Guia_Sarm_C P Vasco

7/21/2019 Guia_Sarm_C P Vasco

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ante el

Staphylococcus

Aureus resistente

a meticilina

(SARM)y otros

microorganismos

multirresistentes

en centros

gerontolgicos,

sociosanitarios yde personas con

discapacidad

ACTUALIZACIN

d e l a g u a

d e a c t u a c i n

Hospital Donostia


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Actualizacin de la Gua de actuacinante el Staphylococcus Aureus

resistente a meticilina (SARM)

y otros microorganismos

multirresistentes en centrosgerontolgicos, sociosanitarios y para

personas con discapacidad

ABRIL-2011


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ACTUALIZACIN DE LA GUA DE ACTUACIN ANTE ELSTAPHYLOCOCCUS AUREUSRESISTENTE A METICILINA

(SARM) Y OTROS MICROORGANISMOSMULTIRRESISTENTES EN CENTROS GERONTOLGICOS,SOCIOSANITARIOS Y PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD

DONOSTIA OSPITALEA - HOSPITAL DONOSTIAOsakidetza

P Dr. Beguiristain s/nDonostia-San Sebastin, 2011

Diseinua eta komunikazioa - Diseo y maquetacinKomunikazioko Unitatea - Unidad de Comunicacin

Lege gordailua - Depsito legal: SS-513-2011


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AUTORES EDICIN 2011

Arantxa Aiartza Azurtza

Coordinacin sociosanitaria. Diputacin Foral de Gipuzkoa. Txara II.

Fernando Azaldegui Berroeta

Medicina Preventiva. Hospital Donostia.

M Hortensia Esparza MuozUnidad de Epidemiologa. Subdireccin de Salud Pblica de Gipuzkoa.

Itziar Lanzeta VicenteMedicina Preventiva. Hospital de Zumarraga.

Cinzia Sannino MenicucciMdico del Centro de discapacitados IZA.Fundacin Mata. Donostia-San Sebastin.

Arantza Urbizu Zabaleta

Enfermera Referencial en Atencin Residencial.Centro Berminghan. Fundacin Matia. Donostia-San Sebastin.

Karmele Varea LahuertaMiembro del CEA del Hospital Donostia y Fundacin Mata.

Mdico de Unidad de Gestin Sanitaria.Hospital del Bidasoa. Hondarribia.

GRUPO DE APOYO

M Eugenia Alkiza Eizagirre

Enrique Arriola Manchola

Idoia Daz Burumendi

Mercedes Gabari Machn

Jos M Garca-Arenzana

Eduardo Milln Ortuondo

Pilar Rojo Hernando

Jos Ramn Senz Domnguez

Jorge Taboada Gmez

Miguel ngel Von Wichmann De Miguel


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N D I C E

Prlogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1. Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Qu es el SARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Otros microorganismos con relevancia epidemiolgica. . . . . . . . .11 Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Poblacin diana a la que va dirigida esta gua. . . . . . . . . . . . . . . .12

3. Coordinacin sociosanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

4. Aspectos epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

5. Estratificacin del riesgo de transmisin. . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

6. Medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216.1. Precauciones estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216.2. Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin . . . . .25

- Precauciones de contacto (SARM no respiratorio) . . . . . . . . . .25- Precauciones de gotas (SARM respiratorio) . . . . . . . . . . . . . . .27

7. Consideraciones sobre la descolonizacin e infeccinpor SARM. Seguimiento bacteriolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297.1. Descolonizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297.2. Consideraciones sobre la infeccin por SARM . . . . . . . . . . . . .297.3. Seguimiento bacteriolgico de pacientes

colonizados/infectados por SARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

8. Actuacin ante microorganismos con relevanciaepidemiolgica en el mbito sociosanitario . . . . . . . . . . . . . . . .338.1. Aspectos clnico-epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338.2. Medidas de prevencin y control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358.3. Seguimiento bacteriolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

9. Reflexiones ticas y legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

Anexo 1. Higiene de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Anexo 2. Limpieza de habitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Anexo 3. Traslado a otros centros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Anexo 4. Telfonos y direcciones de correos electrnicos . . . . . .57

Tablas resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

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PRLOGO

En el ao 2004 se elabor una gua de actuacin ante el Staphylococcus aureus resis-

tente a meticilina (SARM) dirigida especficamente a centros gerontolgicos, sociosani-tarios y unidades de media-larga estancia. Este documento, que propona la manera deactuar ante un residente que estuviera colonizado o infectado por SARM, supuso uncambio en la manera de afrontar esta situacin y ha servido de gran ayuda a los profe-sionales de estos centros que, por fin, contaban con un texto de referencia. Adems, suaceptacin entre estos profesionales supuso un cambio importante en la actuacin de loscentros frente al SARM, pasando de una derivacin casi sistemtica de los residentesinfectados por SARM a centros hospitalarios, independientemente de su situacin clni-ca, a asumir en el propio centro el cuidado y tratamiento de este tipo de residentes y

basar el traslado al hospital en la situacin clnica.

Tras siete aos de utilizacin de la gua es hora de llevar a cabo su revisin y actualiza-cin, valorando las dificultades que han ido surgiendo en su implantacin en los centrose incorporando las modificaciones que sugieren los propios usuarios de la gua y los dife-rentes organismos internacionales.

Aunque la gua se centra en el SARM, por ser el microorganismo multirresistente msfrecuente y afectar a todos los niveles asistenciales (hospitales, comunidad, recursossociales y sociosanitarios), tanto los niveles de riesgo establecidos como las medidas de

control propuestas sern, en su gran mayora, tiles para el manejo de residentes conotras bacterias multirresistentes con relevancia epidemiolgica. De todas formas, elincremento de stas desde la publicacin de la primera gua aconseja aadir un captu-lo aparte, detallando los microorganismos incluidos y los aspectos especficos de su vigi-lancia y control.


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1. PUNTOS CLAVE

a) El Staphylococcus aureuses una bacteria que puede llegar a encontrarse hasta

en un 30% de los adultos sanos en fosas nasales y con frecuencia tambin en lapiel.

En la dcada de los aos ochenta aparecen en los hospitales espaoles las pri-

meras cepas de Staphylococcus aureusresistentes a la meticilina (SARM), esti-

mndose que en la actualidad un 0,8% de la poblacin mundial puede ser porta-

dora nasal asintomtica.

b) El SARM se transmite con facilidad asocindose a una elevada morbimortalidad,

siendo considerado un problema de salud pblica por su carcter pandmi-

co. Plantea un problema sociosanitario creciente, ya que incide, fundamental-

mente, en una poblacin frgil de edad cada vez ms avanzada con pluripatolo-gas crnicas y/o terminales.

c) Es evidente que otros microorganismos con relevancia epidemiolgica son

derivados con mayor frecuencia desde el hospital a los recursos sociales y socio-

sanitarios, por lo que es preciso elaborar guas consensuadas de actuacin.

d) Para la correcta aplicacin de esta gua, se ha clasificado a los residentes afec-

tados por SARM en funcin de la estratificacin del riesgo de transmisin a

los dems residentes o al personal del Centro.

e) El nivel de estratificacin del riesgo de transmisin se establece principal-

mente en funcin de la condicin de ser portador/colonizado o infectado, de la

localizacin anatmica del SARM y del grado de las alteraciones de la conducta

que puede presentar el residente.

f) El mecanismo de transmisin ms frecuente es a travs de las manos conta-

minadas del personal sanitario/auxiliar que no realiza un correcto lavado de

manos durante la atencin a los residentes.

g) El lavado de manos se considera como la medida ms importante y eficaz para

reducir los riesgos de transmisin, y debe aplicarse en el manejo de todos los

residentes. El uso de guantes NO suple dicha medida.

h) El SARM nasal no se transmite mediante gotas, por lo que no existe riesgo de

colonizacin respiratoria. Por ello, no es preciso el uso de la mascarilla quirrgi-

ca en estos casos.

i) El residente con riesgo de transmisin SARM bajo y medio puede utilizar reas

comunes, debiendo guardar una higiene adecuada. Los considerados de riesgo

alto no pueden usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sani-

tario del centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal.

j) No hay que tratar con antibiticos a las personas colonizadas por el SARM

u otro patgeno.No se consigue la negativizacin ni se reduce la transmisin, ni la morbimortali-

dad. Sin embargo, s se seleccionan cepas ms resistentes a los antibiticos.


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k) No es necesario realizar controles rutinarios entre el personal sanitario queatiende a las personas colonizadas/infectadas por SARM, salvo en situaciones debrote si se sospecha que est relacionado con el mismo.

l) Para considerar que un paciente no est colonizado por SARM se requiereobtener tres cultivos consecutivos negativos de los lugares apropiados, realiza-dos sin tratamiento antibitico al que el SARM sea sensible y con un intervalomnimo entre ellos de 1 semana.- Errores frecuentes:

Valorar un cultivo como negativo cuando se ha realizado bajo tratamientoantibitico SARM sensible.

Considerar que un paciente est descolonizado, slo porque el resultado deun cultivo haya resultado negativo.

No realizar seguimiento bacteriolgico o hacerlo sin adaptarse al protocoloestablecido, tras finalizar un tratamiento antibitico por infeccin SARM.

m) Avisar al Servicio de Medicina Preventiva de referencia cuando se negativiceun paciente colonizado por SARM u otro microorganismo multirresistente, paradarle la baja en el sistema de aviso epidemiolgico hospitalario.

n) No est justificado el rechazo de una persona colonizada/infectada porSARM en ningn centro o recurso social, ya que su presencia no supone enla prctica un riesgo de contagio para el resto personas, si se siguen unas medi-das higinicas adecuadas.

o) Hoy en da se percibe cierta dicotoma entre algunos aspectos ticos que secentran en la salud pblica y otros que lo hacen en los derechos individua-les de las personas afectadas que, en general, son personas en situacin deespecial vulnerabilidad e ingresadas en instituciones sanitarias o sociosanitarias.Se trata de determinar la medida en que ambas dimensiones han de ser satisfe-chas en la prctica profesional.

p) La coordinacin sociosanitaria planificada entre los sistemas de salud y social,puede constituir una de las claves para conseguir una actuacin exitosa frente alSARM y otros patgenos multirresistentes. Para alcanzar tal objetivo, es necesa-

rio que las Administraciones correspondientes se impliquen con programas glo-bales de actuacin coordinada.


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2. INTRODUCCIN

Qu es el SARM

El Estafilococo aureus es uno de los principales patgenos causantes de infeccionesnosocomiales siendo el reservorio habitual los humanos y el principal medio de transmi-sin el contacto directo de persona a persona, con frecuencia a travs de las manos delos profesionales que prestan cuidados sanitarios y no sanitarios.

En los ltimos aos su deteccin ha aumentado de forma importante, tanto en la pobla-cin general como entre las personas residentes en instituciones socio-sanitarias, debi-do a sus caractersticas estructurales y al estado de salud de sus usuarios. Aunque lapatogenicidad de las cepas de Staphylococcus aureusresistentes a meticilina (SARM)

es similar a la de los no resistentes, las consecuencias derivadas de la infeccin por lson de mayor trascendencia debido a la fragilidad del estado de salud de muchos de losafectados y a la limitacin de las posibilidades teraputicas a unos pocos antibiticos.

La no aplicacin de medidas especficas de precaucin y aislamiento de los casos afec-tados puede favorecer su propagacin al resto de la poblacin institucionalizada aumen-tando el nmero de portadores y, as, perpetuar la situacin de forma que se dificulte elcontrol.

Otros microorganismos con relevancia epidemiolgica

Es evidente que al existir, actualmente, una mejora en la externalizacin de los cuidadossanitarios, son exportados cada vez con mayor frecuencia al espacio sociosanitario otrosmicroorganismos con relevancia epidemiolgica (MRE) que presentan alguna de lassiguientes caractersticas:

Resistencia a uno o ms antibiticos de primera eleccin.

Capacidad de generar brotes epidmicos por su fcil transmisibilidad.

Prolongacin de estancias y evolucin con alta morbi-mortalidad.

Objetivos

El objetivo generalde este documento es servir de gua de actuacin ante los residen-tes infectados/colonizados por Staphylococcus aureusresistente a meticilina (SARM), opor otros microorganismos multirresistentes, evitando su transmisin a otros residentesy al personal asistencial, as como controlar su diseminacin.


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Entre los objetivos especficospodemos citar:

Crear una cultura de prevencin, recordando la importancia de las PRECAUCIONESESTNDAR en todas las actividades que deben realizar los profesionales en con-

tacto con los residentes que viven en este tipo de instituciones.

Asegurar la formacin y el cumplimiento de medidas estndar y especficas en todoslos centros residenciales por parte del Departamento de Sanidad, bajo la coordina-cin de los Servicios Sociales de la Diputacin Foral de Guipzcoa.

Ser un instrumento que apoye la formacin de todos los agentes sanitarios y no sani-tarios en contacto con los residentes afectados por SARM u otros patgenos de ries-go, de manera que puedan aplicar de forma normalizada y rutinaria las medidasestndar en su trabajo diario.

Elaborar las recomendaciones oportunas dirigidas a unificar definiciones, criterios deactuacin, valoracin y control de los residentes colonizados o infectados por SARMy a evitar la propagacin de este patgeno en la institucin en la que vive de formatemporal o permanente.

Evitar que el estigma de colonizado crnico pueda entorpecer el acceso a algnrecurso social de forma no justificada.

Promover una colaboracin planificada entre los servicios de salud y los serviciossociales tanto en los aspectos tericos como en los prcticos, donde cada uno porseparado puede ser incapaz de solucionar los problemas.

Poblacin diana a la que va dirigida esta gua

Las recomendaciones aqu descritas estn dirigidas, principalmente, a los profesionalesque trabajan en centros sociosanitarios, centros gerontolgicos y centros para jve-nes/adultos discapacitados, cuyos residentes/pacientes pueden ser un importante reser-vorio de estos patgenos y constituir un vector de propagacin importante tanto en la

Institucin donde viven como en los Hospitales, donde son considerados clientes habi-tuales.


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3. COORDINACIN SOCIOSANITARIA

Introduccin

Hoy en da, y por diferentes motivos, la prolongacin de la esperanza de vida de la pobla-cin es una realidad. Sin embargo, ello est generando personas con ms pluripatolog-as crnicas y ms dependientes tanto del sistema de sanidad como del social.

Esta realidad nos lleva a tener que poner en prctica una actuacin coordinada entre laatencin sanitaria y la social, aunque en ocasiones puede ser muy difcil saber dnde ter-mina o comienzan cada una de ellas, porque los problemas pueden estar combinados.

En este contexto, la asistencia al paciente colonizado/infectado por SARM plantea unproblema sociosanitario similar, ya que incide, fundamentalmente, en una poblacin deedad avanzada con enfermedades crnicas y/o terminales. Con frecuencia son deman-dantes sociales y reingresadores hospitalarios.

En resumen, el objetivo de este captulo es esbozar un mtodo de trabajo conjunto entrelos sistemas estrictamente de salud y los sociosanitarios, donde cada uno por separadopuede ser incapaz de solucionar los problemas de las personas que presentan ambostipos de problemticas.

Estructura y relaciones del circuito epidemiolgico sociosanitarioEl siguiente grfico trata de reflejar, de una formaglobal, la estructura y el conjunto de relaciones quese producen entre los diferentes mbitos asistencia-les del paciente colonizado/infectado por SARM yotros microorganismos multirresistentes.

La caracterstica principal es la interaccin frecuenteentre todos los niveles, por lo que finalmente se ha

de concebir el circuito epidemiolgico como un espa-cio sociosanitario global, que precisa de una actua-cin multidisciplinaria coordinada con unos objetivospreviamente consensuados.

Objetivos

En funcin de lo anteriormente expuesto, ha de ser considerado como objetivo principal:

Garantizar la continuidad de los cuidados sanitarios y los asistenciales sociales, con

la mxima eficiencia y coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales.

*CSS: Centro sociosanitario, gerontol-gico y para personas con discapacidad

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No obstante, conviene tener en cuenta la heterogeneidad de los recursos sociales ysociosanitarios tanto por las caractersticas de su poblacin (centros gerontolgicos, dediscapacidad) como por su tamao, recursos generales y experiencia especializada.

Estos factores condicionarn adaptaciones especficas en las recomendaciones asisten-ciales.

Mtodo de trabajo

Para conseguir los objetivos generales y especficos referidos (Tabla 1), precisamosdisear un mtodo operativo que nos permita coordinarnos.

Tabla 1. Posibilidades de actuacin entre los centros de salud y los sociosanitarios.

1. Estrategias generales coordinadas.

2. Elaboracin de recomendaciones asistenciales consensuadas. Seguimiento de lasmismas.

3. Reuniones peridicas conjuntas.

4. Conexin con Atencin Primaria.

5. Informacin clnico-epidemiolgica compartida:- H clnica hospitalaria al alta del paciente a los Centros Residenciales.

- Acceso al seguimiento bacteriolgico de los Centros Sociosanitarios.

- Conocimiento compartido de la Vigilancia clnico-epidemiolgica.

6. Monitorizacin epidemiolgica: listado de pacientes con SARM, prevalencia e inci-dencia.

7. Programas de formacin continuada.

8. Potenciacin de la informtica para la comunicacin: correo electrnico, creacinpgina web.

9. Grupo de coordinacin permanente.


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4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Introduccin

Desde la introduccin de cepas meticiln-resistentes entre los Staphylococcus aureus

(SARM) en los hospitales espaoles a finales de la dcada de los aos ochenta, este

microorganismo se ha convertido en el ms frecuente, entre los multirresistentes, aso-

ciado a infecciones nosocomiales.

Su progresivo aumento queda reflejado en el estudio de prevalencia de infecciones

nosocomiales en Espaa (EPINE) en donde el porcentaje de cepas de SARM sobre el

total de Staphylococcus aureusha ido aumentando desde el 5% en 1990 hasta el 51%

en el ao 2009.

En relacin a los centros gerontolgicos y sociosanitarios, la informacin epidemiolgica

es muy escasa. Cabe destacar un estudio llevado a cabo durante el ao 2007 en 9 cen-

tros geritricos de Catalua y las Islas Baleares, en donde se observ una prevalencia

global SARM del 17%, con una variabilidad del 7 al 35% entre centros.

Por otro lado, hay que dar a conocer que el perfil epidemiolgico de los residentes est

comenzando a cambiar en la actualidad, ya que desde los hospitales de agudos se est

derivando a los centros sociosanitarios otros patgenos multirresistentes como las ente-

robacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o el

Acinetobacter baumannii, entre otros. Por ello, es una necesidad ir diseando, consen-

suadamente, programas especficos de vigilancia y control, ya que dichos microorganis-

mos pueden persistir como colonizantes durante largos perodos de tiempo pudiendo

generar brotes epidmicos.

Formas clnicas en pacientes con SARM

Hemos diferenciado varias formas clnicas que en la prctica estn muy interrelaciona-

das, ya que el estado de portador/colonizacin est considerado como un factor demayor riesgo para desarrollar infecciones por dicho patgeno.

- Estado de portador:

La persona es portadora asintomtica, de forma transitoria o permanente, de un SARM

en la mucosa nasal o en la piel.

Es una poblacin habitualmente sana que es desconocedora, en la mayora de los

casos, de su condicin de portadora SARM, por lo que desarrolla una vida normal sin

ningn tipo de control mdico.

A los portadores, en cuanto a riesgo de transmisin, los vamos a considerar como a los

colonizados en otras zonas anatmicas.


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- Estado de colonizacin:

El SARM habita en lugares anatmicos (piel, tejidos blandos, aparato respiratorio uorina), sin que provoque signos o sntomas infecciosos, aunque potencialmente puede

provocarlos.

Normalmente se trata de un paciente frgil ya que es frecuente que padezca patologasde base asociadas como lceras cutneas multifactoriales, diabetes, isquemia perifrica,EPOC

- Estado de infeccin:

El SARM provoca una infeccin localizada (piel, tejidos blandos, aparato respiratorio, uri-nario) o diseminada (bacteriemia, sepsis). Se trata de pacientes habitualmente vulne-

rables con pluripatologa crnica, deterioro funcional, reingresos hospitalarios frecuen-tes, inmunodepresin, portadores de dispositivos invasivos (catteres intravenosos, son-das urinarias permanentes, traqueotoma...) y uso prolongado de antibiticos.

Reservorio

El reservorio del SARM puede ser inanimado (superficies, objetos ambientales), aun-

que principalmente es humano. Las localizaciones ms habituales son la piel y tejidos

blandos, vas respiratorias u orina y el mayor riesgo para la transmisin lo constituyen los

pacientes infectados.

Mecanismos de transmisin

Distinguimos dos mecanismos, que se pueden dar de forma independiente o conjunta-

mente, destacando las manos como el principal vehculo transmisor del SARM.

- Por contacto: Es el mecanismo de transmisin ms comn, e implica relacin fsica

inmediata entre la fuente de infeccin y el paciente susceptible.

Existen dos tipos:

Contacto directo:Los microorganismos pasan directamente de una persona a otra

sin un objeto o persona intermedio contaminado.

Contacto indirecto: A travs de un objeto o persona que acta como intermediario.

- Por gotas: Los microorganismos viajan hasta las mucosas del receptor en las gotas

que se producen al hablar, toser, estornudar y durante la aplicacin de ciertas tcni-

cas como broncoscopias y aspirado de secreciones. Requiere un contacto estrecho

entre la fuente y el husped receptor ya que las gotas, por su tamao (mayor a 5micras), no permanecen suspendidas en el aire y viajan normalmente a distancias

menores de un metro.


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Se debe sospechar la situacin de brote en el caso de que en un mismo centro aparez-

can, al menos, dos casos de colonizacin/infeccin, epidemiolgicamente relacionados,

en un plazo mximo de un mes.

Cribado de personas portadoras de SARM

Las guas de revisin muestran consenso sobre la sensibilidad diagnstica de las dife-

rentes muestras anatmicas de cribado:

- Muestras simultneas de nariz, garganta y perin: 98,3 %

- Muestras simultneas de nariz y perin: 93,4 %

- Muestras simultneas de nariz y garganta: 85,6 %- Muestras de nariz: 78,5 %

- Muestras de perin: 38,1 %

- Muestras de garganta: 30,8 %

- Muestras de ingle: 15,6 %

- Muestras de axila: 10,1 %

Factores de riesgo, para la colonizacin e infeccin por SARM

Los principales factores son:

- Hospitalizacin prolongada y reingresos frecuentes.

- Estancia en unidades de alto riesgo (UCI, hemodilisis, etc.).

- Tratamiento antibitico previo.

- Presencia de lceras cutneas.

- Uso de sondas o catteres.

- Enfermedades subyacentes graves.

- Pluripatologa crnica.

Monitorizacin epidemiolgica

El primer requisito para combatir un problema es conocer su magnitud y transmitir dicha

informacin al personal implicado para establecer medidas correctoras. Por ello, es reco-mendable que cada centro monitorice la epidemiologa de los diferentes patgenos rele-

vantes, especialmente el SARM.


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Son consideradas medidas mtricas bsicas:

1. Listado de pacientes:

- Indicar estado de portador y de colonizacin/infeccin.- Evolucin bacteriolgica.

2. Prevalencia global:

- [(N casos nuevos diagnosticados en el centro + n antiguos) / n total ingre-

sos] x ao x 100.

- Indica la presin o carga de microorganismos a la que est sometida el centro.

- Su aumento est considerado como un factor de riesgo independiente, que

facilita la transmisin de los patgenos.

3. Incidencia acumulada:

- (N casos nuevos diagnosticados en el centro / n total de ingresos) x ao x 100.

- Cuantifica el riesgo absoluto de portador / colonizacin / infeccin por un pat-

geno relevante.

- Posibilita, segn su tendencia, valorar la eficacia de las medidas de preven-

cin y control.


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5. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE TRANSMISIN

Introduccin

Cuando se habla de "riesgo" hay que distinguir entre el riesgo de que un residente sehaga portador/colonizado o desarrolle una infeccin por SARM y el riesgo de que puedatransmitir el SARM a otros residentes.

Factores de riesgo de transmisin:

- Caractersticas fsicas y funcionales del residente: grado de autonoma personal.

- Nivel de deterioro cognitivo: comprensin y colaboracin con el cumplimiento de las

medidas higinicas recomendadas, agitacin, demencia.- Estado de piel y mucosas: presencia de lesiones en la piel (dermatitis, eccema),

heridas o lceras.

- Situacin mdica (desnutricin, diabetes, inmunodepresin) y presencia de dis-positivos invasivos (vas, sondas, ).

Para la correcta aplicacin de esta gua, se deber clasificar a los residentes afectadospor SARM en funcin del riesgo de transmisin a los dems residentes o al personal delCentro.

Los aspectos fundamentales, en cuanto a la estratificacin del riesgo de transmisin son:

- La condicin de ser portador/colonizado o infectado.

- La localizacin del microorganismo.

- Las alteraciones de la conducta que dificultan el cumplimiento de las medidas higi-nicas y el mantenimiento de las medidas de control.

Segn estos factores, el residente podr ser clasificado en los diferentes niveles de ries-go (Tabla 2).

Tabla 2. Estratificacin del riesgo de transmisin SARM

(1) Localizacin respiratoria: trquea, bronquios y pulmn.(2) En funcin del grado de alteracin del comportamiento.(3) En funcin de la evolucin clnica de la infeccin: favorable/desfavorable riesgo medio/alto.

LOCALIZACIN

Alteracincomportamiento (2)

Forma clnica

NO

S

TODASEXCEPTO RESPIRATORIA(Transmisin de CONTACTO)

BAJO

MEDIO

Colonizado

MEDIO

MEDIO/ALTO (3)

Infectado

RESPIRATORIA (1)

(Transmisin por GOTAS)

MEDIO

MEDIO/ALTO(3)

Colonizado

MEDIO/ALTO (3)

ALTO

Infectado


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A los portadores nasales y perineales, en cuanto a riesgo de transmisin, los vamos aconsiderar como a los colonizados en otras zonas anatmicas.

Tabla 3. Medidas a adoptar segn el riesgo de transmisin

BAJO:

c Vida normal en el Centro.

c Se puede compartir la habitacin con otro residente que no tenga lesiones en piel,ni dispositivos mdicos (vas, sondas), ni est inmunodeprimido.

c Se pueden usar las reas comunes previo lavado frecuente de manos del residen-te, ropa limpia e informacin al mismo sobre la importancia de cumplir las medidasbsicas de higiene. Adems de extremar las precauciones estndar se respetarnlas especficas segn localizacin:

o Cutnea: En caso de heridas o lceras colonizadas o infectadas, stas debenestar cubiertas con un apsito limpio y las curas se realizarn en su habita-cin. El material de curas deber situarse dentro de la habitacin, dejando slolo necesario para un da y reponiendo cada da.

o Urinaria: Si el residente es incontinente, no se realizar el cambio de paal enzonas comunes.

c No restriccin de visitas siempre que se cumplan las medidas anteriormente cita-das y se informe a los familiares sobre las medidas higinicas a cumplir.

c PORTADOR NASAL: NO EST INDICADA LA MASCARILLA, PUESTO QUE SUMECANISMO DE TRANSMISIN ES POR CONTACTO Y NO POR GOTAS.

MEDIO:

c Vida normal en el Centro, pero el personal auxiliar se implicar directamente en elcumplimiento efectivo de las precauciones estndar y supervisar el lavado correc-

to de manos y el grado de aseo personal del residente.c Se puede compartir la habitacin con otro residente que no tenga lesiones en piel,

ni dispositivos mdicos (vas, sondas), ni est inmunodeprimido.

c Se pueden usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y lasespecficas segn la localizacin:

o Cutnea: En caso de heridas o lceras colonizadas o infectadas, stas debenestar cubiertas con un apsito limpio y las curas se realizarn en su habita-cin. El material de curas deber situarse dentro de la habitacin, dejando slolo necesario para un da y reponiendo cada da.

o Urinaria: Si el residente es incontinente, no se realizar el cambio de paal enzonas comunes.

o Respiratoria: El residente deber utilizar la mascarilla en los siguientes casos:

-si est colonizado y no cumple las medidas de higiene respiratoria.

-si est infectado mientras persiste la infeccin (a criterio mdico).

c No restriccin de visitas siempre que se cumplan las medidas anteriormente cita-das y se informe a los familiares sobre las medidas higinicas a cumplir.

ALTO:

c Habitacin individual o compartida con otro residente con SARM de localizacinsemejante (cutnea o respiratoria).

c No puede usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sanitariodel centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal, para ase-

gurar el cumplimiento de las medidas necesarias segn el mecanismo de transmi-sin: heridas o lceras cubiertas por apsitos limpios; ropa limpia y lavado demanos previo a su salida a zonas comunes; mascarilla si es necesario.

c Visitas restringidas e informadas sobre las medidas de proteccin a adoptar.


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6. MEDIDAS DE CONTROL

Introduccin

En las medidas de control para evitar la transmisin del SARM en los centros vamos atener en cuenta tanto el mecanismo de transmisin como el riesgo de transmisin a otrosresidentes (Ver estratificacin del riesgo pg. 18).

Lo primero que hay que tener en cuenta es que las medidas ms importantes para evi-tar dicha transmisin, son las precauciones estndar y que el cumplimiento de las mis-mas va a disminuir en gran medida el riesgo.

Adems de las precauciones estndar, hay residentes a los que hay que aplicar las pre-cauciones basadas en la transmisin, en este caso, precauciones de contacto y/o gotas.

6.1. PRECAUCIONES ESTNDAR

Deben utilizarse en todos los pacientes/residentes, independientemente de su diag-nstico.

Son una estrategia bsica para controlar la transmisin de infecciones.

Son medidas de barrera destinadas a prevenir el contacto directo con lquidos org-nicos (excepto el sudor), piel no intacta y membranas mucosas de toda personaatendida.

Estas medidas deben usarse de forma rutinaria por los residentes y el personal quelos atiende. Son medidas simples y fciles de aprender y manejar.

Las precauciones estndar se pueden agrupar en:- Higiene de manos- Equipo de proteccin personal: Guantes, mascarillas, proteccin ocular, caretas, batas.- Higiene respiratoria- Equipo para el cuidado del residente

- Limpieza de superficies- Lencera y lavandera- Vajilla y otros utensilios

1. Higiene de manos:

Es la medida ms importante y eficaz para reducir los riesgos de transmisin. El perso-nal de atencin directa deber lavarse las manos inmediatamente antes y despus delcontacto con los residentes o superficies contaminadas, se lleven o no puestos losguantes, y antes de realizar cualquier manipulacin o instrumentacin. Puede ser nece-

sario entre procedimientos en el mismo residente, para prevenir la contaminacin cru-zada entre diferentes localizaciones corporales.

El uso de guantes no suple dicha medida.


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Para el lavado de manos rutinario, se usar un jabn lquido normal. Una alternativa esutilizar soluciones hidroalcohlicas para la higiene de manos.

Las manos se secarn con toallas desechables.

Hay que proporcionar al personal del centro los dispositivos necesarios para facilitar ellavado de manos (distribuidor mural de jabn lquido, toallas de papel,...). Dichos dis-positivos se recomienda que sean de uso exclusivo para el personal.

El personal con lesiones o dermatitis exudativas debe evitar prestar atencin directa alos enfermos, o en su defecto debe cubrir adecuadamente las lesiones con apsitosimpermeables.

Ver anexo 1 Higiene de las manos.

2. Uso de guantes: No es necesario utilizar guantes para los cuidados de base a los residentes (alimenta-

cin y cambios posturales).

Se debe utilizar guantes limpios, no necesariamente estriles:

En la higiene del residente (lavado-cambio de paal).

En maniobras que impliquen contacto con:

- Sangre, fluidos corporales y secreciones

- Material contaminado Antes de tocar piel no intacta o mucosa.

Hay que cambiarse los guantes entre los contactos con residentes y entre procedi-mientos sobre el mismo residente si se entra en contacto con material que pudiera con-tener una alta concentracin de microorganismos.

Hay que quitarse los guantes inmediatamente despus de su uso, desecharlos y lavarselas manos, ya que los pequeos defectos de los guantes pueden contaminar las manos.

Los guantes son una medida adicional, no reemplazan a la higiene de manos.

3. Batas y calzas:

No se recomienda su uso sistemtico.

La bata debe usarse para proteger la piel y el manchado de la ropa durante los procedimien-tos del cuidado al residente que puedan generar salpicaduras y/o nebulizaciones de sangreu otros fluidos corporales y siempre que haya heridas de gran extensin o supuracin.

Cambiarse la bata manchada lo ms rpidamente posible y lavarse las manos inmedia-tamente despus.

El uso habitual de las calzas no est justificado, ya que no hay ninguna evidencia cien-tfica que demuestre su utilidad. nicamente protegen cuando hay salpicaduras dematerial infectado, por lo que slo se usarn si existe la posibilidad de que esto ocurra.


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4. Mascarillas - Proteccin ocular:

Proporcionan proteccin a las mucosas de ojos, nariz y boca. Se usan frente a la dise-minacin de partculas transmitidas en un contacto estrecho y que generalmente slo

viajan distancias menores a un metro.

Usar slo durante los procedimientos del cuidado del residente que puedan generar sal-picaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones.

5. Higiene respiratoria:

Aplicar a todos los residentes, acompaantes y trabajadores con sntomas de infeccinrespiratoria.

Facilitar pauelos de papel desechables y cubos de residuos. Indicar a los residentesque se cubran la boca/nariz con un pauelo al toser o estornudar y que utilicen lospauelos para sonarse y recoger sus secreciones, eliminando inmediatamente despusel pauelo.

Instruir sobre la higiene de manos despus del contacto con secreciones respiratorias.

6. Equipo para el cuidado del residente:

Manipular con cuidado todos los objetos cortantes o punzantes.

Despus de usar objetos cortantes o punzantes desechables, eliminarlos directamenteen contenedores rgidos apropiados, que deben situarse tan cerca como se pueda dellugar de utilizacin.

Nunca se debe reencapuchar ni manipular las agujas usadas (no separar la aguja usadade la jeringa con la mano, ni doblar, ni romper).

Los materiales desechables se colocarn en las bolsas especficas segn elProcedimiento de Residuos Biosanitarios y se transportarn de forma que se reduzca elriesgo de transmisin (bolsas cerradas evitando arrastrarlas por el suelo).

El material sanitario en contacto con piel y mucosas, si no es desechable, debera lim-piarse y desinfectarse entre residente y residente.

El material de cuidados crticos se limpiar y desinfectar (se esterilizar segn el caso)despus de su uso.

En general, manejar con cuidado el equipo usado en el cuidado del residente cuandoest manchado con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, para evitarque toque piel, membranas mucosas o ropa y evitar as la transferencia de microorga-nismos a otros residentes o al entorno.

Material de curas: Los tubos de pomada y los frascos de antispticos deben permane-cer siempre cerrados y desecharse si llevan mucho tiempo abiertos. Los frascos de anti-spticos en ningn caso debern rellenarse.


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7. Higiene del residente:

Los residentes realizarn su higiene segn el protocolo establecido en cada centro.

Los residentes NO deben compartir con otros los utensilios de higiene personal (maqui-nilla o cuchillas de afeitar, palanganas, esponjas, peines,..).

8. Limpieza de rutina y limpieza final de la habitacin:

Se har segn las normas internas del centro.

Si no existieran tales normas, se aplicar el protocolo de limpieza habitual y general (VerAnexo 2 Limpieza de habitaciones).

Los asientos evacuatorios, las tazas de WC, sillas de ducha, deben limpiarse dia-riamente y siempre que estn sucios. Las baeras geritricas se limpiarn al finalizarel lavado de los residentes, dejando siempre para el final al residente de mayor ries-go de contaminacin (lceras). Si se dan varios casos, se debe realizar una lim-pieza entre un caso y otro. La desinfeccin se realizar con un desinfectante desuperficies homologado.

9. Lencera y lavandera:

Manejar, transportar y procesar la lencera usada-manchada de forma que se proteja la

piel y membranas mucosas de exposiciones y contaminacin, para evitar la transmisinde microorganismos a otros residentes y al entorno.

La ropa, una vez retirada, debe colocarse directamente en la bolsa especfica de la ropasucia sin entrar en contacto con otras superficies (suelo...) y transportarse segn los cir-cuitos establecidos en cada centro.

10. Platos, vasos, tazas y otros utensilios:

El agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas de los centros gerontolgi-cos aseguran una adecuada limpieza de los utensilios.

11. Traslado a otros centros:

Antes de proceder al traslado se debern cubrir con un vendaje impermeable las lesio-nes en piel muy extensas o que estn supurando.

Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas.

Ver anexo 3: Traslado a otros centros.


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6.2. PRECAUCIONES BASADAS EN EL MECANISMO DE TRANSMISIN

Las precauciones basadas en la transmisin se utilizan cuando las precauciones estndarpor s solas no son suficientes para interrumpir el mecanismo de transmisin de la infec-

cin.Siempre deben aadirse a las precauciones estndar en los residentes que se conoce osospecha la existencia de colonizacin o infeccin por patgenos epidemiolgicamenteimportantes y que pueden ser transmitidos por cualquier va.

6.2.1. PRECAUCIONES DE CONTACTO (SARM no respiratorio)

1. Ubicacin del paciente:

- SARM con riesgo alto de transmisin:

Preferentemente: habitacin individual.

Puede compartir habitacin con otro residente con SARM de riesgo alto y quetenga el mismo mecanismo de transmisin (contacto).

- SARM con riesgo medio o bajo de transmisin:

Puede compartir la habitacin con otro residente sin SARM, que no tenga lesio-nes en piel, ni dispositivos invasivos (vas, sondas, traqueotoma), ni est inmu-nodeprimido.

2. Espacios comunes:


No puede usar reas comunes o, si lo hace, ser con la autorizacin del personalsanitario (Mdico o DUE) y bajo supervisin del personal, asegurando el cumpli-miento de las medidas necesarias segn el mecanismo de transmisin (contacto).

- SARM con riesgo medio o bajode transmisin:

Puede usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y las espe-cficas segn la localizacin (precauciones de contacto). Higiene de manos previay frecuente, utilizacin de ropa limpia. Se le debe informar sobre la importancia decumplir las medidas bsicas de higiene.

3. Visitas:

Slo se restringirn en los casos en que haya riesgo alto de transmisin y debernestar informadas de que deben adoptar las mismas precauciones que el personal del

centro.


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Realizar higiene de las manos con una solucin hidroalcohlica o con jabn antisp-tico siempre tras el contacto con residentes o superficies contaminadas, y entre pro-

cedimientos en el mismo residente, se hayan utilizado guantes o no.

No tocar superficies contaminadas con las manos limpias (por ejemplo, para accionar lospicaportes de las puertas se pueden utilizar los codos o proteger el picaporte con papel).

5. Guantes:

Ponerse guantes limpios, no necesariamente estriles, al entrar en la habitacin siem-pre que se prevea contacto estrecho con el residente o con reas potencialmente con-

taminadas en su ambiente. Cambiar de guantes tras el contacto con material infectado y antes de tocar una zona

ms limpia.

Quitarse los guantes antes de salir de la habitacin y realizar la higiene de las manoscomo se ha indicado.

6. Bata y calzas:

Colocarse una bata limpia, no estril, al entrar en la habitacin, cuando se prevea con-tacto estrecho con el paciente o con reas potencialmente contaminadas en suambiente. Desechar la bata dentro de la habitacin al salir de ella.

Calzas: seguir precauciones estndar (pg. 21).

7. Equipo del cuidado del paciente:

Se dejar dentro de la habitacin el material de cuidados no crticos que se vaya a uti-lizar (fonendoscopio, esfigmomanmetro, pulsioxmetro...) y, en la medida que sea

posible, se asignar a un nico residente. Si dicho material se desea utilizar en otra persona ser necesario, previamente, lim-

piarlo y desinfectarlo (alcohol 70) adecuadamente.

8. Limpieza de la habitacin:

Se dejar la ltima para limpiar y desinfectar.

Se har de acuerdo a las normas habituales del centro. Si no existieran tales normas

se seguirn las recomendaciones del anexo 2. El personal de limpieza seguir las mismas precauciones que el resto del personal del

centro.


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9. Traslados:

Los traslados se limitarn a lo imprescindible, y se comunicar previamente al personalque traslade al residente y al centro o servicio receptor de su condicin respecto al SARM.

Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas y posteriormente selimpiarn y desinfectarn con un desinfectante de superficies homologado.

6.2.2. PRECAUCIONES DE GOTAS (SARM respiratorio)

1. Ubicacin de paciente:


Preferentemente: habitacin individual.

Puede compartir habitacin con otro residente con SARM de riesgo alto y quetenga el mismo mecanismo de transmisin (gotas).

- SARM con riesgo medio de transmisin:

Puede compartir la habitacin con otro residente sin SARM, que no tenga lesio-nes en piel, ni dispositivos invasivos (vas, sondas, traqueotomas), ni est inmu-nodeprimido.

2. Espacios comunes:- SARM con riesgo alto de transmisin:

No puede usar reas comunes salvo autorizacin expresa del personal sanitariodel centro (Mdico o DUE) y bajo la supervisin del resto del personal para ase-gurar el cumplimiento de las medidas necesarias segn el mecanismo de trans-misin (gotas).

- SARM con riesgo medio de transmisin:

Puede usar las reas comunes extremando las precauciones estndar y las espe-

cficas segn la localizacin (precauciones de gotas). Higiene de manos previa yfrecuente, utilizacin de ropa limpia. Se le debe informar sobre la importancia decumplir las medidas bsicas de higiene.

3. Visitas:

Slo se restringirn en los casos de alto riesgo de transmisin y debern estar infor-madas de que deben adoptar las mismas precauciones que el personal del centro.


Realizar la higiene de las manos con una solucin hidroalcohlica o con jabn anti-sptico antes y siempre tras el contacto con pacientes o superficies contaminadas, yentre procedimientos en el mismo paciente, se hayan utilizado guantes o no.


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5. Guantes:

Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto(pg. 25).

6. Bata y calzas:

Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto (ver pg. 25).

Calzas: seguir precauciones estndar (pg. 21).

7.Mascarilla:

Deber utilizarse mascarilla de tipo quirrgico, bien ajustada a la superficie facial,cuando se vaya a estar a menos de un metro del paciente.

Cuando se vaya a trasladar al paciente a otros Servicios o Centros, se le colocar unamascarilla quirrgica.

El residente con riesgo alto tendr que utilizar la mascarilla si est autorizado a estaren lugares comunes.

8. Equipo del cuidado del paciente: Seguir las mismas indicaciones que en el apartado de precauciones de contacto (ver

pg. 25).

9. Limpieza de la habitacin:

Se dejar la ltima para limpiar y desinfectar.

Se har de acuerdo a las normas habituales del centro. Si no existieran tales normasse seguirn las recomendaciones del anexo 2.

El personal de limpieza seguir las mismas precauciones que el resto de personal delcentro.

10. Traslados:

Los traslados se limitarn a lo imprescindible, y se comunicar previamente al personalque traslade al residente y al centro o servicio receptor de su condicin respecto al SARM.

Antes de proceder al traslado se colocar al paciente una mascarilla quirrgica.

Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas y posteriormente selimpiarn y desinfectarn con un desinfectante de superficies homologado.


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7. CONSIDERACIONES SOBRE LA DESCOLONIZACIN EINFECCIN POR SARM. SEGUIMIENTO BACTERIOLGICO

7.1. DESCOLONIZACINUna revisin reciente de la literatura llevado a cabo por el Grupo Cochrane, concluye queel nivel de evidencia cientfica es insuficiente para apoyar el empleo sistemtico del tra-tamiento tpico (mupirocina, cido fusdico) o sistmico (trimetropim-sulfametoxazol,rifampicina, minociclina), para erradicar el SARM nasal o extranasal.

Se observ, en todos los trabajos analizados, un aumento de la resistencia a los agen-tes antimicrobianos utilizados, variando su frecuencia segn el estudio. Se produjeron,adems, efectos adversos con los agentes sistmicos en un 20% de los casos.

Sin embargo, otras guas aprueban la descolonizacin del SARM nicamente en el casode que su localizacin sea exclusivamente nasal:

Mupirocina pomada endonasal cada 8 horas (5 das). No se aconseja ms de unciclo.

Acido fusdico crema al 2% endonasal cada 12 horas (5 das). Est indicado en elcaso de que el SARM sea resistente, en el antibiograma, a la mupirocina.

7.2. CONSIDERACIONES SOBRE LA INFECCIN POR SARM

Queda fuera de los objetivos de esta gua abordar el tratamiento antibitico de los dife-rentes cuadros clnicos infecciosos provocados por el SARM. Corresponde al clnicodecidir la eleccin del antibitico en funcin del tipo de infeccin a abordar y del patrnde sensibilidad que muestre el SARM en el antibiograma, siendo muy recomendablemantener una fluida relacin con el Servicio de Microbiologa.

No obstante, queremos efectuar las siguientes recomendaciones para prevenir el desa-rrollo de resistencias bacterianas a los antibiticos:

Limitar la utilizacin de los antibiticos, especialmente las cefalosporinas, fluorqui-nolonas y carbapenemes.

Evitar el uso prolongado de antibiticos.

No tratar con antibiticos al paciente colonizado por SARM o cualquier otro pat-geno.

Dejar en reserva o como ltima opcin teraputica determinados antibiticos (line-zolid, daptomicina, tigeciclina) en los que, por el momento, no se han detectadoresistencias significativas.

Seguir las recomendaciones de las guas de uso antibitico.


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7.3. SEGUIMIENTO BACTERIOLGICO DE PACIENTES COLONIZADOS/INFEC-TADOS POR SARM

a) RECOMENDACIONES GENERALES:

En todos los residentes colonizados/infectados por SARM se proceder a obtenermuestras de los lugares afectados. Adems se ha de descartar siempre el estadode portador nasal y perineal.

Se har cribado de faringe, solamente, si persiste el estado de portador nasal, apesar del tratamiento tpico apropiado, y se es portador de dentadura postiza.

No se deben realizar cultivos cuando el SARM sea sensible al antibitico con el quees tratado, ya que careceran de valor epidemiolgico. Por el contrario, puede rea-lizarse el seguimiento bacteriolgico estando el residente tratado con un antibitico

al que el SARM sea resistente (Ej.: betalactmicos).No obstante, conviene tener siempre presente que, en ocasiones, cualquier tipo de anti-bitico podra propiciar un cambio en la flora del paciente y por tanto dificultar la detec-cin del SARM.

1. Lugar de toma de los cultivos (ver tabla resumen 6):

- Para valorar el estado de portador:

Frotis nasal: utilizar un nico hisopo estril humedecido en solucin salina para los

dos orificios nasales. Rotarlo unas 5 veces en la zona interior de las aletas nasales. Frotis perineal: restregar varias veces, con otro hisopo, la zona comprendida entre

vagina o escroto y regin anal.

- Lugares con colonizacin / infeccin:

lceras cutneas, esputo, orina, heridas quirrgicas, etc.

2. Cronologa del seguimiento bacteriolgico:

Se debe iniciar o reiniciar el estudio bacteriolgico del SARM a partir de las 72 horasde finalizado el tratamiento antibitico.

Las principales guas de recomendacin coinciden en valorar que un paciente conSARM est negativizado cuando se obtengan 3 cultivos consecutivos negativos, entodas las muestras recomendadas, sin tratamiento antibitico al que sea sensible ycon un intervalo mnimo entre ellos de 1 semana.

En el supuesto de que alguna de las muestras resultara positiva, no se realizar nin-gn cultivo ms, en ninguna localizacin, hasta pasados 2 meses.

Si se da la circunstancia de que en un paciente se obtienen, simultneamente, cul-

tivos SARM positivos junto con otros de otra localizacin ya negativizados, se acon-seja volver a confirmar estos ltimos con un cultivo al final del estudio, ya que esfrecuente la recolonizacin.


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3. Seguimiento del SARM negativizado:

Durante el seguimiento de los SARM negativizados se suelen evidenciar recolonizacio-nes frecuentes en el primer ao e, incluso, precozmente en los primeros 90 das. El por-

centaje de las mismas es muy variable en relacin a las caractersticas del paciente y ala localizacin del SARM.En base a ello y en funcin de los factores de riesgo del paciente, podra ser recomen-dable solicitar un cultivo post-negativizacin aunque no existe en la literatura cientfica,ninguna pauta establecida sobre cundo ni a quin hacerlo.

b) RECOMENDACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES:

1. Ausencia de seguimiento bacteriolgico:

Si se diese el caso, totalmente inapropiado, de no haberse realizado ningn seguimien-to bacteriolgico a un paciente con SARM desde hace ms de 1 ao, se le podra con-siderar negativizado tras obtener un nico cultivo negativo valorando el estado de por-tador y el de colonizacin.

2. Controles del personal trabajador:

No se requiere llevar a cabo ningn control especial entre el personal que atiende a per-sonas colonizadas/infectadas por SARM, a no ser que existan sospechas de que pue-

dan estar relacionados epidemiolgicamente con el brote.

3. Diagnstico de brote:

Se debe sospechar la situacin de brote en el caso de que en un mismo centro aparez-can al menos dos casos de colonizacin/infeccin epidemiolgicamente relacionados enun plazo mximo de 1 mes.


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8. ACTUACIN ANTE MICROORGANISMOS CON RELEVAN-CIA EPIDEMIOLGICA EN EL MBITO SOCIOSANITARIO

IntroduccinHay otras bacterias con resistencias antibiticas distintas al SARM, cuyo grado de viru-lencia suele ser menor, as como su prevalencia clnica (Tabla 4). Por ello, en el mbitosociosanitario, slo de forma excepcional necesitan medidas de control especiales dis-tintas a las precauciones estndar.

Tabla 4. Relacin de microorganismos con relevancia epidemiolgica

1. Enterococcusspp. resistente a vancomicina y teicoplanina.

2. Enterobacterias productoras de BLEE (*):- Klebsiella pneumoniae

- Klebsiella oxytoca

- E.coli

- Enterobacter spp.

3. Otras bacterias multirresistentes:- Pseudomonas aeruginosa

- Acinetobacter baumannii

- Stenotrophomonas maltophilia

4. Clostridium difficile

(*) BLEE: betalactamasas de espectro extendido

8.1. ASPECTOS CLNICO-EPIDEMIOLGICOS:

1. Enterococcus spp. resistentes a vancomicina y teicoplanina

En nuestro entorno no suponen un problema las infecciones ocasionadas por estos

microorganismos ya que son poco frecuentes.

2. Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)

Las BLEE (betalactamasas de espectro extendido) son enzimas que confieren resisten-cia a las penicilinas y cefalosporinas. Con frecuencia se asocia resistencia a las quino-lonas o aminoglucsidos, pero raramente a carbapenems. Son en su mayora entero-bacterias que se transmiten, principalmente, a travs de las manos de los trabajadoressanitarios.

3. Otras bacterias multirresistentes

Presentan resistencia a ms de un antibitico de primera eleccin:


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3.1. Pseudomonas aeruginosamultirresistente

Suele presentar resistencia al menos a cefalosporinas de tercera generacin o amino-glucsidos y fluorquinolonas. Raramente provoca brotes salvo en pacientes con factores

de riesgo que presenten EPOC severo, fibrosis qustica o inmunodepresin.

3.2. Acinetobacter baumanniimultirresistente

Es frecuente encontrar una resistencia combinada a los betalactmicos, aminoglucsi-dos, quinolonas e incluso a los carbapenmicos con la excepcin de la colimicina.

Es un microorganismo tpicamente hospitalario, que puede generar brotes en pacientesinmunodeprimidos, en portadores de dispositivos invasivos o con enfermedad crnica grave.

Su reservorio principal es el intestino, la orofaringe y la piel. Se transmite por las manos,pudiendo persistir varios das en el medio inanimado por su elevada resistencia a ladesecacin.

3.3. Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente denominada Pseudomonas maltophilia)Es un patgeno nosocomial, que presenta mltiples resistencias antibiticas frente a betalac-tmicos, cefalosporinas de tercera generacin, carbapenemes, aminoglucsidos, macrlidosy, de forma variable, a quinolonas. Con algunas excepciones, el cotrimoxazol es el ms acti-

vo frente a la mayora de las cepas.Su hbitat principal es el acutico (humidificadores, piscinas de hidroterapia), si bien se haaislado en superficies y objetos hospitalarios, as como en las manos del personal sanitario.

No es habitual que genere brotes epidmicos ya que su virulencia es limitada, salvo en pacien-tes muy vulnerables (severa inmunodepresin, fibrosis qustica, bronquiectasias, neoplasiasslidas y hematolgicas).

4. Clostridium difficile

Es un bacilo Gram positivo anaerbico formador de esporas, considerado como el prin-cipal agente hospitalario causante de diarrea y colitis pseudomembranosa asociada atratamiento antibitico con clindamicina, vancomicina, fluorquinolonas o cefalosporinasde 3 generacin.

No se trata de una bacteria multirresistente, aunque se transmite fcilmente por lo quepuede generar brotes epidmicos. Esto es debido a la capacidad de las esporas desobrevivir en el medio ambiente en condiciones adversas (calor, sequedad, salinidad),diseminndose de un paciente a otro principalmente a travs de las manos de los traba-

jadores del centro o por contaminacin de instrumentos sanitarios y mobiliario. Convieneconstatar una creciente difusin de cepas con factores de virulencia y riesgo vital.


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8.2. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Las medidas que se deben adoptar en los Centros Gerontolgicos, Sociosanitarios y depersonas con discapacidad son objeto de controversia, ya que se carece de recomen-

daciones basadas en la evidencia.

No obstante, en estos centros, las precauciones estndar suelen ser suficientes para elcontrol de los microorganismos con resistencias antibiticas distintas al SARM y excep-cionalmente, segn el riesgo de transmisin, se precisan precauciones basadas en latransmisin.

1) Microorganismos que pueden generar brotes epidmicos:

- Klebsiella spp. BLEE

- Enterococcusresistente a vancomicina y teicoplanina.- Diarrea asociada a Clostridium difficile.

Si son considerados de riesgo alto de transmisin, adems de las precauciones estn-dar (ver captulo 6), se aadirn las precauciones basadas en la transmisin (ver cap-tulo 7), destacando las siguientes:

La ubicacin ser preferentemente en habitacin individual. En caso necesario,podrn compartir habitacin con otro residente que no tenga inmunodepresin,lesiones cutneas, dispositivos invasivos o enfermedad crnica grave.

En el caso de Clostridium difficcilelos antispticos no son esporicidas, por lo quehay que realizar un lavado higinico de manos consistente en una frotacin vigoro-sa de las manos previamente enjabonadas con jabn normal, seguida de aclaradocon abundante agua para conseguir el arrastre mecnico de las esporas.

2) Microorganismos que no suelen generar brotes epidmicos, salvo en pacientesmuy vulnerables y en Unidades de Cuidados Crticos, ya que su virulencia es limi-tada:

- E. coli BLEE

- Pseudomonas aeruginosa multirresistente

- Acinetobacter baunmannii multirresistente

- Stenotrophomonas maltophilia

- Enterobacter spp. BLEE

En estos casos las precauciones estndar suelen ser suficientes, por lo que pueden com-partir habitacin con otro residente, procurando que no tenga inmunodepresin, lesionescutneas, dispositivos invasivos o enfermedad crnica grave.


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8.3. SEGUIMIENTO BACTERIOLGICO (ver tabla 5)

Los cultivos se han de solicitar del lugar de colonizacin/infeccin del microorganis-mo, aunque se desconoce cuntos cultivos son precisos para considerar la negativi-

zacin

Las enterobacterias BLEE, son detectadas con mayor frecuencia en la zona perin-rectal y menos en fosas nasales.

Los lugares ms frecuentes donde coloniza Acinetobacter baunmanniison la orofa-ringe y la zona perin-rectal.

En el caso del Clostridium difficileel principal criterio para considerar su negatividadse basa en la clnica con la ausencia de diarrea tras el tratamiento antibitico. No esprecisa la confirmacin bacteriolgica.

Tabla 5. Indicaciones orientativas para los cultivos de vigilancia epidemiolgica depatgenos multirresistentes (*).

(a) No parece de inters para su estudio sistemtico, aunque algunos estudios s recogen esta utilidad.

(b) Aspirado traqueal en pacientes con ventilacin mecnica (++), frotis de lceras crnicas (+++),orina en pacientes sondados (++).

(c) Ms habitual: esputo, exudado traqueostoma, etc. en vez de muestras farngeas.(d) En especial, muestras de exudado de herida (+++).(e) Muestra perineal (++++).

(*) Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

(SEIMC), 2007. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/

MicroorganismoMuestras Clnicas

Rectal Perineal Faringe Nasal Otras

Staphylococcus aureusresistente a meticilina + (a) +++ +++ ++++ ++ (b)

Enterococcusspp resistente a glucopptidos ++++ ++++ + -- ++

Enterobacterias productoras de BLEE ++++ ++++ + -- ++

Acinetobacter baumanniimultirresistente ++++ ++ ++++ (c) -- +++ (d, e)

Pseudomonas aeuruginosamultirresistente + +++ ++++ (c) -- +++ (d)


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9. REFLEXIONES TICAS Y LEGALES EN LA ATENCIN ALPACIENTE/RESIDENTE EN CENTROS SOCIOSANITARIOS,INSTITUCIONALIZADO EN CENTROS GERONTOLGICOS Y

CENTROS PARA JVENES/ADULTOS DISCAPACITADOS

Estamos ante un conjunto de situaciones en las que se presenta un complejo conflictoentre obligaciones profesionales (buena praxis), derechos individuales (a la libertad demovimientos, autonoma, a una buena relacin asistencial) y obligaciones comunitarias (ala proteccin a terceros, a la salud pblica). Adems las personas afectadas, en general,son personas en situacin de especial vulnerabilidad e ingresadas en instituciones sanita-rias o sociosanitarias, que en la mayora de los casos es su lugar de residencia definitivo.

Como es sabido, el SARM es un microorganismo multirresistente que, aunque no de

declaracin obligatoria, constituye un problema de salud pblica. Los profesionales sani-tarios que atienden a estos pacientes tienen que tomar, en determinados momentos, unaserie de medidas o decisiones que afectan tanto al paciente, a los profesionales que losatienden y a su entorno, que pueden entrar en conflicto. En concreto una de las posiblesmedidas y que adems, genera un dilema tico importante es el aislamiento del pacien-te. El problema tico surge al plantearnos la siguiente cuestin cmo aplicar la medidade una manera justa y prudente?

Para responder a la pregunta consideraremos al menos cinco dimensiones relevantes:

1. El riesgo real que supone para el entorno ser colonizado/infectado por el SARM. Esimportante precisarlo para poder comparar costes y beneficios de las medidas adoptadas.

2. El equilibrio entre la implantacin y cumplimiento de las medidas entre usuariosy profesionales. Si slo repercuten las medidas a los usuarios, mientras que los pro-fesionales las incumplen, podemos hablar, de un sistema injusto e ineficaz.

3. El equilibrio entre las demandas de la poblacin residencial y no residencial. Laintensidad de las medidas adoptadas difiere mucho de unos niveles asistenciales aotros, porque los colectivos de usuarios de las mismas son diferentes, as como elimpacto de la propagacin del microorganismo. Las medidas adoptadas en un nivel

sanitario, sociosanitario o en la comunidad vara desde las ms extremas en el nivelhospitalario hasta mnimas o ningunas en domicilios particulares.

4. La dimensin personal de los casos. Si a la hora de aplicar las medidas no estamosdispuestos a ser flexibles y hacer distinciones teniendo en cuenta las particularidadesde cada situacin, podemos ser injustos por una obcecacin que se limita a aplicarciegamente el protocolo. Siempre es preciso evaluar las consecuencias de la aplica-cin de una norma en cada caso concreto. Si las consecuencias de su aplicacin fue-sen claramente lesivas para el sujeto, estaramos obligados a realizar una excepcino buscar una va alternativa.

5. La dimensin legal. Hablaremos de ella mas adelante. En cualquier caso, habra querespetar los lmites que imponen las normas jurdicas.


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A nivel general, los problemas ticos que pueden producirse en la aplicacin de la guason los siguientes:

1. Problemas derivados de la informacin: el posible desconocimiento del propio

SARM o de las medidas a adoptar frente a l por parte de los profesionales, puededar origen a interpretaciones errneas, temores infundados o, por el contrario, a unabanalizacin de los riesgos de propagacin del germen. Por otro lado, muchos de losenfermos que resultan infectados o contaminados por el SARM pueden tener algunade sus capacidades limitadas, por lo que pueden presentar limitaciones para asumirla informacin que se les transmite. Tambin surgen, o pueden surgir, problemas derechazo a estas personas por parte de su entorno que a su vez, frecuentemente,puede presentar problemas de comprensin de la informacin.

2. Problemas derivados del control de la propagacin del SARM: el aislamiento del

enfermo o medidas de control del usuario colonizado en el mbito residencial o comu-nitario; el riesgo de marginacin o de discriminacin en personas susceptibles, vulne-rables o frgiles. Adems, la adopcin de las medidas recomendadas puede suponer,en algunos casos, situaciones de severo aislamiento con lo que a la situacin de estarinfectado o colonizado por el germen se aaden los riesgos de discriminacin o mar-ginacin. Por otro lado, la bsqueda preactiva del SARM en estos colectivos est con-traindicada, por lo que hay que conseguir un equilibrio entre las medidas adoptadasante lo que conocemos y las que no adaptamos ante lo que desconocemos.

3. Problemas de formacin del personal mdico y de enfermera y de prcticas

inadecuadas por limitacin de recursos limitacin en la concienciacin del personal deatencin directa de que es l mismo el principal vector de transmisin.

4. Problemas derivados del ingreso de una persona dependiente, fsica o psquica-mente, colonizada por el SARM en un centro residencial; qu hacer cuando se prevuna larga colonizacin en una persona dependiente que precisa la ayuda comunitariay debe vivir en un mbito residencial? Si tenemos en cuenta que, en muchas ocasio-nes, la colonizacin del SARM en fosas nasales o en una lcera es prcticamenteimposible de erradicar, su deteccin en un residente puede suponer la utilizacin demedidas de aislamiento a perpetuidad con los problemas que se derivan para la vida

(a veces, el tramo final de sus vidas) de estos residentes.

5. Problemas derivados del conflicto entre los derechos del usuario colonizado oinfectado y la salud pblica. Derecho de la persona a la libre relacin con su entor-no, al respeto a su intimidad, privacidad y confidencialidad, a la autonoma a la horade tomar sus propias decisiones o al ingreso en un centro residencial, frente al dere-cho de la comunidad a controlar la infeccin y salvaguardar la salud del resto de losciudadanos. La adopcin de algunas medidas de prevencin de la transmisin supo-ne a su vez una ruptura con el derecho a la confidencialidad.

6. Problemas derivados de la negativa del usuario a las medidas de control de la pro-pagacin del SARM. Adems, las medidas de aislamiento son actuaciones profesio-nales sanitarias en las que no se tiene en cuenta el derecho del usuario al consenti-miento informado.


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7. Problemas asociados, en particular el derecho del usuario infectado/colonizado nocompetente a que se intente maximizar su bien. Cul es el mayor bien de un pacien-te con deterioro cognitivo (demencia)? Que se le asle, que se cree una unidad o

entorno especfico en el que pueda moverse con cierta libertad?8. Problemas interinstitucionales derivados del retraso a la hora de posibilitar la insti-

tucionalizacin en residencia de los pacientes con el consiguiente retraso del alta hos-pitalaria, ocasionando una utilizacin poco eficiente de los medios hospitalarios (malaoptimizacin de recursos).

ASPECTOS LEGALES A CONSIDERAR

Ante todo, se impone hacer una llamada de atencin general pues, como hemos dicho

anteriormente, nos hallamos ante una situacin de colonizacin o infeccin por un micro-organismo multirresistente de declaracin no obligatoria en la que las medidas coerciti-vas han de ser implementadas con la mxima prudencia.

Las medidas de aislamiento suponen una limitacin de la libertad del individuo. Si el resi-dente da su consentimiento no hay ningn problema, pero si el residente no es compe-tente hay que contar con el consentimiento de la familia. No obstante, si la duracin delaislamiento se prev superior a 1 mes se debe informar al Juez con objeto de que el pro-fesional que ha indicado el aislamiento exponga las razones, los riesgos, el control quese tiene que efectuar y todas las dems cuestiones que el juez estime de inters para

autorizar el aislamiento del paciente. Tambin se debera notificar al Juez en el caso denegativa del enfermo o de su familia.

La judicatura considera que cualquier restriccin de los derechos y libertades de las per-sonas, aunque sean ocasionadas por motivos de Salud Pblica, requieren de la autori-zacin judicial, mxime si estas situaciones pueden prolongarse en el tiempo. Este orga-nismo, tras la ponderacin del caso a la vista de los informes que estime necesarios,establecer la necesidad, o no, de autorizar medidas de aislamiento durante un periododeterminado y sujeto a las revisiones peridicas que estime oportunas.

En cualquier caso el quid de la cuestin reside en proteger y evitar vulneraciones de losderechos de las personas afectadas como consecuencia de la aplicacin de las medidasadoptadas. Es recomendable un abordaje caso a caso. Finalmente es imprescindibletener en cuenta el carcter general de la gua, que establece unos protocolos comunespara diferentes centros: gerontolgicos, sociosanitarios y de discapacitados; las diferen-cias entre estas clases de centros (ratio usuario/profesional, tipologa y formacin de losprofesionales, etc.) hacen necesaria, para impedir que surjan la clase de problemas ti-cos detectados, una adaptacin de la Gua centro a centro.


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ANEXOS

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Anexo 1. HIGIENE DE MANOS

Una correcta higiene de manos es la principal medida de prevencin y control de latransmisin de infecciones.

Por lo tanto, es esencial que el personal conozca su importancia y lograr su implicacin yparticipacin activa en el cumplimiento de las recomendaciones sobre la higiene de manos.

Objetivo:

Eliminar la suciedad, materia orgnica y flora transitoria y, en algunos casos, flora resi-dente de las manos.

* Flora transitoria: Constituida por microorganismos que contaminan la piel accidental-mente, no encontrndose en ella de forma habitual. Se localiza en capas superficia-les de la piel. Se adquiere por contacto y suele ser responsable de la infeccin noso-comial. Se elimina fcilmente por medios mecnicos, como es el lavado de manoshiginico.

* Flora residente: La forman los microorganismos que se encuentran habitualmente enla piel de la mayora de las personas. Se localiza en capas profundas de la piel. Esdifcil de eliminar con un lavado rutinario de manos, debiendo utilizarse para ellojabones con productos antispticos.

Tipos de higiene de manos:

En esta gua vamos a distinguir dos tipos: el lavado higinico de manos y la antisepsiade manos.

En cada uno de ellos comentaremos su objetivo, el material necesario, las indicacionesy el procedimiento (tcnica).

1. Lavado higinico de manos

Objetivo:

Eliminar la suciedad, materia orgnica y la flora transitoria de las manos.Producto:

Jabn lquido de pH neutro o ligeramente cido

Indicaciones:

En las indicaciones se ha tenido en cuenta que no se trata de pacientes hospitalizados,sino de personas que viven en medio residencial o estn en estancia en centro socio-sanitario.

Antes de iniciar la jornada laboral y al finalizarla.

Siempre que las manos estn sucias. Despus del contacto con fluidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta

y apsitos de herida.


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Antes y despus de comer.

Despus de ir al aseo.

Despus de estornudar, sonarse...

Antes de ponerse y despus de quitarse los guantes.

Cuando al realizar cuidado a un residente se pasa de una zona contaminada a una limpia.

En los casos que se sospecha o est confirmada la exposicin al Bacillus anthracisyClostridium difficile, est recomendada la accin mecnica del lavado y aclaradodado que los alcoholes, clorhexidina, yodforos y otros antispticos, tienen escasaactividad frente a esporas. En estos casos habra que aadir a las indicaciones, lassiguientes:

o Antes del contacto directo con los residentes.

o Despus del contacto directo con piel intacta del residente.o Despus del contacto con objetos que estn situados cerca del residente,incluyendo los equipos mdicos y material sanitario.

Procedimiento:

Antes de iniciar el lavado de manos retirar anillos, pulseras, etc. Las heridas y abrasio-nes de la piel se cuidarn adecuadamente y se cubrirn con apsitos impermeables.Mantener las uas cortas y limpias. Evitar uas postizas.

Tras estas consideraciones pasaremos a realizar el lavado higinico como sigue (verfigura 1):

Mojar las manos con agua. Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda

la superficie de las manos y frotar las palmas entre s.

Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazan-do los dedos y viceversa.

Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados.

Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta, aga-rrndose los dedos.

Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, atrapndolo con la palmade la mano derecha, y viceversa.

Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquier-da, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.

Entre 15-30 segundos de tiempo de frotacin con el jabn.

Aclarar las manos con abundante agua hasta retirar el jabn completamente.

Secar las manos completamente con toalla de papel de un solo uso.

Cerrar el grifo con el mismo papel antes de desecharlo, si no se dispone de sistemaaccionado por el pie o el codo.

La tcnica por frotacin con solucin hidroalcohlica es una alternativa al lavado higi-nico, para las indicaciones descritas (siempre que las manos no estn sucias) porque

facilita su cumplimiento.


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Figura 1: Lavado de manos con jabn. Los 6 pasos de la higiene de las manos.

2

Mojar las manos conagua.

Depositar en la palma de lamano una cantidad de jabnsuficiente para cubrir toda la

superficie de las manos yfrotar las palmas entre s.

Frotar la palma de lamano derecha contra el

dorso de la manoizquierda entrelazandolos dedos y viceversa.

4 5

Frotar las palmas de las

manos entre s con losdedos

entrelazados.

Frotar el dorso de los

dedos de una manocontra la palma de la

mano opuesta,agarrndose los dedos.

Frotar con un movimiento

de rotacin el pulgarizquierdo, atrapndolo con

la palma de la manoderecha, y viceversa.

3

Frotar la punta de losdedos de la mano dere-cha contra la palma de

la mano izquierda,haciendo un movimientode rotacin, y viceversa.

6

Lavado higinico

Lavado antisptico

Duracin: 15-30 segundos detiempo de frotacincon el jabn normal.

Duracin: 30-60 segundos detiempo de frotacin

con el jabn antisptico.

Aclarar las manos conabundante agua hasta

retirar el jabncompletamente.

Secar las manos completamente contoalla de papel de un solo uso.

Cerrar el grifo con el mismo papel antesde desecharlo, si no se dispone de

sistema accionado por el pie o el codo.


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2. Antisepsia de manos

2.1. Lavado de manos con jabn antisptico

Objetivo:

Eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y parte de la flora residente,consiguiendo adems cierta actividad residual antimicrobiana.

Producto:

Jabn antisptico a base de clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7,5%.

Indicaciones:

Tras exposicin a sangre o fluidos potencialmente contaminados.

Antes de ponerse guantes estriles para insertar un catter vesical u otro dispositivoinvasivo que no requiera un procedimiento quirrgico

Antes y despus de atender a residentes colonizados/infectados por patgenos multi-rresistentes y antes de atender a pacientes inmunodeprimidos.

Procedimiento:

Antes de iniciar el lavado de manos retirar anillos, pulseras, etc. Las heridas y abrasio-nes de la piel se cuidarn adecuadamente y se cubrirn con apsitos impermeables.Mantener las uas cortas y limpias. Evitar uas postizas.

Tras estas consideraciones pasaremos a realizar el lavado higinico como sigue (ver

figura 1):

Mojar las manos con agua.

Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn antisptico suficiente paracubrir toda la superficie de las manos y frotar las palmas entre s.






Entre 30-60 segundos de tiempo de frotacin con el jabn antisptico.

Aclarar las manos con abundante agua hasta retirar el jabn completamente.

Secar las manos completamente con toalla de papel de un solo uso.Cerrar el grifo con el mismo papel antes de desecharlo, si no se dispone de sistemaaccionado por el pie o el codo.


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2.2. Antisepsia de manos con solucin hidroalcohlica

Objetivo:

Eliminar la flora transitoria y parte de la flora residente.

Producto:

Solucin hidroalcohlica (con concentraciones del 60% al 95% de alcohol).

Indicaciones:

Es imprescindible que las manos no estn visiblemente sucias.

Antes de insertar un catter vesical u otro dispositivo invasivo que no requiera unprocedimiento quirrgico.

Antes y despus de atender a pacientes colonizados/infectados por patgenos multi-

rresistentes y antes de atender a pacientes inmunodeprimidos. La tcnica por frotacin con solucin hidroalcohlica es una alternativa al lavado

higinico, para las indicaciones descritas en dicho apartado porque facilita su cumpli-miento.

Procedimiento:

Antes de iniciar la higiene de manos retirar anillos, pulseras, etc. Las heridas y abrasio-nes de la piel se cuidarn adecuadamente y se cubrirn con apsitos impermeables.Mantener las uas cortas y limpias. Evitar uas postizas.

Tras estas consideraciones pasaremos a realizar la higiene de manos como sigue (ver

figura 2): Asegurarse previamente que las manos estn completamente secas.

Depositar en la palma de la mano cantidad suficiente. Puede variar entre 2,5-3 ml,por lo que se recomienda seguir las instrucciones del fabricante respecto al volumennecesario del producto para cubrir toda la superficie de las manos.






Realizar el procedimiento mnimo 30 segundos, hasta que las manos estn comple-tamente secas.

Despus del uso repetido de solucin hidroalcohlica (5-10 veces) se recomienda reali-

zar un lavado higinico de manos.


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Figura 2: Antisepsia de manos con Solucin hidroalcohlica.

2

Depositar en la palma de lamano la cantidad de solucinindicada por el fabricante yfrotar las palmas entre s.

Frotar la palma de lamano derecha contra el

dorso de la manoizquierda entrelazandolos dedos y viceversa.

4 5

Frotar las palmas de lasmanos entre s con los

dedosentrelazados.

Frotar el dorso de losdedos de una manocontra la palma de la

mano opuesta,agarrndose los dedos.

Frotar con un movimientode rotacin el pulgar

izquierdo, atrapndolo conla palma de la manoderecha, y viceversa.

3

Frotar la punta de losdedos de la mano dere-cha contra la palma de

la mano izquierda,haciendo un movimiento

de rotacin, y viceversa.

6

Duracin: Mnimo 30 segundos hasta que las manos estn completamente secas.

Recuerda que despus del uso repetido

de soluciones hidroalcohlicas (5-10veces) se recomienda lavarse las manos

con agua y jabn.


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Consideraciones a tener en cuenta:

Para prevenir la deshidratacin de la piel, que conlleva la prctica adecuada de lahigiene de las manos, es importante utilizar cremas hidratantes con frecuencia, ya que

la piel agrietada se coloniza con microorganismos con ms facilidad.Los dispensadores de crema hidratante se utilizarn en forma de pequeos envasesindividuales y no sern rellenables.

Recomendaciones sobre el uso racional de guantes:

El uso apropiado del guante y un efectivo lavado de manos reducir el riesgo de expo-sicin a agentes infecciosos por parte de los profesionales as como el riesgo de unapotencial infeccin asociada a la atencin sanitaria.

No se debe olvidar que el uso de guantes no sustituye el lavado de manos, debiendorealizar este procedimiento antes e inmediatamente despus del uso de guantes

Los guantes se deben usar como barrera protectora para prevenir la contaminacinmicrobiana del personal sanitario y para proteger a los pacientes durante procedimien-tos invasivos.

Las recomendaciones de los CDC para el uso de guantes son:

Llevar guantes cuando se pueda contactar con sangre u otros materiales potencial-mente infecciosos, membranas mucosas y piel no intacta.

Quitarse los guantes tras atender a un residente. No usar el mismo par de guantes

para atender a ms de un residente, no lavar los guantes entre residentes. Cambiar los guantes durante el cuidado de un residente si se va a pasar de tocar un

sitio contaminado a tocar uno limpio.

El uso incorrecto de guantes es peligroso por la falsa seguridad que confieren, la facili-dad con la que se transmiten los grmenes si no se cambian adecuadamente y, ade-ms, porque resecan la piel y favorecen las lesiones irritativas de la piel.

Por tanto, no se utilizarn guantes:

Para trasladar residentes.

Repartir o recoger comidas. Cambiar ropa de cama, salvo que est manchada con sangre o fluidos corporales.

Tomar constantes y exploraciones sobre piel ntegra.

Administrar medicacin oral.

Cambio de goteros.

Manipulacin de material limpio.


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Anexo 2. LIMPIEZA DE HABITACIONES

Tipos:

a) Habitual: aquella que se realiza diariamente, aplicando las tcnicas bsicas de limpieza.Con cierta periodicidad (mensual, trimestral, semestral,) se realizar una general:limpieza realizada en profundidad en la que, a la limpieza habitual de superficieshorizontales y suelo, se aade la de paredes, lmparas, techos, mobiliario, etc.

b) Especial: aquella que se realiza en situaciones concretas y excepcionales como porejemplo, las habitaciones de los colonizados.

c) Terminal: se realiza tras finalizar un proceso (por ejemplo: en caso de alta por cual-quier causa y en los casos de aislamiento por infeccin y siempre antes de ser ocu-pada por un nuevo residente).

Material recomendado:

Mopa de barrido hmedo.

Recogedor.

Doble cubo con escurridor.

Fregona.

Para la limpieza habitual. Desinfectante detergente de doble accin (superficies y

suelos). Para la limpieza terminal y especial. Producto desinfectante con efecto bactericida

y fungicida homologado (suelos y superficies).

Doble cubo pequeo.

Bayetas de 3 colores.

Guantes de goma domsticos.

Bolsas de basura.

Tcnicas de limpieza

A) Recomendaciones para la limpieza habitual (Tcnica bsica de limpieza)

Limpieza de superficies: mediante un pao humedecido en agua y detergente-desinfectante, eliminando el polvo y las manchas. La limpieza se realizar de laszonas ms altas a las ms bajas y de dentro a afuera. Es muy til utilizar un sis-tema de colores para los paos:

Pao azul: para superficies que no sean sanitarios ni retretes.

Pao amarillo: para limpiar los sanitarios excepto el retrete.

Pao rojo: se utilizar nicamente para limpiar el retrete.

Barrido: preferiblemente con mopa hmeda, con objeto de recoger la suciedaddel suelo sin levantar polvo al ambiente.


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Fregado del suelo: se recomienda el sistema de doble cubo, uno azul (cu

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