóticos y lacunares fueron más frecuentes entre los pacientes con antecedentes de DM. Éstos tuvieron mayor porcentaje de infección urinaria (4,7 frente a 2,6%; p<0,05), fracaso multiorgánico (3,3 frente a 1,8%; p<0,05), ictus en evolución (6,1 frente a 3,4%; p<0,01), ictus recurrente (3,3 frente a 1,7%; p<0,05) y aumento del volumen del infarto (2,6 frente a 1,1%; p<0,05) sin diferencias significativas en gravedad al ingreso, mortalidad, estancia media y estado funcional al alta. El antecedente de DM estuvo asociado a un mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias (Odds ratio: 1,377; intervalo de confianza del 95%: 1,053-1,799). Conclusiones. Los pacientes con antecedentes de DM no presentaron mayor gravedad al ingreso, pero sí mayor riesgo de desarrollo de complicaciones intrahospitalarias tras un IC., teniendo una coincidencia con nuestro estudio cuya principal etiología fue la hipertension arterial y la diabetes mellitus, asociado a infección de vías urinarias y neumonías.
Hacemos referencia que los principales factores en los que se tuvieron inconvenientes fueron que los pacientes y familiares no tenían conocimientos básicos de los principales síntomas de una enfermedad cerebrovascular, por lo cual no podían actuar de una manera eficiente y oportuna para ayudar a su familiar, no se tuvo una buena respuesta de atencion paramédica en cuanto al tiempo de llegada de la ambulancia hasta donde estaba el paciente, lo que demoraba la llegada del paciente a una sala de emergencia sabiendo nosotros que la terapéutica oportuna del infarto cerebral es dentro de las primeras seis horas. Además debemos mencionar que la sala de emergencia de nuestro hospital no cuenta con un protocolo de atención de enfermedad cerebrovascular, no tenemos
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médicos neurólogos de guardia para que diagnostiquen de una manera rápida los ECV, los pacientes al llegar son atendidos por médicos generales que manejan una area de reanimación lo que demora el diagnóstico, además, el servicio de imagenologia no cuenta con especialistas en imágenes de guardia y muchas veces el tomógrafo y resonador se encontraron en mantenimiento, por lo que los estudios de tomografías y de resonancias de cerebro se debieron derivar a prestadores externos demorando inclusive hasta más de 12 horas para realizarlas, ya que previamente se debía contar con una solicitud aprobada por instancias superiores. Cabe mencionar que en muchas ocasiones no hubo disponibilidad de camas vacías en el servicio de neurología lo cual lógicamente entorpecía el tratamiento respectivo para los pacientes con infarto cerebral.
Ante todo esto, es conveniente dejar como aporte a nuestro hospital y a la comunidad un protocolo de atencion a los pacientes que lleguen a la emergencia con sintomatología de enfermedad cerebrovascular, para que los médicos que reciban a estos pacientes sepan qué hacer ante esta patología, solicitando los exámenes de laboratorio e imágenes pertinentes, para que cuando el médico especialista neurólogo o emergenciologo si es el caso, pueda dar un tratamiento oportuno y eficaz, decidiendo si amerita trombolisis o alguna intervención neuroquirurgica emergente que pueda salvar la vida del paciente.
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5. Propuesta.
Dejar establecido un protocolo de atención en emergencia donde el médico general o emergenciologo puedan actuar dentro de las primeras horas de iniciado el cuadro, para ser evaluado luego por un neurólogo, procurando tener una infraestructura sanitaria adecuada y moderna para el tratamiento de esta enfermedad, contando con un equipo de profesionales que conformen un equipo y una unidad de ictus y de esta manera lograr disminuir la morbimortalidad y evitar complicaciones y secuelas, que perjudiquen al paciente y familiares tanto en el ámbito personal, social y laboral.
Utilizar el presente protocolo de atención, el cual se inicia con la recolección de datos del paciente, en la cual de una manera rápida pero ordenada se preguntará sobre la identificación del paciente, de que centro médico viene referido o si viene de su casa o fue encontrado en la calle, se preguntara la hora probable del inicio del cuadro neurológico, sus antecedentes patológicos personales en especial problemas de tipo cardiaco, factores de riesgo, tratamiento que haya estado recibiendo previamente como toma de anticoagulantes, se utilizará la escala de Rankin para evaluación neurológica y determinar el estado del nivel de conciencia. La exploración clínica inicial valora todos los signos vitales y constantes hemodinámicas para determinar si el paciente amerita un tratamiento urgente como son agentes inotrópicos, antiarritmicos, monitorización cardiaca continua o soporte ventilatorio mecánico, luego la exploración neurológica sin que esta retrase el traslado del paciente a los servicios respectivos.
Una vez que el paciente llegue al hospital, será recibido por el médico de urgencias o clasificatorio quien en menos de 30 minutos realizará la recolección de datos, si la escala de Rankin es menor de 3 y el tiempo de evolución es menor de 2 horas se activara código de ictus intrahospitalario, se comunica al servicio de laboratorio y se solicitará exámenes de laboratorio como son biometría hemática, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, tiempos de coagulación y amonio, se comunica al servicio de imagenologia y se solicitará tomografía de cráneo urgente con código de ictus y radiografía de tórax si precisa, todos estos resultados deben estar en menos de 60 minutos. El médico de emergencias acompañará al paciente al servicio de imagenologia donde pasará a cargo del médico neurólogo. El papel de la enfermera en emergencia se debe realizar en menos de 15 minutos el cual consistiría en mantener cabecera elevada en 45 grados, toma de glicemia capilar, registro de temperatura, monitorear frecuencia cardiaca, presión arterial, electrocardiograma, oximetría de pulso, colocar vía periférica con catéter de calibre 16 o 18 y extraer muestras de sangre.
Después de realizar TAC de cráneo se valora la misma y se identifican los pacientes candidatos para tratamiento de fibrinolisis activando el protocolo de trombolisis, y si no tiene indicación de fibrinolisis seguirá el tratamiento básico para ECV supervisado por el neurólogo.
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6. Conclusiones.
La enfermedad cerebrovascular puede presentarse en cualquier persona con factores de riesgo, pero en especial en la etapa de adultez media y tardía.
La etiología más frecuente de la enfermedad cerebrovascular está relacionada con la hipertension arterial y la diabetes mellitus.
La enfermedad cerebrovascular en jóvenes se relaciona mayormente con malformaciones vasculares e infecciones oportunistas.
La demora en diagnosticar una enfermedad cerebrovascular se relaciona directamente con mayor discapacidad y ausentismo laboral.
La unidad de emergencia del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”, al momento no cuenta con un protocolo de atención, ni con un equipo ni una unidad de ictus para el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular aguda.
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7. Recomendaciones.
Hacer conciencia en nuestra población del peligro que representa esta enfermedad en nuestra familia, a nivel social y mundial.
Incentivar y apoyar estudios para el mejor conocimiento de esta enfermedad en la comunidad y de esta manera prevenir las secuelas neurológicas que traen ausentismo laboral y múltiples trastornos psicológicos al paciente y sus familiares.
Destinar fondos a nivel nacional para que los servicios de emergencia de nuestros hospitales cuenten con especialistas en neurología y con la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar de forma urgente la enfermedad cerebrovascular.
Hacer uso del presente protocolo en el área de urgencias del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”.
Fomentar a nivel universitario la formación de médicos especialistas neurólogos.
A nivel de todas las unidades médicas de atención primaria se debería hacer mayor énfasis en el tratamiento de las principales patologías de riesgo de la enfermedad cerebrovascular como son la hipertension arterial y la diabetes mellitus.
Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular debe tener un control por un médico internista, y ser derivados a un cardiólogo y endocrinólogo.
Se deberían de agrupar a los pacientes en clínicas como por ejemplo: clínica de hipertensión arterial, de diabetes mellitus, de dislipidemias, de arritmias cardiacas para que tengan mayor conocimiento de sus factores de riesgo.
Todos los pacientes deberían tener un control dietético y una rutina de ejercicios para evitar el sedentarismo.
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51
Anexo 1
Árbol del problema.
52
Anexo 2
C.D.I.U. (Matriz: Categorías, dimensiones, instrumentos y unidad de análisis).
Categorías Dimensiones Instrumentos Unidad de análisis
Factor social Pobreza Baja accesibilidad a los hospitales
Historia clínica Hoja de recolección de datos
Paciente adulto del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”
Factor educativo Falta de conocimiento de enfermedad cerebrovascular Preparación deficiente
Historia clínica Hoja de recolección de datos
Paciente adulto del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”
Factor salud Mala alimentación Deficiente información a la ciudadanía
Historia clínica Hoja de recolección de datos
Paciente adulto del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”
Factor económico Bajos ingresos Historia clínica Hoja de recolección de datos
Paciente adulto del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”
Factor demográfico
Clima Historia clínica Hoja de recolección de datos
Paciente adulto del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”
53
Anexo 3.
Hoja de recolección de datos en el ictus agudo
Identificación:
Nombre………………………. Apellidos…………………………….
Datos del Centro Médico que remite al paciente:
Nombre……………………………….. Dirección……………………………
Anamnesis:
Fecha y hora de inicio de síntomas……………………………………………..
Ictus previos…………………………………………………………………….
Patologías recientes: IAM…………Cirugías……………….Otros……………
Factores de riesgo: HTA…..D.mellitus…..Arritmias…..Dislipidemias…..Demencia…..Otros……
Medicación actual: Insulina…..Antihipertensivos…..Antiagregantes…..Anticoagulantes……….
Escala de Rankin:
0: Asintomático………
1: Muy leve…………..
2: Leve……………….
3: Moderada………….
4: Moderadamente grave….
5: Grave………………
6: Muerte……………..
Otros datos. (En caso de disponer de tiempo):
Número de teléfono de familiares..........
Síntomas acompañantes..........
Circunstancias desencadenantes……….
Episodios de migraña, convulsiones, infecciones, otros..........
Embarazo…..puerperio…..consumo de anovulatorios…..terapia hormonal….
Exploración inicial:
Respiración…..Ritmo cardíaco…..Presión arterial…..Temperatura…..Glicemia…..Saturación de oxigeno…..Electrocardiograma….
Exploración neurológica:(si no retrasa el traslado del paciente).
Funciones mentales…..Lenguaje…..Signos meníngeos…..pares craneales…..desviación oculocefalica…..Déficit motores…..Sensitivos…..Alteraciones cerebelosas………
54
Anexo 4
Escala de Rankin modificada.
55
Anexo 5
Protocolo de actuacion ante el
ictus agudo en sala de urgencias
Medico de urgencias
Si Rankin previa <3 y tiempo de
evolucion <2 horas
Activar Codigo Ictus
Intrahospitalario
Avisar a Radiologia para TAC antes de 60'
Avisar a laboratorio
(coagulacion) Acompanar al paciente a Rx
donde pasa a cargo del Neurologo
Medico Urgencia t<30'
Exploracion basica y neurologica con escala
NIHSS Si se confirma
sospecha, determinar hora de inicio de los sintomas y situacion
previa al episodio con escala modificada de
Rankin Solicitar hemograma, glucosa, electrolitos,
urea, creatinina, amonio, rin
TAC urgente: Codigo Ictus RX.
Rx de torax (si precisa)
Enfermeria t<15'
Cabecera a 45* Glicemia capilar
Temperatura Monitor de FC,
PA, EKG y sat. de O2
Via venosa (16-18) Extraer analitica
EKG
56
Anexo 6
Tratamiento basico de la Enfermedad Cerebrovascular aguda en urgencias.
S i S a t O 2 < 9 5 % , administrar O2 en VM 35-50%. Si Tª > 37.5ºC, indicar 1 gr de paracetamol iv. Si glucemia > 150, adminis t ra r insu l ina s e g ú n p a u t a ( i v o subcútanea). Si glucemia < 70, poner glucosa iv hasta glucemia 70-120. Si hay convulsiones, utilizar benzodiacepinas iv seguidas de dosis de carga de fenitoína (18 mg/kg iv en 1h) o valproato 15 mg/kg iv en b o l o r á p i d o , levetiracetam 500 mg vial en 100 SF (dosis de 500- 1 0 0 0 m g ) e n 5 - 1 5 minutos (elegir según perfil del paciente).
H i p e r t e n s i ó n Intracraneal: Elevar en cabecera de la cama entre 30º-45º, evitar rotación del cuello. Detectar y tratar factores que puedan aumentar la P I C : h i p e r t e r m i a , hipoxemia e hipercapnia, hiper o hipotensión. Evitar la administración d e s o l u c i o n e s hipoosmolares. Agentes osmóticos: de elección Manitol 20%. Frascos 250 cc, dosis inicial: 250 cc en 20-30 minutos (0,25-0,5 g/kg). Dosis de mantenimiento: 125 cc / 6 horas en 20-30 min.
Pro toco lo de HTA: Ev i t a r descensos mayores del 20% en las primeras 24 horas. Labetalol iv (bolos de 10-20 mg (2-4ml) a pasar en 1 ó 2 minutos. Se puede repetir la dosis cada 10-20 minutos, hasta un máximo de 200-300 mg. Después debe continuarse con dosis de 50mg cada 6-8 horas según necesidades. Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca, asma, bloqueo AV 2-3 grado, o bradicardia severa). Urapidil iv ampolla de 50 mg 1/2 ampolla en bolo lento de 5 minutos, repetir hasta un máximo de 1-2 ampollas y si precisa perfusión 5 ampollas em 250 a 2-8 ml/hora (mínima dosis eficaz). Dosis mantenimiento: 9-30 mg/h. (Contraindicaciones: estenosis aórtica y shunt arteriovenoso (excepto shunt de diálisis). Disminuir dosis en insuficiencia hepática y renal grave (75% dosis). Pacientes que pueden recibir fibrinolíticos: mantener PA < 185/110 Pacientes que no van a recibir fibrinolíticos: Ictus hemorrágicos: mantener PA < 190/110. Ictus isquémico: no tratar salvo ICC, angor-IAM, disección aórtica o cifras > 220- 230 PAS y > 120 PAD (PAM > 160).
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Anexo 7
Despues de realizar TAC craneal
Pacientes con idenLficacion de fibrinoliLcos
NEUROLOGO Protocolo trombolisis
Pacientes sin indicacion de fibrinoliLcos
Neurologo o Medico de Urgencias
Hemorragia Infarto AIT
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Anexo 8
Escala del ictus del Instituto Nacional de Salud (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKESCALE, NIHSS).
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Anexo 9
Escala de Hunt y Hess
Anexo 10
Morbimortalidad de Hemorragia Subaracnoidea
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Anexo 11
Escala de Glasgow
Anexo 12
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Migraña con aura o migraña hemipléjica, crisis convulsivas focales. Síncope o presíncope. Amnesia global transitoria. Síntomas sensitivos en el contexto de cuadro de hiperventilación. Síndrome de Meniere. Otros. No se considera un AIT: Diplopía aislada, vértigo aislado, disfagia aislada, disartria aislada, incontinencia urinaria Pérdida de visión asociada a pérdida de conciencia. Síntomas focales asociados a migraña. Confusión aislada, amnesia aislada. Drop attack aislado. Otros: hipoglucemia, cataplejia, narcolepsia o parálisis periódica.
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