Apresentação Guidelines ASPEN/SCCM 2016

Novas Recomendações de Terapia Nutricional para TERAPIA INTENSIVA

Haroldo Falcão R. CunhaSBNPE-RJ – Biênio 2016-2017

A mente não é um vaso a preencher;mas uma lâmpada a acender. Plutarco

SCCM + ASPENAtualização Periódica

> 2 a 3d UTIPopulações Específicas

Novidades

desteGUIDELINE

BAIXO a MUITO BAIXO

Nível de Evidência das Proposições: EM GERAL,

Glutamina IV ou Suplementar = NÃO

Controle Glicêmico = SEMPREImunomodulação na sepse = NÃOSe, Zn & AOx – não repor

sistematicamente,NPT suplementar: esperar 7 a 10

dias.

Intermediário

Moderada a alta: pós-pilórica se risco protocolos institucionais, NE trófica na SDRA,

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Tabela 2. Pacote de Diretrizes_____________________________________________________________________________________________

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• Avaliar RISCO NUTRICIONAL na admissão na UTI e calcular necessidades calóricas e proteicas para determinar as metas;

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• Iniciar NE nas PRIMEIRAS 24-48h de doença grave/admissão na UTI, e buscar o atendimento das METAS ao FIM DA PRIMEIRA SEMANA da UTI;

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• DESCALONE as medidas para reduzir o risco de ASPIRAÇÃO e aumentar a TOLERÂNCIA gástrica (ex.: procinéticos, infusões contínuas, lavagem oral com clorexidina, elevação da cabeceira, acesso pós-pilórico;

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• IMPLEMENTAR PROTOCOLOS adequados à sua instituição

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• IMPLEMENTAR PROTOCOLOS adequados à sua instituição• NÃO USR ROTINEIRAMENTE o VRG em pacientes de terapia

intensiva em uso de NE

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• IMPLEMENTAR PROTOCOLOS adequados à sua instituição• NÃO USR ROTINEIRAMENTE o VRG em pacientes de terapia

intensiva em uso de NE• Iniciar ANTECIPADAMENTE NPT quando NE não for possível ou não

for suficiente em pacientes de ALTO RISCO ou DESNUTRIDOS.

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• IMPLEMENTAR PROTOCOLOS adequados à sua instituição• NÃO USAR ROTINEIRAMENTE o VRG em pacientes de terapia

intensiva em uso de NE• Iniciar ANTECIPADAMENTE NPT quando NE não for possível ou não

for suficiente em pacientes de ALTO RISCO ou DESNUTRIDOS.

Exercícios* baseados na Diretriz

ASPEN/SCCMAtenção: Diretrizes são orientações para um generalidade

de casos. A tomada de decisão pelo profissional responsável deve levar em conta as individualidades de

cada paciente.

Q1. Assinale a alternativa que traz o juízo VERDADEIRO sobre as diretrizes:A) O Controle Glicêmico está estabelecido como medida útil com baixo nível de evidência

B) A Nutrição Enteral trófica está indicada na SDRA com alto nível de evidência

C) Se o risco de aspiração for alto, está indicada a instalação de sonda pós-pilórica, embora o nível de evidência seja baixo.

D) A Nutrição Parenteral Suplementar está indicada com BAIXO grau de evidência após 3 a 5 dias de oferta enteral < 60% do VET

E) A Nutrição Enteral deve ser instituída em pacientes com proposta de paliação, a fim de reduzir o desconforto

Q2. Sobre o início da Nutrição Enteral, assinale a alternativa FALSA:A) A alimentação enteral sempre deve ser interrompida em doses de aminas maiores que 0,80 mcg/kg/min;B) Após o início da alimentação enteral, deve-se estar atento a sinais de intolerância como acidose, drenagem elevada, distensão abdominal;

C) Pacientes com risco nutricional baixo podem aguardar até 7 dias antes de iniciar Terapia Nutricional;

D) O atendimento de 50-65% das metas calórico-proteicas já é suficiente para redução de complicações infecciosas.E) São fatores de risco que devem antecipar o início de NE em pacientes de baixo risco: estado metabólico, gravidade, Internação prolongada, risco/benefício

Q2. Sobre o início da Nutrição Enteral, assinale a alternativa FALSA:A) A alimentação enteral sempre deve ser interrompida em doses de aminas maiores que 0,80 mcg/kg/min;

B) Após o início da alimentação enteral, deve-se estar atento a sinais de intolerância como acidose, drenagem elevada, distensão abdominal;

C) Pacientes com risco nutricional baixo podem aguardar até 7 dias antes de iniciar Terapia Nutricional;

D) O atendimento de 50-65% das metas calórico-proteicas já é suficiente para redução de complicações infecciosas.E) São fatores de risco que devem antecipar o início de NE em pacientes de baixo risco: estado metabólico, gravidade, Internação prolongada, risco/benefício

Q3. Sobre medidas para aumento da tolerância/efetividade na oferta da terapia nutricional, assinale a alternativa VERDADEIRA.A) Use estratégias de infusão baseadas no mL/h;

B) Meça rotineiramente o volume residual gástrico e considere volumes de corte de até 500mL;

C) Acrescente de modo escalonado e progressivo as medidas de otimização da tolerância à NE;

D) Não interrompa a alimentação enteral em caso de diarréia

E) Dentição, baixa relação nº enf / nº pacientes, alimentação em bolus e frequência de transporte intra-hospitalar não estão associados a maior incidência de broncoaspiração.

Q4. Sobre o tipo de fórmula e adjuntos no paciente grave, assinale a alternativa VERDADEIRA A) O paciente grave deve sempre iniciar com fórmula

peptídica;

B) A fórmula enteral imunomoduladora está indicada em pacientes graves cirúrgicos e em pacientes sépticos graves;

C) A fórmula polimérica deve ser a primeira escolha no paciente séptico grave;

D) O uso de probióticos não mostrou benefício da redução da ocorrência de PAVM, colite pseudomembranosa e diarreia associada a ATB;

E) A suplementação de polivitamínicos não altera o desfecho em pacientes graves em uso de terapia nutricional

Q4. Sobre o tipo de fórmula e adjuntos no paciente grave, assinale a alternativa VERDADEIRA A) O paciente grave deve sempre iniciar com fórmula

peptídica;

B) A fórmula enteral imunomoduladora está indicada em pacientes graves cirúrgicos e em pacientes sépticos graves;

C)A fórmula polimérica deve ser a primeira escolha no paciente séptico grave;

D) O uso de probióticos não mostrou benefício da redução da ocorrência de PAVM, colite pseudomembranosa e diarreia associada a ATB;

E) A suplementação de polivitamínicos não altera o desfecho em pacientes graves em uso de terapia nutricional

Q5. Em relação ao uso da Nutrição Parenteral Total, assinale a alternativa VERDADEIRAA) Pacientes com baixo risco nutricional e sem condição de uso do tubo digestivo podem aguardar 3 a 5 dias para início da alimentação parenteral;B) Pacientes com RISCO ALTO e/ou DESNUTRIÇÃO sem perspectiva da uso do tubo digestivo devem iniciar alimentação parenteral precocemente, isto é, entre o 3 a 5 dia de internação;C) A glutamina deve ser usada sistematicamente como suplemento à NPT em pacientes graves;D) Pacientes graves devem restringir o uso de lipídeos até o uso de 100mg por diaE) A NPT deve ser suspensa depois das necessidades calóricas serem atendidas em 60% por via oral/enteral

Q6. Sobre as TN nas disfunções orgânicas, assinale a alternativa FALSAA) Em pacientes em HD Contínua, a oferta proteica deve situar-se acima de 2.0g ptn/kg/d

B) Pacientes com insuficiência renal, em qualquer grau, devem de imediato iniciar TN com fórmula especializada;

C) O cálculo das necessidades calóricas no cirrótico com edema deve basear-se no peso seco;

D) Fórmulas enterais com aminoácidos de cadeia ramificada não estão indicados atualmente na TN do cirrótico

E) Devido a disfunção hepática e ineficiência do metabolismo hepático, a primeira escolha para TN no cirrótico grave com encefalopatia é a NPT

Q6. Sobre as TN nas disfunções orgânicas, assinale a alternativa FALSAA) Em pacientes em HD Contínua, a oferta proteica deve situar-se acima de 2.0g ptn/kg/d

B) Pacientes com insuficiência renal, em qualquer grau, devem de imediato iniciar TN com fórmula especializada;

C) O cálculo das necessidades calóricas no cirrótico com edema deve basear-se no peso seco;

D) Fórmulas enterais com aminoácidos de cadeia ramificada não estão indicados atualmente na TN do cirrótico

E) Devido a disfunção hepática e ineficiência do metabolismo hepático, a primeira escolha para TN no cirrótico grave com encefalopatia é a NPT.

Q7. Assinale a alternativa FALSA a respeito da TN na pancreatite agudaA) A fórmula polimérica é a primeira escolha para nutrição no paciente com pancreatite aguda.

B) A alimentação enteral pode ser feita no estômago em pacientes com pancreatite aguda;

C) Em caso de intolerância, a alimentação pode ser feita através de acesso pós-pilórico;

D) O uso de probióticos é uma possibilidade a ser considerada em pacientes com PA;

E) Na impossibilidade de alimentação enteral, considerar NPT após 3 a 5 dias.

A) Fórmulas imunomoduladoras podem ser consideradas em pacientes cirúrgicos, com TCE e naqueles com trauma grave;

B) Anastomoses recentes não contra-indicam o início de alimentação enteral

C) No pós-operatório está recomendado início de alimentação pastosa conforme o tolerância do paciente

D) Na fase inicial da sepse está recomendado atingir a meta calórico-proteica em 48h da internação.

E) NO PO de cirurgias de grande porte, a alimentação enteral deve ser iniciada nas primeiras 24h, preferencialmente com fórmula imunomoduladora.

Q8. Assinale a alternativa FALSA a respeito da TN em pacientes no PO de cirurgia de grande porte.

A) A terapia Nutricional no paciente obeso grave pode ser iniciada em até 5 dias de internação, dada a reserva gordurosa.

B) Recomenda-se utilizar como meta calórica a demanda medida na calorimetria ou 11-14kcal/kg;

C) A oferta proteica no paciente obeso situa-se entre 1.5 e 2.0 g ptn/kg/d

D) Pacientes com antecedentes de cirurgia bariátrica são grupos de risco para deficiência de micronutrientes.

E) Todas as alternativas estão corretas

Q9. Assinale a alternativa VERDADEIRA a respeito da TN em pacientes OBESOS.

Q9. Assinale a alternativa VERDADEIRA a respeito da TN em pacientes OBESOS.A) A terapia Nutricional no paciente obeso grave pode

ser iniciada em até 5 dias de internação, dada a reserva gordurosa.

B) Recomenda-se utilizar como meta calórica a demanda medida na calorimetria ou 11-14kcal/kg;

C) A oferta proteica no paciente obeso situa-se entre 1.5 e 2.0 g ptn/kg/d

D) Pacientes com antecedentes de cirurgia bariátrica são grupos de risco para deficiência de micronutrientes.


Q10. Assinale a alternativa VERDADEIRA a respeito da TN em pacientes em CUIDADOS DE FIM DE VIDA.A) A terapia nutricional no fim de vida tem papel na

redução do desconforto do paciente e na supressão da sensação de FOME;

B) A terapia nutricional no fim de vida tem papel na redução do desconforto do paciente e na supressão da sensação de SEDE;

C) A terapia nutricional é capaz de melhorar o prognóstico e aumentar a sobrevida em pacientes sob cuidados de fim de vida.

D) A terapia nutricional é considerada desnecessária em pacientes em cuidados de fim de vida.


Q10. Assinale a alternativa VERDADEIRA a respeito da TN em pacientes em CUIDADOS DE FIM DE VIDA.A) A terapia nutricional no fim de vida tem papel na

redução do desconforto do paciente e na supressão da sensação de FOME;

B) A terapia nutricional no fim de vida tem papel na redução do desconforto do paciente e na supressão da sensação de SEDE;

C) A terapia nutricional é capaz de melhorar o prognóstico e aumentar a sobrevida em pacientes sob cuidados de fim de vida.

D) A terapia nutricional é considerada desnecessária em pacientes em cuidados de fim de vida


@haroldofalcaoObrigado.

A mente não é um vaso a preencher;mas uma lâmpada a acender. Plutarco

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