Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplégicos

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    109Teixeira-Salmela, L. F. e cols. Fortalecimento muscular e condicionamento fsico em hemiplgicos

    e declnio da mobilidade. O acidente vascularcerebral (AVC) apresenta um a alta incidncia nospases industrializados onde apontado comouma das principais causas de incapacidade2, 5.Embora no haja dad os referentes ocorrnciadessa doena no Brasil, as evidncias clnicasdem onstram que a incidncia d o AVC alta, prin-cipalmente entre os ind ivduos id osos, e est asso-ciada a uma alta taxa de sobrevivncia que d eclinalevemente com o avan o da idad e, de 79% dos 75aos 84 anos para 67% acima d os 85 anos2,3. Com oenvelhecimento populacional brasileiro, estima-se que a prevalncia do AVC aumente nessapopulao.

    Aps o AVC, os pacientes ap resentam altera-es sensitivas, cognitivas e m otoras como fraque-za mu scular, espasticidade, pad res anormais demov imento e d escond icionamento fsico. Esses d-ficits podem limitar a capacidade de realizar ta-refas funcionais como d eambu lar, fazer compra s,subir escadas e autocuidar-se. Essas limitaespod em contribuir para u ma p obre auto-estima, de-pr esso, isolamento social e d eteriorao fsica6.Aps u m an o do AVC, 17% a 49% dos indivd uospermanecem parcial ou completamente depen-den tes e 11% a 17% requerem hosp italizao6.

    Com o envelhecimento, h uma reduo dafora muscular da ordem de 1% a 2% ao ano apartir dos 65 anos 7,8. A diminuio da foramu sc u la r p o d e s e r u m f a to r l im i t a n t e n amanu teno de um estilo de vida ind ependente e

    na pr eveno de qu edas que representam 82% dasmortes acidentais no lar aps os 75 anos 7,9. Emindivduos hemiplgicos, essas alteraes soagravadas pelos dficits inerentes patologia debase. A melhora funcional obtida por meio deprogram as d e fortalecimento m uscular obser-vada em indivduos idosos saudveis e em pa-cientes com alteraes neurolgicas 2,3,6-11. Oobjetivo da reabilitao maximizar a recuperaof u n c io n a l v i s a n d o a o ma io r n v e l d eindependncia possvel dentro das limitaesimp ostas pela patologia e pelo ambiente. Apesarde a reabilitao inten siva ser oferecida a mu itos

    pacientes nos prim eiros 3 a 6 meses aps o AVC,tambm conhecido como perodo d e recup eraoespontn ea, mu itos deles continu am a apresentardficits motores, tornan do-se um gru po p ropensoa maior decl nio funcional e presena decomorbidad es. Contud o, p acientes hemiplgicoscrnicos, quando submetidos a programas defortalecimento muscular e condicionamento fsico,a p r e se n ta m me lh o r a f u n c io n a l2,3,12,13 e n aqualidad e de vida2.

    Programas de fortalecimento muscular notm sido amp lamente utilizados na reabilitaode pacientes hemiplgicos devido ao receio de

    exacerbar a restr io imposta pelo msculoespstico e reforar os padres anormais demovimento2,3,12,14,15. Entretanto, trabalhos queempregaram programas de fortalecimento mu scu-lar e/ ou cond icionamento fsico em pacienteshemiplgicos obtiveram ganhos funcionais semalterar o tnu s mu scular2,3,12-14,16-18.

    Com base nesses achados, o objetivo destetrabalho foi realizar uma reviso bibliogrficabuscando investigar a eficcia d o treinamento defora muscular e condicionamento fsico emindivd uos com seq ela de AVC e verificar seusefeitos na esp asticidad e, marcha, condicionam entofsico e qualidad e de vida.

    Ac idente vascular cerebral (AVC)

    As manifestaes clnicas presentes no AVCenvolvem comu mente alteraes motora e sensi-tiva, pr ejud icand o a fun o fsica. Dficits nasfunes cognitiva, perceptiva, visual, em ocionale continncia pod em estar associados ao AVC, e aseveridade d o quad ro clnico d epender d a reae extenso da leso 2,3. A presena de dficit docont ro le motor pode se r ca rac te r izada porf raqueza , a l terao de tnus e movimentosestereotipad os, que pod em limitar as h abilidadespara realizar atividad es como deambu lar, subirescadas e autocuidar -se5,14.

    Espasticidade

    Imediatamente aps o AVC h perd a do tnu smuscular referido como paralisia flcida. A fla-cidez caracterizada como p erda d o movimen tovolun trio e ausncia da esp asticidad e reflexa. Ne-nhuma resistncia encontrada quando o alon-gamento aplicado na musculatura. H, usual-mente, pouco ou nenhu m m ovimento voluntriodu rante este estgio que pode d urar d ias, horasou semanas2,5. O tnus mu scular tende a aum entargradu almente e a espasticidad e, a se instalar2.

    A espasticida de caracteriza-se pelo aumentoda resistncia ao alongamento p assivo e d epen-den te da velocidad e do alongam ento; est asso-ciada exacerbao dos reflexos tendinosos, send ouma das seqelas mais comuns presentes nasleses d o sistema nerv oso central14,19. No AVC hum a p redileo d a espasticidade p ela m usculaturaflexora de membros superiores e extensora demem bros inferiores2,3,15.

    Os m ecanismos fisiopatolgicos d a esp astici-dade permanecem obscuros19. As causas prin-cipais, atualmente consideradas possveis, in-cluem : aumento d o nvel de neurotran smissores

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    nas vias existentes, alteraes na excitabilidadedos interneurnios espinhais, hipersensibilidad edos receptores e formao de novas sinap ses pelopr ocesso d e reinervao colateral2,19. Este ltimomecanismo, apesar de no ser completamenteaceito, poderia ser responsvel pelo curso detempo va r ive l em que a e spas t ic idade sedesen volve em pacientes neu rolgicos19.

    A quantificao do grau de espasticidadecontinua sendo um problema de difcil soluo,pelo fato de ser influenciada por fatores comoansiedade, depresso, fadiga e/ ou temperaturaambiente19. Esforos par a qua ntificar os grau s deespasticidade tm-se concentrado em medidasclnicas subjetivas ou em med idas m ais objetivaspor meio d e mtod os eletromiogrficos, biome-cnicos e neu rofisiolgicos. Entretanto, nenh um amed ida u niforme foi atingida 2.

    A relao entre espasticidad e e funo no estclara5,19. Apesar de h aver evidncias clnicas de qu ea espasticidade limita os movimentos volun-trios5,19, observa-se que, med ida em que ocorreretorno da funo voluntria, a depend ncia dospadres sinrgicos e da espasticidade tende adiminuir 5. Parece no haver uma relao diretaentre aperformancedos m ovimentos voluntrios ea hiperatividad e do reflexo d e estiramento. Entre-tanto, correlaes entre a capacidad e fun cional eo grau de esp asticidad e tm sido estabelecidas19.

    Fraqueza muscularA fraqueza muscular tem sido reconhecida

    como fator limitante de pacientes ps-AVC e refletida pela incapacidad e d e gerar fora m us-cular em nveis normais2. Mudanas fisiolgicasno msculo plgico podem contribuir para odficit de fora observado3,12,20,21. Estudos mor-folgicos dos m sculos esquelticos de p acienteshemiplgicos tm su gerido qu e a atrofia muscular conseqente do desuso, da perda dos efeitostrficos centrais, da atrofia neurognica, do re-pou so excessivo no leito du rante a fase aguda d o

    AVC, da perd a de un idad es motoras, da alteraona ordem d e recrutam ento e do temp o de disparodas u nidad es motoras, da alterao na condu odos n ervos perifricos e do estilo de vida sed en-trio20-22. Entre o 21o e 61o ms ap s o AVC, o n -me r o d e u n id a d e s mo to r a s f u n c io n a n te s reduzido em aproximadamente 50% 23. U maexplicao par a esta perd a a d egenerao d o tra-to corticoespinh al, resultando em alteraes trans-sinpticas nos motoneurnios23. As unidadesmotoras do lado partico so mais fadigveis,levando a um dficit de resistncia23. A reafascicular total e o n mero tota l das fibras grandes

    mielinizadas da p arte ventral da m edu la lombaresto significativamente d iminudos em pacientescom d oenas cerebrovasculares20. Ocorre tam bmuma diminuio significativa da rea de seotransversa das clulas do corno anterior damedula cervical do lado afetado em relao aolado no afetado e ao grup o-controle20.

    Existe um dficit de fora nos msculos domem bro no afetado de ind ivdu os hemiplgicose hemiparticos em relao aos indivduos sau-dveis20,24. Projees bilaterais do trato corticoes-pinhal nos msculos dos membros parecemrepresentar um papel importante na fraquezamuscular ipsilateral leso do motoneurniosuperior20,25. Estudos eletromiogrficos indicamque o dficit de fora muscular deve-se a mu-danas estruturais e mecnicas no msculohemip artico, nos tend es e no tecido conectivoque impem res t r io pass iva , l imi tando aativao voluntria d o m sculo agonista19,23.

    A relao entre espasticidad e e fraqueza mus-cular tem sido relatada como fator de base nosd ficits d aperformancefuncional em p acientes comAVC2. A fora mu scular do lad o par tico, ao con-trrio d a espasticidad e, correlaciona-se com as at i-vidades funcionais, principalmente a marcha. Afora mu scular d o lado partico, quan do avaliadapor med idas d e torque e fora, relaciona-se posi-tiva e significativamente com a velocidad e da m ar-cha, a cadncia, o nvel de independncia e adistncia 26.

    Resistnc ia aerb ica

    Indivduos que sofreram AVC apresentamum a redu zida capacidad e aerbica em relao aindivduos saudveis com idade similar2,18,27. Abaixa resistncia aerbica observada nestesindivdu os deve-se, provavelmente, a um a dimi-nuio do recrutamento de unidad es motoras du -ran te uma a t iv idade d inmica , r eduo dacapacidad e oxidativa dos m sculos particos e auma diminuio global da resistncia aerbi-

    ca2,17,18

    . H um aumento do gasto energticodu rante a realizao de atividad es de vida d iriae exerccios submximos2,17,18. O gasto en ergticonecessrio para realizar a deambulao de rotina elevad o em ap roximad amente 1,5 a 2 vezes nosin d iv d u o s h e mip l g i c o s c o mp a r a d o s c o mindiv duos-cont ro le saudve is 16. Pac ien teshemip lgicos, particularmente aqu eles com idad eavanada, so geralmente incapazes de m anter ave loc idade da marcha de mane i ra e f icaz econfor tvel , indicando que a a l ta demandaenergtica d a marcha e a p obre resistncia aerbicacomp rometem a m obilidade funcional4,27. A alta

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    demanda energtica da marcha relevante emhemiplgicos idosos nos qu ais o avano da idad ee os dficits neurolgicos residuais contribuempara um estilo de vida sedentrio, declnio docondicionamento cardiovascular4,16, fraqueza eatrofia muscular por desuso16,20. Alteraes nospad res da marcha, presena de espasticidad e ereduo da capacidad e oxidativa na mu sculaturap a r t i c a p o d e m ju s t i f i c a r a a l t a d e ma n d aenergtica d a marcha par tica2,16,22.

    O d escond icionamento fsico u m achado co-mu m em indivduos que sofreram AVC2,17,18. Des-sa forma, o m sculo partico apresenta mu dan asf is io lg icas no me tabol i smo e nas fib rasmusculares durante o exerccio2,18. O msculopartico ap resenta d iminuio do fluxo sang neo,aumento na produo de lactato e na utilizaodo glicognio muscular e diminuio da capa-cidade de oxidao dos cidos graxos livres 18.Dur ante o exerccio, o m sculo par tico ativa fi-bras glicolticas tipo II para iniciar a contrao, en-quanto o m sculo no-partico recruta primaria-men te fibras tipo I 16-18. A reduo na u tilizao def ib r a s t i p o I l e v a a u ma d imin u i o d ometabolismo oxida tivo e a um a baixa resistnciaao exerccio aerb ico16-18.

    O alto custo energtico apresentado peloindivduo hemiplgico durante a realizao deatividad es de vida d iria pod e contribuir para afadiga, dispnia e fraqueza muscular, levando-oa um es t i lo de v ida sedent r io , depresso ,

    ansiedade e d escond icionamento16-18

    .

    Recuperao

    Uma reviso da literatura indica que qu asetoda a recup erao espontnea ocorre duran te osseis prim eiros meses e que alguns gan hos subs-tanciais alcanados aps este p erodo seriam at ri-budos ao aprend izado resultante do processo dereabilitao2,28. Werner e Kessler 28 relataram quea recuperao neurolgica e funcional maisrpida dentro dos trs primeiros meses, mas

    alguns ind ivdu os continu am esse processo almdeste perodo. Os estgios da recup erao pod emser seqenciais, mas nem t odos os p acientes de-monstraro u ma comp leta recup erao, poden-do atingir um p lat em qu alquer estgio, dep en-dend o da gravidade d e seu envolvimento e desua capacidad e para ad aptar-se15. Os mtodos d emensu rao dos resultados d a reabilitao e recu-perao espontnea so, mu itas vezes, pouco sen-sveis a pequ enas variaes do estado fun cionaldos pacientes2. Escalas de avaliao funcionalcomo o ndice de Barthel e escores de Fugl-Meyermostram um pla t precoce durante a recu-

    perao. A utilizao d e m edidas mais sensveis,como a velocidade da marcha, tem permitidodetectar ganhos significativos em pacientescrnicos (Figura 1).

    Vrios fatores tm sido associados a um pobreprogn stico d o AVC, os quais incluem id ade, fun-o motora, estad o funcional, fora de t ronco emem bros inferiores, equilbrio, dficit cognitivo-perceptual e depresso2,3,5,29. Werner e Kessler 28

    realizaram um estudo com 38 indivduos hemi-plgicos crnicos (entre 6 meses e 5 anos ps-AVC),duran te um pe r odo de 12 semanas de umprograma de reabilitao (fisioterapia e terapiaocup acional). Os ganh os foram significativos para

    Figura 1 Mdia ( 1 DP) de perfis de tempo derecuperao com relao s medidas clnicas e de velocidade

    da marcha em um grupo de 14 hemiplgicos, u tlizandoanlises de varincia para medidas repetidas seguida

    do teste Post-hoc Scheffe.Fonte: Teixeira, 19986 3

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    as tarefas de vestir, banhar e subir escadas, bemcomo m elhora da auto-estima e d iminuio dosnveis de dep resso. Alm d isso, os ganhos foramman tidos por no m nimo 6 meses aps a interven-o. Dean e Sheph erd 27 relataram qu e 2 semanasde treinamento d e alcance em vrias direes pararestaurao do equil br io assentado em 12indivduos com 1 ano de AVC resultaram noaumento na velocidade e na dis tncia paraalcanar objetos na postu ra assentad a. A melhorafoi comp arada d e indivduos idosos saud veiscom idad e similar.

    Reabilitao

    Os indivdu os que sofrem AVC apresentamdficits de fora e condicionamento fsico quepod em ser modificados por meio de program asde treinam ento aerbico e de fortalecimento m us-cular. A atividade fsica u m compon ente signifi-cativo para man uteno e melhora do estado fun-cional e preveno das incapacidades secund-rias30. Existem v rias formas d e interveno jun toao paciente hemiplgico, dentre elas, a teorianeuroevolutiva que visa facilitar os padresnormais de m ovimento e inibir os padres esps-ticos e estereotipados 31. A reabilitao pelofortalecimento muscular e condicionamentoaerbico uma abordagem comp lementar a serutilizada nesses pacientes. Cabe ao profissional

    explorar as diferentes formas de intervenoterapu tica e adequ -las a cad a paciente.

    Fortalec imento muscular

    A fraqueza muscular uma das alteraesmais significativas presentes aps o AVC2,3,12-14,23,26,32-35. O fortalecimen to mu scular no tem sid omu ito utilizado n a reabilitao aps o AVC porqu ese acreditava que haveria um a interferncia nacoordenao e no timing do controle motor, exacer-band o a restrio imp osta pelo m sculo espstico

    e reforando os pad res anormais de movimen-to2,3,12,15. No h evid ncias cientficas qu e sup or-tem tal afirmao2,5. Um aumento na fora doquad rceps foi associado a mud anas positivas naperformance da marcha de crianas com diplegiaespstica2,36. Um p rograma d e treinamento comresistncia progressiva resultou em aum ento nafora m uscular, mobilidad e articular e resistnciaem ad ultos com p aralisia cerebral espstica2, entre-tanto, nenhum aumento na espasticidade foiobservado2,3,14,26,32,37. Programas d e treinamento d ef o r a r e su l t a m e m h ip e r t r o f i a s e l e t i v a esignificativa das fibras de contrao rp ida, tipo

    II, aumento na ativao neural12,11,38, bem comomelhora d a funo e auto-estima2,3,14,36.

    A fraqueza mu scular d o lado p artico deve-se, em parte, desorganizao do comandodescendente 13. Em pa cientes com p aresia esps-tica, a contrao concntrica promove alon-gamento no msculo an tagonis ta , podendoincitar o reflexo de estiram ento qu e ir limitar omovimento 13,32. Na contrao excntrica, o alon-gamento do agonista pode levar ativao doreflexo de estiramento n este m sculo, reforand oo mo v ime n to v o lu n t r io 13,32 . Em pac ien tesespsticos a ativao do antagonista em con-trao excntrica no difere de indivduos sau-dveis. J na movimentao concntrica a di-ferena significativa, sendo realada com oaumento da velocidade2,13,19,32. Knutsson et al. 13

    realizaram um trabalho com 15 pacientes pa-

    raparticos a fim de comparar o efeito do trei-namento excntrico e concntrico nestes indi-vduos. Foi observado u m au mento d e fora noquadrceps em ambos os treinamentos. Houveum aumento na fora de contrao concntricade 30% aps o treinamento excntrico, sendom a i o r q u e o o b t i d o n o t r e i n a m e n t o c o n -cntrico 12,13. Hakkinem e Komi39 observaram qu ea ut i l izao de t re inamento muscular com-binando movimentos concntrico e excntricoresulta em maiores ganhos na fora muscular enaperformancefuncional. Contraes concntricasde alta tenso asseguram que os estmulos do trei-

    namento alcancem unidades motoras inteiras2

    .Contra es excntricas, por ou tro lad o, influen-ciam mais eficientemente os compon entes els-ticos do m sculo2,40. Medidas d e fora mu scularso indicativos d a performance e da funo apso AVC2,3,14,22,41,42. Dficits de fora muscular soapontados como fa tores p red isponentes dequed as em idosos2,7,8,11,43-47. Medidas objetivas dafora d e extensores de joelho d o lado afetad o tmsido apontadas como determinantes da velo-cidade da marcha24,26,41,48,49 e do grau de inde-pend ncia em idosos6,8,11,45,47.

    A fora mu scular do lado p artico correlacio-

    na-se significativamente com a performance d amarcha, cadncia, distncia caminhad a, padr ode marcha e independncia em indivduos quesofreram AVC2,26,33,41,50. Estud os que avaliaram osd ficits d e fora nos extensores d e joelho, d orsi-flexores e flexores plantares confirmaram suacorrelao com variveis da marcha2,33,34,41,51,52.Aproximadamente 40% do trabalho muscularrequerido na m archa realizado p elo mem broafetado35. A relao entre a fora do lado noafetado e a performance da m archa no tem sidoestabelecida, indicando que a melhora aps oAVC no pode ser atribuda a um aumento no

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    Alguns trabalhos de fortalecimento mu scularem ind ivdu os hemiplgicos priorizam o treina-mento excntrico em detrimen to d o concntrico,pois acredita-se que o tipo de contrao concn-trica pode incitar o reflexo de estiramento, limi-tand o o m ovimento. Na contrao excntrica, o

    alongamento d o agonista pod e levar ativaodo reflexo de estiramento n este msculo, reforan-do o movimento voluntr io 12,13,32. E mb o r a otreinamen to excntrico parea m ais efetivo, deve-se considerar o princpio da especificidade, poiso msculo treinado excentricamente pode, no

    Figura 2 Perfis de potncia gerada nas articulaes do quadr il, do joelho e do tornozelo durante a marcha de indivduosidosos saudveis deambulando em velocidade natural (linha cheia), lenta (linha mdia) e muito devagar (linha fina).

    Fonte: Teixeira, 19986 3

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    necessariamente, gerar maiores nveis de p otn-cia sob aes concntricas. Porm, Knu tssom et.al. 13 e Engard t et al.12 observaram m aiores nveisde fora concntr ica aps um programa detreinamento excntrico. Consideran do qu e a maio-ria das aes que os ind ivdu os realizam rotinei-ramente envolve contraes musculares concn-tricas, um programa de fortalecimento musculardev e conter 15% d e treinam ento excntrico, 10%de isomtrico e 75% de concntrico. Tem sidodemons t rado , em ind iv duos normais , queprogramas de treinamento combinando aesconcntricas e excntricas geram ma iores nveisde fora que em aes isoladas2,35,40.

    Outra forma de realizar o treinamento defora por m eio do ap arelho isocintico, ampla-mente u t i l izado pa ra ava l iao 2,3,8,41,48,55,59 et r e i n a m e n t o d e f o r a 3,12,14,37 e m p a c i e n t e s

    hemip lgicos. A maioria desses estud os mensu rama fora do membro in fe r io r dos pac ien teshemiplgicos com velocida de d e mod erada a alta(acima d e 901/ s). Algun s autores defendem aut ilizao do isocintico a baixas velocidad es2,26,55,pois indivdu os hemiplgicos apresentam dificul-dad e em ad equar os movimentos voluntrios aaltas velocidades devido co-contrao dosantagonistas. A fora afetada pela velocidadet a n to e m in d iv d u o s s a u d v e i s q u a n to e mhemiplgicos, pois um menor n mero de unidad esmotoras recrutado e o limiar de disparo podeno ser atingido a altas velocidad es2,23. Outro fator

    limitante a redu o de fibras tipo II presente emidosos e indivduos ps-AVC, j que so estasf ibras preferencia lmente recrutadas a a l tasvelocidades2,8,46,60,61.

    A perda d e fora du rante o destreinam entotem sido relatada em jovens saud veis25,62 e emidosos3,39, mas h p oucos dados p ublicados sobreeste fenmeno em idosos com dficits neurol-gicos3. Evidn cias sugerem q ue p erdas p recoces(de 1 a 4 semanas), na performance muscular,du rante o destreinamento em p essoas normais,pod em ser devidas reduo da ativao neurale, na fase tardia, atrofia muscular3,25. Estes

    achados sugerem a imp ortncia da continuidad edo tratamento para a m anuteno dos ganhos.O exerccio aerbico no tem sido rotinei-

    ramente prescrito para indivduos hemiplgicosidosos, apesar das evidncias de esta p opu laoser fisicamen te descondicionada, apresentar u maalta prevalncia para d oenas card iovasculares epossuir fatores de risco que so potencialmentemodificveis pelo exerccio16. O treinamentomelhora a tolerncia para a realizao de ativi-dades de vida diria, aumentando o consumomximo de oxignio, uma vez que esses indiv-du os possuem um alto gasto energtico para reali-

    zao dessas tarefas18. Alm disso, o trabalhosubm ximo parece d iminu ir a freqncia card acae a presso arterial em repouso, melhorando operfil de risco cardiovascular em indivdu os apso AVC18. O aum ento da capacidad e aerbica rela-ciona-se com a melhora global da funo sens-rio-motora, indicando qu e os benefcios funcionaispod em ser relacionad os aos efeitos do treinamen toaerbico e no ao exerccio por si s18.

    consenso na literatura os benefcios psico-lgicos e a melhora da qu alidad e de vida ad vin-dos da atividade fsica2,3,14,22. Teixeira-Salmela etal. 2 aplicou um questionrio que avalia a quali-dad e de vida (Nottingham Health Profile) em 13indivduos hemiplgicos crnicos submetidos aum program a de condicionam ento aerbico e for-talecimento muscular, observando uma melhorana p ercepo da qu alidad e de vida d e 78%. Sendoassim, se faz necessrio considerar os benefciosfisiolgicos e sociais advindos do treinamentofsico.

    Concluso

    Indivdu os com hem iplegia crnica ap resen-tam as alteraes fisiolgicas do en velhecimen toagravad as p elas man ifestaes clnicas do AVC.Devem ser pop ulao-alvo d e program as de trei-namento de fora muscular e condicionamentoaerbico que prop orcionam g anho considervelnaperformancefuncional, qualida de d e vida, forae cond icionam ento, sem, contu d o, exacerbar ospadres espsticos. Pesquisas futuras se fazemnecessrias para investigar os efeitos do tr eina-mento contnuo e d o destreinamento nesses in-divduos.

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