hds.pptx
-
Upload
ghinter-marius -
Category
Documents
-
view
10 -
download
2
Transcript of hds.pptx
![Page 1: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/1.jpg)
HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
![Page 2: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/2.jpg)
• Hemoragia digestivă superioară (HDS) constă în extravazarea sângelui în segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac, duoden- unghi Treitz) si care se exteriorizează prin hematemeză si/sau melenă.
• Urgență medico-chirurgicală
• Mortalitate globală 10%, (30-50% în formele grave/cataclismice)
• In 80 - 85% din cazuri hemoragia se opreste spontan sau la terapia conservatoare
• 15 - 20% necesită rezolvare chirurgicală.
Generalități
![Page 3: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/3.jpg)
Clasificare
1). Anatomopatologic/topografie :- esofagiene- gastrice- duodenale
2). Etiologic: - afectiuni digestive- afectiuni extradigestive
3). Prognostic, în functie de gravitatea hemoragiei:- mici- medii (usoare)- mari (grave)- cataclismice – frecvent soldate cu deces
![Page 4: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/4.jpg)
Etiologie
Esofagiene: • varice• esofagita acută corozivă • ulcer esofagian • tumori benigne si maligne • diverticul • traumatisme (corpi străini
explorări endoscopice) • sindromul Mallory-Weiss
Gastro-duodenale: • ulcer• ulcerul peptic postoperator• gastrita (acută si cronică)• hernia hiatală• sindromul Menetrier • tumori benigne si maligne• diveriticuli • duodenita • ampulomul vaterian • Infecții specifice( sifilis,TBC)
Afecțiuni eso-gastro-duodenale :
![Page 5: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/5.jpg)
Alte cauze digestive (ficat, pancreas, splină, vase mezenterice):
• ciroza hepatică (virală/toxică)• hipertensiunea portală• traumatisme hepatice/ biliare/ pancreatice • cancerul coledocian • splenopatii • pancreatita acută/ cronică • pseudochistul si chistul pancreatii • cancerul pancreasului • tromboza venei porte, a arterei splenice • obstrucţia venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari) • anevrismul arterei hepatice
![Page 6: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/6.jpg)
Afecţiuni extradigestive:
• Hemopatii :, hemofilia, purpura HENOCH, purpura trombocitopenică idiopatică, leucemii, limfoame
• Vasculopatii : ateroscleroza, angiodisplazii, teleangiectazia ereditară hemoragică, fistula aorto-enterică
• Boli sistemice: mielomul multiplu, periarterita nodoasă, sarcoidoza şi amiloidoza
• boli renale: insuficiența renală cronică, uremia
• stări de stress: traumatisme cranio-cerebrale, operaţii intracraniene, şocul toxico-septic, arsuri exinse
• iatrogenie: medicamentoasă (antiinflamatoare nesteroidiene și steroidiene, anticoagulante)
![Page 7: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/7.jpg)
• Cea mai frecventă cauză de HDS (50-75%)
• Sursa şi patogenia hemoragiei:
– Fistula vasculară – erodarea arterială directă în ulcerul angioterebrant
(artera gastro-duodenală) – erodare arterială în ulcerele cronice, caloase (artera
coronară sau artera splenica). – erodarea unor vase din submucoasă( ulcarații
superficiale)
– Hemoragii mucoase – ruperea capilarelor dilatate din zona de inflamație– ţesutul de de granulaţie
Ulcerul hemoragic
![Page 8: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/8.jpg)
Creştere a presiunii în portă peste 15 mmHg (normal 7-10 mmHg) în prezenţa unei presiuni normale în vena cavă.
Cauze:• Baraj prehepatic:
– atrezia/stenoza portală congenitală,– tromboza portală – compresiuni extrinseci– cavernom portal
• Baraj intrahepatic:– ciroza – tumori hepatice primare/ secundare– fibroza hepatică congenitală– scleroza hepatoportă
• Baraj posthepatic:– sindrom Budd-Chiari– pericardita constrictivă
• Flux portal excesiv :– fistulă arterio-venoasă intre hepatico-portală– fistulă arterio-venoasă între a. şi v. splenică
Hipertensiunea portală
![Page 9: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/9.jpg)
• Varicele esofagiene apar în:– treimea inferioară a esofagului – regiunea cardiotuberozitară (deschiderea șunturilor porto-sistemice)
• dilataţii ale venelor periesofagiene şi foarte rar varice extinse pe întreaga suprafaţă a esofagului
• sunt asociate cu afecțiunea mucoasei supraiacente (gastropatii portale/ ulcerații)
• venele dilatate se superficializează iar mucoasa endoluminală se poate rupe ducând la o hemoragie digestivă gravă
• HDS apare la 2-3 ani de la dezvoltarea varicelor eosagiene
![Page 10: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/10.jpg)
Cauzele efracției variceale:
1. creşterea excesivă a presiunii venoase2. tulburări trofice ale mucoasei (anoxiei, alcoolism)3. esofagita de reflux (BRGE asociată)4. acţiunea mecanică a bolului alimentar5. vărsatura6. deteriorarea peretelui venos (inflamație, hipoxie,
traumatisme repetate) 7. fragilitate vasculară la cirotici 8. tulburări de coagulare.
![Page 11: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/11.jpg)
• formă etiopatogenică gravă
• stresul determină leziuni acute ale mucosei tractului digestiv, eeprimate clinic prin: hemoragie sau perforație
• ulcerul de stres reprezintă o pierdere de substanţă apărută pe o mucoasă gastro-duodenală anterior sănătoasă
• localizate mai des pe stomac (fundus, fețele gastrice) decât pe duoden
• mai mult în suprafaţă decât în profunzime
• mai frecvent multiple decât unice (uneori realizează o adevărată pangastrită hemoragică)
• mai frecvent hemoragice decât perforative.
Ulcerul de stres
![Page 12: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/12.jpg)
• Etiologie variată:
• Traumatisme cranio-cerebrale• chirurgie craniană pentru procese tumorale (ulcere
Cushing) • arsuri întinse (ulcere Curling) • degerături • stări toxico-septice prelungite • politraumatizaţi• după transfuzii masive de sânge • Insuficiență organică unică (respiratorie, renală, hepatică,
cardiacă) sau multiplă (MSOF)• intervenţii chirurgicale laboriase abdominale complicate
prin hipovolemie sau infecţie
![Page 13: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/13.jpg)
1. Recunoaşterea
2. Precizarea topografiei
3. Evaluarea gravităţii
4. Hemoragia continuă sau nu
5. Precizarea etiologiei
Diagnosticul HDS
![Page 14: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/14.jpg)
1). Recunoaşterea HDS . 1. Istoric2. examinarea vărsăturilor (hematemeză, cheaguri, alimente) 3. examenul scaunelor excluderea falselor melene
• săruri de fier, cărbune medicinal, preparate din sânge, fructe şi legume (spanac, afine, mure)
• sângele înghiţit (epistaxis, hemoptizie)2). Precizarea topografiei
4. superioară, 5. mijlocie (intestin subţire) 6. inferioară (colon)7. Rectoragie (rect, anus) 8. Incertă / surse multiple
3). Evaluarea gravităţii: 9. Criterii clinice (vasomotorii şi hemodinamice) 10. Laborator (hematocrit, hemoglobină, sideremie) 11. Clasificarea ORFANIDI
![Page 15: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/15.jpg)
Gravitatea hemoragiei Semne clinice Ex.paraclinice
Hemoragii mici (uşoare)
pierderi sub 500 ml sânge (8-10% din volemie)
Ht > 35% Hgb 10-12 g%
Hemoragii mijlocii (medii, moderate)
pierderi între 500-1500 ml (10-20% din volemie)
Ht=25-35% Hgb=8-10 g%
Hemoragii grave pierderi între 1500-2000 ml (30-40% din volemie)
Ht<25% Hgb=5-8 g%
Hemoragii foarte grave (mortale)
pierderi 2000-3000 ml (peste 50% din volemie)
Hemoragii cataclismice
Pierderi majore cu debit mare ce duc frecvent la deces
Clasificarea Orfanidi
![Page 16: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/16.jpg)
Semne clinice
• Hematemeza: – vărsături cu sânge proaspăt sau cu cheaguri, sau – sânge negru ( "zaţ de cafea" )– unică sau repetată şi – apare în 50-75% din HDS– simptome generale ale anemiei acute: astenie, lipotimie, transpiraţii,
palpitaţii, tahicardie, anxietate, paloare, hipotensiune arterială– simptome digestive (plenitudine epigastrică, greţuri, vărsături
alimentare)• Melena
– exteriorizarea transanală de sânge digerat (scaun negru ca "păcura")– apare la 80% din HDS– sângerare de 50 ml poate duce la apariţia melenei. – HDS de 1000 ml se poate exterioriza la 5-6 zile de la debut, chiar dacă
hemoragia s-a oprit.
![Page 17: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/17.jpg)
• Hematochezia – exteriorizarea transanală de sânge roşu proaspăt sau de
cheaguri– HDS masivă (peste 1000 ml sânge) – pasajul rapid prin tractul alimentar nu permite digestia
• Hematemeza frecventă în HDS de origine eso-gastrică, iar melena în cele duodenale sau ale intestinului subţire
• Simptomele generale sunt dominate de tabloul sindromului de anemie acută:
• Examenul obiectiv pune în evidenţă: tahicardie, tahipnee, extremităţi reci şi palide, scăderea TA, anemie cronică severă prin sângerări oculte
![Page 18: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/18.jpg)
• Examen obiectiv : – pacient în clinostatism– complet şi rapid:
• frecvenţa şi caracterul puls, tensiune arterială • circulaţia periferică (colaps periferic) • gradul de umplere al venelor jugulare • elemente ce furnizează o imagine rapidă asupra volumului
sanguin efectiv circulant• semne ale bolii de bază (circulație colaterală, icter, facies
ulceros, denutriție, semne de impregnare neoplazică etc)
– tuşeul rectal (poziție ginecologică/ decubit lateral stâng)
• confirmă melena sau hematochezia
Diagnostic clinic
![Page 19: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/19.jpg)
EXPLORĂRI PARACLINICE
Examinări de laborator
• Grup sangvin, Rh - posibilitatea transfuziei• Hemoleucogramă pentru aprecierea gravităţii HDS:
– hematocrit (Ht) – hemoglobină (Hgb)– leucocite – trombocitemie (hipersplenism, afecțiuni hematologice)
• Statusul biochimic-metabolic: – uree,creatinină – funcția renală – glicemie – metabolism glucidic, funcția hepatică– ionogramă (Na, K, Ca, Cl)– Bilirubinemia, GOT, GPT, LDH – funcția hepatică
• Probe de coagulare: TS, TC, Timp Howel, Timp Quick, dozarea fibrinogenului, indicele de protrombină (tulburările de coagulare sunt cauze rare de HDS, dar pot intensifica şi întreţine hemoragia).
![Page 20: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/20.jpg)
Rapidă, repetabilă, sigură în precizarea sursei hemoragiei (95% din cazuri)
• hemostază prin:– sclerozarea/ ligatura varicelor esofagiene– electrocoagularea – aplicarea clipurilor vasculare – pulverizarea de agenţi procoagulanți– injectare locală de epinefrină în soluţie hipertonă sau
alcool absolut,– biopsii
• Limitată de: hemoragii masive continue, stomac plin cu cheaguri, leziuni ale fornixului sau duodenale joase, risc de asapirație intrabronșică
Endoscopia digestivă superioară
![Page 21: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/21.jpg)
bolnav stabil hemodinamic (TA peste 100 mmHg, stabilă). • de principiu în primele 24 h • actual înlocuită de endoscopie
• Contraindicație: – hemoragie activă gravă– pacient confuz, inconștient, necooperant– alergii la substanța de contrast– tulburări de deglutiție
• Supraveghere medico-chirurgicală atentă şi intervenţie promptă la nevoie
• Pasajul baritat pune diagnosticul de: – varice esofagiene în 50-60% din cazuri– ulcere gastro-duodenale la 75-80% cazuri.
• Nu precizează sediul hemoragiei și activitatea sursei
Examenul baritat eso-gastro-duodenal
![Page 22: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/22.jpg)
Necesită radiologie intervențională
Pacient stabil/ stabilizat hemodinamic • Percutană (metoda Seldinger) se foloseşte atât în scop
diagnostic cât şi terapeutic (embolizări, vasoconstrictoare administrate loco-regional).
• Abord femural sau humeral cu cateterizare selectivă a trunchiului celiac sau a.mezenterice superioare și injectectare de substanţă de contrast ( timp arterial și venos)
• Evidenţierea sursei de hemoragie la un debitul sanguin de cel puţin 0,5 ml/minut
• Elucidarea unor cauze mai rare de HDS: hemobilie, teleangiectazia ereditară hemoragică, fistule vasculo-enterice
Angiografia selectivă
![Page 23: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/23.jpg)
Tratamentul conservator
Deziderate:– tratamentul sindromului anemic și hipovolemic acut – tratamentul cauzei hemoragiei
Măsuri de urgenţă:• clinostatism - oxigenarea creierului, combate lipotimia prin
centralizarea circulatiei• monitorizarea constantelor vitale: TA, puls, ritm respirator• căi venoase de acces (cateterizarea a 1-2 vene, una
centrală)• perfuzii cu soluţii cristaloide• soluţii de albumină umană concentrată (5-17,5%) până ce
se execută probele de compatibilitate sanguină.• transfuzie izogrup• Urgența maximă poate impune administrarea a maxim 750
ml sânge O I, Rh (-)
![Page 24: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/24.jpg)
• Sondaj naso-gastric– aprecierea cantitatea de sânge pierdut şi dacă hemoragia este activă– evacuarea sângelui din stomac– refrigerare şi administrare de hemostatice
• Oxigenoterapie - cel puţin 5 l/min. printr-un cateter naso-faringian/ masca de oxigen.
• Cuparea agitaţiei – (hipoxie, alcoolism) – Diazepam 5-10 mg i.v.
• Medicație antisecretoare gastrică– H2 blocanți – Famotidină– Blocanți ai pompei de protoni – Controloc, Omeran
• Tratament medicamentos cu scop hemostatic:– Vitamina K, Venostat, Ca gluconic, Adrenostazin– Tratamentul antifibrinolitic: fibrinogen, trasylol, crioprecipitat şi sânge
proaspăt– Vasopresina, scade presiunea din circulaţia splanhnică, (HDS prin
ruperea varicelor esofagiene din hipertensiunea portală)– Ganglioplegicele: scaderea presiunii portale
![Page 25: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/25.jpg)
Sonde de compresiune eso-gastrice
• Indicații:– HDS prin ruptură de varice esofagiene sau leziuni de fornix– Atenție la posibilitatea agravării unor leziuni esofagiene
• Permit aspirarea şi spălarea stomacului și comprimă mucoasa esofagului inferior și al fornixului gastric
• Permit o oarecare localizare a sursei hemoragice• Tipuri de sonde:
• Linton-Nachlas - cu balonaş gastric piriform• Sengsteken–Blakemore - cu două balonaşe - gastric şi esofagian • Guevara - cu două balonaşe duodenal şi gastric)
• Tamponament maxim 48 ore• Risc de lezare a mucoasei esofagiene (ulcerație)
Hemostaza provizorie
![Page 26: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/26.jpg)
• Radiologie intervenţională– Embolizarea transhepatică a colateralelor
portosistemice– Şuntul portosistemic transhepatic transjugular
(TIPS).– Embolizarea transparietohepatică se afirmă ca
metode mai noi şi eficiente în HDS.
• Metodele endoscopice– Sclerozarea endoscopică a varicelor esofagiene– Alcoolizarea/ cauterizare/ cliparea surcelor
hemoragice ulceroase
Tratamentul non-chirurgical al HDS
![Page 27: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/27.jpg)
Indicaţii de tratament chirurgical:
a)urgenţă imediată : reanimare preoperatorie 4-6 ore sau pe masa de operaţie:
– cunoscuţi sau ulceroşi confirmaţi cu hemoragie gravă sau foarte gravă
– HDS continuă sub tratament conservator corect – HDS la care starea generală se agravează sub transfuzie– hemoragii repetate, la intervale mici, la ulcere
diagnosticate anterior– hemoragie medie, dar la al II-lea episod;– vârsta peste 60 ani, la ulceroşi cunoscuţi.
Tratamentul chirurgical
![Page 28: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/28.jpg)
Intervenţii în urgenţă amânată (24-48 ore de la internare), sau "la rece":
– dacă se obţine oprirea hemoragiei şi reechilibrarea bolnavului prin tratament conservator
– bolnavi vârstnici, cu ulcere vechi, cu hemoragii repetate, politaraţi, cu risc mare chirurgical;
– HDS moderate şi mici la bolnavi cu stare generală bună, echilibraţi hemodinamic
![Page 29: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/29.jpg)
Tratamentul chirurgical al ulcerului hemoragic
• Hemoragii grave, în urgență – gastrotomie/duodenotomie cu hemostază in situ (sutura fistulei vasculare la nivelul ulcerului), gastro/duodenorafie
• De elecție în ulcerele antrale – rezecție gastrică (variante diferite în funcție de localizarea ulcerului)– Rezecție 2/3 Pean-Billroth I– Rezecție 2/3 Reichel-Polya, Kronlein-Balfour
• Bulbantrectomia cu vagotomie tronculară – ulcerele duodenale bulbare
• Rezecții în scară Pauchet – ulcere juxtacardiale ale micii curburi
![Page 30: hds.pptx](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022042905/577cb1661a28aba7118baae9/html5/thumbnails/30.jpg)
Tratamentul chirurgical al varicelor esofagiene
• Tratamentul în urgență – mortalitate mare (75%)• Ligatura variceală directă
– Transtoracică – Boerema, Crille– Transabdominală - Welch– Trebuie urmată de deconexiune azygo-portală sau transplant
• Deconexiune azgo-portală– Secționare totală/ parțială (muco-submucoasă) a peretelui esofagului
abdominal la 2 cm supracardial– Clasic/ mecanic (stappler)– Asociată cu dezascularizare a micii și marii curburi (Tanner) sau și a
esofagului inferior (Sugiura)• Șunturi porto-sistemice
– Porto-cav– Coronaro-cav– Speno- renal (distal/proximal)