Hemorragias ObstÉtricas
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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
Dr. Paulo RojasProfessor Assistente do Depto. de Tocoginecologia da UFSC
Professor de Tocoginecologia da Universidade do Sul do Estado(UNISUL)
Sangramento na Gestação
• CAUSAS NÃO-OBSTÉTRICAS
• Anormalidades da coagulação
• Patologias cervicais: erosões, ectopias, pólipos, displasias, carcinomas
• Patologias vaginais: lacerações,vaginites,varizes
Descolamento Prematuro de
Placenta
Placenta prévia
Rotura uterina
Descolamento Prematuro de
Placenta
Placenta prévia
Rotura uterina
Placenta• A placenta nasce junto com o embrião, depois que o ovo
fecundado se implanta na parede uterina, normalmente no fundo uterino
• Mede de 22 a 22 centímetros de diâmetro e tem dois a três centímetros de espessura.
Placenta
Funções
Proteção
Alimentação
Hormonal
Descolamento Prematuro da Placenta
Definição
É o descolamento da placenta normoinserida antes do nascimento do feto, em gestações com mais de 20 semanas.
Epidemiologia
• Ocorre em cerca de 0,5 – 1,5% das gestações• Representa mais de 30% das hemorragias do
terceiro trimestre• Cerca de 50% ocorre antes do TP, 40%
durante o período de dilatação e 10% no período expulsivo
Descolamento Prematuro da Placenta
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA• INCIDÊNCIA: 1% das gestantes
• MORTALIDADE: 40-80% de mortalidade perinatal
• 2% de mortalidade materna
Descolamento Prematuro da Placenta
Etiologia
Maioria das vezes desconhecida, imprecisa e, provavelmente, multifatorial
• Hipertensão• Idade avançada• Multiparidade• Raça negra• Trauma• Gravidez gemelar• Polidrâmnio
• Tabagismo• Cocaína• Placenta
circunvalada• Miomatose uterina• RPM• Corioamnionite• Alcoolismo
Descolamento Prematuro da Placenta
Descolamento Prematuro da Placenta
Patologia
• Início do descolamento: Hemorragia decidual
• Hematoma retroplacentário
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
• PATOLOGIA:• Início do processo com hemorragia na
decídua basal• Formação do hematoma retroplacentar• Infiltração de sangue no líquido amniótico,
miométrio, peritônio uterino, trompas,ligamentos redondo, largo e ovários
• PATOLOGIA (cont.)
• Útero de coloração violácea:apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire
• Tromboplastina decidual>circulação materna>cascata de coagulação>CIVD e ativação do sistema fibrinolítico
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
• Morte fetal quando mais que 50% da área da placenta esta descolada
• 80% hemorragia externa
• 20% hemorragia oculta
• Ocasionalmente hemoâmnio
Descolamento Prematuro da Placenta
• CLASSIFICAÇÃO DO D.P.P:
• Grau 0 (leve): não há sinais de comprometimento; o diagnóstico é casual
• Grau 1(leve): sangramento vaginal, hipersensibilidade do útero, mãe e RN normais
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
CLASSIFICAÇÃO DE DPP
• Grau 2 (moderado):sangramento vaginal presente ou não, hipertonia uterina, sofrimento fetal presente, não há sinais de choque materno.
• Grau 3(grave): os mesmos sintomas anteriores, dor abdominal intensa, sinais de choque e óbito fetal.
• 3A: sem coagulopatia
• 3B: com coagulopatia
DIAGNÓSTICO DE D.P.P.
• Sintomatologia variável
• Dor abdominal leve ou intensa
• Hipertonia uterina( útero em pedra)
• Sangramento vaginal (80%)
• Associação com HAS ou fumo
• Sinais de choque, taquicardia, taquipnéia
• Cardiotocografia, USG, Dopplerfluxometria
QUADRO CLÍNICO:• Palidez cutânea e mucosa• Hipotensão• Queda do débito URINÁRIO
• Nível pressórico falsamente normal• Dor abdominal de intensidade variável• Irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia• Hemorragia externa ou oculta• Hemoâmnio• Bradicardia, taquicardia, DIPs Tipo II
QUADRO CLÍNICO
• Nas formas graves o quadro clínico é clássico, com dor abdominal, hipertonia e sangramento, podendo levar ao choque, coagulopatia e alta mortalidade fetal.
CONDUTA NO PRÉ-PARTO
• O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA PRECOCE SÃO AS ÚNICAS FORMAS DE MINIMIZAR O IMPACTO QUE O DPP CAUSA NOS ÍNDICES DE MORBIDADE E MORTALIDADE MATERNA E PERINATAL.
CONDUTA NO PRÉ-PARTO
• INTERNAÇÃO HOSPITALAR RÁPIDA
•
• ACESSO VENOSO
• REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• SONDAGEM VESICAL
• EXAMES LABORATORIAIS
ACESSO VENOSO
• Veia calibrosa para infusão de volume
• PVC
• Intracath
• Flebotomia
REPOSIÇÃO DE VOLUME
• A REPOSIÇÃO DE VOLUME ABAIXO DO INDICADO É , GERALMENTE, A FALHA MAIS COMUM NA MANIPULAÇÃO INICIAL DESSES CASOS.
• CRISTALÓIDES: 2000 ml
• EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EXAMES LABORATORIAIS
• TIPAGEM SANGÜÍNEA
• HEMOGRAMA
• GASOMETRIA ARTERIAL
• ELETRÓLITOS SÉRICOS
• URÉIA, CREATININA
• FIBRINOGÊNIO
• PDF, TTPA, TP, PLAQUETAS
CONDUTA NO PARTO : FETO VIVO
• TRABALHO DE PARTO ADIANTADO ( PERÍODO EXPULSIVO):
amniotomia e parto via baixa
• FORA DO PERÍODO EXPULSIVO:
cesariana imediata
CONDUTA NO PARTO VIA BAIXA
• EVITAR O FÓRCIPE
• EVITAR A EPISIOTOMIA
• REVISAR O CANAL DE PARTO
• SUTURAR LACERAÇÕES (COLO-MUCOSAS)
• EPISIORRAFIA:SUTURA CUIDADOSA DOS PLANOS, NÃO DEIXAR ESPAÇOS MORTOS
• DRENO DE PENROSE FINO
CONDUTA NA CESARIANA
• Disponibilidade de hemoconcentrados• Incisão mediana da cavidade abdominal• Cuidados rigorosos com a hemostasia• Útero de Couvelaire: massagem uterina,
ocitocina, metilergonavina, misoprostol, histerectomia
• Drenagem da cavidade?• Curativo compressivo
CONDUTA EM FETOS PREMATUROS ASSINTOMÁTICOS
• Achados ecográficos casuais
• Corticóides
• Tocolíticos
• Avaliação rigorosa da vitalidade fetal
• Controle ultassonográfico periódico
CONDUTA NO PARTO COM FETO MORTO
• Parto vaginal: evolução rápida : (4 a 6h)
• Amniotomia• Grandes áreas de descolamento
(choque, coagulopatia, lesões renais)• Ocitocina• Equilíbrio da volemia• Reposição dos fatores de coagulação
CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP e/ou CID)
• Manter ocitocina em altas doses por 24h (SG 5% + 20 U de Ocitocina, 20-40 gts, 8/8h)
• Atonia uterina sem resposta à ocitocina: metilergonovina e/ou misoprostol (intravaginal ou intra-retal)
CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP e/ou CID)
• Reavaliar laboratorialmente em 6 h (hematócrito, plaquetas, fatores de coagulação)
• Manter as medidas gerais da admissão
• Avaliação rigorosa da enfermagem
• 8 a 30% dos casos graves exibem alteração a coagulação – CIVD
• Passagem para à circulação materna de tromboplastina deciduoplacentária estimulando a cascata de coagulação, com conseqüente consumo de fibrinogênio
Descolamento Prematuro da Placenta
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• CLÍNICO:
• Sangramento de locais de incisões, punções
• Sangramento de mucosas (epistaxe, gengivorragia)
• Hemólise (anemia, hematúria, icterícia)
• Hipotensão
• Oligúria
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• LABORATORIAL:• Hemograma com contagem de plaquetas:
abaixo de 100.000 mm³ (N:150-300.000)• Fibrinogênio: abaixo de 150 mg/dl• Produtos da degradação da Fibrina (PDF):
acima de 20 mg/ml• Tempo de Protrombina (TP):
aumentado (N: 12-15 s)• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (KTTP
ou TTPA): aumentada (N: 20-40s)
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• TESTE DE WEINER:
• Teste rápido, simples, dispensa laboratório
• 5-10 ml de sangue/ tubo de ensaio/ 37º c
• Inverter a cada 30 seg/ 5 min
• Não formar coágulo: hipofibroginemia
CONDUTA NA CIVD:
• Reposição inicial com cristalóides:
• Isotônicos: soro fisiológico, ringer simples, ringer lactato)
• Hipertônicos: solução salina
• Esvaziamento Uterino
• Terapia com hemocomponentes: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas, crioprecipitado)
PLASMA FRESCO CONGELADO
• Correção dos fatores de coagulação : V,
VIII, fibrinogênio
• Dose de ataque: 10 ml/kg/peso
• Dose de manutenção: 10-30 ml/kg/dia 6/6h
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
• Manter o Hct entre 25% e 30%
• 1 Unidade de Concentrdo de Hemácias: elevam a Hb em 1.5 g e o Hct em 3%
• Tipagem sangüínea desconhecida: reposição com sangue O-
CONDUTA COM
HEMOCONCENTRADOS:• PLAQUETAS:
• < 20.000 mm³
• Dose: 1U/10 kg/ peso
• 1- 2 vezes/dia
CRIOPRECIPITADOS
• Fibrinogênio< 50mg%
• Dose: 1U /10kg/dia
Placenta Prévia
Placenta prévia é toda placenta inserida no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação
Definição
Placenta Prévia
• Entre as primigestas é de 1:1500
• Entre as multíparas de 1:20
• Incidência é ascendente até a 4a década de vida
Incidência
ETIOLOGIA
• Cicatrizes endometriais prévias: cesáreas, abortos, curetagens, biópsias
• Endometrites anteriores
• Placentas grandes:gestação gemelar, isoimunização RH
• Idade avançada
• Multiparidade
Placenta Prévia
• Placenta prévia centro total
• Placenta prévia centro parcial
• Placenta prévia marginal
• Placenta prévia lateral
Classificação
Placenta Prévia
DIAGNÓSTICO:
• CLÍNICO
• ULTRASSONOGRÁFICO
• Clínico
• Ultra-sonográfico - a partir da 28a semama gestação
Diagnóstico
Placenta Prévia
Proibido o toque vaginal ou amnioscopia(fazer primeiro o exame especular)
• Maior causa de hemorragia do 3o trimestre
• Indolor• sem causa aparente• Insidioso• coloração rutilante• sem fatores desencadeantes identificáveis• pequena intensidade• cessa espontaneamente• ↑ com os sucessivos episódios
Quadro Clínico
Placenta Prévia
Sinal de Barnes
Fenda da rotura das membranas com distância inferior a 10 cm do disco placentário
Placenta Prévia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
• ROTURA UTERINA• INSERÇÃO VELAMENTOSA DE
CORDÃO• ROTURA DE SEIO MARGINAL• GINECOPATIAS DA VAGINA E DA
CÉRVIX
CONDUTA:
• O MANEJO DA PACIENTE COM PLACENTA PRÉVIA DEPENDE DE:
• quantidade de sangramento• idade gestacional• tipo de placentação• apresentação fetal• trabalho de parto
• Internação da paciente
• Controlar sinais vitais maternos
• Controlar o sangramento materno
• Controlar a vitalidade fetal
• Pesquisar a maturidade fetal – Interromper gestação
Conduta
Placenta Prévia
Paciente com 36 sem ou menos:
• TERAPIA EXPECTANTE:• Internação hospitalar/manejo expectante domiciliar• Reposição líquida ou sangüínea• Repouso no leito/ abstinência sexual• Monitorização eletrônica fetal (CTG)• Ultrassonografias periódicas• Evitar toques vaginais e amnioscopias• Corticoterapia• Inibição do T. Parto: controverso
Paciente com mais de 36 semanas de gestação:
• INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:
• Cesariana (80% dos casos)
• Parto via baixa: sangramento leve, placentações laterais e/ou marginais
• Amniotomia
CONDUTA NO PARTO NORMAL:
• Amniotomia precoce
• Monitorização fetal intraparto contínua
• Ocitocina pode ser utilizada normalmente
CONDUTA NA CESARIANA• Anestesia geral
• Disponibilidade de sangue/hemoderivados
• Incisão segmentar transversa/ corporal
• Hemostasia
• Pré-termo: tesoura curva (não usar dígito-divulsão)
• Extração fetal:curagem uterina manual convencional> revisão da área de implantação> grau de acretismo placentário
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Na mesma placenta podem haver vários graus de penetração no miométrio
• Incretismo ou percretismo: a extração manual pode apenas fragmentar a placenta, aumentando a área de sangramento.
• Incretismo ou Percretismo: não “ arrancar” a placenta, devido ao risco de rotura uterina.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Dequitação Fisiológica: 5-10 min• Dequitação retardada: até 30 mim• Retenção placentária: após 30 min• Incidência variável:1:540 - 1:70:000 partos• Multíparas• Idosas• Curetagens de repetição, endometrites pregressas,
cesarianas
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• EXTENSÃO• Focal: 1 cotilédone
acometido
• Parcial: + de 1 cotilédone acometido
• Total: totalidade da placenta aderida
• PROFUNDIDADE• Acreta: só há aderência
patológica da placenta
• Increta:as vilosidades invadem o miométrio
• Percreta:as vilosidades invadem a serosa ou órgãos vizinhos (bexiga, reto, ...)
INCRETISMO OU PERCRETISMO
• Tratamento padrão: Histerectomia• Invasão parcial/pequena: Ressecção da área
acometida com sutura posterior• Curagem e curetagem• Captonagem: sutura com pontos cruzados• Ligadura das art. ilíacas internas/embolização
com gelfoam• Primíparas jovens: ligadura do cordão umbilicaldeixando a placenta “in loco”
DD de DPP e Placenta préviaDPP Placenta prévia
Começo tempestuoso, instalação súbita
Instalação insidiosa, gravidade progressiva
Dor acentuada no local de inserção placentária
Sangramento indolor
Hemorragia 80% externa e 20 % oculta; sangue escuro
Hemorragia externa
Sangramento acentuado Sangramento leve
Hemorragia geralmente única Hemorragia de repetição
Hemorragia comumente associada a hipertensão ou traumatismo
Hemorragia de causa inaparente
DD de DPP e Placenta Prévia
DPP Placenta prévia
Sangramento diminui durante as metrossístoles e mantém-se após a amniotomia
Sangramento aumenta durante as metrossístoles e cessa após a amniotomia
Tônus uterino aumentado Tônus uterino normal
Situação freqüentemente insinuada pelo quadro de hiperatividade uterina
Distócias de apresentação e apresentação não insinuada
BCF irregular ou ausente BCF normal
Exame especular identifica membranas tensas e/ou coágulos
Exame especular identifica tecido placentário
• É a separação completa de todas as camadas uterinas com a saída de parte ou de todo feto da cavidade uterina.
Rotura uterina
• Incidência é de 1:100 a 1:1000
• Mortalidade materna de 6,5%
• Mortalidade neonatal de 60%
Rotura uterinaEpidemiologia
• Durante a gestação
• Durante o parto
• Espontânea
• Traumática
Classificação
Rotura uterina
• Extremamente raro
• Causas• Queda sobre o ventre• Acidentes de tráfego• Ferimentos por arma branca ou de fogo• Versão externa
Durante a gestação
Rotura uterina
• Mais freqüente• Causas
– Eventos determinantes• Hipercinesias• Traumatismos
– Eventos predisponentes• Miomas• Adenomas• Cicatrizes uterinas
Durante o parto
Rotura uterina
• Causas– Ações externas
• acidentes• Versão externa
– Ações internas• Versão interna• Grande extração• Embriotomias• Dequitação artificial
Roturas traumáticas
Rotura uterina
As cicatrizes uterinas são o maior fator de
risco para a rotura uterina
Rotura uterina
ROTURA UTERINA
• RISCO: 0.5%
• Cicatrizes prévias:
• Incisão Segmentar arciforme: 0.5%
• Incisão clássica ( longitudinal-corporal): 5%
• Metade das rupturas uterinas não apresentam cicatriz prévia (Ricci,1994)
ROTURA UTERINA: FATORES PREDISPONENTES
• Uso imprudente de Misoprostol/ Ocitocina• Multiparidade• Hiperdistensão Uterina• Desproporção feto-pélvica• Manobras intra-uterinas intraparto• Uso inadequado do fórcipe• Trabalho de parto após 2 ou mais cesarianas
• Fúndica
• Corporal
• Segmentar
• Segmento-corporal
Localização
Rotura uterina
• Evento súbito
• Distensão do segmento inferior, com a visualização de um relevo próximo ao pube (Sinal de Bandl)
• Retesamento dos ligamentos redondo (Sinal de Frommel)
• Sinal de Frommel + Sinal de Bandl = a iminência de rotura uterina
• Após a ruptura o útero fica inerte
• Choque materno e fetal
• Subida da apresentação fetal
• Palpação das partes fetais no abdome materno, fora do útero
• Enfisema no subcutâneo do abdome materno (sinal de Clark)
• Sangramento genital escuro
Quadro Clínico
Rotura uterina
• Laparotomia de urgência• 60% óbito fetal• Histerorrafia, com preservação do útero,
quando possível• Histerectomia subtotal (risco de lesão
ureteral)• Reparo de órgãos acometidos• Hematoma de lig. Largo: drenagem• Hematoma de retroperitônio: não
manipular
Conduta
Rotura uterina
ROTURA UTERINA: conduta nos partos vaginais sem manifestações clínicas
• DEPENDE DAS CONDIÇÕES HEMODINÂMICAS:
• Presença de grandes roturas ao toque: laparotomia
• Ausência de grandes roturas: conduta expectante, observação rigorosa e ocitócitos
• Qualidade da cicatriz uterina durante a cesariana
• Evitar rafias isquemiantes• Evitar interposição de serosa ou mucosa
entre as bordas de miométrio
Prevenção
Rotura uterina
Rotura uterina
Obrigado!