FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES Mestrado Profissional em Saúde Pública Recife 2010 Ione Rodrigues Castro TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM MORADORES DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO ESTADO DE PERNAMBUCO
Transcript of FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
Mestrado Profissional em Saúde Pública
Recife
2010
Ione Rodrigues Castro
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM
MORADORES DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E
MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO ESTADO DE PERNAMBUCO
Recife 2010
IONE RODRIGUES CASTRO
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM MORADORES
DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO
ESTADO DE PERNAMBUCO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do grau de Mestre em Ciências. Área de concentração: Gestão de Sistemas de Vigilância em Saúde.
Orientadora: Dra. Haiana Charifker Schindler
Co-Orientadora: Profa. Dra. Ana Maria de Brito
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
C355t
Castro, Ione Rodrigues.
Tuberculose multirresistente: análise de casos em moradores do Recife, Região Metropolitana e municípios do interior do Estado de Pernambuco / Ione Rodrigues Castro. — Recife: I. C. Rodrigues, 2010.
77 f. : il., mapas, graf., tab. Dissertação (mestrado profissional em Saúde Pública) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2010.
Orientador: Haiana Charifker Schindler.
1. Tuberculose - epidemiologia. 2. Tuberculose resistente a múltiplos medicamentos. 3. Mycobacterium tuberculosis – microbiologia – efeitos de drogas. 4. Mycobacterium tuberculosis - patogenicidade. I. Schindler, Haiana Charifker. Título.
CDU 616-002.5
IONE RODRIGUES CASTRO
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM MORADORES
DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO
ESTADO DE PERNAMBUCO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Pública do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do grau de Mestre em Ciências. Área de concentração: Gestão de Sistemas de Vigilância em Saúde.
Aprovada em _______ de _________________de 2010
BANCA EXAMINADORA:
Dra. Haiana Charifker Schindler Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - FIOCRUZ
Dra. Marli Tenório Cordeiro Laboratório Central de Pernambuco – LACEN-PE
Dra. Valéria Rêgo Alves Pereira Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - FIOCRUZ
À minha mãe e melhor amiga, fonte de inspiração para o caminho a seguir. Foi através de seu exemplo de paciência, fé e perseverança, que conseguiu educar, vencer os obstáculos de sua vida e conquistar seus direitos.
AGRADECIMENTOS
Ao PAI maior, meu eterno agradecimento por mais esta conquista e por todas as
bênçãos concedidas em minha vida.
Aos meus pais Edward Dantas Castro e Maria de Lourdes R. Castro, agradeço pela
educação, exemplo, amor e carinho.
Às minhas filhas, Isadora, Inêz e Isabelle, por existirem em minha vida e pela
contribuição que deram, de alguma forma, para a realização deste trabalho.
Ao meu esposo, companheiro e amigo em todas as horas, Lívio Souza, pelo estímulo,
incentivo e colaboração desde o início deste mestrado.
À Dra. Haiana C. Schindler, que sempre me atendeu generosamente com um sorriso,
desde o início, ao ser convidada para ser minha orientadora, mostrando-me os caminhos a
serem percorridos, agradeço pelas suas contribuições para que o sonho desse mestrado se
tornasse uma realidade.
À Dra. Ana Maria de Brito, co-orientadora, agradeço desde o início de minha
orientação, pelas críticas construtivas que fez durante a entrevista de seleção do mestrado e
pelas grandes contribuições que deu em sala de aula a todos os alunos, como professora e
grande epidemiologista.
À Lílian Montenegro, pelo incentivo dado durante este trabalho.
À Terezinha Tabosa, Gestora da Rede de Laboratórios Públicos Estadual, por ter
permitido a realização deste estudo no LACEN e por ter concordado com meu afastamento
das atividades do laboratório, no período que mais precisei para escrever.-
À Madileuza Neves, responsável pelo Laboratório de Diagnóstico de Micobactérias
do LACEN-PE, agradeço por ter viabilizado este estudo no laboratório, ter concordado com
meu afastamento e me substituído durante o tempo necessário à conclusão deste trabalho.
À toda equipe de profissionais que integra o Laboratório de Diagnóstico de
Micobactérias.
À Dra. Marli Tenório Cordeiro, por ter gentilmente aceitado participar da banca de
defesa de meu trabalho.
Ao colega Emídio Cavalcanti, pela orientação do trabalho estatístico.
Ao amigo Fred Lucena pela colaboração e formatação deste trabalho.
À Laíze Viegas Brilhante da Nóbrega, Coordenadora do Programa de Controle da
Tuberculose da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, pela autorização da coleta de
dados.
À Roberta de Cássia Urquiza, Laís Teixeira, Marcela Cavalcante e Cintia Lima, do
PCT, pela colaboração durante a consulta dos dados.
Ao Dr. Antonio Ramos e ao nosso grande amigo Odair Aguiar Raposo.
A todos, MUITO OBRIGADA!
“Para que um Programa de Controle da
Tuberculose (PCT) reduza efetivamente o
problema, produzindo um impacto
epidemiológico, é necessário que 70% dos
casos pulmonares bacilíferos sejam
diagnosticados e que 85% sejam curados pela
quimioterapia; caso contrário mantém-se a
endemia.”
Styblo
CASTRO, I. R. Tuberculose Multirresistente: Análise de casos em moradores do Recife, Região Metropolitana e Municípios do Interior do Estado de Pernambuco. 2010. Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde Pública) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2010.
RESUMO
A tuberculose continua sendo um sério problema de saúde pública. A pobreza, a aids e o abandono do tratamento são alguns dos fatores que têm dificultado seu controle. Entre esses problemas, um dos mais preocupantes tem sido o fenômeno da multirresistência. Este trabalho propôs determinar a ocorrência de casos de tuberculose multirresistente na Região Metropolitana do Recife e em municípios do interior de Pernambuco, assim como avaliar o perfil de resistência das cepas do Complexo Mycobacterium tuberculosis a quatro drogas de primeira linha utilizadas no tratamento antituberculose, isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina. Realizou-se um estudo retrospectivo, de coorte, entre janeiro de 2006 a dezembro de 2009. Foram analisados cerca de 977 testes de sensibilidade, realizados pelo Laboratório Central de Pernambuco. Desses, foram classificados 593 testes, 426 (71,8%) apresentaram sensibilidade às quatro drogas testadas e 167 (28,2%) apresentaram resistência a pelo menos uma droga. Foram identificados 90 (15,2%) casos de tuberculose multirresistente, por apresentarem resistência simultânea à isoniazida e à rifampicina e 77 (13,0%) casos de monorresistência e polirresistência. Do total de casos de multirresistência estudados, 60 (67%) pacientes foram do sexo masculino e 30 (33%) pacientes do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 17 a 67 anos, sendo a média etária de 38,6 anos (±12,58) e mediana de 39 anos. Foram identificados 58 (64,4%) casos de multirresistência em pacientes que estavam em controle de tratamento e 32 (35,6%) casos em pacientes que realizaram exames para investigação diagnóstica de tuberculose. Dos 90 casos que apresentaram multirresistência, 86 (95,6%) foram identificados de amostras pulmonares e 04 (4,4%) de amostras extrapulmonares. Os municípios que apresentaram maior número de casos de tuberculose multirresistente foram: Recife, Jaboatão dos Guararapes e Cabo de Santo Agostinho. No período de 2006 a 2009 o número de casos de tuberculose multirresistente manteve-se estável em Pernambuco.
Palavras-chave: Tuberculose – epidemiologia; tuberculose resistente a múltiplos medicamentos; Mycobacterium tuberculosis – microbiologia – efeitos de drogas; Mycobacterium tuberculosis – patogenicidade.
CASTRO, I. R. Multi-drug Tuberculosis resistant: Analysis of cases of inhabitants in Recife, the Metropolitan Region and Countryside Municipalities in the state of Pernambuco. 2010. Dissertation (Mestrado Profissional em Saúde Pública) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2010.
ABSTRACT
Tuberculosis continues to be a serious public health problem. Poverty, aids and the abandonment of the treatment are some factors that have hampered its control. Among these problems, one of the major concerns has been the phenomenon of multidrug resistant. This study proposed to determine the occurrence of tuberculosis multidrug resistant cases in the Metropolitan Region of Recife and in the countryside municipalities of Pernambuco, as well as to evaluate the resistance of the strains profiles of tuberculosis complex, Mycobacterium; isoniazid, rifampicin, ethambutol and streptomycin are the four, first line of drugs, used in anti-tuberculosis treatment. A retrospective cohort study was performed from January 2006 to December 2009. About 977 sensitivity tests were analyzed and carried out by the Central Laboratory of Pernambuco. 593 tests were classified, 426 (71.8%) presented sensitivity to all four drug test and 167 (28.2%) presented resistance to at least one drug. 90 (15.2%) cases of tuberculosis multidrug resistant were identified by presenting simultaneous resistance to isoniazid and rifampin and 77 (13.0%) cases were of mono-resistance and poli-resistance. The total cases of multidrug resistance studied, 60 (67%) patients were male and 30 (33%) patients were female. The patients' age ranged from 17 to 67 years, the average age was 38.6 years (±12.58) and median was 39 years. 58 (64.4%) cases of multidrug resistance were identified in patients who were in control treatment and 32 (35.6%) cases of the patients examinations on tuberculosis diagnostic investigation. 90 cases that presented multidrug resistance, 86 (95.6%) were identified from pulmonary samples and 04 (4.4%) presented extra pulmonary samples. The municipalities that presented greater number of cases of tuberculosis multidrug resistant were: Recife, Jaboatão dos Guararapes and Cabo de Santo Agostinho. In the period of 2006 to 2009, the number of tuberculosis multi-resistant cases has been stable in Pernambuco. Key-words: Tuberculosis epidemiology; tuberculosis resistant to multiple drugs; Mycobacterium tuberculosis microbiology drug effects; Mycobacterium tuberculosis pathogenicity.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Incidência mundial de tuberculose, 2008............................................................. 22
Figura 2: Municípios prioritários de Pernambuco em casos de tuberculose........................ 27
Quadro 1: Esquema básico de tratamento para tuberculose................................................. 38
Quadro 2: Esquema de tratamento para forma meningoencefálica da tuberculose............. 38
Quadro 3: Esquema de tratamento para tuberculose multirresistente (1ª etapa).................. 39
Quadros: 4, 5: Esquema de tratamento para tuberculose multirresistente (2ª etapa)........... 40
Quadro 6: Produtos antituberculose analisados na 1ª fase do PROVEME.......................... 42
Figura 3: Casos novos de TBMR por gênero em Pernambuco, 2006-2009........................ 53
Figura 4: Casos novos de TBMR por faixa etária em Pernambuco, 2006-2009................. 53
Figura 5: Situação clínica dos pacientes portadores de TBMR em Pernambuco, 2006-
2009.....................................................................................................................................
54
Figura 6: Forma clínica de TBMR em moradores de Pernambuco, 2006-2009.................. 54
Figura 7: Número de casos de TBMR por município de Pernambuco, 2006-2009............. 55
Figura 8: Distribuição de casos de TBMR em municípios de Pernambuco, 2006-2009..... 55
Figura 9: Distribuição anual do número de casos de TBMR em Pernambuco, 2006-2009. 56
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Resultados insatisfatórios das amostras na 1ª fase do PROVEME...................... 43
Tabela 2: Perfil de resistência do Complexo Mycobacterium tuberculosis em
Pernambuco..........................................................................................................................
52
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BAAR - Bacilo Álcool Ácido Resistente
BCG - Bacilo de Calmette e Guérin
CDC - Centers of Disease Control
CEP - Comitê de ética em Pesquisa
CSB - Cabine de Segurança Biológica
CONEP - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DEVEP - Departamento de Vigilância Epidemiológica
TS/DOTS - Tratamento Supervisionado/Directly Observation Treatment Strategy
DFC - Dose Fixa combinada
E - Etambutol
EPR - Equipamento de Proteção Respiratória
EUA - Estados Unidos da América
GERES - Gerência Regional de Saúde
HEMOPE - Hemocentro de Pernambuco
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
INCQS - Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde
H - Isoniazida
LACEN - Laboratório Central
MDR - Multidroga Resistente
MDR-TB - Multidrug Resistant Tuberculosis
MNT - Micobactéria Não causadora de Tuberculose
MS - Ministério da Saúde
NB - Nível de Biossegurança
NBL - Nível de Biossegurança Laboratorial
OSHA - Occupational Safety and Health Administration
OMS - Organização Mundial da Saúde
PCMSO - Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional
PCT - Programa de Controle da Tuberculose
PGRSS - Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde
PNAB - Política Nacional de Atenção Básica
PNCT - Programa Nacional de Controle da Tuberculose
PROVEME - Programa Nacional de Verificação da Qualidade de Medicamentos
PSF - Programa de Saúde da Família
R - Rifampicina
S - Estreptomicina
SES - Secretaria Estadual de Saúde
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SNLSP - Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SUS - Sistema Único de Saúde
SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde
TBMR - Tuberculose Multirresistente
TBMDR - Tuberculose Multidrogarresistente
TS - Teste de sensibilidade
XDR-TB - Extensively Drugresistant Tuberculosis
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 17
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................... 19
2.1 Da Identificação do Agente Etiológico da Tuberculose ao Surgimento de
Formas Resistentes.............................................................................................................
19
2.2 Micobactérias................................................................................................................ 23
2.3 Situação Epidemiológica da Tuberculose no Brasil.................................................. 25
2.4 Tuberculose e Aids....................................................................................................... 28
2.5 Tuberculose Ocupacional............................................................................................ 29
2.6 Tuberculose Multirresistente...................................................................................... 30
2.7 Caracterização do Laboratório Central de Pernambuco........................................ 33
2.8 Diagnóstico Laboratorial da Tuberculose................................................................. 34
2.8.1 Baciloscopia............................................................................................................... 34
2.8.2 Cultura para Micobactérias..................................................................................... 35
2.8.3 Teste de Sensibilidade para Mycobcterium tuberculosis........................................ 35
2.9 Tratamento da Tuberculose........................................................................................ 36
2.9.1 Esquema Básico de Tratamento para Tuberculose............................................... 37
2.9.2 Esquema de Tratamento para Tuberculose Multirresistente............................... 38
3 JUSTIFICATIVA............................................................................................................ 44
4. OBJETIVOS................................................................................................................... 45
4.1 Objetivo Geral.............................................................................................................. 45
4.2 Objetivos Específicos................................................................................................... 45
5. MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................................... 46
5.1 Desenho do Estudo....................................................................................................... 46
5.2 Período do Estudo........................................................................................................ 46
5.3 Local do Estudo............................................................................................................ 46
5.4 População do Estudo.................................................................................................... 47
5.5 Amostra......................................................................................................................... 47
5.6 Critérios de Inclusão.................................................................................................... 47
5.7 Critérios de Exclusão................................................................................................... 48
5.8 Procedimentos Laboratoriais...................................................................................... 48
5.9 Variáveis do Estudo..................................................................................................... 49
5.10 Coleta e Análise dos Dados........................................................................................ 49
6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS........................................................................................ 51
7 RESULTADOS................................................................................................................ 52
8 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 57
9 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................... 60
REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 64
APÊNDICE A - CARTA DE ANUÊNCIA...................................................................... 69
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA.............................. 70
ANEXO B - FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DA AMOSTRA.................. 71
ANEXO C - FORMULÁRIO DE LEITURA DO TESTE DE SENSIBILIDADE.......... 72
ANEXO D - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE CASO DE TBMR..................................... 73
ANEXO E - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE CASO DE TBMR...................... 75
ANEXO F - FICHA DE ACOMPANHAMENTO PÓS ALTA DE CASO DE TBMR.. 77
17
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença milenar que persiste como um sério problema de saúde
pública. Apesar de ser uma das doenças infecciosas mais antigas, vulnerável ao tratamento
medicamentoso, permanece como um dos principais agravos à saúde humana enfrentado em
âmbito global (LIMA, 2010).
O gênero das micobactérias patogênicas causadoras da tuberculose representa um
grande desafio para a saúde pública. Seu controle requer uma complexa articulação entre o
diagnóstico precoce e a quimioterapia eficiente, objetivando interceptar sua cadeia de
transmissão. Desigualdades sociais, concentração de pessoas em condições de pobreza, falta
de acesso aos serviços de saúde e infecção pelo HIV, são alguns dos fatores que tem
dificultado o controle da tuberculose nos países em desenvolvimento (DALCOLMO;
ANDRADE; PICON, 2007).
O número de casos atinge milhões de pessoas na Ásia, principalmente na China. De
acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 100 milhões de pessoas são
infectadas por tuberculose a cada ano. Nos países subdesenvolvidos, entre 30% e 60% dos
adultos estão infectados pelo Mycobacterium tuberculosis. Do universo de infectados, estima-
se que entre 8 a 10 milhões de pessoas desenvolverão a doença durante a vida, sendo que
cerca da metade apresentará formas contagiantes. (BRASIL, 2002).
Estimativas da OMS giram em torno de 8 milhões de casos novos em todo o mundo.
Entretanto, apenas cerca da metade dos casos estimados têm sido notificados, que representa
índices de sub-diagnóstico ou sub-notificação (HIJJAR et al., 2005).
Até a década de 80 do século XX, tinha-se a expectativa de eliminação da
tuberculose, contudo, o seu crescimento em escala mundial levou, em 1993, a Organização
Mundial de Saúde declarar essa enfermidade estado de emergência, alertando a necessidade
de maiores esforços para o seu combate (RIBEIRO et al., 2004).
Visando priorizar ações de controle, a OMS elegeu 22 países para alvo de ações
prioritárias, onde se encontram os maiores números absolutos de casos. Nesses países estão
80% dos casos mundiais da doença. O Brasil encontra-se entre os 22 países em
desenvolvimento, onde a tuberculose ainda é um importante problema de saúde pública
(HIJJAR et al., 2005). Cerca de 50% dos casos de tuberculose registrados nas Américas foram
no Brasil e no Peru (NATAL et al., 2003).
18
Desde 1988, o aumento da incidência de casos de tuberculose, tem sido
acompanhado de aumento do número de casos de Mycobacterium tuberculosis resistente às
drogas usadas para sua eliminação, inclusive nos países desenvolvidos, com alta prevalência
entre os portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Esse aumento de linhagens
resistentes tem se tornado um desafio a mais no enfrentamento da tuberculose, pois contribui
para aumentar a proporção de mortes pela doença, dificultando seu tratamento e controle
(ROZMAN; SANTO; ROZMAN, 2007).
Após a 2ª Guerra mundial, o uso isolado da Estreptomicina para tratamento da
tuberculose, revelou uma alta proporção de cepas mutantes resistentes, esclarecendo o
fenômeno da resistência natural. A resistência às drogas em tuberculose, apresenta-se como
resultado da inter-relação do fenômeno de mutação espontânea e seleção da população
predominantemente resistente, como conseqüência de esquemas terapêuticos inadequados,
irregularidade ou abandono de tratamento (BRASIL, 2005).
A forma clínica de tuberculose com bacilos resistentes à rifampicina e à isoniazida
foi conceitualmente denominada multidrugresistant tuberculosis (MDRTB) nos Estados
Unidos, no final da década de 80 (DALCOLMO; ANDRADE; PICON, 2007). No Brasil, até
2009, considerava-se tuberculose multirresistente, para fins de notificação e tratamento, o
caso que apresentasse resistência in vitro à rifampicina, à isoniazida e mais a um terceiro
fármaco dos esquemas padronizados.
A multirresistência é uma ameaça global e constitui um relevante problema de saúde
no mundo. Estima-se que surjam 440 mil novos casos anualmente, dos quais menos de 10%
são diagnosticados e tratados adequadamente. Em 2008, pouco mais de 1% dos casos foram
tratados, com uma taxa de sucesso de 60%. Os cinco países que apresentaram maior número
de casos foram Índia, China, Rússia, África do Sul e Bangladesh. Nesse mesmo ano, houve
um pico da doença no noroeste da Rússia, um em cada quatro pacientes com tuberculose
apresentou multirresistência (RCM PHARMA, 2010).
O presente trabalho analisou a ocorrência de casos de tuberculose multirresistente em
moradores da Região Metropolitana do Recife e de municípios do interior do Estado de
Pernambuco, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2009.
Os casos de resistência e multirresistencia foram diagnosticados no Laboratório
Central de Saúde Pública “Dr. Milton Bezerra Sobral”- LACEN-PE, através da realização de
cultura e teste de sensibilidade de amostras clínicas pulmonares e extrapulmonares.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Da Identificação do Agente Etiológico da Tuberculose ao Surgimento de Formas
Multirresistentes
A tuberculose acompanha a humanidade há milênios, é uma das doenças infecciosas
que mais tem causado mortes no mundo (ROSSETTI et al., 2002). Segundo algumas
evidências, a tuberculose existe desde os tempos pré-históricos. Foram encontrados esqueletos
de múmias do antigo Egito com sinais da doença e, mais recentemente, em uma múmia pré-
colombiana no Peru (TUBERCULOSE..., 2010).
Em 1839, J. L. Schoenlein deu o nome de tuberculose à doença que apresentava um
conjunto de sintomas que ainda não tinha sido associado a uma única entidade clínica. Robert
Koch identificou, em 1882, o agente biológico causador dessa doença, um bacilo cuja parede
celular possuia cerídeos e ácidos micólicos, que não se corava pelo método de Gram. Para sua
identificação era necessária uma técnica de coloração com corantes mais concentrados e
descoloração mais acentuada, realizada com álcool-ácido. Esse bacilo álcool-ácido resistente
passou a ser chamado Bacilo de Koch.
Após a comprovação de que os agentes etiológicos da tuberculose e da hanseníase
tinham características morfológicas de bacilos e tintoriais de álcool-ácido resistência,
Lehmann e Neumann, em 1896, os classificaram do gênero Mycobacterium, das espécies M.
tuberculosis e M. leprae, respectivamente (BRASIL, 2008).
A identificação do bacilo de Koch como agente etiológico da tuberculose foi um
marco fundamental para o conhecimento da doença. Significou também uma importante
contribuição para o fortalecimento da teoria da transmissibilidade das doenças, que vinha se
desenvolvendo com as pesquisas de Pasteur e de outros cientistas. Essa descoberta
impulsionou novas tentativas em direção ao controle e tratamento específico da tuberculose,
porém não apresentou avanços terapêuticos significativos.
Como medida terapêutica para a tuberculose, prevaleceu, desde o século XIX, o
tratamento higieno-dietético. Esse tratamento se baseava na cura espontânea do doente,
quando em condições favoráveis, traduzidas por boa alimentação e repouso, incorporando o
clima das montanhas como um fator fundamental no tratamento. Sua indicação envolvia o
isolamento dos pacientes, viabilizado por meio da criação de sanatórios e preventórios
(FUNDO GLOBAL, 2010).
20
No século XIX e início do século XX, com a emergência da industrialização em países
da Europa, a tuberculose tornou-se um importante problema de saúde pública, como doença
endêmica nas classes pobres das cidades da França e Inglaterra. Naquela época, sem outros
recursos terapêuticos, apenas o ar fresco dos sanatórios era o tratamento dispensado aos
doentes. Entre os doentes que eram exilados para esses locais, cerca de 75% morriam no
período de cinco anos. À medida que melhorava as condições de saúde pública da população,
as mortes na Europa foram decaindo.
Em 1906 foi produzida a primeira vacina contra a tuberculose por Albert Calmette e
Camille Guérin, denominada de BCG (Bacilo de Calmette e Guérin), a partir de células
atenuadas oriundas da tuberculose bovina. Em 1921, na França, essa vacina foi usada pela
primeira vez em seres humanos como meio de profilaxia (MYCOBACTERIUM..., 2008).
Com o desenvolvimento da estreptomicina, após a Segunda Guerra Mundial, em 1946,
esse antibiótico passou a ser utilizado no tratamento contra a tuberculose. No entanto, já em
1947, Pyle publicou o primeiro estudo sobre bacilos resistentes à Estreptomicina. Crofton e
Mitchenson, em 1948, demonstraram que 12, de 13 casos de tuberculose pulmonar bilateral
grave, desenvolveram resistência à Estreptomicina, usando-se 2g/dia por quatro meses ou
mais. O uso isolado de apenas um medicamento revelou alta proporção de mutantes
resistentes, apontando o fenômeno da resistência natural, primária e adquirida. Esse fato levou
à necessidade da associação de fármacos nos esquemas terapêuticos (DALCOLMO;
ANDRADE; PICON, 2007).
Em 1980, o programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) implantou o
esquema terapêutico de curta duração, autoadministrado. Entre as vantagens desse esquema
destacou-se a utilização de duas drogas combinadas, a rifampicina e a isoniazida, em uma
única apresentação. Essa combinação de drogas tinha o objetivo de prevenir a resistência
adquirida, evitando a monoterapia.
Entre 1982 e 1986, houve aumento expressivo de formas multirresistentes, levando
ao reconhecimento de um importante problema para a saúde pública, revelando o impacto da
epidemia de aids e da necessidade de organização de uma rede articulada de serviços de saúde
para atendimento dos casos de tuberculose. A partir de 1992, o termo Multidrug Resistant
Tuberculosis (MDR-TB), designado inicialmente pelo Centers of Disease Control (CDC),
EUA, passou a ser adotado mundialmente (DALCOLMO; ANDRADE; PICON, 2007).
Em decorrência do aumento expressivo do número de casos novos, em 1993, a
tuberculose foi considerada uma doença re-emergente, levando a Organização Mundial da
Saúde declarar estado de emergência médica global e propor o Tratamento Diretamente
Supervisionado (DOTS) como uma estratégia para o controle dessa enfermidade.
21
Entre 1995 e 1996, a Organização Mundial da Saúde e União Internacional Contra a
Tuberculose coordenaram o I Inquérito Mundial de Resistência a Drogas em Tuberculose. No
Brasil, o I Inquérito Nacional de Resistência a Drogas em Tuberculose, conduzido de 1995 a
1997, revelou baixa resistência primária (1,1%), em pacientes nunca tratados anteriormente.
Entretanto, a multirresistência adquirida apresentou percentual maior (7,9%), em pacientes
com história de tratamento anterior (HIJJAR et al., 2005).
Após os resultados do I Inquérito Nacional de Resistência a Drogas foram
estabelecidas no Brasil algumas diretrizes, entre essas, a elaboração de um protocolo de
validação do regime terapêutico padronizado para o tratamento dos casos de tuberculose
multirresistente, recomendação para realização de cultura e teste de sensibilidade em todos os
casos de retratamento de tuberculose, implementação do sistema de vigilância epidemiológica
com a notificação de todos os casos de TBMR e acompanhamento do tratamento, durante e
após seu término (DALCOLMO; ANDRADE; PICON, 2007).
Conforme os dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN),
no Brasil, entre o período de 1980 e 2002 houve uma média de 6.000 óbitos por ano. Em
2001, o país apresentou uma taxa de mortalidade por tuberculose de 3,07/100.000 habitantes.
A média do coeficiente dessa doença entre os anos de 1990 e 2001 foi de 48 casos novos por
100.000 habitantes (SZTAJNBOK et al., 2009).
Em 2004 foram notificados 81.485 novos casos de tuberculose, de todas as formas,
sendo 43.310 pulmonares, com confirmação bacteriológica. Os estados que mais notificaram
casos foram São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e
Pernambuco, correspondendo a 63% dos casos do Brasil (HIJJAR et al., 2005).
Em 2006, a missão oficial da parceria Stop-TB trouxe para o Brasil novas
contribuições para as metas de controle da tuberculose. Estão entre essas metas aumentar a
qualidade do TS/DOTS, reforçar o controle da TBMR, fomentar maior engajamento dos
profissionais da saúde e fortalecer o sistema de saúde no país (DALCOMO; ANDRADE;
PICON, 2007).
Atualmente, a tuberculose apresenta uma distribuição mundial, 80% dos casos novos
(8,7 milhões) estão distribuídos em 22 países do mundo, que são em ordem decrescente:
Índia, China, Indonésia, Nigéria, Bangladessh, Paquistão, Etiópia, Filipinas, África do Sul,
República Democrática do Congo, Rússia, Quênia, Vietnã, Tanzânia, Brasil, Uganda,
Zimbábue, Moçambique, Tailândia, Afeganistão, Camboja e Miamar (HIJJAR, 2005).
Em Portugal, a tuberculose apresenta uma incidência de 25,7 casos por 100 mil
habitantes. Uma taxa que está ainda acima da média da União Europeia, mas tem havido uma
diminuição nos últimos anos. Um progresso que foi possível graças a Estratégia Global
22
DOTS, implementada em 1995 pela Organização Mundial da Saúde em todo o mundo. Dados
de 2006 revelam grandes progressos em algumas zonas do mundo como na América do Sul,
mas ainda há uma grande prevalência em regiões do Continente Africano e do Leste da
Europa (Figura 1) (SILVA, 2008).
Figura 1: Incidência mundial de tuberculose, 2008. Fonte: Lima (2010).
A África Subsaariana é a região do mundo onde o progresso está mais longe de ser
alcançado e em seguida, estranhamente, a Europa. Pior do que a Europa só existe a África,
mas a Europa é uma das regiões onde a situação está mais mal controlada. O ressurgimento da
tuberculose na Europa, sobretudo na região do Báltico, de um tipo de tuberculose
multirresistente a medicamentos, tem preocupado as autoridades de saúde mundiais. Um
ressurgimento que pode estar relacionado com a falta de atividade dos programas de combate
à tuberculose nesses países. Mas, o perigo maior vem da tuberculose extremamente resistente,
que já afeta 41 países, principalmente países Europeus. Teme-se mesmo que a tuberculose
extremamente resistente, conhecida por XDR, venha a assumir dimensões epidemiológicas na
Europa (SILVA, 2008).
Segundo a OMS, são diagnosticados no mundo cerca de 300.000 casos novos de
TBMR por ano, 79% dos casos apresentam resistência a três ou mais drogas. Em 1994, havia
23
registro de 90 países com casos de tuberculose multirresistente, enquanto que em 2006, a
doença já era encontrada em 184 países. (ZIGNOL et al., 2006 apud MENSCHHEIN;
SANDIN, 2010).
De acordo com estimativas da OMS, entre 2000 e 2020, hum bilhão de pessoas serão
infectadas por tuberculose, 200 milhões irão adoecer e 35 milhões morrerão, se não houver
melhora no controle dessa doença (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2005).
2.2 Micobactérias
As micobactérias estão classificadas taxonomicamente na ordem Actinomycetales,
Subordem Corynebacterineae, Família Mycobacteriaceae, sendo o Mycobacterium
tuberculosis a espécie-tipo do Gênero Mycobacterium (BRASIL, 2005).
A partir da última década do século XX, um número crescente de novas espécies tem
sido descritas, sendo reconhecidas 125 espécies e 11 subespécies. Com exceção do M. leprae,
as espécies são divididas em dois grupos: as pertencentes ao Complexo Mycobacterium
tuberculosis (CMTB) e as Micobactérias Não causadoras de Tuberculose (MNT) (BRASIL,
2008).
As micobactérias não causadoras de tuberculose, também conhecidas como
Micobactérias de Crescimento Rápido (MRC), são microrganismos conhecidos desde a
década seguinte à descoberta do bacilo causador da tuberculose por Robert Koch. A princípio,
essas micobactérias não foram consideradas patogênicas para o homem, embora relatos
esporádicos em 1885 identificaram enfermidades nas quais foram isoladas micobactérias
diferentes das micobactérias do Complexo Mycobacterium tuberculosis (CMTB)
(HINRICHSEN, 2010).
Pike relatou 40 casos de tuberculose não-pulmonar que se acreditava estar relacionada
a acidentes ou incidentes ocorridos no laboratório ou na sala de autópsia. Provavelmente,
essas infecções eram provocadas por outras espécies de micobactérias que não a
Mycobacterium tuberculosis ou a Mycobacterium bovis (BRASIL, 2006).
24
As MNT são patógenos emergentes com potencial para causar infecções, tanto em
pacientes imunodeprimidos quanto em pacientes imunocompetentes, geralmente por
complicação de cirurgias e procedimentos invasivos realizados com equipamentos
esterilizados de forma inadequada, como plásticas e procedimentos de estética, cirurgias por
via laparoscópica e exames realizados com endoscópios (LEÃO; CARNEIRO, 2010).
As espécies de MNT têm sido isoladas de diversas fontes ambientais (água, solo,
poeira e materiais vegetais) e/ou animais. Algumas espécies são encontradas na própria
microbiota da epiderme, do trato respiratório e gástrico-intestinal dos seres humanos
(BRASIL, 2008).
Clinicamente, doenças associadas às infecções causadas por bactérias atípicas podem
ser divididas, de forma geral, em três categorias:
a) Doenças semelhantes à tuberculose, que podem estar associadas às infecções
causadas pelo Complexo M. kansasii, M. avium e raramente pelo M. xenopi, M.
malmoense, M. asiaticum, M. simiae e M. szulgai.
b) Linfadenitis, que podem estar associadas às infecções causadas pelo Complexo
M. scrofulaceum, M. avium e raramente pelo M. fortuitum e M. kansasii.
c) Úlceras de pele e infecções de ferimentos de tecidos moles, que podem estar
associadas às infecções causadas pelo Complexo M. ulcerans, M. marinum, M.
fortuitum e M. chelonei (BRASIL, 2006).
No Brasil, as espécies mais frequentemente associadas à doença pulmonar por MNT
são: M. kansasii e M. avium. Outros patógenos como M. xenopi, M. malmoense, M. abscessus
e M. szulgai, ocasionalmente são isolados (BARRETO; CAMPOS, 2000; CHIMARA, 2005
apud LIMA, 2010).
As espécies do Complexo Mycobacterium tuberculosis (CMTB) são causadoras de
tuberculose (TB) no homem e nos animais. Esse complexo é composto por sete espécies: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. bovis – BCG, M. caprae e M. pinnipedii.
(Brasil, 2008). O Mycobacterium tuberculosis é o agente etiológico mais importante do
gênero Mycobacterium, causador da tuberculose (SHAMPUTA; RIGOUTS; PORTAELS,
2004).
O homem é o principal reservatório do agente etiológico da tuberculose. Existem duas
formas de transmissão: direta e indireta. Transmissão direta é a que ocorre por meio de
aerossóis produzidos por um indivíduo doente ao tossir, espirrar ou falar, esses aerossóis são
denominados gotículas de Flügge e é esse mecanismo o de maior probabilidade de
transmissão. E a indireta, decorrente de aerossóis que se encontram envolvidos pela poeira,
25
podendo resistir à dissecação, esses aerossóis são também chamados núcleos de Wells
(ROUQUAYROL; FAÇANHA; VERAS, 2003).
2.3 Situação Epidemiológica da Tuberculose no Brasil
De acordo com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN),
no Brasil são notificados cerca de 85.000 casos novos anualmente, correspondendo a um
coeficiente de incidência de 47/100.000 habitantes (SZTAJNBOK et al., 2009).
O problema da tuberculose reflete o estágio de desenvolvimento social do Brasil, onde
os determinantes do estado de pobreza, as fraquezas de organização do sistema de saúde e as
deficiências de gestão, limitam a ação da tecnologia e, como consequência, ocorre diminuição
na queda das doenças, marcadas pelo contexto social (PROGRAMA..., 2010).
Devido às desigualdades socioeconômicas regionais existentes, há uma variação da
taxa de incidência nas diferentes regiões do país. As taxas de tuberculose nas regiões onde as
condições socioeconômicas são mais difíceis, como nas Regiões Norte e Nordeste, possuem
indicadores mais elevados que as demais (BRASIL, 2002).
No Brasil são notificados, por ano, cerca de 85.000 casos novos de tuberculose,
correspondendo a um coeficiente de incidência de 47 casos por 100.000 habitantes. Em
relação aos coeficientes de incidência, o Rio de Janeiro e o Amazonas apresentam as piores
situações entre as unidades federadas (HIJJAR et al., 2005).
Há mais de uma década vêm caindo as taxas de incidência e mortalidade por
tuberculose. Nos últimos sete anos, a tuberculose apresentou uma queda de 24,4% na taxa de
incidência e 31% na taxa de mortalidade (BRASIL, 2010).
Em 2008, foram notificados 68.147 casos novos com um coeficiente de incidência
de 35 por 100.000 habitantes. Devido às desigualdades socioeconômicas existentes no país,
não há homogeneidade dessas taxas nas diferentes regiões, assim, as taxas de incidência
variam de 67,1 e 64,6 por 100.000 habitantes nos Estados do Amazonas e Rio de Janeiro
respectivamente, e de 12,6 por 100.000 habitantes no Estado de Goiás (BRASIL, 2010).
Algumas populações no país têm coeficientes de incidência muito altos, quase quatro
vezes maiores do que o coeficiente de incidência do restante da população, como os
26
indígenas, que representam apenas 0,2% da população brasileira, no entanto, apresentam
incidência de tuberculose de 146,3/100.000 habitantes. Outros grupos populacionais como
pessoas que vivem em albérgues, moradores de rua e presidiários, chegam a ter coeficientes
elevadíssimos, acima de 3.000/100.000 habitantes (HIJJAR et al., 2005).
Em 2007, no Estado de Pernambuco, um dos estados que apresentou maiores taxas
de incidência do país, essa taxa foi de 47, 7 casos por 100.000 habitantes, situando-o em
terceiro lugar entre os estados com maiores taxas de incidência do Brasil, apresenta
coeficiente acima da média nacional de 41,7/100.000 habitantes, ficando atrás apenas do
Amazonas e Rio de Janeiro. É o estado do Nordeste com o maior número de registro de casos,
tendo 4.078 casos notificados em 2008 e uma média de 5,8 óbitos por 100.000 habitantes
(LIMA, 2010).
Segundo o Ministério da Saúde, Pernambuco é o segundo estado em número de
mortes por tuberculose, o Rio de Janeiro encontra-se em primeiro, onde ocorrem 6,1 óbitos
por tuberculose para 100.000 habitantes. A média nacional da taxa de mortalidade situa-se
próxima de 3 óbitos por 100.000 habitantes, quase metade do índice observado em
Pernambuco (VERAS, 2009).
Dos 30 municípios, que registraram 85,5% dos casos no Estado, a maioria está
localizada na Região Metropolitana do Recife, em Olinda, Paulista, Jaboatão dos Guararapes,
Cabo de Santo Agostinho e Camaragibe, concentrando 66% dos casos notificados. A cidade
do Recife é a campeã de notificações, com 48,9% dos registros. Cerca de 100 casos novos por
100.000 habitantes faz do Recife uma das capitais com os mais altos índices de tuberculose do
Brasil, no país esse índice fica em torno de 38,2 casos por 100.000 habitantes (VERAS,
2009). O Recife apresenta também uma das maiores taxas de mortalidade por tuberculose do
Brasil, com cerca de 9,9 óbitos/100.000 habitantes. A coorte de tratamento, considerando os
municípios prioritários, revelou a cura de 69,4%, ficando abaixo da meta esperada para o país,
de 85%. A taxa de abandono de tratamento foi de 10,6%, a de óbitos de 5,8% e a de
coinfecção TB/HIV, de 5,4% (LIMA, 2010).
Em outros estados do país, principalmente nas capitais e regiões metropolitanas,
encontram-se também coeficientes elevados. Esse fato levou o país a priorizar 315
municípios, onde se concentram 70% de todos os casos notificados (HIJJAR et al., 2005).
Pernambuco possui 15 municípios prioritários (Figura 2), com 46,9% de cobertura do
27
Programa de Controle da Tuberculose (PCT) e estratégia de tratamento supervisionado
TS/DOTS em 10,8% das unidades de saúde do estado (BRASIL, 2006).
A estratégia TS/DOTS (Tratamento Supervisionado/Directly Observation Treatment
Strategy) funciona como uma extensão dos serviços de saúde dentro das comunidades,
captando pessoas que apresentam os sintomas da tuberculose (sintomáticos respiratórios),
orientando pacientes para garantir a adesão ao tratamento e reduzir o abandono. É focada na
qualidade da atenção ao paciente, preconiza a melhoria do diagnóstico, o tratamento
humanizado, o fornecimento regular de medicamentos, o acompanhamento do tratamento por
meio de pessoas habilitadas e o registro de informações para sistemas de monitoramento e de
avaliação capazes de medir o impacto de sua adoção. Mais recentemente, foi agregada a
necessidade de se enfrentar a co-infecção TB-HIV e a tuberculose multirresistente (FUNDO
GLOBAL, 2010).
A proposta para a criação do Fundo Global de Luta Contra a AIDS, Tuberculose e
Malária, partiu de um grupo de especialistas em saúde pública, tendo tido a adesão de um
bloco de países no ano 2000.O Fundo foi instituído para:
a) Otimizar os recursos para combater estas enfermidades, por meio da articulação entre
os diferentes atores sociais;
b) Reforçar ou ampliar as respostas nacionais de controle destas enfermidades.
Figura 2: Municípios Prioritários de Pernambuco em casos de tuberculose. Fonte: Pernambuco (2010).
28
2.4 Tuberculos e Aids
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a epidemia da aids associada à
tuberculose constitue atualmente uma calamidade de grande proporção. A infecção pelo Vírus
da Imunodeficiência Humana (HIV), que deprime a imunidade celular, é o principal fator de
risco conhecido para o desenvolvimento da tuberculose. O risco latente de uma infecção por
Mycobacterium tuberculosis progredir para tuberculose ativa é diretamente proporcional ao
grau de imunossupressão do doente HIV positivo, e pode ocorrer precocemente após a
infecção. Por outro lado, os indivíduos infectados inicialmente pelo Mycobacterium
tuberculosis que são posteriormente coinfectados com HIV, tem um risco de desenvolver a
tuberculose ativa entre 8 a 10% ao ano (SIMÕES, 2002).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, Organização Mundial de Saúde, 9 a 10
milhões de casos novos e 1,7 milhões de mortes por tuberculose ocorreram em 2008, dessas
16% eram HIV positivo (LIMA, 2010).
O exame sorológico anti-HIV deve ser oferecido o mais cedo possível a todo
indivíduo com diagnóstico estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmação
bacteriológica. O profissional de saúde deve abordar a possibilidade de associação das duas
infecções e dos benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da infecção pelo HIV.
Apesar de ser uma norma nacional a realização do teste para HIV em todos os
pacientes portadores de tuberculose, isso ainda não vem ocorrendo. Portanto, o número de
casos de tuberculose associada à aids pode não refletir a realidade (HIJJAR et al., 2005).
Além do aumento da incidência da tuberculose, desde 1988 tem ocorrido aumento no
número de casos de resistência bacteriana às drogas antituberculose, inclusive nos países
desenvolvidos, com alta prevalência entre os pacientes HIV positivos (ROZMAN et al.,
2007).
Pacientes infectados pelo vírus da aids, por serem imunodeprimidos e terem maior
taxa de internação hospitalar, associada a inadequadas medidas de biossegurança nos
hospitais e instituições públicas de saúde, terão maior risco de se contaminarem e
desenvolverem a tuberculose, podendo essa contaminação ocorrer de um paciente portador de
tuberculose multirresistente. Por essa razão, já é esperada uma seleção de cepas resistentes ao
Mycobacterim tuberculosis em pacientes HIV positivos, nesses locais (LEMOS; SILVA;
ROSA, 2004).
Muitos são os surtos de TBMR envolvendo essencialmente doentes infectados por
HIV, que têm sido descritos em hospitais, prisões, e outras instituições. A infecção por HIV
29
foi considerada, em muitos casos, um fator de risco para a aquisição de resistência, tendo
efetivamente, a influência da infecção pelo HIV, contribuído para o aumento da incidência da
doença causada por estirpes de TBMR (PORTUGAL, 2009).
A dificuldade de se detectar a resistência inicial a drogas devido a não-realização do
Teste de Sensibilidade (TS) para casos suspeitos, como os pacientes HIV positivos, conduz a
tratamentos inadequados dos portadores de TBMR, levando a um aumento no tempo de
disseminação de bacilos resistentes na comunidade (VIEIRA et al., 2007).
2.5 Tuberculose Ocupacional
Estudos apontam a tuberculose, a aids e a hepatite como as principais entidades
mórbidas que acometem os trabalhadores da área de saúde. A infecção humana é, quase
sempre, causada pela inalação de resíduos secos de gotículas aerossolizadas pela tosse, que
podem permanecer suspensas no ar por períodos prolongados e são suficientemente pequenas
para alcançar as passagens terminais de ar, de onde é difícil a remoção, podendo iniciar a
multiplicação bacteriana. A exposição aos aerossóis produzidos constitui o risco de
contaminação mais importante encontrado, sendo a inalação a via de infecção mais freqüente
(CARDOSO, 1998).
Estudos realizados no Brasil e no exterior demonstraram que o pessoal da saúde tem
o risco de infecção maior que o da população em geral e a incidência de tuberculose nos
profissionais de laboratório, nas instituições de saúde, é de três a cinco vezes maior que no
restante dos profissionais. Os aerossóis são produzidos através da manipulação do material
biológico no laboratório, que poderá ocorrer por exemplo durante a abertura dos recipientes
contendo escarro ou pela quebra de tubo durante a centrifugação do material (BRASIL, 2005).
Infecções por Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium bovis representam um
risco comprovado aos trabalhadores de laboratório, assim como para outros trabalhadores que
possam estar expostos aos aerossóis infecciosos. A incidência da tuberculose em pessoas que
trabalham com Mycobacterium tuberculosis em laboratório tem sido relatada como sendo três
vezes maior do que em pessoas que não trabalham com esse agente (BRASIL, 2006).
De acordo com a instituição norte americana Occupational Safety and Health
Administration (OSHA), risco ocupacional de tuberculose significa a probabilidade de
adquirir infecção ou doença tuberculosa como resultado da exposição ao Mycobacterium
tuberculosis no local de trabalho. A tuberculose ocupacional é definida como a transmissão de
Mycobacterium tuberculosis a empregados, doentes ou quaisquer outras pessoas expostas à
30
micobactéria em hospitais, prisões ou outra instituição, resultando em infecção ou doença
ativa.
A tuberculose nosocomial é a infecção tuberculosa adquirida por doentes ou
profissionais de saúde em ambiente hospitalar. Na década de 80, ocorreram diversos surtos de
tuberculose nosocomial em doentes com infecção por HIV e multirresistência aos fármacos de
primeira linha, associando-se tuberculose-infecção e tuberculose-doença nos profissionais de
saúde. Em Portugal, entre 1997 e 2001, ocorreram 262 casos de tuberculose transmitida nos
hospitais. O maior risco de infecção por Mycobacterium tuberculosis foi identificado em
enfermeiros, devido ao maior tempo de permanência e de contato com os doentes, com 89
casos, o segundo grupo mais atingido foi dos auxiliares (57 casos); os profissionais médicos,
com 43 casos e outros profissionais, com 73 casos (SIMÕES, 2002).
No início da década de 90, foram relatados surtos de transmissão nosocomial de
tuberculose multirresistente em hospitais de Nova York, todos caracterizados por diagnóstico
tardio, uso de esquemas terapêuticos inadequados, alta mortalidade e alta taxa de transmissão,
principalmente por se tratar de pacientes hospitalizados e com imunodepressão por AIDS
(DALCOLMO; ANDRADE; PICON, 2007).
O diagnóstico através da biologia molecular pode ajudar a estabelecer a cadeia de
transmissão que associa os casos de tuberculose ativa no local de trabalho, a casos “fonte” no
mesmo ambiente de trabalho ou na comunidade.
2.6 Tuberculose Multirresistente
Uma das grandes ameaças ao controle da tuberculose tem sido o surgimento de
tuberculose resistente às drogas, principalmente a tuberculose multidrogarresistente (TBMR).
A TBMR representa uma ameaça não apenas para os pacientes, devido ao tratamento tóxico,
prolongado e com baixas taxas de cura, mas também à comunidade, pelo fato do paciente
permanecer no estado infeccioso (BARRETO et al., 2005).
A tuberculose multirresistente é uma ameaça ao controle da doença em todo o
mundo. Tratamento inadequado é frequentemente apontado como fator de risco para a
tuberculose multirresistente (BARROSO et al., 2003).
Do total de casos de TBMR no mundo, 62% dos casos são encontrados em apenas
três países: China, India e Rússia (PROPOSTA..., 2010).
O mecanismo mais frequente de resistência em Microbiologia Médica se dá através
da presença de plasmídeos de genes que controlam a síntese de enzimas modificadoras dos
31
antibióticos, tornando-os inativos em sua ação antibacteriana. Porém, no caso do M.
tuberculosis, o mecanismo de resistência não acontece por plasmídeos, e sim por mutações
(BRASIL, 2008).
A resistência do Mycobacterium tuberculosis ocorre, tanto por mutações espontâneas
(resistência natural), como por resistencia adquirida. A resistência natural se dá mesmo sem a
exposição anterior dos bacilos às drogas, com seleção da população bacteriana
predominantemente resistente. A resistencia adquirida acontece frequentemente por terapia
inadequada, por interrupção do tratamento, ou quando não é seguido o regime de tratamento
estabelecido.
Desde o surgimento das drogas tuberculostáticas, observa-se a presença de bacilos
naturalmente resistentes em populações selvagens de Mycobactyerium tuberculosis. Em toda
população de células sensíveis existe uma pequena proporção de mutantes resistentes.
Indivíduos que se contaminarem com cepas resistentes, se desenvolverem tuberculose, mesmo
sem história de tratamento anterior, apresentarão a tuberculose resistente, nesse caso, essa
resistência é denominada de resistencia primária (LEMOS; SILVA; ROSA, 2004).
De acordo com o Novo Protocolo da Tuberculose, as definições de resistência aos
fármacos tuberculostáticos são:
a) Monorresistência – resistência a apenas um fármaco;
b) Polirresistência – resistência a mais de um fármaco que não seja simultaneamente
à rifampicina e isoniazida;
c) Multirresistência – resistência simultânea à, pelo menos, rifampicina e isoniazida;
d) Resistência extensiva aos fármacos – resistência à rifampicina e isoniazida, com
resistência a uma fluoroquinolona e a um medicamento injetável de segunda linha.
A OMS define como portadores de tuberculose multirresistente, os indivíduos que
apresentam doença causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis com resistência in vitro
à rifampicina e à isoniazida.
A resistência às drogas antituberculose é definida pelos resultados dos testes
bacteriológicos (susceptível ou resistente). As definições de resistência, segundo o protocolo
do II Inquérito Nacional de Resistência a Drogas em Tuberculose são:
a) Resistência primária ou inicial: quando há presença de organismos resistentes a
uma ou mais drogas, em indivíduo sem história prévia de tratamento para
tuberculose, ou que foi tratado por menos de um mês.
b) Resistência pós-primária, secundária ou adquirida: presença de organismos
resistentes a uma ou mais drogas, em indivíduo tratado para tuberculose por um
32
mês ou mais. Estão incluídos nessa definição os casos identificados como
recidiva, retorno após abandono, e falência de tratamento.
c) MDR: resistência à isoniazida e rifampicina, com ou sem resistência à outra
droga antituberculose.
A resistência dos bacilos aos medicamentos antituberculose pode estar relacionada
aos seguintes fatores (BRASIL, 2007):
a) Utilização inadequada dos medicamentos, por falta de adesão do paciente ao
tratamento, irregularidade, descontinuidade ou uso incorreto das medicações, ocasionando
sub-doses.
b) Absorção intestinal deficiente dos medicamentos em conseqüência de síndromes
disabsortivas, parasitoses ou aids.
c) Prescrição inadequada dos medicamentos pela equipe de saúde, devido a
desconhecimento, ou não utilização dos esquemas padronizados; falta de suspeita da
existência de resistência primária, pela avaliação inadequada da história dos contactantes;
utilização de esquema com múltiplos medicamentos, quando o bacilo é sensível apenas a um
e adição de medicamentos a esquemas já falidos, sem realização do teste de sensibilidade e
sem história terapêutica.
d) Falta ou falha na provisão e distribuição dos medicamentos padronizados.
e) Falhas na organização do Programa de Controle da Tuberculose (PCT).
Nesse cenário, a deterioração dos programas de controle da tuberculose resulta em
grandes desafios no campo das doenças infecciosas, como por exemplo: aumento da
resistência aos fármacos utilizados para tratamento da tuberculose, emergência das formas
multirresistentes e o surgimento, em 2006, da forma denominada tuberculose extensivamente
resistente, XDR-TB (extensively drugresistant tuberculosis) (DALCOLMO; ANDRADE;
PICON, 2007).
O desenvolvimento da TBMR está também associado às falhas nos sistemas de saúde
e em seus programas de controle da tuberculose, como por exemplo a incapacidade de
detectar, com rapidez, casos novos de tuberculose. Quanto maior o tempo da doença sem
tratamento e da lesão gerada, maior a possibilidade das cepas se tornarem monorresistentes e
apresentarem ao longo do tempo bacilos multirresistentes, assim como maior o período de
transmissão da doença (VIEIRA et al., 2007).
33
2.7 Caracterização do Laboratório Central de Pernambuco
Os Laboratórios Centrais estão vinculados às Secretarias Estaduais de Saúde e estão
integrados à rede nacional de laboratórios do Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde
Pública, organizados hierarquicamente em sub-redes por agravos, de acordo com o grau de
complexidade de suas atividades relacionadas à vigilância epidemiológica, vigilância sanitária
e vigilância ambiental.
O Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (SNLSP) foi instituído por
meio da Portaria Ministerial nº 280 de 21 de julho de 1977, com a finalidade de apoiar o
Sistema Nacional da Vigilância Epidemiológica e Sanitária, que na época era coordenado pela
Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde (MILINGTON, 2004).
O Laboratório Central de Saúde Pública “Dr. Milton Bezerra Sobral”- LACEN-PE
é uma Instituição centenária. Em 1892, no governo de Barbosa Lima, Rodolfo Galvão ao
assumir a Direção dos Serviços Sanitários de Pernambuco, criou o Desinfectório, com a
finalidade de descontaminação de materiais; o Laboratório de Análises Químicas e Pesquisas
Microscópicas; e o Instituto Vacinogênico.
Na gestão do Dr. Constâncio Pontual, o Governador Sigismundo Antônio Gonçalves,
através da Lei nº 736, de 10 de outubro de 1905, oficializou o Regulamento para o Serviço de
Higiene de Pernambuco. No capítulo1, ficou estabelecido que esse Serviço ficaria a cargo de
uma repartição denominada Inspetoria de Higiene Pública, tendo como dependências um
Laboratório para Análises Químicas e Bromatológicas, um Instituto Vacinogênico e
Bacteriológico e um Desinfectório.
O Decreto nº 8.424, de 10 de fevereiro de 1983, denominou de Laboratório Central
“Dr. Milton Bezerra Sobral”, o atual Laboratório Central da Secretaria de Saúde do Estado de
Pernambuco.
Em 1985, o LACEN-PE passou a supervisionar, além da Rede Estadual, a área de
abrangência constituída pelos Estados do Ceará, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba e
Sergipe. Em 1989, através do Decreto nº 13.911, de 04 de outubro, o LACEN-PE passou a ser
o Laboratório de Referência Máxima do Sistema Estadual de saúde.
Em 1994, pelo Decreto nº 18.178, artigo 7º, de 09 de dezembro, o Governo do
Estado criou o Sistema Estadual de Laboratórios de Saúde Pública do Estado de Pernambuco,
no Sistema Único de Saúde – SUS, passando o LACEN a integrar o referido Sistema como
Unidade de maior hierarquia, através de sua Coordenadoria Técnico-Normativa.
34
Inicialmente, o LACEN-PE tinha o objetivo de assessorar tecnicamente os
Laboratórios da Rede Estadual, padronizar técnicas, produzir e fornecer reativos, realizar
controle de qualidade. Hoje, cumpre um papel muito abrangente dentro da Saúde Pública do
Estado. Entre as suas competências destacam-se:
a) Realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade para complementação de
diagnóstico;
b) Coordenar a rede de laboratórios públicos e privados que realizam análises de
interesse em saúde pública;
c) Realizar o controle de qualidade da rede estadual;
d) Capacitar os profissionais dos laboratórios da rede estadual.
Na área de Biologia Médica, entre as doenças de notificação compulsória que são
diagnosticadas pelo LACEN-PE estão os seguintes agravos: tuberculose, hanseníase, cólera,
coqueluche, dengue, difteria, meningite, hepatites virais, aids, leptospirose, raiva humana,
rubéola, sarampo e poliomielite. Na área de análise de produtos encontra-se entre as
atividades desenvolvidas o controle de qualidade de medicamentos.
2.8 Diagnóstico Laboratorial da Tuberculose
Os bacilos da tuberculose podem ser encontrados no escarro, líquidos de lavagem
gástrica, líquido cerebroespinhal, urina e nas lesões em vários tecidos. O diagnóstico da
tuberculose pode ser realizado através dos seguintes métodos:
a) Bacteriológico: através de baciloscopia e cultura.
b) Radiológico: Radiografia e tomografia computadorizada do tórax.
c) Outros: prova tuberculínica, exames anátomo-patológicos, bioquímico,
sorológico e através de biologia molecular (TUBERCULOSE..., 2010).
2.8.1 Baciloscopia
A baciloscopia é o exame microscópico para pesquisa de Bacilo Álcool-Ácido
Resistente (BAAR) em esfregaço realizado a partir de uma amostra clínica e corado pelo
método de Ziehl Nielsen. É o método básico para o diagnóstico bacteriológico da tuberculose,
35
principalmente da forma pulmonar. Por ser de rápida execução e baixo custo, favorece uma
ampla cobertura diagnóstica, identificando a principal fonte de infecção que são os doentes
bacilíferos, permitindo a interrupção da cadeia de infecção, após o início do tratamento. É
utilizada também para monitoramento do tratamento, através da diminuição e negativação de
bacilos no material biológico, dessa forma avalia-se mensalmente a eficácia do tratamento
(BRASIL, 2005).
2.8.2 Cultura para Micobactérias
A cultura é o exame laboratorial que permite a multiplicação e o isolamento de
bacilos álcool-ácido resistentes em meios específicos para micobactérias, a partir da
semeadura de amostras clínicas. É um método sensível e específico para o cultivo de
micobactérias, principalmente para o diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar
(BRASIL, 2008).
Pode complementar a baciloscopia ao promover a reprodução de bacilos viáveis em
escassa quantidade, presentes em amostras clínicas. Produz resultados tardiamente, no entanto
é mais sensível que a baciloscopia. A cultura viabiliza a identificação das espécies de
micobactérias e a realização do teste de sensibilidade. A principal finalidade de realizar a
cultura é melhorar a sensibilidade do diagnóstico laboratorial.
2.8.3 Teste de Sensibilidade para Mycobacterium tuberculosis
Teste de Sensibilidade (TS) é o exame laboratorial realizado para detectar a
resistência ou a sensibilidade de cepas do complexo Mycobacterium tuberculosis às drogas
utilizadas no tratamento da tuberculose (BRASIL, 2008).
A realização de cultura com teste de sensibilidade deverá ser indicada nos seguintes
casos:
a) Se o paciente apresentar suspeita de resistência;
b) Para indivíduos que tiveram contato com um caso de tuberculose resistente;
c) Quando ocorrer recidiva da doença, abandono ou falência de tratamento
(BRASIL, 2005).
36
Estudos epidemiológicos de resistência aos fármacos anti-tuberculose fornecem
indicadores, os quais são úteis na avaliação da qualidade do tratamento e do programa de
controle da tuberculose. Para esses estudos, a metodologia clássica recomendada (padrão-
ouro) é o método das proporções, realizado em meio sólido ou os sistemas automatizados -
MB/BacT e BACTEC 960 e semiautomatizados - BACTEC 460 (RIBEIRO et al., 2004).
O Método das Proporções foi descrito por Canetti, Rist e Grosset em 1963. Consiste
em detectar a proporção de bacilos resistentes de Mycobacterium tubercucosis, frente a uma
concentração da droga que seja capaz de inibir o desenvolvimento das células sensíveis, mas
não o das células resistentes, “concentração crítica” (BRASIL, 2008). É realizado em meio
sólido de Lowenstein Jensen e está validado para as drogas convencionais, ou seja, isoniazida,
rifampicina, estreptomicina, etambutol, etionamida e pirazinamida (BRASIL, 2002).
2.9 Tratamento da Tuberculose
No Brasil, existem esquemas padronizados para o tratamento da tuberculose, de
acordo com os seguintes critérios: forma clínica, idade, história de tratamento anterior e
resultado do tratamento. Esse tratamento resulta de uma associação de fármacos realizado em
duas fases: primeira fase, inicial ou de ataque, tem a finalidade de rápida redução da carga
bacteriana, evitando a resistência; segunda fase, de manutenção, tem o objetivo de eliminação
das cepas resistentes (de crescimento lento), evitando a reativação da doença (DALCOLMO;
ANDRADE; PICON, 2007).
Fármacos anti-tuberculose que compõem os regimes de tratamento:
a) Grupo 1- de primeira linha, oral: isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida.
b) Grupo 2- injetáveis: estreptomicina, canamicina, amicacina, capreomicina, (devendo
ser usado na fase inicial da TBMR).
c) Grupo 3- quinolonas: ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina (de
primeira escolha na TBMR).
d) Grupo 4- de segunda linha: etionamida, protionamida, cicloserina ou terizidona, ácido
paraminosalicílico.
e) Grupo5- fármacos de reforço: amoxicilina/clavulanato, clofazimina, tiosemicarbazona,
altas doses de isoniazida.
De acordo com a Nota Técnica sobre mudanças no tratamento da tuberculose no
Brasil, implementada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT),
37
ocorreram duas alterações no esquema terapêutico da tuberculose para adultos e adolescentes.
A primeira foi no esquema básico com a introdução do etambutol como 4º fármaco na fase
intensiva do tratamento (dois primeiros meses), essa mudança aconteceu em consequência do
aumento da resistência primária à isoniazida, de 4,4 para 6,0% e da resistência primária à
isoniazida associada à rifampicina, de 1,1 para 1,4%, quando comparado aos resultados do I
Inquérito realizado em 1995 a 1997. Esses aumentos de resistência foram evidenciados no II
Inquérito Nacional de Resistência a Drogas em Tuberculose, realizado entre 2007 e 2008. A
segunda mudança consiste na introdução da apresentação em comprimidos contendo dose fixa
combinada (DFC) dos quatro fármacos (4 em 1), isoniazida, rifampicina, pirazinamida e
etambutol, na fase intensiva do tratamento.
A formulação dos quatro fármacos em um só comprimido terá doses reduzidas de
isoniazida e pirazinamida. Os principais benefícios dessa nova apresentação em comprimidos
com dose fixa combinada - DFC serão:
a) trazer ao paciente maior conforto pela redução do número de comprimidos;
b) Impedir que o paciente tome os comprimidos isolados.
Dessa maneira espera-se que haja maior adesão ao tratamento, aumente o sucesso
terapêutico e diminua a resistência aos fármacos.
Para crianças até 10 anos não houve mudança no esquema de tratamento já
preconizado. Foram abolidos o esquema I Reforçado e o esquema III.
2.9.1 Esquema Básico de Tratamento para Tuberculose
Indicado para os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar em adultos e
adolescentes (a partir de 10 anos), exceto para a forma meningoencefálica da tuberculose
(quadro 2), e para retratamento em caso de recidiva. Consiste em tratamento com doses fixas
combinadas (DFC) de Rifampicina (R), Isoniazida (H) , Pirazinamida (Z) e Etambutol (E),
por dois meses, mais quatro meses de rifampicina e isoniazida, de acordo com o peso do
paciente (Quadro 1).
38
Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses 2RHZE Fase intensiva
RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada
20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg
2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos
2
4RH Fase de manutenção
RH 300/200 ou 150/100 cápsula
20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg
1 cápsula 300/200 1 cáps 300/200 + 1 cáp 150/ 100 2 cápsulas 300/200
4
Quadro 1: Esquema básico de tratamento para tuberculose. Fonte: Brasil (2010).
Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses 2RHZE Fase intensiva
RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada
20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg
2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 2
7RH Fase de manutenção
RH 300/200 ou 150/100 cápsula
20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg
1 cápsula 300/200 1 cáp 300/200 + 1 cáp 150/ 100 2 cápsulas 300/200
7
Quadro 2: Esquema de tratamento para forma meningoencefálica da tuberculose. Fonte: Brasil (2010).
2.9.2 Esquema de Tratamento para Tuberculose Multirresistente
O esquema de tratamento para tuberculose multirresistente (Quadros 3 a 5), é
indicado quando há resistência simultânea da isoniazida e rifampicina, ou resistência à
isoniazida, rifampicina e a outro(s) fármaco(s) de primeira linha, falência ao esquema básico
ou na impossibilidade de uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais fármacos.
A falência é caracterizada em três situações:
a) persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento;
39
b) quando o resultado da baciloscopia está fortemente positivo (++ ou +++) no início
do tratamento, permanecendo esse resultado até o quarto mês de tratamento;
c) positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir
do quarto mês de tratamento.
Regime Fármacos Faixa de peso (Kg)
Unidades/dose Meses
2S5ELZT Fase intensiva
1ª etapa
Estreptomicina* frasco 1 g Etambutol comprimido 400 mg Levofloxacina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500mg Pirazinamida comprimido 500 mg Terizidona cápsula 250 mg
Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50
15 a 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 a 1000 mg/dia 1.000 mg/dia 20 a 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia 7,5 a 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia 35 mg/kg/dia 1000 mg/dia 1.500 mg/dia 1.500 mg/dia 15 a 20 mg/kg/dia 500 mg /dia 750 mg/dia 750 a 1000 mg/dia
2
Quadro 3: Esquema de tratamento para TBMR. Fonte: Brasil (2010).
40
Regime Fármacos Faixa de peso (Kg)
Unidades/dose Meses
4S3ELZT
Fase intensiva 2ª etapa
Estreptomicina* frasco 1 g Etambutol comprimido 400 mg Levofloxacina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500mg Pirazinamida comprimido 500 mg Terizidona cápsula 250 mg
Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50
15 a 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 a 1000 mg/dia 1.000 mg/dia 20 a 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia 7,5 a 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia 35 mg/kg/dia 1000 mg/dia 1.500 mg/dia 1.500 mg/dia 15 a 20 mg/kg/dia 500 mg /dia 750 mg/dia 750 a 1000 mg/dia
4
Quadro 4: Esquema de tratamento para TBMR. Fonte: Brasil (2010).
Regime Fármacos Faixa de peso (Kg)
Unidades/dose Meses
12ELT Fase de
manutenção
Etambutol comprimido 400 mg Levofloxacina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500mg Terizidona cápsula 250 mg
Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50
20 a 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia 7,5 a 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia 15 a 20 mg/kg/dia 500 mg /dia 750 mg/dia 750 a 1000 mg/dia
12
Quadro 5: Esquema de tratamento para TBMR. Fonte: Brasil (2010).
41
O uso inadequado dos medicamentos padronizados de primeira linha no tratamento
da tuberculose, está diretamente relacionado ao surgimento de cepas de Mycobacterium
tuberculosis resistentes. Na multirresistência, as drogas mais potentes nas duas fases do
tratamento, a Isoniazida e a Rifampicina, passam a ser ineficazes no combate aos bacilos
causadores da tuberculose, consequentemente torna-se necessário utilizar outros esquemas
terapêuticos alternativos, que geralmente apresentam menor taxa de cura, prognóstico menos
favorável, mais efeitos colaterais e de apresentam maior custo (BRASIL, 2007).
Desde 1979 o Brasil vem tratando os pacientes portadores de tuberculose com
esquema de curta duração, garantindo medicação gratuita e adotando doses fixas combinadas
de rifampicina mais isoniazida (HIJJAR et al., 2005).
Estudos mostram que no Brasil a resistência e a multirresistência às drogas
geralmente decorrem por falhas no tratamento, tais como irregularidade, abandono ou
prescrições inadequadas. Fatores como substituição de medicamentos devido a reações
adversas, mudanças nos esquemas de tratamento ou não disponibilidade da medicação,
contribuem para à irregularidade do tratamento (CUNHA et al., 2009).
Os casos de tuberculose resistente às drogas têm aumentado em todo mundo e
constitue um grave problema, associado aos fatores relacionados com o paciente, com o
sistema de saúde e com fatores contextuais. Fatores ligados aos fármacos antituberculose
devem também ser considerados. Em muitos países, a falta de um esquema terapêutico
padronizado, deficiência na sua implementação, dificuldade para manutenção, escassez no
fornecimento das drogas em áreas com recursos inadequados ou instabilidade política, são
fatores que influenciam negativamente na efetividade do Programa de Controle da
Tuberculose. O uso de drogas antituberculose de baixa qualidade é um problema adicional
para o PCT (BRASIL, 2008).
Visando monitorar a qualidade dos medicamentos, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) instituiu em 2004 o Programa Nacional de Verificação da Qualidade de
Medicamentos (PROVEME), em parceria com as vigilâncias sanitárias estaduais e
municipais, Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) e os laboratórios
oficiais dos estados – LACEN’s. O objetivo desse programa é avaliar a qualidade dos
medicamentos consumidos pela população que são disponibilizados na Rede SUS.
Entre 2004 e 2005, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT, em
parceria com diversas organizações do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e o
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a Organização Não-Governamental Management
Sciences for Health – MSH, desenvolveram um programa com a finalidade de realizar o
controle de qualidade de medicamentos antituberculose, no âmbito do PROVEME.
42
A primeira fase do programa de controle de qualidade para medicamentos contra
tuberculose foi realizada no período de 2004 a 2006. Foram analisados 14 produtos de 11
fabricantes diferentes de rifampicina, isoniazida, pirazinamida, isoniazida + rifampicina,
cloridrato de etambutol, claritromicina, clofazimina, ofloxacina, terezidona, amicacina,
etionamida e estreptomicina (Quadro 6).
Nome do Produto Dosagem Forma farmacêutica
RIFAMPICINA 300mg
20mg/mL
Comprimido
Solução Oral
ISONIAZIDA 100mg Comprimido
PYRAZINAMIDA 500mg
30mg/mL
Comprimido
Solução Oral
ISONIAZIDA +
RIFAMPICINA
200mg + 300mg
100mg + 150mg
Assoc. de Fármacos em dosa fixa (FDC)
Cápsula e Comprimido
ETAMBUTOL 400mg Comprimido
CLARITROMICINA 500mg Comprimido
CLOFAZIMINA 100mg Comprimido
OFLOXACINA 400mg Comprimido
TEREZIDONE 250mg Cápsula
AMICACINA 500mg/2mL Pó injetável
ETIONAMIDA 250mg Comprimido
ESTREPTOMICINA 1g Pó injetável
Quadro 6: Produtos antituberculose analisados na 1ª fase do PROVEME Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2010.
43
Dos 14 produtos, 70 amostras foram coletadas e analisadas, dessas, 22 amostras
tiveram resultados insatisfatórios (Tabela 1).
Tabela 1: Resultados insatisfatórios das amostras na 1ª fase do PROVEME
Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2010).
Motivos de reprovação das amostras insatisfatórias
Numero de ensaios insatisfatórios encontrados %
Análise de rotulo 9 41
Variação de peso 2 9
Uniformidade de conteúdo 3 14
Dissolução 5 23
Potência de ofloxacino 1 5
Teor de principio ativo 2 9
Total = 5 motivos 22 100%
44
3. JUSTIFICATIVA
A relevância deste estudo se baseia na necessidade de se determinar o perfil de
resistência do Complexo Mycobacterium tuberculosis aos principais fármacos de primeira
linha utilizados no tratamento da tuberculose em moradores de Pernambuco, considerando
que Pernambuco não participou do II Inquérito Nacional de resistência aos fármacos
antituberculose, realizado no período entre 2007 e 2008.
O propósito deste trabalho foi gerar informações que possam contribuir para o
Programa Estadual de Controle da Tuberculose, relacionando os dados obtidos neste estudo
com os casos já notificados em Pernambuco.
Os resultados encontrados possibilitaram a análise, tanto da freqüência de casos de
TBMR no Estado, quanto do perfil de susceptibilidade do Complexo Mycobacterium
tuberculosis aos fármacos utilizados no tratamento da tuberculose.
Do âmbito da Vigilância em Saúde, a identificação de fatores relacionados ao
diagnóstico laboratorial de micobactérias, poderão contribuir para a implementação de ações
na área epidemiológica da tuberculose.�
45
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Analisar a ocorrência de casos de tuberculose multirresistente na Região
Metropolitana do Recife e em municípios do interior do Estado de Pernambuco,
diagnosticados pelo Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN-PE), no período de
janeiro de 2006 a dezembro de 2009.
4.2 Objetivos Específicos
a) Determinar a frequência de casos novos de multirresistência, polirresistência e
monorresistência no período do estudo;
b) Identificar o perfil de resistência do Complexo Mycobacterium tuberculosis aos
principais fármacos usados no tratamento da tuberculose;
c) Analisar nos casos identificados de multirresistência, de acordo com as seguintes
variáveis: gênero, idade, município de procedência dos pacientes, forma clínica de
tuberculose e situação clínica do paciente.
46
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Desenho do Estudo
Para o estudo foi usado o delineamento descritivo, do tipo coorte, retrospectivo, de
análise quantitativa e observacional, utilizando como base documental, os registros
laboratoriais do Laboratório de Diagnóstico do Complexo Mycobacterium tuberculosis e de
Micobactérias Não causadoras de Tuberculose, do Laboratório Central de Saúde Pública “Dr.
Milton Bezerra Sobral”- LACEN-PE.
Foram realizadas associações entre as variáveis quantitativas encontradas e a
pesquisa descritiva, utilizando como parâmetro comparativo para análise, a literatura
científica sobre o tema, considerando também as recomendações do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde.
5.2 Período do Estudo
As amostras clínicas dos pacientes com suspeita de tuberculose foram encaminhadas
e processadas no Setor de Micobactérias do LACEN-PE, com o objetivo de diagnóstico
laboratorial da tuberculose, através da baciloscopia e cultura, ou realização do teste de
sensibilidade, para avaliação, acompanhamento dos casos de controle de tratamento
antituberculose, falência de tratamento ou nos casos de recidiva, após alta por cura da doença,
no período entre janeiro de 2006 a dezembro de 2009.
5.3 Local do Estudo
O estudo foi conduzido no Laboratório Central “Dr. Milton Bezerra Sobral”-
LACEN-PE. Esse laboratório foi escolhido para ser o local desse estudo por ser o único do
Estado de Pernambuco a realizar teste de sensibilidade para o Complexo Mycobacterium
tuberculosis.
47
O LACEN-PE desempenha um papel de fundamental importância em saúde pública
e dentro do SUS, contribuindo com a prevenção e promoção da saúde, identificando agentes
etiológicos causadores de doenças. Vinculado à Secretaria Estadual de Saúde do Estado de
Pernambuco, o LACEN-PE tem como principal objetivo realizar procedimentos laboratoriais
de média e alta complexidade para complementação do diagnóstico de agravos de notificação
compulsória, entre esses agravos, a tuberculose.
5.4 População do Estudo
A população do estudo foi composta por moradores da Região Metropolitana do
Recife e de outros municípios do interior do Estado de Pernambuco, que realizaram cultura e
teste de sensibilidade no LACEN-PE e apresentaram resultados positivos para o Complexo
M. tuberculosis.
5.5 Amostra
A amostra foi composta por 593 resultados de testes de sensibilidade que
apresentaram resistência a pelo menos uma, das quatro drogas de primeira linha testadas,
utilizadas no tratamento da tuberculose. O tamanho total da amostra foi encontrado após
terem sido excluídos os testes de sensibilidade repetidos do mesmo paciente.
5.6 Critérios de Inclusão
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis, com solicitação e
realização do teste de sensibilidade.
48
5.7 Critérios de Exclusão
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis que não apresentou
crescimento bacteriano no teste se sensibilidade; ou houve contaminação;
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis cujo TS contaminou-
se;
Cultura positiva para micobactéria não causadora de tuberculose (MNT);
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis, que não foi realizado
teste de sensibilidade;
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis para realização do
teste de sensibilidade de pacientes de outros estados.
5.8 Procedimentos Laboratoriais
Para a cultura do Complexo M. tuberculosis foi utilizado o método tradicional
de cultivo em meio sólido de Lowenstein-Jensen (LJ). As amostras clínicas recebidas para
diagnóstico laboratorial da tuberculose ou controle de tratamento foram: escarro, lavado
broncoalveolar, aspirado de linfonodo, líquor, líquido pleural, sinovial e ascítico, medula
óssea, sangue, e fragmentos de tecidos. As amostras oriundas de sítios não estéreis sofreram
processo de descontaminação pelo Método de Petroff modificado antes da semeadura no meio
de LJ.
Após semeio das amostras no LJ, os tubos foram incubados a 36,5° C. As leituras
foram realizadas em intervalos semanais, com anotação dos resultados no 28º e no 60º dia. A
cultura foi considerada positiva quando houve crescimento de colônias características, de cor
creme e aspecto rugoso.
Ao haver crescimento de colônias macroscopicamente características do Complexo
M. tuberculosis, foi realizada a baciloscopia para análise microscópica da cultura, ou seja,
confirmação de bacilos álcool ácido resistentes (BAAR) e presença de arranjo em formação
de corda (fator corda). Após essa etapa foram realizados os seguintes procedimentos para
identificação: teste de inibição de crescimento em meio com ácido p-nitrobenzóico, 500 �g/ml
(PNB) e o teste da niacina, foi realizado também o teste de crescimento em meio com a
hidrazida do ácido tiofeno-2-carboxílico, 2 �g/ml (TCH).
49
Após a identificação do Complexo M. tuberculosis, as culturas foram encaminhadas
para realização do teste de sensibilidade pelo método das proporções. A resistência foi
considerada quando houve crescimento de colônias nos meios na proporção igual ou superior
a 1%, sob as seguintes concentrações críticas das drogas: 0,2 �g/ml de isoniazida, 2 �g/ml de
etambutol, 40 �g/ml de rifampicina e 4 �g/ml de estreptomicina.
5.9 Variáveis do Estudo
Nesse Estudo foi considerada como variável dependente a ocorrência de resistência
do Complexo Mycobacterium tuberculosis a pelo menos uma droga antituberculose, tendo
sido analisadas as seguintes variáveis independentes:
a) Gênero;
b) Idade;
c) município de procedência do paciente;
d) Forma clínica de tuberculose;
e) Situação clínica do paciente.
5.10 Coleta e Análise dos Dados
Para obtenção dos dados laboratoriais foi realizada uma pesquisa retrospectiva, de
base documental, no Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e
Controle da Tuberculose, nos Livros de Registro dos resultados de Cultura e dos Testes de
Sensibilidade, nos formulários de encaminhamento da amostra, Bacteriologia da
Tuberculose, bem como nos documentos encaminhados ao Programa Estadual de Controle da
Tuberculose com informações sobre os casos de tuberculose multirresistente identificados.
Foram classificados e digitados em planilhas do Programa Excel, os dados e os
resultados dos TS dos pacientes, excluindo-se os testes repetidos, ou seja, aqueles com o
mesmo perfil de susceptibilidade em anos anteriores do mesmo paciente. Foram incluídos
nesse estudo os resultados que apresentaram sensibilidade ou resistência a pelo menos uma
droga.
50
Foi realizado o cruzamento de dados das seguintes variáveis: gênero, idade, município
de procedência, forma clínica da tuberculose e situação clínica do paciente, ou seja, cultura
solicitada para investigação diagnóstica de tuberculose ou para controle de tratamento.
As análises foram realizadas no software Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) para Windows, versão 13.0 e no Excel 2003. Os resultados estão apresentados em
forma de tabela e/ou gráficos, com suas respectivas freqüências relativas e absolutas.
51
6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A carta de anuência e o projeto de pesquisa foram inicialmente encaminhados para
apreciação da Gestora da Rede de Laboratórios Públicos Estadual da Secretaria de Saúde do
Estado de Pernambuco. Em 02 de setembro de 2009 foi autorizada a realização do estudo no
LACEN – PE.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Fundação HEMOPE, sendo aprovado em 21/10/2009 sob o protocolo nº 028/2009.
Foi necessário para a coleta de dados durante o estudo, consultar informações sobre
os pacientes nos livros de registro da Instituição onde foi realizada a pesquisa, porém, os
dados foram tabulados, garantido o sigilo sobre a identidade desses indivíduos na
apresentação dos resultados.
Foram respeitados todos os parâmetros bioéticos da Resolução nº 196/96, da
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
52
7 RESULTADOS
Analisamos cerca de 977 testes de sensibilidade (TS), realizados no período de
janeiro de 2006 a dezembro de 2009. Foram excluídos do estudo os TS repetidos do mesmo
paciente, assim como os resultados que apresentaram o mesmo perfil de susceptibilidade em
anos anteriores. Foram classificados 593 testes de sensibilidade, desses, 426 (71,8%)
apresentaram sensibilidade às 4 drogas testadas e 167 (28,2%) apresentaram resistência a pelo
menos uma droga. Foram identificados 90 (15,2%) casos de multirresistência, por
apresentarem resistência simultânea à isoniazida e à rifampicina, 60 (10,1%) casos de
monorresistência e 17 (2,9%) casos de polirresistência (Tabela 2).
Tabela 2: Perfil de resistência do Complexo Mycobacterium tuberculosis em Pernambuco, 2006-2009.
Variáveis nº de TS % Total de TS 593 100 Sensíveis 426 71,8 Resistentes 167 28,2 Monorresistência 60 10,1 H 26 4,4 R 6 1,0 S 24 4,0 E 4 0,7 Polirresistência 17 2,9 H + S 8 1,3 H + E 1 0,2 R + S 2 0,3 S + E 3 0,5 H + S + E 3 0,5 Multirresistência 90 15,2 H + R 40 6,7 H + R + S + E 18 3,0 H + R + S 9 1,5 H + R + E 23 3,9 Fonte: LACEN/SES/PE Legenda: H = Isoniazida, R = Rifampicina, S = Estreptomicina, E = Etambutol
Não houve associação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas:
gênero, idade, município de procedência, forma clínica de tuberculose e situação clínica do
paciente.
Em relação ao sexo, dos 90 casos de multirresistência analisados, 60 (67%) foram do
sexo masculino e 30 (33%) do sexo feminino (Figura 3). A idade dos pacientes variou entre
53
17 e 67 anos, sendo a média etária de 38,6 anos (desvio padrão: 12,58) e mediana de 39 anos
(Figura 4).
Figura 3: Casos novos de TBMR por gênero em Pernambuco, 2006-2009.
Figura 4: Casos novos de TBMR por faixa etária em Pernambuco, 2006-2009.
Foram diagnosticados 58 (64,4%) casos de tuberculose multirresistente em pacientes
que estavam fazendo controle de tratamento e 32 (35,6%) casos em pacientes com suspeita de
tuberculose, para investigação diagnóstica (Figura 5).
54
Figura 5: Situação clínica dos pacientes portadores de TBMR em Pernambuco, 2006-2009.
Dos 90 casos de TBMR examinados, 86 (95,6%) foram isolados de amostras clínicas
pulmonares e 04 (4,4%) casos foram de amostras extrapulmonares (Figura 6), desses, 04
casos de TBMR isolados de amostras clínicas extrapulmonares, uma amostra foi de secreção
de gânglio cervical, uma de abcesso muscular, uma de secreção da coluna toráxica e outra de
secreção de linfonodo inguinal.
Figura 6: Forma clínica de TBMR em moradores de Pernambuco, 2006-2009.
55
Figura 7: Número de casos de TBMR por município de Pernambuco, 2006 – 2009.
Figura 8: Distribuição de casos de TBMR em municípios de Pernambuco, 2006-2009.
Os municípios que apresentaram maior número de casos de TBMR foram: Recife,
Jaboatão dos Guararapes e Cabo de Santo Agostinho (Figura 7).
Não houve variação significativa no número anual de casos novos de TBMR no
período do estudo (Figura 9). A tuberculose multirresistente se manteve estável em
Pernambuco, no período entre 2006 a 2009.
56
Figura 9: Distribuição anual do número de casos de TBMR em Pernambuco, 2006-2009.
57
8 DISCUSSÃO
Desde os primeiros relatos da tuberculose como doença há milhares de anos, até a
descoberta do bacilo em 1882, por Robert Koch, é considerada um grande problema de saúde
pública no mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, apesar dos avanços na
prevenção, diagnóstico, tratamento e nas medidas de controle.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, as principais causas para a gravidade da
situação atual da tuberculose no mundo são: as desigualdades sociais, o envelhecimento da
população, os grandes movimentos migratórios, o surgimento de cepas multidrogarresistentes
e a aids que, a partir da década de 80, mudou o perfil epidemiológico da tuberculose
�MANJUBA; NOGUEIRA; ABRAHÃO, 2008��
Os bolsões de pobreza e o abandono do tratamento são alguns dos fatores que
favorecem a disseminação do bacilo da tuberculose. Além dessas causas, o fenômeno da
multirresistência, recrudescente nos países avançados, permanece e se agrava nos países em
desenvolvimento devido ao aumento da miséria, coinfecção pelo HIV, deterioração dos
serviços de saúde e redução dos recursos assistenciais (MELO et al., 2003).
A resistência é um fenômeno fundamentalmente relacionado às grandes populações
bacterianas. Sabe-se, há mais de 50 anos, que na tuberculose humana as maiores populações
bacilares são encontradas nas lesões cavitárias, sendo a resistência verificada com maior
freqüência durante o tratamento de formas cavitárias, quando comparadas com as formas não
cavitárias. Quanto maior a população bacilar, maior a probabilidade de existir bacilos
resistentes antes de iniciar o tratamento. Enquanto a população bacteriana nas cavidades se
apresenta na ordem de 107 e 108 bacilos, nas lesões caseosas endurecidas a população não
ultrapassa 102 e 104. Portanto, na maioria dos casos de tuberculose extra pulmonar, a
população inicial de bacilos é muito menor comparada à tuberculose pulmonar (BARROSO et
al., 2003).
Sobretudo nos pulmões, o bacilo encontra na parede da cavidade formada, condições
ideais para sua multiplicação, tanto pela boa oferta de oxigênio, pois necessita de oxigênio
para seu metabolismo, quanto pela presença de nutrientes (BRASIL, 2002).
Em nosso estudo, dos 90 casos de TBMR, 86 (95,6%) foram identificados de
amostras clínicas pulmonares e apenas 04 (4,4%) casos foram identificados de amostras
extrapulmonares. De acordo com a literatura, a forma clínica de tuberculose mais comum em
adultos é a pulmonar seguida da tuberculose pleural, por contiguidade, e a do sistema
linfático, caminho natural por onde percorre o bacilo em sua disseminação (BRASIL, 2002).
58
A tuberculose é um grave problema de saúde pública, sobretudo na idade mais
produtiva das pessoas, destruindo a vida dos cidadãos mais frágeis socialmente (BRASIL,
2002).
Estudos realizados sobre resistência do Mycobacterium tuberculosis demonstraram
que a idade média das pessoas portadoras de TBMR foi entre 30 e 40 anos. Trabalho
realizado por Rozman, Santo e Rozman (2007) na Baixada Santista em São Paulo, revelou a
idade média de 35,5 anos dos pacientes que apresentaram multirresistência. Barroso et al.
(2003), descreveram em seu trabalho a idade média dos pacientes de 39,78 anos e Vieira et al.
(2007), encontraram em seu estudo a idade media de 36,4 anos, dos portadores de TBMR. Em
relação à faixa etária, semelhante aos trabalhos desses autores, em nosso estudo a TBMR
atingiu com maior freqüência os adultos jovens na média etária de 38,6 anos.
A tuberculose acomete principalmente os homens. No Brasil, é predominante no
sexo masculino, na proporção de 2 para 1 em relação ao sexo feminino (HIJJAR, 2005).
Em estudo realizado no Estado do Ceará por Barroso et al., 62,3% dos casos
encontrados de TBMR foi no sexo masculino. Vieira et al. (2007) realizaram, no Estado do
Espírito Santo, trabalho retrospectivo entre 2000 e 2004 sobre perfil dos casos de TBMR,
encontrando 70,2% dos casos no sexo masculino. Melo et al. (2003), realizaram um estudo na
cidade de São Paulo, sobre aspectos epidemiológicos da TBMR, identificando no total dos
casos, 112 (61,5%) pacientes do sexo masculino e 70 (38,5%) do sexo feminino. Em nosso
estudo a TBMR também foi predominante no sexo masculino com 60 (66,7%) casos e 30
(33%) casos no sexo feminino.
De acordo com o Programa de Controle da Tuberculose (PCT) da Secretaria Estadual
de Saúde de Pernambuco, no período entre 2006 a 2009 foram notificados 16.345 casos novos
de tuberculose no estado, com as seguintes taxas de incidência: 45,71 (2006), 48,16 (2007),
48,57 (2008) e 45,24 (2009). Em nosso trabalho, semelhante à incidência anual de casos de
tuberculose no estado, não houve aumento significativo no número de casos de tuberculose
multirresistente.
Segundo Rossetti et al. (2002), a resistência à rifampicina tem aumentado, alertando
para o desenvolvimento de linhagens MDR e que dificilmente a resistência à rifampicina
ocorre isoladamente, geralmente está associada à resistência de outros fármacos,
principalmente da Isoniazida. No nosso estudo, a freqüência maior de resistência encontrada
da rifampicina foi associada à Isoniazida, 90 (15,2%) casos, quando comparada com a
monorresistência da rifampicina que foram apenas 6 (1,0%) casos. As monorresistências
dessas drogas devem ser criteriosamente monitoradas, através da realização periódica de
cultura e teste de sensibilidade para os pacientes em controle de tratamento, devido a
59
probabilidade das cepas de Mycobacterium tuberculosis adquirirem resistência simultânea, se
tornando multirresistentes.
Estudo sobre tuberculose multirresistente desenvolvido no Estado do Ceará por
Barroso et al. (2001), revelou as taxas de monorresistência de 5,7% referente à isoniazida,
estreptomicina de 1,5%, 0,9% para rifampicina e nenhum caso de monorresistência ao
etambutol. Em nosso estudo encontramos taxa de monorresistência da isoniazida de 4,4%,
estreptomicina de 4,0%, sendo a 2ª droga que apresentou maior freqüência de
monorresistência, rifampicina de 1,0% e etambutol de 0,7%.
A cultura para micobactérias e teste de sensibilidade foram realizados a partir de
amostras clínicas de pacientes atendidos nos hospitais de referência para o tratamento da
tuberculose e da TBMR, Hospital Geral Otávio de Freitas e Hospital das Clínicas, assim como
dos hospitais de referência para o diagnóstico e tratamento de doenças infecto-contagiosas e
dos casos de coinfecção TB-HIV. Além desses hospitais, o LACEN recebeu também amostras
de pacientes com suspeita de multirresistencia para realização do TS, encaminhadas pelo
Laboratório de Referência Municipal, que foram atendidos nas unidades de saúde da Região
Metropolitana do Recife. De acordo com os critérios de exclusão desse estudo, não foram
incluídos os resultados dos TS realizados de pacientes de outros estados do Nordeste, apenas
os resultados de testes de moradores dos municípios de Pernambuco.
O Laboratório Central de Saúde Pública “Dr. Milton Bezerra Sobral” (LACEN-PE), é
o único laboratório do Estado de Pernambuco que realiza teste de sensibilidade para o
Complexo M. tuberculosis. Encontra-se entre os seis Laboratórios de Referência Regional
para o diagnóstico da tuberculose, que recebem supervisão do Laboratório Nacional de
Referência do Centro de Referência Professor Hélio Fraga.
60
9 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através desse estudo foi possível evidenciar que não houve aumento significativo no
número de casos de TBMR no Estado de Pernambuco, no período entre janeiro de 2006 à
dezembro de 2009. A TBMR manteve-se estável nesse período provavelmente pela
implantação no Brasil, em 2006, da estratégia do Tratamento Diretamente Supervisionado
(DOTS), a busca ativa de casos e diagnóstico precoce da tuberculose, maior conscientização
da população através de campanhas educativas e publicitárias pelos meios de comunicação e
maior acesso aos serviços de saúde.
Os municípios que apresentaram maior número de casos novos de TBMR foram:
Recife, Jaboatão dos Guararapes e Cabo de Santo Agostinho, da Região Metropolitana do
Recife, estando esses municípios entre os prioritários em casos de tuberculose no Estado de
Pernambuco, de acordo com o Ministério da Saúde. O mapeamento dos casos de TBMR no
estado (Figura 8), possibilitou observar a identificação de casos apenas até o começo das
Regiões do Sertão e Vale do São Francisco, que corresponde à VI Gerência Regional de
Saúde (GERES). Nesse estudo, não foram identificados casos em municípios a partir da VII
GERES, sugerindo subdiagnóstico ou subnotificação, talvez pela distância ou dificuldade de
acesso aos serviços de saúde, que enfrentam os moradores dos municípios mais distantes do
Recife.
A subnotificação de agravos pelas unidades de saúde reflete um problema enfrentado
pela Vigilância Epidemiológica. O fato dos portadores de tuberculose multirresistente
deixarem de ser notificados é preocupante, pois podem não receber o tratamento adequado,
considerando que a medicação para o tratamento da TBMR é enviada pelo Centro de
Referência Professor Hélio Fraga, a partir da notificação dos casos de multirresistência.
Um fator a ser considerado ocasionado pela falta de tratamento adequado da TBMR
é a permanência da cadeia de infecção, ou seja, mantem-se o risco de transmissão de bacilos
resistentes entre os comunicantes familiares, na comunidade onde reside e nas unidades de
saúde. Nos serviços de saúde onde é realizado atendimento de portadores de doenças
infectocontagiosas como a aids, poderá causar a transmissão nosocomial da TBMR.
É imprescindível a notificação de 100% dos casos diagnosticados de tuberculose
multirresistente (AnexoD) aos Programas de Controle da Tuberculose (PCTs), através das
unidades de saúde e hospitais de referência para atendimento de pacientes portadores de
tuberculose e de tratamento da TBMR, não só para que sejam providenciados os fármacos
específicos do esquema terapêutico da TBMR e iniciar precocemente o tratamento adequado,
como também para bloquear a cadeia de infecção.
61
É necessário que os profissionais dos hospitais de referência para o tratamento de
TBMR informem ao PCT, estadual ou municipal, os resultados de acompanhamento dos
tratamentos (Anexo E), de todos os casos de TBMR notificados. Devem também manter
atualizados os registros dos casos de resistência a partir de uma droga, as informações do
diagnóstico laboratorial da monorresistência e da polirresistência são de fundamental
importância durante o tratamento da tuberculose, sobretudo para detecção precoce da
multirresistência.
Salientamos a importância de seguir a recomendação do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT), para realização de cultura e teste de sensibilidade de todos
os casos de retratamento, com o objetivo de diagnosticar precocemente uma possível
resistência adquirida e nos casos de positividade forte do resultado da baciloscopia (++ ou
+++), a partir do 2º mês de tratamento, visando detectar casos novos de resistência ou falência
de tratamento.
Uma das metas do Fundo Global em breve a ser atingida em Pernambuco, é a
descentralização do diagnóstico laboratorial da cultura, nos laboratórios das unidades de
saúde dos municípios prioritários, àqueles que apresentam 80% de incidência em casos de
tuberculose no Estado. Isso facilitará uma maior e mais rápida detecção dos casos de
tuberculose nos sintomáticos respiratórios que apresentem resultado negativo da baciloscopia.
A cultura pode aumentar a identificação em 20% dos casos de tuberculose, o que possibilita
também uma maior detecção de casos de tuberculose resistente.
Se faz necessário a realização de baciloscopia dos sintomáticos respiratórios e
comunicantes dos portadores de tuberculose, nos laboratórios das Unidades Básicas de Saúde,
a fim de investigar o surgimento de casos novos de tuberculose e iniciar precocemente o
tratamento.
Medidas de controle de Biossegurança, administrativas, médicas e educacionais
devem ser adotadas a fim de minimizar os riscos de exposição dos profissionais de laboratório
e das unidades de saúde que lidam direta ou indiretamente com pacientes portadores de
tuberculose, principalmente àqueles que apresentam resistência aos fármacos antituberculose.
As instiuições de saúde deverão dispor de instalações físicas adequadas para realização de
suas atividades. Entre as medidas administrativas destacamos a necessidade de aquisição de
equipamentos de proteção respiratória (EPRs) adequados para trabalho com Mycobacterium
tuberculosis, com previsão de estoque suficiente para evitar desabastecimento. O Ministério
da Saúde preconiza máscaras de proteção N95 ou PFF2.
Se faz necessário incentivar nas unidades de saúde a implantação de treinamentos em
Biossegurança, para que o risco biológico de transmissão nosocomial da tuberculose seja
62
minimizado. Nos laboratórios, onde o risco de transmissão por aerossóis é maior,
principalmente durante a preparação de lâminas para realização da baciloscopia, é
fundamental que seja implantado um programa de educação continuada em Biossegurança e
em boas práticas microbiológicas. As medidas educacionais são importantes para
conscientização dos riscos envolvidos no trabalho com o Mycobacterium tuberculosis, sua
forma de transmissão e as medidas que devem ser adotadas para minimizar a produção de
aerossóis.
Mycobacterium tuberculosis sendo um agente biológico de classe de risco III, deve
ser trabalhado em Nível de Biossegurança Laboratorial 3 (NB-3) ou em Nível de
Biossegurança 2 (NB-2), com práticas especiais e equipamentos de contenção de Nível de
Biossegurança 3. Cabines de Segurança Biológica (CSB), classe I ou II, são indicadas para o
trabalho com micobactérias, sobretudo para realização de cultura. A certificação periódica das
cabines é de extrema importância, deve ser realizada na sua instalação, quando houver
mudança de local, anualmete ou a cada 1000 horas de uso.
Todo serviço de saúde deverá implantar seu Programa de Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). O gerenciamento adequado dos resíduos gerados
nas unidades de saúde minimiza os riscos de transmissão de enfermidades.
Medidas médicas são necessárias, antes, durante e após exposição aos riscos, é
importante o estabelecimento do Programa de Controle Médico e de Saúde Ocupacional
(PCMSO) para os profissionais de saúde, com a realização de exames admissionais,
periódicos, de retorno à função e demissionais, para avaliação e monitoramento da saúde dos
trabalhadores.
Em relação ao esquema terapêutico para tuberculose, é fundamental a provisão
adequada de recursos para aquisição e distribuição regular dos fármacos antituberculose. De
forma a garantir o abastecimento dos medicamentos nas unidades de saúde em quantidade
suficiente, não permitindo a falta ou falha na provisão e distribuição dos fármacos
padronizados, evitando o surgimento de multirresistência pela irregularidade do tratamento,
por falta de medicamentos nessas unidades.
Critérios relacionados aos medicamentos, como qualidade, segurança e eficácia,
precisam ser validados e rigorosamente monitorados pelos órgãos competentes, com a
finalidade de manter a efetividade dos fármacos. Destacamos a importância do Programa
Nacional de Verificação da Qualidade de Medicamentos (PROVEME), através da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para as drogas antituberculose. A 2ª fase teve
início em outubro de 2009 com o objetivo de monitorar a qualidade dos fármacos, sendo
63
fundamental para evitar o surgimento de multirresistência pelo uso de drogas de baixa
qualidade.
Como medida de gestão recomendamos a melhoria nas condições básicas de saúde
da população adulta, sobretudo na faixa etária entre 30 a 40 anos, onde foi identificado maior
número de casos de tuberculose multirresistente, tanto nesse estudo quanto na literatura.
Fomentar maior integração entre as equipes de profissionais do Programa de Saúde
da Família (PSF) e do Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), para o trabalho de
busca ativa dos sintomáticos respiratórios, visando detecção precoce dos casos de tuberculose
e adoção do tratamento adequado, baixar a taxa de abandono ao tratamento e
consequentemente diminuir as taxas de resistência.
É importante o cumprimento das normas nacionais para o tratamento dos casos de
tuberculose, evitando mudanças precipitadas do esquema terapêutico preconizado, que por
consequência poderia proporcionar o desenvolvimento de cepas resistentes.
Concluindo, ressaltamos algumas medidas que podem contribuir com o Programa de
Controle da Tuberculose (PCT):
a) Notificação eficiente, tanto dos casos novos de tuberculose, quanto dos casos de
resistência.
b) Ampliação da cobertura da estratégia TS/DOTS, principalmente nos municípios
com maior incidência de tuberculose.
c) Melhoria na qualidade da informação através de preenchimento completo do
formulário de encaminhamento da amostra (Anexo B) e da ficha de notificação
de caso de TBMR (Anexo D).
d) Maior integração entre o PCT, vigilâncias epidemiológicas municipais, unidades
de saúde, LACEN e laboratórios públicos estadual, com o objetivo de detecção
de casos novos de tuberculose, início precoce do tratamento, bloqueio da cadeia
de infecção e diminuição da transmissibilidade de bacilos resistentes.
e) Monitoramento dos pacientes após o término do tratamento (Anexo F), para
avaliação de sua eficácia e detecção mais rápida dos casos recidivantes.
64
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69
APÊNDICE A - CARTA DE ANUÊNCIA
70
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
71
ANEXO B – FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DA AMOSTRA
72
ANEXO C – FORMULÁRIO DE LEITURA DO TESTE DE SENSIBILIDADE
73
ANEXO D – FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE CASO DE TBMR
74
75
ANEXO E – FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE CASO DE TBMR
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77
ANEXO F - FICHA DE ACOMPANHAMENTO PÓS ALTA DE CASO DE TBMR
