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Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literaturaGrounds of aesthetic physical therapy: a review

Giovana Barbosa Milani1; Silvia Maria Amado João2; Estela Adriana Farah3

1 Fisioterapeuta; Esp. emFisioterapia Dermato-Funcional, mestranda emCiências da Reabilitação noFOFITO/FMUSP (Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo)

2 Fisioterapeuta; Profa Dra. doCurso de Fisioterapia doFOFITO/FMUSP

3 Fisioterapeuta pelaUniversidade Estadual deLondrina

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAGiovana B. MilaniR. Paracatu 494 apto. 61Pq. Imperial04302-021 São Paulo SPe-mail: gio.milani@usp.br;2smaj@usp.br

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOmaio 2005

RESUMO: A fisioterapia estética, recentemente renomeada como fisioterapiadermato-funcional, está cada vez mais em evidência. Afim de melhor definiressa área de atuação profissional, procedeu-se a uma revisão bibliográfica daspatologias nas quais o fisioterapeuta pode atuar, como fibroedema gelóide(celulite), estrias, linfedema, no pré e pós-operatório de cirurgia plástica,queimaduras, cicatrizes hipertróficas e quelóides, flacidez, obesidade elipodistrofia localizada. Apresentam-se também os recursos que podem serutilizados para tratamento e prevenção dessas patologias, sendo muitos delesjá de uso rotineiro na fisioterapia. Sendo esse campo recente, ainda há muitoa ser explorado e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidênciascientíficas para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis aofisioterapeuta, possibilitando assim a articulação desse área com as demais dafisioterapia, como a ortopedia, respiratória, entre outras.DESCRITORES: Celulite; Estética; Estrias; Fisioterapia/dermato-funcional; Revisão

ABSTRACT: Aesthetic physical therapy (which in Portuguese has been renamed“dermatho-functional”) has recently gotten more attention. In view of abetter definition of the area, this paper reviews related literature to listpathologies that the physical therapist can treat – such as cellulitis, stretchmarks, obesity, lymphedema, burn care, hypertrophic scar and keloids,flaccid skin and muscles, and local fat accumulation – as well as theresources used for treating and preventing such pathologies, most of whichare common to the physical therapist practice. Since this is a new area,research is still to be done in order to better ground the use of resources andtechniques by physiotherapists, thus allowing for further interaction of thisarea to others, such as orthopedic or respiratory physical therapy.KEY WORDS: Cellulitis; Physical therapy/aesthetic; Review; Stretch marks

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INTRODUÇÃOA definição de fisioterapia dada

pelo Coffito – Conselho Federal deFisioterapia e Terapia Ocupacional1–,obtida no site oficial do órgão em2004, diz: “Fisioterapia é uma ciênciaque estuda, previne e trata os dis-túrbios cinéticos funcionais intercor-rentes em órgãos e sistemas do corpohumano”.

Apesar do campo de atuação dofisioterapeuta abranger ortopedia,cardiologia, respiratória, pediatria eestética, dentre outras2, esta últimaárea ainda é pouco reconhecida. Re-centemente a especialidade fisiote-rapia estética teve a denominaçãosubstituída por fisioterapia dermato-funcional, em uma tentativa de am-pliar a área, conferindo-lhe a conota-ção de restauração de função, alémda anteriormente sugerida, que eraapenas de melhorar ou restaurar aaparência3. No Guide to physicaltherapist practice, publicado pelaAssociação Norte-americana de Fisiote-rapia (APTA) em 20014, essa área é refe-rida como responsável pela manu-tenção da integridade do sistema tegu-mentar como um todo, incluindo asalterações superficiais da pele. Para aAPTA4, a responsabilidade do fisiote-rapeuta está não somente em mantere promover a ótima função física, mastambém o bem estar e a qualidade devida.

O objetivo deste artigo é apresentaruma revisão de trabalhos sobre essecampo de atuação profissional, buscan-do melhor delimitação de conceitos epráticas. Para essa revisão foram pes-quisadas as bases eletrônicas de dadosMedline, Lilacs e Cochrane, com bus-ca no período de 1983 a 2003. Dentreos estudos encontrados – mediante osdescritores fisioterapia, estética,celulite, estrias, linfedema, obesidade,quelóide, queimaduras e seus corres-pondentes em inglês – foram se-lecionados e consultados cerca de 60documentos, além de três sites oficiaisde fisioterapia1,2,5, consultados em2004.

BASESMORFOLÓGICAS E

PATOLÓGICASNesse âmbito dermato-funcional, a

fisioterapia pode atuar em diversaspatologias3,5, descritas a seguir.

Fibroedema gelóide (FEG)Erroneamente conhecida como ce-

lulite, é uma das patologias maiscomuns, caracterizada por edema notecido conjuntivo, causado principal-mente pelo acúmulo de proteoglicanasno meio extracelular, que levam con-sigo grande quantidade de água3,6,7,8,9.Pode ocorrer também um aumento dotamanho e número de adipócitos, oque causa uma compressão no sistemavenoso e linfático, não afetando oarterial9.

O aparecimento do FEG tambémpode ser explicado devido à orga-nização do tecido adiposo areolar emseptos interlobulares fibrosos de tecidoconjuntivo10. Esses septos são finos,com projeções perpendiculares nasmulheres, e grossos com projeçõesoblíquas nos homens3,6,7,8,9. A dis-posição perpendicular dos septos nasmulheres favorece a expansão dessetecido para a superfície da derme,ficando assim mais evidentes3,6,7,8.

Observa-se ainda rompimento dasfibras elásticas e o aumento e proli-feração das fibras colágenas, o quegera crescente espessamento do teci-do, até se tornar fibrótico3,6. Nesseestágio pode ocorrer comprometimen-to nervoso, podendo causar um quadroálgico3.

O FEG pode ser causado por fatorespredisponentes (hereditariedade, sexo,desequilíbrio hormonal), determinantes(estresse, fumo, sedentarismo, desequi-líbrios glandulares e metabólicos,maus hábitos alimentares e disfunçõeshepáticas) ou condicionantes (pertur-bações circulatórias)3. Tem pois causamultifatorial e, para que se consigabom resultado em seu tratamento, estedeve ser feito com procedimentos

variados e complementares, incluindocompleta orientação ao indivíduotratado, pois se o FEG for abrandado eos hábitos continuarem os mesmos(alimentação inadequada, álcool,fumo, sedentarismo etc.), os resultadosserão transitórios3.

Para melhor resultado, a escolha dotratamento ideal é fundamental, po-dendo este variar desde cirurgia, cha-mada de subcisão (subcision), pelaqual se tratam as depressões do relevocutâneo por secção dos septos fibro-sos11,12, passando por mesoterapia,onde medicamentos são administradosvia derme3,6,13, até a complementaçãoalimentar e a atividade física3,6,13,14.

Como o FEG está associado à estaselinfática, a drenagem linfática é umdos recursos que podem ser utili-zados3,6,8. Outra forma de massagemtambém muito utilizada é aquela con-seguida pelo método Endermologie®,que utiliza um aparelho com roletesdirigidos mecanicamente, encontradosno cabeçote, com uma pressão negativacausada por sucção e uma positiva obtidapela aproximação dos roletes 8,14,15,16,17.Esse tipo de massagem, também refe-rida na literatura por outros nomes,além da melhora do fluxo sangüíneoe linfático permite o aumento da oxi-genação cutânea, melhora da nutriçãocelular, auxílio na eliminação de pro-dutos do metabolismo, melhora dotônus da pele, dentre outros8,16,18,19.

A corrente galvânica pode ser utili-zada em sua forma pura, buscando anutrição do tecido afetado decorrentedo aumento de circulação local; masé com a iontoforese que essa correntetem maior aplicabilidade no tratamen-to do FEG. A medicação introduzidabusca promover a despolimerização dasubstância fundamental por enzimascombinadas ou não a outros fármacos3,13.A hialuronidase é uma dessas enzimas,responsável pela hidrólise do ácidohialurônico, reduzindo sua viscosida-de, por isso tendo boa indicação pararedução de edemas20.

O uso do ultra-som para FEG podeser indicado tanto pelos seus efeitosjá conhecidos, como o aumento da

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Milani et al. Fisioterapia dermato-funcional

circulação, com conseqüente neovas-cularização e relaxamento muscular,por seu efeito mecânico com a micro-massagem, o rearranjo e extensibili-dade das fibras colágenas e melhoradas propriedades mecânicas do tecido,como por seus efeitos de veiculaçãode substâncias por fonoforese3. Podeser utilizado ultra-som terapêutico nasfreqüências de 1 ou 3 MHz; para trata-mento do FEG, a mais alta é mais indi-cada por apresentar maior atenuação,sendo portanto mais superficial.Porém, devido à freqüência mais ele-vada, a produção de calor nos tecidossuperficiais também é maior. Para afonoforese, substâncias que facilitama penetração de outras substânciasdevem ser usadas, como por exemploo carbopol, fitossomas ou lipossomas3.Como princípio ativo, a cafeína e aaminofilina são muito usadas porserem estimuladores beta-adrenérgicose aumentarem a lipólise8,13,21.

EstriasSão regiões de atrofia de pele.

Possuem aspecto linear, com compri-mento e largura variáveis. Podem serraras ou numerosas, com disposiçãoparalela umas às outras e perpen-dicularmente às linhas de clivagem dapele3. Inicialmente têm aspectoeritemato-violáceas, finas e podem ge-rar prurido. Com a evolução do qua-dro, adquirem o aspecto esbranqui-çado, quase nacarado, tornando-semais largas 3,22-24.

Parte da dificuldade em determinarsua etiologia deve-se ao fato de esta-rem relacionadas a diferentes situaçõesclínicas23. Podem aparecer por umrepentino estiramento da pele, comconseqüente ruptura ou perda de fibraselásticas, podendo decorrer de cres-cimento rápido, aumento de peso ougravidez3,22-25. Podem estar relaciona-das a alterações endocrinológicas,principalmente associadas a cor-ticóides e ao estrógeno3,23,24. O exer-cício vigoroso e algumas infecçõescomo febre tifóide e hanseníasetambém são apontados como causa-dores de estrias3,22,23.

Seu tratamento varia de acordo coma evolução. Aplicações de substânciastópicas devem ser específicas paracada fase; por exemplo, o uso de tre-tinoína tópica é efetivo para a estriarubra, mas não para a alba22,24,26,27.

Um método muito utilizado para otratamento da estria madura é a apli-cação de corrente galvânica filtrada3.O estímulo desencadeia um processode reparação, por meio de umainflamação aguda localizada, que visarestabelecer de forma satisfatória aintegridade dos tecidos tratados3.

Há também descrição do uso de luzintensa pulsada (IPL) para o tratamentoda estria alba23 e do Dye laser3,24-28.

A microdermabrasão, procedimentocom finalidade de destruição dacamada epidérmica e/ou dérmicasuperficial3,29-31, podendo ser feito pormicrocristais com vácuo3,29,30,32 oudermabrasor com ponteiras impregna-das de diamantes31, tem o objetivo deestimular a regeneração da estria pelainstalação de um processo inflama-tório, com conseqüente estímulo daatividade fibroblástica3,29,31.

ObesidadeÉ uma doença universal, consi-

derada como própria da superalimen-tação. É definida como aumentogeneralizado da gordura corporalresultante de um balanço energéticoonde a ingestão supera o gasto3,33. Naprática clínica, para a determinaçãodo grau de obesidade, a OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) sugere ocálculo do IMC (índice de massacorpórea), obtido pela divisão do pesodo indivíduo (em kg) pelo quadradode sua altura (em m), onde índicesentre 25 e 29,9 indicam sobrepeso, de30 a 39,9 obesidade e, acima de 40,obesidade mórbida34.

A obesidade tem várias causas alémda alimentação exagerada. Pode sedar por fatores genéticos, influenciadapor baixo metabolismo basal, massamagra escassa35, por causas endógenascomo tratamento de diabetes melito34,alterações nos esteróides ovarianos36,37

ou simplesmente o sexo, pois se acre-dita que em mulheres ocorra maiordepósito de gorduras35. Pode ser favo-recida pelo sedentarismo, pela faltade regularidade e controle na alimen-tação3 e por ingestão de drogas comoantidepressivos, corticosteróides, anti-concepcionais, bloqueadores ß-adre-nérgicos ou insulina, entre outros35.

Está associada a inúmeras doençascrônicas, como as cardiovasculares(hipertensão arterial, insuficiência car-díaca congestiva e doença vascularperiférica), doenças articulares dege-nerativas (gota, osteoartrite), esteatosehepática, apnéia do sono, além dealterações posturais como aumento dalordose lombar e anteversão da pelve,entre outras16,34.

Há diversas formas de tratamentoda obesidade. A tentativa inicial é emgeral a de promover o bem-estar dopaciente e diminuir o risco de doençasfuturas34. O tratamento medicamen-toso é indicado para pacientes comdificuldade em emagrecer, podendoconsistir em drogas que afetam aabsorção de gordura, redutoras deapetite, adrenérgicas, entre outros34,35.

A atividade física e o controle ali-mentar são os mais importantes recursospara o tratamento da obesidade3,34,38-40.Porém, ambos devem ser controlados.A maioria dos obesos não estápreparada para suportar grandesprogramas de exercícios físicos,podendo desenvolver alterações emarticulações39,40, ou mesmo apresentarriscos, no caso dos que têm alteraçõescoronarianas associadas40. O exercícioaeróbico é o mais indicado por pro-mover perda de peso e de massaadiposa34,39,40; e acredita-se que aprática de atividade física tambémestimule o controle alimentar38.

Lipodistrofia (gordura)localizada

É o acúmulo regional de tecidoadiposo. Sua localizaçào varia deacordo com o sexo: homens têm opredomínio de células adiposas naregião do abdome e mulheres apre-

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sentam maior depósito em regiõesfemoroglúteas13. Na mulher, a loca-lização pode ser influenciada por seubiótipo, classificada como ginóide,acúmulo em metade inferior do corpo,ou andróide, metade superior13. Aindacomo parte de sua constituição, a mu-lher ginóide pode apresentar variaçõesde acúmulo de tecido adiposo, poden-do ser classificada como calça demontaria, calça de soldado e garrafade champanhe13.

Para tratamento da gordura locali-zada, a Endermologie® é tida comoum dos principais recursos com com-provada efetividade para melhoria docontorno corporal, sem necessidade deintervenção cirúrgica15,16,18,19. Durantea aplicação desse método, há umapressão positiva dos roletes do cabe-çote que, associada à pressão negativada sucção controlada do aparelho,causam dano às células adiposas, oque vai culminar em sua remodelação,ou seja, sua melhor distribuição notecido16,17. A esse método podem serassociadas outras técnicas, como ouso do ultra-som41 ou a próprialipoplastia17.

No pré e pós-cirurgia plásticaestética e reparadora

É indicada a atuação fisioterapêuticaem diversas cirurgias com fins estéti-cos. Dentre elas, destacam-se aquelaspara rejuvenescimento facial (ritido-plastia ou facelift)42, correção docontorno palpebral (blefaroplastia)43,correção de mama (mamaplastia), im-plantes mamários, correção de abdome(abdominoplastia)44 e a lipoaspiração,feita por várias técnicas45,46.

Na fase pré-operatória, é importanteo trabalho com a manutenção da mus-culatura que estará envolvida na ci-rurgia, além de uma documentaçãoprévia completa das condições geraisdo paciente, musculares e de pele3.

No pós-operatório o momento daintervenção varia de acordo com acirurgia e com o procedimento reali-zado3. O tratamento para redução deedema feito por drenagem linfática é

indicado para todas as técnicas cirúrgicase permite abordagem mais precoce3,47.A utilização de Endermologie® éindicada15,16,18,19.

Conseqüências tardias à cirurgiatambém devem ser evitadas e trata-das, como prevenção de aderênciascicatriciais, dor, flacidez e fraquezamuscular3. Para isso, recursos comunsà fisioterapia podem ser utilizadoscomo o ultra-som, crioterapia, laser,ou eletroterapia3. Exercícios ativostambém são fundamentais no processode recuperação3,47.

O completo sucesso da cirurgiaplástica depende ainda da participa-ção do paciente, com a associação dedietas, atividade física e alteraçõesem seu modo de vida48.

FlacidezÉ decorrente de atrofia de tecido,

ficando este com aspecto frouxo,afetando em separado pele ou mús-culos3. Pode ser conseqüência doenvelhecimento fisiológico, onde háperda gradativa de massa muscularesquelética, substituída por tecidoadiposo, e atrofia do tecido adipososubcutâneo, dentre outras alterações3,27,49.O sedentarismo é apontado comocausa de flacidez muscular, assimcomo o emagrecimento em demasia,podendo este último afetar também apele3.

O tratamento desse tipo de pato-logia consiste em restabelecer atensão perdida, indicando-se tratamen-tos que já fazem parte da rotina dofisioterapeuta, como eletroterapia ecinesioterapia3. Para a flacidez depele, peelings químicos com ácidoglicólico50 e mesmo a cirurgia plástica22

são procedimentos recomendados.

Cicatriz hipertrófica e quelóideAs cicatrizes hipertróficas e os

quelóides caracterizam-se por síntesede colágeno com fibras que não seorientam ao longo das linhas de fenda,mas sim em espiral3,51.

Existem inúmeras dúvidas quantoao diagnóstico diferencial das duaspatologias, porém, segundo Wolwaczet al.51, há diferenças histológicascomprovadas entre elas, que apontampara duas patologias diferentes. ParaGuirro & Guirro3, uma cicatriz hiper-trófica pode regredir espontaneamen-te e a hipertrofia ocorre dentro doslimites da lesão. Os quelóides nãoapresentam essa melhora espontânea:a fibrose forma-se além dos limites dalesão e os portadores têm sensação deprurido, ferroadas ou queimação3,52.

Fatores como infecção, tensão daferida, tração excessiva no momentoda incisão cirúrgica podem favorecero aparecimento de quelóides52.

O tratamento desse tipo de cica-trização é variado. Inicialmente erapreconizada cirurgia para sua redução,porém esse método isolado é freqüen-temente passível de recidiva51. Atual-mente é indicado o uso da terapia decompressão (malha de tecido elásticoaplicada diretamente na lesão porgrande período de tempo), uso de cor-ticóides, lâminas de silicone (oclusãoe hidratação do estrato córneo), ci-rurgia a laser e crioterapia (destruiçãodas camadas celulares por anóxiadevido à ação do frio nos vasos)51,52.

A microdermabrasão superficial éum recurso indicado por sua simpli-cidade e baixo risco31,32. A massagem,seja feita por técnicas manuais ou como auxílio de aparelhos, também temsua aplicabilidade na terapêutica paramelhoria das cicatrizes3,17, assim comoo ultra-som3,53 e a iontoforese20.

QueimadurasAs queimaduras podem ser elé-

tricas, químicas, causadas por contatodireto com a chama, por escalda-mento, por fricção ou exposição solar,dentre outras54. Dentre as principaiscausas estão os acidentes domésticos,seguidos de acidentes no trabalho,tentativas de suicídio ou homicídio e,por último, acidentes de trânsito e/oude lazer54.

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Sua classificação varia de acordocom a profundidade da lesão tecidual,podendo ser divida em três graus 3,54:

1º grau: somente a epiderme é atin-gida. A região encontra-se hipe-remiada e dolorida. A recuperaçãototal ocorre em poucos dias.

2º grau: comprometimento parcial daderme. Há presença de bolhas ouflictemas (extravasamento plas-mático) e dor. Sua cicatrizaçãovaria de poucos dias a três semanase podem apresentar seqüelasdependendo da profundidade dalesão, variando entre discromias,retrações e hipertrofia.

3º grau: Toda a derme é atingidapodendo comprometer tecidoadiposo, tendões, músculos e ossos.Como a epiderme costuma serdestruída no momento do acidente,com a derme exposta, a lesão éesbranquiçada, endurecida e, emgeral, indolor. A cicatrização nes-ses casos só é possível com a en-xertia cutânea, uma vez que todaa pele foi destruída.

Em todos os graus de queimadurashá grande variedade de complica-ções, como alterações eletrolíticas emetabólicas, derrame articular, calci-ficações de partes moles, neuropatia,infecção cutânea e pulmonar, insu-ficiência cardíaca, respiratória, renale hepática, amputações, além delesões pulmonares por ação direta docalor e inalação de diferentes gasesresultantes da combustão dos materiaispresentes no local, no caso de aci-dentes3,54.

O tratamento de pacientes queima-dos é multidisciplinar3,55,56 e segueabordagens diferentes de acordo coma fase em que se encontra o paciente,

podendo ter seu foco na queimadura,na terapia intensiva, na cicatriz e narecuperação funcional dos movimen-tos3,55,57. É fundamental uma terapêuti-ca específica para cada caso, variandode acordo com o grau de comprometi-mento da pele e lesões associadas,podendo haver a necessidade deinclusão de exercícios respiratórios, dealongamento e de força muscular3,57,58.

Para melhoria da qualidade da pele,a Endermologie® é um recursoindicado, uma vez que este foi criadoinicialmente na França para tratamen-to de queimados13,16,18,19. A aplicaçãodessa técnica traz benefícios às pro-priedades físicas da cicatriz (elastici-dade e maleabilidade) e aparência (core textura)59, semelhante ao que acon-tece com a aplicação da massagem tra-dicional, com a vantagem de ser muitomais rápida e menos cansativa16,18,19.

Recursos como o ultra-som, TENS elaser também podem ser utilizadoscomo alternativa na recuperação da ci-catriz e melhora geral do paciente3,58.

LinfedemaOcorre quando há acúmulo de

líquidos e proteínas nos espaçosintersticiais49. O linfedema pode serdecorrente de alterações do própriosistema linfático, como por exemploo linfedema congênito, ou causado porretirada dos linfonodos (linfade-nectomia), radioterapia, pós-infecções,doenças neoplásicas, traumas exten-sos, dentre outros3. Nos dois casos, fa-tores como infecção cutânea, viagensde longa distância e aplicação decompressão podem causar compli-cação do quadro60. É um quadro co-mumente encontrado em mulheres quesofreram mastectomia para retirada de

tumor em mama, pois pode havernecessidade da retirada da cadeiaaxilar de nodos linfáticos, alterando acirculação normal da linfa3,61.

Seu tratamento deve ser multidis-ciplinar3. Além disso, os recursosutilizados deverão ser associados nabusca do melhor resultado3,60-2.

A perimetria do membro tratadodeve ser feita como uma rotina clínica,para a avaliação do resultado daterapia aplicada3,60,61.

A terapia pode ser iniciada com aelevação do membro acometido, po-dendo fazer parte a drenagem linfáticamanual (com o objetivo de melhorara absorção e transporte de líquidos), oenfaixamento compressivo (paraevitar o refluxo da linfa), uso de bombaspneumáticas – recurso também conhe-cido como pressoterapia (drenagemobtida pela utilização de sistema decompressão seqüencial)–, cinesiote-rapia (indicada desde o início do trata-mento, pois as contrações muscularesirão exercer compressão no tecido,favorecendo a drenagem linfática)3,60-62.

CONCLUSÃOPor ser uma área de atuação muito

recente, a pesquisa científica efetuadapor profissionais que aí atuam ainda éescassa. No entanto, este levanta-mento bibliográfico permitiu observarque há na literatura científica emba-samento para justificar a escolha dosdiversos recursos utilizados nas pato-logias englobadas por essa área dafisioterapia. Há necessidade de se am-pliar o número de pesquisas científi-cas, consolidando assim a fisioterapiadermato-funcional como uma área re-levante no contexto da saúde brasileira.

Milani et al. Fisioterapia dermato-funcional

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