Fractura del extremo distal del húmero: técnicas quirúrgicas

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Fractura del extremo distaldel húmero: técnicas quirúrgicas

J.-L. Charissoux, P.-S. Marcheix, C. Mabit

Las fracturas del extremo distal del húmero pueden ser extra o intraarticulares. Estasúltimas pueden ser complejas, debido a la conminución y/o la posible osteoporosis delhueso. Por lo tanto, el tratamiento será frecuentemente quirúrgico. Requieren que elcirujano tenga una buena comprensión de la fractura, de ahí la necesidad de un estudioradiológico preciso y mediante tomografía computarizada (TC) con reconstrucción. Eltratamiento y la vía de acceso sólo se decidirán una vez se haya clasificado la fractura.Sea cual sea el tratamiento considerado, es conveniente, sobre todo cuando la fractura esarticular, realizar una rehabilitación precoz, idealmente bajo protección con una férula,lo que es garantía de un resultado óptimo.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura del húmero; Distal; Tomografía computarizada; Paciente anciano;Osteoporosis; Osteosíntesis; Artroplastia

Plan

■ Introducción 1■ Bases anatómicas 1■ Clasificación 2■ Tratamiento quirúrgico 3

Vías de acceso 3Desarrollo de la intervención quirúrgica 4Técnicas de osteosíntesis 5Fijación externa 7Prótesis total de codo 8Hemiartroplastia de codo 9

■ Indicaciones 9Osteosíntesis 9Artroplastia total de codo 9Fijación externa 9

■ Conclusión 10

� IntroducciónLas fracturas del extremo distal del húmero (FEDH)

representan el 1-2% de las fracturas del adulto segúnMorrey [1], el 0,5% en 2006 según Court-Brown [2] y el 1,5%en Francia después de los 80 anos en el estudio prospec-tivo realizado bajo la dirección de Bonnevialle y Féron en2002 [3].

La distribución es constantemente bimodal, en funciónde la edad y del sexo, con dos picos de frecuencia: la franjade edad de los 12-19 anos, con una mayoría de varones,y la franja a partir de los 80 anos, con una mayoría demujeres [4].

Según Palvanen y Kannus [5], la incidencia debería ir enaumento hasta 2030, a pesar de que se observó una infle-xión de la curva en el período comprendido entre 1990 y2007.

Debido a la violencia de los traumatismos en las perso-nas jóvenes y a la naturaleza osteoporótica del hueso enlos pacientes ancianos, las FEDH suelen ser complejas yde tratamiento difícil.

El tratamiento de estas fracturas requiere un buen cono-cimiento de la anatomía de la región, de las vías de accesoy de las posibilidades de reconstrucción.

De hecho, la osteosíntesis, que se suele realizar utili-zando placas preformadas, es el tratamiento de primeraelección.

En algunas ocasiones no será posible la reconstruccióny, en el paciente anciano con importante osteoporosis,estaría indicada una prótesis total de codo o inclusoun tratamiento ortopédico si existen contraindicacionesgenerales y/o locales.

� Bases anatómicasEl conocimiento de la anatomía del extremo distal del

húmero, en particular de la orientación de las superficies

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1Volume 6 > n◦1 > marzo 2014http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)66970-X

dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)66970-X

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Figura 1. Inclinación sagital ventral del extremo distal delhúmero.

Figura 2. Inclinación frontal en valgo del extremo distal delhúmero.

Figura 3. Torsión medial de 5◦ del extremo distal del húmero.

articulares, es una de las bases de la reconstrucción meta-fisoepifisaria. Habitualmente se asemeja a una «paleta»;se trata de una estructura bicolumnar divergente [6] quepresenta diversas características morfológicas:• una inclinación sagital anterior de 30◦ que corresponde

esencialmente al cóndilo lateral y su columna, que pare-cen lanzados hacia delante (Fig. 1);

• una inclinación frontal de 6◦ en valgo de la superfi-cie articular en relación al eje diafisario y un ángulo dedivergencia en relación al eje diafisario más marcado enla columna medial (del orden de 40◦) que en la lateral(del orden de 25◦) (Fig. 2);

• una torsión medial de 5◦ (Fig. 3).

Figura 4. Territorios vasculares epifisarios: predomino delaporte medial (A, B).

La columna medial termina a alrededor de 1 cm dela tróclea humeral, mientras que la columna lateral seextiende hasta contactar con la vertiente lateral de la tró-clea. El capitulum humeral se implanta sobre la vertienteventral de la columna lateral y representa la carilla articu-lar para la cúpula radial.

Entre los pilares se disponen las excavaciones ventral(fositas radial y coronoidea) y dorsal (fosa olecraniana): lafosa olecraniana es la más extensa y engloba las áreas deproyección de las fositas ventrales (radial y coronoidea);participan en la integridad del arco de flexión-extensióndel codo que hay que restaurar durante la reconstrucción.

La vascularización epifisaria distal del húmero parecerelativamente precaria, con una línea divisoria que se pro-yectaría en la parte troclear [7] (Fig. 4). El flujo arterialdiafisario axial depende de las ramas nutricias de la arte-ria braquial; los flujos de las columnas dependen de vasossegmentarios de origen ventral o dorsal (círculo anas-tomótico colateral cubital en el compartimento medial;círculo anastomótico radial para el compartimento late-ral; círculo anastomótico recurrente interóseo). En el casode la columna lateral predomina el aporte por las perfo-rantes dorsales, mientras que parece equilibrado para lacolumna medial [7]. En la Figura 5 se recuerdan los aspectosesenciales de las relaciones musculares y nerviosas.

� ClasificaciónSe han propuesto numerosas clasificaciones para las

FEDH. El interés de una clasificación estriba en poderorientar los tratamientos y evaluar el pronóstico. Asímismo, debe permitir comparar los resultados de losdiferentes tratamientos. La clasificación OTA/AO [8] (Ort-hopaedic Trauma Association/Association Suisse pourl’Étude de l’Ostéosynthèse) responde al conjunto de estoscriterios (Fig. 6).

Antes de poder clasificar una fractura, es convenientedisponer de un estudio radiográfico completo antero-posterior y lateral (en ocasiones con radiografías trasreducción en tracción en el quirófano) y una exploraciónmediante tomografía computarizada (TC) con reconstruc-ción 2D o 3D.

La clasificación OTA/AO distingue tres grupos de frac-tura:• A: fractura extraarticular;• B: fractura articular parcial;• C: fractura articular total.

Cada uno de estos tres grupos se subdivide en tres sub-grupos.

Las fracturas del grupo A se subdividen en:• A1: fractura epicondílea;• A2: fractura supracondílea simple;• A3: fractura supracondílea compleja.

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Figura 5. Anatomía topográfica del extremo distal del húmero(vista dorsal). 1. Tríceps braquial; 2. vasto medial; 3 fosita ole-craniana; 4. nervio cubital; 5. ancóneo; 6. olécranon; 7. extensorcubital del carpo; 8. flexor cubital del carpo; 9. tabique inter-muscular lateral; 10. nervio radial; 11. origen del extensorcomún; 12. nervio radial (rama superficial); 13. braquiorradial;14. supinador; 15. extensores radiales del carpo; 16. extensorcomún de los dedos.

Las fracturas del grupo B se dividen en:• B1: fractura lateral;• B2: fractura medial;• B3: fractura frontal.

Las fracturas del grupo C se dividen en:• C1: fractura condílea simple y supracondílea simple;• C2: fractura condílea simple y supracondílea compleja;• C3: fractura condílea compleja y supracondílea com-

pleja.Cada subgrupo se subdivide de nuevo en:

• las fracturas epicondíleas A1, en lateromedial no incar-cerada y medial incarcerada;

• las fracturas supracondíleas simples A2, en oblicua ytransversales bajas;

• las fracturas supracondíleas complejas A3, en cunacompleta, en cuna fragmentada o conminutas;

• las fracturas tipo B articulares parciales, en función dela importancia y de la conminución del fragmento;

• las fracturas articulares totales de tipo C, en funcióndel desplazamiento y del número de fragmentos, queson metafisarios en las fracturas tipo C2 y epifisarios ometafisoepifisarios en las fracturas tipo C3.

� Tratamiento quirúrgicoVías de acceso

Se han descrito numerosas vías de acceso: laterales,mediales combinadas, posteriores. Es conveniente optarpor las que ofrecen una mejor exposición, debido a ladificultad de la reducción y de la osteosíntesis, las que per-

mitan una extensión, las que permitan realizar todo tipode cirugía y un posible procedimiento secundario por lamisma incisión.

Para las fracturas simples o parciales (A1, A2, B) se pue-den utilizar las vías mediales o laterales. Además, estas víasse pueden combinar en caso que se considere necesario.

Sin embargo, la vía de acceso que ofrece la mejor expo-sición para las fracturas articulares complejas es la víaposterior (con o sin osteotomía del olécranon), que per-mite un control simultáneo de las dos columnas. En esteartículo se describirán estas vías de acceso que los autoresprefieren.

“ Punto importante

Vías posteriores con o sin osteotomía del olé-cranon: son las vías que permiten las mejoresexposiciones articulares así como el control de lascolumnas.

Con la incisión posterior se evitan con más facilidadlas ramas sensitivas subcutáneas [9], a la vez que permiteun acceso en profundidad lateral y medial. No obstante,es necesario disecar colgajos fasciocutáneos lo suficiente-mente gruesos para evitar cualquier riesgo de isquemiadurante el despegamiento. Se realiza la identificación y ladisección del nervio cubital; su colocación sobre lazos noestá aconsejada.

La mejor exposición se obtiene con una osteotomíaintraarticular del olécranon [10].

No obstante, cuando la osteotomía es transversal, pre-dispone a una seudoartrosis en cerca del 10% de los casos.Así mismo, esta osteotomía transversal es causante de con-solidaciones viciosas. El interés de la osteotomía en Vinvertida reside en que aumenta la superficie de contacto(Fig. 7). Para su osteosíntesis se puede utilizar una placamodelada (de 3,5 mm) o un cerclaje con efecto obenque.Las osteotomías extraarticulares no se aconsejan, ya queofrecen una exposición insuficiente de la articulación. Elprocedimiento de Athwal [11], que asocia un colgajo deancóneo a la osteotomía, disminuiría el riesgo de faltade consolidación. Sin embargo, la osteotomía del olécra-non complica la posible colocación de una prótesis; porlo tanto, en las fracturas del extremo distal del húmeroen los pacientes ancianos es mejor conservar el olécranonintacto.

Existen muchas posibilidades que permiten exponerla articulación por una vía posterior sin osteotomía delolécranon, como las vías de acceso trans o paratricipita-les [12–14].

Las vías de acceso transtricipitales son:• las vías en V invertida o V/Y: pueden exponer a

dificultades de cicatrización tendinosa y retrasar larehabilitación, pero sobre todo provocan una pérdidade fuerza importante del aparato extensor. Son especial-mente interesantes en caso de rigidez del codo, ya quepermiten realizar una elongación del aparato extensor,aunque deben evitarse en traumatología;

• la disección longitudinal del tríceps según Campbello Gschwend, con o sin desperiostización laminar delaparato extensor del cúbito, ofrece una mejor expo-sición de la articulación y permite una rehabilitaciónmás rápida (Fig. 8). No obstante, a pesar de la reinser-ción transósea del tríceps, el pico del olécranon siguesiendo un punto débil, lo que incita a algunos cirujanosa realizar una inmovilización postoperatoria [12, 15, 16].Las vías de acceso paratricipitales son:

• la vía de Kocher extendida, de fuera hacia dentro;

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Figura 6. Clasificación de la AssociationSuisse pour l’Ostéosynthèse.

• la vía de Bryan-Morrey, de dentro hacia fuera. Se rea-liza una desinserción del tríceps desde dentro haciafuera después de realizar una incisión en el periostiode la cresta del cúbito y el borde medial del olécra-non. Se puede conseguir una exposición completa delhúmero distal, del cúbito y de la cabeza radial luxandoel aparato extensor hacia fuera. Si además se desea unaexposición completa será necesario seccionar los dosligamentos colaterales. Posteriormente deberán repa-rarse, salvo que se coloque una prótesis constrenida osemiconstrenida;

• la vía paratricipital ampliada, inicialmente descrita porAlonso-Llames y modificada después por O’Driscoll [15]

(TRAP: triceps reflecting anconeus pedicle) que combinalas dos vías (Kocher modificada y Morrey) con denuda-miento del olécranon (Fig. 9);

• la vía paratricipital sin desinserción del tríceps(trabajo alternativo en los compartimentos medialy lateral) [17].Wilkinson [18] presentó una exposición de la paleta del

35% por una vía transtricipital, del 46% por una vía para-tricipital y del 57% por olecranotomía intraarticular.

Para Ljungquist, la elección de la vía de acceso no modi-fica en nada el pronóstico funcional del paciente. Lo quesí parece importante es respetar estos hábitos quirúrgi-cos [19].

En ausencia de osteotomía del olécranon, éste puedeservir de «molde» para reconstruir la tróclea. Unareinserción sólida transósea del tríceps permitirá una reha-bilitación precoz.

Desarrollo de la intervención quirúrgicaAntes de comenzar con la anestesia es conveniente rea-

lizar una exploración neurológica completa del miembrosuperior lesionado, cuyo resultado se deberá anotar en lahistoria clínica y recordar en el protocolo quirúrgico.

RetrasoAparte de las urgencias que representan las fracturas

abiertas o las fracturas con lesión vascular y/o nerviosa,las FEDH deben tratarse por un equipo entrenado, condisponibilidad debido a la frecuencia de larga duración



Figura 7. Osteotomía intraarticular en chevron del olécranoncon base proximal.

Figura 8. Vía transtricipital de Gschwend.

de estas intervenciones quirúrgicas y en un quirófano quedisponga del conjunto del material necesario (para osteo-síntesis o artroplastia). No parece perjudicial un retraso dealgunos días de la intervención.

Material

• Manguito de isquemia, estéril si es posible, que per-mite realizar la cirugía sobre un campo quirúrgicoexangüe.

• Agujas de diferentes diámetros; tornillos sin cabeza.• Placas preformadas laterales, mediales, posterolaterales

(con extensión lateral distal) con tornillos de bloqueoo no (Fig. 10). También se pueden utilizar placas con-vencionales (de tipo Lecestre) o placas rectas que semodelarán en función de la anatomía del extremo dis-tal del húmero.

• Amplificador de imagen.

ColocaciónDependerá de la vía de acceso. Habitualmente se rea-

liza en decúbito lateral, con el brazo libre sobre un apoyo(Fig. 11).

También es posible el decúbito ventral o prono, aunquesuele ser motivo de discusión con los anestesistas cuandoexisten lesiones asociadas (sobre todo torácicas).

Cuando se considera una vía lateral o medial se prefiereel decúbito supino o dorsal.

No obstante, la colocación debe permitir conseguir unaflexión a más de 100◦, garantía de una buena visualiza-ción de la paleta en las vías posteriores sin osteotomía delolécranon.

La primera etapa quirúrgica debe consistir sistemática-mente en la localización e identificación inicial del nerviocubital. El nervio se puede localizar con un lazo o dejarlolibre.

Hay que considerar la posible necesidad de preparar unacresta ilíaca.

Técnicas de osteosíntesisEl objetivo de la osteosíntesis es conseguir una estabili-

dad primaria que permita la rehabilitación precoz.


Objetivo de la osteosíntesis: estabilidad primaria.Debe evitarse cualquier osteosíntesis precaria.

Técnicas de osteosíntesis de las fracturasincompletas o parciales

Presentan pocos problemas técnicos:• si la fractura es simple, tipo B1-1, B1-2 o B2-1, B2-2,

puede ser suficiente una osteosíntesis con tornillos;• en las fracturas conminutas tipo B1-3, B2-3, es preferible

la osteosíntesis mediante placa lateral o medial.Para las fracturas frontales, transarticulares tipo B3, el

mejor tratamiento puede ser la osteosíntesis directa contornillos sin cabeza (enterrados).

En algunas ocasiones puede ser necesaria una placa pos-terolateral, cuando la conminución es importante, comoen las fracturas tipo B3-3.

Técnicas de osteosíntesis de las fracturascomplejas

Para poder conseguir una función óptima, la osteosín-tesis de las fracturas distales completas del húmero deberáadaptarse a restaurar la anatomía distal del húmero y lareconstrucción de las superficies articulares.

La epífisis articular se reconstruye en una primera etapa.Es deseable conseguir una reconstrucción anatómica.Cuando se comprueba que es técnicamente imposible, esprioritario restaurar en el plano sagital la parte ventral delas superficies articulares y en el plano frontal los bordesde la tróclea, así como el capitulum (Fig. 12). Es posibleun acortamiento diafisario, con la condición de que seconserven las fositas olecraniana y coronoidea. (Fig. 13).Para conservar el ancho de la epífisis, la parte central de latróclea podrá rellenarse con un injerto tricortical (Fig. 14).

La epífisis reconstruida se reducirá sobre la diáfisismediante la fijación de las dos columnas. Habrá que tenercuidado en restaurar la altura y la orientación de lascolumnas, comenzando por la que presente una menorconminución.



Figura 9. Vía paratricipital ampliada deO’Driscoll.A. Vías de acceso de las columnas enmedial y lateral.B. Se conserva el aparato extensor.C. Se levanta el aparato extensor.

Como se ha senalado previamente, la técnica ideal deosteosíntesis se realiza mediante placas preformadas cono sin tornillos de bloqueo (Fig. 15).

En esta estrategia de osteosíntesis se pueden distinguirdos enfoques:• el desarrollado por la AO (a 90◦) [20] se basa en un

montaje mediante dos placas ortogonales, una poste-rolateral (con sistema de extensión lateral si es posible)y la otra, medial anatómica. Este dispositivo evita unconflicto con el nervio cubital; la reconstrucción epi-fisaria se realiza mediante un atornillado directo delcapitulum hacia la tróclea (Fig. 16);

• el desarrollado en la Clínica Mayo por O’Driscoll (a180◦) [21]. La síntesis epifisaria se realiza únicamentemediante agujas (Fig. 17). No se aconseja colocar torni-llos aislados. Las dos placas medial y lateral se aplicansobre cada columna, paralela una a la otra (Fig. 18).La unión diafisoepifisaria se realiza mediante compre-

sión de la zona supracondílea utilizando una pinza defijación ósea que permite aplicar la compresión a cadacolumna (Fig. 19). A continuación se realiza la osteosínte-

sis final del extremo del húmero con un número máximode tornillos. En teoría, estos tornillos deben entrecruzarsepara conseguir un agarre máximo así como para llegarhasta la columna opuesta.

Con los tornillos de bloqueo no parece ser obligato-rio realizar el entrecruzamiento para conseguir un buenagarre.

Independientemente del método elegido, para conse-guir un montaje estable que permita una rehabilitaciónprecoz garantía de un buen resultado funcional, cadacolumna debe beneficiarse de una osteosíntesis medianteplaca [22, 23]. Las placas deben estar ligeramente desplaza-das hacia delante en la zona proximal, con una placa largay otra más corta para no crear una zona de debilidad enla parte proximal al montaje.

Se elija un montaje a 90 o a 180◦, parece preferibleutilizar placas con tornillos de bloqueo, aunque ningúnestudio haya probado su superioridad, aunque sí quees una de las conclusiones del simposio de la SociétéFrancaise de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique(SOFCOT, 2012) sobre este tema.



Figura 10. Ejemplos de placas preformadas.

Figura 11. Colocación en decúbito lateral, con el brazo repo-sando sobre un apoyo pero libre.

Figura 12. Zonas con prioridad para restaurar.

CierreSe debe realizar por planos, con reinserción transósea

del tendón tricipital en caso de que se haya movilizado.La transposición del nervio cubital, aunque es discutible(un potencial conflicto con el material de osteosíntesis),no debe ser sistemática.

Figura 13. El acortamiento es posible, siempre que se conser-ven las fositas olecraniana y coronoidea.

Figura 14. Relleno de la parte central de la tróclea con uninjerto tricortical (A, B).

Figura 15. Osteosíntesis mediante dos placas preformadas.

Consignas postoperatoriasEs deseable una inmovilización mediante una férula

posterior hasta la cicatrización, de 15 días a 3 semanas.Esta inmovilización debe permitir una rehabilitacióninmediata, que es el factor determinante de un mejorresultado funcional.

Fijación externaEl fijador externo suele ser húmero-radial, con menor

frecuencia húmero-cubital. Habitualmente será mono-plano (Fig. 20). El modelo húmero-radial articulado (tipoOrthofix) puede permitir la movilización del codo.



Figura 16. Técnica de osteosíntesis epifisaria según la Associa-tion Suisse pour l’Ostéosynthèse (AO).

A

B

Figura 17. Técnica de O’Driscoll: fractura conminuta (A) en laque se reduce la epífisis mediante agujas temporales (B).

Prótesis total de codoLa prótesis puede estar indicada en el paciente

anciano [24–29]. En este sentido, en el paciente dependiente

Figura 18. Técnica de O’Driscoll: colocación de las placas.

Figura 19. Técnica de O’Driscoll: colocación en compresiónde la zona supracondílea.

Figura 20. Fractura del extremo distal del húmero tratadamediante un fijador externo húmero-cubital (Orthofix).

de edad avanzada, la osteosíntesis puede asociarse a hastaun 35% de complicaciones [30–32]. Es preferible utilizar unaprótesis de charnela constrenida o preferiblemente semi-constrenida, como la prótesis de Coonrad-Morrey.

Tras realizar una vía de acceso amplia, por vía posterior,se extirpan los fragmentos articulares [29].

La prótesis humeral se apoyará sobre el techo de la fositaolecraniana. Suele ser necesario realizar un recorte paraintroducir el implante. Aquí no es útil la guía de corte. Elhúmero se prepara utilizando raspas y a continuación secoloca el implante de prueba.

Para preparar el cúbito se utiliza una fresa motorizada,con un ángulo de ataque de 45◦ respecto al eje del cúbito,que permite localizar el canal medular. El olécranon seahueca para permitir el paso de las fresas y las raspas, estasúltimas adaptadas a la morfología del cúbito. El centro del



A

B

Figura 21. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de unaprótesis total de codo de Coonrad-Morrey.

implante cubital deberá situarse a mitad de la distanciaentre la punta del olécranon y la punta de la coronoides.Se debe extirpar la punta de la apófisis coronoides paraevitar futuros conflictos.

Se reduce el codo y, a continuación, hay que probar laestabilidad y la movilidad. Se realiza el cementado, traslavado y secado de las cavidades medulares. El cementose inyecta utilizando una pistola adaptada y de forma muyprecoz (Fig. 21).

Si la fractura presenta una extensión metafisodiafisaria,se deberá utilizar un vástago de 15 cm con una aleta de5 cm. Para asegurar el bloqueo, se recomienda que existanal menos 2 cm de contacto entre la aleta y la cara anteriordel húmero.

Se realiza una neurólisis del nervio cubital, aunque nose realiza su transposición de forma sistemática.

Hemiartroplastia de codo

Se han realizado algunos casos [28, 33]. La hemiartroplas-tia de codo requiere la conservación o reinserción de lasestructuras ligamentarias. Hoy día, el seguimiento es insu-ficiente para poder evaluarla.

� IndicacionesAunque el tratamiento de las FEDH se basa prefe-

rentemente en la cirugía, continúan existiendo algunasindicaciones de tratamiento ortopédico y/o funcional, elcual es posible ante una fractura extraarticular y/o intraar-ticular poco o nada desplazada. También se recomienda enlos casos de contraindicaciones generales y/o locales. Losresultados clínicos son aceptables, a pesar de radiografíasno anatómicas.

“ Punto fundamental

• Estricta planificación quirúrgica• No se debe dudar en solicitar una TC• Buena exposición, habitualmente por vía poste-rior• Osteosíntesis estable, realizada idealmente condos placas preformadas• Rehabilitación precoz

OsteosíntesisLa osteosíntesis se basa en varios principios [34]:

• osteosíntesis mediante dos placas preformadas: mon-taje placa posterolateral/placa medial o montaje placalateral/placa medial, que se puede realizar:◦ por vía posterior transolecraniana en los pacientes

jóvenes,◦ por vía posterior con preservación del olécranon en el

paciente anciano, lo que permite convertir a prótesistotal de codo en caso necesario;

• osteosíntesis con placa lateral o medial en los casos defractura simple tipo A2-1 o A2-2, o en las fracturas par-ciales con conminución B1-3, B2-3. En algunos casosde fracturas B3-3 puede estar indicada una placa poste-rolateral;

• tornillo aislado en las fracturas parciales no conminu-tas B1-1, B1-2, B2-1, B2-2 y atornillado con tornillossin cabeza en las fracturas B3 (B3-1, B3-2 más o menosB3-3).

Artroplastia total de codoLa prótesis puede estar indicada en los pacientes ancia-

nos. También son elementos a favor de esta indicaciónun estado funcional de dependencia, una conminuciónimportante, osteoporosis importante, antecedentes dereumatismos inflamatorios o de artrosis.

Es necesario prevenir a los pacientes de los límites nece-sarios en el uso del codo portador de la prótesis: llevarcargas inferiores o iguales a 2,5 kg y 1 kg en movimientosrepetitivos.

Fijación externaEl fijador externo se reserva para las fracturas abiertas;

es frecuente que se asocie a procedimientos de coberturamediante diversos colgajos. Tiene su lugar en el cuadro dela cirugía de control del dano (damage control) en esperade un tratamiento definitivo o en el codo inestable trasosteosíntesis [35]. Idealmente debería ser articulado, parapoder permitir una rehabilitación precoz.

Algunos equipos utilizan el fijador externocomo complemento de osteosíntesis mínimamenteinvasiva [36].


• Osteosíntesis de primera elección mediante dosplacas anatómicas• Prótesis total de codo en los pacientes ancianos,frágiles, dependientes, con antecedentes impor-tantes



� ConclusiónLas fracturas articulares del extremo distal del húmero

representan un auténtico desafío terapéutico. Se produ-cen en dos tipos de pacientes: el paciente joven comoconsecuencia de traumatismos violentos, en los que setrata con frecuencia de fracturas muy conminutas, en oca-siones abiertas, o en pacientes ancianos, sobre un huesoosteoporótico, también responsable de una importanteconminución.

El estudio preoperatorio es importante para determinarel tipo de fractura. No se debe dudar a la hora de indicar unestudio con TC, incluso radiografías bajo anestesia, parapoder efectuar una planificación quirúrgica precisa.

El tratamiento quirúrgico de primera elección consisteen la osteosíntesis efectuada por una vía de acceso quepermita una excelente exposición articular y extraarticu-lar.

La osteosíntesis debe ser estable, idealmente realizadamediante placas anatómicas que permitan una reha-bilitación precoz, lo que es garantía de un resultadoóptimo.

La prótesis total de codo debe reservarse para lospacientes de edad avanzada dependientes con una bajademanda funcional y/o con antecedentes patológicosimportantes.

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J.-L. Charissoux, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).P.-S. Marcheix, Praticien hospitalier.Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex,France.

C. Mabit, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex,France.Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine, 2, rue Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Charissoux JL, Marcheix PS, Mabit C. Fractura del extremo distaldel húmero: técnicas quirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2014;6(1):1-11 [Artículo E – 44-322].

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Fractura del extremo distal del húmero: técnicas quirúrgicas

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