Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.
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Glomerulopatias:Síndromes nefrítica e nefrótica
Curso de Nefrologia 4º ano
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OBJETIVOS
• Compreender a Fisiopatologia S. Nefrítica e S. Nefrótica
• Reconhecer essas síndromes clinicamente: diagnóstico e complicações
• Conhecer as principais patologias (glomerulopatias) relacionadas com essa síndrome
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Síndromes Renais• Proteinúria assintomática• Síndrome nefrótica• Hematúria microscópica• Hematúria macroscópica• Síndrome Nefrítica• Glomerulonefrite rapidam. progressiva (crescêntica)
• Glomerulonefrite crônica
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Além disso, Glomerulonefrites têm que ser reconhecidas em
pacientes com:• HAS• IRA• IRC sem causa evidente
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DESCONHECIDACAUSA
27%
CAUSASOUTRAS
16%
DIABETES18%
GLOMERULONEFRITE11%
HIPERTENSÃO24%
CAUSAS DE IRCT NO BRASIL
Ministério da Saúde, 2002
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Mesângio
Endotélio
Pedicelas
Podócito
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Endotélio
Pedicelas
MBG
Lume capilar
Membrana diafragmátic
a
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Jennette, 1998
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Síndrome Nefrítica
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Síndrome Nefrítica • Início relativamente abrupto• Hematúria• proteinúria < 3g• perda da função renal• retenção de sal e água:
edema, HAS, às vezes, oligúria.
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COMO O GLOMÉRULO PODE SER AGREDIDO?
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MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
• Imunes
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Anticorpos circulantes
Antígenos
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Formação de complexos AG-AC
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Depósitos imunes subepiteliais
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Depósitos imunes subepiteliais
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COMPLEXOS AG/AC
ATIVAÇÃO DE COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE
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Alteração da MBG Alteração dos podócitos e da membrana diafragmática
Grande aumento da permeabilidade
glomerular
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Manifestações Clínicas• Uremia
• Oligúria
• Edema
• Hipertensão arterial
• Proteinúria
• Hematúria
• Sedimento “rico”:
-Cilindros hemáticos, pigmentados, restos
celulares
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Hematúria Extra-
glomerularGlomerular
Cor Vermelha Coca-cola,marrom,chá
Coágulos ++ -
proteinúria <500 mg/d >500 mg/d
Morfologiahemácia
Normal dismorfismo
cilindros - ++
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GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA(PÓS-INFECCIOSA)
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GNDANORMAL
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GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
NORMAL
Kf
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Hematúria macroscópica 30%Edema 85%
Hipertensão 60-80%ICC 20%
Alterações SNC 10%
GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas
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GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas
• Intervalo GN- estreptococcia: – 7-14 dias: faringite– 6 semanas: impetigo
• GN rapidamente progressiva: 1% casos
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GNA pós-estreptocócicaExames subsidiários
• EAS: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria,
proteinúria variável
• Clerance creat
• hiponatremia
• Clerance creat : Hiper K+, acidose metabólica
• Evidência sorológica de estreptococcia (ASLO)
• Complemento total (90%casos)
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![Page 36: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/36.jpg)
GLOMERULONEFRITE DA IgA (DOENÇA DE BERGER)
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NORMAL GN DA IgA
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Anticorpo anti-IgA
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GLOMERULONEFRITE DA IgA
Associação com infecção de orofaringe dias antes
Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada é a forma mais freqüente)
Proteinúria não é importante
Normocomplementemia
IgA circulante elevada em 30%
Evolução variável:
Hematúria recorrenteProgressão para IRCT
Remissão
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GLOMERULONEFRITE POR IgA EVOLUÇÃO
Remissão espontânea
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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
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ERITEMA MALAR
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Nova definição de LES
Nefrite + 1 critério imunológico
![Page 45: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/45.jpg)
GLOMERULOPATIA LÚPICA:
MÚLTIPLAS APRESENTAÇÕES
![Page 46: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/46.jpg)
GLOMERULONEFRITE LÚPICA
• Associação c/ outras manifestações clínicas do LES
• Síndrome nefrótica e/ou nefrítica freqüentes
• Pode assumir forma rapidamente progressiva (crescêntica)
• Hipocomplementemia
• Evolução variável (depende da forma histológica)
Principais características clínicas
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Nefrite LúpicaClassificação da OMS
![Page 48: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/48.jpg)
Classe II
Classe III Classe
V
Classe IV
PROLIFERATIVA MESANGIAL
PROLIFERATIVA DIFUSA
MEMBRANOSAPROLIFERATIVA FOCAL
GRAVE
S. Nefrótica
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![Page 50: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/50.jpg)
Ann Int Med, 2001
MP
CYC
CYC+MP
![Page 51: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/51.jpg)
2005
![Page 52: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/52.jpg)
SÍNDROME NEFRÍTICA LEVADA AO EXTREMO:
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
(GNRP)
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GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
• Pode ser complicação de outras GN, como a GNDA, IgA ou LES
• Pode ser causada por vasculites (c/ a presença de anticorpos antineutrófilo-ANCA)
• Evolução para IRCT em semanas ou meses, se não tratada
• Presença de crescentes celulares ou fibrosos na maioria dos glomérulos
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Crescentes. O quê são?
É o substrato anátomo-patológico da GN rapidamente progressiva
![Page 55: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/55.jpg)
Tufo
Tufo
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Vasculites Renais-poliangeíte
microscópica (PAM)
![Page 57: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/57.jpg)
Vasculites Renais-Granulomatose de Wegener (ou Granulomatose com
poliangeíte)
![Page 58: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/58.jpg)
Síndrome Nefrótica
![Page 59: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/59.jpg)
Barreiras da ultrafiltração- Fenestra endotelial- Membrana basal glomerular- Espaço entre podócitos - Fendas filtração cobertas por diafragma- Carga negativa
![Page 60: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/60.jpg)
S. Nefrótica
bProteinúria > ou igual a 3 g/diabHipoalbuminemiabHipercolesterolemiabEdema generalizado
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GLOMERULOPATIA
Hipoalbuminemia
Perda de albumina Retenção Na e H2O
Aumento da pressãohidrostática capilar
Extravazamento de águapara o espaço intersticial
EDEMA
Underfilling Overflow
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Complicações S. Nefrótica
bHipercoagulabilidade/ trombosesbInfecçãobateroesclerose
![Page 63: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/63.jpg)
MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
• Imunes
•Não imunes
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EXEMPLO DE GN POR DEPÓSITOS SUBEPITELIAIS
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
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GN Membranosa
Idiopática na maioria das vezes; forma mais comum no idoso
Remissão completa da proteinúria - bom prognóstico renal (até 20-30% pac em 10 anos)
> 60 anos - associada neoplasias colon, pulmão, estômago e hepatite B
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GN MEMBRANOSAPRIMÁRIA
NORMAL
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Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2
NEJM, 2009
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MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
• Imunes
•Não imunes
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NORMALGN DE LESÕES
MÍNIMAS
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![Page 73: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/73.jpg)
NORMAL GN DE LESÕES MÍNIMAS
![Page 74: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/74.jpg)
LESÕES MÍNIMAS
Síndrome nefrótica, sem manifestações nefríticas
É a mais freqüente forma de SN em crianças e
adolescentes
Resposta rápida a tratamento com esteróides
Não evolui para IRCT
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GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL(GESF)
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Glomerulopatias primárias (n=1131)
GESF
GNM
Nefropatia IgA
DLM
GNMP
GN crescêntica
Nefropatia crônica avançada
Mesangial não-IgA
GNDA
GN focal/segmentar
Outras
Malafonte et al, RPG 99-2005
29,7%
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![Page 78: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/80.jpg)
GESF• A mais comum no adulto jovem
• Glomerulopatia primária em adultos mais comum no
nosso meio
• Progressão para IRCT em 5 a 10 anos (50%)
• Síndrome nefrítica + nefrótica freqüente
• Proteinúria não-nefrótica: evolução melhor.
• Síndrome nefrótica maciça: mau prognóstico
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Remissão (completa ou parcial): 63% vs. 11% nos não tratadosProgressão para IRCt: 33% (53% vs. 6%, sem remissão vs. Remissão)
Chun, Korbet et al, J Am Soc Nephrol 15:2169, 2004
![Page 82: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/82.jpg)
GESF SecundáriaPrimária (Idiopática)Secundária-Familiar (podocina, alfa actinina 4, CD2AP)-Vírus (HIV, Parvovírus B19)-Drogas (interferon, Litio, Pamidronato)-Resposta adaptativa (redução massa renal)-Refluxo-HAS-Nefropatia isquêmica-Ateroembolismo-Obesidade-Cardiopatia congênita cianótica-Anemia falciforme
D’Agati et al, Am J Kidney Dis 2004
![Page 83: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/83.jpg)
GESF HIV
![Page 84: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/84.jpg)
GNMP HCV
![Page 85: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/85.jpg)
GLOMERULOPATIA DIABÉTICA
![Page 86: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/87.jpg)
Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and
nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol
1936;12:45-48.
![Page 88: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/88.jpg)
HIPERTENSÃO GLOMERULAR
INFLAMAÇÃO
GLOMERULOSCLEROSE
ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS
![Page 89: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/89.jpg)
NEFROPATIA DIABÉTICA30-40% dos diabéticos
Proteinúria + na fita(dipstick)
Albuminúria maior que 300 mg/24h
Retinopatia precede a nefropatia (~80%)
Microalbuminúria precede a nefropatia
Ausência de sinais de outra doença renal
Proteinúria >3 g (S. nefrótica)
HAS/ vasculopatia/ neuropatia/retinopatia
Evolução para IRCT
EAS: geralmente sem hematúria
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História Natural da Nefropatia Diabética
0 2 5 11-23 13-25 15-27
DM
Alterações funcionais:HiperfiltraçãoAumento renal
Alterações estrututurais:expansão mesangialespessamento MBG
Nefropatia precoce:microalbuminuria
HAS Creat IRC dialítica
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0
1
2
3
4
0 5 10 15 20 25
Proteinúria, g/dia
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0 5 10 15 20 25
RFG, mL/min
ANOS Adaptado de Mogensen, 1983
![Page 92: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/92.jpg)
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
CorticosteróidesPrednisonaMetilprednisolona
CitostáticosCiclofosfamidaAzatioprinaClorambucil
Inibidores de calcineurinaCSATAcrolimus
![Page 93: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/93.jpg)
TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
Mais recentemente
MMF
Rituximab
Eculizumab
![Page 94: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/94.jpg)
iECA/BRA
pressão intraglomerular e proteinúria
![Page 95: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/95.jpg)
RESUMOPRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM
IMUNOLÓGICA
• Glomerulonefrite membranosa• Glomerulonefrite da IgA• Glomerulonefrite lúpica• vasculites
PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM NÃO IMUNOLÓGICA
• Doença de lesões mínimas• Glomerulosclerose segmentar e focal• Glomerulopatia diabética
![Page 96: Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica Curso de Nefrologia 4º ano.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022070507/570638491a28abb8238f4651/html5/thumbnails/96.jpg)
Nefrótica Nefrítica
Lesão mínima ++++ -G. membranosa ++++ +
G. diabética ++++ +amiloidose ++++ +
GESF +++ ++
G.membranoprolif. +++ +++IgA + +++
GNDA - ou + ++++G. crescêntica + ++++