O erro no trabalho e as condições organizacionais

João Areosa(ESCE – IPS)

HERRAR É UMANO…

INSISTIR NO ERRO, TAMBÉM!

Erro HumanoSUMÁRIO (alguns tópicos)

� Definição de Erro Humano

� As principais perspetivas do erro humano

� Prevenção do erro humano

Erro HumanoObjetivos da sessão

� Compreender o conceito de erro humano.

� Conhecer as principais formas de analisar o erro humano.

� Relacionar o erro humano com os aspetos organizacionais.

� Identificar e aplicar algumas medidas de prevenção do erro humano.

Erro HumanoEnquadramento do problema

� O erro humano é mencionado vezes sem conta como sendo o elemento ou a causa que mais contribui para os acidentes. Este termo está normalmente associado a maus resultados.

� Em diversos setores de atividade o erro humano é apresentado como tendo contribuído maioritariamente para situações criticas: no ramo da aviação estima-se que 70% destes eventos se devem a erros da tripulação ou nas cirurgias hospitalares, os erros dos anestesistas variam entre 70% a 75% dos acidentes.

� Em muitas outras áreas de atividade as percentagens são ainda mais elevadas. É precisamente por isso que está largamente disseminada a ideia de que o erro humano é um problema grave dentro das organizações (Woods et al., 2010).

Erro HumanoUma definição inicial

� Qualquer situação efetuada por pessoas que cause consequências negativas ou indesejadas.

� Uma ação ou inação que conduz um trabalhador ou conjunto de trabalhadores a um desvio nas práticas pré-estabelecidas.

� Circunstâncias ou ocasião em que uma série de atividades não obtém o resultado esperado.

� O psicólogo James Reason define o erro do seguinte modo: “O erro será tomado como um termo genérico abrangendo todas as ocasiões em que uma sequência planejada de atividades mentais ou físicas não consegue alcançar o resultado pretendido, e quando essas falhas não podem ser atribuídas à intervenção de alguma agência de mudança” (Reason, 1990: 9).

Erro HumanoUma definição inicial

� Definir algo como erro implica sempre uma certa valoração (e como qualquer valoração tem incorporada uma certa dose de subjetividade, isso torna-a suscetível de enviesamento).

� Qualquer valoração é sempre um ponto de vista específico em detrimento de outros (ou se quisermos, excluindo outros pontos de vista, alguns deles por ventura igualmente plausíveis).

� Na verdade, o erro humano encontra-se numa enorme encruzilhada de valências e conhecimentos, logo carece uma abordagem multidisciplinar.

� Definir algo como erro é aplicar um rótulo e está dependente de uma fonte de poder.

Erro HumanoUma definição inicial

� Todos os seres humanos erram, independentemente do seu grau de especialização, conhecimento ou posição social.

� Ironicamente parece fazer sentido afirmar que todos nós somos experientes neste campo, e desse ponto de vista o erro humano acaba por ser “democrático e justo”, dado que não escolhe uns em detrimento de outros.

� Apenas a frequência com que são cometidos os erros parece variar entre as pessoas (não o facto de cometerem ou não cometerem erros).

� Contudo, aquilo que parece distinguir os vários tipos de erro, não será tanto os erros em si mesmo (podemos referir que, em parte, são omnipresentes), mas antes as consequências que produzem. Este é um aspeto central no debate sobre o erro humano.

� Ou seja, o erro humano é, em parte, uma questão retrospetiva.

Erro HumanoO acidente de Three Mile Island (TMI)

� No dia 28 de Março de 1979 esteve muito perto de ocorrer a fusão da central nuclear TMI, situada na Pensilvânia (Estados Unidos). Os problemas na TMI começaram no polisher (algo similar a um filtro de água de grandes dimensões), o qual aparentemente bloqueou e deixou passar alguma humidade para o sistema de ar da central, que, por sua vez, fez disparar as válvulas que permitiam a entrada de água fria para o sistema de arrefecimento, fechando-as inesperadamente; sem arrefecimento o reator nuclear pode aquecer rápida e perigosamente. É para prevenir situações deste tipo que os sistemas complexos como a TMI são desenhados com imensas redundâncias e o sistema de arrefecimento era um desses exemplos. Porém, sem se saber bem porquê, as válvulas do sistema redundante de refrigeração também estavam fechadas (alegado “erro humano”). Por coincidência, o mostrador da sala de comando que deveria indicar aos operadores que estas válvulas estavam fechadas estava naquele dia tapado por um sinalizador de manutenção pendurado no interruptor acima, logo, não se encontrava visível. Contudo, a central TMI ainda dispunha de mais outro mecanismo de segurança, designado por válvula de descarga, mas infelizmente este mecanismo também não funcionou e o seu sinalizador na sala de comando estava avariado. Quando todas estas pequenas falhas foram detetadas o reator da central estava perto de derreter. É importante referir que estes acontecimentos, se tivessem ocorrido isoladamente, seriam considerados eventos quase triviais e sem grande importância para o funcionamento “normal” da TMI. Todavia, estas pequenas falhas interagiram entre si de forma tão rápida, inesperada e incompreensível que estiveram muito perto de provocar uma catástrofe. Regra geral, os acidentes maiores resultam de interações deste tipo.

Erro HumanoCausa ou consequência dos acidentes?

� O acidente de Zeebrugge parece ser um bom exemplo de como os erros são produzidos nas organizações:

� Na noite de 6 de março de 1987 um navio de grande porte virou-se poucos segundos depois de ter abandonado o porto de Zeebrugge (Bélgica). O acidente provocou perto de 200 vítimas mortais. A embarcação que transportava automóveis para Inglaterra iniciou a sua marcha (“para o desastre”) com as portas de acesso ao convés abertas (zona de passagem dos carros para o interior do barco). Foi precisamente por aqui que acabou por entrar uma enorme quantidade de água, a qual provocou o desequilíbrio do ferry boat. Consta-se que havia uma enorme pressão sobre a tripulação para o cumprimento dos horários (e esta situação parece ter contribuído para potenciar a ocorrência de vários erros). Acreditamos que cada trabalhador tenha tentado fazer o seu melhor para otimizar a relação custo/benefício (para a empresa), num mundo em que as organizações são, cada vez mais, impelidas para serem competitivas. O problema é que este tipo de competição, por vezes, gera erros e acidentes. Todavia, é pertinente lembrar que em organizações complexas de alto risco é difícil alguém ter uma visão conjunta tão completa que consiga evitar sempre este tipo de situações. É ainda importante lembrar que a segurança pode tornar-se num objetivo conflituante com outros objetivos da organização (nem sempre os múltiplos objetivos das organizações surgem em perfeita sintonia, aliás, muitas vezes não estão em sintonia).

Erro HumanoPerspetiva Ilusória do Ser Humano Ideal (PISHI)

� Na PISHI as pessoas são imaginadas como uma espécie de robots invulneráveis a alterações de ordem bio-psicossociológicas, pois surge constantemente reforçada a “fantasia” de que existe um homem quimérico, um trabalhador irrepreensível que não é suscetível de errar ou de estar momentaneamente desatento, que nunca pode estar cansado e que trabalha sempre com o mesmo ritmo (sem acelerar ou ficar mais lento), que não adoece nem tem alterações de humor, que não tem problemas familiares ou conflitos com os colegas e hierarquias.

� Como se todas estas ou outras situações não fossem passíveis de influenciar oscomportamentos e, por consequência, a eventual violação de normas, regras eprocedimentos, as quais podem ainda potenciar a ocorrência de erros e falhas.

� A PISHI tende a não considerar algumas variabilidades inerentes ao própriotrabalhador, nem fatores, interações e influências resultantes do próprio processo detrabalho, tais como: a sobrecarga de trabalho, a elevada exigência de algumas tarefas,a personalidade do trabalhador, a relação com colegas, a permanente interferência detécnicas, tecnologias e fatores ambientais ou ainda a descoincidência entre trabalhoprescrito e trabalho real.

Erro HumanoErros e Violações

� Alguém comete um erro quando a sua ação se desvia da intenção inicial (pré-determinada) ou quando a sua intenção é inapropriada.

� Um erro é sempre não intencional.

VIOLAÇÕES

� Alguém comete uma violação quando intencionalmente se desvia das regras, normas ou procedimentos.

� Uma violação é sempre intencional e pode transformar-se numa rotina ou numa norma inapropriada.

ER OSR

Erro HumanoModelo de James Reason (1990)

Tipos básicos de erro

Ações não intencionais

Lapso(Lapse)

Atos Inseguros

Ações intencionais

Violações Erro(Mistake)

Deslizes(Slip)

Desrespeito deliberado pelas

normas.Atos de sabotagem.

Aplicação de uma má regra.

Má aplicação de uma boa regra.

Movimentos, atos ou omissões

involuntários.

Falhas na atenção ou desatenção momentânea.

Erro Humano

Processos

ACIDENTEDefinir metasOrganizarGerirComunicarProjetarConstruirOperarManterRegular

Organização e asua Cultura

Condições

Que induzem ao erro

Que induzem à violação

Tarefa e Ambiente

AtosInseguros

ERROS

VIOLAÇÕES

Indivíduo

Falhas Ativas e Latentes afetando as Defesas

Defesas

Modelo de James Reason (1997)

Erro HumanoAs duas perspectivas

� Perspectiva Antiga - Como causa de um percalço –As várias designações (Violação de procedimentos, deficiências de gestão, etc.) são a conclusão dos esforços para entender o erro.

� Perspectiva Moderna - Como sintoma de problemas mais profundos – Ponto de partida para sondar como o erro humano está ligado sistemicamente com as ferramentas, tarefas e o ambiente organizacional/operacional.

Erro HumanoAs duas perspectivas

Perspectiva Antiga do erro humano:O que correu mal

Perspectiva Moderna do erro humano: O que correu mal

- Erro humano é a causa dos problemas- Para explicar as falhas, deve-se procurar as falhas (erros, violações, incompetência, enganos)- Procura-se as falhas de avaliação, decisões erradas e maus julgamentos das pessoas

- Erro humano é um sintoma de um problema profundo, dentro do sistema- Para explicar a falha, não se procura onde é as pessoas falharam- Procura-se saber como é que as avaliações das pessoas fizeram sentido na altura, naquelas circunstâncias

Perspectiva Antiga do erro humano: Como fazer as coisas bem

Perspectiva Moderna do erro humano: Como fazer as coisas bem

- Os sistemas complexos são basicamente seguros- As pessoas é que não são de confiança e minam as defesas, regras e regulamentos- Para os sistemas se tornarem mais seguros, deve-se restringir a contribuição humana através de procedimentos mais apertados, automações e supervisão

- Os sistemas complexos não são basicamente seguros- Os sistemas complexos criam objectivosconflituantes entre objectivos múltiplos irreconciliáveis- As pessoas têm de criar a segurança através da prática em todos os níveis da organização

A Teoria da Maçã Podre (ou a visão antiga)Esta teoria sustenta que:

� Os sistemas complexos trabalhariam bem, não fosse os comportamentos erráticos de certas pessoas que não são de confiança (as maçãs estragadas);

� Os erros humanos causam acidentes - as pessoas são o factor contributivo dominante em mais de dois terços dos acidentes;

� As falhas surgem como surpresas desagradáveis. São inesperadas e não pertencem ao sistema, ou seja, são introduzidas no sistema através das pessoas.

Erro Humano

Erro Humano

A Teoria da Maçã Podre (ou a visão antiga)

Esta teoria sustenta que:

� O progresso real da Segurança advém da ideia de que os erros são a causa das falhas/acidentes e as pessoas são a principal ameaça aos sistemas normalmente seguros.

� Coloca-se a questão: Más pessoas em sistemas seguros ou pessoas bem -intencionadas em sistemas imperfeitos?

Erro Humano

A Teoria da Maçã Podre (ou a visão antiga)

À primeira vista a resposta parece ser simples:

� Alguém não prestou a atenção necessária;

� Se houvesse alguém que tivesse prestado a atenção necessária aos dados ou a determinada informação então nada teria acontecido;

� Alguém deveria ter-se esforçado mais;

� Alguém pensou que atalhar uma pequena regra de segurança não seria nada de mais.

� De facto, a posteriori, depois do facto ocorrido, a maior parte dos erros parecem ser perfeitamente preveníveis.

� A maior parte parece que proveio de uma Maçã Podre. E, assim, a questão será como lidar com a falta de fiabilidade do elemento humano que provoca o erro.

� Mas esta aparente simplicidade pode ser enganosa.

� Sob cada história simples do erro existe uma outra história, mais profunda, mais complicada, uma história organizacional, uma história sobre o sistema em que a pessoa trabalha:

Erro Humano

� A segurança nunca é o único objectivo. A organização existe para fornecer serviços ou produtos e fazer dinheiro com isso.� As pessoas fazem o seu melhor para conciliar os diferentes objectivos simultâneos.� O sistema não é automaticamente seguro: as pessoas têm de criar a segurança através de práticas seguras em todos os níveis da organização.� A pressão da produção influencia as escolhas das pessoas, fazendo normal ou aceitável o que era anteriormente irregular ou perigoso.� As ferramentas ou tecnologia novas modificam as oportunidades para o erro e o caminho para a falha.

Erro Humano

� Esta segunda perspectiva – indubitavelmente mais complexa – revela como as pessoas criam o sucesso e a segurança. � Os sistemas têm intrinsecamente contradições entre a eficiência operacional e a segurança. � As pessoas que trabalham dentro desses sistemas aprendem sobre essas pressões, vulnerabilidades e caminhos para a falha e desenvolvem estratégias para que essas falhas não se verifiquem. � Mas essas estratégias podem já não estar completamente adequadas; estar fora de prazo, focando riscos anacrónicos. � Podem ser frustradas pelas regras existentes ou pelo feedback da gestão sobre o que é realmente importante (normalmente a produção).

Erro Humano

Culpar o erro humano ou aprender através dele?� Ao olhar para o erro humano como a causa dos problemas num sistema que de outro modo seria seguro corre-se o risco de, logo que se encontre o erro humano a culpar, não se procurar mais profundamente a origem dos problemas. � A visão antiga e a visão moderna são radicalmente distintas, quer sobre o que faz um sistema ser seguro, quer sobre o que por vezes nele falha. � Se se olhar para o erro humano como um sintoma, existe um compromisso de se procurar a origem desse sintoma. � O erro é assim um ponto de partida e não uma conclusão. Não é uma explicação dos problemas, mas antes exige uma explicação.

Erro Humano

As investigações na visão antiga� O objectivo último de uma investigação é aprender com a falha. De facto, os investigadores tentam compreender as vulnerabilidades sistémicas que estão por trás dos erros individuais. � Porém, na prática, as investigações são versões da Teoria da Maçã Podre, tanto nas descobertas que fazem, como nas recomendações que produzem. � De facto, apresentam muitas vezes:

� Um destaque ao baixo rendimento dos trabalhadores envolvidos;� Evidências de comportamentos erráticos, desadequados ou

inapropriados;� Evidenciam as más decisões, as más avaliações e os desvios aos

procedimentos escritos.

Erro Humano

Erro Humano

As investigações na visão antiga

� Muitas vezes concluem que os trabalhadores da linha da frente (onde se deu o acidente), ou falharam a interpretar algum tipo de dados ou não aderiram aos procedimentos (que apenas parecem ser relevantes após os acontecimentos).

� Se as conclusões são estas, é lógico que as recomendações sejam no sentido de restringir as liberdades existentes, apertando os procedimentos.

Erro HumanoAs investigações na visão antiga

� Existem razões conhecidas para que as investigações não raramente utilizem a perspectiva da Mação Podre:

� Restrição de recursos – as investigações têm de produzir as suas conclusões em períodos limitados de tempo: o dinheiro é escasso;

� Reacção à falha – aparentemente é difícil não julgar as más performances;

� O desvio provocado pela retrospectiva – confunde a nossa realidade actual com a que circundava as pessoas que são investigadas;

� Aversão política a procurar as causas mais profundas das falhas e a sua capacidade de limitar o acesso a determinados dados ou a emissão de determinadas recomendações;

� Conhecimento limitado por parte dos investigadores dos factoreshumanos - quando investigam em profundidade a origem dos erros humanos podem não saber o quê ou onde procurar.

Porque é a teoria da Maçã Podre tão popular?

� Barata e fácil – É uma perspectiva simples de entender e relativamente barata de implementar. A falha é uma aberração; surge numa operação que de outra forma seria segura e suave. Nada de fundamental ou caro necessita assim de ser mudado.

� Salvar a face – Depois da falha se ter concretizado pode haver pressão para se salvar a imagem pública. Retirar os profissionais envolvidos é sempre um bom ponto de partida para salvar a face. Isso diz às outras pessoas que o problema não é sistémico, mas antes um pequeno percalço que está a ser tratado (retirar as maçãs podres).

Erro Humano

Erro HumanoPorque é a teoria da Maçã Podre tão popular?

� Responsabilidade pessoal e a ilusão da omnipotência – Os profissionais que trabalham em domínios críticos de segurança assumem normalmente uma grande responsabilidade pessoal pelos resultados das suas acções. São formados/treinados e pagos para ter essa responsabilidade e têm geralmente grande orgulho nisso.

� Mas por outro lado, para lidar com essa responsabilidade vem um grande poder e autoridade. A ilusão é de que estas pessoas podem escolher entre cometer erros e não os cometer, independentemente do mundo à sua volta. Esta é a ilusão de omnipotência. A realidade é que as pessoas não são imunes às pressões do meio onde se encontram, nem as empresas que os empregam querem que o sejam. Errar ou não errar não é uma escolha: as pessoas trabalham com constrangimentos múltiplos.

Erro HumanoO ciclo da culpa e o erro humano

As ações humanas são vistas como a mais

importante causa dos acidentes e também a

mais evitável

Porquê? As pessoas são vistas como agentes livre capazes de escolher entre

acções correctas e incorrectas

Desde que os erros sejam vistos como práticas

deliberadas eles atraem a culpa

As ações pensadas como merecedoras de culpa são tratadas com advertências, sanções e avisos para ser mais cuidadoso no futuro

Estas medidas são ineficazes e os erros

continuam a ser implicados nos maus

eventos

Os erros são agora entendidos como ainda mais culpáveis, visto

que foram ignorados os

avisos, advertências e

sanções

A visão moderna do erro humano

� Na nova visão sobre o erro humano:� O erro humano não é a causa das

falhas. É o efeito ou sintoma de problemas mais profundos.

� O erro humano não é aleatório. Ele está sistematicamente ligado aos recursos das ferramentas, tarefas e ambiente operativo.

� O erro humano não é a conclusão da investigação. É o ponto de partida!

Erro Humano

Erro HumanoA visão moderna do erro humano

� Por outro lado, no que respeita à segurança:� Os sistemas não são intrinsecamente seguros. As pessoas que

neles trabalham, têm de criar a segurança através do conjunto disponível de tecnologias, adaptando-se às pressões existentes e agindo sob a incerteza.

� A segurança nunca é o único objectivo nos sistemas onde as pessoas operam. Existem sempre objectivos e pressões múltiplas. Pressões económicas, com prazos, com a competição, com o serviço ao cliente, com a imagem pública.

� As negociações entre a segurança os outros objectivos são feitas muitas vezes sob incerteza e ambiguidade.

� Paralelamente, os outros objectivos são mais fáceis de medir do que a segurança.

Erro HumanoA visão moderna do erro humano

� As negociações existentes entre a segurança e os outros objectivos entram em centenas de pequenas ou grandes decisões que os profissionais fazem todos os dias. � Para criar segurança, na visão moderna, são necessárias pessoas. � São elas que podem efectuar estas negociações sob as pressões e condições operativas existentes. � Os erros não aparecem inesperadamente: são o outro lado da especialização humana – a habilidade para conduzir essas negociações sob evidências ambíguas e resultados incertos.

Erro HumanoA visão moderna do erro humano

� A nova visão assenta num conjunto de evidências científicas que foram sendo construídas ao longo dos tempos:

� As fontes do erro são estruturais e não pessoais – para se perceber a origem dos erros humanos tem de se cavar profundamente no sistema onde as pessoas trabalham e deixar de procurar as imperfeições nas pessoas;

� Os erros e os acidentes são “remotamente” relacionados – os acidentes emergem da complexidade e não da sua aparente simplicidade. Ou seja, os acidentes não resultam só dos erros humanos ou de uma violação dos procedimentos. Decorre de múltiplos factores, todos necessários e agindo em conjunto, levando o sistema a ultrapassar o limiar da falha;

� Os acidentes não são o resultado de uma avaria num processo que de outra forma funcionaria na perfeição. Pelo contrário, a investigação mostra que os acidentes são subprodutos estruturais num sistema em laboração normal.

Erro HumanoA visão moderna do erro humano

� A falha como subproduto do trabalho normal – É impressionante constatar que a maioria dos acidentes acontece quando as pessoas estão a fazer o seu trabalho normal, as mesmas tarefas que normalmente levam ao sucesso e à segurança.

� De facto, as pessoas estão a fazer o que lhes faz sentido dadas as condições situacionais, as pressões operacionais e as normas organizacionais que existiam nessa altura.

� Raramente são precedidos de situações bizarras.

Erro HumanoA visão moderna do erro humano

� Esta é a mais profunda lição que uma organização pode aprender de um acidente e é também a mais assustadora. � Isto significa que as falhas emergem da própria natureza do trabalho e da organização – que são sintomas de problemas mais profundos ou subprodutos de fragilidades na forma de funcionamento da organização. � Significa também que essas falhas resultam das decisões e influências do quotidiano; não são casos isolados de indivíduos que se comportam de forma incorrecta.� Significa que se tem de perceber o porquê daquela pessoa, naquele momento, lhe ter feito sentido ter-se comportado daquela maneira, dado o ambiente operacional e organizacional que a envolvia.

Erro HumanoA visão moderna do erro humano

� Segundo a ótica de Rasmussen (1997) a segurança das organizações (particularmente nos sistemas sócio-técnicoscomplexos) deve considerar uma nova abordagem para a representação do comportamento humano em contexto de trabalho.

� Esta nova perspetiva não deve estar essencialmente centrada nos erros e violações dos trabalhadores, mas antes nos mecanismos e situações que podem gerar estes comportamentos, considerando os atuais contextos de trabalho dinâmicos, nomeadamente as modificações nas estratégias organizacionais ou a variabilidade nas tarefas ou atividades.

� Isto significa que o problema do erro humano tem de ser diagnosticado a montante e não apenas nos erros, lapsos ou violações em si mesmo.

Erro HumanoA rotinização das tarefas como fator potenciador do erro

humano

� Os erros de rotina correspondem ao funcionamento baseado nashabilidades automatizadas de Rasmussen (skill-based behaviour).

� Trata-se de falhas na vigilância da execução. A ação desenrola-se semcontrolo consciente da mente no quadro de atividades familiares.

� O sujeito não tomou consciência de que havia um problema. Esses erroscaracterizam, por exemplo, o trabalho dos especialistas experientes.

� Este tipo de erros são numerosos (cerca de 80% do total dos erroscometidos), porém, amplamente recuperados (90%) e, ao contrário do quese costuma dizer, só raramente são responsáveis por acidentes graves (massão, com frequência, responsáveis por incidentes e esquecimentos).

Erro Humano

Compreender o ABCDE da gestão do Erro

Evitar

Controlar

Mitigar

Erro Humano

� Apredizagem contínua� Barreiras ao erro� Comunicação eficiente� Deteção atempada (das falhas)� Estandarização

Design

Capacidades

Procedimentos

Outros Fatores

Erros Humanos

Acidentes

Incidentes

Fatores Pesoais

Aspetos Organizacionais

Cultura

D Detete que ocorreu algo que requer solução

E Estime e recolha toda a informação possível

C Considere a melhor alternativa para a solução

I Implemente a melhor solução considerada

D Determine os resultados do processo

E Avalie a eficiência do modelo DECIDE e reporte para gerar uma aprendizagem organizacional.

Erro HumanoModelo DECIDE

Erro HumanoGestão do erro humano

Prevenção � Recuperação �

Atenuação

Impede o desencadeamento de erros humanos

Interrompe o desenvolvimento

dos erros humanos

Reduz as consequências e danos dos erros

humanos

Erro humano

Erro HumanoGestão do erro humano

GESTÃODO RISCO

TRATAMENTO DEERROS

RESOLUÇÃODE

PROBLEMAS

ANÁLISE, AVALIAÇÃO, MELHORIA, DESENVOLVIMENTO,INVESTIGAÇÃO, INOVAÇÃO, APRENDIZAGEM, RETRO-INFORMA ÇÃO

Erro HumanoGestão do erro humano

O Erro Humano é inevitável e omnipresente, portanto é

necessário criar defesas para evitá -lo e gerar competências

para enfrentá -lo!!

Dúvidas ou questões?