DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPEÚTICA

GUÍA FARMACOTERAPEÚTICA PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN EL

SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Elaborada por:

Diana Mora Castillo, Médico Interno, XIV semestre, Universidad de la Sabana

Paulina Gálvez Pineda, Residente de primer año de Farmacología Clínica

Julio César García Casallas, Médico Internista y Farmacólogo Clínico

INTRODUCCIÓN

La Clínica Universidad de La Sabana es un Centro Académico de Salud, un escenario para

la docencia, la asistencia y la investigación. Representa calidad en la atención en salud;

demostrado por el trabajo bien hecho.

La misión de nuestra institución es la de ser un Centro Académico de Salud de alta

complejidad, dedicado a la asistencia, la formación de personas y la investigación

biomédica, que busca la excelencia, la promoción de la vida y la calidez en el servicio, en el

marco de la visión cristiana de la persona humana.

Nuestra visión es ser reconocidos como Campus Biomédico líder en el país, con impacto en

la zona de influencia y centro de referencia para trauma y rehabilitación.

En virtud de esto, cabe resaltar la importancia de la elaboración de Guías

Farmacoterapeúticas con el objetivo de brindar una mejor atención a nuestros pacientes.

El tratamiento efectivo del dolor agudo en el servicio de urgencias es un componente

fundamental de la calidad de la atención.

El dolor es el principal motivo de consulta en el servicio de urgencias y muchos pacientes

deciden auto-medicarse para controlar el dolor antes de ser atendidos. (Kelly & Gunn,

2008). Múltiples estudios confirman que los pacientes en los servicios de urgencias

alrededor del mundo reciben un manejo del dolor sub-óptimo (Todd et al, 2007). A pesar de

que el 70% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias calificaron su analgesia

como “buena” o “muy buena”, la satisfacción del paciente no se correlaciona con lo

reportado a través de la escala visual análoga para el dolor de la OMS en el momento del

egreso. (Kelly et al, 2000). (1)

En el servicio de urgencias, la analgesia debe ser sencilla de administrar, contextualizada

con la clínica del paciente y de ser posible; de efecto local en lugar de técnicas sistémicas.

Se deben adoptar sistemas para asegurar una adecuada valoración del dolor, una analgesia

apropiada, una monitorización frecuente y una re-valoración del dolor con el objetivo de

brindar analgesia adicional en caso de ser necesario. (Curtis et al, 2007) (1)

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una

experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular actual o

potencial, o descrita en términos de dicha lesión (Merksey & Bogduk, 1994). Sin embargo,

la inhabilidad para poder comunicar esta experiencia de manera verbal no descarta que el

paciente lo pueda estar presentando y que requiera de manejo. Esto cobra relevancia en

pacientes con alteración del estado de conciencia, pacientes pediátricos y en pacientes con

alteraciones del lenguaje. (1)

El dolor agudo se define como aquel de presentación reciente y de probable duración

limitada. Por lo general, tiene una causa identificable y una relación directa con lesión o

enfermedad.

La lesión tisular que conlleva al dolor es el resultado de un proceso llamado nocicepción, el

cual presenta 4 fases: transducción, transmisión, modulación y percepción.

Con la transducción, el estímulo doloroso es convertido en una señal eléctrica en la

terminación libre de los nervios, también llamados nociceptores. Los nociceptores se

encuentran ampliamente distribuídos en los tejidos somáticos y viscerales.

Con la transmisión, la señal eléctrica es enviada a través de las fibras nerviosas hacia el

sistema nervioso central. Las fibras nerviosas incluyen aferencias sensoriales primarias,

principalmente A delta y C. Estas fibras se proyectan hacia la médula espinal, ascienden

por los tractos (incluyendo el tracto espinotalámico) hacia el tallo cerebral y tálamo y hacia

la corteza a través del tracto tálamocortical.

La modulación es un proceso que mejora o suprime la señal dolorosa y ocurre

principalmente en el asta dorsal de la médula espinal (particularmente en la sustancia

gelatinosa).

La percepción es el paso final del proceso nociceptivo y ocurre cuando la señal dolorosa

finalmente llega a la corteza cerebral. Este es un proceso integral en el cual convergen

factores subjetivos y emocionales. (2) (3)

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO

La individualización del paciente resulta fundamental para el manejo efectivo del

dolor agudo.

El éxito del manejo del dolor agudo radica en la coordinación, el entrenamiento y el

compromiso de todo el equipo de trabajo y de la educación que se le brinde al

paciente y a sus cuidadores.

El manejo efectivo del dolor agudo depende de los protocolos formales y de las

guías de manejo generadas en cada institución y de los programas de calidad para

evaluar la efectividad del manejo del dolor.

La población infantil, geriátrica y gineco-obstétrica son poblaciones especiales y

requieren de particular atención. Otros grupos poblacionales importantes son los

pacientes con enfermedad hepática y renal, los pacientes con tolerancia a los

opioides y los pacientes con farmacodependencias.

La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo han demostrado ser

factores modificadores en la percepción del dolor y en los requerimientos

analgésicos. El apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría ser

una influencia positiva para la resolución del dolor agudo.

OBJETIVO

El objetivo de ésta guía es brindar grados de recomendación de los diferentes

medicamentos utilizados en el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias de la

Clínica Universidad de la Sabana, basándose en la evidencia hasta el momento publicada en

la literatura científica.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda de la literatura publicada desde el año 2007 hasta la actualidad

sobre el manejo del dolor agudo no abdominal en los servicios de urgencias. La búsqueda

se realizó en MEDSCAPE, PUBMED, MD CONSULT y en THE COCHRANE

LIBRARY. Las palabras clave utilizadas fueron “acute pain management”, “emergency

room” y “emergency department”.

Niveles de evidencia y grados de recomendación

Niveles de Evidencia

• A: Evidencia demostrada por Metanálisis, Ensayos Clínicos Aleatorizados, válidos

• B: Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, Estudios de cohorte, Estudios

de casos y controles, series de casos o reportes de caso

• C: Opinión de expertos

Grados de Recomendación

• I: Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada

• IIa: Los estudios demuestran controversia en el beneficio de utilizar la terapia, pero

la mayoría de estudios concluyen utilizar la terapia

• IIb: Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la

terapia, debe evaluarse el riesgo beneficio

III: Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarse

MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS: EVIDENCIA

La guía para acceso y manejo del dolor agudo realizada por el Instituto para el Manejo de

Sistemas Clínicos (ICSI) en 2008, considera un nuevo algoritmo para enfocar el dolor

agudo (Ver algoritmo)(4). De acuerdo a esto, en la guía se consideran tres grupos de

analgésicos: Antinflamatorios no esteroides (AINEs), analgésicos opiáceos y coanalgésicos

(antidepresivos).

Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma, dolor

postoperatorio y artritis. En dolor severo a moderado se consideran en conjunto AINEs y

opioide a bajas dosis con el fin de disminuir los eventos adversos de los segundos. Sin

embargo, se debe tener en cuenta que los pacientes con dicho tratamiento, tiene tres veces

más riesgo de realizar eventos gastrointestinales serios. Respecto a los analgésicos

opioides, están indicados cuando el dolor no mejora o existe alergia a los AINEs o dolor

moderado a severo. Morfina es el medicamento de primera elección en éste grupo de

medicamentos y como segunda opción se considera el Tramadol.

Respecto a los coanalgésicos, son frecuentemente utilizados como complemento junto a los

AINEs y opioides especialmente en dolor Neuropático. En éste grupo hacen parte los

antidepresivos tricíclicos para el manejo del dolor en pacientes con pie diabético y los

antiepilépticos como el Gabapentin en el manejo de dolor Neuropático secundario a herpes.

De acuerdo a la revisión sistemática para la realización de la guía, se conservó la

recomendación de la American Hearth Association (AHA) sobre tener precaución con la

prescripción de COX 2 selectivos en pacientes con enfermedad cardiovascular debido al

aumento de eventos cardiovasculares.

Por otra parte, Los anestésicos locales como los parches de lidocaína son una opción en el

manejo del dolor postherpético (4).

De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor quienes realizaron una

guía en pacientes con dolor agudo durante el año 2010 y 2011, se consideraron categorías

del dolor agudo: dolor de cuello, dolor abdominal, cefalea, dolor torácico y dolor

secundario a infecciones respiratorias altas. De igual manera, plantea el uso de alguna

herramienta que permita acceder al nivel del dolor como lo es la escala análoga del dolor

para poder objetivizar el nivel y mejoría del síntoma en los pacientes de urgencias.

De acuerdo al concenso, en el dolor abdominal agudo se tiene el temor del

enmascaramiento de un diagnóstico quirúrgico. Sin embargo, se ha demostrado que los

opioides como manejo del dolor no enmascaran los hallazgos clínicos ni aumenta la

incidencia de errores en el diagnóstico.

Respecto al dolor lumbar, el tratamiento de primera línea en el dolor son los

antinflamatorios no esteroideos (AINEs) o acetaminofén (Paracetamol), y como tercera

opción se debe considerar el uso de opioides. En cólico renal, se recomienda la

combinación de AINES intravenosos y opioides como manejo rápido del dolor asociado a

nauseas y emesis. En cefalea migrañosa, se consideran como primera línea los antagonistas

de dopamina como la Metoclopramida para manejo de episodios eméticos y AINEs (5).

De acuerdo a una revisión realizada en 2006 sobre el manejo de dolor en urgencias y

publicado en Emergency Medicine Practice, el dolor agudo en urgencias se maneja

mediante el uso de tres grupos farmacológicos de manera general: Antinflamatorios no

esteroideos (AINEs), Analgésicos opioides y Analgésicos para dolor Neuropático (6).

Para el dolor leve a severo se recomienda el uso de analgésicos vía oral y para del dolor

moderado a severo, se recomiendan analgésicos intravenosos, principalmente opioides.

Respecto al dolor abdominal, la morfina es de primera elección. De igual manera, se

revisaron estudios comparando Ketorolac con Ibuprofeno en donde no hay evidencia de

superioridad en el tratamiento del dolor. Sin embargo, el Ketorolac es de uso escaso en

nuestra institución (6).

El colegio americano de urgencias de Londres creó un comité en el cual elaboraron una

guía sobre el manejo del dolor en adultos y la cual fue publicada en el año 2008. El

tratamiento de los pacientes está dirigido de acuerdo al nivel del dolor de acuerdo a la

escalera analgésica de la OMS (7):

ESCALERA ANALGESICA OMS

escalón IV (DOLOR GRAVE-REFRACTARIO)

métodos invasivos +/- coadyuvantes

escalón III-DOLOR SEVERO

(EVA 7-10)

opioides potentes: morfina, oxicodona, hidromorfona,

fentanilo, metadona, buprenorfina +/-

coadyuvantes

escalón II-DOLOR MODERADO

(EVA: 4-6)

opioides dédiles: codeína, tramadol +/- coadyuvantes

escalón I-DOLOR LEVE

(EVA: 1-3)

acetaminofén, AINES, dipirona + /- coadyuvantes

(anticonvulsivantes, corticoesteroides,

antidepresivos)

Por otra parte, otro estudio del 2006, llamado “Pain in the emergency department: Results

of the pain and emergency medicine initiative (PEMI) Multicenter study”, fue planteado

como un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo en 20 centros de salud de

estados unidos y Canadá. La muestra total fue de 842 pacientes adultos con dolor agudo (8)

y su objetivo principal fue analizar los analgésicos de mayor uso en los departamentos de

urgencias. Los medicamentos de acuerdo al porcentaje de uso fueron: morfina (20.1%),

Ibuprofeno (17.3%), Hidrocodona + Acetaminofén (12.7%), Oxicodona + Acetaminofén

11.3% y acetaminofén solo 7.2%. Todo esto, teniendo en cuenta la oligoanalgesia aplicada

a los pacientes que consultaron a dichos servicios (8)

Finalmente, un ensayo clínico realizado en el año 2009 y publicado en el “American

College of Emergency Physicians”, se realizó con el fin de evaluar la efectividad y

seguridad de la Hidromorfona en un protocolo de 1 mg (primera dosis) + 1 mg (segunda

dosis) en comparación con el esquema tradicional de morfina (titulación de dosis de

acuerdo a respuesta ante el dolor)(9). El estudio fue de tipo prospectivo y aleatorizado, en

donde se estudió una muestra de aproximadamente 224 pacientes entre 21 a 64 años con

dolor agudo en urgencias (dolor menor a 7 días de duración). Los resultados muestran una

mayor proporción de población del sexo femenino e hispánicos y se concluyó que la

primera dosis de hidromorfona es superior en reducir el dolor (89 sujetos), en comparación

al grupo con morfina (74 pacientes), siendo estadísticamente significativo. Respecto a la

seguridad de ambos esquemas, ambos fueron similares. (9)

ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS (C)

De acuerdo a la clasificación del dolor el manejo instaurado debe ser (C):

MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR LEVE

MEDICAMENTO DOSIS RECOMENDADA DOSIS MAXIMA

Acetaminofén 500-1000mg VO cada 4-6 horas 4 gramos

Dipirona 1gramo IV cada 8 horas 4 gramos

Acido acetil salicílico 500-1000mg VO cada 4-6 horas 4 gramos

Diclofenaco 50mg IV cada 8 horas 150mg

Ibuprofeno 400-800mg VO cada 6-8 horas 2400mg

Naproxeno 500mg VO dosis inicial; seguido de

250mg cada 8 horas

1300mg

Meloxicam 7.5mg VO cada 12 horas 15mg

MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR MODERADO y SEVERO

MEDICAMENTO Do. VO

RECOMENDADA

Do. VO

INICIAL

Do. IV

RECOMENDADA

Do. IV

INICIAL

COMENTARIOS

Morfina 30mg 10-30mg 10mg 1-10mg Sus metabolitos

pueden generar

mioclonus en

pacientes con

falla renal.

Hidromorfona 7.5mg 1-4mg 1.5mg 0.2-1mg Opioide potente.

Oxicodona 20mg 5-10mg NA NA Cada 8-12horas

Metadona 5mg 2.5-5mg NA NA T ½ > 24 horas.

Administrar cada

6-8 horas

Meperidina 300mg No se

recomienda

75mg 50-100mg Estimulante del

SNC. Se asocia a

convulsiones en

falla renal.

Codeína 200mg 30-60mg 130mg - >nauseas y

estreñimiento que

otros opioides

Tramadol - 50mg - NA Dosis máxima:

400mg día

MEDICAMENTOS COADYUVANTES PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE TIPO

NEUROPÁTICO

MEDICAMENTO DOSIS

INICIAL

DOSIS

MÁXIMA

TITULACIÓN EFECTO

ADVERSO

CONTRAINDICACION

Carbamacepina 100mg

c/12hr

1200mg

c/día

Después de 3-

7 días se

puede

aumentar a

dosis de

200mg c/día

Convulsiones,

agranulocitosis,

fatiga,

nistagmus

Hipersensibilidad a los

anticonvulsivantes, falla

renal, falla hepática

Gabapentina 300mg 1800mg

c/día

Convulsiones,

fatiga, cambios

en el

pensamiento

Falla renal

Parches de

lidocaína al 5%

3 parches

en área de

dolor

3 parches

para 12

horas en

el día

Irritación de la

piel

Hipersensibilidad a

anestésicos de amida

pregabalina 5mg c/8hr

o 75mg

c/12hr

300mg

c/12hr

Aumentar a

300mg día

después de 7

días

Exacerbación

de falla

cardiaca,

cefalea, ataxia

Alteración de la función

renal, falla cardiaca

Fenitoína 4-

5mg/kg/día

Ajustar con

precaución

Convulsiones,

ataxia

hipersensibilidad

En la tercera edición de las guías “Acute Pain Management; Scientific Evidence” del

National Health and Medical Research Council de Australia, publicadas en el año 2010, se

encontró que en los servicios de urgencias, los opioides son frecuentemente prescritos para

el manejo del dolor agudo severo y que preferiblemente, se deben administrar por vía IV,

dada la amplia variabilidad inter-individual en dosis-respuesta y su lenta absorción a través

de las vías IM y SC. La dosis se debe ajustar de acuerdo a la edad y se debe titular de

acuerdo a su efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación, depresión respiratoria e

hipotensión. (Coman & Kelly, 1999) (nivel de evidencia B).(1)

En la actualidad, no existe un consenso en cuanto al opioide IV más efectivo o en cuanto a

la dosificación para el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias. No se reportó

diferencia entre la administración en bolo de fentanil y morfina para el manejo del dolor

por 30 minutos durante la atención pre hospitalaria (Galinski et al, 2005) (nivel de

evidencia A). De manera similar, en la población geriátrica que asiste al servicio de

urgencias no se reportaron diferencias entre la efectividad y la aparición de efectos

adversos entre la administración en bolo de morfina e hidromorfona (Chang, Bijur,

Baccelieri et al, 2009) (nivel de evidencia A).

La administración adicional de dosis ultra bajas de naloxona a los bolos de morfina fracasó

en mejorar la analgesia y en reducir la aparición de efectos adversos. (Bijur et al, 2006)

(nivel de evidencia A).

La titulación de altas dosis de opioides se asocia con analgesia efectiva. Un porcentaje

significativo de pacientes confirmaron analgesia efectiva a los 10 minutos de la

administración de morfina a una dosis de 0.1 mg/kg, seguida por una dosis de 0.05 mg/kg a

los 5 minutos comparado con aquellos que recibieron la mitad de la dosis. Sin embargo, no

hubo diferencias significativas a los 30 minutos. (Bounes et al, 2008) (nivel de evidencia

A).

En la población adulta, no geriátrica, una dosis IV en bolo de hidromorfona x 2mg provee

analgesia efectiva. Sin embargo, se asocia con desaturación de oxígeno en un tercio de los

pacientes. (Chang, Bijur, Napolitano et al, 2009) (nivel de evidencia B).

La administración IV de opioides por bomba de infusión contínua demostró ser tan efectiva

como la administración IV en bolo en el servicio de urgencias. (Evans et al, 2005) (nivel de

evidencia A).

En cuanto al manejo del dolor agudo severo asociado a trauma, el tramadol por vía de

administración IV ha demostrado efectividad similar a morfina (Vergnion et al, 2001)

(nivel de evidencia A).

La administración parenteral de tramadol fue igual de efectiva que la administración

parenteral de ketorolaco en pacientes con cólico renal. (Nicolas Torralba et al, 1999)

(evidencia nivel A).

En el contexto de dolor agudo de características somáticas (musculoesquelético), la

efectividad y la aparición de efectos adversos fue similar en la administración IM de

tramadol y de ketorolaco en combinación con acetaminofén por VO. (Lee et al, 2008)

(nivel de evidencia A).

Analgesia en condiciones específicas

Cefalea migrañosa

La mayoría de las cefaleas de tipo migrañoso son manejadas con éxito por el paciente y en

el servicio de consulta externa. Sin embargo, un pequeño número de pacientes no

responden de manera satisfactoria y se presentan en el servicio de urgencias.

Aproximadamente el 80% de los pacientes han tratado de manejar sus síntomas con su

medicación habitual (analgésicos orales y triptanos) antes de consultar al servicio de

urgencias. (Larkin & Prescott, 1992; Shrestha et al, 1996).

En un meta-análisis publicado en el año 2008 en la revista BMJ, se revisaron siete ensayos

clínicos controlados de alta calidad donde se evaluaba la efectividad de dexametasona IV

en los pacientes con cefalea migrañosa. Todos los ensayos incluyen el uso de dexametasona

IV como terapia coadyuvante en el manejo de cefalea migrañosa. Se compara la

administración de dosis única de dexametasona versus placebo. Se evalúa el alivio del dolor

y la recurrencia de cefalea dentro de las primeras 72 horas. Dexametasona y placebo

demostraron reducir el dolor agudo de manera similar (IC 95% entre 0.20 y 0.94). Sin

embargo, dexametasona fue más efectiva que placebo en cuanto a la reducción de la

recurrencia con un riesgo relativo de 0.74. No hubo diferencias significativas en la

aparición de efectos secundarios entre el grupo que recibió dexametasona y el grupo que

recibió placebo. En conclusión, el uso de dexametasona IV-dosis única como terapia

coadyuvante en el manejo de cefalea migrañosa se asocia con una reducción del 26% de la

recurrencia dentro de las primeras 72 horas. (nivel de evidencia A) (10)

Los triptanos y fenotiazinas (proclorperazina, clorpromazina) son efectivos en el 75% de

los pacientes con migraña que se presentan al servicio de urgencias. (nivel de evidencia A).

Fractura del cuello femoral

En los pacientes que presentaron fractura del cuello del fémur en el servicio de urgencias, el

bloqueo “3 en 1” del nervio femoral con bupivacaína, combinado con morfina IV fue más

efectivo que morfina IV como monoterapia. Se evidenció un efecto terapeútico más rápido

(Fletcher et al, 2003) (nivel de evidencia A).

El bloqueo de la fascia iliaca con mepivacaína, mejoró el dolor de manera significativa,

redujo los requerimientos de morfina IV y así mismo la aparición de reacciones adversas

como la sedación. (Foss et al, 2007) (nivel de evidencia A).

Heridas

Los anestésicos locales son frecuentemente utilizados para el tratamiento de las heridas en

los servicios de urgencias.

Los agentes más utilizados para las infiltraciones, dependiendo de la duración analgésica

requerida son la lidocaína, la ropivacaína y la levobupivacaína. Se ha demostrado que es

menos doloroso infiltrar el anestésico local a través de la herida que en el tejido subyacente

(Bartfiel et al, 1998) (nivel de evidencia A).

El bloqueo de los nervios digitales con ropivacaína al 0.75%, prolongan el efecto

terapeútico de manera significativa y reducen los requerimientos de las dosis rescate hasta

por 24 horas, comparado con la lidocaína al 2%. (keramidas & Rodopoulou, 2007) (nivel

de evidencia A).

Las preparaciones tópicas de anestésicos locales como la mezcla de adrenalina, lidocaína y

ametocaína son alternativas efectivas para el manejo de laceraciones simples y reducen el

dolor de manera significativa para la posterior infiltración de anestésicos locales. (Singer &

Stark, 2000) (nivel de evidencia A).

La lidocaína y la adrenalina tópicas aplicadas en capas y de manera secuencial sobre las

heridas, reducen el dolor de manera significativa comparado con la infiltración de lidocaína

al 2%. (Gaufberg et al, 2007) (nivel de evidencia A).

La aplicación tópica en gel de morfina no reportó ser más efectiva que otras geles en la

reducción del dolor por quemaduras en el servicio de urgencias. (Welling, 2007) (nivel de

evidencia A).

Dolor coronario agudo

Morfina es un analgésico efectivo y apropiado para el manejo del dolor coronario agudo.

(nivel de evidencia A).

Nitroglicerina es un agente efectivo y apropiado para el manejo del dolor toráxico agudo de

tipo isquémico. (nivel de evidencia B).

El pilar principal de la analgesia en el sindrome coronario agudo es la adecuada

restauración de la oxigenación miocárdica, incluyendo oxigenoterapia, nitroglicerina y beta

bloqueadores.

Pacientes que presentan tolerancia a los opioides

Se pueden clasificar en tres grupos:

1. Pacientes con dolor crónico oncológico y no-oncológico tratados con opioides.

2. Pacientes con historia de abuso de sustancias ilegales o no.

3. Pacientes que han desarrollado tolerancia aguda a los opioides o hiperalgesia

inducida por opioides, particularmente en manejo con opioides fuertes.

La evidencia científica publicada con respecto al manejo de éstos pacientes es bastante

limitada y las recomendaciones se basan principalmente en series de casos, reporte de casos

y opinión de expertos. En general, el manejo de éstos pacientes se debe enfocar en:

1. analgesia efectiva

2. implementación de estrategias que ayuden a atenuar la tolerancia a los opioides.

3. Prevención de síndrome de abstinencia

4. Intervención multi-disciplinaria

5. Plan de egreso apropiado

Es conocido que los requerimientos de opioides en los pacientes tolerantes son

significativamente más altos si se comparan con los requerimientos de los pacientes no-

tolerantes. En 1995, Rapp et al. reportaron que los pacientes con tolerancia a los opioides

requieren aproximadamente 3 veces la dosis de opioides requeridas por los pacientes no

tolerantes.

Por otro lado, la incidencia de naúseas y vómito inducido por opioides es menor en

pacientes con tolerancia a los opioides. Sin embargo, el riesgo de sedación excesiva y de

depresión respiratoria es más alto en este grupo de pacientes. (Rapp et al,1995) (11)

Se ha descrito que el receptor NMDA está involucrado en el desarrollo de la tolerancia a los

opioides. (Chang et al, 2007). En roedores, el uso de NMDA-antagonista de ketamina ha

demostrado atenuar el desarrollo de la tolerancia a los opioides. Sin embargo, no existen

estudios en humanos que demuestren esto. (12)

En pacientes recibiendo opioides de manera crónica, la administración de ketamina ha

demostrado mejorar el alivio del dolor y reducir los requerimientos de opioides (Eilers et al,

2001). Posterior a la administración espinal de opioides en pacientes tolerantes, el uso de

infusión continua de ketamina resultó en una mejoría significativa del dolor. (Urban et al,

2008). (13) (14)

EL USO DE DIPIRONA (METAMIZOL) EN EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO

La dipirona (metamizol) es un analgésico introducido a la práctica clínica en 1922. Este

fármaco está indicado en el manejo del dolor severo, especialmente en aquellos asociados a

espasmos del músculo liso que afectan los tractos gastrointestinal, biliar y urinario.

También es utilizado en el manejo del dolor oncológico, en la cefalea migrañosa y en la

fiebre refractaria a otros fármacos.

La dipirona es un profármaco. Posterior a su administración por vía oral, es rápidamente

hidrolizado por los jugos gástricos a su principal metabolito: 4-metil-amino-antipirina

(MAA). Al ser absorbido, MAA se convierte en otros metabolitos; 4-formil-amino-

antipirina (FAAP) y 4-amino-antipirina (AA). Este último es acetilado a 4-acetil-amino-

antipirina (AAAP) por la enzima polimórfica N-acetyl-transferasa.

La dipirona es considerado un analgésico OTC en muchos países a pesar de que su

mecanismo de acción no se conoce completamente.

A diferencia de los anti-inflamatorios-no-esteroideos (AINEs), dipirona produce efectos

analgésicos asociados a una acción anti-inflamatoria menos potente.

En virtud de esto, se propone que el efecto anti-nociceptivo de la dipirona es mediado por

mecanismos centrales. De hecho, la dipirona tiene baja unión a proteínas plasmáticas y se

distribuye de manera homogénea y rápida a través del cuerpo y de la barrera

hematoencefálica.

Estudios recientes han demostrado que la dipirona interfiere tanto en la actividad

enzimática de prostaglandinas, isoformas COX-1 y COX-2 y en diferentes sistemas

celulares periféricos.

Algunos estudios han evidenciado una inhibición selectiva de la COX-2 (in vitro). Esto

podría explicar la razón por la cual la dipirona, a diferencia de la aspirina y otros AINEs no

se asocia con riesgo de sangrado gastrointestinal. (15)

Suecia y otros países industrializados, como Estados Unidos, retiraron el uso de dipirona

hacia la década de los setenta, debido a los casos de agranulocitosis y anemia aplásica

asociados a su uso, cuya mortalidad está cercana a 10% (16)

La incidencia de discrasias sanguíneas con la dipirona fue estimada en uno de cada 3.000

usuarios y, en 1981, The Deutsche Bundesgesundheitsamt calculó el riesgo de

agranulocitosis con dipirona en uno de cada 20.000 usuarios por año, razón por lo cual

también restringió su uso y prohibió todas sus indicaciones.

Sin embargo, en Colombia y otros países, entre los que se incluyen Alemania, Italia,

Francia, España, Suiza, Holanda y toda América Latina desde 1943, y la mayoría de los

países asiáticos y africanos, continúan la comercialización de este fármaco.

En el estudio de Hedenmalm, K. et al, publicado en el año 2002, se revisan todos los

reportes de la Swedish Adverse Drug Reactions Advisory Commitee (SADRAC) desde

1975 en los cuales se asocia el uso de dipirona con agranulocitosis y otras discrasias

sanguíneas. Ellos concluyen que el riesgo de agranulocitosis secundaria a dipirona parece

ser considerablemente más alto de lo estimado en estudios previos. Dipirona también se

asocia con otras discrasias sanguíneas y el pronóstico de la combinación de discrasias

parece ser más pobre que la agranulocitosis como condición aislada. (17) (nivel de

evidencia B)

En el artículo de revisión “Dipirona para la cefalea primaria aguda”, publicado en La

Biblioteca Cochrane Plus, en el año 2008, se pretende determinar la efectividad y la

seguridad de la dipirona para la cefalea primaria aguda.

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y

Curas Paliativas. Los criterios de selección fueron ensayos controlados aleatorios doble

ciego de dipirona para el alivio sintomático de la cefalea primaria aguda en adultos y niños.

Posteriormente, los autores revisaron los artículos, evaluaron la calidad los ensayos y

analizaron los resultados. Se incluyeron cuatro ensayos con un total de 636 sujetos adultos

pertenecientes a unidades de salud pública de Brasil. El ensayo más grande (n = 356)

evaluó dos dosis (0,5gr y 1gr) de dipirona oral para cefalea primaria aguda, que fueron

significativamente mejores que el placebo para el alivio del dolor. La dosis de 1gr también

fue significativamente mejor que 1gr de ácido acetilsalicílico (ASA). Los resultados fueron

estadísticamente significativos y favorecieron a la dipirona en cuanto a los resultados sin

dolor. (nivel de evidencia C)

Por otro lado, dos de los cuatro ensayos evaluaron los eventos adversos. No se informaron

eventos adversos graves y no se detectaron diferencias significativas en los eventos

adversos entre la dipirona y los comparadores (placebo y ASA). (nivel de evidencia C)

Los autores de este artículo afirman que no es posible establecer una conclusión sobre la

seguridad de la dipirona basada solamente en los ensayos incluidos. Pues, 636 pacientes

son muy pocos para evaluar los trastornos sanguíneos inducidos por la dipirona. (18)

Se recomienda que los médicos y los pacientes se deberían informar adecuadamente sobre

el riesgo de discrasias sanguíneas, en especial la agranulocitosis, relacionada con el uso de

la dipirona. Hasta el momento no se ha podido cuantificar este riesgo de forma adecuada y

hay poco consenso en la literatura sobre este tema.

El objetivo del estudio descriptivo, observacional “Detección de efectos secundarios

asociados a la administración de tramadol y dipirona en un hospital de alta complejidad”,

publicado en la revista Biomédica en el año 2009, fue describir y estimar la frecuencia de

efectos secundarios, incluida la falla terapéutica, asociados al uso de tramadol y a la

dipirona en el Hospital Universitario de La Samaritana (III nivel), Bogotá, Colombia.

Se hizo seguimiento de los efectos secundarios asociados a la dipirona y al tramadol en los

pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna, Ortopedia y Cirugía, durante

un período de seis meses como parte de un proyecto a un año.

La información se recolectó mediante el formato para reporte al Instituto Nacional de

Vigilancia Médica y Alimentos, INVIMA. La probabilidad de causalidad se estableció

mediante el algoritmo de la Organización Mundial de la Salud.

Se detectaron 213 efectos secundarios en 171 de los 2.547 pacientes que ingresaron a los

servicios (proporción de incidencia, 8,4%). El 53,4% se clasificó como posible para la

dipirona y el 46,82% para el tramadol; el 0,62%, (16 casos) correspondió a efectos

secundarios serios. El sistema más frecuentemente afectado fue el gastrointestinal: dipirona,

27%, y tramadol, 42,9%. El costo generado por la atención de los efectos secundarios a los

medicamentos del estudio fue de US$ 14.346,53.

Ellos concluyen que el impacto negativo de los efectos secundarios de estos medicamentos,

los recursos que se emplean en su atención y la capacidad de prevenirlos, demuestran que

se requieren programas institucionales de farmacovigilancia. (nivel de evidencia B) (19)

RECOMENDACIONES DE LA GUIA

Generalidades:

Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a moderado debido a trauma,

dolor postoperatorio y artritis (B).

En dolor severo a moderado se considera AINEs junto a opioides a bajas dosis con

el fin de disminuir los eventos adversos secundarios a los segundos (B).

Respecto a los opioides, están indicados cuando el dolor es refractario a AINEs,

alergia a AINEs o en el dolor intensidad moderada a severa de acuerdo a la Escala

Visual Análoga propuesta por la OMS. Morfina es el medicamento de primera

elección en éste grupo de medicamentos y el de segunda línea, Tramadol (B).

Opioides:

La morfina se debe administrar IV, la dosis se debe ajustar de acuerdo a la edad y se

debe titular de acuerdo a su efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación,

depresión respiratoria e hipotensión. (B) ver anexo: titulación de morfina, Unidad

de Dolor y Cuidado Paliativo. Instituto Nacional de Cancerología, Colombia.(C)

Considerar el uso de antagonistas de dopamina, principalmente metoclopramida

durante las primeras 24 horas de la administración de morfina, con el objetivo de

disminuir la aparición de efectos secundarios asociados a los opioides. (C)

Para el manejo del dolor agudo severo asociado a trauma, se recomienda el uso de

morfina. No se recomienda el uso de tramadol, ya que la ausencia de titulación se

puede asociar con la presentación de náuseas y vómito, aumentando la presión intra-

craneal. (C)

Se ha demostrado que los opioides como manejo del dolor no enmascaran los

hallazgos clínicos ni aumenta la incidencia de errores en el diagnóstico (C).

La Hidromorfona es un opioide que mejora el dolor en mayor proporción de sujetos

en comparación con la morfina (B).

Dipirona:

La dosis máxima a suministrar en un adulto es de 4 gramos al día. (C)

El medicamento no debe ser empleado por más de una semana. (C)

Para cefalea migrañosa, se recomienda administrar dipirona en dosis única de 0.5-

1gr IV, en infusión lenta. (C)

El uso intra hospitalario de dipirona requiere de programas institucionales de

farmacovigilancia, con el objetivo de prevenir efectos secundarios. (B)

Debe controlarse la función renal con creatinina al inicio del tratamiento y a la

semana después de iniciado su uso. (C)

Debe justificarse el empleo de dipirona durante un periodo superior a una semana.

(C)

No existen estudios sobre el uso concomitante de dipirona y AINEs. Por lo tanto, no

se recomienda su uso. (C)

Según el tipo de dolor:

El tratamiento de primera línea en dolor lumbar son los AINEs o acetaminofén,

como tercera línea se consideran los opioides (C).

En cólico renal, se recomienda la combinación de AINES intravenosos y opioides

como manejo rápido del dolor incluyendo las naúseas y episodios eméticos (C).

En pacientes con enfermedad cardiovascular, la AHA recomienda que se debe tener

precaución con la prescripción de los COX-2 por riesgo a presentar mayores

eventos cardiovasculares (B).

Dolor Neuropático:

Los antidepresivos tricíclicos son de primera elección para el manejo del dolor en

pacientes con pie diabético (B).

La gabapentina y pregabalina se consideran el principal neuroepiléptico en el

manejo de neuralgia post herpética (B).

Cefalea migrañosa:

El uso de dexametasona IV-dosis única como terapia coadyuvante en el manejo de

cefalea migrañosa se asocia con una reducción del 26% de la recurrencia dentro de

las primeras 72 horas. (A)

La administración de triptanos y fenotiazinas (bajo la supervisión del servicio de

neurología) para el manejo de cefalea migrañosa. (A)

Fractura del cuello femoral:

Bloqueo de nervio femoral con bupivacaína al 0.75% + morfina IV para manejo del

dolor asociado a fractura del cuello femoral. (A)

Heridas:

Anestésicos locales tópicos para el manejo de heridas. (A)

El bloqueo de los nervios digitales con bupivacaína al 0.75% (A)

Dolor coronario agudo:

La morfina es un analgésico efectivo y apropiado para el manejo del dolor coronario

agudo. (A)

Pacientes que presentan tolerancia a los opioides:

Se ha reportado una menor presentación de náuseas y vómito inducido por analgesia

con opioides en pacientes con tolerancia a opioides. (C)

La administración de ketamina mejora el alivio del dolor en pacientes con tolerancia

a los opioides. (C)

Los pacientes con tolerancia a los opioides presentan requerimientos

significativamente más altos de opioides que los pacientes que no presentan

tolerancia. Se recomienda titular la primera dosis de morfina en los pacientes con

tolerancia a los opioides (C) ver anexo: titulación de morfina.

La administración de ketamina puede reducir los requerimientos de opioides en los

pacientes tolerantes a los opioides. (C)

Los pacientes que presentan tolerancia a los opioides representan un grupo en riesgo

para desarrollar síndrome de abstinencia si se instaura un manejo del dolor con

medicamentos no opioides. (C)

Se debe considerar la intervención neuroaxial con opioides en pacientes con

tolerancia a los opioides. (C)

Se recomienda la intervención multi-disciplinaria en el manejo del dolor del

paciente con tolerancia a los opioides. (C)

En los pacientes con tolerancia a los opioides se debe considerar la posibilidad de

desarrollar hiperalgesia inducida por opioides. (C)

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