HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSAINTRAPARENQUIMATOSA

Ricardo Baeta CidadeRicardo Baeta Cidade

Agosto/2009Agosto/2009

Resulta da ruptura de vasos Resulta da ruptura de vasos intracerebrais, levando à formação de intracerebrais, levando à formação de

hematoma dentro da substância cerebralhematoma dentro da substância cerebral

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Segunda causa mais comum de AVC (10-15%)Segunda causa mais comum de AVC (10-15%) Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52%Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52% Metade das mortes ocorrem nas primeiras 48 Metade das mortes ocorrem nas primeiras 48

horashoras Incidência :16-33 casos por 100.000Incidência :16-33 casos por 100.000 Incidência dobra a cada década de vida após 35 Incidência dobra a cada década de vida após 35

anosanos Asiáticos > negros > brancosAsiáticos > negros > brancos Morbidade e mortalidade piores que o AVC Morbidade e mortalidade piores que o AVC

isquêmico e a hemorragia subaracnóideisquêmico e a hemorragia subaracnóide

ETIOLOGIAETIOLOGIA

HASHAS (40-60%)(40-60%) DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃODISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO NEOPLASIAS NEOPLASIAS MAVs e aneurismasMAVs e aneurismas Angiopatia congofílicaAngiopatia congofílica VasculitesVasculites MoyamoyaMoyamoya Drogas e medicaçõesDrogas e medicações Infecção SNCInfecção SNC

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

HASHAS Idade avançadaIdade avançada Abuso álcoolAbuso álcool NegrosNegros WarfarinWarfarin

LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO

40%

20%

15%

8%8%7%

PUTAME

LOBAR

TÁLAMO

CEREBELO

PONTE

NÚCLEO CAUDADO

A - LOBARA - LOBAR

B - PUTÂMENB - PUTÂMEN

C - TÁLAMOC - TÁLAMO

D - PONTED - PONTE

E - CEREBELOE - CEREBELO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

É decorrente da vasculopatia da hipertensão É decorrente da vasculopatia da hipertensão arterial crônica que afeta os vasos de pequeno arterial crônica que afeta os vasos de pequeno calibre, especialmente os penetrantes. Com o calibre, especialmente os penetrantes. Com o enfraquecimento das paredes dessas arteríolas enfraquecimento das paredes dessas arteríolas ocorre a formação de microaneurismas (Charcot-ocorre a formação de microaneurismas (Charcot-Bouchard) que se rompem em situações de Bouchard) que se rompem em situações de estresse e aumento súbito da pressão arterialestresse e aumento súbito da pressão arterial

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

HIPERPLSIA DA ÍNTIMA COMHIPOIALINOSE

NECROSE

MICROANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD

Charles Jacques Bouchard (1837-1915)Charles Jacques Bouchard (1837-1915)

Jean-Martin Charcot (1825-1893)Jean-Martin Charcot (1825-1893)

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Déficit neurológico de Déficit neurológico de instalação em minutos ou instalação em minutos ou horashoras

Durante atividade física ou emoção intensaDurante atividade física ou emoção intensa Cefaléia, náuseas, vômitosCefaléia, náuseas, vômitos, e rebaixamento do , e rebaixamento do

nível da consciência em associação a níveis nível da consciência em associação a níveis pressóricos arteriais elevadospressóricos arteriais elevados

Convulsões (1/3 dos pacientes; lobar mais Convulsões (1/3 dos pacientes; lobar mais comum)comum)

PUTÂMENPUTÂMEN

Déficit motor dimidiado contralateralDéficit motor dimidiado contralateral

Perda hemissensorial em menor grauPerda hemissensorial em menor grau

Desvio horizontal do olhar contralateralDesvio horizontal do olhar contralateral

Disfasia global transitória (hemisfério dominante)Disfasia global transitória (hemisfério dominante)

TÁLAMOTÁLAMO

Quadro clínico inicial é dominado pelo déficit Quadro clínico inicial é dominado pelo déficit sensitivo, com perda hemissensorial contralateralsensitivo, com perda hemissensorial contralateral

O déficit motor é menos marcante ou de O déficit motor é menos marcante ou de aparecimento secundárioaparecimento secundário

Desvio do olhar para baixo, com pupilas Desvio do olhar para baixo, com pupilas medianas não reagentesmedianas não reagentes

Disfasia não-fluente (hemisfério dominante)Disfasia não-fluente (hemisfério dominante)

PONTEPONTE

Coma, com distúrbios respiratórios e do controle Coma, com distúrbios respiratórios e do controle térmicotérmico

Pupilas puntiformes, fotorreagentes, em posição Pupilas puntiformes, fotorreagentes, em posição centralcentral

LOBOS CEREBRAISLOBOS CEREBRAIS

Malformações vasculares, angiopatia congofílica, Malformações vasculares, angiopatia congofílica, tumorestumores

LOBO FRONTALLOBO FRONTAL: Distúrbio comportamental, : Distúrbio comportamental, déficit motor e desvio do olhar contralateraldéficit motor e desvio do olhar contralateral

LOBO PARIETAL: LOBO PARIETAL: Déficit sensitivo contralateral, Déficit sensitivo contralateral, déficit de campo visual contralateral, distúrbios déficit de campo visual contralateral, distúrbios da gnosiada gnosia

LOBO TEMPORAL: LOBO TEMPORAL: Estado confusional, afasia Estado confusional, afasia (domin), déficit de campo visual contralateral(domin), déficit de campo visual contralateral

LOBO OCCIPITAL:LOBO OCCIPITAL: Déficit de campo visual Déficit de campo visual contralateral, dor ocular ipsilateralcontralateral, dor ocular ipsilateral

CEREBELOCEREBELO

Cefaléia occiptalCefaléia occiptal

Náuseas, vômitos e vertigemNáuseas, vômitos e vertigem

Ataxia, marcha ebriosaAtaxia, marcha ebriosa

Alteração da consciênciaAlteração da consciência

Anormalidades nos nervos cranianosAnormalidades nos nervos cranianos

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ROTINA LABORATORIALROTINA LABORATORIAL::

hemograma, coagulograma, eletrólitos, funções hemograma, coagulograma, eletrólitos, funções renal e hepática, ECG, Rx tórax, toxicológico, renal e hepática, ECG, Rx tórax, toxicológico, teste gravidez teste gravidez

NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM

TCCTCC: exame inicial de escolha. O hematoma : exame inicial de escolha. O hematoma aparece como imagem hiperdensa.aparece como imagem hiperdensa.

Superior em demonstrar extensão ventricular Superior em demonstrar extensão ventricular associada. associada.

TC contraste pode identificar aneurisma, TC contraste pode identificar aneurisma, malformação arteriovenosa, ou tumor associado.malformação arteriovenosa, ou tumor associado.

38% dos pacientes apresentam aumento de 33% 38% dos pacientes apresentam aumento de 33% no volume do hematoma na primeira horano volume do hematoma na primeira hora

RNMRNM: Superior em detectar lesões estruturais : Superior em detectar lesões estruturais precocementeprecocemente

Edema perilesional e herniaçãoEdema perilesional e herniação Superior à TC na identificação de malformações Superior à TC na identificação de malformações

vasculares associadas, especialmente cavernomavasculares associadas, especialmente cavernoma Deve ser considerada nos pacientes Deve ser considerada nos pacientes

normotensos, com hemorragia lobar e angiografia normotensos, com hemorragia lobar e angiografia normalnormal

Arteriografia cerebralArteriografia cerebral: Deve ser considerada : Deve ser considerada quando houver a possibilidade de malformação quando houver a possibilidade de malformação vascular ou aneurisma, especialmente em vascular ou aneurisma, especialmente em pacientes jovens, normotensos, com hematoma pacientes jovens, normotensos, com hematoma lobar e clinicamente estáveis.lobar e clinicamente estáveis.

TRATAMENTOTRATAMENTO

ABORDAGEM INICIALABORDAGEM INICIAL

ABCDABCD Admissão na utiAdmissão na uti Manter temperatura nos valores normaisManter temperatura nos valores normais Insulinoterapia quando glicemia > 140 mg/dLInsulinoterapia quando glicemia > 140 mg/dL Prevenção TVPPrevenção TVP Paciente em uso de Warfarin: Vitamina K IVPaciente em uso de Warfarin: Vitamina K IV Paciente em uso de Heparina: Sulfato de Paciente em uso de Heparina: Sulfato de

ProtaminaProtamina

CONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANACONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Cabeceira elevada à 30 graus ( ! Hipovolemia)Cabeceira elevada à 30 graus ( ! Hipovolemia) Analgesia e sedação Analgesia e sedação Bloqueio neuromuscular (se não responde à Bloqueio neuromuscular (se não responde à

sedação)sedação) Manitol/solução salina hipertônica (terapia Manitol/solução salina hipertônica (terapia

osmótica)osmótica) Coma barbitúrico (casos refratários)Coma barbitúrico (casos refratários) HiperventilaçãoHiperventilação Ventriculostomia: hidrocefalia, comum na Ventriculostomia: hidrocefalia, comum na

hemorragia talâmica e cerebelar. Não existem hemorragia talâmica e cerebelar. Não existem estudos prospectivosestudos prospectivos

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIALCONTROLE DA PRESSÃO ARTERIALCONSENSOCONSENSO

PAS > 200mmHg ou PAM > 150mmHgPAS > 200mmHg ou PAM > 150mmHg: Redução : Redução agressiva da PA, com infusão IV contínua de agressiva da PA, com infusão IV contínua de hipotensorhipotensor

PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg + PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg + evidências de HIC:evidências de HIC: Monitorização da PIC, Monitorização da PIC, hipotensor intermitente ou contínuo e PPC > 60hipotensor intermitente ou contínuo e PPC > 60

PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg sem PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg sem evidências de HIC:evidências de HIC: Redução cuidadosa da PA Redução cuidadosa da PA objetivando PAM de 110mmHg ou PA objetivando PAM de 110mmHg ou PA 160x90mmHg160x90mmHg

Labetolol, nicardipina, esmolol, enalapril, Labetolol, nicardipina, esmolol, enalapril, hidralazina, nitroprussiato,e nitroglicerinahidralazina, nitroprussiato,e nitroglicerina

CONVULSÃOCONVULSÃO

4.2 – 29% das Hemorragias (depende da 4.2 – 29% das Hemorragias (depende da monitorização)monitorização)

Lorazepan ou diazepam IVLorazepan ou diazepam IV

FenitoínaFenitoína

Caso não haja crise convulsiva após 30 dias: Caso não haja crise convulsiva após 30 dias: suspendersuspender

TERAPIA HEMOSTÁTICATERAPIA HEMOSTÁTICA

Ativador do fator VII recombinante: risco maior de Ativador do fator VII recombinante: risco maior de trombose.trombose.

ProscritoProscrito

CIRURGIACIRURGIA

Hemorragia cerebelar com > 3 cm de diâmetro e Hemorragia cerebelar com > 3 cm de diâmetro e piora do quadro neurológico ou caso haja sinais piora do quadro neurológico ou caso haja sinais de compressão do tronco cerebral e hidrocefaliade compressão do tronco cerebral e hidrocefalia

Hematoma supratentorial : hematoma lobar a 1 Hematoma supratentorial : hematoma lobar a 1 cm da superfície do cérebrocm da superfície do cérebro

Bom sensoBom senso

ICH SCOREICH SCORE

ESCALA DE COMA DE ESCALA DE COMA DE GLSGOWGLSGOW

3 a 4 (2 pontos); 3 a 4 (2 pontos);

5 a12 (1 ponto); 5 a12 (1 ponto);

13 a 15 (0)13 a 15 (0)

VOLUME DO HEMATOMAVOLUME DO HEMATOMA ≥ ≥ 30 cm30 cm33 (1 ponto) (1 ponto)

< 30 cm< 30 cm33 (0) (0)

INUNDAÇÃO INUNDAÇÃO VENTRICULARVENTRICULAR

1 ponto1 ponto

ORIGEM ORIGEM INFRATENTORIALINFRATENTORIAL

1 ponto1 ponto

IDADE ≥ 80 ANOS IDADE ≥ 80 ANOS 1 ponto1 ponto

SCORESCORE MORTALIDADE (%)MORTALIDADE (%)

11 1313

22 2626

33 7272

44 9797

55 100100