Gerenciamento adequado do uso de

antimicrobianos

Como prescrever racionalmente os

antimicrobianos?

Cláudia Murta de Oliveira

Especialista em Clínica Médica e em Infectologia

Mestre em Medicina Tropical

Médica do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa BH

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE

INTERESSES

De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 102/2000 da ANVISA declaro que:

Possuo conflitos de interesse:

Participo de protocolos de Pesquisa Clínica nas áreas de antimicrobianos e vacinas, de várias indústrias farmacêuticas

Não possuo ações de companhias farmacêuticas

Administro aulas remuneradas

Nenhum conflito com a verdade,

a evidência científica e a ética

Resistant StrainsRare

Resistant Strains Dominant

Antimicrobial Exposure

Selection for Antimicrobial-Resistant Strains

New Resistant Bacteria

Susceptible Bacteria

Resistant Bacteria

Resistance Gene Transfer

Emergence of Antimicrobial

Resistance

Mecanismos de ação dos antibióticos

Adaptado de: Chopra I. Curr Opin Pharmacol. 2001;1:464-469.

Biossíntese donucleotídeo Síntese

de Proteína

Proteína

–

Topoisomerase

mRNA

Transcriçãodo RNA

mRNA

–

–

–

–

Penicilinas

Cefalosporinas

Carbapenemas

–

Rifampicina

Antibióticos

peptídeos

–

Metronidazol

Glicilciclinas

Aminoglicosídeos, Macrolídeos,

Oxazolidinonas, TetraciclinasLincosamidas,

Estreptograminas

Sulfonamidas

TMP-SMX

Fluoroquinolona

Síntese

da Parede

Celular

Replicação do DNA

Integridade da

Membrana

Citoplasmática

Mecanismos de resistência aos antibióticos

Replicação do DNA

Biossíntese do nucleotídeo Síntese de

proteína

ProteínaTopoisomerase

Transcrição doRNA

mRNA

mRNA

Mutação Inativação

enzimática

(p.e., -lactamases,

carbapenemases)

Bombas de efluxo Diminuição da

permeabilidade da

Parede celular

Eliminação ou superprodução

do receptor do antibiótico

Proteção ribossômica

(p.e., proteínas tet)

Transferência de mat. genético

(por exemplo, plasmídeos)

Adaptado de: Chopra I. Curr Opin Pharmacol. 2001;1:464-469.

Fazemos

diagnóstico???

19 óbitos/minuto

PENSAMENTO E RACIOCÍNIO

EPIDEMIOLÓGICOS

PENSAMENTO E RACIOCÍNIO

EPIDEMIOLÓGICOS

MELHORAR DIAGNÓSTICO

Áreas do Problema

Ambulatorial

Prescrição abusiva, auto-medicação

Hospitalar

University of Virginia Hospital

52% das prescrições de ATB consideradas inadequadas

Governamentais

#Custo

Gonococo

OMS e OPAS

78 milhões de infectados por ano

Resistência crescente a quinonola, azitromicina

Droga de escolha: ceftriaxone ( !!!!!)

PNEUMOCOCO : SOROTIPOS DE IMPORTÂNCIA

Sorotipo Implicações clínicas

Sorotipo 1• Associado a surtos em crianças 2-5 e > 5 anos de idade.1

• Causa maior proporção de pneumonia pneumocócica em crianças mais velhas .2

Sorotipo 3

• Entre os mais comuns isolados em AOM globalmente.3,4

• Causa comum de OMA em crianças > 24 meses.5

Sorotipo 5• Terceiro sorotipo mais comum na América Latina e África.6

• Continua a causar a doença em crianças mais velhas .2

Sorotipo 6A

• Associado a multirresistência a macrolídeos e β-lactamicos.2

• Comum colonizador de nasofaringe.2

Sorotipo 7F

• Alta taxa de mortalidade em comparação com outros sorotipos no estudo de crianças < 16 anos de idade.7

Sorotipo 19A

• Uma das principais causas de doença pneumocócica grave em todo o mundo.7-9

• O sorotipo mais comum no carreamento pneumocócico.9

• Entre os isolados mais comuns em OMA globalmente.5,6

• Cada vez mais resistentes a antibióticos e associado a multirresistência.9

1. Hausdorff WP.Vaccine. 2007;25:2406-2412.2. Hausdorff WP, et al. Lancet Infect Dis.2005;5:83-93.3. Rodgers GL, et al. Vaccine. 2009;27:3802-3810.4. Pichichero ME, Casey JR. JAMA. 2007;298:1772-1778.5. Abdelnour A, et al. BMC Pediatrics. 2009;9:52.

6. GAVI Pneumococcal AMC TPP, Nov 2008. http://www.vaccineamc.org/files/TPP_codebook.pdf. Acessado em 5 de Outubro de 2017.

7. Ruckinger S, et al. Pediatr Infect Dis J.2009;28:118-122.8. Rajasingham CR, et al. Pediatr Infect Dis J.,2008;27:771-775.9. Kyaw MH, et al. N Engl J Med, 2006;354;1455-1463.

Origem : CTI 2° ANDAR Idade,Sexo: 20a,FEMININO FL.:1

Leito : CTISC05 Cadastro : 09/01/2017

Liberado em (12/01/2017 10:29)

CULTURA

Material: MINIBAL

Bactéria: Acinetobacter baumannii

Quantitativo: >100.000 UFC/mL

ANTIBIOGRAMA

ANTIBIÓTICOS SENS MIC

Amicacina R -

Ampicilina-Sulbactam R -

Cefepima R -

Ceftazidima R -

Ceftriaxona R -

Ciprofloxacina R -

Gentamicina R -

Meropenem R -

Piperacilina-Tazobactam R -

Trimetoprim-Sulfametoxazol R -LEGENDA: (R)Resistente (I)Intermediário (S)Sensível (-) Não testado

(IC) Interpretação clínica de acordo com critérios médicos

Valor de referência: a critério clínico.

Concentração inibitória mínima de Polimixina B (E-

test): 0.125 µg/mL

Origem : ESPECIALIDADES Idade,Sexo: 61a,MASCULINO FL.:1

Leito : 07B21 Cadastro : 07/03/2017

Coletado em (07/03/2017 15:51) Liberado em (12/03/2017 10:01)

HEMOCULTURA 1ª AMOSTRA

Material: SANGUE

Bactéria: Enterococcus faecium

GRAM: Positivo após 15 horas de incubação.

Presença de cocos Gram positivos aos pares por campo

ANTIBIOGRAMA

ANTIBIÓTICOS SENS MIC

Ampicilina R -

Gentamicina 120 µg/mL S -

Linezolid S -

Penicilina R -

Vancomicina R -

LEGENDA: (R)Resistente (I)Intermediário (S)Sensível (-) Não testado

(IC) Interpretação clínica de acordo com critérios médicos

Valor de referência: a critério clínico.

Concentração inibitória mínima de Vancomicina (E-test): >256,0 µg/mL

Bactérias mais freqüentes em Infecção Hospitalar

Aeróbias

Anaeróbias

Cocos Gram positivos Bacilos Gram negativos

Staphylococcus

aureus

epidermidis

Enterococcus

faecalis

faecium

Enterobacteriaceae

E.coli

K.pneumoniae

S.marcescens

E.cloacae

Não fermentadores

P.aeruginosa

A.baumannii

B.fragiles

C.difficile

Metronidazol

Metronidazol

Cefalo 3ª e 4ª

Carbapenens

Cefalo 1ª,2ª e 3ª

Quinolonas

Ampicilina +

Aminoglicosídeo

Oxacilina

Teicoplanina

Vancomicina

Polimixina

Cipro

Carbapenens

Linezolida

VRE

ESBL

PAN-R

MRSA

VRSA

Avaliação do Uso de ATB

Incidência de abuso: 50-70%

Tipos de mau uso e abuso

Profilaxia por tempo maior que o preconizado

Tratamento de prova

Tratamento de doença que não responde a ATB

Uso de agentes de largo espectro

Tratamento por tempo prolongado

Uso EV quando VO é igualmente eficaz

Avaliação do Uso de ATB

Tipos de mau uso e abuso

Ignorar resultados de testes microbiológicos

Coleta de espécimes para microbiologia

Não-adequação à função renal e à hepática

Ignorar perfis de sensibilidade do hospital

Instituição de terapia com o pior cenário

Uso abusivo de associações

Critérios de Seleção de um ATB

Menor espectro de ação

Menor incidência de efeitos colaterais

Posologia e via de administração

Menor custo

Nível tissular adequado

Santa Casa de Belo Horizonte

Equipe SCIH – NUVEH

Grupo Santa Casa BH

Normas para prescrição de

antimicrobianos CCIH- Santa Casa BH

Aprovadas pela Diretoria

Parceria com as chefias de clínicas

Grupo 1: prescrição livre

Grupo 2 : preencher formulário; liberado por 24

horas, até avaliação do SCIH

Grupo 3: prescrição restrita, situações especiais,

liberado após discussão com o SCIH

Restrição ao Uso de ATB’s

Cefalosporinas de 3ª geração

Cefalosporinas de 4ª geração

Carbapenêmicos

Quinolonas

Glicopeptídeos

Quinolonas

Aumento da resistência de pneumococos com o uso

abusivo para pneumonias

Uso prolongado em infecções ortopédicas : resistência

de S. aureus

Beta-lactâmicos associados a Inibidor

de beta-lactamase

Boa opção para evitar uso de cefalosporinas

Infecções intra-abdominais

Pé diabético

Pneumonias comunitárias e hospitalares

Ampicilina/sulbactam

Amoxacilina/clavulanato

Piperacilina/tazobactam

CEFTRIAXONE

Alto indutor de resistência

Não usar como profilático cirúrgico

Infecção intra-abdominal: preferir

gentamicina, ciprofloxacina

Grávidas, meningites, idosos com

pneumonia

Cefalosporinas de 4a Geração

Ligação irreversível às proteínas fixadoras de penicilinas (PBPs)

Vantagem:

estabilidade aumentada contra hidrólise pelas beta-lactamases mediada por plasmídios e cromossomas

sinergismo com aminoglicosídeos, quinolonas, vancomicina, metronidazol, inibidores de beta-lactamases

Espectro:

Melhor contra bacilos Gram-negativos aeróbios

Indicações:

Infecções graves (septicemias, aparelho respiratório, trato urinário, etc.) com suspeita de germe resistente a outras drogas

Neutropenia febril

Campaign to Prevent

Antimicrobial

Resistance

Centers for Disease Control and Prevention

National Center for Infectious Diseases

Division of Healthcare Quality Promotion

➢Link to: Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance Online➢Link to: Federal Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance

Clinicians hold the solution!

Antimicrobial Resistance:

Key Prevention Strategies

Optimize Use

PreventTransmission

PreventInfection

EffectiveDiagnosisand Treatment

PathogenAntimicrobial-Resistant Pathogen

Antimicrobial Resistance

Antimicrobial Use

Infection

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Susceptible Pathogen

12 Contain your contagion11 Isolate the pathogen

10 Stop treatment when cured9 Know when to say “no” to vanco

8 Treat infection, not colonization7 Treat infection, not contamination

6 Use local data5 Practice antimicrobial control

4 Access the experts3 Target the pathogen

2 Get the catheters out1 Vaccinate

Prevent Transmission

Use Antimicrobials Wisely

Diagnose and Treat Effectively

Prevent Infection

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

12 Steps to Prevent Antimicrobial

Resistance: Hospitalized Adults

“Não espere resultados diferentes se você

faz diariamente tudo igual”

Obrigada!

claudiamurtaoliveira@gmail.com

31-993010058