Frequência e prevenção de tromboses sem sintomas, em veias

profundas, em voos de longa duração

André Gomes nº 55771Joana Silva nº 55740

Trombose

Trombose Venosa Profunda-a trombose de veia profunda (deep venous thrombosis, DVT), ocorre quando se forma um trombo

numa veia do sistema venoso profundo

-embora ocorra com igual frequência em veias superficiais, apenas a trombose em veias profundas é perigosa, pois se houver libertação do trombo (êmbolo), este pode alojar-se nas artérias pulmonares e obstruí-las, levando a uma embolia pulmonar (pulmonar embolism,PE)

Relação entre a trombose e voos de longo curso

-a contracção dos músculos das pernas é importante para contrair as veias e fazer o sangue voltar ao coração

-este síndrome é conhecido como

síndrome da classe económica

Períodos de tempo longos

(por exemplo em voos de longo curso)

- utilizadas na prevenção de trombose das veias profundas e outras condições associadas à circulação sanguínea;

- as meias exercem uma compressão graduada, isto é, aplicam diferentes pressões na perna:

- Neste estudo foram utilizadas meias elásticas de classe I (20-30 mm Hg de pressão ao nível do tornozelo), abaixo do joelho.

A pressão maior é exercida ao nível do tornozelo, promovendo o fluxo sanguíneo e impedindo a formação de edemas na perna.

A pressão diminui ao longo da perna, de modo a que não haja risco de refluxo.

Meias Elásticas de Compressão Graduada

VoluntáriosForam seleccionados

89 Homens e 142 Mulheres

>50 anos

>8h de voo, em classe económica, num período de 6 semanas

Foram rejeitadas pessoas que:

tinham historial de trombose(s) no passado

estivessem a tomar anticoagulantes

usassem regularmente meias de compressão

com problemas cardio-respiratórios e outras doenças graves

Viajaram uma média (total) de 24h

Grupos experimentais

Os participantes foram colocados aleatoriamente em dois grupos:

um grupo de controlo e

um outro grupo, ao qual foi dado meias elásticas de compressão abaixo do joelho de classe-I (German Hohenstein padrão de compressão; 20-30 mm Hg)

Foram aconselhados a colocar as meias antes do inicio da viagem e retirar depois do fim da viagem

Os participantes pagaram as suas próprias viagens, sem qualquer apoio das companhias aéreas

Características

Voluntários

Dos 231 participantes foram excluídos

27 devido a doença, mudança de planos de viagem e à inabilidade de manterem compromissos

2 por viajarem em 1º classe

2 por tomarem anticoagulantes

Voluntários excluídos do grupo de controlo: 7 homens e 9 mulheres

Voluntários excluídos do grupo das meias: 6 homens e 9 mulheres

Dos 200 participantes

11 eram heterozigóticos para FVL (factor V Leiden)

4 eram heterozigóticos para PGM (protrombina G20210A)

1 era heterozigótico para ambas as mutações

Testes Prévios

Antes da viagem fizeram-se os seguintes testes:

ecografia Duplex (General Electric LOGIQ 700, GE Medical Systems, Waukesha, USA )

Ecografia Duplex-tipo de ecografia (método de diagnóstico que se baseia no eco produzido e que reproduz, em tempo

real sombras produzidas por estruturas e órgãos do organismo), utilizado especificamente para avaliar o fluxo dos vasos sanguíneos.

Testes Prévios

Antes da viagem fizeram-se os seguintes testes:

Ecografia Duplex (General Electric LOGIQ 700, GE Medical Systems, Waukesha, USA )

Teste ao dímero-D (Dimertest Gold EIA assay ,Agen Biomedical Ltd, Acacia Ridge, Australia)

-o dímero-D é um produto da degradação da fibrina que apenas ocorre quando há formação de um trombo.

-o teste ao dímero-D é utilizado quando há suspeita de DVT ou de PE.

-existem vários sistemas para classificar, a priori, a probabilidade clínica de ter estas doenças, sendo o mais conhecido introduzido por Wells et al. em 2003:

-para uma probabilidade elevada, não será necessário proceder-se ao teste do dímero-D, começando imediatamente a terapêutica com anticoagulantes

-para valores médios ou baixos de probabilidade:-um teste ao dímero-D negativo excluirá (praticamente) a hipótese de DVT ou PE;-uma leitura elevada no teste ao dímero-D terá que ser complementada com outros

meios de diagnóstico;

Dímero-D

Trombina Factor XIII

Evolução

- Passadas ~48h depois do voo, os participantes foram inquiridos sobre a duração do voo, utilização das meias, sintomas nas pernas, medicação tomada e doenças

-foram sujeitos a nova ecografia duplex, em que os técnicos não tinham conhecimento a que grupo pertenciam os participantes

-foi efectuada nova colheita de sangue para se proceder a uma nova avaliação do valor do dímero-D

-nos participantes em que foram detectados anomalias (nomeadamente DVT), notificaram-se os seus médicos de família por escrito para que lhes proporcionassem tratamento

Resultados I

-12 passageiros desenvolveram DVT (assintomática), todos do grupo que não usou meias de compressão

-4 passageiros desenvolveram tromboflebite superficial, todos do grupo com meias de compressão (um destes passageiros era heterozigótico para ambas as anomalias genéticas FVL e PGM).

-os medicamentos tomados pelos passageiros durante o estudo estão contidos na tabela seguinte:

Tabela 2: Medicamentos tomados por

voluntários antes e depois das viagens

Resultados IICom DVT Sem DVT Com SVT Sem SVT

Nº 12 188 4 196

Nº de mulheres 7 117 4 120

Idade 67 (58-68)

62 (55-68)

67(64-70) 62(55-68)

Horas de voo 21 (17-25)

24 (18-27)

28 (25-33)

24 (18-35)

Portadores de PGM 0 4 1 3

Portadores de FVL 2 9 1 10

Meias de Compressão

0 100 4 96

TratamentoPassageiros com DVT:

-4 com injecção subcutânea de heparina com baixo peso molecular durante 5 dias e recorreram ao médico de família para um tratamento adicional.

-8 com aspirina e recorreram ao médico de família para serem examinados e receber tratamento se necessário

Passageiros com tromboflebite:

-1 com aspirina-3 com uma droga anti-inflamatoria (diclofenac)

Estudos anterioresKraaijenhagen e colaboradores: não existe associação entre o desenvolvimento DVT e longas

viagens de avião, mas muitos dos seus pacientes tiveram voos com menos de 5h.

Ferrari et al.: mostraram uma forte associação entre DVT e longas horas de voo (>4h), embora apenas ¼ dos seus pacientes tenham feito viagens de avião.

Bendz et al.: simulação de voos de longa duranção numa câmara hipobárica, observando-se uma subida substancial de marcadores no plasma de trombose. Este estudo foi efectuado sem grupo de controlo

R. Collins et al.: DVT assintomática pós-operatória detectada em 30% dos pacientes de cirurgia geral, sem ter aplicada nenhuma medida profilática.

A. Kasmerz et al.& M.H. Meissner: pode ocorrer PE em cerca de 10% dos pacientes com DVT

G.A. Colditz et al.: na prática hospitalar, as utilização de meias de compressão reduz eficazmente o risco de DVT após cirurgia.

Problemas no estudo

-Os voluntários tinham conhecimento do estudo e dos seus objectivos, o que pode influenciar os resultados:

-a ingestão de mais fluidos e maior actividade durante o voo (massajar as pernas, fazer movimentos contínuos, etc) podem diminuir a incidência de DVT

-Embora lhes tivessem sido dadas instruções para retirarem as meias após a viagem, muitos dos voluntários só as retiraram quando se apresentaram no hospital para efectuar os testes.

Discussão-1 em cada dez pessoas que não usavam meias de compressão desenvolveram DVT assintomática

após as viagens de avião

-nos quatro passageiros que desenvolveram tromboflebite superficial, verificou-se que esta ocorreu em veias varicosas da zona do joelho, que estava comprimida pela parte de cima da meia.

-7% da população em estudo possuía as anomalias genéticas FVL e PGM (esta percentagem é de 19% se se considerarem as pessoas que sofrem de DVT)

- a não-detecção de concentrações elevadas do dímero-D pode dever-se ao seu reduzido tempo de vida (~6h) quando comparado com o tempo em que foram efectuadas colheitas de sangue após a viagem (~48h).

-o dímero-D, apesar de associado à formação de coágulos, não tem nenhuma relação conhecida com o desenvolvimento de DVT assintomática

-nenhum dos voluntários tinha edema na perna, o que dificultaria a observação do estado da veia

-não está provado que as mulheres tenham maior predisposição para DVT assintomático

- a frequência de DVT assintomática obtida é considerada fiável