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FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTOData:

IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

Nº PROJETO: Nº

Nome do Projeto:

Nº Convênio/Contrato: Financiador: Siconv nº:

DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO

Tipo de Pagamento:

Beneficiário Cadastrado: (Cadastro encaminhado por meio do protocolo nº. _______________)

Tipo de Serviço / Atividade:

Periodo de Realização: Local de Realização da Atividade:

Nº ordem Nome do Beneficiário(s): Nº Doc Fiscal Valor Observações

1.

2.

3.

4.

5.

6.

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10.

11.

12.

13.

14.

15.

Obs.: 1-Anexar documentação pertinente 2-Anexar ficha cadastral, com devidas cópias, em caso de inclusão do favorecido, condição essencial para efetivação do pagamento

COORDENAÇÃO RESPONSÁVEL PELA SOLICITAÇÃO Uso Interno da UNISOL

Nome:Descrição do Projeto:

Instituição:

Unidade: Dpto.:

Telefone: Fax: Meta: Etapa:

E-mail contato: Ao CONPAG para pagamento:

Rubrica: Sub-Rub:

ASSINATURAS:

____________________________ ____________________________

Autorização Analista responsável Lançamento CONPAG

Liberado em: / / Pagar em: / /__________________________________

Carimbo/Assinatura Coordenador do ProjetoOBS:

__________________________________

Carimbo/Assinatura do Diretor da Unidade

Para melhor impressão utilizar papel A4 GERPRO

Código: FO 04.05.PJT-01

Revisão: 03

Pág.: 1/1

Linha de Despesa (conforme Plano de Trabalho):

CPF/CNPJ do(s) Beneficiário(s)

Prestação de Contas:

Conta Corrente Especifica:

Siconv:

Serv PF BolsaServ PJ

Governamental

Especial

Não Gov

Sim Não

Sim Não

Pessoa JuridicaDiárias

Sim Não

NãoSim

INSTRUÇÕES DE PRENCHIMENTO DO FORMULÁRIO

“SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO”

Informações Gerais

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO:

IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO:

DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO

O formulário “SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO” busca facilitar e agilizar os procedimentos de liberação de pagamento, através desta Fundação. Seu completo preenchimento é importantíssimo para a liberação dos mesmos.

“O preenchimento das informações não poderá ser manuscritas, para o melhor entendimento e eficácia no processo.”Toda e qualquer informação constante neste formulário é de total responsabilidade do solicitante (coordenador do projeto).

Este formulário substitui as solicitações de pagamento via Ofício, Memo, Carta, etc, portanto não é necessário nenhum documento de encaminhamento do mesmo.

Nº - Preencher este campo com a numeração seqüencial do formulário, semelhante ao utilizado em Ofícios;

Data – data de emissão da Solicitação de Pagamento.

Nº do Projeto: Numeração, conta interna, sob a qual o projeto está cadastrado nesta Fundação.

Nome do Projeto: Título do projeto aprovado junto a UFAM.

Nº Convênio/Contrato: Número do Convênio e/ou Contrato em casos em que o projeto é financiado por órgãos públicos ou empresas privadas.

Financiador: Nome do financiador do projeto. Ex: FINEP, SEMSA, SUSAM, PETROBRAS, etc e/ou auto-financiado (geralmente projetos em que são recolhidos taxas ou mensalidades para realização dos mesmos).

Tipo de Pagamento: Identificar o tipo de pagamento requerido. Para cada tipo de pagamento deverá ser utilizado um formulário de Solicitação de Pagamento, que deverá estar ligado ao mesmo tipo de serviço e/ou atividade;

·         Diárias – recurso disponibilizado no Plano de Trabalho, se houver, cujo objetivo é o pagamento de despesas relacionadas a hospedagem, alimentação e deslocamento em viagens intermunicipais.

·         Serviço PJ - recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de Serviço PJ, tais como: serviços gráficos, serviços de manutenção, etc.

·         Serviço PF – recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de Serviço de Pessoa Física esporádico.

·         Bolsa - recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de bolsas de ensino, pesquisa e extensão (modalidade: doação), sendo obrigatório o vínculo disposto em termo de compromisso específico.

·         Pessoa Jurídica - recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de material de consumo não requisitado através da UNISOL, sendo vedado sua utilização para recursos originados de convênios com prestação de contas ao financiador.

Tipo de Serviço/Atividade: Especificar o tipo de serviço e/ou atividade realizada pelo beneficiário, no âmbito do projeto. Linha de despesa: Identificar a linha de despesa (rubrica) conforme previsto no orçamento (Plano de Trabalho) de cada projeto.

RESPONSAVEL PELA SOLICITAÇÃO

OBSERVAÇÕES:

Período de Realização: Especificar o período de realização do serviço e/ou atividade executada pelo beneficiário.

Local de Realização da Atividade: Local de realização da atividade executada.

Nº de ordem: Para cada solicitação de pagamento o máximo de beneficiário a ser solicitado não poderá ultrapassar a quantidade ali estipulada (15). Em caso de quantidades superiores, favor utilizar outro formulário.

Nome do Beneficiário: Nome completo ou razão social, sem abreviações, do beneficiário do pagamento.

CPF/CNPJ: Número do cadastro junto a Receita Federal com intuito de sanar qualquer dúvida em caso de nomes idênticos.

Nº Doc Fiscal: Numero do documento fiscal em casos do acompanhamento de nota fiscal.

Valor: Valor bruto do serviço e/ou atividade solicitado ao beneficiário.

Observações: Campo para preenchimento de informações necessárias à liberação do serviço e/ou atividade. Ex: Pagamento de bolsa referente a período diferenciado.

Nome: Nome do responsável pela solicitação (devidamente credenciado junto à UNISOL);

Instituição: Nome da Instituição que o solicitante representa (UFAM/INPA/UTAM/COPPE/CBA, outros);

Unidade: Unidade de vínculo do Projeto (quando for o caso);

Depto: Departamento de vínculo do Projeto (quando for o caso);

Telefone: telefone de contato com o responsável pela solicitação;

Fax: fax de contato com o responsável pela solicitação (opcional);

E-mail: e-mail de contato com o responsável pela solicitação (opcional).

Assinaturas: Assinatura do coordenador do projeto. Em caso de projetos com necessidade do visto do Diretor da Unidade, utilizar o segundo campo de assinatura.

1.       Anexar documentação pertinente, Ex: Nota Fiscal, Formulário de cadastro de bolsista em caso de inclusão do mesmo;

2.       Anexar Ficha de cadastro de PF e/ou PJ com devidas documentações, em caso de inclusão do favorecido.