Herpes Neonatal:Herpes Neonatal:Encefalite herpéticaEncefalite herpética

Relato de caso – Relato de caso – UTIN/HRAS/SES/DFUTIN/HRAS/SES/DF

Marcelle AmorimMarcelle Amorim R3 - R3 -

neonatologianeonatologia

Caso ClínicoCaso Clínico

1. Identificação1. Identificação

RN de MSS, 13 dias, masculino, RN de MSS, 13 dias, masculino, procedente de sua residência, procedente de sua residência, nascido no HRAS.nascido no HRAS.

2. Queixa principal2. Queixa principal

“ “ Ficou roxinho e mole” há 1 diaFicou roxinho e mole” há 1 dia

3. HDA3. HDA

Quadro de cianose perioral e Quadro de cianose perioral e extremidades há 1 dia, seguido de extremidades há 1 dia, seguido de hipoatividade e dificuldade de hipoatividade e dificuldade de sucção. sucção.

Negava : episódio de “engasgo”, Negava : episódio de “engasgo”, febre, alterações gastrointestinais, febre, alterações gastrointestinais, genitourinárias, desconforto genitourinárias, desconforto respiratório.respiratório.

4. Antecedentes gestacionais4. Antecedentes gestacionais

G4P2A2, 5 consultas de pré-natal, evoluiu G4P2A2, 5 consultas de pré-natal, evoluiu sem alt.sem alt.

18/02- Internada no HRAS: ameaça de parto 18/02- Internada no HRAS: ameaça de parto prematuro e placenta prévia total;prematuro e placenta prévia total;

23/0223/02 24/0224/02 26/0226/02 03/0303/03

TGOTGO 215215 219219 -- 6767

TGPTGP 208208 249249 -- 126126

F.AlcaliF.Alcalinana

-- 376376 -- 369369

γγGTGT -- -- 105105 --

BbBb 0,40,4 -- -- 0,50,5

5. Antecedentes Perinatais5. Antecedentes Perinatais

Cesárea: bolsa rôta e placenta Cesárea: bolsa rôta e placenta préviaprévia

IG- 35sem + 3 dias RNPT + IG- 35sem + 3 dias RNPT + AIGAIG

Apgar: 9/10Apgar: 9/10

Peso- 2615gPeso- 2615g

Internada por 2 dias no ALCON.Internada por 2 dias no ALCON.

6. Exame Físico6. Exame Físico

REG, hipoativo, hipocorado, desidratado, REG, hipoativo, hipocorado, desidratado, enchimento capilar lentificado.enchimento capilar lentificado.

Abdome: fígado à 3 cm do RCD e baço no Abdome: fígado à 3 cm do RCD e baço no RCE;RCE;

SNC: pupilas isocóricas e fontanela SNC: pupilas isocóricas e fontanela normotensa.normotensa.

Conduta inicial:Conduta inicial: expansão; expansão;

iniciado ampicilina e iniciado ampicilina e gentamicina;gentamicina;

entubado e iniciado VPP.entubado e iniciado VPP.

UTI Neo: extubado acidental. UTI Neo: extubado acidental.

HD: Sepse??HD: Sepse??

Apnéia – Convulsão??Apnéia – Convulsão??

Cd: CPAP; Cd: CPAP;

Fenobarbital;Fenobarbital;

Exames – Ht: 35,2%, Plq:342 milExames – Ht: 35,2%, Plq:342 mil

Leuco: Leuco: 4900( 55/3/37/5/0) 4900( 55/3/37/5/0)

NT, NI, I/T- normais NT, NI, I/T- normais

EvoluçãoEvolução24/03 - 11h: pálida, eupnéica, hidratada e 24/03 - 11h: pálida, eupnéica, hidratada e

sedadasedada

Cd: saída do CPAP, colhido hemocultura Cd: saída do CPAP, colhido hemocultura e TORCH.e TORCH.

15h: mais hipoativa, hiporreativa, respiração 15h: mais hipoativa, hiporreativa, respiração superficial e periódica, bradipnéica, superficial e periódica, bradipnéica, bexigoma , enchimento capilar lentificado, bexigoma , enchimento capilar lentificado, SNC- ECG 10.SNC- ECG 10.

Cd: gaso pH 7,34 pOCd: gaso pH 7,34 pO22 65,4 pCO 65,4 pCO22 49,9 49,9

HCOHCO33 24,8 BE 1,2 24,8 BE 1,2

CPAP e sonda vesical CPAP e sonda vesical

24/03 - 17h: entubação orotraqueal24/03 - 17h: entubação orotraqueal

gaso pH 7,32 pOgaso pH 7,32 pO22 106 pCO 106 pCO22 50 50

HCOHCO33 25,1 BE -1,1 25,1 BE -1,1

20h: melhora do estado geral20h: melhora do estado geral

LCR glicose - 36LCR glicose - 36

proteínas – 160proteínas – 160

leucócitos – 137 ( 90% MN e leucócitos – 137 ( 90% MN e 10% PMN)10% PMN)

hemáceas- 0hemáceas- 0

Hemograma- normalHemograma- normal

25/03 9h: hipoativo, mas ECG- 1525/03 9h: hipoativo, mas ECG- 15

Gaso – alcalose respiratória → Gaso – alcalose respiratória → CPAPCPAP

27/03 Sorologias: 27/03 Sorologias:

Toxo - ELISA IgM neg. e IgG 7Toxo - ELISA IgM neg. e IgG 7

CMV- IgM neg. e IgG 51 CMV- IgM neg. e IgG 51

Uro e hemoculturas negativas Uro e hemoculturas negativas

Laudo da placenta - inespecífico Laudo da placenta - inespecífico

28/0328/03

Ecotransfontanela : dilatação Ecotransfontanela : dilatação biventricular discreta, com índice de biventricular discreta, com índice de resistência 0,70.resistência 0,70.

Iniciado Aciclovir 60 mg/kg / diaIniciado Aciclovir 60 mg/kg / dia

LCR glicose – 44LCR glicose – 44

proteínas – 168proteínas – 168

leucócitos – 0leucócitos – 0

hemáceas- 7hemáceas- 7

Colhido Sorologia para HSV no LCR.Colhido Sorologia para HSV no LCR.

30/03 EEG30/03 EEG

31/03 ALCON31/03 ALCON

02/04 Sorologia LCR02/04 Sorologia LCR

IgG- reagente IgM – IgG- reagente IgM – negativonegativo

Suspenso AciclovirSuspenso Aciclovir

04/04 Reiniciado Aciclovir04/04 Reiniciado Aciclovir

05/04 Suspenso Aciclovir05/04 Suspenso Aciclovir

RNMRNM

06/04 Laudo da RNM06/04 Laudo da RNM

“ “ Substância branca difusamente Substância branca difusamente hipodensa em T1 e hipertensa em hipodensa em T1 e hipertensa em T2;T2;

Aspecto de imagem é compatível com Aspecto de imagem é compatível com encefalite pelo herpes tipo 2”encefalite pelo herpes tipo 2”

Ressonância Magnética (T1)

Ressonância magnética (T2)

IntroduçãoIntrodução Vírus Herpes Simples Vírus Herpes Simples

Família Herpesviridae, tipos : HSV 1 Família Herpesviridae, tipos : HSV 1 e 2.e 2.

Classificação sorológica:Classificação sorológica:

- Infecção Primária;- Infecção Primária;

- Infecção Não primária;- Infecção Não primária;- Infecção Recorrente.Infecção Recorrente.

HSV 2 responsável por 75-85% das HSV 2 responsável por 75-85% das infecções neonataisinfecções neonatais

EpidemiologiaEpidemiologia EUA - incidência anual : 1500-2000 EUA - incidência anual : 1500-2000

casos/ano casos/ano → 1: 4000 a 1:30000 nasc.→ 1: 4000 a 1:30000 nasc.

Transmissão:Transmissão:

- 85% durante o trabalho de parto;- 85% durante o trabalho de parto;

- 10% pós-natal;- 10% pós-natal;

- 4 a 9% durante a gestação.- 4 a 9% durante a gestação.

Maior risco de transmissão durante a Maior risco de transmissão durante a infecção materna primária (40-50%).infecção materna primária (40-50%).

EpidemiologiaEpidemiologia Em estudo com 40000 grávidas:Em estudo com 40000 grávidas:

-Inf.neonatal após inf.materna -Inf.neonatal após inf.materna primáriaprimária→OR 33,1;→OR 33,1;

- Isolamento HSV da cervix OR → 32,6;Isolamento HSV da cervix OR → 32,6;- Monitorização fetal invasiva OR → 6,8;Monitorização fetal invasiva OR → 6,8;- Nascimento antes de 38 sem. OR → 4,4;Nascimento antes de 38 sem. OR → 4,4;- Idade materna OR → 4,1;Idade materna OR → 4,1;- Cesárea OR → 0,14.Cesárea OR → 0,14.

ClínicaClínica

Curso grave, com seqüelas freqüentes e Curso grave, com seqüelas freqüentes e alta letalidade.alta letalidade.

»» Herpes Congênito Herpes Congênito

Tríade: vesículas ou cicatrizes cutâneas;Tríade: vesículas ou cicatrizes cutâneas;

acometimento ocular: coriorretinite;acometimento ocular: coriorretinite;

microcefalia ou hidranencefalia.microcefalia ou hidranencefalia.

Acometimento multissistêmico é comum.Acometimento multissistêmico é comum.

ClínicaClínica» Herpes Neonatal» Herpes Neonatal Doença de pele, boca e olhoDoença de pele, boca e olho -manifesta-se após 10- 11 dias de vida;-manifesta-se após 10- 11 dias de vida;-alt. de pele em 90% - exantema vesicular;-alt. de pele em 90% - exantema vesicular;-alt. oculares: ceratoconjuntivite, -alt. oculares: ceratoconjuntivite,

coriorretinite, microftalmia e catarata;coriorretinite, microftalmia e catarata;

Pode recorrer nos 6- 12 meses de vida, Pode recorrer nos 6- 12 meses de vida, independente do tratamento. independente do tratamento.

ClínicaClínica Doença DisseminadaDoença Disseminada

- Manifesta-se na 1- Manifesta-se na 1a a sem. de vida, início sem. de vida, início inespecífico e comprometimento inespecífico e comprometimento multissistêmico.multissistêmico.

- Acometimento cutâneo ausente em - Acometimento cutâneo ausente em 20- 30%, presença de 20- 30%, presença de meningoencefalite em 60-75%meningoencefalite em 60-75%

- Óbito: progressiva doença - Óbito: progressiva doença neurológica, pneumonia grave e neurológica, pneumonia grave e choque (CIVD).choque (CIVD).

ClínicaClínica EncefaliteEncefalite- a partir da 2a partir da 2aa sem. de vida; sem. de vida;- manifestações: febre(44%), letargia manifestações: febre(44%), letargia

(49%), convulsões(57%), tremores, (49%), convulsões(57%), tremores, irritabilidade, e coma;irritabilidade, e coma;

- ausência de lesões cutâneas em ausência de lesões cutâneas em 32%.32%.

DiagnósticoDiagnóstico≈ ≈ Morfológico :Morfológico :

esfregaço das lesões revela em 60-esfregaço das lesões revela em 60-70% alterações típicas : células 70% alterações típicas : células gigantes multinucleadas e inclusões gigantes multinucleadas e inclusões intranucleares.intranucleares.

≈ ≈ Cultura :Cultura :

realizar coleta após 48 horas de vida, realizar coleta após 48 horas de vida, resultado entre 180 horas a 5 dias; resultado entre 180 horas a 5 dias; sensibilidade sensibilidade < 10%.< 10%.

DiagnósticoDiagnóstico≈ ≈ Anticorpos fluorescentes nas lesões Anticorpos fluorescentes nas lesões realizar somente de leões de pele; realizar somente de leões de pele;

menos sensível que a cultura e PCR.menos sensível que a cultura e PCR.

≈ ≈ ImunológicoImunológico Fixação de complemento, ELISA e Fixação de complemento, ELISA e

imunofluorescência.imunofluorescência. Limitação: diferenciar os Ac Limitação: diferenciar os Ac

adquiridos passivamente – IgM após adquiridos passivamente – IgM após 2-3 sem.2-3 sem.

DiagnósticoDiagnóstico

≈ ≈ LCRLCR

pleocitose;pleocitose;

hiperproteinorraquia;hiperproteinorraquia;

presença de hemáceas em 75 a presença de hemáceas em 75 a 85% é muito sugestiva de 85% é muito sugestiva de envolvimento do SNC.envolvimento do SNC.

DiagnósticoDiagnóstico

≈ ≈ Reação em Cadeia da PolimeraseReação em Cadeia da Polimerase

melhor exame para detectar HSV no melhor exame para detectar HSV no LCR;LCR;

replicação e viabilidade viral não são replicação e viabilidade viral não são

necessários para resultados positivos;necessários para resultados positivos;

Sensiblidade: 75 a 100%Sensiblidade: 75 a 100%

Especificidade : 71 a 100%Especificidade : 71 a 100%

DiagnósticoDiagnóstico≈ ≈ Exames de Neuroimagem Exames de Neuroimagem

Ressonância Nuclear MagnéticaRessonância Nuclear Magnética

- Inflamação hemorrágica no lobo temporal - Inflamação hemorrágica no lobo temporal e Aqueduto de Sylvius, geralmente e Aqueduto de Sylvius, geralmente bilateral.bilateral.

- Em RN as áreas de inflamação são - Em RN as áreas de inflamação são raramente bem definidas e manifestam-raramente bem definidas e manifestam-se com perda da distinção da interface se com perda da distinção da interface subst. cinza em T2.subst. cinza em T2.

RM do encéfalo de um indivíduo com meningoencefalite herpética. O RM do encéfalo de um indivíduo com meningoencefalite herpética. O padrão é altamente sugestivo de herpes devido à distribuição da lesão padrão é altamente sugestivo de herpes devido à distribuição da lesão na região têmporo-insular. Há aumento do volume das regiões na região têmporo-insular. Há aumento do volume das regiões acometidas que também apresentam tênue impregnação meníngea e acometidas que também apresentam tênue impregnação meníngea e pequenos focos de hemorragia superficial. Observe ainda o pequenos focos de hemorragia superficial. Observe ainda o comprometimento menos intenso do lobo temporal contra-lateral.comprometimento menos intenso do lobo temporal contra-lateral.

TratamentoTratamento O não tratamento está associado a 50-O não tratamento está associado a 50-

80% de óbito e os sobreviventes 80% de óbito e os sobreviventes desenvolverão seqüelas. desenvolverão seqüelas.

Primeiro estudo – década de 80Primeiro estudo – década de 80

Vidarabina x Aciclovir ( 30 mg/kg/d)Vidarabina x Aciclovir ( 30 mg/kg/d)

- SNC : 14% óbito e 29-43% - SNC : 14% óbito e 29-43% desenv.normal;desenv.normal;

-Disseminada: 50- 60% óbito e 58-60% -Disseminada: 50- 60% óbito e 58-60% desenv. normal;desenv. normal;

-Mucocutânea: 5-10% desenv. alterado.-Mucocutânea: 5-10% desenv. alterado.

TratamentoTratamento Segundo estudo – grupo controle Segundo estudo – grupo controle

históricohistórico Aciclovir 60 mg /kg /d por 21 diasAciclovir 60 mg /kg /d por 21 diasSNC: 6% óbito;SNC: 6% óbito;Disseminada: 31% óbito.Disseminada: 31% óbito. Quase 7 vezes mais provável Quase 7 vezes mais provável

desenvolvimento normal com 1 ano.desenvolvimento normal com 1 ano.

Recomendação atual:Recomendação atual: Doença mucocutânea- 14 diasDoença mucocutânea- 14 diasSNC e disseminada – 21 dias. SNC e disseminada – 21 dias.

ProfilaxiaProfilaxia →→ GestanteGestante- Cesárea qdo lesões em atividade ou - Cesárea qdo lesões em atividade ou

sintomas prodrômicos no trabalho de sintomas prodrômicos no trabalho de parto;parto;

- inf. materna genital pregressa: parto - inf. materna genital pregressa: parto normal e colher cultura da cervix normal e colher cultura da cervix uterina;uterina;

- Gestantes com inf. Primária: aciclovir ?Gestantes com inf. Primária: aciclovir ?

→ → RNRNVacina – desapontadora.Vacina – desapontadora.