Cirurgia Bariátrica

Seminário de Combate a ObesidadeBrasília – Plenário 3 da Câmara dos Deputados

01 de dezembro de 2011

Dr. Hêmerson Paul Vieira MarquesMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia DigestivaMembro Titular do Colégio Brasileiro dos CirurgiõesMestre em Princípios de Cirurgia

Definição

“Obesidade severa ou mórbida é uma patologia causada por acúmulo de gordura em excesso causada por

diversos fatores, incluindo o hereditário. É progressiva associada à outras

patologias graves.”

Introdução

• Índice de Massa Corpórea (IMC):

Peso em KgAltura em m2

Graduação da Obesidade

Baltazar. Obesidad y Cirurgía.p35, 2000.

• Normal IMC< 25• Sobrepeso IMC 25-27• Leve IMC 27-30• Moderada (Classe I) IMC 30-35

Índice de Massa Corpórea

Obesity Surgery; 7, 523, 1997.

Introdução

• Severa (Classe II) IMC 35-40• Mórbida (Classe III) IMC 40-50• Superobesidade IMC 50-60• Super/super Obesidade IMC>60

Obesity Surgery; 7, 523, 1997.

Índice de Massa Corpórea

Introdução

Introdução

• 5:1 - Mulheres/Homens

• Aumenta incidência com a idade

• Maior prevalência em países desenvolvidos e elevação nos países em desenvolvimento

Obesity Surgery; 10, 391-401,2000Rev.Bras. Nutr. Clin; 5,276-281,2000

• população adulta mundial, as prevalências tanto de IMC <18,5 como >40kg/m2 são baixas, girando em torno de 1 a 2%.

• Estima-se, porém, que 250 milhões de indivíduos apresentem obesidade (IMC ≥30kg/m2), com base numa prevalência de 7%.

Introdução

• The WHO has predicted that the number of diabetics will double from 143 million in 1997 to about 300 million in 2025, largely because of dietary and other lifestyle factors.

• Adult weight gain, the degree of obesity, and the duration of obesity independently and strongly predict the risk for T2DM.

Introdução

• The prevalence of obesity is not only increasing rapidly in industrialized countries but also in nonindustrialized countries, particularly those undergoing economic transition.

• Worldwide, nearly 250 million people are obese, and the WHO has estimated that in

2025, 300 million people will be obese.

Introdução

Introdução

Cummings. J Am Diet Ass (2008) 108:S40-S44

• Mulheres com IMC> 31Kg/m2 tem 40% maisrisco de desenvolver diabetes tipo II;

• De 1986 a 2000, a prevalência de obesidade com IMC de 30 kg/m2 duplicou, enquanto que o IMC 40 kg/m2 quadruplicou no Brasil.

Introdução- A cirurgia tem demonstrado a melhora das comorbidades relacionadas à obesidade, especialmente a melhora significativa de casos de DM tipo 2;

Cummings. J Am Diet Ass (2008) 108:S40-S44

DMT2 afeta mais de 150 milhões de pessoas em todo o mundo. Este número deverá dobrar nas primeiras décadas do terceiro milênio.

GUNTRAM SCHERNTHANER. Diab Care (2008) 31(2):297-302

DMT2 acomete 90% dos 14 milhões de americanos diabéticos.

Pories. Ann Surg (1995) 222(3):339-352

IntroduçãoEstudo randomizado 80 pacientes entre o tratamento clínico e cirúrgico da obesidade moderada (IMC 30-35 Kg/m2) demosntrou a superioridade do tratamento cirúrgico na perda de peso, resolução do Sdr. Metabólico e melhora da qualidade de vida.

O’Brien Ann Intern Med (2006)144:625-633

Indicações

- Procedimentos Cirúrgicos Autorizados no Brasil:- Bypass gástrico em Y de Roux;- Banda gástrica ajustável- Sleeve gastrectomy;- Duodenal Switch (Desabsortivos).

-O

- Procedimentos Cirúrgicos mais realizados:

Fobi Capella Banda Gástrica

- Procedimentos Cirúrgicos mais realizados:

Duodenal SwitchSleeve

- Benefícios do tratamento cirúrgico da Obesidade – Peso Perdido

Maggard. Ann Intern Med(2005)142:547-559

Resultados da Literatura

- Benefícios do tratamento cirúrgico da Obesidade - Mortalidade

Maggard. Ann Intern Med(2005)142:547-559

Resultados da Literatura

Maggard. Ann Intern Med(2005)142:547-559

- Benefícios do tratamento cirúrgico da Obesidade – Efeitos Adversos

Resultados da Literatura

- Tratamento da Obesidade Mórbida:

- Estudo randomizado 80 pacientes entre o tratamento clínico e cirúrgico da obesidade moderada (IMC 30-35 Kg/m2) demosntrou a superioridade do tratamento cirúrgico na perda de peso, resolução do Sdr. Metabólico e melhora da qualidade de vida.

O’Brien. Ann Intern Med (2006)144:625-633

- Fronteiras da Cirurgia Bariátrica- Cirurgia Vídeolaparoscópica,- Tratamento cirúrgico do DMT2,- Sleeve – Gastrectomia Vertical,- Plicatura?

-O

Cirurgia VídeolaparoscópicaXCirurgia Convêncional

Bypass Laparoscópico X Convencional – Multicêntrico e Prospectivo

Hutter. Ann Surg (2006)243:657-666.

Sekhar. Surg Endosc(2007)21:665-668

Bypass Laparoscópico X Convencional

Bypass Laparoscópico X Convencional – Estudo Randomizado QoL e Custo

Nguyen. Ann Surg(2001)234:279-291

Figure 1. Mean percentage of excess body weight loss (%EBWL)after laparoscopic and open gastric bypass (GBP). *P .05 vs. openGBP (two-sample t tests).

Bypass Laparoscópico X Convencional – Estudo Randomizado QoL e Custo

Nguyen. Ann Surg(2001)234:279-291

Bypass Laparoscópico X Convencional

Sekhar. Surg Endosc(2007)21:665-668

- Diferenças- O tempo cirúrgico foi significativamente menor na cirurgia vídeolaparoscópica (164 min.) do que na cirurgia aberta (195 min.) (p<0,0001);

- O tempo de permanência hospitalar foi significativamente menor (2,5 para 3,7 dias) (p<0,001);

- O índice de infecção de parede foi significativamente maior no grupo aberto (9,2%) do que no grupo laparoscópico (1,7%) (p<0,001);

Bypass Laparoscópico X Convencional

Sekhar. Surg Endosc(2007)21:665-668

- Não Houve Diferenças

- Mortalidade 30 dias após a cirurgia 0,5% e 0,17% AbertaxLaparoscópica (p<0,37);

- Reoperação 30 dias após a cirurgia 2,4% e 2,6% AbertaxLaparoscópica (p<0,71);

- Reinternação nos primeiros 30 dias 5% e 5,2% AbertaxLaparoscópica (p<0,85);

Bypass Laparoscópico X Convencional

Sekhar. Surg Endosc(2007)21:665-668

- Não Houve Diferenças

- Fístula 0,5% e 0,35% AbertaxLaparoscópica (p<0,12);

- Conversão da laparoscopia 1,7%.

Cirurgia BariátricaXDiabetes Mellitus

- Diabetes Mellitus:

- 2002-2003 foram realizadas 146.301 cirurgias bariátricas no mundo;

Schernthaner. Diab Care(2008)31:S297-S302

Resultados - Revisão da Literatura:

- Diabetes Mellitus:

- Metanalise com 22.094 pacientes (IMC=47, 72,6% mulheres):- Média de %perda do excesso de peso –61,2%;

- Diabetes foi completamente resolvida 76,8%e melhorada 80% dos pacientes;

- Hiperlipidemia melhorou em 70%;- HAS resolveu em 61,7% e melhorou em 78,5%

Schernthaner. Diab Care(2008)31:S297-S302

Resultados

Pontiroli. Nut, Met, Card Dis(2008)18:1-6

Resultados - Diabetes Mellitus:

- Editorial:

- 240 (1160) pacientes com DMT2 ou Intolerância a glicose. 191 (80%) follow up 5 anos – submetidos a LGB.

- Média IMC 50 Kg/m2 - 34 Kg/m2;- Glicemia e Hb glicosilada – normal 83%;- Redução significativa da necessidade de medicação oral em 80%;

- Redução significativa de insulina em 79%;- Pacientes com melhor resultado após o Tto

cirúrgico (Obesidade):- < 5 anos de duração;- Diabete inicial (controle com dieta);- Maiores perdas de peso.

Schauer. Ann Surg (2003) 238:647-685

Resultados - Revisão da Literatura:

A American Diabetes Association (ADA) recomenda:- o bom controle glicêmico- a identificação e tratamento agressivo de associadosfatores de risco cardiovascular,- manutenção rigorosa dos níveis-alvo para os lipídios e pressão arterial (PA) do que aquelas preconizadas para a população em geral.

Como se deve tratar o DMT2

-Controle glicêmico estrito está comprovado nas alterações microvasculares – rim;-Alterações macrovasculares estão mais relacionadas ao controle das morbidades (HAS, dislipidemia, etc) gerais dos pacientes;-Estudos também demonstraram que o controle glicêmico estrito quando iniciado precocemente pode diminuir efeitos micro e macrovasculares;

Grandes Estudos: ACCORD, ADVANCE ,VADT, UKPDS

Dúvidas ainda não esclarecidas

• Devemos operar pacientes não obesos?• Quando operar o paciente?

• Aonde se encaixa a cirurgia no tratamento do DMT2?

• Obesos tratados com cirurgia apresentam índices de resolução de até 91% da DMT2(73-91%);

O que não é mais Dúvida!!!

• Valores semelhantes ocorrem para HAS e dislipidemia;

Sleeve Gastrectomy(Gastrectomia Vertical)

Técnica Cirúrgica

- Anatomia Cirúrgica:

Obes Surg (2008) 18:1257-1262

Técnica Cirúrgica

- Visão Endoscópica:

Obes Surg (2008) 17:1442-1450

Antes Depois

Resultados - Sleeve – Gastrectomia Vertical:

Obes Surg (2008) 17:962-969

Resultados

- Sleeve – Gastrectomia Vertical:

Obes Surg (2008) 17:1442-1450

Resultados

- ClínicosSleeve:

Obes Surg (2008) 17:1442-1450

Resultados

- ComplicaçõesSleeve:- Avaliação de 646 pacientes .

Obes Surg (2008) 17:962-969

Discussão- Primeiro Consenso Internacional de Gastrectomia Vertical (Sleeve) – Nova Iorque Outubro 2007:

- Sonda Intra-gástrica = 36 F;- Ressecção da grande curvatura inicia-se 6 cm do piloro;

- 50% do antro é retirado e 100% do fundo;- 65% dos cirurgiões deixam dreno e 33% não deixam (Jakcson-Pratt, Black e Penrose);

- 97,5% dos cirurgiões não acreditam que se deva deixar anel no estômago;

- Monitorização da cirurgia deve ser feita por EDA ou Rx contratado. Obes Surg (2008) 18:487-496

Plicatura

Plicatura Gástrica

Brethauer SA et al. SOARD 2011 7:15-22

Plicatura Gástrica

Plicatura Gástrica

Pre-clinical Results

3 weeks post-op:

The fold is intact and similar/identical in size and shape to the intra-operative configuration created.

Plicatura Gástrica

• Fogel R. et al. 2008 (submitted 1/07)• Clinical experience of transoral suturing for an endoluminal vertical

gastroplasty: 1-year follow-up in 64 patients. Gastrointestinal Endoscopy. 68(1): 51-58.

Plicatura Gástrica

Plicatura Gástrica

Ramos et al. Obes Surg 2010 Jul;20(7):913-8

• 42 patients

• Mean BMI 41 kg/m2

• Mean operative time 50 minutes

• Mean length of stay 36 hours

• No major complications

• Mean 62% EWL at 18 months

Images courtesy of Almino Ramos

Plicatura Gástrica

Ramos et al. Obes Surg 2010 Jul;20(7):913-8

Outcome of Laparoscopic Vertical Gastric Plication in Morbid Obesity

–N = 150

–Mean BMI 47

–%EWL

–6m (94p) 57%EWL

–1y (72p) 61%EWL

–2y (51p) 60%EWL

–3y (23p) 57%EWL

–4y (10p) 55%EWL

Talebpour et al. J Laparo Adv Surg Tech 2007 17:793-8

Plicatura Gástrica

Outcome of Laparoscopic Vertical Gastric Plication in Morbid Obesity Talebpour and Amoli

• Complications 2.6%

– 1 liver hematoma

– 2 drug hepatitis

– 1 hypocalcemia

• 1 leak from suture line, 1 prepyloric perforation

• Reoperation 2.6%

– 4 patients

• No Mortality

Talebpour et al. J Laparo Adv Surg Tech 2007 17:793-8

Plicatura Gástrica

Clinical Data Summary

4

32

1

5

Plicatura Gástrica

Conclusões - Fronteiras

• A implantação da Cirurgia Bariátrica vídeolaparoscópica como rotina será uma questão de tempo;

• Com grandes possibilidades a Cirurgia fará parte das opções terapêuticas para tratamento da DMT2;

• A gastrectomia vertical (Sleeve) é procedimento com bons resultados a longo prazo, opção interessante, menos agressiva, menor incidência de complicações;

• Plicatura – promissor, baixo custo mas ainda investigacional.

Sugestões

• Implantação da cirurgia vídeolaparoscópica como via de tratamento da obesidade mórbida,

• Regulamentação da Cirurgia Bariátrica como forma de tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2;

• Estimular e facilitar a criação de Centros Especializados em Tratamento da Obesidade;