Gestantes cardiopatas y anestesia. garces 20082

Dra Garcés . 2008Garcés 2008

República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

División de Estudios para Graduados

Postgrado de Anestesiología

D ra. A na Cecilia Garcés ToroResidente 3° año de Postgrado

Generalidades.-

Dra Garcés . 2008

; Una serie de cambios en la fisiología materna ya de por si alterada en gran medida por la gestación

: Profundo conocimiento de ciencias básicas, ; .anatomía fisiología farmacología

: , , Trabajo en equipo cardiólogo ginecobstetra, , . anestesiólogo perinatólogo enfermera y bioanalista

Plan de manejo

Meta general

Dra Garcés . 2008

Paciente soporte la gestación sin que se agrave el estado clínico de la cardiopatía y que en el momento de la resolución obstétrica se mantenga el equilibrio obtenido; basándonos en minimizar o evitar los cambios extraordinarios en la fisiología materna que se presentan en el periodo periparto; sin causar complicaciones en el feto o RN

Objetivo Específico

Dra Garcés . 2008

Prevenir mayor deterioro de la funcionabilidad cardíaca durante el período periparto en un corazón que ha estado sometido a una gran carga que los cambios fisiológicos que el embarazo le adosa

Dra Garcés . 2008

• 80% CARDIOPATIAS CONGENITAS80% CARDIOPATIAS CONGENITAS

• C.I.A. 30% C.I.V. 20%C.I.A. 30% C.I.V. 20%

• 17% CARDIOPATIA REUMATICA17% CARDIOPATIA REUMATICA

Resolución por cesárea 97%Resolución por cesárea 97%

Resolución por parto 3%Resolución por parto 3%

Garcés 2008

1.6% de las mujeres embarazadas 1.6% de las mujeres embarazadas padecen una afección cardíacapadecen una afección cardíaca

Dra Garcés . 2008

La mortalidad global es baja,La mortalidad global es baja, PPero ero la morbilidad es alta:la morbilidad es alta:

ICC

ARRITMIAS

FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS

Mayor Morbimortalidad FetalMayor Morbimortalidad Fetal

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AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

DESCENSO PROGRESIVO DE LA RVS (PRE Y POST CARGA)

AUMENTA EL GASTO CARDIACO:

1 TRIMESTRE > 30%

2 TRIMESTRE > 40%

3 TRIMESTRE >10-20%

Cambios Cardiovasculares en el Embarazo

PARAMETROS NO EMBARAZADAS

EMBARAZADAS CAMBIO

Gasto cardiaco

(L/m)

4.3+/- 0.9 6.2+/-1.0 +43%

Frecuencia cardiaca

71.0+/-10.0 83.0+/-10.0 +17%

Volumen latido (m/L)

73.4+/-9.0 88.3+/-11.0 +18%

Cambios en la

frecuencia sistólica

del VI

6.7 9.3 +28 %

Espesor del miocardio al final de la diàstole

(cm.)

4.67 4.86 +4%

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Cambios Cardiovasculares en el Parto

Dolor y ansiedad. Liberación de catecolaminas

Contracciones uterinas : autotransfusión y el Gasto Cardiaco en 45% o mas sobre los valores del período preparto

fase del parto: maniobras de vasalva

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AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR > GC

Cese de la compresión de la vena cava.

Aumento del volúmen sanguíneo ( autotransfusión por la contracción uterina)

Cambios Cardiovasculares en el Puerperio

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PARÀMETRO % EMBARAZO % POSTPARTO

Frecuencia cardiaca Latidos/min.

+10 a 15 -15 a 20

Volumen sistólico +20 a 30 +60 a 80

Gasto cardiaco +30 a 50 +60 a 80

Volumen sanguíneo +20 a 100 +10 a 20

Volumen plasmático +70 a 80 -80

Volumen eritrocitario

+20 a 30 -10

Consumo de oxígeno

+20 -10 a 15

RVS -15

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

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Cardiopatías mas frecuentes

• Estenosis mitral 90%• Insuficiencia mitral 6.6.%• Insuficiencia Aórtica 2.5%• Estenosis Aórtica 1%

• Adquiridas:V. reumáticas,endocarditis,C hipertensivas• Cardiopatías congénitas ( Eisenmenger• Marfan, Coartacion, Ebstein y Fallot• Hipertensión pulmonar primaria• Arritmias• Cardiopatías isquemias• Míocardiopatías postparto• Operadas ( Prótesis valvular )• Transplantadas

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Fuente: Raquel Villar Bello .Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña. Clasificación funcional New York Heart Association

Estratificación del Riesgo


• Pacientes Cardiopatas de bajo riesgo:(Mortalidad 1%)

• Comunicación interauricular no complicada.• Comunicación interventricular no complicada.• Persistencia del conducto arterioso.• Enfermedad pulmonar tricuspídea.• Tetralogía de Fallot corregida.• Estenosis mitral – Clase I y II.

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• Mortalidad entre 5 – 15 %

• Estenosis mitral con fibrilación auricular.• Vávula artificial.• Estensosis mitral – Clase III o IV.• Estensosis aórtica.• Coartación de la aorta no complicada.• Tetralogía de Fallot no corregida.• Infarto antiguo del miocardio.• Síndrome de Marfán con aorta normal

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• Mortalidad entre 25 – 50%

• Hipertensión pulmonar.• Coartación de la aorta.• Síndrome de Marfán con daño

aórtico.

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1.-Hipertensión pulmonar severa (presión de la arteria pulmonar > o igual ¾ la presiónsistémica).

2.- Síndrome de Eisenmenger.

3.- Cardiomiopatía con grado funcional clase II I o IV.

4.- Lesiones obstructivas severas: estenosis aórtica, estenosis mitral, estenosis,.pulmonar, coartación de la aorta, cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.

5.- Síndrome de Marfán con dilatación de la raíz aórtica.

6.- Cardiopatía congénita cianótica.

El embarazo debe evitarse en las siguientes instancias:

CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL

EMBARAZO.

Influencia de la cardiopatía sobre la gestación

• Mayor incidencia de partosprematuros

• Mayor incidencia de abortos• Mayor incidencia retardo en el

crecimiento• Sufrimiento fetal• 18%Mortalidad perinatal

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Planeación Del Manejo Anestésico De La

Paciente Cardiópata Embarazada

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• Fisiopatología de la lesión.

• Severidad de la patología.

• Adaptación cardiovascular durante el embarazo.

Principios fundamentales para el Manejo anestésico de estas pacientes

• Trabajo Médico en equipo : Obstetra, Anestesiólogo, Cardiólogo

• Conocimiento temprano del caso.• Establecer pronóstico ( NYHA-4)• Elección de técnica adecuada. ( edo. Clínico de la

paciente, Manejo Obstétrico, capacidad del Hospital tratante).

• Monitorización • Buena analgesia en el período postparto( cesárea)

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• Historia clínica Historia clínica• Examen físico Examen físico• Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio• Espirometría Espirometría• GasometríaGasometría• Evaluación cardiológica Evaluación cardiológica• Indicaciones especialista Indicaciones especialista• Examenes complementarios Examenes complementarios

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VALORACION VALORACION PREANESTESICAPREANESTESICA

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Tratamiento

Mecanismo de acción

Efectos sobre fisiología

Dosis

Horario

Interacciones anestésicas

Medicamentos usados en analgésia o anestesia obstétrica afectan el

funcionamiento cardiovascular en forma

directa o indirecta a través del SNA

Técnica anestésica apropiada:

.- Menor impacto hemodinámico

.- Particular

.- Inferencia de criterio

Monitoreo :

ECG

TA

T

SaO2

Monitoreo Invasivo?

El anestesiólogo debe conocer:

Dra Garcés . 2008

Dra Garcés . 2008

Manejo Anestesico

Manejo Anestesico

El parto vaginal : Sería el ideal

•Anestesia de conducción•Evitar pujos prolongados•Menor perdida sanguínea•Mayor estabilidad hemodinámica•Evita Stress quirúrgico.

Dra Garcés . 2008

Manejo anestesico

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Parto via vaginal

Técnica Analgésica:

Bloqueo Epidural

PRECOZ

Instrumentar Expulsivo

Manejo Anestesico

Dra Garcés . 2008

Cesárea: de indicación Obstétrica de indicación en cardiopatías muy graves

Dra Garcés . 2008

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Cardiopatía Congénita

CC No Cianóticas: Shunts Izquierda Derecha:

Comunicación Interauricular

Comunicación Interventricular

Ductus Arterioso Persistente

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CC No Cianóticas: Shunts Izquierda Derecha:

Manejo Anestésico/Analgesico:

Evitar la reversión del shunt < RVSEvitar taquicardia

Analgesia Epidural,durante el Parto

Bloqueo Peridural continuo para la cesárea

Dra Garcés . 2008


Dra Garcés . 2008


CC Cianóticas: Shunts Derecha Izquierda

La Gestación:Aumenta el circuito derecha-Izquierda por >GC y < RVS.Aumenta el grado de hipoxemia y cianosis

Complicaciones Tromboembolicas Endocarditis

Gran mortalidad materno-fetal relacionada con grado de cianosis y clase funcional

Dra Garcés . 2008



Objetivos hemodinámicos:

Evitar la disminución de la RVPTratar la hipotensión con fenilefrinaAnestesia Peridural con extrema cautela(Precaución : resistencia vascular y precarga)

Evitar la depresion miocardica. (Precaución : disminucion de contractibilidad de ventriculo derecho)

Evitar la Hipertension Pulmonar. (Precaución :acidosis,hipoxemia, hipercapnia,Oxido nitroso)

El volumen sanguineo y Precarga deben mantenerse estables

Gran mortalidad materno-fetal relacionada con grado de cianosis y clase funcional

Dra Garcés . 2008



Tecnica Analgesica/Anestesica:Analgesia Epidural para el partoContraindicación relativa de bloqueo epidural progresivo para la cesárea

CARDIOPATIA DE ALTO RIESGOCARDIOPATIA DE ALTO RIESGO

Valvulopatìas.

Dra Garcés . 2008

Valvulopatìas.

Dra Garcés . 2008

/ Insuficiencia Mitral Aortica / Insuficiencia Mitral Aortica..

Se toleran mejor las Insuficiencias que la estenosis

La disminución de la RVS y de la taquicardia que acompañan generalmente el embarazo DIMINUYEN

LAREGURGITACION

La morbimortalidad se relaciona con la CLASE FUNCIONAL de la NYHA

Manejo analgésico/anestesico: Precarga adecuada

Evitar aumento de RVS ( control del dolor)

Dra Garcés . 2008Dra Garcés . 2008

Manejo Anestesico

Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

Dra Garcés . 2008

Manejo Anestesico

Evitar hidratación rápida y la posición trendelemburg



Manejo Anestesico



Manejo Anestesico


PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

Dra Garcés . 2008Dra Garcés . 2008 Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162

.- Baja incidencia; 7,3% de mortalidad

.-Se espera un aumento: gestantes de mayor edad,mayor riesgo

.- 1º dia de postparto hay mayor riesgo de IM

.- 45% de mortalidad cuando el parto o cesarea se produce do semanas antes o después del IM

Manejo Analgo/Anestesico : Bloqueo Epidural o Epidural/ Subaracoideo en el Parto.

Bloqueo Epidural para la cesarea

Dra Garcés . 2008

Aparece en el ultimo mes de gestación o en los primeros 5 meses postparto

< 1% de las Cardiopatías

Son mas frecuentes en : Embarazos gemelares Multíparas mayores de 30 años Raza Negra

Miocardiopatia Periparto

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Aparición Inesperada , grave.ICC, dolor torácico, palpitaciones, embolismos pulmonares.

Tratamiento:

Terminar con la gestaciónOxigenoterapiaDiuréticosVasodilatadoresInotrópicosAnticoagulantes


Dra Garcés . 2008

Manejo Analgo/Anestesico:

Parto Vaginal con monitorizacion InvasivaReducción de precarga y postcarga. Pueden prescribirse durante el embarazo diureticos ( furosemida), digoxinaParto por vía vaginal o por cesárea

En parto vaginal, la anestesia peridural con anestésico a bajaConcentración se asociara a opiodes

En cesárea (ICC grave) Anestesia general- Evitar depresión Miocardica y estimulacion por la laringoscopia


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Cardiopatía de Alto Riesgo

Frecuente en mujeres jóvenesMortalidad materna 50% Frecuente en Parto y Postparto

La gravedad depende de:

Respuesta de las arterias pulmonares a los vasodilatadores.Función del ventrículo derechoRiesgo de tromboembolismo

Parto Vaginal con analgesia precoz es la primera opción. Cesárea controversia en Técnica Anestesica. Contraindicación relativa para el bloqueo epidural progresivo

HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIAHIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA

Dra Garcés . 2008

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.- Las gestantes Cardiópatas no son un grupo homogéneo

2.- La fisiopatología difiere según la patología de base.

3.- El manejo anestésico debe ser individualizado.

4.-Identificar las pacientes de alto riesgo

ALTO RIESGO:Manejo multidisciplinario.Monitorización invasiva en el parto.Cuidados críticos en el postparto.Centros Hospitalarios con experiencia

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PARTO VAGINAL:PARTO VAGINAL:

Analgesia Obligatoria y Precoz

No hay ninguna cardiopatía que contraindique el bloqueo epidural para analgesia ( Salvo contraindicación absolutas de la técnica)

CESAREACESAREA

Dilatación de la Aorta. Síndrome de Marfan.ICC grave.Estenosis Aortica grave.Endocarditis que necesite cirugía urgenteIndicación Obstétrica

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CESAREACESAREA1ª Opcion Bloqueo Epidural Progresivo

Contraindicaciones Relativas:Tetralogia de Fallop no operada-HTTP.Estenosis aortica graveMiocardiopatia hipertrofica obstructivaSindrome de Marfan-

Anestesia Subaracnoidea con pinchazo unico, CONTRAINDICADACONTRAINDICADA absolutamente en Cardiopatias Moderadas-Graves

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