Guidelines Ambientais para a Diálise · A preparação e administração do concentrado 3.3....

Guidelines Ambientais para a Diálise Guia prático para minimizar o impacto provocado

pela Diálise no Meio Ambiente

Este livro foi uma iniciativa da EDTNA/ERCA, Jitka Pancirová, (Diretora Executiva e anterior Presidente da EDTNA/ERCA),

e da Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Jürgen Kastl (Diretor de Projeto, Coordenação da EMEA-LA)

Os autores destas Guidelines Ambientais são: Andre Stragier (Bélgica), Carlo Boccato (Alemanha), Cristina Miriunis (Alemanha), Elisheva Milo (Israel),

Francesco Pellicia (Itália), Jitka Pancirová (República Checa), Jürgen Kastl (Alemanha), Maria Teresa Parisotto (Alemanha), Marisa Pegoraro (Itália),

Marta Ascenção (Portugal), Mihai Preda (Roménia), Per Johnsson (Suécia), Ray James (Reino Unido), Richard Cooper (Reino Unido), Sabina Frumen (Eslovénia).

Reservados todos os direitos. Nem a totalidade, nem parte deste livro, podem ser reproduzidas ou transmitidas por meio de procedimento eletrónico ou mecânico, incluindo fotocópias, gravação em fita magnética, tradução ou qualquer armazenamento de informação e sistema de recuperação, sem a prévia autorização, escrita do editor.

Primeira Edição: Outubro de 2012

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-615-9967-7

Design, Maqueta e Impressão: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spainwww.tomashermanos.com

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Agradecimentos

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Guidelines Ambientais para a Diálise

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Agradecimentos

AgradecimentosEste livro foi uma iniciativa da EDTNA/ERCA e Fresenius Medical Care. Agradecemos a todos os autores pela contribuição e entusiasmo neste projeto. O conteúdo deste livro é o exemplo perfeito de um trabalho multidisciplinar, internacional e em equipe permitindo o desenvolvimento destas orientações com o objetivo de contribuir para a proteção do meio ambiente em diálise.

Editores

Jitka Pancirová, (Diretora Executiva e anterior Presidente da EDTNA/ERCA)

Jürgen Kastl, (Diretor de Projeto, Coordenação EMEA-LA Nephrocare, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH)

Revisores

Professor Jörg Vienken, Alemanha

Dr. Thomas Himstedt, Alemanha

Dr. Guido Giordana, Itália

Patrocinador

Fresenius Medical Care Deutschland GmbH patrocinou o projeto “Go Green in Dialysis” e este livro é o resultado desse projeto.

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Tradutores de Edição em Português: Maria Saraiva, RN, MnSc, PhD., Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Lisboa, Portugal.

Filipe Cristóvão, RN, MNSc, Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal.

Revisão técnica para Portugal: Candida Durão, RN, MnSc, Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal.

Este livro respeita o acordo ortográfico para a lingua portuguesa (Portugal, Brasil e África de expressão portuguesa)

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Agradecimentos

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Índice

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Prefácio ............................................................................................................ 15

Prefácio do Editor ................................................................................ 19

1. Introdução ..................................................................................................... 251.1. O desafio da sustentabilidade1.2. Diálise e Meio Ambiente1.3. Objetivo dos Guias1.4. História da Diálise1.5. Resumo

2. Gestão Ambiental .................................................................................. 392.1. O que é um Sistema de Gestão Ambiental2.2. Como utilizar os Guias para desenvolver a nossa

própria estratégia ecológica

3. Recursos naturais – Água ........................................................... 553.1. Produção de Solução de Diálise e Estratégias de Economia3.2. A preparação e administração do concentrado 3.3. Solução de Diálise

4. Recursos naturais – Energia .................................................... 774.1. Salas de Tratamento de Diálise 4.2. Consultórios e Salas de pessoal4.3. Iluminação4.4. Tecnologias de Informação e Comunicação

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Índice

5. Higiene e Acondicionamento ................................................... 955.1. Higiene, saneamento, limpeza e desinfecção 5.2. Limpeza “Ecológica”5.3. Serviço de Alimentação5.4. Higiene relacionada com Pacientes e Profissionais

6. Gestão de Resíduos nas Unidades de Diálise ..... 1096.1. História dos resíduos em diálise 6.2. Conceitos e objetivos 6.3. Tipos de resíduos e sua classificação 6.4. Resíduos contaminados 6.5. Resíduos não contaminados 6.6. Resíduos domésticos 6.7. Gestão e manuseio dos Resíduos 6.8. Gestão e manuseio dos Resíduos resultantes da

Diálise

7. Apêndice e Leitura Recomendada .................................. 1497.1. Índice de Abreviaturas 7.2. Tabelas e figuras 7.3. Bibliografia e leituras recomendadas

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Prefácio

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PrólogoDesafiador, provocante, estimulante - todos estes termos se ajustam ao conceito “Go Green“ - Atitude Verde / Eco * Diálise. É essencial que esta iniciativa seja implementada em unida-des de Diálise. A diálise tem crescido desde a sua conceção até superar as estimativas mais futuristas dos nefrologistas, que estabeleceram em 1960, este tratamento a longo prazo.

No entanto, na sua forma atual, a diálise permanece o que tem sido desde o seu início - uma tecnologia que, por um lado, consome muitos recursos valiosos e por outro, produz uma enorme quantidade de resíduos. E como em muitas outras áreas da vida, as pessoas perceberam que a diálise não pode continuar por este caminho. Fico feliz por a EDTNA/ERCA ter sido a primeira das associações existentes, ligadas aos cuida-dos a doentes renais, a enfrentar o desafio de garantir a sus-tentabilidade, o crescimento e o desenvolvimento da diálise e decidir investigar o assunto definindo algumas orientações.

Este projeto conjunto entre a EDTNA/ERCA e a Fresenius Medical Care, “Go Green in Dialysis” pode aumentar a pro-babilidade de que os resultados obtidos sejam bem recebidos tanto pelos prestadores de cuidados em diálise como pelos fabricantes de tecnologias relacionadas com este tratamento. Na verdade, o esforço conjunto de ambas as partes numa uma iniciativa como esta, é essencial para o seu sucesso e ampla aceitação. Este projeto não se destina a estabelecer limites ou restrições sobre a prestação de diálise para quem necessite, antes, oferece a possibilidade de efetuarem dife-rentes procedimentos tendo como finalidade uma utilização

*Definição do termo inglês: Go Green“Going Green” é uma expressão inglesa que significa, literalmente, “transformar-se, tornar-se verde”. “Going” refere-se à mudança e “green” refere-se à cor da natureza (uma paisagem verde, fresca e limpa). Esta expressão é utilizada para descrever um processo de adaptações que, (pessoas, países, empresas, fábricas…) tem que utilizar para cuidar do meio ambiente; por exemplo, viver e trabalhar consumindo menos energia ou produzir menos resíduos (sobretudo tóxicos) e poluição.

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Prefácio

eficaz dos recursos disponíveis e minimizar o impacto am-biental.

O objetivo é, por conseguinte, assegurar que a diálise possa ser mantida para aqueles que dela necessitam agora ou no futuro.

Este projeto não é e não será o último sobre este tema. Pelo contrário, é um começo, um primeiro passo que deve ser se-guido por outros aspectos que incidam sobre a diálise e que não tenham sido abordados neste trabalho inicial. Este ma-nual aborda as questões mais óbvias - Consumo de água e energia, a produção ou incineração de resíduos e algumas áreas relacionadas com a gestão doméstica em geral. No en-tanto, o mais óbvio, nem sempre é fácil! Basta considerar que método de desinfecção tem maior impacto ambiental. Será a desinfecção térmica que consome mais energia à custa de combustíveis fósseis ou os métodos alternativos que drenam para os sistemas de esgotos municipais, produtos químicos? Ainda mais difícil pode ser a decisão de escolher os mate-riais descartáveis ou reutilizáveis, tais como copos de plástico ou de porcelana que precisem ser lavados repetidamente? A eliminação de resíduos, a eventual reciclagem de alguns materiais são outras questões que devemos destacar. Exis-tem algumas técnicas utilizadas para avaliar a carga ambien-tal, tais como as emanações de carbono mas, na realidade, a avaliação objetiva de um determinado procedimento é uma tarefa difícil. O mais importante é, sem dúvida, a consciência do impacto ambiental causado pela diálise e uma forte von-tade de cooperar para minimizar este impacto. Acho que este Guia pode ser muito útil para a comunidade de diálise. Pode também ser um bom começo nas questões relacionadas com a gestão ambiental em hospitais e unidades de Nefrologia que querem implementar a ISO 14001. Como profissional de Diá-lise gostaria de parabenizar os autores pelos seus trabalhos e desejar que através deste livro se consiga difundir o conheci-mento e despertar consciências para o grande desafio que é

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o de limitar o impacto ambiental provocado pela diálise para o benefício de todos.

František Lopot, Engenheiro Clínico,Departamento de Diálise, Praga – StrahovRepública Checa

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Prefácio do Editor

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Prefácio do Editor

O mundo inteiro está sujeito a problemas ambientais e a área dos cuidados “renais” não é exceção. Por algum tempo, os gestores das unidades de Nefrologia discutiram estratégias sobre como economizar energia, fazer uma boa gestão de re-síduos perigosos e um consumo, razoável, de água. A aplica-ção de estratégias de economia de energia é crucial, porque a grande quantidade de água utilizada, o aumento de resíduos perigosos e o alto consumo de energia têm um sério impacto ecológico e econômico.“Go Green in Dialysis” é um projeto conjunto entre a EDTNA/ERCA e a Fresenius Medical Care. Esta iniciativa foi lançada na 38ª Conferência Internacional da EDTNA/ERCA, realizada em Hamburgo em 2009.Os objetivos para a realização deste projeto em 3 anos, vol-taram-se para o desenvolvimento de diretrizes ambientais (Guidelines) aplicáveis à diálise enquanto modalidade de tra-tamento e aos centros de diálise com a finalidade de:

• Aumentar a conscientização sobre os aspectos ambientais resultantes da utilização de diálise

• Mudar os nossos hábitos para conseguir uma maior atitude ecológica relacionada com a diálise

• Medir as mudanças ambientais e de economia

Antes do início do projeto, foi realizada uma pesquisa para avaliar o conhecimento atual sobre as questões ambientais e as expectativas que este projeto poderia despertar nas unida-des de diálise.

A pesquisa continha 10 perguntas, que foram traduzidas em sete línguas e distribuídas na Conferência de Hamburgo.

Foram obtidas 872 respostas vindas de 39 países diferentes.

Os resultados foram os seguintes:

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Prefácio do Editor

Alta expectativa sobre a influência da Enfermagem

91

772

16

Talvez

Não

Sim

88% dos entrevistados acreditam que os enfermeiros podem influênciar a proteção ambiental. Este resultado apoia a nossa expectativa de que o projeto “Go Green” em Diálise tem um alto potencial para o sucesso e de que estamos no caminho certo.

Áreas de Melhoria

57% dos entrevistados consideraram que a área de redução de resíduos contaminados, seguido pelo consumo de água e energia elétrica mostram um elevado potencial de melhoria. O consumo de gás ou de óleo para aquecimento tem, obvia-mente um fator de baixa prioridade nas unidades renais.

12

262

12

262

101 504

Consumo de gás/oleo

Produção de resíduos contaminados

Consumo de energia

Consumo de água

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Como criar uma maior consciência ambiental por meio de informação e educação

232870

99

445

114

Outros

benchmarkingsessões educacionais

videosincentivosposters

A maioria dos entrevistados acredita que o treinamento é a melhor estratégia para influenciar os seus pares e ao mesmo tempo, transmitir uma consciência ecológica.

Motivação para apoiar o projeto “Go Green em Diálise”

Foi perguntado aos participantes na Conferência Internacio-nal da EDTNA/ERCA se sentiam motivados ou que tipo de motivação sentiam para apoiar o projeto “Go Green em Diá-

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627

221

Não, não acho necessário

Sim, apoiaria se tivesse capacidade de decisão

Sim, considero obrigatório

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Prefácio do Editor

lise” Os resultados foram impressionantes: 72% considerou obrigatório apoiar este projeto, 26% iria apoiá-lo se tivesse capacidade para interferir na tomada de decisão e apenas 2% não viam necessidade de apoiá-lo.Estamos muito satisfeitos com as respostas dadas nesta pes-quisa prévia ao projeto.

A grande fé na influência que os enfermeiros podem ter na proteção do ambiente, mostra que a enfermagem é o grupo ideal para realizar estratégias e projetos na comunidade de diálise.

Também ficamos impressionados com a alta motivação para apoiar o projeto. Os comentários que se centram na forma-ção como ferramenta para a transmissão de conhecimentos confirmou o nosso principal objetivo, o desenvolvimento de Guidelines ambientais para a diálise que podem ser usados como uma ferramenta educacional em Unidades de diálise.

A EDTNA/ERCA e a Fresenius Medical Care têm o prazer de lançar os Guidelines Ambientais para diálise na 40ª Conferên-cia Internacional da EDTNA/ERCA em Ljubljana.

Quinze especialistas de 10 países diferentes (enfermeiros, gestores de qualidade e ambiente e técnicos) desenvolveram este guia que contêm o conhecimento essencial necessário para reduzir o impacto ambiental provocado pela diálise.

Em primeiro lugar, abordaremos os aspetos gerais relaciona-dos com a gestão ambiental seguida de detalhes concretos sobre o manuseio de resíduos, consumo de água e energia.

Esperamos, que este Guia ajude a responder ao desafio de como conseguir uma diálise com o mínimo de impacto no am-biente e que proporcione a orientação prática necessária para o estabelecimento de estratégias efetivas, eficazes e bem su-cedidas.

Jitka Pancirová Prague (República Checa) & Jürgen Kastl Bad Homburg (Alemanha). (Agosto de 2011).

Introdução

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26 27

1. Introdução

1.1 O Desafio da Sustentabilidade

Em 1983, a Organização das Nações Unidas, convocou o que foi designado como a Comissão para abordar o preocupante assunto do impacto do ser humano no meio ambiente e o rá-pido e crescente consumo dos recursos naturais.

O Relatório Brundtland, Our Common Future, publicado en 1987, continha a definição chave de sustentabilidade:

“O desenvolvimento sustentável é definido como o desenvol-vimento que satisfaz as necessidades presentes sem com-prometer a capacidade das gerações futuras satisfazerem suas próprias necessidades”1.

Desde então, a Conferência sobre Meio Ambiente e Desen-volvimento da UN Rio, em 1992 e a World Summit on Sustai-nable Development de 2002 em Joanesburgo, em 2002, têm garantido que os princípios do desenvolvimento sustentável (DS) são amplamente aceitáveis em todo o mundo e torna-ram-se progressivamente uma das principais estratégias da União Europeia (UE).

A diálise pode ter um grande impacto sobre o ambiente e con-sumo de recursos naturais podendo contribuir para um princi-pio de DS tanto positiva como negativamente.

Existem inúmeras iniciativas globais que lidam com os princí-pios gerais de sustentabilidade, como por exemplo a Agenda 21 da NU2, o Plano de Implementação de Joanesburgo (JPOI) por NU3, o Congresso sobre Diversidade Biológica (CBD)4, o Congresso sobre a Mudança Climática das Nações Unidas (UNFCCC)5, o Painel Intergovernamental sobre Mudanças

Introdução

26 27Climáticas (IPCC)6 e a Convenção de Basileia, que trata da transferência de resíduos perigosos entre fronteiras7.

A melhor iniciativa conhecida é o Protocolo de Kyoto, um acordo internacional juridicamente vinculativo que visa reduzir as emissões globais de gases do efeito estufa (GEE), e que entrou em vigor em 16 de fevereiro de 2005.

A nível europeu, a Diretriz Geral do Plano de Ação para o Meio Ambiente8, o objetivo GHI da EU o Emissions Trading Scheme da UE (ETS)9 fornecem um quadro legal para a pro-teção ambiental. Além disso, o Painel Intergovernamental sobre Mudanças Climáticas (IPCC)10, o regulamento relativo ao registro, avaliação, autorização de substâncias químicas (REACH) Regulamento relativo à classificação, rotulagem e embalagem de substâncias e misturas (CLP)11 e a Diretriz so-bre Resíduos Elétricos e equipamentos Eletrônicos (REEE)12, concentram-se nos objetivos específicos das normas ambien-tais.

O objetivo do Conselho Diretivo sobre a Gestão dos Aterros da EU 99/31/CE é o de "prevenir ou reduzir tanto quanto possível os efeitos negativos para o ambiente, ao depositar os resíduos em terra, através do estabelecimento de rigoro-sos requisitos técnicos tanto para os resíduos como para os aterros. O objetivo desta diretriz é evitar ou reduzir os efeitos prejudiciais dos resíduos de aterro para o meio ambiente, es-pecialmente os efeitos que poderão ter sobre as águas super-ficiais e subterrâneas, solo, ar e saúde dos seres humanos".13 Hoje em dia há, inúmeras exigências e regulamentos a nível ambiental. Este Guia não descreve e não atende a legisla-ção local. O desafio da sustentabilidade com que a Diálise se confronta hoje, está relacionado com o aumento significativo de pacientes em diálise, o que implica um maior número de tratamentos e, consequentemente, um grande impacto am-biental local.


28 29Apesar deste desafio, a questão da sustentabilidade não tem sido bem tratada. Até agora, a ação reguladora dependia de resultados clínicos.

Estes regulamentos médicos são principalmente: a European Best Practice Guidelines e a European Best Practice (EBPG/ERBP)14 entre outros.

1.2 Diálise e o Meio Ambiente Neste primeiro guia, trataremos de múltiplas e variadas ativi-dades associadas à Diálise, com o objetivo de fornecer alguns conselhos que possam melhorar a prática.

Neste primeiro guia, trataremos de múltiplas e variadas ativi-dades associadas à Diálise, com o objetivo de fornecer alguns conselhos que possam melhorar a prática.

Desde o começo da prática de Diálise no início da década de 70, o número de pacientes que requerem tratamento renal substitutivo aumenta em todo o mundo, constantemente. Em 1980, 158.000 pacientes recebiam tratamento regular. Estes números aumentaram para mais de um milhão no início do Século XXI e estima-se que possa superar os 2 milhões em 201115. Uma estimativa aponta ainda para um aumento de 4 milhões de pacientes em diálise em 2020 como se pode observar no Gráfico16.

Figura 1: Desenvolvimento da população de pacientes em diálise no mundo16

Introdução

28 29O cuidado renal moderno depende do uso de aparelhos médi-cos de alta tecnologia, fármacos e produtos descartáveis. Es-tes, não só implicam em um gasto financeiro, como também em consumo de recursos naturais, tais como matérias primas utilizadas para a produção de plásticos, medicamentos e ou-tros materiais. Além disso, um grande número de problemas ambientais também se associa à enorme e complexa forma de administração destes produtos já que muitos se convertem em resíduos antes e após a diálise.

Cada vez mais pessoas envolvidas no cuidado renal se dão conta que, preocupar-se somente com o impacto individual, já não é uma opção; há que enfrentar também os problemas do meio ambiente que resultam do ciclo de vida de muitos produ-tos e serviços. A ênfase no ciclo de vida significa que os fabri-cantes terão também que mudar as suas atitudes para minimi-zarem o impacto ambiental causado pelos seus produtos. Um dos objetivos é reduzir as embalagens ou fornecer produtos que possam ser reciclados ou destruídos com pouco impacto ambiental e que tenham um baixo consumo de energia.

Pode-se descrever o tratamento de Hemodiálise (HD) com um gráfico de contribuição/aporte/produção (Figura 2). O impacto

Capital Materiais Materiais

Trabalho Transporte

Pacientes Terapia Hemodiálise

Pacientes

ResíduosEmissões(a água e ao ar)

Figura 2: Diagrama sobre o impacto no meio ambiente da HD/manutenção das instalações relaciona-do com o aporte/produção


30 31ambiental não é causado somente pelo aporte de materiais, consumo de energia e produção de resíduos como também pelo impacto da sua utilização e transporte.

A Diálise, quer seja em casa, no hospital ou em qualquer outro ambiente clínico, tem um papel muito significativo na contami-nação do meio ambiente15.

A diálise, por si só, utiliza uma quantidade significativa de água e eletricidade e produz diversos tipos de resíduos. Pelas características deste tratamento, isto representa um impac-to no meio ambiente que se repete regularmente durante um longo período de tempo.

Uma investigação recente demonstra que a HD três vezes por semana provoca uma emissão de 3,8 toneladas/ano de CO2 Eq. por paciente. A maioria das emissões é proveniente dos equipamentos (37%), uso de energia (21%) ou transporte de pacientes (20%)15.

As unidades de diálise também usam uma quantidade ex-traordinária de água e uma quantidade importante é elimi-nada como resíduo. Durante cada sessão de diálise, a água potável será tratada para remover sais e outras substâncias com o objetivo de obter água purificada. Utiliza-se conjunta-mente com concentrados secos ou líquidos. Não obstante, uma proporção desta água se perde por ser “água rejeitada” embora, na realidade, a qualidade desta água varie muito pouco da original e muitas vezes pode até ser despejada no esgoto doméstico.

A HD requer grandes quantidades de água de qualidade su-perior. Perde-se dois terços da água que entra no sistema durante o processo de purificação. Por esse fato estima-se que para preparar a quantidade de água necessária para um tratamento de diálise, perdem-se aproximadamente 250 litros de água.

Introdução

30 31Equipamentos auxiliaresA diálise implica na utilização de equipamento elétrico e ele-trónico como as máquinas, cadeiras eletrônicas, monitores de pressão arterial, termômetros, sistemas de tratamento de água, etc. A tudo isso ainda há que incluir televisores, compu-tadores e outros equipamentos auxiliares.

Tudo o que foi mencionado anteriormente contribui significati-vamente para o consumo de energia e recursos naturais com a consequente emissão de carbono. Em uma unidade típica de diálise, os aparelhos portáteis e o tratamento podem re-presentar 60% do total de energia consumida. Os aparelhos eletrônicos contém um número significativo de substâncias perigosas que estão devidamente classificadas na Diretriz para Resíduos Elétricos e Equipamento Eletrônico (WEEE)13.

Instalações Tipicamente, as unidades de diálise estão providas de siste-mas de aquecimento, refrigeração, ventilação e iluminação – que também são uma fonte de consumo de energia. Os siste-mas de aquecimento que utilizam óleo ou gás e os sistemas de ar condicionado são também responsáveis pela emissão de gases de efeito estufa direta ou indiretamente. Embora os edifícios novos sejam mais eficientes, existem construções mais antigas que podem compensar essas deficiências utili-zando aparelhos de baixo consumo.

TransporteMuitas vezes, os pacientes em diálise necessitam dos servi-ços de transporte devido a problemas de mobilidade. O trans-porte eficiente de pacientes pode ser planejado de forma a buscar vários pacientes durante um trajeto. Qualquer viajem de carro supõe uma emissão direta de CO, CO2, NOx e outras partículas, entre outras substâncias, o que demonstra que o


32 33transporte de pacientes tem também um impacto negativo na qualidade do ar e, por conseguinte, um impacto negativo para a saúde. Poderemos juntar tudo isto às filas de trânsito e ao ruído.

Serviços domésticos

Os cuidados em diálise incluem também outros serviços tanto dentro como fora das unidades, ex. higiene, serviços sanitá-rios e lavandaria. A maioria destes serviços utilizam substân-cias como desinfetantes ou produtos de limpeza. Os serviços de lavandaria são responsáveis por um consumo significativo de energia e água.

Serviço de alimentação

O serviço de alimentação é frequentemente prestado por fornecedores externos. Quando se manipula comida, é ób-vio que a higiene e segurança do paciente são de primordial importância. Há que ser muito cuidadoso com a origem da comida, a embalagem e o transporte para assegurar que a sua fonte é confiável.

1.3 Objetivo deste Guia

Com base em tudo que foi mencionado anteriormente, o cuidado renal, origina uma grande variedade de problemas ambientais. Alguns, têm efeitos diretos como a produção e a utilização da água ou, efeitos indiretos como os serviços de alimentação.

Este Guia centrou-se somente em aspetos específicos rela-cionados com a Hemodiálise Crônica e naqueles em que o pessoal/staff pode intervir para minimizar os efeitos do trata-mento no meio ambiente.

Introdução

32 33Neste Guia não foram considerados aspetos relacionados com as infraestruturas das unidades nem o transporte, ser-viços domésticos, serviços de alimentação nem a diálise pe-ritoneal que serão abordados na próxima edição deste guia.

O objetivo concreto deste guia é centrado nas atividades do pessoal e dos pacientes para minimizar o impacto no meio ambiente.

Os capítulos abordam a gestão ambiental, os recursos na-turais como a água e a energia, produção de resíduos e seu manuseio.

Cada capítulo tem uma seção com fundo verde que inclui re-comendações em forma de lista de verificações que servirá como ferramenta prática que irá ajudá-lo a proteger o am-biente.

1.4 História da Diálise O termo “hemodiálise” descreve um procedimento, extracor-poral, de purificação do sangue que permite filtrar substân-cias urêmicas presentes na circulação sanguínea dos pacien-tes com doença renal. O processo de purificação do sangue requer a utilização de membranas semi-permeáveis.

Em 1854, Thomas Graham17,18 descreveu o procedimento de purificação que se chamaria de diálise. Criou um recipiente com campânula que no seu extremo era coberta com uma membrana feita de bexiga de boi. Enchia o recipiente com urina e o suspendia em outro recipiente maior cheio de água destilada. Depois de se passarem algumas horas o recipien-te com campânula foi retirado. O recipiente maior foi aqueci-do até que o líquido fervesse e evaporasse. O que restava eram substâncias que estavam na urina.

A criação do hemodialisador deveu-se ao esforço de vários pioneiros no desenvolvimento de membranas. As membranas de colódio foram as primeiras membranas dos dialisadores de baixo fluxo porém, Abel et al. conseguiram desenvolver o


34 35primeiro sistema eficiente de diálise, em cães, em 1914 na Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins nos Estados Unidos. Georg Haas, um médico alemão, realizou os primeiros tratamentos com diálise em seres humanos em 1924. Nenhum dos seus pacientes sobreviveu porque esta-vam gravemente doentes18.

Em 1943, o holandês Willem Kolff , introduziu o sistema HD de tambor giratório com a utilização de membranas de celofa-ne e um banho de imersão18,19. Utilizou durante uma semana este método de HD em um paciente que sofria de insuficiên-cia renal aguda e foi o primeiro paciente que se recuperou da sua insuficiência renal aguda graças à HD.

Em 1947, o sueco Nils Alwall publicou um trabalho científi-co que descreveu um dialisador modificado, inventado entre 1942 e 1947 que podia melhorar a combinação dos procedi-mentos necessários de diálise e ultrafiltração como o rim de Kolff. As membranas de celofane utilizadas nesse dialisador podiam resistir a altas pressões entre duas redes metálicas de proteção. Todas as membranas se encontravam num ci-lindro fechado, muito apertado para impedir que a pressão necessária não saísse com o sangue20,21.

Em 1960, Kiil18 desenvolveu um dialisador de placas renová-veis. O sistema consistia em várias capas de polipropileno que apoiavam as membranas planas de celulose. Combina-vam-se melhor os procedimentos necessários à diálise e ul-trafiltração do que no tradicional rim de Kolff.

Os passos seguintes na produção de membranas foram as membranas de Cuprofano “o dialisador de placas paralelas” e a criação do dialisador de fibras ocas por Richard Stewart, USA em 196422 .

A biocompatibilidade da membrana e da forma do dialisador modificou-se com o uso dos materiais sintéticos.

Introdução

34 35Atualmente, os pacientes com doença renal crônica, subme-tem-se à HD convencional três vezes por semana. Entretanto, os nefrologistas lutam por melhorar a qualidade do tratamento e com isso conseguir menor morbilidade e mortalidade19.

Nos últimos anos, os regimes alternativos de HD variaram consideravelmente: Diálises diárias curtas e mais frequentes, diálises mais longas, hemodiálise noturna, hemodiálise domi-ciliária HHD, hemodiafiltração e o uso de dialisadores de alto fluxo19.

Parece que a HHD é mais viável economicamente e mais sus-tentável do que a diálise convencional executada num centro porque, a manutenção da infraestrutura e os custos com o pessoal são muito mais baixos do que nas clínicas de diálise. Numa época em que os custos com o pessoal aumentam, há falta de enfermeiros, escasses de espaço físico e pressões financeiras de fornecedores e instituições, valeria a pena rea-valiar a HHD19.

Ao comparar a diálise em uma clínica e a HHD, destaca-se que a frequência de tratamentos tem um sério impacto nas emissões de carbono. Por razões clínicas, a diálise frequen-te utiliza cada vez mais o que sugere o desenvolvimento de tecnologias de baixo carbono, políticas sustentáveis e uma gestão eficaz dos resíduos para prevenir um aumento das emissões15.

O custo de uma diálise mais frequente varia por depender das políticas de reembolso, aumento de materiais consumíveis, gastos de energia e água, pessoal, custos com o treinamento e instalações. Se falarmos de diálise em domicílio, há que juntar os custos de armazenamento e acondicionamento dos materiais na residênciao onde será realizado o tratamento.


36 371.5 Resumo A diálise tem um impacto cada vez maior no ambiente, no consumo de água, an produção de água que irá para o esgo-to, no consumo de energia, na incineração de resíduos clíni-cos e nas emissões de CO2.

O número total de pacientes atingirá os 2 milhões em 2012. Isto significa que aproximadamente, 312 milhões de trata-mentos se realizarão mundialmente. O número de pacientes em diálise duplicará antes de 2020 e com isto duplicará, tam-bém o impacto no ambiente se não tomarmos as medidas necessárias.

O impacto ambiental converteu-se num problema muito sério e esperamos melhorá-lo com estas orientações.

Introdução

36 37Bibliografia1. Brundtland, 1987, Our Common Future: Report of the World

Commission on Environment and Development.

2. http://www.un.org/esa/dsd/agenda21/

3. http://www.uneca.org/eca

4. http://www.cbd.int/history/

5. http://www.unfccc.int

6. http://www.ipcc.ch

7. http://www.basel.int/convention/about.html

8. http://waste-combat.eu/?a=text&text=25

9. http://www.pewclimate.org/docUploads/EU-ETS%20White%20Paper.pdf

10. http://www.ipcc.ch/index.htm

11. http://echa.europa.eu/home_en.asp

12. http://ec.europa.eu/environment/waste/weee/index_en.htm

13. http://ec.europa.eu/environment/waste/landfill_index.htm

14. http://www.kdigo.org/guidelinescompare/ebpg.html

15. Connor et al.: The carbon footprints of home and in-centre maintenance haemodialysis in the United Kingdom. Hemodial Int. 2011 Jan 14. doi: 10.1111/j.1542-4758.2010.00523.

16. http://www.fmc-ag.com/files/FME_HV2011_english.pdf, slide 21, retrieved July 20th 2011.

17. Graham T.: Liquid diffusion applied to analysis. Phil Trans Roy Soc London 1861; 151:183-188.

18. Kiil F.: Development of a parallel-flow artificial kidney in plastics. Acta Chir Scand Suppl 1960; 253: 140-150.

19. Kolff W.J., Berk H.T.J.: The artificial kidney: A dialyser with a great area. Acta Med Scand 1944: 117:121-134.

20. Alwall N.: On the artificial kidney I: apparatus for dialysis of blood in vivo. Acta Med Scan1947, 128: 317-325.

21. Alwall N., Norviit L.: On the artificial kidney II: the effectivity of the apparatus. Acta Med Scan1947, 196: 250.

22. Stewart R., Cerny J., Lipps B., Holmes G.: Hemodialysis with capillary kidney. Univ Mich Med Cent J, 1968; 34:80-83.

23. Lipps B.: Antithrombogenic Dialysis Membranes for the artificial kidney. Cambridge, MIT, D.Sc. Thesis of 1966.

Gestão Ambiental

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2. Gestão Ambiental

2.1 O que é um Sistema de Gestão Ambiental?Um sistema de gestão ambiental (SGA) é tudo o que está re-lacionado com a identificação, controle, medição e avaliação das atividades de uma organização e o seu impacto sobre o meio ambiente. Tudo isto pode ser feito, utilizando documen-tação formal e certificada ou utilizando um sistema informal (com ênfase em aspetos específicos, tais como o controle da produção de resíduos ou uma série de tarefas específicas) que, ao fim de algum tempo, pode ter um efeito semelhante.

2.1.1 Qual o objetivo da gestão ambiental?O principal objetivo da gestão ambiental é:

• assegurar que o departamento/unidade cumpra com os requisitos legais

• protejer o meio ambiente • contribuir para a sustentabilidade1

Outros benefícios podem incluir:• Assegurar o cumprimento da legislação ambiental• Reduzir o consumo de energia (emissões diretas e

indiretas de CO2)• Melhorar o conforto dos pacientes (por ex: uso de luz

natural e controle adequado da temperatura)• Reduzir o volume de resíduos• Controlar para que os resíduos sejam destruídos

corretamente e reduzir as possibilidades de infecção• Garantir uma boa utilização e qualidade do tratamento

de águas• Gestão dos impactos ambientais significativos• Desenvolver critérios que sirvam de referência para

medir a melhoria

Gestão Ambiental

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2.2 Como utilizar os Guias para desenvolver a nossa própria estratégia ecológica

Existem diferentes estratégias possíveis porém, cada uma deve ter uma abordagem normalizada. Para os que estão familiarizados com a gestão da qualidade irão conhecer a seguinte sigla: “PLAN” (“PLANEJAR”), “DO” (“FAZER”), “CHECK” (“VERIFICAR”), “ACT” (“ATUAR”), or “PDCA”

O ciclo PDCA (Figura 3) é uma ferramenta ou instrumento normativo na gestão da qualidade. O PDCA tornou-se popular com E. Deming2 conhecido por muitos como o pai do contro-le da qualidade atual. De todas as formas, este autor sempre se referiu à sigla como o “ciclo de Shewhart“3

Figura 3: Elementos dos sistemas de Gestão Ambiental ISO 14001: 2004

ATUAR

VERIFICAR FAZER

PLANEJARR

Política ambiental

Implementação e Atuação

Planejar

Verificar

Revisão do procedimento

Melhoria Contínua


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Não existe uma norma única para todas as situações, porém todas as normas devem descrever uma estratégia semelhan-te para a melhoria da sustentabilidade. É descrita nesta se-ção, a melhor maneira de aplicação desta abordagem a um departamento/unidade e oferece instrumentos simples para ajudar a desenvolver uma estratégia “Go Green”, própria.

Pode acontecer que muitas unidades já disponham de siste-mas de gestão da qualidade que sigam uma estrutura seme-lhante. Deve-se, por isso, considerar como integrar um siste-ma de gestão ambiental em estruturas já existentes.

Por exemplo: Os aspetos relacionados com a proteção am-biental nas rotinas do pessoal podem ser incluídos? Podem ser utilizados procedimentos de coleta de dados, já existen-tes, para registrar ou produzir informação sobre gestão am-biental? Os processos ou diretrizes já existentes podem ser otimizados para incorporar novas estratégias de eficiência e, em última instância, de sustentabilidade?

Estas orientações explicam, com detalhe, as atividades e os elementos técnicos da diálise que podem ser modificados para melhorar a gestão ambiental.

Podem ser implementados sistemas de gestão independen-tes utilizando qualquer dos seguintes: International Standardi-sation Organisation (norma ISO 14001:2004) ou o European Union’s Environmental Management and Auditing System (EMAS). Ambos os sistemas são muito semelhantes e de ca-rácter voluntário.

Tal como mostram os resultados da pesquisa realizada pela EDTNA/ERCA & Fresenius Medical Care4 e a Green Neph-rology Initiative da UK National Health Service5 o interesse em apoiar medidas ambientais entre o pessoal de diálise é grande. O pessoal dos hospitais gerais na Alemanha tem um interesse muito semelhante6.

Gestão Ambiental

42 43

2.2.1 Crie a sua equipe Go Green e obtenha o seu com-promisso

Para qualquer nova estratégia, todas as partes envolvidas devem mostrar o seu compromisso. Porém, antes que surja esse compromisso, todos os participantes devem estar cons-cientes da necessidade e do porquê dessa nova estratégia. Muitas vezes é necessária a realização de sessões de brains-torming, questionários, estudos, etc. no início do projeto.

• Que objetivos se desejam alcançar?• Há preferência por algumas ferramentas ou medidas

que desejem implementar?• Qual é a escala e a extensão da nova estratégia?• Em quanto tempo se espera obter alguma diferença?• Quem será envolvido ou afetado?

Uma vez desenvolvido o plano de gestão deve ter um com-promisso e definir uma equipe “Go Green” formada por pes-soas de todas as áreas da Unidade. Na tabela 1 há um check-list inicial da estratégia Go Green que pode ser utilizado como guia para obter apoio não só da Unidade como também da própria Clínica.


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Gestão Ambiental

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2.2.2 Planeje sua estratégia Go Green

O planejamento é o primeiro passo para implementação de qualquer mudança nos nossos departamentos ou Unidades. É preciso ter uma idéia clara do que se quer mudar e como se medirá o sucesso da estratégia.

• Quais são os problemas ambientais para o departamento/unidade?

• Quais problemas ambientais são significativos"?. Estabelecer prioridades!

• Como são administrados atualmente e o que gostaria de conseguir, no futuro?

• Há recursos?• Quais os possíveis indicadores de sucesso?• São conhecidos todos os requisitos relacionados

com a gestão ambiental?

Os problemas ambientais da sua Unidade

Os problemas ambientais que afetam um departamento/Uni-dade podem ser diferentes de local para local. Todos os de-partamentos devem revisar, de forma regular:

• Os requisitos legais que devem cumprir os objetivos não financeiros que têm interesse naquela unidade. Estes podem ser relacionados com: pessoal, pacientes, clientes, fornecedores, comunidade (incluindo vizinhos, autoridades, governo/legislação, etc.)

• A sua própria atitude ambiental e a dos outros, quer dizer,Qual quantidade de água utilizada no tratamento? Qual o melhor procedimento?

Gestão Ambiental

46 47

Avaliar para priorizar Para entender os problemas ambientais importantes no seu departamento, estes, devem ser revisados de forma direta e sistemática. Uma forma simples de fazer é realizar um brains-torming com o grupo criado para desenvolver a estratégia na unidade. A Figura 4 mostra um exemplo de uma unidade típi-ca de Diálise.

Figura 4: Aspetos necessários e evitáveis numa clínica de diálise

A partir deste exercício pode ser realizada uma lista lógica de problemas.

Pode ser utilizado um sistema simples de pontuação para se chegar a uma conclusão definitiva. Por exemplo:

1. Requisitos legais normas e orientações2. Requisitos organizacionais 3. Outros requisitos

(Considerar 1 como a pontuação mais alta e 3 como pontua-ção mais baixa).

Aspectos considerados para as entradas e saídas de uma clínica de diálise

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Planejamento da ação ambiental:

Depois de avaliar a importância dos diferentes problemas, o passo seguinte é planejar as ações que serão realizadas para controlar e solucionar os problemas que foram identificados.

Isto pode incluir os seguintes passos (exemplo):

a. Investigação de novas formas de trabalhar como por exemplo:• Análise e investigação sobre os diferentes métodos

de eliminação de resíduos

• Avaliação de novas tecnologias e formas eficientes de trabalho

• Estabelecer um “Eco-Control”

b. Realizar mudanças no funcionamento habitual como por exemplo:• Mudar a forma de separar os resíduos

• Atualização dos processos ou de documentação existentes

• Usar fornecedores que vendam produtos com menos embalagem

• Implementar uma nova tecnologia mais eficiente

• Selecionar fornecedores de serviços de acordo com o seu envolvimento ambiental, ex: companhias certificadas na coleta de resíduos

c. Melhorar as atividades cotidianas, por exemplo:• Otimizar o sistema de tratamento de água (WTS)

• Que as luzes e aparelhos elétricos se apaguem de forma automática, quando não seja necessária a sua utilização

Gestão Ambiental

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• Planejar o transporte do paciente de forma a rentabilizar a capacidade do veículo

2.2.3 Implemente sua Go Green Uma vez que uma Unidade entenda os principais problemas ambientais e as ações necessárias para monitorar, controlar e melhorar, os passos seguintes devem ser aplicados adequa-damente, de forma que as mudanças possam fazer e manter efetivas.

Papéis e Responsabilidades:É necessário o envolvimento de indivíduos com papéis es-pecíficos que possam oferecer um apoio confiável nas novas iniciativas. Cada pessoa tem que estar informada e ter cons-ciência das suas responsabilidades.

Os diferentes papéis e responsabilidades de um departa-mento/unidade, definem-se, muitas vezes, como: descrição de funções, manuais, procedimentos e outros documentos usados para supervisar e controlar os processos internos. Se uma estratégia Go Green já existe incluindo pessoal com fun-ções específicas já com documentação, o ideal será atualizá--la e iniciar formação.

Treinamento: Obviamente que é mais fácil decidir o que fazer quando se trata de obter a unanimidade do pessoal para o desenvolvi-mento de uma tarefa ou de uma mudança. Esse é o motivo pelo qual a formação é uma ferramenta tão importante, pri-meiro para explicar aos outros a necessidade de mudança e, segundo, para lhes ensinar os detalhes necessários para implementar qualquer mudança.

Comunicação: A experiência nos diz que o êxito de qualquer iniciativa que requer a participação de um determinado número de pessoas, depende, em geral, da qualidade da comunicação. Se é so-


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licitado às pessoas que mudem uma maneira de realizar um procedimento e se elas são ensinadas de como fazê-lo e fa-zem o possível para implementar as tais mudanças, é pouco provável que estas mesmas mudanças durem se não existir um feedback adequado. A comunicação pode ser uma área a contemplar no Plano de Ação de um departamento/unidade. Exemplos de eficácia incluem:

• Atualizar as reuniões habituais• Boletins de notícias• Emails• Quadro de avisos • Prospectos

O tipo de informação que é importante comunicar, de forma regular inclui:

• Progressos observados nas tarefas, mudanças ou novos procedimentos

• Resultados das medidas ambientais realizadas

• Qualquer resultado inesperado, tanto negativo como positivo que surja enquanto se executam as tarefas

• Definição de ações corretivas e/ou preventivas

2.2.4 Assegure-se que sua estratégia Go Green progrida adequadamenteA parte mais importante de qualquer estratégia Go Green é assegurar que qualquer mudança, tarefa ou projeto criado para controlar os problemas ambientais, está sendo executa-do segundo o plano previsto.

Em segundo lugar, se o seu departamento/unidade já está avaliando o desenvolvimento ambiental ou tem objetivos a cumprir, deve estabelecer se estão sendo concretizados e

Gestão Ambiental

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devem marcar as diferenças que o programa esperava que acontecesse.

O controle eficaz, a supervisão e a medição, podem ser ta-refas a incluir no Plano de Ação da unidade ou organização. Exemplos de eficácia incluem:

• Auditorias e inspeções• Manutenção dos registros• Monitorar, por exemplo a leitura dos contadores de

água, eletricidade e gás (“não se pode gerenciar o que não se mede”)

Plano de implementação para um sistema de gestão ambiental:

Passo 1•Estabelecer objetivos e metas•Definir responsabilidades e prazos•Revisar os requisitos legais e as normas

Passo 2:•Definir quais são as substâncias perigosas•Definir quais são os “bens” perigosos

Passo 3: •Identificar e avaliar o impacto ambiental e os riscos associados

Passo 4: •Rever os planos de emergência existentes e definir novos planos

Passo 5:

•Estabelecer um controle ambiental•Estabelecer um sistema de gestão de resíduos•Definir as normas para realizar as compras•Rever as práticas atuais, por exemplo: Auditoria

ambiental interna

Passo 6:

•Realizar revisões periódicas relacionadas com a gestão•Realizar ações corretivas e preventivas (CAPA) para

eliminar ineficiências detectadas, falhas, etc., e evitar a sua recorrência.


52 53

2.2.5 Revise sua estratégia Go GreenDepois de um período de aplicação de uma estratégia Go Green, esta deve ser revisada. Conseguiram atingir os obje-tivos estabelecidos na fase de planejamento? Se é assim, só necessitará de alguns ajustes. Se durante a revisão for obser-vado que os objetivos não foram atingidos, deveremos ajustar a nossa estratégia Go Green, com base no que aprendemos. Obter feedback do pessoal é importante, como por exemplo implementar um esquema de propostas de melhoria por parte dos trabalhadores.

Gestão Ambiental

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Bibliografia1. Kastl J., Himstedt T., Boccato C., Giordana G., Gatti E.: Water saving

in dialysis care through the consequent use of an environmental management system. Blood Purif 2011; 32:143.

2. Deming, W. E.: Out of the Crisis. MIT Centre for Advanced Engineering Study. The MIT Press; August 11, 2000.

3. Shewhart W.A.: Economic Control of Quality of Manufactures Product/50th Anniversary Commemorative Issue/No H 0509. ASQC/Quality Press; December 1980.

4. Pancirová J., Kastl J.: New EDTNA/ERCA & Fresenius Medical Care project: Go Green in Dialysis – Results from a pre-project survey. EDTNA/ERCA Newsletter Spring 2010; 4.

5. Connor A., Mortimer F.: The Green Nephrology Survey of sustainability in renal units in England, Scotland and Wales. Journal of Renal Care 2010; 36(3), 153-160.

6. Debatin. F., Goyen M., Kirstein A.: Alles grün…auch im Krankenhaus. KMA Medien in Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2011; 14 - 15.

Recursos Naturais – Água 55


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3. Recursos Naturais – Agua

3.1 Produção de Solução de Diálise e Estratégias de Economia

3.1.1 Sistema de tratamento de águaUma sessão de HD consome uma grande quantidade de água tratada para preparar a solução de diálise, manter um gradiente favorável, difundir produtos residuais provenientes dos doentes e corrigir os seus eletrólitos. Porém, o sistema de tratamento de água pode utilizar até cerca de dois terços do volume de água pura realmente necessária. A água des-perdiçada em todo o processo de purificação é escoada, na maior parte das vezes, para o esgoto porém, é possível redu-zir essa quantidade de água desperdiçada. Para conseguir a redução, o projeto e a operação do sistema de tratamento de água (PTA) devem ser examinados e revisados cuidadosa-mente com o objetivo de otimizar todo o processo e reduzir ao mínimo a perda de água e de energia. A quantidade de água necessária para a diálise depende da proporção de água descartada durante o processo de purifi-cação. Existem diferenças significativas entre a quantidade de água que se consome entre os diferentes países europeus1.

3.1.2 Descrição do processoO processo de purificação da água para a diálise envolve uma série de subunidades técnicas. No geral, a purificação da água é um processo complexo para o qual uma unidade renal deveria ter um membro da equipe especialmente trei-nado para o acompanhamento e manutenção dos registros de fornecimento e todos os parâmetros relacionados com a qualidade da água. Este membro da equipe é a pessoa ideal

Recursos Naturais – Água

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para atuar como “Green manager/ gestor verde/administrador verde” e monitorar o consumo ideal de água. O equipamento de purificação de água deve ser compatível com a norma ISO 26722: 2009 : "Equipamentos de purificação de água para uso em hemodiálise e terapias relacionadas" Para informações técnicas mais detalhadas sobre todo este processo, ver o livro intitulado "Tratamento de água para hemodiálise contempo-rânea" de Gianni e Paola Capelli Inguaggiato2 ou vá ao site: "Fundamentos de Tratamento de Água" por Suhail Ahmad3.

3.1.3 Osmose Inversa, Distribuição de Água com Osmo-se Inversa e Desinfecção

A água de osmose inversa (OI) distribui-se através de uma linha de distribuição com uma bomba de reforço cuja pressão está regulada. Os novos sistemas podem funcionar com ali-mentação direta utilizando uma válvula de retorno enquanto que nos sistemas mais antigos funcionam com uma alimen-tação indireta, utilizando um tanque de armazenamento da água de OI. A água que é distribuída para os postos de HD deve ser com-patível com a norma ISO 13959: 2009: "Água para hemodiá-lise e terapias relacionadas". O documento ISO 23500: 2011: "Guia para preparação e gestão da qualidade dos líquidos para hemodiálise e terapias relacionadas" dá orientação so-bre a maneira mais eficaz de se conseguir a qualidade dese-jada.Cada unidade renal deve definir e aplicar as suas próprias normas sobre a distribuição da água de osmose inversa e desinfeção do circuito de água e manter registos detalhados sobre a sua vigilância e qualidade.De acordo com esta norma, o sistema deve ser manuseado, utilizado e monitorado mediante a um plano validado. Como resultado, além de proporcionar a obtenção de água adequa-da constante e de líquido de diálise de qualidade, é possível ajustar as atividades de desinfeção às necessidades reais do


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sistema de forma a garantir o fornecimento de água com um mínimo de desperdício de energia, água e produtos químicos.

3.2 Preparação e distribuição do concentradoA disponibilidade nas Unidades de Nefrologia de quantidades adequadas de concentrado para diálise requer um esforço adicional em termos de trabalho e de recursos. Tendo em con-ta que são necessários até 5 litros de concentrado de ácido para cada sessão de diálise, é de enorme importância prestar atenção à forma como se administra esse concentrado.

Nos últimos anos, a configuração preferida é a utilização de uma bolsa ou cartucho de bicarbonato em pó, conectado dire-tamente ao monitor e de outros produtos ácidos na sua forma líquida.

3.2.1 Descrição do processo Existem poucas opções para se fazer chegar o concentrado ao posto de diálise: a solução clássica consiste na utilização de um frasco ou bolsa de concentrado conectada diretamente ao monitor/máquina ou um sistema centralizado de distribui-ção do concentrado que se prepara antes da sua utilização.Este sistema de distribuição centralizada (CDS) pode ser mui-to eficaz para poupar recursos naturais uma vez que pode:

• Evitar a necessidade de eliminação de qualquer concentrado residual no final da sessão

• Evitar o uso e eliminação de recipientes de plástico para os concentrados

• Reduzir drasticamente as emissões de CO2 evitando o transporte dos recipientes de concentrado

Um sistema de distribuição centralizada (CDS) também pode reduzir drasticamente a transferência de materiais (pesados) no interior do centro/unidade, quer dizer, procedimentos de


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trabalhos mais eficientes, menos stress e carga de trabalho para o pessoal e, por último porém não menos importante, poupança de energia.

A utilização dos melhores sistemas disponíveis, atualmente no mercado, permite que se consigam cumprir as normas de qualidade exigidas para o concentrado de diálise à custa de uma intervenção muito limitada e de grande esforço por par-te do centro de diálise. Estão também disponíveis, diferentes fórmulas, o que permite a individualização apropriada do tra-tamento.

As normas de qualidade aplicáveis aos concentrados para diálise estão descritas na Farmacopeia Europeia e, na Norma ISO 13958: 2009 "Concentrados para hemodiálise e terapias relacionadas".

O sistema está baseado em dois elementos básicos:

• Um subsistema de preparação, que permite a preparação do concentrado de acordo com os requisitos de qualidade conforme definido na normativa aplicável (por exemplo. A Farmacopeia Europeia ou as normas ISO como já referimos anteriormente)

• Um subsistema de distribuição, que permite a distribuição do concentrado pelas máquinas de diálise.

Pontos críticos do sistema de distribuição centralizada (CDS):

Alguns aspectos devem ser considerados ao projetar e pôr em funcionamento um sistema de distribuição centralizada de concentrado:

• Qualidade adequada dos componentes utilizados para preparar o concentrado

• Funcionamento, acompanhamento e documentação adequados do processo de preparação


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• Projeto e funcionamento adequados do sistema de distribuição

Os sistemas para a preparação do concentrado no centro de diálise e sua distribuição centralizada baseiam-se na dispo-nibilidade que esse centro tem à água que cumpra com os requisitos, como indicado, por exemplo, na norma ISO13959: 2009 (como se pode ver mais adiante). Podem aplicar-se di-ferentes regulamentos de acordo com os diferentes países.

A qualidade do concentrado seco, ou altamente concentrado deve ser certificada e garantida.

O método de preparação deve assegurar um controle ade-quado da qualidade do concentrado preparado. O controle da qualidade poderá tomar a forma de um sistema automático (disponível em alguns fabricantes) ou um sistema manual ba-seado em técnicas recomendadas pelo fabricante ou forne-cedor do sistema, ou a combinação de ambos. Os controles podem incluir medições de pH, temperatura e condutividade.

Tanto o dispositivo de preparação como o sistema de distri-buição devem ser corretamente projetados para assegurar:

• Compatibilidade dos materiais, quer dizer, ausência de interações físicas ou químicas entre todos os componentes do sistema que estão em contato com as soluções de concentrado

• Todas as tubulações devem ser desenhadas e construídas para minimizar a contaminação microbiana (geralmente não é um problema para os concentrados ácidos)

• Quando se realiza a desinfeção do sistema, o processo deve eliminar qualquer resíduo de desinfetante antes de utilizar o sistema novamente para preparar ou distribuir o concentrado (a desinfeção geralmente não é necessária para o concentrado ácido)


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• O dispositivo ou sistema de mistura de concentrado deve estar equipado com mecanismos de segurança para evitar uma ação errada e todos os elementos ou acessórios que evitem isto, devem ser adequadamente etiquetados

• Os tanques de armazenamento devem ser ventilados através de um filtro de ar hidrófobo (por exemplo, 0,45 µm). Por outro lado os recipientes flexíveis, como por exemplo, bolsas, podem ser utilizados

• Os aparelhos elétricos, por exemplo, bombas de distribuição, devem cumprir com os requisitos da International Electrotechnical Commission (IEC) 60601-1 no que diz respeito à segurança elétrica

O funcionamento do sistema de distribuição centralizado (CDS) requer energia elétrica para fazer circular e distribuir os concentrados e a água para distribuir os componentes, o pó ou os meios altamente concentrados se o concentrado tiver que ser preparado na própria unidade de diálise

Por estas razões, os seguintes aspetos devem ser conside-rados no projeto de funcionamento de um (CDS) para que se consiga uma real vantagem ambiental:

• O tamanho da unidade e o número de pacientes tratados

• Ao distribuir os produtos ácidos, o sistema não pode requerer a desinfeção devido à natureza bacteriostática do concentrado. A desinfeção seria necessária para o concentrado de bicarbonato (veja também a norma ISO 13959: 2009 citada anteriormente). O esforço, os recursos e o consumo geral de produtos químicos associados sugerem que é melhor evitar a distribuição central de bicarbonato e usá-lo na sua forma seca (em pó) diretamente no monitor


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• O uso de um ultrafiltro na entrada da linha de distribuição da máquina também reduz o risco de contaminação e além de uma maior segurança, reduz a necessidade de desinfecção

3.2.2 Aspectos de consumo de energia

A preparação e distribuição centralizada de concentrados per-mite a redução de energia e resíduos relacionados com a diá-lise tanto dentro como fora do centro de diálise.

A ideia básica é que o transporte até o centro e para o monitor de diálise consuma o que é realmente necessário, evitando assim o desperdício de energia e dos concentrados não uti-lizados.

Fora do centro de diálise: O concentrado é uma solução aquo-sa de sais e possivelmente de glicose. O transporte de parte dos “ativos” do concentrado por si só (e não da água de di-luição) é uma poupança evidente em termos de energia e do CO2 emitido.

No interior do centro de diálise: A gestão dos recipientes de concentrado supõe um esforço considerável no interior de um centro de diálise. As atividades implicadas vão desde a ne-cessidade de armazenar grandes quantidades de frascos ou sacos até a necessidade de transportar os recipientes (mes-mo que pequenos) até o posto de diálise não esquecendo a sua eliminação posterior. Esta atividade, além do esforço em termos de participação do pessoal, pode também implicar um consumo de energia significativo pois também se consome muita energia com o transporte de materiais pesados no inte-rior do centro.

Se for possível, a fórmula de maior concentração deve ser escolhida (por exemplo, 1:45).


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Os galões de plástico dos concentrados são, também, um fa-tor ambiental importante. Para mais detalhes veja o capítulo 6 "Gestão de Resíduos nas Clínicas de Diálise ".

3.3 Solução de Diálise

3.3.1 Descrição do processoQualidade da solução de diálise desde o local de trata-mento de água (WTS) até o paciente.O fato dos pacientes em HD estarem expostos a cerca de 400 litros de solução dialisante por semana, destaca a importância de uma gestão da qualidade, contínua (veja, por exemplo ISO 23500: 2011: "Guia para a preparação e gestão da qualidade dos líquidos para hemodiálise e terapias relacionadas"). A evi-dência científica atual demonstra os benefícios de uma solu-ção de diálise extra pura para o resultado da própria HD10. Um controle estrito da qualidade da água e da solução dialisante é também uma condição para a utilização da hemofiltração on-line que alguns autores consideram que é o meio mais eficaz para eliminar as impurezas do sangue11,12..

Solução de diálise no posto de diáliseA solução concentrada de eletrólitos (ou em pó) mistura-se na máquina com a água tratada para produzir uma solução de diálise. As garantias de que o monitor de diálise cumpra com o que medicamente é requerido em relação à taxa da composição de eletrólitos, pH, temperatura e fluxo, tem que ser estabelecido pelo operador.

Líquido de substituição online O líquido de substituição (quer dizer, o líquido de infusão), é utilizado em terapias convectivas como a hemodiafiltração e a hemofiltração. Podem ser produzidos online a partir da


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solução dialisante por processos como ultrafiltração da solu-ção dialisante com a ajuda de membranas adsorventes de bactérias e endotoxinas. A solução para a perfusão deve ser estéril e livre de agentes pirogênicos (veja, por exemplo ISO 11663: 2009 "Qualidade do líquido de diálise para hemodiá-lise e terapias relacionadas”). O cumprimento deste requisito não pode ser demonstrado através do cultivo de bactérias em uma situação clínica habitual. Portanto, o líquido de substitui-ção, deve ser produzido por um dispositivo ou processo, pre-viamente validado pelo fabricante, para produzir líquidos que cumpram as recomendações citadas anteriormente, durante determinado tempo ou durante um determinado número de tratamentos para aquele líquido em particular (veja por exem-plo ISO 23500: 2011: "Orientação para a preparação e gestão da qualidade das soluções dialisantes para hemodiálise e te-rapias relacionadas")13.

3.3.2 Aspetos do consumo de energia da solução de diáliseAquecimento da solução de diáliseAlém das máquinas que funcionam com uma quantidade de solução de diálise pré-aquecida, todos os monitores de HD estão equipados com um sistema que garante uma tempe-ratura adequada ao tratamento. Inclusive, se a temperatura da solução de diálise de 37 ºC for mais elevada do que a temperatura corporal média, o excesso aceita-se como uma compensação geral relacionada com as perdas de calor inevi-táveis na parte venosa da circulação extracorporal.

Desde os primeiros estudos de Maggiore et al14, na década de 80, muitos outros confirmaram que uma temperatura bai-xa na solução dialisante entre 34 a 35,5 °C pode melhorar a estabilidade hemodinâmica intradialítica se comparada com uma solução a uma temperatura de 37 °C ou maior15. Uma temperatura mais baixa da solução de diálise melhora a con-tractilidade cardíaca16 e aumenta o tônus venoso. Por exem-


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plo, num estudo prospectivo em 11 pacientes, utilizando uma solução de diálise a uma temperatura constante de 35,5 °C aumentou significativamente a pressão arterial intradialítica e pós diálise, reduzindo o número de intervenções de enferma-gem e o volume de solução salina infundida necessária para tratar a hipotensão durante a diálise17. Fine et al. observaram também que os pacientes com uma temperatura corporal bai-xa beneficiam mais com uma solução de diálise com tempe-ratura mais baixa18.

Quantidade de energia para aquecimento da solução de diálisee a sua influência fluxo Nas práticas de diálise atuais, é comum a utilização de taxas de solução de diálise entre 500 ml/min e 800 ml/min (com um fluxo de sangue > 350 ml/min), embora o clearance de solutos seja ótimo com fluxos muito mais baixos. Mesmo quando o fluxo de solução de diálise e de sangue são iguais, se conse-gue um clearance de cerca de 90% de solutos de baixo peso molecular. Por isso, o aumento das taxas de fluxo de solução de diálise não contribui significativamente para um aumento no clearance.A dose dialítica que se proporciona a um paciente é influen-ciada por vários fatores: principalmente o fluxo de sangue, o dialisador selecionado, o tempo de tratamento, o modo de tratamento e a taxa de fluxo da solução de diálise.


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Produção de solução de diálise – Estratégias de melhoria e recomendações

• Antes de comprar um sistema de osmose inversa (OI), deve ser realizada uma análise química da água da rede local Uma boa qualidade na água da rede local pode requerer um sistema de pequenas dimensões e vice-versa.

• Racionalizar o sistema de tratamento de água por OI: Um descalcificador de água de grandes dimensões consome mais água para a limpeza do filtro e de sal para a regeneração da resina. Um sistema de OI de grandes dimensões dá lugar, com facilidade, a um excesso de água tratada e a um aumento de água que se drena por excesso. No caso de existirem duas unidades de OI que se utilizem em série, a água de rejeito da segunda unidade de OI deve ser desviada para a entrada da primeira OI evitando que o excesso de água se desperdice para o esgoto. Atualmente existem unidades de OI que reduzem a quantidade de água de desperdício de 75% para 20%6, que conseguem mediante uma recirculação de água de desperdício a alta velocidade sobre as membranas de OI evitando que a membrana se sature, poupando-se assim grandes quantidades de água.

• Racionalizar o consumo do seu sistema de tratamento de água por OI Não inicie o sistema de OI antes que seja necessário. Do mesmo modo, logo que a desinfeção do monitor de diálise tenha terminado apague imediatamente o sistema de OI ou coloque-o em standby ou modo de espera, evitando gastar mais água do que a que necessita.


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A configuração da distribuição da OI deve ser otimizada para evitar que água de alta qualidade seja despejada no esgoto: nos sistemas de distribuição direta de água deve ser utilizado um regulador de fluxo que permitirá que a água de OI se recircule na bomba de entrada o que aumenta a pressão no sistema de OI e automaticamente diminui a quantidade de água desperdiçada. Por outro lado, se a distribuição de água for indireta, deve ser utilizada uma cisterna ou tanque de armazenamento de água de OI e detetores de nível, o sistema de OI deve ser ligado ou desligado em função do consumo de agua de OI.

• Racionalizar o consumo de solução de diálise As taxas de fluxo de solução de diálise devem ser racionalizadas e não deve perder líquido de diálise. O seu caudal deve reduzir-se ao mínimo durante o tempo de espera entre a preparação e conexão do paciente. Deve ser revisada a utilização de altas taxas de fluxo de solução de diálise (800 ml/min), já que não há nenhum benefício real para o paciente4

e podem ser trocadas por um regulador de autofluxo que mantenha o fluxo do líquido dialisante 1 a 2 vezes o fluxo de sangue5.

• Recicle a água desperdiçada da OI A água de OI desperdiçada não pode ser usada legalmente como água potável, apesar de ter todos os critérios exigidos para a água que bebemos7,8. A água de rejeito contém sal, em proporção à sua dureza, aumentando inversamente de acordo com a água de OI desperdiçada. O cálcio da água potável é melhor para a nossa saúde do que o sódio porém as pessoas que utilizam, por vezes, um descalcificador em casa utilizam uma água branda perfeitamente legal.


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• Por que é que a água de OI desperdiçada não é considerada “ interessante e atrativa"? A água de OI é monitorada online como água branda e nunca esteve em contato com os pacientes. Já teve cloro e cloraminas e outros compostos orgânicos filtrados. A água dura inibe a capacidade de produzir espuma quando em contato com sabão. O seguinte exemplo ilustra bem isto: quando a água da torneira é branda e se utiliza um descalcificador, deve reduzir-se a quantidade de produtos de limpeza pois, fazendo o contrário produz-se um excesso de espuma. A água branda faz com que a pele se torne mais suave quando se toma uma ducha: utiliza-se menos shampoo, gel de banho, sabões e detergentes. As pastilhas anticalcário não são necessárias. A vida útil dos eletrodomésticos como aquecedores de água, máquinas de lavar roupa e louça pode aumentar cerca de 30% reduzindo também o custo das reparações. Além disso, quando a água pura aquece, os minerais precipitam e ficam incrustados nos aquecedores. Acumulando e aumentando o custo de aquecimento. Assim, a água branda é mais cômoda e poupa dinheiro e é por isso que se instalam descalcificadores nas casas.

Nas unidades de nefrologia, este produto tão apreciado em geral, se desperdiça sem utilizar os esgotos. Poderia, ao menos, ser utilizada para os sanitários, embora continuasse a ser um bem valioso subutilizado. Seria melhor do que despejá-la diretamente no esgoto. Isto significa que diminuir a quantidade de água de OI desperdiçada é importante e faz sentido porque não pode ser totalmente reutilizável.

• Qual equipamento técnico é necessário para reutilizar a água de desperdício de OI?


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Connor et al9 já se referiram ao uso da água de rejeito de OI no Reino Unido durante mais de 10 anos e descreveram o sistema: A água de desperdício de OI vai ter a um tanque de recuperação no sótão. Desde aí, bombeia-se para um tanque de águas “cinzentas” situado no teto de onde é distribuída para os banheiros do hospital. Os interruptores de boia desviam esta água da OI para o esgoto se o tanque de águas “cinzentas” estiver cheio e as válvulas de derivação voltam a levá-la diretamente para a OI para que seja usada durante as desinfecções químicas mensais. Os autores assinalam que este sistema está associado a uma economia anual de cerca de mais de 12.000 € e a uma economia total de carbono de cerca 0,76 toneladas de CO2 para esta unidade..

• Reutilização da solução de diálise consumida:

Tarrass et al de Marrocos7 concluíram que o líquido de diálise desperdiçado pode ser utilizado para o abastecimento nos países áridos e com escassez de água. A solução dialisante efluente é tratada com ultrafiltração e técnicas de OI da mesma forma do que outros tipos de águas residuais sendo mais barato do que dessalinizar a água do mar.

Estratégias de melhoria e recomendações – Preparação e distribuição do concentradoQuando se projeta ou desenha o sistema de distribuição do concentrado (CDS), o arquiteto do centro de diálise deve ter em conta o seguinte:

• O número de tratamentos realizados na unidade e o número de fórmulas distintas que são necessárias.

• A composição e o consumo total de concentrados e a forma de como o material é transportado até o centro/


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unidade. De uma maneira geral o impacto marginal da produção e gestão adicionais (por exemplo, o controle de qualidade) de uma água de qualidade para diálise bem como a preparação de concentrados é, em grande parte, compensado pelos efeitos positivos.

• Os esforços, também em termos de energia, necessários para o movimento interno dos recipientes. A energia consumida pelas bombas é, geralmente insignificante se relacionada com outras perdas de energia.

As pessoas que trabalham com os monitores devem também ter em conta alguns aspetos:

• O fluxo de líquido de diálise tem que estar corretamente configurado e de acordo com o fluxo de sangue (ver seção anterior). Uma proporção de 1,2 pode ser adequada ao tratamento e evita a perda de água e concentrado.

• O monitor deve estar em modo de espera até começar a diálise.

• Reciclar os galões de concentrado, sacos e cartuchos de bicarbonato; a maioria dos países não exige que sejam eliminados como resíduos infecciosos.

Estratégias de melhoria e recomendações: A solução de diálise

Adaptação da temperatura do paciente O fundamento do controle da temperatura é o de evitar a acumulação de calor que pode aumentar a temperatura corporal durante a HD. A temperatura da solução de diálise deve ser individualizada e corresponder à temperatura real do paciente, fluxo de sangue e o modo de tratamento, como hemodiálise ou hemodiafiltração. Além de ajustar


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a temperatura do paciente também pode ser necessário novo reajuste durante todo o tratamento de acordo com as necessidades dos pacientes.

Controle da retroalimentação da temperatura do paciente

Existem dispositivos para o controle da temperatura do sangue. Este tipo de módulo para a regulação do equilíbrio de energia térmica é uma componente de um conceito geral chamado de “Diálise Fisiológica”. Numerosos estudos confirmaram que um saldo térmico negativo controlado em pacientes com circulação instável tem um efeito positivo sobre a estabilidade vascular durante a diálise.

Utilizando a função de controle não fisiológica – e até agora não advertida – as mudanças na temperatura corporal que dão lugar a reações cardiovasculares podem ser evitadas durante o tratamento.

Além da medicação não invasiva, estes dispositivos devem permitir dentro dos limites fisiológicos:

• A regulação e estabilização da temperatura do corpo intra diálise.

• A regulação do equilíbrio de energia térmica extracorporal intra diálise.

Para a regulação da temperatura do corpo, o dispositivo deve determinar a temperatura da FAV por meio de um sensor de compensação de temperatura e tendo em conta o valor atual da recirculação, deve calcular a temperatura corporal central. Baseado no controle específico da temperatura da solução de diálise, a temperatura venosa fixa-se inicialmente, na temperatura corporal prescrita (por exemplo ± 0 ° C / h) e tem que ter um acompanhamento continuado. Desta forma a regulação de um processador controlado permite uma reação rápida face a mudanças indesejáveis na temperatura corporal


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para assegurar a estabilização do sistema circulatório dentro dos limites fisiológicos.

Com a utilização destes dispositivos a energia pode ser poupada, que dará para aquecer ou arrefecer o local.

Adaptar a modalidade com base nas necessidades do pa-cienteEmbora o fluxo da solução de diálise seja um fator que tem menor influência na determinação na dose de diálise é, sem dúvida o fator mais importante em termos econômicos e ambientais.Mediante o uso de uma função integrada nos monitores de diálise, deveria ser possível reduzir o consumo de solução de diálise de maneira significativa e portanto nos custos em termos de:

• Energia / consumo de eletricidade.• Água.• Água desperdiçada sem afetar o Kt / V prescrito.

Uma simples mistura de água com concentrados de ácido e bicarbonato, a solução dialisante deve ter uma pureza química e uma qualidade microbiológica muito elevadas – uma característica importante no que diz respeito à segurança do paciente.

As soluções de diálise são, portanto, entidades de grande valor e devem ser utilizadas economicamente. A ativação do sistema capaz de adaptar o fluxo de diálise às necessidades do paciente leva a uma redução da taxa de fluxo desse líquido e portanto permite uma economia no seu consumo. Cabe assinalar porém que o potencial de economia do líquido e energia (necessária para o aquecer) depende das condições, individuais, de tratamento que podem variar de uma unidade para outra de acordo com as práticas de diálise nos diferentes países.


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Bibliografia1. Kastl J, Himstedt T, Boccato C, Giordana G, Gatti E: Water saving

in dialysis care through the consequent use of an environmental management system. Blood Purif 2011; 32:143.

2. Water treatment for contemporary haemodialysis: G Cappelli and P Inguaggiato. In: Replacement of Renal Function by Dialysis; 2004: 491-503. Fifth reviewed edition. Editors Water H. Hörl et al, Kluwer Academic Publishers.

3. Essentials of water treatment in haemodialysis. Suhail Ahmad. Haemodialysis International 2005; 9: 127–134. http://www.uphs.upenn.edu/renal/important%20pdf%20II/HD%20water%20treatment.pdf

4. Bhimani JP, Ouseph R, Ward RA. Effect of increasing dialysate flow rate on diffusive mass transfer of urea, phosphate and {beta}2-microglobulin during clinical haemodialysis. Nephrol Dial Transplant: Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3990–3995.

5. Kult J. and Stapf E. Changing emphasis in modern haemodialysis therapies: Cost-effectiveness of delivering higher doses of dialysis. Int J Artif Organs 2007; 30: 577–582.

6. Agar JWM. Reusing Dialysis Waste water: The elephant in the room. Am. J. Kidn. Dis. 2008; 52: 10-12.

7. Tarrass F. Benjelloun M., Benjelloun O. and Bensaha T. Water conservation: An emerging but vital issue in haemodialysis therapy. Blood Purif 2010; 30: 181-185.

8. Connor A., Mortimer F. and Tomson C. Clinical Transformation: The Key to Green Nephrology. Nephron Clin Pract 2010; 116: c200-c206.

9. Connor A., Milne S., Owen A, Boyle G, Mortimer F and Stevens P. Toward greener dialysis: A case study to illustrate and encourage the salvage of reject water. Journal of Renal Care 2010; 36: 68-72.

10. R. Ward “Ultrapure Dialysate” Seminar in Dialysis – vol. 17, No6 2004 489-497.

11. Bowry SK, Kuchine-Kiehn U, Ronco C: The Cardiovascular Burden of the Dialysis Patient: The Impact of Dialysis Technology. In Ronco et al: Cardiovascular Disorders in Haemodialysis. Contrib. Nephrol. Base, Karger 2005, vol 14, 230-239.

12. Ahrenholz PG, Winkler RE, Michelsen A, Lang DA, Bowry SK. Dialysis membrane-dependent removal of middle molecules during hemodiafiltration: the 2-microglobulin/albumin relationship; Clin Nephrol 2004; 62, 21-28.


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13. American National Standard ANSI/AAMI RD52:2004: Dialysate for haemodialysis. Developed by: Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Approved 9 August 2004 by American National Standards Institute, Inc.

14. Maggiore Q, Pizzarelli F, Zoccali C, Sisca S, Nicolo F, Parlongo S: Effect of extracorporeal blood cooling on dialytic arterial hypotension. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1981; 18:597-602.

15. Sherman RA, Rubin MP, Cody RP, Eisinger RP: Amelioration of haemodialysis-associated hypotension by the use of cool dialysate. Am J Kidney Dis 1985; 5:124-127.

16. Levy FL, Grayburn PA, Foulks CJ, Brickner ME, Henrich WL: Improved left ventricular contractility with cool temperature haemodialysis. Kidney Int 1992; 41:961-965.

17. Cruz DN, Mahnensmith RL, Brickel HM, Perazella MA: Midodrine and cool dialysate are effective therapies for symptomatic intradialytic hypotension. Am J Kidney Dis 1999; 33:920-926.

18. Fine A, Penner B: The protective effect of cool dialysate is dependent on patients’ predialysis temperature. Am J Kidney Dis 1996; 28:262-265.


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Recursos Naturais – Energia

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4. Recursos Naturais – Energia

4.1 Salas de Tratamento de Diálise.

As Unidades de Diálise necessitam de uma importante quan-tidade de energia. O consumo geral de energia depende de vários fatores, principalmente relacionados com a qualidade e características do local, a tecnologia utilizada, modalidades de tratamento e formas de trabalho dos profissionais.

Além da energia necessária para os monitores de Diálise, WTS, iluminação, elevador (no caso de existir), ICT e outras tarefas relacionadas com o tratamento, uma Unidade de Diá-lise também necessita de energia para aquecimento, ventila-ção e ar condicionado.

A máquina de diálise necessita, aproximadamente, de 2,5 – 3,5 kWh de eletricidade em cada tratamento e, isto é uma pequena proporção da energia total utilizada.

As necessidades relacionadas com o clima diferem dentro da Europa. Em muitas zonas, a temperatura exterior varia con-sideravelmente, durante o ano e de um dia para o outro. A classificação Köppen-Geiger1 descreve diferentes zonas cli-máticas que requerem diferentes abordagens nos centros de Diálise. Nos países quentes, a proteção contra o calor, evitar a produção de calor e o ar condicionado têm maior prioridade enquanto que nos países frios o objetivo é o de conseguir um aquecimento eficaz que mantenha a temperatura.

A temperatura ideal de uma sala de tratamento, deve manter--se constante. A manutenção de uma temperatura constante é obtida, muitas vezes, aquecendo ou arrefecendo o ar am-biente. Para conseguir uma temperatura mais quente são uti-lizados com alguma frequência, aquecedores e os aparelhos para arrefecimento que atuam contra as fontes de calor.


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Figura 5: Mapa da Europa e Próximo Oriente com a classificação de Köppen-Geiger1

Fontes de calor: 1. Radiadores e sistemas de aquecimento2. Máquina de diálise (aquecimento do banho, atividade

elétrica e (se for o caso) desinfecção por calor3. O sol que entra pelas janelas4. Desinfecção por calor (se for o caso)5. Tubos de drenagem6. Os profissionais7. Os pacientes8. Outros equipamentos elétricos (iluminação, equipamento

médico, TV e computadores)

As necessidades dos profissionais e dos pacientes, com fre-quência, não coincidem. Os pacientes, por vezes, são muito


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sensíveis ao frio nas salas de tratamento. Estão normalmen-te sentados ou deitados passivamente durante o tratamento fazendo com que os seus músculos não gerem energia nem temperatura corporal.

As máquinas de diálise modernas estão equipadas com permutadores de calor que, aquecem o banho de diálise de entrada com a ajuda do banho de diálise de saída. Estes permutadores de calor reduzem a energia necessária para aquecer o banho de diálise de forma significativa.

Além de que, a temperatura do banho de diálise pode ser aproveitada para arrefecer um pouco o paciente e contribuir para melhorar a sua estabilidade cardiovascular durante o tratamento. Os pacientes preferem uma temperatura um pouco mais elevada do que aquela que preferem os profis-sionais e são especialmente sensíveis às correntes de ar frio. A sensibilidade ao ar ambiente aumenta com a sua hu-midade. A temperatura nas zonas de armazenamento deve ser controlada e está sujeita a legislação local em toda a Europa.

Existem diversas estratégias para reduzir o aquecimento e regular a temperatura em espaços fechados que se resu-mem a seguir.

4.1.1 Isolamento

Os sistemas de sombreamento (insulfim) ajudam a evitar o calor do sol em zonas de clima quente. No momento de projetar os edifícios, os planos devem incluir telhados com grandes beirais para prevenir que o sol entre pelas janelas; isto também pode ser obtido com a construção de marqui-ses. O objetivo é minimizar o impacto direto da luz solar e ao mesmo tempo maximizar a entrada de luminosidade.

O isolamento das janelas deve ser reavaliados uma vez por ano para prevenir fugas.


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Se a diferença de temperatura entre o interior e o exterior for muito elevada, a utilização de vidros duplos ou triplos é de grande utilidade.

As fontes de calor incontroláveis devem ser isoladas para que não afetem a temperatura ambiente, por ex: deve isolar toda a tubulação de água quente. O isolamento é considera-do como um investimento ecológico e os seus efeitos bené-ficos duram vários anos.

4.1.2 Tratamento de Diálise

A seleção de dispositivos pode influenciar o consumo de energia de uma unidade de diálise. Deve ser priorizada a uti-lização dos dispositivos que reduzam o consumo de energia, por exemplo: possibilidade de standby (compasso de espe-ra), caudal ecológico e taxa de fluxo de dialisado (capítulo 3), etc. Além disso, uma mudança no planejamento pode ajudar no consumo eficiente de energia. Se for possível, de-vem ser utilizados dispositivos médicos eficientes na pou-pança de energia. Todos os aparelhos e dispositivos devem ter identificação se podem ou não colocar em standby ou em off depois de um tratamento e/ou durante a noite ou nos fins de semana.

4.1.3 Avaliação do calor gerado

Se o ar quente não desejado se extrair no local onde se gera, não afetará a temperatura das salas. Em salas com escasso movimento de ar, podemos observar que, este, se situa sempre nos espaços mais elevados. Se por motivos práticos, não for possível fazer sair o ar quente no local em que ele se produz, deve-se fazer que ele saia pelo telhado no ponto superior à sua zona de produção; isto reduz as ne-cessidades de ar frio. Estas práticas requerem condições de fluxo laminar lento nas áreas de tratamento dos pacientes.


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Isto tem, também, um efeito positivo na redução dos cheiros naquelas áreas.

Na medida do possível, em fontes de calor localizadas, deve ser instalada uma ventilação sobre cada fonte, p.e. sobre cada posto de diálise. O ar extraído deve ser neutralizado com um fluxo de ar frio. A entrada do ar nas zonas de trata-mento não deve dirigir-se, diretamente sobre os pacientes, deve antes, ser orientado para as áreas onde se encontram os profissionais. As áreas de entrada de ar devem ser sufi-cientemente amplas para se evitarem os fluxos de ar lentos nas salas.

4.1.4 Regulação e Compensação

Sempre que seja possível, tanto o aquecimento como os sis-temas de ar condicionado devem estar integrados. Se os sis-temas de frio são independentes deverão estar combinados e evitar que trabalhem “um contra o outro” de forma a que um esteja produzindo calor ao mesmo tempo que o outro produz frio, tudo na mesma área. Quando tal acontece perdem a efi-cácia e consomem mais energia. O ar condicionado pode es-tar projetado e programado para arrefecer as áreas de traba-lho e só secundariamente as áreas reservadas aos pacientes.

O melhor seria dispor de sistemas de “tubulações frias” (que atuam de forma passiva sem ventiladores mas que requerem grandes espaços) instalados nos tetos das áreas que não há pacientes, por exemplo, corredores, em conjunto com o es-coamento de calor em zonas estratégicas; isto permite que surjam fluxos laminares de ar ligeiramente mais frio nos locais sem pacientes e mais quente entre os monitores de diálise. Um sistema bem equilibrado é mais conveniente e eficaz em termos de utilização de energia do que os ares condicionados que utilizam ventiladores.

O projeto dos sistemas de frio e seu funcionamento pode ser completamente diferente dependendo da área. O pessoal


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deve estar treinado para o manuseio dos sistemas de frio--calor de forma adequada.

4.1.5 Estratégias de Ventilação Manual

Enquanto os sistemas de aquecimento ou ar condicionado es-tiverem ligados deve-se evitar a abertura de janelas. Existem sistemas que conectam a abertura das salas com os sistemas de frio e calor de forma a que estes se apaguem no momento em que se abrem as janelas. No caso de termos que ventilar ou arejar uma sala enquanto o aquecimento ou o ar condi-cionado esteja funcionando, o arejamento deve ser feito de forma rápida e nunca lentamente.

4.1.6 Tubulações de Água

Se o sistema de aquecimento central utiliza água corrente para aquecer, recomenda-se a utilização de tubulação própria para o efeito. Se não for assim, a água quente gera calor que aumenta a temperatura da sala. Isto pode também propiciar o crescimento de Legionella no sistema. Além disso, deve-se ter em conta que deixar uma torneira aberta para obter água fria ou quente, é um desperdício. Sem esquecer que as lava-gens do circuito para reduzir o risco de Legionella consomem mais água e mais energia para aquecer.

4.1.7 Pintura

As cores escuras, especialmente as superfícies negras ab-sorvem energia e calor. As cores claras, especialmente as superfícies brancas, refletem a luz natural e absorvem menos calor. Para evitar que as salas aqueçam muito com o sol e oti-mizar a luz natural recomenda-se pintá-las com cores claras. Recomenda-se especialmente que as molduras das janelas sejam brancas.


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4.1.8 Consumo de Energia e Produção de Solução de Diálise

Ver capítulo 3.2.2.

4.2 Consultórios e Salas de Pessoal

Dependendo de como são utilizadas as zonas de pessoal, pode ser avaliada a necessidade de instalação de dispositi-vos infravermelhos e detetores presenciais que acendem as luzes. Se as pessoas estão nas salas por períodos curtos, é um desperdício de energia manter a luz acesa por longos períodos.

4.2.1 Áreas de Armazenamento

Dependendo de como são utilizados os armazéns, pode-se considerar a instalação de dispositivos infravermelhos e de-tectores presenciais que acendem a luz. É um desperdício de energia manter a luz acesa durante longos períodos.

4.2.2 Áreas Técnicas

Dependendo de como se utilizam as áreas técnicas, pode-se considerar a instalação de dispositivos infravermelhos e de-tectores presenciais que acendem a luz. Devem instalar siste-mas de ventilação na parte superior das máquinas de diálise, especialmente naquelas que utilizam a desinfecção por calor.

4.3 Iluminação

A iluminação é um aspecto particularmente importante não só para garantir a comodidade dos pacientes e profissionais como também para aumentar a eficácia do trabalho e reduzir os erros.


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Uma grande parte da energia consumida num edifício destina--se à iluminação. Estima-se que o consumo de energia desti-nado à iluminação se situa entre 12% e 15% da energia total consumida. Existem dados recentes recolhidos em Hospitais Alemães onde se identificou que 22% da energia consumida se destina à iluminação2.

4.3.1 Requisitos para a Iluminação

A iluminação de cada sala e área de Diálise deve cumprir os requisitos da regulamentação local relacionada com aspetos de segurança e requisitos de um posto de trabalho. A normati-va Europeia EN 12464-1, “Luz e Iluminação – Iluminação das zonas de trabalho, Parte 1: Lugares de trabalho interiores”, pode ser utilizada como referência3.

Algumas investigações (bastante antigas porém muito cita-das) indicam que os erros com a medicação aumentam quan-do se trabalha em ambientes com iluminação fraca. Um gran-de estudo controlado e realizado por farmacêuticos hospitala-res concluíram que os erros com a distribuição da medicação aumentavam quando esta se realizava em áreas de trabalho com níveis de iluminação moderados ou baixos (450–1000 lux). Os mesmos farmacêuticos conseguiram uma taxa muito menor de erros quando os níveis de iluminação das superfí-cies de trabalho aumentaram para 1500 lux.

Os dados indicam que uma boa iluminação reduz os erros na medicação, pelo fato das áreas de trabalho nos serviços de saúde estarem mal iluminadas é uma preocupação. Não é estranho vermos profissionais lendo e escrevendo os seus documentos de trabalho em zonas projetadas para trabalhar com telas de computador, o que não é uma situação ideal. A Sociedade de Engenheiros de Iluminação da América do Norte recomenda uma iluminação em zonas de trabalho de 500–1000 lux para realizar tarefas visuais com contraste mé-dio ou tamanho pequeno4.


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Os requisitos de iluminação em áreas onde necessitam de condições higiênicas especiais tais como salas de diálises e consultórios médicos, devem reunir as seguintes caracterís-ticas:

• Condições higiênicas: deve ser evitada a acumulação de pó e os instrumentos de limpeza devem ser eficazes e de uso fácil.

• Controle dos reflexos: os reflexos e os brilhos devem ser evitados para não incomodarem os pacientes quando estão deitados (eles olham diretamente para o teto):

• As luzes nas salas de diálise deveriam:* Evitar sombras sobre os braços dos pacientes

durante os procedimentos de conexão e desconexão.* Estarem paralelas às paredes (se forem

retangulares).* Situar-se a 1,20–1,50 m da parede.* A iluminação artificial dos espaços nas áreas

de tratamento deve permitir a identificação das mudanças de cor e tonalidade da pele.

* Durante os procedimentos de conexão e desconexão, a iluminação deve permitir níveis elevados de visibilidade.

* Durante o tratamento (enquanto os pacientes dormem e/ou veem TV), a iluminação embora moderada deve permitir visibilidade suficiente para uma boa observação dos pacientes.

4.3.2 Estratégias de Economia de Energia

É importante ter em conta que apesar dos gastos com a ilumi-nação de um edifício serem elevados e consumirem grande quantidade de energia, isto não supõe que a iluminação seja adequada pois muitas vezes não permite uma boa visibilida-


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de. Existem razões diferentes para estes baixos níveis em todo o processo de iluminação:

• Falhas no projeto, funcionamento e colocação.• Uso ineficiente da tecnologia.• Manutenção inadequada dos pontos de luz. • Comportamento incorreto do pessoal do centro.

A Normativa Europeia EN15193: 2008, “Comportamento Ener-gético dos Edifícios – Requisitos energéticos para a ilumina-ção” contém as diretrizes para estimar e medir a energia que os edifícios necessitam para a sua iluminação5. O programa da UE “Luz Verde” (“Green Light”) contém recomendações e conselhos para a economia de energia em iluminação. É “...um programa continuado e voluntário onde as organizações, públicas e privadas, trabalham assumindo o compromisso da Comissão Europeia para a redução da energia utilizada em iluminação, quer dizer, a redução das emissões de efeito es-tufa”6.

Um projeto adequado significa um planejamento de um nível de iluminação igualmente adequado e segundo os requisitos referidos em seções anteriores, utilizando fontes de energia corretas. As abordagens corretas, incluem também evitar ilu-minações excessivas em zonas sem requisitos específicos como é o caso dos corredores.

Outro aspecto importante é a combinação de luz natural e artificial: quando é possível a união adequada destas duas fontes de energia, garante que se consigam níveis de ilumina-ção, efetivos com efeitos benéficos tanto para os profissionais como para os pacientes. A integração da luz solar também pode ser obtida por meio de fotocélulas.

Este objetivo pode ser obtido com a utilização de sistemas de condução de luz diurna, que possibilitam que a luz solar che-gue a zonas afastadas das janelas e aberturas para o exterior.


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Formas adicionais de economia de energia são:

• A modulação do nível de iluminação de forma a que este se ajuste às atividades que se realizam. Um exemplo é que as luzes de uma sala de diálise devem ser ténues e só aumentarem quando se realizam atividades médicas que o exijam.

• Modulação individual: concentrar a iluminação somente em áreas e momentos em que seja necessária.

• Uso de sensores de presença para evitar a iluminação em áreas vazias.

A utilização de técnicas adequadas é também muito eficaz para evitar o desperdício de energia. A utilização de lâmpadas T8 de alta eficiência (normalmente classificada como 32 W) em lugar de lâmpadas T12 (classificadas como 40 W) podem, sem grande esforço conseguir uma redução de 20% de ener-gia mantendo o mesmo nível de iluminação.

Outra solução pode ser a utilização de tecnologia LED. Esta prometedora tecnologia pode supor uma economia superior a 50% (em algumas situações pode chegar até 90% em com-paração com as tecnologias tradicionais) quando as compara-mos com a iluminação standard além de que têm uma vanta-gem adicional; aumentam a vida média das lâmpadas.

4.4 Tecnologias de Informação e Comunicação.

O desenvolvimento das Tecnologias de Informação e Comu-nicação (ICT) têm tido, também, o seu impacto no campo da Diálise. Toda a informação sobre tratamentos e tudo o que é relacionado com compras, transmissão de informação e logís-tica está ultrapassando a forma tradicional de trabalho com papel para o que se denomina trabalho “sem papel”.


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No início as ICT eram consideradas tecnologias “limpas” que tinham grandes vantagens e uma considerável melhoria no fluxo de trabalho nos sistemas de saúde.

Porém, o uso contínuo das ICT condicionou um consumo sig-nificativo de energia e desperdício de eletricidade. Atualmente estima-se que o total das emissões de CO2 no mundo é de 2%, originado pelo uso dos sistemas TI2 .

Na escolha dos dispositivos, não nos devemos esquecer dos aspectos ambientais. O consumo de energia, o uso de ma-terial sem risco e a remoção adequada dos dispositivos de iluminação, devem contemplar-se quando se projetam e com-pram os sistemas. Deveriam ser revisados, também, periodi-camente e permitir a sua troca por energias mais eficientes.

Apesar das ICT serem uma fonte de consumo de energia, por si só, podem também ser um elemento adicional na redução do impacto ambiental nas nossas atividades diárias.

Selecionando instrumentos de baixo consumo e que permitam tanto apagados como em “standby” quando não se utilizam, contribui para a poupança. Uma imagem habitual é entrarmos numa Unidade de Diálise e vermos os PCs ligados e com o “save screen”.

Os PCs consomem entre 60 e 250 W por hora quando se utili-zam com o modo de “save screen”. Este valor pode reduzir-se até 1-6 W quando se encontram em modo de standby. A utili-zação adequada dos monitores LCD também pode conseguir reduções importantes.

As ICT podem ajudar a conseguir a diminuir o impacto am-biental especialmente quando se generaliza o seu uso bem como se utilizam vídeo-conferências e outras ferramentas de comunicação à distância utilizadas em grandes organizações.

O desenvolvimento de plataformas de formação à distancia pode contribuir de forma adicional para a redução do impacto por emissão de CO2

7 .


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Estratégias de melhoria e alguns conselhos:

Salas de Tratamento de Diálise.

Utilizar máquinas de diálise com permutadores de calor uma vez que estes utilizam significativamente menos energia no aquecimento do banho de diálise.

Reduzir o fluxo das máquinas de diálise ao mínimo, nos tem-pos de espera, entre a preparação e a conexão do paciente, tem impacto tanto no consumo de água como no de energia (processo de aquecimento e bombeamentode líquido)

Gabinetes e áreas de pessoal

Quando se constrói uma unidade de diálise deve-se conside-rar a utilização do calor eliminado como fonte de energia.

Se forem utilizados permutadores ou bombas de calor, a ener-gia gerada pelo ar quente eliminado pode ser reutilizada es-pecialmente, se o ambiente for frio. Se o frio se distribui por condutas adequadas, água, arrefecimento livre usando por exemplo torres de refrigeração, o método de arrefecimento será eficaz.

O equipamento elétrico para os gabinetes, incluindo cafetei-ras, geladeiras e máquinas de lavar deve ser adquirido com base em princípios de economia e uso eficiente da energia.

Iluminação

Como norma geral, um projeto adequado de um sistema de iluminação deve incluir os seguintes aspetos:

• Uso combinado de luz natural e artificial.• Iluminação em função de horários e tarefas. • Controles automáticos para ligar e desligar.


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1. A utilização de luz natural é uma forma simples de poupar energia proveniente da iluminação e também contribui para melhorar o bem-estar do pessoal que vive e trabalha no edifício.

A luz natural pode ser utilizada de forma eficaz de varias maneiras, e em todas elas deve-se ter em conta que os níveis adequados de iluminação em cada habitação, dependendo das atividades que aí se vão desenvolver conseguindo normalmente, combinando de forma ótima, a luz natural e a artificial.

2. Iluminar de forma seletiva, segundo o trabalho a ser realizado, é uma forma de reduzir o desperdício de energia, especialmente em grandes áreas onde se realizam diferentes atividades. É normal termos mais iluminação nos postos ou salas de enfermagem onde se realizam todas as tarefas e onde se prepara a medicação e níveis menos iluminados nas zonas destinadas a pacientes onde só é necessária mais iluminação para a conexão e desconexão.

3. Outro aspeto importante tem a ver com o controle da luz, reduzindo ou apagando as luzes quando se pretendem níveis diferentes de iluminação.

Controlar adequadamente a iluminação:

• Economiza energia.

• Aumenta a vida média de lâmpadas e outros elementos.

Além disso, o controle da iluminação pode, adicionalmente, ter um efeito positivo na energia necessária para os sistemas de aquecimento, ventilação e ar condicionado ao reduzir as necessidades de ar condicionado do edifício.

Os sistemas mais utilizados para controlar automaticamen-te os níveis de iluminação incluem: sensores de presença, sensores de luz diurna, temporizadores e diversos sistemas


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tanto manuais como automáticos para regular o nível de ilu-minação.

Se os níveis de iluminação não forem controlados automatica-mente, a melhor estratégia é elevar a conscientização do pes-soal e pacientes para que valorizem um consumo adequado. Há também, que estabelecer normas claras sobre as áreas que devem estar iluminadas e apagadas durante a noite e fins de semana.

Tecnologias da Comunicação e Informação (ICT)Usar ICT adequadamente:

• Apague ou coloque em espera o sistema quando não estiver sendo usado. O “save screen” foi inventado no passado para os monitores CRT e é inestético nos monitores modernos.

• Selecione dispositivos ICT que respeitem o ambiente em termos de consumo de potência e estratégia de eliminação. Um computador pode conter muitos materiais perigosos como cadmio, chumbo, mercúrio e arsénico.

Explore o “potencial ecológico” da ICT

• Utilize a videoconferência e uma aprendizagem interativa para evitar deslocamentos a menos que seja urgente.

• Selecione dispositivos ICT, que sejam eficientes energeticamente, p.e. Energy Star8, TCO9 ou similares.

• Trabalhe sem papel


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Bibliografia1. Peel M.C., Finlayson B.L., McMahon T.A.: Updated world map of the

Köppen-Geiger climate classification. Hydrol. Earth Syst. Sci. 2007; 11, 1633–1644.

2. Debatin F., Goyen M., Kirstein A.: Alles grün…auch im Krankenhaus. KMA Medien in Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2011. 90-100.

3. http://www.scribd.com/doc/35936544/BS-EN-12464-1-2002-Light-and-lighting-%E2%80%94-Lighting-of-work-places-%E2%80%94-Part-1-Indoor-work-places

4. Buchanan T. L., Barker K. N., Gibson J. T., Jiang B. C., Pearson R. E.: Illumination and errors in dispensing. American Journal of Hospital Pharmacy 1991; 48, 2137–2145.

5. http://www.scribd.com/doc/58242693/4-lighting-and-Energy-Standards-and-Codes

6. http://www.eu-greenlight.org/index.htm

7. http://www.footprintnetwork.org/en/index.php/GFN/page/carbon_footprint/

8. http://www.eu-energystar.org/en/index.html

9. http://www.tcodevelopment.com/

Higiene e Acondicionamento

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5. Higiene e Acondicionamento

5.1 Higiene, Saneamento, Limpeza e Desinfecção

A higiene e limpeza do ambiente são sempre temas importan-tes quando se trata de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e isto aplica-se também à HD.

O risco de infecção durante a HD é muito elevado devido ao tratamento prolongado implicando a saída e entrada de san-gue para purificação, uma vez que os microrganismos podem entrar no sistema sanguíneo através do circuito extracorporal. De uma maneira geral, as infeções do sistema circulatório re-lacionadas com a diálise são a segunda causa em pacientes submetidos a HD.

Estudos demonstram que as infecções do sistema sanguíneo podem acontecer devido à contaminação do dialisador, por rutura da membrana, desinfecção inadequada dos dispositi-vos, contaminação dos líquidos de priming, contaminação de medicamentos que se manipulam muitas vezes e inadequada higiene das mãos por parte do pessoal de diálise1. Por isso que é fundamental, considerar a importância da higiene por meio da educação regular. O cumprimento adequado das di-retrizes para o controle da infecção, é também essencial para diminuir as infecções nas áreas de saúde.

Como mencionado na introdução no Capítulo 1, um tratamen-to adequado tem sempre prioridade sobre o impacto ecológi-co. Não obstante, isto não deve impedir que respeitemos ao máximo o meio ambiente no que se refere aos procedimen-tos de higiene e acondicionamento. Antes de entrarmos nos aspectos ambientais, apresentamos em seguida um resumo sobre os conceitos básicos de higiene em cuidados relaciona-dos com a diálise.


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Higiene, saneamento, limpeza e desinfeção, são palavras chave para um ambiente de trabalho saudável e meticulosa-mente limpo dentro do centro de saúde.

A higiene é um ramo da Medicina que se ocupa da preven-ção da transmissão de doenças e que examina os efeitos ad-versos e benéficos para a saúde humana, incluindo medidas para manter e melhorar as condições de uma vida saudável. Isto engloba o fornecimento de água potável, alimentos segu-ros e água suficiente para a higiene pessoal, com o objetivo de reduzir os fatores de risco microbiológicos, biológicos, quí-micos e físicos em um nível que seja aceitável para a saúde humana2.

O saneamento é uma forma de vida que se espelha em uma casa limpa, um local de trabalho limpo, um ambiente ordena-do e limpo e nas comunidades que vivem de forma ordenada (definição da National Sanitation Foundation, EEUU)3.

A limpeza é a eliminação da contaminação visível e invisível das superfícies. Com uma limpeza adequada podem ser eli-minados 89% dos contaminantes microbiológicos. A limpeza deve ser feita de acordo com critérios visuais e microbiológi-cos. Durante a limpeza deve-se prestar atenção na escolha dos recursos, ferramentas e procedimentos adequados.

Os objetivos principais de uma limpeza regular são prevenir a criação de condições propícias para o desenvolvimento de microorganismos no ambiente, eliminar as bio películas e manter o material em bom estado. Além disso tem um propó-sito estético de sensação de uso fácil.

As características dos bons produtos de limpeza são: econô-micos, eficazes contra a sujeira, não tóxicos nem corrosivos, de fácil uso (doses individuais que não se alteram durante o armazenamento) e biodegradáveis, seguindo as orientações da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Eco-nômico (OECD) para produtos químicos4 .


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A desinfecção é o processo pelo qual, através de meios físicos ou químicos, impede o crescimento e destroe os microrga-nismos nocivos, exceto os esporos bacterianos. O propósito da desinfecção é o de reduzir o número de microorganismos (99%) em áreas de trabalho e sobre os equipamentos e aces-sórios que não podem ser eliminados pelos procedimentos de limpeza regular.

Em situações em que a desinfecção é necessária, o enfer-meiro de Medicina Preventiva e Higiene do centro, é respon-sável pela elaboração de planos, detalhados em um quadro relacionado com procedimentos de limpeza e desinfecção. No que diz respeito à limpeza, quando se realiza a desinfeção, os desinfetantes devem ser utilizados sempre de acordo com as recomendações do fabricante e as instruções para a sua utilização.

A desinfecção é um procedimento aparte da limpeza. Todas as áreas designadas para a desinfecção devem ser limpadas e secadas antes. A eficácia de muitos desinfetantes químicos reduz consideravelmente se a superfície não for limpa previa-mente e apresentar resíduos orgânicos.

Quando se desinfeta com produtos químicos, deve-se seguir implicitamente as instruções do fabricante no que diz respeito ao tempo de contato, concentração e informação de seguran-ça e, utilizar sempre equipamento de proteção adequado na sua preparação.

A desinfecção é obrigatória em zonas com grande número de utilizadores (instituições públicas), locais de risco (interrupto-res, puxadores de portas e janelas), e instalações especiais (blocos operatórios). Em caso de surtos de doenças e epide-mias, isto aplica-se também, nos lugares com grande número de pacientes (centros de saúde, hospitais, residências, lares de terceira idade, centros de diálise). As características de um bom desinfetante são: efeito instantâneo sobre os diferentes tipos de microorganismos, não prejudicial para a saúde, sem


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resíduos, que não danifique os materiais que se desinfetam, fácil de usar, biodegradável e econômico.

Higiene na Unidade de Nefrologia O requisito prévio para a limpeza e desinfecção das superfí-cies de trabalho e dispositivos de um centro de diálise é ter uma Tabela de higiene estabelecida que defina o local da limpeza e desinfecção, tipo e concentração de detergentes e desinfetantes, tempo de contato, frequência e apresente os consequentes símbolos de perigo. Devemos dispor de uma folha contendo os dados de segurança para todos os produ-tos utilizados no centro de diálise. Deve também garantir um armazenamento seguro destes produtos a uma temperatura adequada e em uma, própria, área reservada para o efeito.

Em alguns casos, é útil determinar a dureza da água uma vez que ela pode afetar a eficiência dos produtos utilizados em diluição.

Os produtos de limpeza devem ser utilizados corretamente para conseguir o máximo efeito. A preparação adequada e a dose correta, em conjunto com uma formação contínua do pessoal sobre o uso correto e seguro dos detergentes, outros agentes e tecnologia, contribuem para que se consiga um am-biente de trabalho sempre limpo, que contribui para o cuidado com o meio ambiente e ajuda na economia dos custos.

Todos os procedimentos de limpeza e desinfecção devem ser documentados em formulários de registo correspondente, com uma informação sobre quem realizou a tarefa, em que momento e data, produtos utilizados e concentração.

Nos centros de diálise, as zonas limpas e sujas devem ser definidas para impedir as infeções cruzadas.

As medidas de higiene devem ser aplicadas a todas as zo-nas do centro: quartos e áreas próximas. Os procedimentos de trabalho são necessários para manter os equipamentos e


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acessórios limpos. Isto inclui a limpeza das instalações sani-tárias, equipamentos funcionais nas zonas de lavagem higiê-nica das mãos, manutenção das instalações de fornecimento de água (torneiras e esgotos), unidades de ar condicionado, higiene na manipulação dos alimentos e meios de transporte (cadeiras de rodas). As instalações destinadas ao pessoal e pacientes, destinadas à higiene pessoal, incluindo o forneci-mento de roupa de trabalho limpa tendo em conta as zonas de separação, coleta e eliminação dos resíduos, devem ser submetidas a uma limpeza e desinfecção regulares.

5.2 Limpeza Ecológica Antes de desenvolverem todos os procedimentos necessá-rios e uma Tabela de higiene para uma unidade de diálise, devemos pensar no meio ambiente e nas formas sobre como conseguir uma limpeza ecológica.

Então a pergunta é: O que é a limpeza ecológica?

A limpeza ecológica significa a utilização, com métodos de limpeza com ingredientes e produtos químicos e ecológicos para preservar a saúde humana e garantir a qualidade do meio ambiente. As técnicas de limpeza e produtos químicos ecológicos devem evitar os produtos de limpeza tóxicos que contenham elementos químicos nocivos, alguns dos quais po-dem emitir compostos orgânicos voláteis que possam acusar problemas respiratórios e dermatológicos, entre outros efeitos adversos. A produção, embalagem e distribuição dos produtos de limpeza ecológica podem seguir os mesmos critérios que se utilizam na limpeza residencial e industrial. Se o processo de produção não contaminar o meio ambiente e os produtos forem biodegradáveis, então o termo “Verde” ou “Ecologica-mente correto”, podem ser aplicados.

Existe uma vasta gama de produtos de limpeza ecológicos para usar nas cozinhas dos centros de diálise. Devem ser evitados os fosfatos, o cloro, os odores ou fragrâncias e os


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corantes artificiais. Devem ser utilizados produtos de limpeza com recipientes recicláveis. Seja qual for a decisão, ao esco-lher os produtos de limpeza, deve-se considerar que existe uma grande variedade de produtos ecológicos para os inte-ressados em limpeza ecológica.

Deve-se encontrar uma maneira de limpar os centros de diá-lise com detergentes que contenham menos toxinas e com ingredientes que respeitem o ambiente pois tudo isto pode ser mais econômico.

Os produtos de limpeza ecológicos devem ser naturais e bio-degradáveis. Isto será melhor para o meio ambiente no mo-mento da sua eliminação.

5.3 Serviço de AlimentaçãoDevem ser utilizados pratos, copos e tampas de plástico para servir os alimentos aos pacientes. Isto permite poupar água e eletricidade e evitar os químicos residuais dos detergentes. Porém, o plástico pode ser um grande problema e uma carga para o meio ambiente se não forem devidamente recolhidos e eliminados. Devem ser utilizados somente materiais de plásti-co que sejam recicláveis ou biodegradáveis. Se utilizarem re-cipientes de vidro ou de louça e os talheres tradicionais, pode poupar energia e água com a utilização de uma lava louça ecológica em conjunto com detergentes orgânicos que respei-tem o ambiente, que não contenham soluções sintéticas com compostos de cloro e outros compostos halogenados, ácidos inorgânicos ou produtos derivados do petróleo.

O detergente ’verde’ é feito de matérias vegetais e todos os componentes de origem não mineral são totalmente degradá-veis e cumprem com os requisitos do método 301F da OECD (As Orientações da OECD para as provas sobre produtos químicos). Se selecionar um programa com pré lavagem e com a máquina de louça cheia, gasta-se 35% a menos de água do que na lavagem à mão4.


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5.4 Higiene relacionada com Pacientes e Profissionais A higiene das mãos é amplamente reconhecida como o pro-cedimento mais importante para reduzir a contaminação cru-zada. Todavia, a evidência sugere que muitos profissionais de saúde não lavam as mãos tantas vezes quanto é necessário ou a técnica não é a correta7. Por esta razão, a promoção da educação sobre a lavagem das mãos e o seu cumprimento devem ser obrigatórios para todos os profissionais de saúde.

Existe uma clara evidência na literatura que demonstra a presença de patogênicos nosocomiais nas mãos dos profis-sionais de saúde8,9. Esta contaminação pode ocorrer durante o contato com feridas infectadas, mucosas ou secreções e também através do contato com a pele intacta ou com objetos contaminados ao redor do paciente.

As mãos de um profissional de saúde podem ficar contamina-das durante as “atividades limpas”, tais como avaliar o pulso de um paciente, levantá-lo da cama ou cumprimentá-lo dan-do-lhe um aperto de mão10. A correta higiene das mãos reduz a taxa de infecções associadas aos cuidados com a diminui-ção na transmissão de patogênicos nosocomiais11,12.

Por todas as razões mencionadas anteriormente, seguir es-tritamente as precauções de higiene padronizadas para o pessoal de saúde e pacientes é uma parte essencial dos cui-dados de doentes dos centros de diálise. Não obstante o uso incorreto ou mau uso dos equipamentos de proteção indivi-dual (EPI) (tais como luvas, máscaras ou óculos) ou os pro-cedimentos de higiene, pode provocar um elevado consumo de água ou um aumento de resíduos.


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Conclusão e Recomendações para a Higiene e Acondicio-namento O manejo de resíduos que sejam ambientalmente sustentá-veis deve ser aplicado na clínica diariamente. A consciência ambiental deveria ser desenvolvida por todo o pessoal. Em diálise, devem ser usados produtos clínicos que sejam segu-ros para os utilizadores e o menos agressivo possível para o ambiente.

Avaliar o impacto ambiental dos produtos necessários para a higiene e limpeza. Isto deveria incluir os fatores “seguro para o ambiente”, porém há que ter em conta que os objetivos médicos na diálise têm a máxima prioridade. Trabalhar em estreita colaboração com o departamento de compras para selecionar produtos sustentáveis para o ambiente e que cum-pram as necessidades médicas requeridas deveria ser uma prática comum.

As etiquetas como a “Nordic Swan"5 são utilizadas para de-signar os produtos amigos do ambiente porém, infelizmente, estas etiquetas não são frequentes em produtos de saúde.

Ao comprar produtos, selecione-os de acordo com os seguin-tes critérios6:

• Alta proporção de matérias-primas regenerativas• Baixo potencial de gases de efeito estufa (GEE) e

degradação da camada de ozônio • Sem efeitos de toxicidade humana• Sem efeitos ecotóxicos• Sem potenciais efeitos de risco durante a aplicação e

local de utilização• Recicláveis

Ter em conta também os seguintes aspectos:• Assegurar-se de que todos os recipientes que contêm

desinfetante tem um dispositivo de medida dosadora


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para evitar o uso excessivo que seria nocivo para o ambiente

• Recomendam-se dispositivos de auto mistura com uma função calibradora (água e desinfetante) que se possam utilizar em vez de um dosador.

• Perante a dúvida sobre qual tipo de desinfecção é mais sustentável para o meio ambiente, por exemplo o método químico face ao método térmico, calcular a quantidade de libertação de carbono dos dois procedimentos

• Educar o pessoal sobre quando é necessário lavar as mãos e quando é necessário desinfetá-las. Realizar com regularidade uma avaliação à lavagem das mãos

• Realizar auditorias de higiene anualmente. Comprovar se os procedimentos definidos no ano anterior continuam a ser ecológicos. Há novos produtos ecológicos que podem ser utilizados no centro de diálise, ou novos procedimentos disponíveis para conseguir uma maior economia?

• Avaliar a utilização de um esfregão de utilização única. Será necessário para todos os locais do centro?

• Revisar o plano de higiene para as salas de tratamento “infectado”. As normas de enfermagem clínica bem definidas são mais eficazes e sustentáveis para o meio ambiente do que o uso excessivo de outros materiais e desinfetantes.

Higiene relacionada com os pacientes e o pessoal: Oti-mização da água e o consumo de produtos descartáveis

É recomendável que as mãos se lavem:• No momento certo

• Durante o tempo certo

• Com a técnica correta


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Devem lavar as mãos só quando é necessário: desinfetar as mãos regularmente com desinfetantes à base de álcool.

Não deixar a torneira aberta enquanto se ensaboam as mãos; isto poupa aproximadamente 2 litros de água por cada lava-gem de mãos.

Assegurar-se de que a torneira seja fechada completamente quando terminar a lavagem. As torneiras que pingam também gastam água.

Ensinar os pacientes o procedimento adequado para a lava-gem das mãos e como manter a higiene do braço do acesso vascular. Conscientizar a importância do consumo de água.

Uso correto de luvas:Se utilizarem adequadamente, as luvas, as bata/ aventais e as máscaras ajudam a reduzir a contaminação cruzada entre os pacientes. Porém, se as luvas ou outros EPI’s não forem usados corretamente, haverá um impacto negativo sobre o ambiente.

Quando são usados os EPI’s e o uniforme deve-se recordar: Antes de qualquer procedimento, realizar uma avaliação so-bre os riscos para conseguir escolher as luvas mais apropria-das.

Devem usar luvas se existe risco de exposição a:

1. Sangue ou fluidos corporais2. Pele não intacta3. As membranas mucosas4. Substâncias nocivas ou perigosas

Ao fazer uma avaliação de riscos do procedimento individual, recomenda-se considerar:

1. A natureza da tarefa2. O risco de contaminação


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3. A necessidade de luvas estéreis ou não estéreis4. A necessidade de qualquer outro EPI

Antes de qualquer procedimento deve-se fazer a pregunta: "É necessário usar luvas? Se a resposta for afirmativa, qual o mais adequado: estéril ou não estéril "13.

Comprar somente luvas e todos os outros EPI com embala-gem essencial para minimizar resíduos.

Ter sempre em conta os descartáveis que irão utilizar: "A má utilização destes materiais é perder dinheiro e maltratar o am-biente"


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Bibliografia 1. Lankford MG, et al.: Influence of Role Models and Hospital Design on

the Hand Hygiene of Health-Care Workers. Emerg Infect Dis. 2003 February; 9(2): 217–223.

2. Program for prevention and management of hospital infections, Ministry of health, Slovenia.

3. National Foundation for sanitation USA, http://www.nsf.org/4. OECD Guidelines for testing of chemicals. National Foundation for

Sanitation. USA. http://www.oecd.org/department/0,3355,en_2649_ 34377_1_1_1_1_1,00.html

5. Arenas M.D. et al.: A multicentric survey of the practice of hand hygiene in haemodialysis units: factors affecting compliance. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1164–1171.

6. Larson E.L., McGinley K.J., Foglia A.R., Talbot G.H., Leyden J.J.: Composition and antimicrobic resistance of skin flora in hospitalised and healthy adults. Journal of Clinical Microbiology 1986;23:604-8.

7. Sanderson P.J., Weissler S.: Recovery of coliforms for the hands of nurses and patients: activities leading to contamination. Journal of Hospital Infection 1992;21:85-93.

8. Casewell M., Phillips I.: Hands as route of transmission for Klebsiella species. British Medical Journal 1977;2:1315-7.

9. Pittet D., Hugonnet S., Harbarth S., Mourouga P., Sauvan V., Touveneau S.: Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307-12.

10. Larson E.L., Early E., Cloonan P., Sugrue S., Parides M.: An organisational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. Behaviour Medicine 2000;26:14.22.

11. http://www.nordic-ecolabel.org/12. Debatin F., Goyen M., Kirstein A.: Alles grün…auch im Krankenhaus.

KMA medien in Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2011. 118.13. Leeds Teaching Hospitals (LTHT) Infection Control Policies – Gloves

usage - Pages 117-129. http://www.leedsth.nhs.uk/sites/infection_control/documents/bloodcultureguidelines_revised0208.pdf

Gestão de Resíduos nas Unidades de Diálise

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6. Gestão de Resíduos nas Unidades de Diálise6.1 A história dos resíduos em DiáliseDesde que o tratamento dialítico foi instituído em seres huma-nos em 1924 por Georg Haas, uma série contínua de mudan-ças, melhorou a efetividade do tratamento. Essas melhorias baseiam-se essencialmente no fato da medicina, engenharia, física, química e microbiologia trabalharem em conjunto. Nes-te processo, a HD é uma terapia que salva muitas vidas po-rém, produz quantidades enormes de resíduos.No início, os dialisadores, eram parte de um conjunto enorme de tubos de colódio, dentro de um complexo, porém compac-to, filtro constituído por fibras ocas. Durante um tempo, estes rins artificiais, reutilizavam-se para um determinado número de tratamentos para cada paciente. Hoje em dia, esta prática não se aplica em quase nenhum país devido a uma severa morbilidade e mortalidade associada ao uso destes dialisado-res reutilizáveis.Segundo, os acessos vasculares evoluíram desde que se im-plantou a fístula de Quinton, Dillard e Scribner’s , uma delica-da anastomose arteriovenosa, a que se acede com agulhas de uso único de aço e PVC.Terceiro, os desenvolvimentos nas áreas da microbiologia e higiene, forçaram grandes melhorias nas técnicas assépticas. De fato, os requisitos assépticos são cada vez mais restri-tivos. Todavia, o risco de infeção aumentou, principalmente devido à resistência aos antibióticos. A consequência é que pensos, ligaduras, seringas, agulhas, adesivos e muitos ou-tros materiais existem agora como produtos estéreis, pré em-balados e descartáveis. Juntam-se ainda aos comentários anteriores, os desenvolvi-mentos tecnológicos que tornaram possível um aumento de produtos de uso único tais como as embalagens de bicar-


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bonato e recipientes de concentrado, filtros, todos com em-balagem individual aumentando a quantidade de resíduos a eliminar. Resumindo, dado que o controle dos resíduos é uma preo-cupação relativamente recente, existem poucos registos que contabilizem objetivamente a quantidade de resíduos produ-zidos pela diálise no passado. Mesmo assim, podemos as-sumir definitivamente que o desenvolvimento da diálise é res-ponsável por aumentar:

• A quantidade de resíduos produzidos;• Os tipos de resíduos gerados;• Os requisitos legais relacionados com a eliminação de

resíduos.

6.2 Conceitos e Objetivos

De acordo com as diretrizes da UE, o nosso principal objetivo é o de minimizar os efeitos negativos resultantes da produ-ção e gestão de resíduos na saúde humana e meio ambiente. Pretende reduzir-se a utilização dos recursos e favorecer a aplicação prática da hierarquia dos resíduos1.

1. Prevenção2. Reutilização3. Reciclagem4. Recuperação de energia5. Eliminação.

Prevenção é qualquer medida que contemple a redução da produção de resíduos e o seu impacto:

• Reduzir a utilização de recursos e produção de resíduos;

• Escolher materiais cuja eliminação seja inofensiva ou que tenha um impacto ambiental mínimo.


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No âmbito das diretrizes da UE (Diretriz 2008/98/EC) definem--se três medidas prioritárias para a gestão de resíduos

• Reduzir, reutilizar e reciclar são os melhores métodos no que diz respeito ao custo efetivo para a prevenção e redução dos resíduos.

• Reutilizar significa ampliar o ciclo de vida de um produto, estendendo o seu uso com fins similares ou alternativos. A reutilização contribui para uma redução no uso de recursos e na minimização da produção de resíduos. (Recordamos que a reutilização na área da medicina está altamente regulada e restringida devido aos riscos potenciais associados. Referimos aqui os Guidelines standard que não contemplam a reutilização dos dialisadores, um procedimento utilizado em diálise no passado).

• Reciclar consiste na separação adequada que assegure que os diferentes materiais se depositam em containeres diferentes que possam permitir tratamento ou processos específicos que os transformem em novos materiais.

Objetivos Plano de ação

Reduzir a produção de resíduos

Classificação no local de produção

Rever os procedimentos de preparação, conexão e desconexão (ex: preparação das linhas) Auditorias de rotina de classificação de resíduos

Formação em resíduos e programas de consciencialização


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Entender os resíduos como um recurso utilizável

Reutilizar e reciclar quando seja possível Tecnologias resíduos a energia

Minimizar os efeitos adversos da eliminação de resíduos sobre a saúde humana e meio ambiente

Encontrar, comprar e usar materiais alternativos, ecológicos que substituam materiais perigososEscolher métodos de eliminação ecológicos

6.3 Tipos de Resíduos e sua Classificação O quadro jurídico para a gestão de resíduos estabelece-se na 2008/98/EC do Parlamento Europeu e do Conselho de 19 de Novembro de 2008 sobre os resíduos que anulou as Di-retrizes 2006/12/EC e 75/442/EEC1. Estabelece o quadro de gestão de resíduos para minimizar os efeitos da produção e gestão dos resíduos e o seu impacto na saúde humana e no ambiente.

De acordo com a Diretriz 2008/98/EC, resíduo é: “qualquer substância ou objeto que se descarte ou se pretenda elimi-nar”.

Uma grande percentagem dos resíduos gerados em HD tem pelo menos um componente que os torna perigosos – são uma fonte potencial de infeção. De acordo com o anexo III da Diretriz, são infecciosos porque são compostos por “Substân-cias e preparações que contêm microrganismos vivos e suas toxinas que são conhecidas ou previsíveis de causar doença no homem ou outros organismos vivos”.

Por razões metodológicas, consideraremos que os resíduos perigosos são, na maioria dos países europeus, sinônimos de resíduos contaminados e, por esse fato, subdividiremos os resíduos provenientes da diálise em resíduos contaminados e não contaminados.


114 115

A HD produz grandes quantidades de resíduos não contami-nados tais como folhas de papel, bolsas ou sacos de plástico e materiais de embalagem incluindo caixas de cartão, supor-tes de madeira (se não se reutilizam) e recipientes.

A organização da recolha, reutilização, recuperação e recicla-gem dos resíduos, é da exclusiva responsabilidade de quem os manipula, regulada pela UE2 . Todavia, muitos destes, em conjunto com os resíduos de origem não clínica, são frequen-temente eliminados no sistema de resíduos domésticos.

6.3.1 Classificação dos ResíduosA classificação e separação dos resíduos, faz-se de acordo com o risco que possuam e tipo de material, assegurando um mínimo impacto ambiental e aumentando as possibilidades de reutilização e reciclagem sempre que possível. Isto é pri-mordial na manipulação adequada dos diferentes tipos de re-síduos resultantes da diálise.

Dentro da UE a classificação dos resíduos está regulamenta-da como se pode observar no catálogo europeu de resíduos (2000/532/EC) que deverá cumprir-se.

6.4 Resíduos contaminadosOs resíduos médicos descartáveis contaminados são aque-les que são provenientes de atividades médicas que contêm ou entraram em contacto com sangue ou outros fluidos bioló-gicos como vírus, parasitas, microrganismos e toxinas. Este tipo de resíduos representa um risco real para a saúde huma-na em geral e para o ambiente.

Não devemos esquecer que o transporte de resíduos con-taminados pode estar sujeita a regulamentos de transporte de substâncias perigosas. Dependendo dos regulamentos locais, os resíduos contaminados podem ser considerados como substâncias infecciosas (UN código 3291 - Resíduos ou material agrupado derivado de tratamento médico a um ani-


114 115

mal ou a um ser humano, ou de investigação biomédica, que inclua a produção e ensaio de produtos biológicos). Isto pode acarretar para as clínicas de diálise, obrigações específicas.

Estes tipos de resíduos têm uma segunda classificação:• Resíduos contaminados não cortantes, por ex:

seringas, luvas, gazes, elementos de infusão, separadores, linhas de sangue e dialisadores.

• Resíduos contaminados cortantes por ex: resíduos que possam causar dano físico resultante de picada ou corte tais como algum tipo de agulhas, cânulas, lâminas, vidros ou plásticos.

Na Tabela 2 são mencionados alguns objetos considerados como resíduos contaminados que se utilizam, diariamente numa sessão de diálise. As quantidades utilizadas podem variar dependendo das circunstâncias, por exemplo, se as agulhas, linhas ou dialisadores tiverem que ser substituídos durante um tratamento. Diferenças nos procedimentos ope-racionais nos centros de diálise podem, também, produzir di-ferenças nas quantidades e tipos de resíduos contaminados.


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Comentários

Deve ter-se em conta que aproximadamente 30% dos pacien-tes em diálise têm um CVC. As amostras que vão para os laboratórios de análises, retiram-se geralmente uma vez por mês (variam de acordo com as práticas locais) usando múlti-plos adaptadores.

6.4.1 Classificação e Separação

As clínicas de diálise que produzem resíduos contaminados são obrigadas a reduzir a quantidade classificando-os em contaminados, não contaminados e domésticos no seu ponto de origem. Se este processo de separação por categorias não se estabelecer corretamente quando se produzem resíduos, todos serão considerados como contaminados.

O fenómeno denominado como “sobre classificação” ou mis-tura de materiais não clínicos tais como embalagens ou des-cartáveis não usados ou, mesmo, resíduos de alimentos, au-menta artificialmente a quantidade de resíduos contaminados produzidos pelos hospitais.

É muito importante destacar que a gestão hospitalar deve definir uma lista de materiais considerados como resíduos contaminados de acordo com a legislação local (o gestor de resíduos pode ajudar). A Tabela 4 proporciona uma lista de elementos tipicamente usados em diálise que não são consi-derados como contaminados. Nunca é demais relembrar que as quantidades podem variar de acordo com as circunstân-cias. Todas as pessoas envolvidas devem estar familiarizadas com o conteúdo desta lista.

A classificação e separação adequadas de resíduos, redu-zirá significativamente o volume de resíduos infectados. Um exemplo da redução destes resíduos foi apresentada na Con-ferência da EDTNA/ERCA de 2009, onde um orador expôs


120 121

uma redução de 1,44 kg a 0,89 kg , por tratamento, graças à implementação rigorosa de separação de resíduos3.

Utilizaram-se embalagens de uso único para a recolha e posterior eliminação. Embalagens para resíduos não conta-minados, domésticos e contaminados, estarão codificadas por cores para fácil reconhecimento e em especial, as que continham resíduos contaminados estão identificadas com o símbolo “risco biológico” (Figura 6).

Figura 6: Símbolo de Risco Biológico

Os resíduos contaminados cortantes devem ser recolhidos em recipientes impermeáveis, resistentes à ação mecânica, com uma tampa que permita a sua inserção e previna aci-dentes especialmente quando esses recipientes estão cheios (Max. 75 % do volume). A tampa deve ter orifícios que permi-tam a extração/eliminação das agulhas ainda nas seringas.

6.5 Resíduos não contaminadosOs objetos considerados não contaminados eliminam-se como resíduos domésticos (Tabela 4). Todavia, a natureza do próprio tratamento, HD, é tal que a maioria dos segmentos usados são potencialmente contaminados com sangue ou outros produtos biológicos. Isto inclui todo o material usado na preparação, conexão e desconexão bem como todo o equipamento de proteção do pessoal (PPE) tais como luvas e aventais.


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6.5.1 Possibilidade de ReduçãoHaverá provavelmente um campo limitado para reduzir a quantidade de resíduos produzidos pela diálise. Todavia pode fazer-se o seguinte:

• Revisão dos procedimentos clínicos• Educação, informação e treino da equipa• Monitoramento das rotinas• Incluir os critérios de redução nos processos de

aquisição de materiais• Auditorias periódicas• Implementar o conceito de clínicos “sem papéis” (ver

Capitulo 4.4 Informação e Tecnologia das Comunica-ções)

6.5.1.1 Revisão de Procedimentos Clínicos O processo de redução de resíduos contaminados começa com a sua produção. Procedimentos adequados de prepa-ração, conexão e desconexão tendo em conta, não só a se-gurança do paciente e da equipe de enfermagem bem como a redução de resíduos, poderá reduzir, substancialmente a quantidade de resíduos contaminados diminuindo assim, o impacto ambiental.

Todas as possibilidades práticas para conseguir este objetivo serão estudadas, considerando as recomendações dos fabri-cantes para diferentes desperdícios, máquinas de diálise e sobretudo, seguindo as recomendações dos Guidelines Euro-peus da Boa Prática Clínica /European Best Practice Guideli-nes/ European Renal Best Practice (EBPG/ERBP).

6.5.1.2 Educação e Treino de PessoalRecomenda-se que a direção das clínicas de diálise desen-volva um plano com o objetivo SMART (Short-Curto, Measu-


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rable- Mensurável , Achievable--Alcançável, Realistic-Realis-ta e Time bound- Data limite). Este objetivo (por ex: 1.2 kg de resíduos contaminados por tratamento até finais do próximo ano) comunica-se a toda a equipe. Conseguir e manter este objetivo será o resultado de toda a equipe.

Uma forma crucial para se conseguir este objetivo é treinar, explicando em detalhe todos os passos desde a produção até à eliminação dos resíduos, dando especial enfoque aos pro-cessos de classificação e recolha.

Na sua essência, este processo requer uma mudança de mentalidade, evitando maus hábitos, substituindo velhos há-bitos por novos e pedindo um alto nível de compromisso e concentração por parte da equipa. Pede-se o esforço de uma equipe compenetrada o que significa que se devem encontrar os melhores meios para estimular e motivar a equipe e conse-guir atingir o objetivo estabelecido.

O monitoramento periódico e a análise dos resultados do-cumentados, porão em evidência em que áreas há falhas e indicarão que ações corretivas devemos implementar, por exemplo realizar novos treinos ou cursos de reciclagem se for necessários.

6.5.1.3 Monitoramento de Rotina

O monitoramento diário durante o processo de implementa-ção, é decisivo porque permitirá identificar problemas e po-dem tomar-se medidas corretivas desde o início. Recomen-dam-se intervalos de monitoramento de 6 meses ou menos.

6.5.1.4 Auditoria Periódica

Recomenda-se uma auditoria periódica para manter o obje-tivo estabelecido e avaliar o estado do projeto. Baseadas na auditoria, estabelecem-se medidas corretivas com o objetivo


126 127

de mudar os procedimentos até que a prática esperada seja parte da rotina diária.

6.5.1.5 Implantação do Conceito Clínico sem Papéis

Ver Capítulo 4.4. Tecnologia da Informação e Comunicações.

6.6 Resíduos Domésticos

Dizendo de uma forma simples, os resíduos domésticos pro-duzidos em diálise podem definir-se como resíduos classifica-dos como não contaminados ou clínicos. A sua classificação é semelhante à dos Resíduos Sólidos Urbanos (RSU). Reveja, por favor, os requisitos e as normas locais antes de seguir/aplicar as Guidelines ambientais Europeias para a diálise.

6.6.1 Descrição dos Resíduos Domésticos

A produção de resíduos não se limita exclusivamente à sala de diálise; a produção de resíduos domésticos existe em vá-rios espaços da unidade: área clínica, cozinha e sala de es-pera, consultórios e áreas administrativas, áreas de limpeza, armazéns e salas de preparação e manutenção. Como fer-ramenta para classificar adequadamente os resíduos produ-zidos e a sua redução potencial, é útil considerar cada área separadamente.

6.6.2 Área Clínica

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Tabela 5: Resíduos produzidos em áreas clínicas

Nas Tabelas 2, 3, 4, e 5 mostram-se objetos e produtos utiliza-dos em unidades de diálise típicas. A Figura 7 mostra os vo-lumes típicos e as espécies de resíduos produzidos por cada paciente em diálise. É evidente que a maioria dos materiais está concebida para uma só utilização e por isso, embalados individualmente. Como já referimos, a natureza do tratamento por Diálise faz com que a maioria dos objetos usados pos-sam ser potencialmente contaminados com sangue infetado ou outros agentes biológicos. Este potencial é maior se as embalagens forem guardadas até final da sessão ( guardar a embalagem só é importante em caso de ter ocorrido qualquer incidente inesperado).

Em alguns casos, os elementos usados na limpeza das má-quinas de diálise, camas e cadeiras, etc. podem considerar--se como potencialmente contaminados. A outra fonte princi-pal de resíduos domésticos provém das atividades de higiene pessoal por exemplo, lavagem das mãos, … por esse fato pode considerar-se que não é possível eliminar estes elemen-tos/toalhas de papel, por vias diferentes das dos resíduos do-mésticos.

Se os panos de limpeza etc. se consideram contaminados com sangue ou outros fluidos corporais, devem eliminar-se como resíduos clínicos. Se só estiverem sujos eliminam-se


128 129

como resíduos domésticos. Toalhas de mãos não se conside-ram contaminadas e serão eliminadas como resíduos domés-ticos uma vez que não são recicláveis.

Figura 7: Volume e tipos de resíduos produzidos por paciente e por ano7.

6.6.2.1 Possibilidade de ReduçãoQuando se usam materiais de uso único não só se supõem maiores reduções na quantidade de resíduos produzidos. Po-rém, a sua eliminação pode melhorar mediante uma classifi-cação adequada.

Quando se utilizam garrafas de concentrado, temos a noção que se reduzirão as quantidades de recipientes de plástico, no entanto a natureza das utilização específicas e os custos de conversão podem questionar-se.

Ao rever os procedimentos operacionais e maximizar o uso das máquinas tais como seleção e limpeza on-line, pode fa-cilitar alguma redução na quantidade de produtos utilizados.

6.6.2.2 Classificação e SeparaçãoDe uma maneira geral, é sobretudo o pacote que contém o produto que se pode separar e se pode considerar como reu-tilizável ou reciclável mais do que, o eliminar como resíduo. A embalagem externa, por exemplo, pode separar-se e de-

Waste volumes (kg/pt/yr)

7,3

28,554

371,5

PaperPlasticCardboardOther solidsDomestic MSW

232,8

Volume de resíduos (kg/pt/ano)

PapelPlástico

Cartão (caixa)Outros sólidosDoméstico


128 129

positar em diferentes containeres para papel e plástico. Têm que se colocar containeres separados em pontos estratégicos para facilitar este procedimento.

A eliminação adequada de produtos de plástico tais como re-cipientes de bicarbonato e sacos de infusão é, em algumas situações, complicada. Todos têm potencial de contaminação externa durante o tratamento. Porém, a grande maioria pode ser reciclada. Da mesma forma, quando se utilizam garrafas de concentrado vazias, estas podem ser devolvidas ao for-necedor (isto, em alguns países é obrigatório). Esta opção deve ser avaliada porque reduz a carga destes produtos na Unidade e facilita a reutilização, embora aumente os custos de transporte.

Os palletes utilizados também devem ser devolvidos ao forne-cedor. Todas as caixas de cartão se podem reciclar.

6.6.3 Manutenção e Área de Trabalho

Área Objetos/Productos Material

Potencial para

reutilização (estimado)

Potencial para

reciclagem (estimado)

Áreas de manutenção e

trabalho

Componentes da máquina de diálise

Plástico 0% 100%

Metal 0% 100%

Eléctrico 0% 100%

Embalagens Caixas de cartão 0-10% 90-100%


130 131


Potencial para


Potencial para


Áreas de manutenção e

trabalho

Embalagens Papel 0-10% 90-100%

Recipientes de

concentradoPlástico 0%

Depende do tipo,

até 100 %Pilhas/

Baterias Mistura 0% 100%

Tabela 6: Resíduos produzidos nas áreas de manutenção e de trabalho se não estiverem contaminados com sangue ou outros fluidos corporais.

A manutenção e reparação dos equipamentos de diálise, refere-se, frequentemente, à substituição de componentes e partes dos mesmos. Também se usam consumíveis em diáli-se (concentrados, etc.) quando se avaliam os equipamentos. A maioria é fornecida em embalagens individuais (caixas e embalagens) que se podem reciclar.

Os resíduos dos equipamentos elétricos e eletrônicos (WEEE) marcados com um símbolo específico (Figura 8) e baterias estão sujeitos a normas específicas da UE, requerem um sis-tema de recuperação especial.

Figura 8: Símbolo de Resíduos de Equipamentos Elétricos Eletrónicos

6.6.3.1 Possibilidade de ReduçãoSem mudar as políticas de substituição (em revisão) de parte dos equipamentos, há pouca margem para reduzir a quanti-dade de resíduos produzidos nesta área. A utilização de ba-terias/pilhas recarregáveis, reduz o número de substituições


130 131

embora haja um pequeno aumento na energia usada no pro-cesso de recarga.

6.6.3.2 Classificação e SeparaçãoAs partes das máquinas substituídas podem separar-se de acordo com o tipo de material. Muitos dos grandes compo-nentes eletrónicos (fontes de alimentação, placas de circuito interno) poderiam ser reparadas pelos fornecedores, embora hoje em dia isso seja já pouco usual, e todos os componen-tes eletrónicos sejam eliminados segundo a normativa sobre Resíduos de equipamentos Elétricos e Eletrónicos (WEEE).As partes metálicas podem enviar-se para centros de recupe-ração de metais e as partes de plástico podem classificar-se para uma eliminação adequada, exceto aquelas que não te-nham sido descontaminadas mediante limpeza e desinfeção. Os materiais de limpeza e higiene pessoal podem ir para os resíduos domésticos.

6.6.4 Áreas Administrativas


Potencial para


Potencial para


Áreas administrativas

Papel de impressora e fotocopiadora

Papel 10–20% 80-100%

Áreas administrativas

Cartuchos de tinta para impressora

Plástico 100%100% se não se

reutilizarem Cartuchos de tonner para

fotocopiadoraPlástico 100%

100% se não se

reutilizarem

Invólucros e embalagens

Papel, Cartão, Plástico

10-20% 80-100%

Tabela 7: Resíduos em áreas administrativas


132 133

As áreas administrativas apresentam um potencial de zero resíduos enviados para a eliminação porque, na maioria dos materiais se reutilizam (cartuchos de tinta e de tonner) ou se reciclam (papel e embalagens).

6.6.4.1 Possibilidade de ReduçãoA redução de resíduos nesta área podem melhorar-se redu-zindo, ao estritamente necessário, a quantidade de documen-tos impressos e cópias. Isto reduzirá, também, a quantidade de cartuxos de tinta e tonner usados. Quando for possível, devem usar-se as folhas a imprimir dos dois lados. O papel pode ainda usar-se para anotações antes de ser enviado para reciclar.

O conceito de clínica sem papel supõe um impacto na redução – ver Capítulo 4.4. Tecnologia de informação e comunicações

6.6.4.2 Classificação e SeparaçãoPapel, materiais de impressão e embalagens de cartão po-dem ser separados para reciclar. Os cartuxos de tinta e ton-ner podem enviar-se para voltarem a ser enchidos ou para reciclar. Algumas embalagens de plástico que não sejam totalmente recicláveis, podem separar-se e eliminar como resíduos do-mésticos.

6.6.5 Cocina y salas de descanso del staff


Potencial para


Potencial para


Cozinhas e banheiros do

pessoalAlimentos Sólido e

líquido 0%

0%(100% se se especifica

e elimina como residuo

orgânico


132 133

Cozinhas e banheiros do

pessoal

Recipientes para alimentos

Plástico 0% 100%

Metal 0% 100%

Papel/Cartão 0% 50%

Recipientes de líquidos e

bebidas

Plástico 0% 100%

Metal 0% 100%

Papel/Cartão 0% 100%

CasaPapel 0% 30%

Plástico 0% 100%

Talheres Plástico 0% 100%

Materiais de leitura Papel 0% 100%

Tabela 8: Resíduos produzidos na cozinha e nos banheiros do pessoal

Em muitas unidades de HD o fornecimento de comida e be-bida aos pacientes limita-se a bebidas (chá, sumos) e aperiti-vos ligeiros como sanduíches, bolos e fruta. Quase todos os materiais de casa e talheres são feitos de papel ou plástico descartável. Muitos dos produtos que utilizam papel podem estar “contaminados” com restos de comida, que os tornam não desejáveis para reciclar como papel. No entanto, os que são feitos de plástico podem lavar-se ou limpar-se o que os torna recicláveis. Todos os recipientes de bebidas têm poten-cial para serem reciclados (se não forem considerados como infectados – dependendo do estado do paciente e a legisla-ção local). Ver também o Capítulo 5 - Higiene e Limpeza.

Serão aplicados os mesmos procedimentos nas áreas onde o pessoal consome comida e bebida.


134 135

6.6.5.1 Possibilidade de Redução nos Serviços de LimpezaExiste pouca margem para reduzir a quantidade de resíduos produzidos nesta área sem um efeito negativo no serviço prestado aos pacientes à parte do uso de recipientes compra-dos em grande quantidade.

6.6.6 Serviços de limpeza

Área Objetos /Productos Material

Potencial para


Potencial para


Todas as áreas

Recipientes e embalagens

Papel 0–20% 80-100%Plástico 0-20% 80-100%Cartão 0-20% 80-100%

Toalhas para mãos Papel 0% 0%

Dispensadores de sabão e outros Plástico 100% 100% se

não reutilizaToalhitas, panos

e esfregonas Tecido 0% 0%

Recipientes de produtos de

limpeza

Plástico, metal 100%

100% se não se reutiliza

Tabela 9: Resíduos de limpeza

Os recipientes vazios de substancias desinfetantes devem ser ( na maior parte dos casos) classificados como resíduos perigosos. Devem limpar-se e o símbolo de perigo deve apa-gar-se antes da potencial reciclagem. É essencial uma rotina de limpeza em todas as áreas de uma unidade de diálise. Há pouca possibilidade de reutilização ou reciclagem de produtos de limpeza. As embalagens de plásti-co devem lavar-se para poderem ser considerados recicláveis.

6.6.6.1 Possibilidade de ReduçãoDeve ter-se em conta a possibilidade de usar dispensadores recarregáveis.


134 135

6.7 Gestão e manuseamento dos resíduos

Normalmente a legislação local sobre saúde e segurança de-fine os procedimentos administrativos adequados para a ges-tão de resíduos. Estes incluem:

• Armazenamento adequado dos resíduos• Legislação local• Responsabilidades legales.

6.7.1 Armazenamento adequado dos resíduos

Devem instalar-se recipientes em número suficiente e em lo-cal adequado. Devem ser retirados regularmente.

O armazenamento de resíduos contaminados será realizado em espaços especialmente equipados, separados e em siste-ma fechado. O recinto deve ter instalações que permitam uma limpeza, desinfeção e ventilação adequadas. Os resíduos do-mésticos devem ser armazenados separados dos resíduos clínicos.

O período de armazenamento deve ser o mais curto possível e as condições em que esse armazenamento se faz, devem seguir os regulamentos locais relativos à higiene.

6.7.2 Requisitos Locais

Idealmente, os resíduos contaminados, devem deslocar-se, dentro do hospital, em áreas específicas concebidas para o efeito. No exterior, os resíduos são transportados de acordo com a legislação local e terão que cumprir com os requisitos mínimos relacionados com o tipo de veículo, rotas de trans-porte, etc. As pessoas contratadas para o manuseio dos re-síduos devem possuir licença para o fazer e utilizar somente métodos de eliminação adequados.


136 137

6.7.3 Responsabilidades Legais

O pessoal relacionado com a gestão de resíduos (contami-nados e domésticos) deve ser sido treinado adequadamen-te de forma a identificar o tipo e a quantidade de resíduos produzidos e os riscos que os diferentes tipos de resíduos representam para a saúde humana e para o ambiente. Devem estar familiarizados com o plano local de gestão dos resíduos, documentação necessária e a legislação e procedimentos re-lacionados com a acumulação, armazenamento, transporte e descarga dos resíduos contaminados.

6.8 Gestão e manuseio dos Resíduos resultantes da Diálise

O método mais barato e simples de gestão de resíduos é re-duzir, reutilizar e reciclar, porém a maioria dos resíduos pro-duzidos pela diálise são resultantes de produtos de uso único. As vias de eliminação devem ser adequadas a cada tipo de resíduo para assegurar o mínimo impacto na saúde humana e no ambiente.

6.8.1 Requisitos Legais a nível local

Os resíduos contaminados devem ser eliminados de acordo com a legislação local, na sua grande parte, dependendo da classificação “clínicos” ou “não clínicos”. Há diferentes proce-dimentos autorizados para cada tipo de resíduo.

Os métodos utilizados devem assegurar uma eliminação rá-pida e completa de tudo aquilo que possa ser nocivo para a saúde e o ambiente. Os métodos utilizados são:

• Incineração: os incineradores devem cumprir os regulamentos e normas que regem as emissões de gazes e produtos secundários resultantes dessa mesma incineração.


136 137

• Tratamentos de neutralização: autoclave, desinfeção química, desinfeção por micro-ondas e irradiação. Os resíduos contaminados submetidos a neutralização, convertem-se em resíduos domésticos que não necessitam de tratamento especial.

• Eliminação em aterros: os resíduos domésticos são, frequentemente, eliminados em aterros sem serem submetidos a nenhuma medida especial.

6.8.2 Aterro

O aterro é a forma mais antiga de tratamento de resíduos. No aterro, uma vez que os resíduos passaram pelos critérios de aceitação, são depositados numa área indicada, espalham--se e em algumas ocasiões compactam-se e cobrem-se com terra. Algumas vezes, utilizam-se outros materiais para que sejam cobertos com espumas, coberturas temporárias, ma-deira picada e bio sólidos químicos.

Os aterros têm sérios efeitos no meio ambiente: contamina-ção das águas superficiais, aquíferos, e solo pela possibili-dade de fugas de metabólitos e gás metano ( GEI, 21 ve-zes mais potente que o dióxido de carbono).O PVC, material abundante nas unidades de diálise4 e eliminado nos aterros, é o principal responsável pela produção de substâncias tóxicas como as dioxinas, perante as quais “breves exposições dos seres humanos a altos níveis de [dioxinas]… podem produzir lesões na pele tais como acne clórica e manchas escuras da pele e alterar a função hepática”5. De referir ainda que “ex-posições durante um grande período de tempo estão ligadas à deterioração do sistema imunológico, desenvolvimento do sistema nervoso, sistema endócrino e funções reprodutoras” 6. Do ponto de vista ambiental, o aterro é o método de elimi-nação menos desejável e só deve considerar-se como última opção7.


138 139

6.8.3 Incineração

A incineração é o método habitual para eliminar resíduos contaminados. Consiste na combustão dos resíduos a altas temperaturas. O impacto ambiental da incineração é consi-derável. A combustão com temperaturas inferiores a 800ºC origina a produção de dioxinas, furanos, partículas, óxido de nitrogénio e dióxido de enxofre. Em, particular, a combustão de PVC, um polímero muito comum no material de diálise, produz grandes quantidades de dioxinas e furanos se se in-cinerar a baixas temperaturas. Os incineradores devem fun-cionar, preferencialmente, com temperaturas superiores a 900ºC, para eliminar as dioxinas8.

A incineração produz cinza, gases e calor. Os gases devem ser limpos de gases e partículas contaminantes antes de se-rem emitidos para a atmosfera. O resíduo da incineração é estéril e o volume reduz-se para 70-80%. Muitos produtos residuais podem ser utilizados para outros fins. O calor pro-duzido pela incineração pode utilizar-se na produção de ener-gia o que faz da incineração uma tecnologia favorável para o ambiente.

Em muitos aspetos, depois da reutilização e reciclagem, a in-cineração como fonte de recuperação de energia, deveria ser considerada como um tratamento ótimo dos resíduos.

6.8.4 Tecnologias para Neutralização de Resíduos Con-taminados

Recentemente, pelo fato da incineração ser mais cara do que o aterro, desenvolveram-se tecnologias para reduzir o volume de resíduos contaminados. Todos os procedimentos de neu-tralização supõem a classificação dos resíduos, no entanto consomem uma certa quantidade de energia. Estes proces-sos incluem:


138 139

• Autoclave.• Desinfeção química.• Esterilização por micro-ondas.

6.8.4.1 AutoclaveAs unidades de esterilização que utilizam autoclave (vapor > 120ºC, e pressão) são fáceis de instalar e manejar. Toda-via este tipo de esterilização tem limitações para os resíduos de sistema tubular e resíduos comprimidos dado que o vapor deve alcançar todas as superfícies de forma adequada.

Os sistemas de autoclave são fáceis de usar porém, o consu-mo de energia é elevado.

6.8.4.2 Desinfeção Química Juntam-se substâncias químicas aos resíduos para destruir ou inativar microrganismos patogénicos. A desinfeção quími-ca é adequada para o tratamento de resíduos líquidos (san-gue, urina, excrementos, águas residuais). Os resíduos hos-pitalares sólidos, incluindo culturas microbiológicas e tubos de vidro também se podem desinfetar.

6.8.4.3 Tratamento por Micro-ondas dos Resíduos Infecciosos

Os resíduos médicos, raramente são tratados por microondas. Esta tecnologia está limitada pela temperatura máxima (100 C), que, normalmente, não é aceita pelas autoridades sanitá-rias, como desinfetante. Não obstante, os microondas podem permitir uma desinfeção "in situ" de resíduos infecciosos de modo a poder classificá-los como resíduos domésticos9.


140 141

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕESO primeiro passo para uma redução de resíduos é reconhecer que se deve tomar alguma iniciativa. Do ponto de vista práti-co, a classificação adequada dos resíduos em reutilizáveis ou recicláveis e materiais não reutilizáveis é o mais importante e dependerá de:

• O desenvolvimento de um plano de ação local

• Classificação dos resíduos no local onde são produzidos

• Programas de formação continua

• Auditorias de rotina na produção e classificação de resíduos

• Seleção/contratação (para a reciclagem) de um prestador de serviços de coleta de resíduos.

Os resíduos devem ser eliminados mediante um método que minimize o impacto ambiental, retirando algum proveito tal como a recuperação de energía via incineração.


140 141

PLANO DE AÇÃO10 Passos para Implementar um Plano de Redução de Re-síduos

Passo 1 - Entender as definições de resíduosRever as políticas das unidades, procedimentos e definições para manuseio e eliminação.

Verificar os requisitos legais e assegurar que se compreen-dem todas as especificidades.

Reunir-se com as equipes de controle de Infeções para escla-recer e apurar formas de atuação. Uma estreita colaboração com a equipe de controle de Infeções ajudará a assegurar um programa de sucesso. Devem incluir-se a informação e objetivos da redução de resíduos no Manual de Exposição a Patógenos Sanguíneos.

Passo 2 - Definir o problema e desenvolver uma análise sobre custo/benefício

O que se necessita em primeiro lugar é conhecer quais os custos reais e economias potenciais identificando:

¿Quantos resíduos se produzem?É necessário determinar quantos resíduos se produzem ha-bitualmente e como se eliminam. Isto ajudará a identificar as oportunidades que se têm para reduzir o volume e os custos relacionados com eliminação.

¿Quais são os custos de eliminação?Compreender os custos totais e as oportunidades de poupan-ça são ferramentas poderosas de apoio não só para a gestão como também para a equipe.

¿Quais as economias potenciais ?Ao apresentar o programa à Direção, falar primeiro das pou-panças, mas é necessário recordar também outros benefícios


142 143

de um programa de redução de resíduos tais como a moral dos empregados, melhorias nas condições de segurança, re-lações entre a comunidade e o público.

Passo 3 - Criar uma equipe para desenvolver os objetivos e um plano de ação

Quando se considerar a quantidade de resíduos que se geram numa unidade, os custos de eliminação e se fizer uma análise custo/benefício, estaremos preparados para desenvolver um programa de redução e um plano de ação.

Para conseguir resultados ótimos, deve ser criada uma equi-pe multidisciplinar que incluirá pessoas de Limpeza, Controle de Infeções, Enfermagem, segurança, Fornecedores/Enge-nharia, Educação, Compras e Pessoal Clínico.

É importante que a equipe partilhe a mesma visão relativa-mente aos objetivos. Os objetivos devem ser mensuráveis e práticos. O primeiro passo é rever os processos que produzem mais resíduos. Estas áreas devem ser o primeiro objetivo.

Um plano, de ação, escrito ajudará os membros da equipe a estarem centrados nos passos necessários para conseguir os objetivos e implementar o programa de redução de resíduos. Os objetivos deverão incluir a saúde e segurança em geral, a redução de custos e formas de evitar a poluição.

Estabelecer um responsável de objetivos para cada projeto. Cada área da unidade designará uma pessoa a quem, os membros do grupo comunicarão todos os assuntos relaciona-dos com os objetivos e obrigações relativas à execução do plano e ratios de produção de resíduos. O trabalho não é difícil mas requer perseverança, responsabilidade e compromisso.

Passo 4 - Planejamento da classificação de resíduos A classificação adequada dos resíduos é imprescindível para qualquer esforço relacionado com a redução dos mesmos. De-


142 143

vem facilitar-se os meios ou ferramentas necessárias para a implementação da separação de resíduos. Se se tornar fácil para a equipe fazer a classificação, a eliminação será, sem dúvida, mais fácil e melhor. Se for necessário serão compra-dos novos recipientes devidamente etiquetados consoante as mudanças que se quiserem fazer na unidade. O tamanho dos recipientes ou containeres será adequado à quantidade de re-síduos produzidos.

Passo 5 - Colocação e sinalização dos containeres ou re-cipientes

A colocação e sinalização do container será a chave para o êxito de qualquer programa de seleção de resíduos.

Os cartazes e as etiquetas adequadas, facilitam as instruções e o seu cumprimento correto. Todos os containeres deverão ter a etiqueta correta.

Passo 6 - Treinamento dos trabalhadores , planos e polí-ticas de formação

O treinamento é a chave do sucesso num programa de re-dução de resíduos. A equipe necessita de informação clara e coerente para entender as razões de uma classificação ade-quada: ser líder no movimentos a favor do ambiente, regu-lamentos e implicação dos custos.

Todo o funcionário recentemente contratado, receberá forma-ção adequada desde o primeiro dia. Isto inclui o compromisso com as políticas das unidades e boas práticas de classifica-ção e administração (normas). Toda a equipe deverá entender que uma eliminação imprópria ou inadequada dos resíduos, tem efeitos potenciais sérios. Deve ficar claro que é parte do seu trabalho gerir os resíduos com segurança.


144 145

Considerar o “compromisso com as políticas de gestão de re-síduos do hospital” como uma parte suas funções e tarefas inerentes àquele posto de trabalho.

Treinar de novo a equipa. Informar sobre os objetivos da re-dução. Melhorar a conscientização para uma boa prática de classificação.

Passo 7 - Gestão de elementos/objetos cortantes Teve conhecimento de lesões com agulhas ou objetos cortan-tes em consequência de utilização inadequada dos resíduos na sua unidade?

Utiliza uma quantidade excessiva de recipientes para objetos cortantes nas suas atividades diárias com os pacientes ?

Provavelmente já possui uma política de gestão de objetos cortantes mas deve, também, procurar oportunidades para reduzir o número de containeres ou embalagens, utilizados para estes objetos.

Passo 8 - Identificação do problema e plano de ação Nos resíduos a eliminar poderá encontrar: resíduos infeccio-sos ou infetados juntos com resíduos domésticos e vice-ver-sa. Quem sabe se incluem agulhas!

Há que ter um plano de ação para resolver os problemas. Se isto não se resolver rápida e adequadamente, o problema persistirá e aumentará.

Passo 9 - Tratamento e transporte de resíduos O grande benefício de qualquer plano de redução de resíduos é que se reduza a quantidade de resíduos a eliminar; isto per-mitirá poupar dinheiro mas também minimiza o impacto am-biental.


144 145

Perceber como se devem tratar os residuos e considerar as tecnologias de tratamento possíveis.

Dado o impacto adverso dos aterros na saúde pública e no ambiente, explore as oportunidades de minimizar os resíduos que se enviam para os aterros.

Passo 10 - Documentar os progressos, identificar os ga-nhos e recompensar a equipe

Um programa sustentável e de sucesso necessita de um líder, uma boa definição e documentação bem como de vigilância permanente!

Para compreender todos os benefícios, continue e celebre as mudanças positivas relacionadas com o volume de resíduos (diminuição dos resíduos e aumento da reciclagem) e com a economia que se conseguiram.

Permita que a comunidade conheça os ganhos e os efeitos positivos que todos os estes esforços tem, no meio ambiente e na saúde da comunidade em geral. Recompense a equipe pelos seus esforços e anime-a a continuar a participar no pro-grama de redução de resíduos. Uma mudança nos hábitos de trabalho significa um grande compromisso e merece reconhe-cimento.


146 147

Bibliografia 1. Directive 2008/98/EC of the European Parliament and of the Council

of 19 November 2008 on Waste.

2. Packaging and Packaging Waste Directive (94/62/EC), http://ec.europa.eu/environment/waste/packaging_index.htm

3. Preda M., Bordea C., Parisotto M.-T.: Save the environment: Reducing contaminated waste in haemodialyis. EDTNA/ERCA Conference 2009, Hamburg.

4. Hoenich N., Levin R. & Pearce C.: Clinical waste generation from renal units: implications and solutions. Seminars in Dialysis 2005 18, 396-400.

5. WHO, Dioxins and their effects on human health, Fact sheet N°225 May 2010.

6. WHO: Safe Health-Care Waste Management Policy Statement. Department of Protection of the Human Environment, Water, Sanitation and Health. Geneva, 2004.

7. James R.: Incineration: why this may be the most environmentally sound method of renal healthcare waste disposal. Journal of Renal Care 2010, 3: 161-169.

8. James R.: Identifying potential improvements in waste handling within a dialysis unit – implications for health care waste management in general. Recent Advances and Research Updates, 2009, Vol. 10, No.2, 343-349.

9. Gebhard-Seele, Munich (press release): Risikoabfälle vor Ort schnell desinfizieren. Dialyse Aktuell 4/2011, 231.


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Apêndice e Leitura Recomendada

149


150 151

7.1 Índice de abreviaturas

FAV Fístula Arteriovenosa

SCE Sistema Central de Entrega

HDC Hemodiálise Crónica

CVC Cateter Venoso Central

EDTNA/ERCA European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association

EMAS Sistema de Gestão do Meio Ambiente e Auditoria

EMS Sistema de Gestão do Meio Ambiente

NE Norma Europeia

EPBG/ERBP Normas Europeias para as melhores Práticas/ Melhores Práticas Europeias Renais

EPO Eritropoietina

ETS Sistema

EU União Europeia

GEI Gases do Efeito Estufa

HD Hemodiálise

HHD Hemodiálise Domiciliária

iPCC Painel Intergovernamental sobre Mudanças Climáticas

ISO Organização de Estandardização Internacional

IT Tecnologia Informática

ICT Tecnologia de Informática e Comunicação


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Kt/V – Kt/V

Kt/V – Kt/V é um número usado para quantificar a eficiência da hemodiálise e diálise peritoneal. K - depuração de ureia do dialisador, t - tempo de diálise; V - volume de distribuição de ureia, aproximadamente igual à quantidade total de água no corpo do paciente

LCD Visor de cristal líquido

LED Díodos emissores de luz

lux Unidade SI de emitância luminosa

MSW Resíduos sólidos municipais

NOx Óxido de nitrogênio

PDCA Planejar, Fazer, Verificar, Atuar

PPE Equipamentos de Protecção Individual (EPI)

RO Osmose inversa

SD Desenvolvimento sustentável

ONU Organização das Nações Unidas

UNFCCC Organização das Nações Unidas

WEEE Conselho de Resíduos de Equipamentos Eléctricos e Electrónicos

WTS Sistema de Tratamento de Água


152 153

7.2 Tabelas e FigurasTabelas página

1 Lista de estratégias para começar a ser Green 44

2Materiais utilizados nos procedimentos de diálise relacionados com acessos vasculares como fístula AV / enxerto AV que podem ser considerados contaminados

116

3Materiais utilizados em diálise relacionados com acessos vasculares como cateter venoso central que podem ser considerados contaminados.

118

4Os resíduos de diálise que se consideram contaminados. A definição de não contaminado depende muito dos regulamentos específicos do país.

122

5 Os resíduos produzidos nas áreas clínicas. 124

6Os resíduos gerados nas áreas de manutenção e consultórios, se não contaminados com sangue ou fluidos corporais.

129

7 As áreas de gestão de resíduos 131

8 Os resíduos gerados em cozinhas ou banheiros do pessoal 132

9 Os resíduos dos serviços domésticos 134


152 153

Figuras página

1 O aumento da população global de pacientes em diálise. 28

2 Diagrama de entrada / saída do impacto da hemodiálise sobre o meio ambiente. 29

3 Como funciona a EMS? 41

4 Aspectos a serem considerados sobre as entradas e saídas em clínicas de diálise 47

5 Mapa Köppen-Geiger sobre os climas na Europa 79

6 Símbolo de risco biológico 121

7 Tipos e volumes de resíduos produzidos pelo paciente 128

8 Símbolo de equipamentos para resíduos elétricos e eletrônicos 130


154 155

7.3 Leituras recomendadasTemas gerais sobre o meio ambiente, o clima, o impacto ecológico etc.

• Al Gore: Our Choice: A Plan to Solve the Climate Crisis. Bloomsbury Publishing 2009. ISBN-13: 978-0747590989

• http://unfccc.int/kyoto_protocol/items/2830.php• http://unfccc.int/meetings/cop_16/cancun_

agreements/items/6005.php• http://www.footprintnetwork.org/en/index.php/GFN/

page/carbon_footprint/• http://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docoffic/

working/regions2020/pdf/regions2020_climat.pdf

Diretrizes e programas

• http://sustainablehealthcare.org.uk/green-nephrology-programme

• http://www.ifc.org/ifcext/sustainability.nsf/Content/EHSGuidelines

• http://www.gghc.org/

Tratamento de Resíduos

• http://www.noharm.org/• http://www.healthcarewaste.org/en/115_overview.html


154 155

Guidelines Ambientais para a Diálise · A preparação e administração do concentrado 3.3....

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