FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA – UNIR

Programa de Pós-Graduação em Psicologia – MAPSI

YESICA NUNEZ PUMARIEGA

Prevenção de recaídas baseado em mindfulness no tratamento do tabagismo:

Um Ensaio Clínico Randomizado.

PORTO VELHO-RO

2018

YESICA NUNEZ PUMARIEGA

Prevenção de recaídas baseado em mindfulness no tratamento do tabagismo:

Um Ensaio Clínico Randomizado.

Dissertação apresentada ao

Programa de Pós-graduação em

Psicologia, da Fundação

Universidade Federal de

Rondônia, como requisito parcial

para obtenção do título de Mestre

em Psicologia.

Orientador: Dr. Paulo Renato

Vitória Calheiros.

Área de concentração: Psicologia da Saúde e Processos

Psicossociais.

PORTO VELHO-RO

2018

AGRADECIMENTOS

Ao suporte fundamental da minha família, o qual foi fundamental para minha

formação acadêmica até esta etapa.

Ao meu orientador, Paulo Renato Vitória Calheiros, não apenas pela orientação e

coautoria da presente pesquisa, mas principalmente por ter sido um exemplo como

professor e pesquisador que muito influenciou minhas escolhas acadêmicas desde a

graduação em Psicologia.

Á SEMUSA e direção do CAPSad por me abrir as portas e me permitir realizar

este projeto. Agradeço também a todos os participantes da pesquisa pois sem eles este

trabalho não teria acontecido, espero ter contribuído de alguma maneira.

Aos integrantes da banca, pela presença na qualificação da minha dissertação,

oferecendo valiosas contribuições. Também agradeço aos professores suplentes, que

deram contribuições generosas durante a construção deste trabalho.

“ O conhecimento cresce quando compartilhado! ”

(Bhartrihari, 2008)

PUMARIEGA, Yesica Nunez. Prevenção de recaídas baseado em mindfulness no

tratamento do tabagismo: Um Ensaio Clínico Randomizado. Dissertação (Mestrado

Acadêmico em Psicologia) - Fundação Universidade Federal de Rondônia. Orientador:

Dr. Paulo Renato Vitória Calheiros. Porto Velho, 2018.

RESUMO

O tabagismo é a maior causa de morte evitável no mundo. Afeta severamente os usuários

nas esferas biopsicossociais através de doenças graves que podem levar ao isolamento e

a morte. Entre as consequências, se destacam as doenças cardiovasculares,

cardiorrespiratórias e diversos tipos de cânceres. Considerando a importância do tema,

realizou-se um ensaio clínico randomizado com o objetivo de analisar a eficácia do

programa de Prevenção de Recaídas baseado em mindfulness para Comportamentos

Aditivos, elaborado por Bowen; Chawla e Marlatt (2015) no tratamento de recaídas do

tabagismo. O estudo foi conduzido no Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas

(CAPSad) da cidade de Porto Velho, capital de Rondônia. Participaram da pesquisa 52

pacientes, com idades entre 30 a 60 anos, sendo a maioria do sexo feminino, usuários

apenas de tabaco. A escolha da população foi feita de maneira aleatória, obedecendo aos

critérios de inclusão e exclusão do estudo. Na coleta dos dados foram utilizados cinco

instrumentos: Questionário Sociodemográfico, para avaliar o perfil dos usuários; Escala

Fagerströn, com o intuito de estimar o grau de dependência dos mesmos e os Inventários

de Depressão e Ansiedade do Aaron Beck (BDI), para identificar sintomas de depressão

e ansiedade. Além desses instrumentos mediu-se a presença de níveis de monóxido de

carbono nos pulmões dos pacientes através do monoxímetro. Para a realização deste

trabalho foram formados dois grupos: grupo experimental (G1) e controle (G2), ambos

formados por 26 pacientes num total de 52 pessoas. Os integrantes do grupo experimental

receberam as 8 sessões de mindfulness, realizadas uma vez por semana, tendo como base

para esta prática o Programa de Prevenção de Recaídas Baseadas em mindfulness para

comportamentos aditivos dos autores Bowen; Chawla e Marlatt (2015). O segundo grupo,

denominado grupo controle, recebeu o tratamento tradicional que o CAPSad disponibiliza

aos usuários. O pré-teste e o pós-teste consistiram na aplicação dos instrumentos citados

anteriormente em ambos grupos. Os dados foram processamentos através do programa

IBM SPSS Statistics 22. Utilizou-se a estatística descritiva que incluiu frequências

absolutas e relativas; o teste chi-quadrado para análise das prevalências e comparação

entre os grupos em cada momento; além do teste de McNemar para comparar as

proporções pré e pós-intervenção dentro de cada grupo, ansiedade, depressão e o nível de

monóxido de carbono nos pulmões dos pacientes. Valores-p ≤0,05 foram considerados

significativos. Os resultados estatísticos do pré-teste demonstraram não haver diferença

significativa entre os dois grupos, porém no pós-teste a análise demonstrou haver

diferença altamente significativa entre ambos grupos principalmente nas variáveis

ansiedade (p

PUMARIEGA, Yesica Nunez. Mindfulness-Based Relapse Prevention in the Treatment

of Smoking: A Randomized Clinical Trial. Dissertation (Mestrado Acadêmico em

Psicologia) - Fundação Universidade Federal de Rondônia. Orientador: Dr. Paulo Renato

Vitória Calheiros. Porto Velho, 2018.

ABSTRACT

Smoking is the largest preventable cause of death in the world. It severely affects users

in the biopsychosocial spheres through serious illnesses that can lead to isolation and

death. Among the consequences are cardiovascular diseases, cardiorespiratory diseases

and various types of cancers. Considering the importance of the topic, a randomized

clinical trial was conducted with the objective of analyzing the efficiency of the

Mindfulness-Based Relapse Prevention Program for Additive Behaviors, developed by

Bowen; Chawla and Marlatt (2015) in the treatment of relapse of smoking. The study

was conducted at the Center for Psychosocial Care Alcohol and Drugs (CAPSad) in the

city of Porto Velho, capital of Rondônia. Fifty-two patients, aged between 30 and 60

years, participated in the study, being the majority female, users only tobacco. The

population was chosen in a random manner, obeying the inclusion and exclusion criteria

of the study. In the data collection, five instruments were used: Sociodemographic

Questionnaire, to evaluate the profile of the users; Fagerströn scale, in order to estimate

the degree of dependence and the Aaron Beck Depression and Anxiety Inventory (BDI),

to identify symptoms of depression and anxiety. In addition to these instruments, the

presence of carbon monoxide levels in the patients' lungs was measured through the

monoximeter. For the accomplishment of this work two groups were formed:

experimental group (G1) and control (G2), both formed by 26 patients for a total of 52

people. The members of the experimental group received the 8 mindfulness sessions, held

once a week, having as basis for this practice the Relapse Prevention Program Based on

mindfulness for additive behaviors the authors Bowen; Chawla and Marlatt (2015). The

second group, called the control group, received the traditional treatment that CAPSad

makes available to users. The pre-test and the post-test consisted of the application of the

previously mentioned instruments in both groups. The data were processed through the

IBM SPSS Statistics 22 program. Descriptive statistics were used, which included

absolute and relative frequencies; the chi-square test for prevalence analysis and

comparison between groups at each time point; in addition to the McNemar test to

compare pre- and post-intervention ratios within each group, anxiety, depression and the

level of carbon monoxide in the patients' lungs. P-values ≤0.05 were considered

significant. The statistical results of the pre-test showed no significant difference between

the two groups, but in the post-test the analysis showed a highly significant difference

between the two groups, mainly in the variables anxiety (p

LISTA DE ABREVIATURAS

APA Associação Americana de Psiquiatria

CAPSad Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

BDI Inventário de Depressão de Beck

BAI Inventário de Ansiedade de Beck

SPAS Substâncias Psicoativas

MBSR Mindfulness Baseado na Redução do Estresse

MBCT Terapia Cognitiva Baseada em mindfulness

MBRP Prevenção de Recaída Baseada em mindfulness

PNCT Programa Nacional de Controle do Tabagismo

SUS Sistema Único de Saúde

INCA Instituto Nacional do Câncer

OMS Organização Mundial de Saúde

UBS Unidades Básicas de Saúde

DALYs Anos de vida ajustados por incapacidade

SEMUSA Secretaria Municipal de Saúde

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Representação dos Dados Sociodemográficos e da Escala Fagerström pelas

prevalências % (n) dos grupos experimental e

controle............................................................................................................................52

Tabela 2 - Análises de prevalências % (n) entre os grupos experimental e controle em

dois momentos pré e pós-teste nos Inventários de Depressão e Ansiedade (BDI e BAI) e

no Monoxímetro..............................................................................................................53

Tabela 3 - Dados da frequência de ansiedade, depressão e níveis de monóxido de carbono

nos pulmões em relação aos grupos experimental, controle e a linha de base e pós-

intervenção.......................................................................................................................54

Sumário

1. APRESENTAÇÃO ..................................................................................................... 13

2. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 14

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 18

3.1 Tabagismo ................................................................................................................ 18

3.2 Tratamento do Tabagismo ........................................................................................ 22

3.2.1 Tratamento Farmacológico e Psicoterápico .......................................................... 30

4. Comorbidades Psiquiátricas (depressão e ansiedade) e a recaída no tabagismo. ....... 35

5. O mindfulness sob as Terapias de Aceitação e Compromisso (ACT) e sua contribuição

na prevenção de recaídas ................................................................................................ 38

6. OBJETIVOS ............................................................................................................... 43

6.1 Geral: ........................................................................................................................ 43

6.2 Específicos: .............................................................................................................. 43

7. METODO ................................................................................................................... 44

7.1 Característica do Estudo ........................................................................................... 44

7.2 Participantes ............................................................................................................. 44

7.3 Instrumentos ............................................................................................................. 45

7.4 Procedimentos .......................................................................................................... 48

7.5 Limitações do Estudo ............................................................................................... 51

7.6 Tratamento Estatístico .............................................................................................. 51

8. ANÁLISE DOS RESULTADOS ............................................................................... 51

8.1 Questionário Sociodemográfico e Escala Fagerström .............................................. 51

8. 2 Inventário de Beck de Depressão, de Ansiedade (BDI e BAI) e o Monoxímetro. .. 52

9. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 55

10. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 60

11. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 61

APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................... 71

APÊNDICE B – Parecer do Conselho de Ética .............................................................. 72

APÊNDICE C – Carta de Anuência para realização da pesquisa .................................. 74

APÊNDICE D – Questionário Sociodemográfico ......................................................... 75

ANEXO A – Escala Fagerström ..................................................................................... 76

ANEXO B – Inventário de Depressão de Beck (BDI) ................................................... 77

ANEXO C – Inventário de Ansiedade do Beck (BAI) ................................................... 79

ANEXO D – 1ª Sessão – Piloto Automático de Recaída ............................................... 80

ANEXO E – 2ª Sessão – Consciência de Gatilhos e Fissura.......................................... 82

ANEXO F – 3ª Sessão – Mindfulness na Vida Diária .................................................... 84

ANEXO G – 4ª Sessão – Mindfulness em Situações de Alto Risco............................... 86

ANEXO H – 5ª Sessão – Aceitação e Ação Habilidosa ................................................. 88

ANEXO I – 6ª Sessão – Vendo Pensamento como Pensamentos .................................. 90

ANEXO J – 7ª Sessão – Autocuidado e Equilíbrio de Estilo de Vida ........................... 92

ANEXO K – 8ª Sessão – Suporte Social e Prática Continuada...................................... 94

13

1. APRESENTAÇÃO

A pesquisa aqui apresentada é resultado da afinidade da autora com a temática

sobre dependência química, despertada durante a graduação em Psicologia. Naquela

oportunidade participei de atividades de pesquisa e extensão (PIBIC/PET) voltadas para

esta temática. A principal motivação para o desenvolvimento do estudo deveu-se à

minha percepção de que apesar de existir muita informação sobre a dependência química,

retratada em inúmeras publicações científicas, ainda há diversas lacunas teórico-práticas

a serem preenchidas sobre o assunto.

Apesar dos conhecimentos produzidos decorrentes de anos de pesquisas sobre

métodos de prevenção e tratamento dos problemas relacionados ao uso disfuncional de

substâncias psicoativas (SPA), o combate à dependência química ainda é bastante

desafiador para estudiosos e profissionais da saúde. O desafio persiste uma vez que,

diariamente surgem novas e graves demandas que por vezes põem em questão teorias e

estudos prévios.

Anualmente são elaboradas novas estratégias de intervenção por órgãos de saúde,

autoridades políticas e por pesquisadores pioneiros na busca de novos métodos e

estratégias para diminuir os impactos deste grave problema social. Mesmo assim, os

prejuízos associados direta ou indiretamente ao uso de substâncias psicoativas continuam

aparecendo em diferentes sintomas de adoecimento biopsicossocial na sociedade

contemporânea. Todo este contexto torna a atividade científica neste desafiador campo

de pesquisa uma árdua, mas necessária, missão.

Para a realização deste estudo, incialmente, buscou-se identificar na literatura

pesquisas atuais e relevantes sobre a prevenção de recaídas do tabagismo. Após uma

busca minuciosa em bases de dados (SciELO, PubMed, Web of Science, Lilacs e

Periódicos Capes), foi constatado que poucos estudiosos se debruçaram sobre esta

temática. Dentre os achados despertou a curiosidade desta pesquisadora o programa de

prevenção de recaídas baseado em mindfulness para comportamentos aditivo elaborado

por Bowen; Chawla e Marlatt (2015). Constatou-se que, alguns estudos mostravam

resultados promissores, porém quantitativamente incipientes, principalmente no Brasil.

Apesar da maioria das pesquisas e publicações encontradas serem de origem

estrangeira, buscou-se obter acesso a todas as informações possíveis sobre este programa,

a fim de compilar subsídios teóricos e práticos para a verificação da eficácia do

14

mindfulness no tratamento de prevenção de recaídas no contexto do CAPSad de Porto

Velho- RO. Assim, delineou-se o presente estudo buscando avaliar, a eficácia do

Programa elaborado por Bowen; Chawla e Marlatt (2015) sobre o tratamento de recaídas

do tabagismo.

Este trabalho é composto por cinco seções. Nas três primeiras sessões se faz uma

discussão de cada assunto que compõem a temática do trabalho, apresentando conceitos,

ideias e resultados de estudos realizados por diversos autores. Na quarta seção exibem-se

os caminhos metodológicos da pesquisa, destacando os objetivos deste trabalho,

participantes do estudo, o local da pesquisa, instrumentos de avaliação e procedimentos

estatísticos utilizados na quantificação dos dados. Por fim apresentam-se os resultados e

análise dos dados coletados, seguidos das discussões e considerações finais.

2. INTRODUÇÃO

O Tabagismo tem sido um tema de interesse científico nas últimas décadas.

Atualmente há um amplo consenso científico que o reconhece como uma doença

resultante da dependência à nicotina, uma pandemia que se constitui na segunda causa de

morte evitável do mundo. Também é considerado um grave problema de saúde com

importantes repercussões sociais e um grande desafio para profissionais da saúde e

entidades políticas (NUNES e CASTRO, 2010; DIEHL et al. 2011).

Dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer) afirmam ainda que,

aproximadamente um terço da população brasileira adulta fume, sendo 11 milhões de

mulheres e 16 milhões de homens. O maior número de fumantes está concentrado na faixa

etária dos 20 aos 49 anos (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2016).

Segundo a World Health Organization (WHO) em 2016, o tabagismo fez parte

das 10 primeiras causas de mortes no mundo, provocando enfermidades como: doenças

cardíacas isquêmicas, que ocupou o primeiro lugar na classificação; seguida pelo acidente

vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), infecções do trato

respiratório inferior e o câncer de pulmão ou traqueia (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2018).

Embora o Brasil tenha conseguido nos últimos 25 anos diminuir a porcentagem

de fumantes de 29% para 12%, ainda ocupa o oitavo lugar no número de fumantes no

15

mundo (REITSMA et al. 2017). Os dados sobre a redução significativa de consumo se

confirmaram também no estudo realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) nas

capitais brasileiras em 2017; indicando a prevalência de tabagismo no Brasil em 10,5%.

Este avanço pode ser atribuído ao destaque que o país proporcionado ao tema,

promovendo ações educativas, preventivas, além de ações regulatória (MONTEIRO et.

al. 2007). Apesar de melhores indicativos no consumo, a realidade no Brasil não é

diferente do contexto mundial quanto aos problemas relacionados ao uso do tabaco.

Em 2015 o tabagismo teve relação com metade das 10 principais causas de mortes:

doença cardíaca isquêmica (14,9%), neoplasias (17,4%), doenças cerebrovasculares,

incluindo hipertensão arterial sistêmica (12,4%) e doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC) (5,3%) (JOSE et al. 2017).

Um estudo realizado por Jose et al. (2017) cujo objetivo era analisar a incidência

de mortalidade por doenças pulmonares, apontou o tabaco como fator de risco para a

mortalidade prematura e incapacidades por doenças cardiovasculares, pulmonares,

obstrutiva crônica e câncer.

Nunes e Castro (2010) e Fiocruz (2016), responsabilizam ainda o tabagismo de

causar mais de 50 tipos de enfermidades diferentes, entre elas, doenças cardiovasculares

como, a hipertensão (aumenta a liberação de catecolaminas, que contraem os vasos

sanguíneos, aceleram a frequência cardíaca), infartos e vários tipos de cânceres como o

câncer de boca e de pulmão.

Segundo estes autores o tabaco também diminui as defesas do organismo

deixando o indivíduo mais vulnerável ao acometimento de doenças como gripes,

osteoporose, catarata e tuberculose. Somado a estas patologias, o tabaco também tem

relação com a impotência sexual e infertilidade masculina, pois, prejudica a mobilidade

dos espermatozoides (BRASIL, 2016).

Apesar desses dados, combater o tabagismo ainda é um desafio. Cerca de 70%

dos fumantes querem parar de fumar, mas são poucos os que conseguem atingir esta meta,

geralmente, parte desses que desejam parar precisam de cinco a sete tentativas antes de

deixar o cigarro definitivamente. A dependência à nicotina é um problema complexo e

difícil de ser superado. A motivação para deixar o hábito é fundamental para abandonar

o vício e está inter-relacionada a uma gama de variáveis genéticas, fisiológicas,

ambientais e psicológicas (RONDINA, GORAYEB e BOTELHO, 2007).

16

Além da motivação, os fumantes também têm que enfrentar os sintomas da

síndrome da abstinência que contribuem para a manutenção do vício. Diversos autores

mencionam esta temática ao fazer referência as recaídas, conforme será visto a

continuação (RONDINA, GORAYEB e BOTELHO, 2007).

A síndrome da abstinência ocorre com a redução ou cessação do consumo da

droga. Manifesta-se através de sintomas físicos e psicológicos desconfortáveis os quais

podem ter variações de forma dependendo da substância e da pessoa. Também se observa

que, após a interrupção do uso, a maioria das pessoas têm recaídas (DIEHL et al. 2011 e

MARLATT, DONOVAN et al. 2009).

Entende-se por recaída o ato de retornar ao uso da droga após o tratamento,

tentativas de parar ou reduzir o consumo da droga. Muitos fatores podem estar envolvidos

numa recaída, entre eles, conflitos interpessoais e problemas comórbidos como a

ansiedade e a depressão (MARLATT, DONOVAN et al. 2009).

Autores como Reichert et al. (2008) consideraram que, pacientes com algum nível

de depressão ou ansiedade, estão mais propensos a recair. Estes ainda sugerem que, os

fumantes sejam avaliados antes e durante as intervenções para identificar aqueles que

teriam maior risco de recair. Estudiosos como Nunes e Castro (2010) recomendam ainda

que, sejam criadas e aplicadas estratégias para combater a depressão e a ansiedade como

forma de prevenir recaídas e melhorar sucesso no tratamento.

Considerando a variedade de estudos sobre esta temática, foi possível constatar

que, o tabagismo assim como outras drogas representa um desafio para os profissionais

da saúde. Esta provocação, tem levado à necessidade de que sejam pensadas novas

estratégias de intervenção e prevenção da dependência de nicotina.

A dependência a nicotina é classificada no Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais, DSM-5, nos Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno

por Uso Tabaco (Arestides et al. 2014). O modelo de tratamento para esse transtorno é

baseado na abordagem cognitivo-comportamental com o apoio de uso de medicamentos,

quando necessário. Os métodos de tratamento preconizados como primeira linha são a

terapia de reposição de nicotina, a utilização de bupropiona e a terapia comportamental

breve em grupo ou individual (MARQUES et. al. 2001).

Entre as intervenções cognitivos comportamentais aplicadas ao tratamento

psicoterápico do tabagismo pode-se citar o Modelo Transteórico de Mudança Intencional

de Comportamento (Prochaska e DiClementi, 1982), a Entrrevista Motivacional

17

(Rollnick e Miller, 2001) e a Prevenção de Recaídas (Marlatt e Donovan, 2009) e a

Psicoterapia Cognitivo Comportamental (Beck, 2013). Mais recentemente um modelo

novo de psicoterapia baseada no construto de mindfulness trouxe novas possiblidades.

O mindfulness trata-se de um importante método psicoterápico bastante utilizado

(NUNES e CASTRO, 2010). Este método apesar de ser antigo, tem se tornado uma forte

tendência entre as psicoterapias das últimas décadas. Esta prática é compreendida como

uma habilidade metacognitiva que consiste em manter a atenção plena no momento

presente, e tem como pretensão, ampliar a consciência dos indivíduos sobre seus

pensamentos, emoções e sentimentos. Atualmente existe uma variedade considerável de

evidências científicas sobre os benefícios desta prática no bem-estar físico e psíquico

daqueles que a praticam (WEISS e NOTO, 2017).

A pesar de ser uma técnica psicoterápica relativamente nova e pouco praticada no

Brasil, estudos em países como Estados Unidos tem demonstrado que se trata de uma

prática eficaz para o tratamento da recaída, mostrando resultados positivos e promissores

para a cessação do tabagismo (WEISS e NOTO, 2017).

Nos Estados Unidos esta técnica foi aplicada por Davis et al. (2014) num estudo

randomizado controlado num período de 4 semanas e cujo objetivo era verificar a

influência do mindfulness na redução do tabaco. Tal estudo foi realizado com 33 pacientes

tabagistas os quais fumavam 10 cigarros por dia e estavam abstêmios do mesmo a 6

meses. O resultado deste estudo mostrou que o tratamento tinha reduzido

significativamente o desejo pelo uso do cigarro. Davis et al. (2014) relataram em outros

estudos que 10 dos 18 participantes que receberam mindfulness continuaram abstinentes

seis semanas após término do tratamento.

Por outro lado, Elwafi et al. (2013) cita que Bowen e Marlatt (2009) obtiveram

descobertas interessantes após fornecer sessões breves de mindfulness para estudantes

universitários. Os participantes eram orientados a aceitar pensamentos sem julgamento,

prestar atenção aos impulsos e acompanhar sensações sem tentar mudar ou livrar-se deles.

Os resultados apontaram que os alunos fumavam significativamente menos cigarros em

até sete dias após a intervenção em comparação com os alunos que não receberam as a

intervenção.

Os resultados desses estudos sugerem que o mindfulness pode ser um relevante

recurso aplicado ao tratamento do tabagismo. Em virtude disso, este estudo procurou

estabelecer a eficácia de um programa de prevenção de recaídas aplicada ao tratamento

18

do tabagismo. De tal modo, este trabalho coloca-se com um elemento a mais no processo

de junção de esforços no âmbito acadêmico e científico com interface na saúde e na

educação na medida em que delineia um marco teórico atual voltado ao tema.

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Tabagismo

O tabagismo pode ser abordado sob os mais diferentes pontos de vista, pois é

inegável suas características multifacetadas. Trata-se de um fenômeno responsável por

inúmeros riscos à saúde e diversos outros danos ao meio ambiente, à economia e à

sociedade de uma maneira geral.

Dados da OMS do ano de 2014 pontuam que, um terço da população mundial

adulta (cerca de 1,3 bilhão de pessoas) é fumante e cinco milhões morrem por ano por

causa do tabaco. Em média, as pessoas que fumam vivem menos 10 ou 15 anos. Nos

países em desenvolvimento, os fumantes somam 48% dos homens e 7% das mulheres,

enquanto nos desenvolvidos, a participação do sexo feminino mais do que triplica,

resultando num total de 42% de homens e 24% de mulheres fumantes (BRASIL, 2016).

As consequências à saúde do uso continuado do cigarro são diversas. Na mesma

proporção, a gravidade destas consequências se relaciona a diferentes fatores tais como a

idade de início do tabagismo, a duração e o número de cigarros fumados diariamente

(NUNES e CASTRO, 2010).

Segundo Marques et. al. (2001) o uso do cigarro começa desde a adolescência,

sobretudo porque é uma fase de experimentações e de transformações na vida da pessoa.

O adolescente é alguém na busca incessante de uma identidade e o uso de drogas muitas

vezes funciona como um escapismo. Contudo, quanto mais cedo for a iniciação do uso

do cigarro, mais fácil é utilizá-lo com maior frequência, aumentando os riscos do usuário

tornar-se dependente.

O Serviço Nacional de Saúde dos Estados Unidos (EUA) tem mostrado que,

entre os 70% dos adolescentes que começam a fumar, 25% passam

rapidamente a fumar todos os dias. O uso das demais drogas nessa população

declina com a idade, mas isso não acontece com o tabaco. A idade média de

início de consumo é de 13 a 14 anos, tanto nos EUA como no Brasil, mas a

vulnerabilidade para dependência não está relacionada apenas à idade

(MARQUES et al., 2001, p. 201).

19

Nunes e Castro (2010); Fiocruz (2016) destacam cerca de 50 tipos de

enfermidades diferentes relacionadas ao consumo de nicotina. Entre estas, destacam-se

as doenças cardiovasculares como, a hipertensão (aumenta a liberação de catecolaminas,

que contraem os vasos sanguíneos, aceleram a frequência cardíaca), o infarto, a angina,

aneurismas arteriais, trombose vascular e o derrame; cânceres de diversas modalidades e

em diversas partes do organismo, tanto em homens como em mulheres, a exemplo de

pulmão, de boca, laringe, orofaringe, esôfago, estômago, pâncreas, cólon, colo do útero,

leucemia, rim e bexiga; doenças respiratórias obstrutivas como a bronquite crônica,

enfisema pulmonar e a dependência.

Nunes e Castro (2010) reforçam ainda que, o tabaco, o álcool e as drogas ilícitas

estão entre os 20 maiores fatores de risco de problemas de saúde identificados pela OMS.

Estima-se que, o tabaco seja responsável por 9% de todas as mortes e por 4,1% da carga

global de doenças, medido pelos anos de vida, ajustados por incapacidade conforme

Disability Ajusted Life Years (DALYs), enquanto que o álcool é responsável por 3,2% de

mortes e 4 % de DALYs. As drogas ilícitas são responsáveis por 0,4% de mortes e 0,8%

de DALYs.

Devido a ocorrência de inúmeras doenças associadas ao tabagismo, parece haver

consenso na literatura de que o hábito de fumar é considerado a mais importante causa de

morbidade e mortalidade prematura e previsível no mundo (LEMOS, 2006; BRASIL,

2016; INCA, 2016; NUNES e CASTRO, 2010).

Além dos malefícios decorrentes a presença da nicotina nos produtos à base de

tabaco, os fumantes também inalam mais de 4.720 substâncias tóxicas que atuam sobre

os mais diversos sistemas e órgãos. Entre estas substâncias destacam-se: monóxido de

carbono, amônia, cetonas, formaldeído, acetaldeído, acroleína; além de 43 substâncias

cancerígenas, sendo as principais: arsênio, níquel, benzopireno, cádmio, chumbo,

resíduos de agrotóxicos e substâncias radioativas (INCA, 2016).

Segundo Silva (2016) a nicotina, que é um potente alcaloide e uma substância

psicoativa encontrada nas folhas do tabaco é também a principal responsável por causar

dependência.

A severidade da dependência ao tabaco é evidenciada por pesquisas realizadas em

países como os Estados Unidos, onde 80% dos fumantes regulares manifestam o desejo

de parar de fumar. Desses apenas 35% tentam de fato e menos de 5% são bem-sucedidos

e abandonam o tabaco sem ajuda a especializada (PLANETA e CRUZ, 2005).

20

Estudiosos como Wise e Bozarth (1987) e Robinson e Beridge, (1993) propuseram

que todas as drogas que induzem à dependência têm em comum a propriedade de causar

efeitos euforizantes ou prazerosos e, dessa forma, atuariam como reforçadores positivos.

A nicotina, assim como outras drogas que causam dependência, é um reforçador positivo

e induz sensibilização comportamental que é mediada por suas ações agudas no sistema

dopaminérgico mesolímbico ou por neuroadaptações deste sistema, decorrentes da

exposição prolongada à droga (WISE e BOZARTH, 1987).

O efeito reforçador positivo das drogas, está relacionado com a via de

administração, a rapidez em atingir o SNC (Sistema Nervoso Central) e a fugacidade dos

seus efeitos. Além disso, decorrem também da ativação de um substrato neurobiológico

comum, o sistema dopaminérgico meso-corticolímbico que faz parte do sistema de

recompensa e tem como principais componentes a área tegmental ventral (sítio de corpos

celulares de neurônios dopaminérgicos) e suas projeções para regiões do sistema límbico

incluindo o nucleus accumbens, o tubérculo olfativo, a amígdala e o córtex frontal e

límbico (KOOB e LE MOAL, 2001).

Entre os efeitos positivos reforçadores do uso do tabaco estão: a regulação do

estado de humor, a diminuição da irritabilidade, a melhora da atenção e da performance,

o auxilio nos processos de memorização e aprendizado, o controle da raiva e da ansiedade,

o amortecimento da sensação de dor. Além disso, esta droga também proporciona um

melhor senso de controle, produz um estado de euforia moderada e emagrece sem que a

pessoa tenha que fazer dieta alimentar (SILVA, 2016).

Stein et al., (1998) utilizaram a técnica de ressonância magnética para descobrir

quais regiões do Sistema Nervoso Central a nicotina atinge. Detectaram que esta

substância ativa o nucleus accumbens, a amígdala, o tálamo límbico e o lobo cortical

frontal. Apesar destes resultados outros estudiosos como Planeta e Cruz (2005) afirmam

que, embora a nicotina seja o foco das pesquisas relacionadas aos mecanismos neurais da

dependência ao tabaco, talvez esta substância não seja o único determinante para a

manutenção do uso do tabaco.

Esta afirmativa se refere a um estudo realizado por Shahan et al. (1999) com

fumantes. Inicialmente eram oferecidos aos participantes da pesquisa, cigarros contendo

nicotina e cigarros não contendo nicotina; em seguida mediram os efeitos obtidos com o

consumo. Os participantes avaliaram de forma semelhante a eficácia reforçadora de

ambos os cigarros; entretanto, manifestaram preferência pelos cigarros contendo nicotina

21

quando lhes foi oferecida a possibilidade de escolha. Esta observação sugere que,

estímulos condicionados associados ao ato de fumar também podem contribuir para a

manutenção do uso do tabaco (PLANETA e CRUZ, 2005).

Por outro lado, estudiosos como Jacob et al. (1999); Bardo et al. (1999) e Green

et al. (2002) afirmam que, outros constituintes do tabaco que apresentam propriedades

reforçadoras como a nornicotina (um potente alcaloide presente no tabaco e também um

metabólico ativo da nicotina) aumenta a liberação de dopamina, in vitro, em fatias de

nucleus accumbens.

Planeta e Cruz (2005) afirmam que, uma das características das drogas que

causam dependência é a ocorrência da síndrome de abstinência, que é resumida a

sintomas físicos que aparecem com a cessação ou redução do uso da droga. Sua

intensidade também irá depender do nível de dependência e do tempo de uso da

substância. Os sintomas podem ser: tremores, sudorese, mal-estar ou fraqueza; ansiedade,

humor disfórico, irritabilidade ou inquietação; insônia; maior apetite; tosse; ulceração na

boca e dificuldades para se concentrar (NUNES e CASTRO,2010).

No entanto Planeta e Cruz (2005) enfatizam que, embora todas as drogas que

produzem dependência induzam à síndrome de abstinência, os sinais e sintomas, com

exceção da fissura (intenso desejo de utilizar a droga), são específicos para cada droga

(ou classe de drogas) e, portanto, devem ser mediados pela neuro-adaptação de sistemas

neurais distintos.

Tendo em consideração as informações anteriormente citadas referentes a

dependência ao tabaco é possível concluir que, não existe apenas um fator que pode

induzir a dependência. Fatores neurobiológicos, psicológicos e ambientais podem estar

envolvidos neste processo e a identificação desses fatores podem contribuir para o

desenvolvimento de estratégias preventivas e terapêuticas mais adequadas.

Também é possível compreender a gravidade do uso persistente desta droga, assim

como a necessidade de tratamento para prevenir consequências irreversíveis como a

morte. Apesar disso a literatura aponta que mesmo tendo consciência de tais

consequências, muitos usuários sequer pensam em abandonar a adição e aqueles que

tentam, desistem no meio do caminho. Os possíveis fatores que levam a tais

comportamentos são diversos; vão desde o medo de ganhar peso até o medo de fracassar

e não conseguir abandonar a dependência.

22

Considerando as informações anteriormente citadas e os diversos estudos

referenciados ao longo deste trabalho, é possível perceber a relevância deste tema. A

temática acompanha uma tendência mundial, na qual o Brasil se insere, somando esforços

para alertar a população de forma direta ou indireta sobre os imensos danos causados pelo

cigarro.

3.2 Tratamento do Tabagismo

O Brasil, desde a década de 1980, tem trabalhado no desenvolvimento de políticas

de controle do tabagismo. Tais ações têm se mostrado progressivamente mais eficazes,

reduzindo com elas a prevalência do tabagismo na população adulta, de 35% em 1989

para os atuais 14,7% em 2013 (SILVA et al. 2016).

Considerando que no Brasil o tabagismo é um problema de saúde pública, o

Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT). Para

tanto, atualizou as diretrizes de cuidado à pessoa tabagista no âmbito da Rede de Atenção

à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas do Sistema Único de Saúde (SUS). Nas

diretrizes do PNCT são estabelecidas ações relativas à aderência ao programa,

programação de medicamentos e responsabilidades.

A Coordenação Nacional e a referência técnica do PNCT são de responsabilidade

do Instituto Nacional do Câncer (INCA), que mantem o contato com as coordenações

estaduais para organização e manutenção do programa (INCA, 2016).

Neste contexto, o SUS atua tanto no atendimento ao paciente considerado

dependente do cigarro quanto no fornecimento de informações preventivas sobre os riscos

do uso do cigarro.

O ingresso do PNCT nos municípios ocorre através de adesão institucional, por

parte das equipes de Atenção Básica, que assumem o compromisso de organizar e

implantar as ações para o cuidado da pessoa tabagista. O tratamento deve ser realizado

prioritariamente nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), entretanto, novos serviços de

Atenção Especializada e CAPS poderão ser credenciados. A intervenção inclui avaliação

clínica, abordagem intensiva, individual ou em grupo e, caso necessário, terapia

medicamentosa juntamente com a abordagem intensiva (INCA, 2016).

Um exemplo de CAPS é Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas -

CAPSad localizado no município de Porto Velho, capital do estado de Rondônia, na

23

região Norte do país, fazendo fronteiras com a Bolívia e os estados do Acre, Amazonas e

Mato Grosso, com uma população de 519.436 habitantes (IBGE 2017; SOBRINHO,

OLIVEIRA e NERY, 2009).

O CAPSad objetiva atender os portadores de transtornos decorrentes pelo uso de

substâncias psicoativas assim como visa a promoção da saúde, prevenção dos agravos e

redução da morbimortalidade, garantindo assim melhorias na qualidade de vida. Além

disso o CAPSad também é responsável por garantir atenção integral em regime

ambulatorial aos usuários: adolescentes, jovens e adultos. São ofertadas atividades como:

oficinas diárias e grupos terapêuticos, com o objetivo de reabilitação e reinserção social.

O segundo eles o CAPSad também oferece os seguintes serviços:

Atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação);

Elaboração de projetos terapêuticos individualizados;

Atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras);

Atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou nível médio;

Atendimento às famílias;

Visitas domiciliares e

Atividades comunitárias enfocando a integração do dependente químico na comunidade e sua reinserção familiar e social.

O CAPSad conta com uma grande equipe de profissionais qualificados: Clínico

Geral, Psicólogos, Enfermeiros, Psiquiatras, Assistentes Sociais, entre outros. Os

atendimentos ocorrem de Segunda à Sexta-feira, nos períodos, manhã (8:00 ás 12:00),

tarde (14:00 ás 18:00) e noite (19:00 ás 22:00) (SOBRINHO, OLIVEIRA e NERY, 2009).

Apesar dos esforços dispendidos, pelo governo através das políticas públicas de

saúde, Diehl et al. (2011), ressaltam que, o controle do tabaco ainda representa um grande

desafio à sociedade. Para estes estudiosos, as consequências do consumo do tabaco são

tão graves que o número de mortes relacionadas ao consumo desta droga supera o número

de óbitos por doenças como HIV, malária, tuberculose, alcoolismo, homicídios e

suicídios combinados, sendo responsável por um em cada 10 óbitos de adultos. Alertam

também os autores para o aumento da mortalidade futuramente se o consumo desta droga

24

continuar. Afirmam que: “[...] se as tendências atuais ao uso do cigarro forem mantidas,

o número de mortes aumentará de 5,4 milhões para 10 milhões em 2020” (DIEHL et al.,

2011, p.145).

No Brasil, as ações governamentais para promover a cessação do tabagismo têm

como objetivo principal motivar os fumantes a deixarem de fumar e aumentar o acesso

dos mesmos a métodos eficazes para tratamento da dependência (BRASIL, 2016).

Aspectos relativos à adesão do tratamento constam nos projetos e programas

institucionais, que por sua vez tem amparo teórico em vários tipos de técnicas e métodos

para o tratamento do tabagismo.

De acordo com Costa Júnior (2015) a eficácia do tratamento para cessação da

adição a nicotina requer o atendimento destes aspectos por parte do profissional de saúde.

O autor menciona que os pontos apresentados a seguir devem ser observados, desde o

primeiro momento do atendimento, e mantidos ao longo de todo o acompanhamento:

a) Acolhimento e empatia: É importante o profissional de saúde entender que a relação

do usuário com o tabagismo, muitas vezes, é permeada por um sentimento de

ambivalência. Por um lado, ele pode estar consciente dos malefícios do hábito e da

importância do tratamento, mas por outro lado, adota uma dimensão “positiva” ou

prazerosa sobre o ato de fumar.

b) Estímulo à mudança de atitude para alcance da abstinência.

c) Informação ao usuário sobre os aspectos importantes da dependência química e sobre

a intervenção: significado da dependência, seus malefícios, sintomas que poderá

experimentar ao parar de fumar, os métodos disponíveis para cessação da dependência, o

papel do medicamento e os tipos de medicamentos.

d) Estímulo para que o usuário defina uma data de parada ou pense em estabelecê-la

futuramente. A aderência ao tratamento pode iniciar com a redução gradual do número

de cigarros diários ou interrupção súbita, sendo esta uma escolha da pessoa.

e) Informação ao usuário sobre os riscos de recaída e da necessidade de desenvolvimento

de estratégias de enfrentamento.

25

f) Destacar que é importante que o usuário permaneça em acompanhamento até o final

do tratamento, mesmo após ter parado de fumar.

g) Tomada de consciência em casos de recidivas. A ocorrência de recaídas não significa

fracasso na intervenção. Nestes casos, o profissional precisa entender as dificuldades da

manutenção da abstinência e, a partir, daí estimular o usuário a tentar novamente e

aprender a identificar as situações de risco que culminaram com a recaída.

Um estudo recente realizado na Unidade Básica de Saúde do município de Brasília

em Minas Gerais apontou que o nível de aderência ao tratamento do tabagismo é baixo

devido a fatores de ordem processual que vão desde a prescrição de medicamentos de alto

custo até a não capacidade de leitura e acompanhamento da prescrição pelo paciente

(Costa Júnior, 2015). A referida pesquisa reforça a importância das atitudes e posturas do

profissional de saúde na adesão ao tratamento ressaltando o papel institucional, em

especial das equipes de Atenção Básica, nas ações para o cuidado da pessoa tabagista.

Acompanhando o que diz Costa Júnior (2015), Rocha (2015) ressalta que a forma

de acolhimento e acompanhamento, terapia medicamentosa gratuita e prescrição impressa

são fatores que interferem nos níveis de adesão/não adesão no tratamento tabagista dentro

da área de cobertura.

Além dos aspectos voltados aos projetos e programas das políticas públicas de

saúde, a adesão ao tratamento por parte do usuário também está vinculada a fatores

sociais. Segundo Meier; Vannuchi e Secc (2011) têm grande influência sobre o fumante

o apoio de pessoas queridas, a proibição do cigarro no trabalho e no meio social do

fumante. Complementando esta questão, Laranjeira e Gigliotti (2001) indicam que,

aspectos como, o apoio familiar e de pessoas queridas fortalece a decisão de abandonar o

hábito de fumar.

Meier, Vannuchi e Secc (2011) destacam que, a proibição do fumo em locais

públicos e as determinações sociais impostas aos fumantes apesar de serem vistas como

um fator de discriminação, simultaneamente, contribuem para o desejo de abandonar o

hábito de fumar e consequentemente a adesão ao tratamento.

Embora não se possa ignorar a importância dos inúmeros aspectos que direta ou

indiretamente interferem na cessação ao tabagismo, a literatura indica que a motivação

individual é o fator mais decisivo no processo de adesão/não adesão ao tratamento. As

26

motivações individuais vão desde o senso estético, olfativo, a valorização da vida,

preocupações com a saúde até o conhecimento das consequências do uso do cigarro.

(MEIER; VANNUCHI e SECC, 2011).

A partir do que dizem Nunes e Castro (2010), pode-se firmar que, os motivos para

esta tomada de decisão são variados e específicos para cada paciente. Também são

multifatoriais uma vez que envolvem fatores emocionais, afetivos, sociais e econômicos,

que juntos pesam consideravelmente nessa tomada de decisão.

Nunes e Castro (2010) orientados pela American Psychiatric Association (APA)

pontuam que, os motivos mais comuns para abandonar a dependência são, melhorar a

saúde e responder à pressão social. Em uma publicação anterior, Reichert et al. (2008)

indicam que, pessoas com nível elevado de dependência, incluindo algumas gravemente

enfermas, assumem o tratamento a fim de reconquistar a saúde e/ou qualidade de vida.

Independente dos motivos sugeridos para abandonar a dependência do tabaco,

estudos têm apontado que, a ajuda de profissionais de saúde tem sido fundamental no

êxito desta pretensão. Embora 70% dos pacientes dependentes do tabaco desejem parar

de fumar, somente 7,9% são capazes de fazê-lo sem ajuda profissional. O aconselhamento

do profissional da saúde pode melhorar a cessação do tabagismo em 10,2%. Quando

combinadas a terapia de reposição de nicotina com a bupropiona, o suporte social e

comportamental, a taxa de abandono do tabaco aumenta em 35% (MALLIN, 2002).

Conforme dito anteriormente inúmeros fatores podem induzir a dependência à

nicotina. Daí a necessidades de se considerar os contextos individuais e sociais nas

estratégias terapêuticas. No âmbito dos aspectos individuais, a literatura indica a

prevalência do tabagismo em pessoas com doenças psiquiátricas e sua relação com a

adesão e manutenção do tratamento. Lemos (2006), por exemplo, destaca que, dentre as

comorbidades psiquiátricas, os transtornos de humor, como a depressão e a ansiedade

apresentam forte correlação ao uso do cigarro e de outras drogas.

O uso de várias drogas é frequente pelos indivíduos com dependência, e muitos

preenchem tais critérios. Desordens psiquiátricas estão associadas com um

aumento do risco de abuso. Um diagnóstico dual (abuso de substância e

desordem mental) tem implicações desfavoráveis para o tratamento e para suas

consequências, consequentemente a adesão à intervenção também se manifesta

comprometida (CAMI e FARRE, 2003, p. 21).

27

Segundo Lemos (2006) cerca de 50% dos pacientes psiquiátricos fumam, em

contraste com os 25% da população geral. Também 50% da população geral consegue

parar de fumar, enquanto somente 15% dos pacientes psiquiátricos o fazem. Fumantes

depressivos percebem o cigarro mais prazeroso do que aqueles sem comorbidades. De tal

modo, as doenças mentais aliadas ao hábito de fumar são fatores que trazem obstáculos

para tabagistas que tentam parar de fumar.

Valença et al. (2001), citaram estudos estabelecem relação entre os transtornos de

ansiedade e o uso do cigarro apontando resultados interessantes. Em pacientes com

elevadas prevalências de tabagismo foram encontrados os seguintes dados: agorafobia

(57%), transtorno de pânico (47%), fobia simples (47%) e baixa prevalência em

transtorno obsessivo-compulsivo (9%).

Com relação à depressão, Ait-Daoud et al. (2006) consideram que pacientes

depressivos têm maior risco de fumar e usar outras substâncias psicoativas. Este

fenômeno está associado a maiores incapacidades e piores resultados de tratamento em

decorrência da depressão exacerbar os afetos negativos encontrados durante a tentativa

de abster-se de uma ou ambas as drogas.

Compreendendo a possibilidade de uma maior prevalência de transtornos

psiquiátricos em pacientes tabagistas se comparados à população geral, é possível

concordar com a APA (2008) quando considera um desafio o tratamento de ambas as

patologias. Isto ocorre porque inúmeros fatores aliados as comorbidades podem levar ao

insucesso do tratamento.

O tratamento de transtornos psiquiátricos coexistentes inclui intervenções

psicossociais e/ou farmacológicas. A não adesão pode ter muitos fatores,

incluindo comprometimento cognitivo, medo do paciente de interações

medicamentosas prescritas e as substâncias de abuso, medo que a própria

medicação prescrita seja prejudicial, mudança na motivação e falta de apoio

(APA, 2008, p. 134).

Por outro lado, conforme já mencionado anteriormente, as influências sociais

(familiares, cônjuges e amigos), econômicas e emocionais (como os medos, por exemplo)

podem incentivar positivamente os fumantes para cessação do tabaco. Segundo a APA

(2008) esses componentes podem aumentar a motivação dos usuários.

O reconhecimento explícito de seus esforços e êxitos ajuda a motivá-los a

permanecer no tratamento, a despeito dos reveses. Pode-se aperfeiçoar seu

envolvimento e sua permanência no tratamento utilizando-se estratégias de

28

aumento da motivação e incentivando-os a participar ativamente das

estratégias de autoajuda (APA, 2008, p. 135,).

A APA (2008) considera que para a adesão do tratamento é necessário que

dúvidas, sentimentos e pensamentos negativos, assim como, preocupações com a saúde e

autoimagem sejam esclarecidos. Nesse sentido, esta associação indica que os

profissionais da saúde devem explorar junto ao usuário, sua motivação de fumar,

esclarecer sentimentos negativos e oferecer apoio aos pacientes, já que a ausência destes

fatores pode interferir negativamente no abandono do cigarro.

Os profissionais da saúde, diante do medo do paciente não conseguir vencer os

obstáculos para a cessação do tabagismo e o sentimento de incapacidade de

mudar, deve esclarecer sobre esses sentimentos, explorar os motivos pelos

quais ele fuma e oferecer apoio e respeito. Quando o paciente tem amigos que

fumam ou moram com pessoas que fumam, esses fatores podem representar

um obstáculo ao seu tratamento (APA, 2008, p. 135)

Contrapondo quantitativamente as publicações que destacam os aspectos que

interferem na adesão, são poucos os achados até o momento sobre possíveis fatores que

interferem na não adesão ao tratamento do tabagismo.

Perante o que foi citado anteriormente os fatores que podem levar a não adesão ao

tratamento podem ser: 1) Desmotivação para parar de fumar; 2) O sentimento de fracasso

provocado pela recaída; 3) Sintomas da abstinência; 4) Presença de comorbidades

psiquiátricas aliadas a adição do cigarro e 5) Influências sociais, econômicas e emocionais

negativas.

Meier; Vannuchi e Secc (2011) dão destaque às influências sociais citadas pela

(APA, 2008). Os autores indicam que a convivência com fumantes na mesma residência

é um fator importante que pode contrapor-se a motivação para adesão ao tratamento.

Nunes e Castro (2010) também apresentam alguns elementos que podem levar a

não aderência ao tratamento. As tentativas fracassadas para parar de fumar ou falta de

motivação; ausência de apoio social; severa fissura ou craving; medo do fracasso nas

tentativas de parar; más influências sociais; exposição a situações de risco; ganho de peso

e outros, são apontados como elementos que podem influenciar a não adesão às

intervenções terapêuticas.

A preocupação em relação ao ganho de peso, decorrente da abstinência do tabaco

é também um aspecto importante na tomada de decisão para a adesão/não adesão ao

29

tratamento. O ganho de peso pode de fato ocorrer, sendo esta questão discutida na

literatura, conforme se observa no dizer de Nunes e Castro (2010):

Para manter a adesão ao tratamento, é importante lidar com as suas

preocupações sobre o ganho de peso. Os benefícios de parar de fumar para a

saúde sem dúvida superam os riscos de aumento de peso. Em média, os

fumantes pesam de 2 a 3 quilos menos do que pessoas que nunca fumaram.

Na presença desta preocupação por parte do usuário, se faz necessário e

imprescindível o acompanhamento de uma equipe multiprofissional de saúde, que possa

esclarecer dúvidas, oferecer apoio e mostrar novos caminhos que conduzam ao sucesso

no tratamento. O médico, por exemplo, atua na prescrição e acompanhamento do uso de

medicamentos; o psicólogo intervém no treinamento de habilidades de enfrentamento

para aprender a lidar com as situações de risco de recaídas; o profissional de educação

física orienta e acompanha a prática de exercícios físicos e o nutricionista age nas ações

relativas a reeducação alimentar.

O medo de recair também é um fator de risco para a não adesão ao tratamento.

Este risco é real e bastante possível de ocorrer, principalmente quando o grau de

dependência é extremamente elevado e o sujeito esteja exposto a agentes facilitadores

internos (comorbidades psiquiátricas) e externos (situações ou pessoas que possam

induzir o uso do cigarro).

Diehl et al. (2011) mencionam pesquisas realizadas com alcoolistas cujos

resultados mostraram que cerca de 90% dos alcoolistas experimentam ao menos uma

recaída. A recaída é muitas vesses vista como um fracasso para os dependentes, o que

pode levar em muitos casos ao abandono do tratamento e à retomada do uso da droga.

Devido as grandes possibilidades de recaídas que existem no tratamento do

tabaco, cabe a equipe de saúde, responsável pela intervenção, prevenir os pacientes sobre

a existência desse risco. Concomitantemente, alertá-los sobre os perigos de se expor a

certas situações facilitadoras, e ao mesmo tempo oferecer estratégias que sejam utilizadas

para lidar com o desejo de retomar o uso à droga.

Finalmente, e de igual importância, deve-se avaliar se as estratégias tomadas são

adequadas ou não para cada caso. Na ocorrência negativa, sugere-se que terapeuta e

pacientes criem juntos novas estratégias para evitar a recaída e assim aumentar a

confiança e a motivação na intervenção.

30

Diehl et al. (2011), também propõem que o profissional da saúde reveja as

tentativas de remissiva ao tabaco, identificando os aspectos que podem ter influenciado

ou não nesse período, e incentive o paciente a retomar o processo de abstinência,

utilizando a recaída como oportunidade de aprendizagem. A dependência da nicotina

pode ser considerada como uma expressão de vulnerabilidade psicopatológica individual,

e isso deve ser ponderado nas intervenções para cessação do consumo de tabaco

(LEMOS, 2006).

Parar de fumar reduz a morbidade e a mortalidade do tabagista. O grau de

melhora depende do processo da doença envolvida e a quantidade de dano

produzida no tempo da cessação. Por exemplo, fumantes reduzem o risco de

desenvolver doença coronariana em 50% um ano após deixar de fumar. Após

quatro anos, o risco torna-se equivalente ao das pessoas que nunca fumaram

(NUNES e CASTRO, 2010, p. 136).

Apesar da dificuldade que muitos têm em aderir ao tratamento, deixar de fumar

não é algo impossível, é algo necessário já que esta atitude pode aumentar a expectativa

de vida, e prevenir o aparecimento de doenças terminais, como o câncer. Portanto, tratar

o tabagismo mais que prevenção é uma questão de sobrevivência.

Neste contexto, além do esforço pessoal do usuário, a capacidade da Rede de

Atenção Básica desempenha papel importante. A leitura da realidade dos pacientes bem

como as características destes, servirão de eixos orientadores dos projetos e ações para

adesão ao tratamento do tabagismo.

3.2.1 Tratamento Farmacológico e Psicoterápico

Para Nunes e Castro (2010) o uso de medicamentos é um facilitador no tratamento

da cessação do tabagismo, quando a abordagem comportamental é insuficiente pela

presença do elevado grau de dependência da nicotina. A medicação faz parte do

tratamento, principalmente nos casos graves, sendo utilizada como um método auxiliar

para as demais formas de intervenção.

A importância desta estratégia de intervenção é explicitada por Ferreira (2007),

quando diz: “O tratamento farmacológico deixou de ser um acessório na intervenção

psicológica para ser um instrumento terapêutico que duplica a chance de êxito”.

Nunes e Castro (2010) apontam como métodos medicamentosos para o

tratamento do tabagismo os seguintes fármacos:

31

A Terapia de Reposição de Nicotina (TRN): Este medicamento tem como objetivo

diminuir os sintomas abstêmios. Atualmente existem seis formas de (TRN): adesivo

transdérmicos, goma, pastilha, spray nasal e inalador. Segundo os autores estas

medicações duplicam as taxas de sucesso tanto de terapias breves quanto de

abordagens intensivas e, até mesmo, quando usada sem acompanhamento clínico.

Bupropiona: Este medicamento foi considerado pelos autores o primeiro não

nicotínico a se mostrar eficaz para o tratamento da dependência do tabaco. É um

antidepressivo atípico com ação sobre os centros dopaminérgicos e noradrenérgicos

no sistema nervoso central. A associação da terapia de reposição de nicotina com a

bupropiona ou nortriptilina resultam em aumento da eficácia na cessação do uso do

tabaco, quando comparada ao uso de antidepressivos isoladamente (NUNEZ e

CASTRO, 2010).

Vareniclina: Este fármaco é considerado pelos autores, um agonista parcial do receptor

nicotínico α4β2 de acetilcolina. Seu mecanismo de ação é o de abrandar a urgência de

fumar. Os efeitos de reforço do tabagismo, são considerados responsáveis pela redução

dos sintomas de abstinência.

Tonstad et al. (2006), demonstram a eficácia desta medicação através de um

estudo clínico randomizado, com fumantes que abandonaram o hábito tabagista com

sucesso depois de receber esquema aberto com vareniclina por 12 semanas iniciais. Os

pacientes também apresentaram um índice bastante menor de recaídas ao tomar

vareniclina 1mg 2 vezes por dia, por mais 12 semanas, em comparação com quem tomou

o placebo.

Clonidina: Nos estudos de Tonstad et al. (2006), esta medicação alivia os sintomas de

abstinência como irritabilidade, cansaço e fissura.

Nortriptilina: Nunes e Castro (2010) afirmam que a Nortriptilina é um antidepressivo

tricíclico indicado como terapia de segunda linha na abordagem do fumante, agindo

na inibição da receptação de noradrenalina e dopamina no SNC. Os efeitos colaterais

que podem causar este medicamento são: boca seca, ganho de peso, constipação e

sonolência.

32

Segundo Reichert et al. (2008) deve-se dar atenção especial às possíveis

contraindicações e interações medicamentosas durante o tratamento farmacológico da

dependência.

Além dos aspectos apontados por Reichert et al. (2008), ressalta-se que, apesar

dos resultados positivos dos medicamentos apontados por diversos estudos, é necessário

que antes da indicação sejam consideradas o perfil dos usuários, os efeitos colaterais do

medicamento e a existência ou não de predisposição a algum elemento que o compõem

(LEMOS et al. 2006).

Para apoio ao tratamento das pessoas tabagistas, o SUS disponibiliza os seguintes

medicamentos: Terapia de Reposição de Nicotina, Adesivo Transdérmico (7mg, 14mg e

21mg), Goma de Mascar (2mg), Pastilha (2mg) Cloridrato de Bupropiona (Comprimido

150mg). A decisão quanto à utilização do apoio medicamentoso cabe à avaliação do

profissional de saúde, juntamente com o usuário, que pode estar em acompanhamento em

grupo e/ou individual (INCA, 2016).

O tratamento da dependência da nicotina deve ter sua escolha baseada em eficácia,

segurança, perfil dos efeitos colaterais, custo, tratamentos anteriores e gravidade do caso.

Além disso, é fundamental considerar a situação econômica e a motivação do paciente.

Aspectos teóricos e práticos das intervenções psicoterápicas do tabagismo

apontam as habilidades de enfrentamento como um aspecto importante. Justifica-se o

desenvolvimento desta habilidade, uma vez que é fundamental que os pacientes aprendam

a identificar as situações de risco e saibam como lidar com elas.

A terapia Cognitivo-comportamental tem demonstrado bons resultados em

estudos prévios sobre a dependência química, perante a apropriação de técnicas e

princípios teóricos voltados para a mudança do comportamento dependente. Um dos

estudiosos desta temática, Prochaska-Diclemente (1982) firma que, antes dos pacientes

pensarem em mudar seu comportamento com relação à droga, estes passam por cinco

estágios motivacionais que podem oscilar de tempos em tempos e de uma situação para

outra, são eles:

Pré-ponderação: Neste estágio o paciente não reconhece que tem um problema e

também não está considerando a possibilidade de mudança.

33

Ponderação: Aqui o paciente está ambivalente e tanto considera a mudança como a

rejeita; o paciente expressará razões para mudanças e razões para permanecer na

mesma situação.

Determinação: Nesta face o sujeito já pensa na possibilidade de mudança, mais cabe

ao terapeuta ajudar ao paciente a encontrar estratégias de mudança que sejam

aceitáveis, acessíveis, adequadas e eficazes para que o paciente não volte para o estágio

anterior.

Ação: Nesta etapa o paciente engaja-se em ações específicas para chegar a uma

mudança.

Manutenção: Aqui o desafio é manter a mudança obtida pela ação anterior e evitar a

recaída.

Recaída: É considerada normal, são eventos esperados quando a pessoa busca

mudança de qualquer padrão de longa duração.

Sobre a contribuição da terapia analítico-comportamental no tratamento do

tabagismo, observa-se que, desde a década de 1960 várias técnicas comportamentais têm

sido empregadas e avaliadas. Desde essa época até o momento atual, estudos e pesquisas

demonstraram a eficácia de algumas técnicas.

Observa-se que procedimentos aversivos e contratos de contingência, por

exemplo, se apresentaram ineficazes ao longo do tempo, enquanto que os tratamentos

multicomponentes, que utilizam várias técnicas, ofereceram os melhores resultados na

cessação do tabagismo. Sob o ponto de vista prático são cinco estratégias e técnicas

comportamentais principais utilizadas em programas de intervenção multicomponente

para a cessação do comportamento de fumar. Tais estratégias recebem a seguinte

denominação: automonitoramento, controle de estímulos, feedback, relaxamento e treino

assertivo (NUNES e CASTRO, 2010).

Automonitoramento: Esta técnica, também conhecida como autorregistro, consiste, no

paciente registrar e observar seu comportamento de fumar, assim como os horários e

situações relacionadas. Um dos objetivos do autorregistro é proporcionar ao fumante

um autoconhecimento do seu comportamento de fumar, o qual irá ocorrer quando este

reconheça as situações ambientais associados ao uso da droga. Essas situações podem

estar funcionando como antecedentes ou consequentes do ato de fumar, e o seu

reconhecimento possibilita levantar hipóteses para a intervenção.

34

Outro objetivo desta técnica se refere ao efeito auto reativo, ou seja, o efeito que

o ato de registrar tem sobre seu comportamento que se está registrando. Portanto para

Nunes e Castro (2016) a estratégia de automonitoramento proporciona o

autoconhecimento e a possibilidade de intervenção sobre o ambiente favorecendo,

dessa forma, a redução do comportamento indesejável.

Controle de Estímulos: Também utilizada para prevenir a recaída, o objetivo desta

estratégia é que, o indivíduo reduza a sua exposição a substância nociva, que o estaria

induzindo ao comportamento problema. No caso do comportamento de dependência,

o indivíduo deve evitar situações como: estar na presença de outros fumantes,

consumir bebidas que estejam relacionadas ao seu hábito de fumar, ou até mesmo

evitar lugares onde poderia ter fácil acesso a droga. Nunes e Castro (2010) consideram

esta técnica como uma forma de ensino do autocontrole, para que o indivíduo possa

controlar as respostas de si próprio.

Feedback: Consiste no fornecimento de informações ambientais ou de outras pessoas

ao indivíduo com relação ao seu comportamento. Os feedbacks podem ser positivos

ou negativos, punitivos ou motivacionais, reforçadores ou não.

No tratamento do tabagismo os feedbacks são aplicados aos pacientes, quando

estes passam por testes clínicos, para avaliar o valor de monóxido de carbono no ar

expirado e valores da cotinina na saliva, sangue ou urina, ou ainda quando este realiza

algum questionário como o Teste de Fagërstrom (que avalia o grau de dependência do

usuário), assim como informações acerca do custo que o fumante tem com os cigarros.

O maior objetivo desta técnica é fazer uma diferenciação entre o comportamento

atual do paciente e os objetivos futuros imediatos que pretende alcançar. Esta

diferenciação pode lhe servir como uma motivação para mudar ou como uma pista do

comportamento apropriado. Portanto é possível dizer que, esta técnica pode ser muito

útil no tratamento do tabagismo, já que muitos de seus aspectos são vistos nas clínicas

de tratamento (NUNEZ e CASTRO, 2010).

Relaxamento: As técnicas de relaxamento, são muito utilizadas para o tratamento do

tabagismo, já que elas contribuem positivamente para o controle da ansiedade. Os

exercícios respiratórios, de relaxamento muscular, técnicas de visualização, os

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exercícios de inspiração lenta e profunda e a respiração abdominal, são algumas das

técnicas de respiração mais utilizadas (NUNEZ e CASTRO, 2010).

Treinamento Assertivo: Consiste em ensinar aos pacientes métodos assertivos de como

enfrentar situações conflitivas as quais estimulem o comportamento de fumar.

Consiste na capacidade de expressar os sentimentos e pensamentos, considerando os

sentimentos do outro (NUNEZ e CASTRO, 2010).

Em outras palavras, ser assertivo é expressar com honestidade e de forma direta,

seus pensamentos e sentimentos, ser sociavelmente respeitoso e ter em consideração

sempre os princípios, sentimentos, e valores dos outros. A intenção desta técnica

segundo Caballo (1996), é que ocorra modificação na comunicação: de passiva ou

agressiva para assertiva.

Através destas informações é possível perceber a abrangência do tratamento do

tabagismo. Apesar disso ainda é desafiador tratar esta doença, visto que uma série de

fatores sociais, psicológicos e biológicos podem estar por trás. Dentre esses fatores

temos as comorbidades psiquiátricas, entre elas, as pesquisas destacam a depressão e a

ansiedade, como responsáveis de predispor episódios de recaídas, como explicado a

seguir.

4. Comorbidades Psiquiátricas (depressão e ansiedade) e a recaída no tabagismo.

A relação entre dependência de nicotina e transtornos psiquiátricos vem

despertando interesse nas últimas décadas. Destaca Lemos (2006) que a dependência da

nicotina é considerada uma expressão de vulnerabilidade psicopatológica individual, e

este aspecto deve ser ponderado nas intervenções para cessação do consumo a substância.

Isto porque se trata de um fator que pode influenciar diretamente na adesão e sucesso do

tratamento.

Estudiosos como Malbergier e Oliveira Jr., (2005) consideram importante

enfatizar a relação entre dependência de nicotina e transtornos psiquiátricos, uma vez que,

perceberam que o consumo do tabaco tem se concentrado de maneira mais elevada nas

populações com transtornos psiquiátricos.

Pesquisas apontadas pelos autores supracitados demostraram que, é maior o

consumo de tabaco em pacientes psiquiátricos (50% a 84%) se comparados com a

36

população que não apresentam tais transtornos (27% a 58%). Esses estudos ainda

afirmam que, apesar de variáveis como, nível socioeconômico, estado civil e tipo de

substância utilizada terem sido controladas durante os estudos, a prevalência de

tabagismo ainda se mostrou 1,6 vezes maior entre portadores de transtornos psiquiátricos

(MALBERGIER e OLIVEIRA Jr., 2005).

Do mesmo modo, os aspectos econômicos, culturais e sociais de cada paciente

não podem ser ignorados. Quando analisado sob o ponto de vista da recaída, estes fatores

são preditivos de tais eventos (REICHERT et al., 2008; NUNES e CASTRO, 2010).

Também, Karkow, Caminha e Benetti (2005) aludem que as técnicas terapêuticas

voltadas à abordagem cognitiva, devem considerar intervenções nos pensamentos e

crenças associados ao uso da droga. Do que foi dito, deduz-se que situações específicas

de risco de recaídas pedem estratégias peculiares de enfrentamento.

Marlatt e Donovan (2009), definem a recaída como um processo dinâmico, em

que o indivíduo retoma o consumo inicial da droga após um período de abstinência.

Apesar do avanço de estudos sobre o tema, até o momento não se verifica consenso na

literatura sobre o número de tentativas necessárias para o indivíduo deixar de fumar em

definitivo.

De acordo com Reichert et al. (2008), a maioria dos fumantes realiza de três a dez

tentativas até obter a abstinência definitiva. Já segundo Nunes e Castro (2010), as pessoas

fumantes requerem cinco a sete tentativas até conseguir interromper definitivamente o

hábito. Também não há concordância nas publicações sobre o tempo observado entre o

início da tentativa de cessar de fumar e a recaída.

Reichert et. al. (2008) afirmam que a recaída é maior nos primeiros seis meses, já

uma publicação de Nunes, Castro e Souza (2010) apontam um delineamento temporal

mais específico. Aludem os autores que muitos pacientes recaem nos primeiros seis a

doze meses após terem tentado parar de fumar. Quando em tratamento, a recaída de forma

geral ocorre nos três primeiros meses de intervenção.

Como citado anteriormente, fatores como transtornos psiquiátricos tendem a ser

fortes reforçadores ao uso de drogas. Estudiosos como Malbergier e Oliveira Jr., (2005)

e Peucker e Bizarro (2015) citam a depressão e a ansiedade como dois dos fatores

relacionados à recaída. Silva (2016) afirma ainda que a depressão e a ansiedade são

comuns em pacientes fumantes e exige uma atenção cuidadosa para estes dois transtornos

uma vez que podem se agravar.

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O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-5 caracteriza

a depressão como a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de

alterações somáticas ou cognitivas que afetam significativamente a capacidade de

funcionamento do indivíduo. Existem várias categorias de transtornos depressivos, porém

o que as difere são os aspectos de duração, momento e etiologia presumida. A ansiedade

é considerada também pelo DSM-5, a resposta emocional dada antecipadamente a ameaça

futura (ARESTIDES et al. 2014).

A relação entre tabagismo e depressão tem importância expressiva no contexto do

tratamento da dependência da nicotina. Por um lado, há a possibilidade de que a depressão

provoque recaídas e ao consequente fracasso de uma tentativa de parar de fumar; por

outro lado, parar de fumar pode facilitar o desenvolvimento de episódios depressivos com

sintomas graves (MALBERGIER e OLIVEIRA Jr., 2005).

Isto ocorre porque segundo Laje, Berman e Glassman (2001) a nicotina ajuda a

manter a homeostase interna e interfere nos sistemas neuroquímicos (neurorreguladores

como acetilcolina, dopamina e norepinefrina), que, por sua vez, afetam circuitos neurais,

tais como mecanismos reforçadores associados à regulação de humor.

A depressão é a comorbidade psiquiátrica que mais se associa à dependência de

nicotina segundo Calheiros, Oliveira e Andretta (2006). Para eles a relação entre

tabagismo e depressão é bidirecional. Num estudo realizado com o intuito de examinar

os efeitos de comorbidades psiquiátricas sobre a sintomatologia da síndrome de

abstinência de nicotina citado por estes autores, demonstrou que, fumantes com altos

escores nas medidas de depressão e ansiedade, têm um risco maior de apresentar elevados

níveis dos sintomas durante o período da abstinência de nicotina. Estes pacientes têm

menor possibilidade de sucesso em suas tentativas de parar de fumar e durante as

tentativas de parar são submetidos a maiores riscos de recaída (CALHEIROS,

OLIVEIRA E ANDRETTA, 2006).

Rondina, Gorayeb e Botelho (2007) enfatizam que, o tabagismo pode ser

percebido como uma espécie de auto-medicação para o alívio de sentimentos de tristeza

ou humor negativo. Eles consideram ainda que, o tabaco para pacientes deprimidos, pode

ser também um reforçador positivo, já que este auxiliaria no alívio dos sentimentos

negativos.

No caso dos pacientes que apresentam transtornos de ansiedade, são mais

propensos a recair, visto que, segundo Malbergier e Oliveira Jr., (2005) estes, costumam

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fumar para aliviar sintomas da abstinência, então associam o ato de fumar ao alívio dos

sintomas de ansiedade, assim, irão recorrer ao cigarro quando se depararem com situações

de estresse.

Num estudo realizado por Peuker e Bizarro (2015), com pacientes tabagistas,

demonstrou que, entre os obstáculos que os pacientes se deparam para cessação do

tabagismo, estiveram presentes a ansiedade (74%) e a depressão (43%). Tais dados nos

levam a compreender a necessidade de serem criadas estratégias e métodos de tratamento

desses transtornos para melhor sucesso no tratamento do tabagismo.

Alguns estudos sobre prevenção de recaída, tem mencionado vários Programa de

Prevenção de Recaída Baseado em mindfulness (MBRP), entre eles o de Prevenção de

Recaídas baseada em mindfulness para comportamentos aditivos, elaborado por Bowen;

Chawla e Marlatt (2015). Este programa assim como os demais, se propõe ajudar na

manutenção da abstinência em pacientes tabagistas, pois auxilia no manejo da fissura e

controle de impulsos, através da ampliação da consciência do sujeito sobre seus

sentimentos, pensamentos e emoções. Com isto o sujeito deixaria de agir de maneira

automática e realizar escolhas mais adaptativas diante de situações de risco.

5 O mindfulness sob as Terapias de Aceitação e Compromisso (ACT) e sua

contribuição na prevenção de recaídas

Kabat-Zinn (1990) citado por Vandenberghe e Sousa (2006) define

o mindfulness como uma forma específica de atenção plena – concentração no momento

atual, intencional, e sem julgamento.

Concentrar-se no momento atual, para este autor significa, estar em contato com

o presente e não estar envolvido com lembranças ou com pensamentos sobre o passado

ou futuro. Considerando que, as pessoas funcionam muito num modo que o autor chama

de piloto automático, a intenção da prática de mindfulness seria exatamente trazer a

atenção plena para a ação no momento atual. ‘Intencional’ significa que o praticante

de mindfulness faz a escolha de estar plenamente atento e se esforça para alcançar esta

meta (VANDENBERGHE e SOUSA, 2006).

Para estar com atenção concentrada no momento atual, os conteúdos dos

pensamentos e dos sentimentos são vivenciados na maneira em que se apresentam. Eles

não são caracterizados como positivos ou negativos. ‘Sem julgar’ significa que o

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praticante aceita todos os sentimentos, pensamentos e sensações como legítimos. A

atitude de não julgar está em contraste com a tendência automática das pessoas de

investirem na luta contra vivências aversivas, deixando de viver o resto da sua realidade

(VANDENBERGHE e SOUSA, 2006).

Tendo como base aspectos das terapias cognitivas comportamentais, estes autores

afirmam que, a intenção do mindfulness é fazer com que as pessoas parem de agir de

maneira automática e passem a agir de maneira mais flexível aos eventos cotidianos

(VANDENBERGHE e SOUSA, 2006).

Quando se age de maneira racional, sem estar envolvido emocionalmente é

comum que as capacidades de análise e avaliação das atitudes sejam prejudicadas. Em

outros casos, os pensamentos, sentimentos e vivências passadas ou futuras, se encontram

tão presentes que se perde o contato com o que está acontecendo no momento atual

(VANDENBERGHE e SOUSA, 2006).

Muitas vezes se reage desta forma porque entrar em contato com aspectos pessoais

mais profundos é extremamente doloroso, então, agir de maneira automática, é uma

maneira de se proteger e fugir da dor. Pensamentos, sentimentos e situações que

provocariam tristeza ou insegurança, são evitados como forma de esquiva do sofrimento

(VANDENBERGHE e SOUSA, 2006).

Esses comportamentos de esquiva ou esquiva experiencial, assim nomeado por

autores como Hayes et al. (2008), são socialmente aceitos e ocorrem quando eventos

privados passam a ser alvos de controle verbal. No entanto, na medida em que, a pessoa

tenta fugir desses comportamentos, sentimentos ou pensamentos aversivos a ela, mais

insistentes eles ficam. Uma falha importante desta estratégia adaptativa segundo

Vandenberghe e Sousa (2006) é que, a pessoa procura excluir sensações e sentimentos

negativos, enquanto que estes não são danosos em si, mas sim sinais de condições de vida

que deveriam ser enfrentados.

Vandenberghe e Sousa (2006) citam pesquisas empírica realizadas por Roemer e

Borkovec (1994) as mesmas mostraram que, tentativas de supressão, ou esquivas de

conteúdos aversivos, proporcionam o aumento involuntário da atenção seletiva para tais

conteúdos, uma vez que estes acabam ficando mais insistentes, no entanto,

o mindfulness contribuiria para a redução destes processos.

Bowen et. al. (2014) acrescentam ainda que, o mindfulness também amplia o

estado de consciência sobre o estímulo desafiador e a resposta comportamental e ajuda a

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desenvolver uma atitude de aceitação e curiosidade, a fim de explorar a experiência do

momento. A partir do momento em que o sujeito amplia a sua consciência de si, novas

respostas podem surgir e romper com o piloto automático associados aos comportamentos

disfuncionais. Esta prática também ajuda a reconhecer, sentir e aceitar o desconforto

quando ele surge, buscando compreender essa experiência em vez de tentar eliminá-la.

A ACT (da expressão original em inglês Acceptance and Commitment Therapy)

faz parte do grupo das Terapias Cognitivo Comportamentais (TCCs). Esta abordagem

teórica associa processos de aceitação e atenção a processos de compromisso e mudança

de comportamento para a criação de uma flexibilidade psicológica (MONTEIRO et. al.

2015).

Um dos alvos principais da ACT é a redução da esquiva experiencial, que é vista

pela teoria como uma das maiores fontes do sofrimento humano. A ACT proporciona

uma maior aceitação do indivíduo sobre seus pensamentos, emoções e sentimentos,

fazendo com que este passe a enxergá-los como eles realmente são. Uma vez livre da luta

contra as próprias avaliações, pensamentos e sentimentos, as pessoas podem agir de

maneira mais adaptativa ao seu ambiente (VANDENBERGHE e SOUSA, 2006).

Mindfulness, na ACT, segundo Vandenberghe e Sousa (2006) busca praticar o Eu

como perspectiva e não como conteúdo. A intenção é aumentar a consciência que a pessoa

pode ter de sua vivência interior (emoções, pensamentos, sensações) por habilidades que

envolvem observação e aceitação. A aceitação de sentimentos e sensações (nem sempre

desejáveis) facilita a disposição para agirmos de maneira mais adaptativa ás situações

cotidianas.

Nesta perspectiva, a pessoa toma a posição de observador que permite um contato

íntimo com os conteúdos e o fluxo dos momentos da vida, podendo enxergar com maior

sentido e amplitude a sua vida. Assim, a pessoa torna-se capaz de agir de acordo com seus

valores e não sob o controle dos contextos sócio-verbais (VANDENBERGHE e SOUSA,

2006).

Os contextos socioverbais que Vandenberghe e Sousa (2006) se refere podem ser