FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA RECIFE … · Tal célula ao se dividir cria uma célula que...

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Conceito A Recife n. 2 p.924-969 2011

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FACULDADE SÃO MIGUELCURSO DE FISIOTERAPIA

FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA

EFEITO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIACOMO PREVENÇÃO E/OU TRATAMENTO NO

PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA.RECIFE2011

FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA

EFEITO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COMO PREVENÇÃO E/OU TRATA-MENTO NO PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA.

RECIFE2011

ORIENTADOR Prof. Fábio Romero Gallote de Albuquerque

Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em ___/___/_____.

Banca Examinadora

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INTRODUÇÂO

A hematopoiese é o processo de formação no qual são geradas as cé-lulas sanguíneas e tem durante o período de vida embrionária o seu início, e é também através deste mesmo processo que o corpo humano mantém os níveis fisiológicos das células maduras circulantes no sangue periférico (OLIVEIRA, 2008).

Entretanto o órgão que tem a função de produzir a hematopoiese é a medula óssea (MO) chamada de medula vermelha, que é um tecido esponjoso mole encontrado em alguns ossos do corpo como, por exemplo, as extremida-des dos ossos longos dos membros inferiores e superiores (DIAS, 2009).

Como forma de tratamento terapêutico para muitas doenças que afetam esse órgão de suma importância para vida humana, surge ao final do século XIX o transplante de medula óssea. Essa modalidade terapêutica tem como carac-terística maior a simplicidade na sua realização, pois é um processo no qual o paciente que necessita do tratamento o recebe por meio de transfusão perifé-rica contendo células progenitoras de um doador com total compatibilidade. O doador pode ser um parente ou qualquer individuo compatível que se encontra cadastrado no banco nacional de medula óssea. Essa doação não ocasiona nenhum dano à saúde do doador, bem diferente do que acontece com a maioria dos transplantes de órgãos sólidos (DIAS, 2009).

Dependendo da patologia que criou a necessidade do transplante de me-dula óssea, o paciente é em muitas ocasiões encaminhado para vários ciclos de quimioterapia e em alguns casos também para a radioterapia ocasionando normalmente profunda depressão imunológica. A partir desse quadro o paciente pode tornar-se sucessível a várias complicações tais como: infecções; doen-ça do enxerto contra hospedeiro (DECH); doença veno-oclusiva dentre outras (SOUZA, 2002).

As complicações respiratórias se dá a partir do ponto de supressão total da medula óssea. Esses complicações afetam em torno de 40 a 60% dos re-ceptores de TMO. Os indivíduos que fazem uso do transplante alogênico possui uma maior probabilidade de desenvolver uma complicação infecciosa do que os

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que realizam o transplante autólogo. As complicações respiratórias não-infec-ciosas em pacientes submetidos ao TMO são também frequentes (NIEDERMAN et al, 2006).

Sendo assim, o conhecimento e a experiência adquiridos mostraram a necessidade de uma equipe multidisciplinar com a capacidade de diminuir a morbidade e mortalidade desses pacientes. Por isso, faz-se necessário que es-teja inserido nesta equipe multidisciplinar um profissional de fisioterapia para que com seus métodos e técnicas possam minimizar, aliviar e/ou restaurar as funções responsáveis pelo bem estar do paciente, e também prevenir, diminuir e tratar possíveis complicações pulmonares; manter a amplitude de movimento articular e a força muscular; evitar as complicações ocasionados pela mobilida-de no leito; minimizar quadro álgico e proporcionar qualidade de vida (SIMÃO, 2004).

Este trabalho teve como base artigos encontrados em bancos de dados científicos eletrônicos tais como: Bireme e Scielo; pesquisa realizada no âmbito da biblioteca da Faculdade São Miguel e de outras instituições de ensino supe-rior da cidade do Recife, além do acervo da biblioteca do Instituto Nacional do Câncer (INCA) no Rio de Janeiro no período de dezembro de 2000 a agosto de 2011, salvo algumas publicações no período de 1990 a 1999 por apresentarem relevância literária para este estudo.

1. A MEDULA ÓSSEA.

Logo após o nascimento, o ser humano apresenta em sua conformação óssea um tecido esponjoso mole, denominado medula óssea (MO). Com a com-petência de gerar o sangue a MO também denominada de medula vermelha, ór-gão que possui a capacidade de realizar a hematopoese. À medida que os anos vão passando, grande parte dessa medula passa a ser trocada por um tecido gorduroso e a partir desse momento passa a ser chamada de medula amarela, que por sua vez não possui a habilidade de produzir sangue (DIAS,2009).

É fundamental que haja na MO três circunstâncias como base para que ocorra a hematopoese, são elas: a existência de células parenquimatosas, responsáveis pela composição do tecido medular e pela competência de gerar

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as células sanguíneas; a constituição de um microambiente medular favorável constituído por células estromais, células endoteliais, fibroblastos, linfócitos, macrófagos e pelo resumo de fatores de desenvolvimento, citocinas e a existência de uma matriz extracelular constituída por fibronectina, hemonectina, fibras de colágenos e proteoglicanos que favorecem a base de sustentação ao tecido estromal e parenquimatoso (OLIVEIRA, 2007).

A MO, conhecida popularmente como tutano, no ser humano adulto ocu-pa a parte interna de alguns ossos, que são: as extremidades dos ossos longos dos membros superiores e inferiores; as costelas; corpo das vértebras; as partes esponjosas de alguns ossos curtos e o interior dos ossos do crânio. Entretanto as células hematopoiéticas continuam a ser as produtoras dos componentes figurados do sangue: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos), e as plaquetas (trombócitos) (FUNDAÇÃO PRÓ-SANGUE, 1996).

FIGURA 1: Esquema da localização da medula óssea, plaquetas e glóbulos

Vermelho e branco.

FONTE: adamimages.com

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No desenvolvimento do tecido sanguíneo são encontradas células indi-ferenciadas que são nominadas de células-tronco (totipotente) hematopiéticas, ficando com a obrigação de produzir sangue na MO, tornando-se em todas as células do sangue. A MO, além disso, é a origem produtora de células-tronco adultas, que são as células com poder de auto-replicação, ou seja, que tem o domínio de criar uma cópia idêntica a si mesma e com capacidade de modifi-car-se em inúmeros tecidos (ZATZ, 2006).

Após o embrião formado, suas primeiras células sofrem sucessivas divi-sões, passando pelo processo de mitose, no qual uma célula mãe se divide em duas células filhas. As duas células derivadas têm igual composição genética e as mesmas particularidades onde não sofrerá interrupção na reprodução das células, tornando maior o número delas e o crescimento do embrião, que gra-dualmente acontece uma diferenciação, produzindo linhagens modificadas que constituirão tecidos diversos tais como: conjuntivo, epitelial, óssea, muscular, etc. (OTTO, 2002).

Tal célula ao se dividir cria uma célula que distingui-se de outra que per-manece com a mesma composição da original. Dessa forma, esta célula deve-rá se diferenciar em outra, simultaneamente em que pode manter suas caracte-rísticas fundamentais. Tal forma de conservação das características possibilita, em organismo maduro, que exista um conjunto de células que ainda forneçam características primitivas, ou precursoras, ou tronco. Por esses motivos são nomeadas células-tronco ou totipotentes (OTTO,2002).

Sendo assim, ao final deste processo as células diferenciadas alcançam a circulação sanguínea, com o intuito de desempenhar seu papel. A MO perma-nece em ação intensa e constante na fabricação de células sanguíneas, e ne-cessita de um maior aporte sem interrupções do fornecimento de substâncias. Como exemplo, pode-se citar a produção de novos glóbulos vermelhos que a MO re-aproveita o ferro retido na hemoglobina abandonado por hemácias que completaram seu ciclo de vida e geram novas moléculas de hemoglobina (BU-ZAID E HOFF, 2006).

Dessa forma, a célula-tronco detém a habilidade de auto-replicação e o poder de criar duplicata perfeitamente igual a si mesma, com potencial de transforma-se em inúmeros tecidos. Que por sua vez pode ser extraídas da

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MO, sangue periférico ou cordão umbilical, e sua disfunção pode ocasionar do-enças como a leucemia mielóide crônica, o mieloma múltiplo e a anemia aplásti-ca severa, entre outras (ZATZ, 2006).

2. O TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA – TMO

O desenvolvimento da técnica do TMO foi criado tendo como suporte os trabalhos e experimentos ocorridos na metade do século XX, no qual aconteceu um aumento da utilização da técnica, que tem sido o causador da ampliação expressiva da sobrevida de muitos indivíduos com doenças que precisam desse procedimento como forma de tratamento (TABAK,1991).

O Transplante de Medula Óssea (TMO), tem por objetivo inserir a célu-la progenitora hematopoiética (CPH) com o intuito de concertar um deficiência quantitativa e qualitativa da MO (PASQUINI, 2000). Figura 3

FIGURA 2: Esquema do modo como se realiza o TMO.

FONTE: adamimages.com

As células tronco hematopoiéticas podem ser obtidas diretamente na cris-

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ta ilíaca, por meio da aspiração da MO; sangue periférico, através de máquinas de aférese; ou também pode ser extraída do sangue de cordão umbilical. No entanto o termo TMO é conservado, mesmo sendo um termo genérico, uma vez que a MO não é a única a originar as células progenitoras hematopoiéticas (MENDES & LOPES, 2002).

Assim sendo, o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), embora seja muito divulgado como TMO, é uma forma terapêutica, que se apre-senta no processo destinado a curar ou a paliar as patologias onco-hematoló-gicas, que lesam o trabalho realizado pela MO. Da mesma forma pode servir como tratamento coadjuvante nos tumores sólidos cuja função será restaurar a fabricação de células sanguíneas (AZEVEDO & RIBEIRO, 2000).

A particularidade fundamental do TMO ou TCTH que se distingui da gran-de maioria dos outros transplantes de órgãos, é que a pessoa que necessita do TCTH ganha por via de transfusão células progenitoras de um doador com completa compatibilidade. Qualquer pessoa que seja compatível e que esteja registrado no banco de doadores de MO pode ser doador, independente de ser aparentado ou não do paciente que necessita de transplante. Ser um doador de MO não ocasiona nenhum dano ou prejuízo a saúde do individuo que fornece o material para doação (DIAS, 2009).

2.1 BREVE HISTÓRICO DO TMO

Na segunda metade da década de 50 foi utilizado pela primeira vez o transplante de medula óssea humana como tratamento para pacientes vítimas de acidentes com radiação. Nos anos 60 com a descoberta da tipagem de histo-compatibilidade tornou possível a combinação do tecido do recipiente (paciente) com o tecido da medula do doador, sendo a teoria do tratamento que o enxerto de medula saudável de um doador proporcionaria função medular normal para o paciente e erradicação do processo patológico. Atualmente o transplante é con-siderado quando a doença do paciente não responde à terapia convencional e o transplante é a única esperança para cura (IRWIN & TECKLIN, 2003).

Sendo assim, o transplante de medula óssea (TMO) foi um dos avanços da medicina no século XX. Hoje se realiza mais de 10.000 trans-plantes por ano em todo mundo, entretanto ainda é um procedimento

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de alta morbidade e mortalidade, mas permite a cura atualmente, antes, sem nenhuma possibilidade. O TMO é uma transfusão de células nuclea-das da medula óssea (MO) com o mesmo sentido de uma transfusão de sangue periférico (SP). A técnica habitual é a injeção intravenosa de MO total, embora a remoção de células não desejadas ou o enriquecimento de células-tronco sejam usualmente utilizados (FILHO, 2006).

Em 1968 foi o ano em que aconteceram os primeiros transplantes alogênicos bem sucedidos, que foram realizados em dois pacientes com imunodeficiência, portadores, respectivamente, de deficiência imunoló-gica combinada grave (SCID) e de síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) (VOLTARELLI & STRACIERI, 2000).

No Brasil, o Dr. Ricardo Pasquini e sua equipe na Universidade Fe-deral do Paraná (UFPR), em Curitiba, e a Dra. Mary E. Flowers no Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea (CNTMO) do Instituto Nacio-nal do Câncer (INCA), no Rio de Janeiro, foram pioneiros dessa técnica, nos anos 80 (TABAK, 1991).

2.2 MODALIDADES DO TMO

O TMO é um tratamento adequado para anomalias adquiridas ou congênitas da hematopoiese na qual a MO defeituosa do indivíduo afe-tado sofre uma ablação e é trocado por MO de um doador normal (trans-plante alogênico); ou em patologias malignas avançadas, nas quais se administram quimioterapia que destroem a MO doente e trata o câncer, e as próprias células da MO do paciente guardadas é, às vezes, lavadas, são infundidas para reconstituir a hematopoiese normal (transplante au-tólogo). A partir das inovações da qualidade de coleta e manipulação das células da MO, a utilização desse tratamento teve um aumento substan-cial (STADTMAUER, 1999).

Hoje o transplante pode ser feito de três maneiras: autogênico, quando a medula ou as células são do próprio individuo transplantado; alogênico, quando se utiliza a MO de um doador para um paciente; e singênico, em que se tem como doador um irmão gêmeo (OTTO, 2002).

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Entretanto, a probabilidade de uma pessoa que necessita do TMO encontrar um doador ideal entre irmãos (mesmo pai e mesma mãe) é de 25% e em relação ao pai ou mãe ser doador essa probabilidade cai para 5%. Por causa da grande diversificação de raças no Brasil, a chance de encontrar um doador em bancos de medula estima-se que seja 1/300.000 em doadores brasileiros, e esse número é muito inferior nos bancos de MO internacionais (ABRALE, 2006).

2.2.1 TRANSPLANTE AUTÓLOGO

Na realização do transplante autólogo a origem de células progenitoras neste caso é o próprio paciente. Esta modalidade é uma conduta viável prefe-rencialmente nos casos de doenças neoplásicas, tanto hematológicas quanto em alguns tipos de tumores sólidos. Estas doenças exibem períodos no qual são de grande importância altas doses de quimioterapia, na tentativa de erradicar completamente a doença de base. A agressividade do tratamento é na grande maioria das vezes um período de tempo prolongado, no qual leva a uma aplasia medular irreversível ou prolongada (DIAS, 2009).

As células progenitoras são preferencialmente obtidas do sangue perifé-rico e antecipadamente coletadas e criopreservadas ou ainda infundidas imedia-tamente. Com a infusão das células a aplasia medular é diminuída e a hemato-poiese é restaurada. O momento ideal para coletar essas células é no período de remissão da doença (MASSUMOTO & MIZUKAMI, 2000).

O propósito do transplante de células progenitoras hematopoiéticas autó-logo, é viabilizar a administração de quimioterapia em altas doses, nas patolo-gias que manifestam sensibilidade ao acréscimo das doses dos quimioterápicos. Como a toxicidade da dose limitante destas medicações é a mielossupressão, a infusão de células progenitoras hematopoiéticas possibilita a utilização de doses que nunca poderiam ser administradas se não existisse este recurso (CASTRO et al, 2001).

Apesar de o transplante autogênico ser de menor complexidade e com menos complicação que o transplante alogênico, é de grande importância a presença de uma equipe treinada especializada e multidisciplinar. Assim como

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ocorre com o transplante alogênico, as discussões a respeito das prescrições são frequentes. Esse tipo de transplante trás como vantagem o fato de não ha-ver a reação imunológica entre doador e receptor. No entanto, a consequência antitumoral se torna menor e o perigo de recidiva maior (CASTRO et al, 2001).

FIGURA 3: Sequência da realização do TMO autólogo.

FONTE: comciencia.br

2.2.2 TRANSPLANTE SINGÊNICO

Essa modalidade de transplante só pode ser realizado entre irmãos gê-meos idênticos. A identidade antigênica entre doador e receptor é absoluta e não se reproduz, por esse motivo não acontece nenhuma complicação imunológica. No entanto este transplante é destituído de efeito antitumoral, podendo ocorrer recidivas. O transplante singênico é uma modalidade terapêutica rara (MASSU-

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MOTO & MIZUKAMI, 2000).

2.2.3 TRANSPLANTE ALOGÊNICO

O TCTH é uma das mais importantes estratégias para a cura de doenças neoplásicas malignas hematológicas, reunidas a um prognóstico desfavorável com a quimioterapia convencional ou que seguiram avançando depois de uma resposta inicial à quimioterapia. Existe a cada ano um acréscimo do número de transplantes alogênicos executados, e esse acréscimo é realizável por causa da melhor qualificação da compatibilidade do sistema HLA (Antígeno Leucocitário Humano) entre doadores e receptores e aos progressos nos métodos de imu-nossupressão (DIAS, 2009).

Na ultima década, o modelo de terapêutica das leucemias por TCTH foi modificada. Inicialmente o objetivo era aplicar doses mieloablativas de radiação e quimioterapia de modo que pudesse suprimir a leucemia, e o transplante por sua vez ocorria como forma de prevenir ou restringir o óbito por lapso da MO. Nos dias atuais, a perspectiva do TCTH alogênico apoia-se em um sistema de condicionamento com pequenas doses de quimioterapia e radioterapia, bastante apenas para admitir o enxerto das células-tronco hematopoiéticas do voluntário que serviu de doador. No modelo atualizado do transplante alogênico, as células aloimunes, que são originárias do doador e que são as que possuem o papel de erradicar as células leucêmicas, denominado efeito enxerto contra leucemia (ECL), como uma maneira de imunoterapia adotiva (OLIVEIRA & DIAMOND, 2008).

Foi mostrado, nos dias atuais, que as células natural killer (NK), atuam como mediadores do efeito enxerto contra leucemia, e o empenho nas possibili-dades antileucêmico destas células tem aumentado nos últimos anos. A recupe-ração dessas células se dá muito rápido após o TCTH e assim se tornam aptas para mediar à resposta imune inicial, agora que a recuperação das células T é mais demorada. As células NK são elementos necessários do sistema imune na-tural e possui a habilidade de lisar células alvos, como também prover citocinas imunorregulatórias (DIAS, 2009).

Qualquer pessoa cadastrada no banco nacional de medula óssea ou pa-rente que seja compatível com o paciente que necessita do transplante alogê-nico pode ser doador de células progenitoras. Neste tipo de transplante podem

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surgir complicações relacionadas a reações imunológicas entre as células do do-ador e do receptor. Podendo desenvolver doença do enxerto contra hospedeiro (DECH). Do mesmo modo as reações imunológicas podem agir sobre as células neoplásicas residuais, desencadeando um efeito antitumoral, que colabora para a redução nas chances de uma recidiva da patologia. Para a realização de um transplante alogênico se faz importante que exista compatibilidade total entre doador e receptor, que por sua vez é conferida por meio de exames de histocom-patibilidade HLA (DIAS, 2009).

2.3 INDICAÇÕES DE TMO

Inúmeras doenças hematológicas, genéticas, imunológicas e oncológicas possuem indicação para fazer uso do transplante de medula como modalidade terapêutica. Essa indicação se fundamenta com base no estado clínico do in-divíduo que necessita do transplante e na evolução da doença. Nas leucemias agudas, o momento mais adequado para realizar o tratamento é depois que se consegue obter a remissão completa da doença; no entanto, o mesmo não ocor-re em outras doenças, nas quais o transplante cumpre sua função como con-solidação da quimioterapia. Sendo assim a indicação do transplante de medula óssea depende, em geral, da fase da doença em que os pacientes se encontram (SARMENTO, 2010).

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Como descrito na tabela o TMO é utilizado como tratamento para doenças como as leucemias agudas, tanto as linfoblásticas, quanto as mioloblásticas (TABAK, D. G., 2000).

Pode ser usada também como tratamento para doença de hodgi-kin, neoplasia maligna das estruturas linfáticas, ainda pode ser utilizado nas doenças hematológicas benignas, como a anemia aplástica, a ane-mia de fanconi entre outras doenças que não são originadas na MO, mas se utiliza do TMO como tratamento (ANDERS et al, 2000; PASQUINI, 2000; PORTH et al, 2004).

2.3.1 CRITÉRIOS DE INDICAÇÕES

A Portaria 931 de 02 de maio de 2006 aprova o regulamento técnico para o TCTH com seus critérios e indicações:

TCTH autólogo de MO e sangue periférico: idade igual ou inferior a 70 anos.

Indicações:

a) leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;

b) linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transforma-do, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;

c) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, exclu-ídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;

d) mieloma múltiplo;

e) tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

TCTH alogênicos aparentados de MO, sangue periférico e de cordão um-bilical.

Com mieloablação: idade do receptor igual ou inferior a 60 anos.

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Indicações:

a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia pro-mielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;

b) leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;

c) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;

d) leucemia mielóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remis-sões posteriores;

e) leucemia linfóide agida Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;

f) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transfor-mação);

g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;

h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica na formas adulto e juvenil – LMC ju-venil;

i) imunodeficiência celular primária;

j) talassemia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose he-pática e tratados adequados com quelante de ferro;

k) miolofibrose primária em fase evolutiva.

Sem mioloablação: idade do receptor igual ou inferior 70 anos.

Indicações:

a) as mesmas indicações do transplante alogênico aparentado com mielo-ablação, em pacientes com doença associada (co-morbidade);

b) leucemia linfóide crônica;

c) mieloma múltiplo;

d) linfoma não Hodgkin indolente;

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e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, ex-cluídos os doentes que não se beneficiaram e um esquema quimiote-rápico atual.

TCTH alogênicos não-aparentados de MO, sangue periférico e de cordão umbilical.

Com mieloablação: idade do receptor igual ou inferior a 55 anos.

Indicações:

As mesmas citadas em TCTH alogênico aparentado.

2.4 O PROCESSO DO TMO

A fundamentação do transplante de medula se dá com a infusão, me-diante via intravenosa, de células totipotentes em um paciente antecipadamente condicionado. O propósito do método é eliminar as células anormais ou criar espaço (que é o que ocorre com a anemia aplástica) no receptor e admitir a reconstituição hematopoiética em seguida ao regime de condicionamento (SAR-MENTO, 2010).

Para que o organismo do paciente aceite a MO do doador e permita seu enxerto, existe a necessidade da supressão total do sistema imune do paciente antes que seja realizado o transplante. De modo que essa supressão seja al-cançada com dosagens tóxicas de quimioterapia e provável irradiação corporal total. Os efeitos colaterais comuns desse tratamento são náusea, vômito, diar-réia e alopecia (IRWIN & TECKLIN, 2003).

A coleta da medula óssea pode ser realizada a partir das cristas ilíacas usando como coletor as agulhas de Thomas. Comumente, o doador é posto em decúbito ventral por meio de anestesia peridural ou geral, e depois, são reali-zadas inúmeras punções das cristas ilíacas. Após esse procedimento a medula óssea é depositada em meio de cultura heparinizada e em seguida filtrada para poder retirar espículas ósseas e gordura. Ao final, a coleta esta pronta para ser infundida, por meio intravenoso, no receptor. Em consequência da diferença que acontece entre o tamanho das células da MO, existe a possibilidade de fazer

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a centrifugação com o intuito de realizar a separação das células (SARMEN-TO,2010).

Após a separação a medula é formada de três partes: no topo, o plasma abundante em plaquetas, a camada leuco-placentária (buffy coat) na parte abai-xo, e as células vermelhas sedimentadas na outra porção (SARMENTO, 2010).

FIGURA 4: Modo de coleta da MO.

FONTE: adamimages.

2.4.1 O PRÉ-TRANSPLANTE

No pré-transplante existe o condicionamento que é a fase que possui o propósito de diminuir e se possível erradicar uma doença maligna existente e dessa forma induzir a imunossupressão do receptor no intuito de aceitar o en-xerto. Existem vários regimes de condicionamento, dentre elas pode-se citar: combinações de agentes quimioterápicos (ciclofosfamida, bussulfano, etoposi-de), irradiação parcial ou corpo total, e outros agentes imunossupressores, em doses que seriam habitualmente maciças e letais sem a infusão posterior das CPH (PASQUINI, 2000).

A erradicação da doença, que não se manifesta claramente, e a produção de imunossupressão, é parte do esquema de tratamento administrado, que os pacientes deverão receber logo antes do TMO. No caso da imunossupressão,

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por exemplo, será de grande importância, já que ela será utilizada para ajudar na aceitação da medula óssea recebida no transplante, nesse caso, o TMO alo-gênico. Mas claro, que tal esquema dependerá bastante, também, do tipo de doença e da origem da medula óssea. Exemplificando, se temos um paciente com imunodeficiência, e que precisa de TMO para tratamento desta doença e, o doador será seu irmão, no caso histocompatível com o paciente, não haverá essa necessidade de tratamento. Isso pelo simples fato de não ser preciso erra-dicar nenhuma célula do paciente. Fora que o paciente, também, estará imuno-deprimido para que a medula transplantada seja rejeitada. Já no caso da anemia plástica, não existe qualquer população grande de células para ser erradicada, e a administração de doses altas de ciclofosfamida mais globulina antitimócito gera imunossupressão bastante para que o paciente possa admitir adequada-mente o enxerto medular (APPELBAUM, 2010).

Quando ocorre talassemia e anemia falciforme, repetidas vezes é acres-centado bussulfano em doses altas à ciclofosfamida, com o propósito de extirpar a hematopoiese hiperplásica do hospedeiro. Por esse motivo foi desenvolvido inúmeros esquemas diferentes que pudesse ser utilizados como tratamento de patologias malignas. Esses esquemas, em sua grande maioria, inserem agentes com aumento da ação contra o tumor (APPELBAUM, 2010).

2.4.2 O PÓS-TRANSPLANTE

No dia em que o paciente recebe o transplante de células progenitoras hematopoiéticas é chamado dia 0 (zero). Os dias (D) anteriores, que é quando acontece o condicionamento, são denominados como negativos (CASTRO et al, 2001).

Posterior a etapa de condicionamento e infusão das células progenito-ras hematopoiéticas, o paciente passa por um período de aplasia medular por aproximadamente duas a três semanas. Nessa etapa, a possibilidade de ocorrer infecções é maior, como pode também acontecer anemia e sangramentos. Re-petidas vezes os pacientes necessitam de um suporte hemoterápico. Após a re-alização do transplante de células progenitoras hematopéticas, a reconstituição da medula óssea se baseia em dois processos diferentes: a recuperação numé-rica dos elementos celulares da medula e a recuperação funcional das intera-

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ções celulares (REIS & VISENTAINER, 2004).

De modo geral a numeração de leucócitos está abaixo de 100 células/mm3 por volta do D+4, dependendo do tipo de condicionamento utilizado e da doença de base. Considera-se que houve a pega da medula logo que a conta-gem de células mantenha-se acima de 500 células/mm3 por três dias seguidos, o que pode acontecer por volta dos D+15 a D+19 após o transplante alogênico relacionado (CASTRO et al, 2001).

Já no caso das plaquetas a contagem frequentemente fica abaixo de 10.000 células/mm3, manifestando o início da recuperação medular quando contagens acima de 20.000 plaquetas/mm3 são atingidas sem a necessidade de transfusões por mais de sete dias. Isso acontece por volta dos D+19 a D+25 (CASTRO et at, 2001).

No momento em que o número de plaquetas é inferior a 10.000 células/mm3 ou quando existe um sinal de sangramento, são indicadas transfusões de concentrados de plaquetas. A hemoglobina é sustentada acima de 9-10g/dl de sangue também com a ajuda de transfusões. Concentrados de plaquetas e de hemácias devem ser irradiados para inativação dos linfócitos, e filtrados para baixar o número de leucócitos. Dessa forma reduzem-se a incidência da doença do enxerto contra o hospedeiro transfunsional, infecções por citomegalovírus e reações anafiláticas (CASTRO et al, 2001).

A recuperação dos linfócitos e das células imunes efetoras acontece pau-latinamente, podendo ocorrer de forma demorada, de um ano ou mais, para o receptor poder produzir uma adequada imunidade celular e humoral. Tal recupe-ração depende de fatores que pode, em alguns casos, interferir como a idade do receptor, a patologia inicial, as diferenças no complexo de Histocompatibilidade Principal (MHC) e antíngenos secundários, a depleção das células T, a terapia de condicionamento, a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro e estados infecciosos prévios aos transplantes. Esta imperfeição imune que pode perseverar por anos em pacientes que foram submetidos ao transplante alogê-nico é uma dos principais motivos que levam a morbidade e mortalidade (REIS & VISENTAINER, 2004).

Ainda que o reaparecimento de neutrófilos e plaquetas possa ser consi-derado o processo final da recuperação hematológica, mesmo depois de forte

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quimioterapia e/ou radioterapia e o transplante de medula, a reconstituição imu-nológica é um elemento primordial neste período para o êxito do transplante, o qual possui grande relevância na proteção do paciente contra agentes patogêni-cos (REIS & VISENTAINER, 2004).

Para se ter sucesso com o transplante se faz necessário que o sistema imunológico possa estar recuperado e competente, para dessa forma ser capaz de defender o organismo contra agentes patogênicos. Os receptores do trans-plante que estão no pós sem complicações é indicativo de que as suas funções imunológicas deverão ser alcançadas por volta de um ano (REIS & VISENTAI-NER, 2004).

2.5 COMPLICAÇÕES NO PÓS-TMO

A rejeição do transplante e as complicações como infecções e doença do enxerto contra o hospedeiro são os principais problemas do TMO e podem resultar em óbito (IRWIN & TECKLIN, 2003).

A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é uma síndrome sistê-mica que se desenvolve depois do transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas, independente se são originadas da MO, sangue periférico ou cordão umbilical. Esta doença tem inicio a partir de células imunocompetentes do doador que acometem tecidos do receptor geneticamente, a DECH é a gran-de causadora de morbidade e mortalidade até então observada nos indivíduos transplantados (VIZONI et al, 2008; BALMAN et al, 2009).

Podemos classificar a DECH em forma aguda e forma crônica. A forma aguda acontece nos primeiros dois a três meses (nos 100 primeiros dias) depois do paciente receber o transplante e é composta por três sinais que são: exan-tema, hepatite (com icterícia) e gastroenterite (dor abdominal, diarréia). O de-senvolvimento da DECH aguda pode ser explicado em três estágios, nas quais fagócitos mononucleares e outras células acessórias seriam os causadores da iniciação de uma reação do enxerto contra o hospedeiro após completa intera-ção com citocinas. Já a forma crônica da DECH mostra-se de maneira tardia por volta do terceiro ao sexto mês após o transplante, pode acontecer como continuação da DECH aguda (progressiva), depois de um intervalo livre da do-

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ença. Ela pode ser descrita como limitada ou extensa, dependendo dos órgãos acometidos, é uma síndrome multiorgânica, com características parecidas com as doenças auto-imunes e do colágeno. Habitualmente atinge pele, fígado, olhos e mucosa oral, entretanto o trato gastrointestinal, o pulmão e o sistema neuro-muscular pode da mesma forma estar envolvidos (VIZONI et al, 2008; SANTOS et al, 2005; MORTON et al, 2007).

Além da DECH, as pessoas que utilizaram o TMO como modalidade de tratamento podem, também, ser acometidas por infecções que são um dos gran-des problemas no pós transplante. Os pacientes, depois do transplante de me-dula óssea, têm graves deficiências no sistema imunológico, tornando-se assim muito vulnerável a uma série de infecções bacterianas, fúngicas, virais e parasi-tárias (NUCCI & MAIOLINO, 2000).

Entre as infecções que acometem os indivíduos no pós-TMO a mucosite acontece em quase todos os indivíduos submetidos a essa modalidade de trata-mento, atacando o trato gastrointestinal, variando desde hiperemia da mucosa até ulcerações. É tratada com analgésicos tópicos, higiene oral, e quando ocorre uma superinfecção, são administradas drogas antivirais e antifúngicas (CAS-TRO et al, 2001; RAMPINI et al, 2009).

Os lugares que mais são atingidos pelas infecções bacterianas são: pul-mões, seios da face e cateter. Causadores como os Staphylococcus coagulase negativos bem como o Staphylococcus aureus são habitualmente reconhecidos. O tratamento é realizado com antibióticos de vasto espectro, e os esquemas podem sofrer mudanças em conformidade com os patógenos e seus padrões de sensibilidade (CASTRO et al, 2001).

As infecções podem também ter como agentes patógenos os fungos. A utilização do fluconazol como prevenção no espaço de período de neutrope-nia obteve um impacto positivo nestes pacientes, fazendo cair à quantidade de infecções por Candida albicans, se bem que a ocorrência de outras espécies de Candida, que são resistentes a esta prevenção tenha se elevado, algumas vezes é imprescindível a intervenção terapêutica com anfotericina (CASTRO et al, 2001).

Depois dos primeiros 100 dias pós-TMO, o perigo dos pacientes que usa-

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ram como tratamento o transplante autólogo e singênico e também os pacientes que foram submetidos ao TMO alogênico, mas não desenvolveram a DECH crônica, apresenta um declínio na infecção. No entanto os agentes bacterianos encapsulados apresentam um risco mais elevado para os pacientes portadores da DECH crônica (CASTRO et al, 2001).

De um a dois meses depois do transplante de MO, cerca de 16% dos pa-cientes submetidos ao TMO desenvolvem pneumonia intersticial que é causada por um citomegalovírus sendo uma das maiores causas de morbidade e morta-lidade pós-TMO. A porcentagem, anteriormente citada, até a inclusão da ante-genemia e/ou o princípio do tratamento precoce era muito superior, chegando a ultrapassar a taxa de 95% (MASSUMOTO & MIZUKAMI, 2000).

Por volta do oitavo e vigésimo dia após o TMO, uma síndrome clínica, com certas particularidades que são: a hepatomegalia, icterícia e retenção de fluidos, se manifesta entre 10% a 60% dos indivíduos que utilizaram o TMO de forma terapêutica. Aparecem modificações histológicas no fígado incluindo trombose das veias hepáticas, dilatação e crescimento dos sinusóides e necrose dos hepatócitos. Essa síndrome, usualmente nominada doença veno-oclusiva hepática ou VDO (venocclusive disease) do fígado, pode alternar, aumentado com severidade, causando complicações desde o aumento de grau leve ou a fa-lência múltiplas de órgãos, podendo causar a morte do individuo (MASSUMOTO & MIZUKAMI, 2000).

A rejeição do enxerto assim como acontece nos pacientes submetidos a transplantes de órgão sólidos, no TMO a frequência também é pequena. Isso porque em grande parte dos transplantes ocorre a restauração da hematopoise original do paciente e dessa forma deixa de ser visto as células do doador (DIAS, 2009).

No entanto esse prognóstico não pode ser atribuído aos pacientes aco-metidos pela anemia aplástica grave, pois com relação a esta patologia a rejei-ção é mais frequente (PASQUINI, 2000).

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3. BIOMECÂNICA RESPIRATÓRIA

O desenvolvimento da biomecânica respiratória esta relacionado ao sis-tema físico dos transportes de gases no sistema respiratório. Esse processo de transporte compreende a ação da parede torácica e as particularidades físicas do fluxo de ar no interior das vias aéreas. A utilidade mecânica do pulmão está familiarmente integrada a diversas funções da fisiologia pulmonar. (AIDÉ et al, 2001)

As primordiais funções dos pulmões são o provimento de oxigênio e a retirada de gás carbônico do corpo humano e, para que esses objetivos possam ser obtidos, os pulmões necessitam estar adequadamente ventilados. A movi-mentação de ar que entra e sai dos pulmões é chamado de ventilação, que é diferente da respiração, processo que abrange eventos químicos e fisiológicos complexos ao nível celular (SCANLAN et al, 2000).

Para que possa acontecer à ventilação, o sistema respiratório precisa expandir-se mais do que o volume de repouso e retrair-se para o ponto inicial do sistema. Apenas é alcançado este movimento assim que exista força suficiente que possa ultrapassar as forças que a ele se opõem internamente no sistema respiratório. A interação entre estas forças é nominada de mecânica da ventila-ção (LEFF & SCHUMACKER, 1996).

O ato de respirar, quando de forma normal, na inspiração é de modo ativo e na expiração de modo passivo. Sendo que no processo da inspiração, quando o diafragma se contrai faz com que aconteça a tração das superfícies da base dos pulmões para baixo; no entanto na expiração, o músculo diafragma meramente relaxa, e os pulmões são comprimidos pela parede torácica e pe-las estruturas abdominais por meio do encolhimento elástico. O diafragma é o músculo com maior importância para a inspiração, sua forma é delgada, possui o formato de uma cúpula, sua inserção se dá nas costelas inferiores, esterno e coluna vertebral. Possui inervação dos dois nervos frênicos, um para a hemi-cúpula direita e outra para a hemicúpula esquerda. No processo da respiração intensa, as forças elásticas não são potentes o bastante para ocasionar a ex-piração rápida que se precisa, a força suplementar é adquirida essencialmente pela contração dos músculos abdominais, que impõe força sobre o conteúdo abdominal para cima, contra a parte inferior do diafragma (ZIN, 2000).

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As movimentações torácicas confirmam a frequente atualização do gás alveolar. O volume da caixa torácica possui seu aumento durante a inspiração e, simultaneamente, os pulmões se estendem. A partir da ampliação da capaci-dade pulmonar e o declínio da pressão dentro do sistema, o ar ambiente é aspi-rado para dentro dos pulmões. No processo da respiração, a fase de inspiração é seguida imediatamente pela expiração, que estimula uma redução do volume pulmonar e a eliminação dos gases. E assim um novo ciclo reinicia, sem interva-lo, pela inspiração, que acontece por causa da contração muscular inspiratória. A expiração, no entanto, e um processo passivo, ou seja, ocorre em repouso e não precisa da contração dos músculos expiratórios. Entretanto, no processo da expiração, acontece uma desativação dos músculos inspiratórios que favorece para que o ar possa sair dos pulmões (ZIN, 2000).

No espaço de tempo que dura a inspiração o volume da cavidade torácica estende-se e o ar é conduzido para o pulmão. A realização do aumento do vo-lume ocorre pouco a pouco pela contração do diafragma, que o faz descer, e de modo parcial pela atuação dos músculos intercostais, que elevam as costelas, fazendo com que ocorra o aumento da área transeccional do tórax. Por causa de sua propriedade elástica, o pulmão retorna passivamente ao seu volume pré--inspiratório durante a respiração em repouso (West, 1990).

A biomecânica respiratória abrange forças dos músculos respiratórios que são necessários para se obter a retração elástica dos pulmões e tórax, as-sim também como a resistência de fricção ao fluxo de ar por meio das vias que o conduzem (SHAFFER et al,1994).

3.1 MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

Guyton e Hall (2006), relatam que um dos métodos para expansão dos pulmões se dá pela elevação da caixa torácica. Esse processo acontece porque o repouso das costelas está direcionado para baixo e o esterno pode dessa for-ma inclinar-se para trás, em direção à coluna vertebral. Entretanto, no momento em que a caixa torácica é elevada, as costelas se projetam para frente, e o es-terno segue com igual movimento, distanciando-se da coluna, e assim ocorre um aumento em 20% da espessura ântero-posterior do tórax, em comparação

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com a expiração. Esse aumento é fornecido na inspiração máxima. Por isso, os músculos que fazem a caixa torácica se elevar são denominados de músculos da inspiração, assim como os que abaixam a caixa torácica são denominados de músculos da expiração.

O diafragma é o músculo de maior importância da inspiração, é por sua vez formado por uma camada muscular em forma de cúpula que se insere nas últimas costelas. Sendo inervado pelos nervos frênicos, dos segmentos cervicais 3°, 4° e 5°. No momento em que se contrai, o que esta contido no abdômen é compelido para baixo e para frente fazendo com que o diâmetro vertical da cavi-dade torácica seja aumentado. Já na respiração normal em repouso, o nível do diafragma se move cerca de 1 cm, porém numa inspiração e expiração forçada sua excursão pode ser de até 10 cm (WEST, 1990).

A composição do diafragma é em maior grau de fibras musculares do tipo I (55%), e 20% do tipo IIa e os outros 25% são do tipo IIb. Por ter elevada proporção de fibras resistentes, o músculo diafragma possui resistência à fadiga (SLUTZKY, 1997).

Os intercostais externos representam como o grupo de músculos inspira-tórios mais essenciais, que se localizam de cima para baixo e de trás para frente entre as costelas adjacentes. No momento em que os intercostais externos se contraem, as costelas superiores são puxadas para a frente em relação às cos-telas inferiores, promovendo um resultado chamado de alavanca sobre as cos-telas, o que estabelece sua elevação, ocasionando assim a inspiração (WEST, 1990).

Na respiração normal, o processo de expiração é de modo passivo. De-pois de serem ativamente expandidos no tempo da inspiração o pulmão e a parede torácica, que são elásticos, tendem a tornar à sua acomodação de equilí-brio. Entretanto, no período da respiração forçada, a expiração é executada com a ajuda dos músculos expiratórios. A musculatura mais necessária são os da pa-rede abdominal, dentre eles se incluem o reto do abdômen, os oblíquos externos e internos e o transverso do abdômen. No momento em que esses músculos se contraem, a pressão intra-abdominal aumenta e o diafragma é empurrado para cima. O músculo reto do abdômen traciona as costelas inferiores para baixo, no mesmo momento em que, em conjunto com os outros músculos do abdô-

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men, comprimem o conteúdo abdominal para cima, contra o diafragma. Quem também participa da expiração ativa são os músculos intercostais internos, eles realizam uma ação contraria à dos músculos intercostais externos, no momento em que eles se contraem puxam as costelas para baixo, para trás e para frente, encolhendo o diâmetro torácico ântero-posterior (WEST, 1990).

3.2 MUSCULATURA ACESSÓRIA

Fora o músculo diafragma e os músculos intercostais externos, fazem parte ainda da inspiração os músculos acessórios, que são nomeados dessa forma porque cooperam pouco para a ventilação normal, no entanto podem se contrair intensamente no período em se realiza exercícios ou na respiração for-çada. Tais músculos são os escalenos, que possui a tarefa de elevar as duas primeiras costelas; o esternocleidomastóides, que por sua vez eleva o esterno e os serráteis anteriores, que são responsáveis por elevarem as costelas. Já os músculos levantadores das asas do nariz e os músculos curtos da cabeça e pescoço igualmente assessoram em alguns momentos a respiração (GUYTON & HALL, 2006).

3.3 PRESSÃO INTRAPLEURAL

No pequeno espaço que existe entre uma pleura e outra, há um líquido que possui certa pressão, sendo nomeada de pressão intrapleural. Ao começar a inspiração a pressão pleural basal é por volta de 5cm H2O, que equivale a inten-sidade do vácuo que se faz necessário para sustentar os pulmões distendidos até sua posição de repouso. No tempo em que ocorre a respiração normal, ao se expandir a caixa torácica puxa a superfície dos pulmões com esforço ainda maior e forma uma pressão ainda mais negativa, aproximadamente 7,5cm H2O (GUYTON & HALL, 2006).

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3.4 PRESSÃO ALVEOLAR

Segundo Guyton e Hall (2006), a pressão alveolar é a pressão dentro dos alvéolos pulmonares. No momento em que a glote está aberta e não existe fluxo de ar entrando ou saindo dos pulmões, as pressões por toda a árvore respira-tória, incluindo os alvéolos são idênticas à pressão atmosférica, do qual o valor, por convenção, é de 0cm H2O. Com o intuito que exista fluxo de ar para dentro dos alvéolos a pressão por sua vez terá que baixar até um valor suavemente me-nor que a da pressão atmosférica. No processo de inspiração normal, a pressão alveolar reduz por volta de 1cm H2O. A pressão estando superficialmente nega-tiva é o bastante para movimentar cerca de 500 ml de ar para dentro dos pul-mões. Enquanto isso na expiração, acontecem fenômenos contrários, a pressão alveolar tem um aumento para aproximadamente +1 cm H2O, e este fenômeno faz com que os 500ml de ar antecipadamente inspirados sejam eliminados dos pulmões durante o tempo expiratório.

3.5 COMPLACÊNCIA PULMONAR

A complacência pulmonar vem a ser a proporção de expansão no qual os pulmões expressam conforme o acréscimo na pressão transpulmonar. Nas situações normais, em um adulto jovem de aparência mediana, a complacência dos dois pulmões é aproximadamente de 200ml/cmH20, ainda que este referido valor possa variar com base no peso magro do indivíduo. Sendo assim, em cada momento que na pressão transpulmonar acontece um aumento de 1 cm H2O, os pulmões ampliam seu volume em 200 ml (GUYTON & HALL, 2006).

O poder de distensibilidade dos tecidos pulmonares é uma forma de descrever a complacência pulmonar. Sendo assim, este mesmo termo poderá aplicar-se ao tórax, por conseguinte, o termo complacência torácica é aplicado à expansibilidade do tórax. Nas pessoas, a expansão pulmonar acontece simul-taneamente com a expansão do tórax. Desse modo a complacência, pode ser explicada quando o tórax e os pulmões se acham em movimento, neste caso é denominado de complacência dinâmica, ou em certo momento entre a inspira-ção e a expiração, é denominado complacência estática (SCANLAN et al, 2000).

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A complacência pulmonar também mede a distensibilidade do pulmão, do mesmo modo que a elastância é a particularidade que o pulmão possui de resistir à deformidade. A complacência ainda é definida como sendo a interação de volume dividida pela alteração da pressão e que a complacência é recíproca da elastância (SCANLAN et al, 2000).

4. APORTE TEÓRICO DE FISIOTERAPIA

Desde a antiguidade conheciam-se os agentes físicos e os empregavam como terapia. Os romanos realizavam a hidroterapia e a termoterapia nos ba-nhos romanos. O renascimento da fisioterapia com suas inúmeras modalidades se iniciaram na época da primeira guerra mundial e foi um grande avanço duran-te e após a segunda guerra mundial (REBELATTO & BOTOMÉ, 1999).

A fisioterapia é um ramo da ciência médica que possui o propósito de cuidar e tratar incapacidades e limitações ocasionadas por patologias diversas, traumatismos ou amputação de uma parte do corpo, tudo isso pode ser conse-guido por meio de vários procedimentos realizados pela fisioterapia, dentre eles pode-se citar: os exercícios terapêuticos, o calor, o frio, a água, a luz, a eletri-cidade ou a massagem. A escolha da modalidade terapêutica adequada exige um conhecimento dos efeitos fisiológicos, da dosagem, frequência e duração habitual dos tratamentos, bem como o método no qual podem ser adaptados às necessidades específicas, ao estado geral e às peculiaridades de cada paciente. Levando em consideração estes fatores, a prescrição deve mostrar de modo cla-ro os diagnósticos primários e secundários do paciente, os resultados desejados e o tratamento proposto específicos, devendo ser modificados de acordo com as mudanças observadas no estado do paciente (REBELATTO & BOTOMÉ, 1999).

A fisioterapia possui importância fundamental nos cuidados de pa-cientes no pós-TMO e tem como principais objetivos:

-prevenir, minimizar e tratar possíveis complicações pulmonares;

-manter a amplitude de movimento articular e a força muscular;

-prevenir as complicações decorrentes da mobilidade no leito;

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-minimizar quadro álgico;

-promover qualidade de vida (SIMÃO, 2004).

Os resultados desfavoráveis causados pela inatividade ou repouso prolongado podem ser evitados ou diminuídos por causa do início anteci-pado do tratamento fisioterapêutico. O objetivo da reabilitação preventiva é fazer ser adotado um programa de condicionamento físico para impedir ou minimizar os prejuízos já esperados pela falta ou diminuição da ativi-dade (ANDERS et al, 2000).

O descondicionamento físico ocasionado pela inatividade causada por consequência da fadiga pode ser explicado como uma condição se-parada (síndrome do desuso) do processo inicial que levou à diminuição da atividade normal (ANDERS et al., 2000).

A hipotensão postural grave é um risco comum por falta ou por causa da diminuição da atividade e do repouso prolongado no leito (OL-VERDOL et al, 2004).

À medida que as opções de tratamento aumentam tem havido uma mudança de pensamento sobre as necessidades desses pacientes e quem lhes pode proporcionar isso. Os pacientes de câncer, por exemplo, requerem mais tratamentos para os seguintes problemas gerais: dor, mobilidade e cuidados pessoais, fadiga e fraqueza, portanto na reabilita-ção não apenas pode ser ofertada assistência de suporte, mas também a prevenção e a restauração da função têm criado novas expectativas para essa população. O fisioterapeuta em geral se ocupa com questões de mobilidade e estabilidade de membros e coluna vertebral e treina os pacientes no uso de órteses e auxílios para marcha. Com freqüência o fisioterapeuta também está envolvido com o manejo de dor e do edema (DELISA & GANS, 2002).

O acompanhamento pelo fisioterapeuta terá seu inicio ainda na fase onde o paciente que receberá o transplante estará em regime de condicionamento no qual ele será preparado para o recebimento da MO, e após ter realizado o transplante a equipe de fisioterapia irá acompanhá-

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-lo até a alta hospitalar (SOUZA, 2002). Para que o profissional de fisio-terapia possa atingir sua excelência no processo assistencial do paciente no pós-TMO, é necessário o envolvimento no processo de soluções de problemas onde toma decisões baseado em sintomas, sinais e limitações identificadas ao avaliar e reavaliar o paciente (KISNER & COLBY, 2009).

A abordagem inicial do fisioterapeuta deve ser um atendimento de maneira clara, precisa e adequada à idade e ao nível de entendimento do paciente, perceptível, atencioso e passar uma impressão de hospitalida-de, para assim tornar oportuno o bem estar ao paciente. É neste momento que o fisioterapeuta pode e deve informar ao paciente e sua família o mo-tivo, além da necessidade e objetivos do tratamento proposto por ele e de que maneira esse tratamento será conduzido (SOUZA, 2002).

Em se tratando da avaliação fisioterapêutica, ela deve ser reali-zada periodicamente, que tem por objetivo examinar o desempenho do paciente e até que ponto o tratamento administrado estar surtindo o efeito desejado, ou seja, o resultado esperado para o tratamento (SANTOS, 2007).

Certas características devem ter uma maior atenção por parte do fisioterapeuta durante a avaliação, que são: a marcha, a atividade funcio-nal, a força muscular, a sensibilidade, sem esquecer ainda a amplitude articular, a dor e os exames complementares (FRIEDRICH et al; AMADO--JOÃO, 2000; ANDERS et al, 2000).

E, por fim, o fisioterapeuta pode fazer uso de vários recursos para a me-lhora das complicações que possam estar acometendo seu paciente. Na fisio-terapia motora pode ser usado a cinesioterapia para promover a reabilitação da capacidade funcional, tornando melhor o consumo de oxigênio, a coordenação motora, o equilíbrio e força muscular, dominando a fadiga que acometem os pa-cientes durante e após o tratamento (OLIVEIRA, 2005).

Na fisioterapia respiratória o profissional pode fazer uso de inúmeros re-cursos para conseguir tratar seu paciente, dentre eles pode-se citar a oxigenio-terapia, a aerossolterapia, os exercícios respiratórios, os recursos manuais, os incentivadores respiratórios, a assistência a tosse, a estimulação da tosse, a dre-

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nagem postural, a aspiração de vias aéreas, o CPAP e o BIPAP (SIMÃO, 2004).

E por fim o fisioterapeuta pode também fazer uso da eletroterapia como, por exemplo, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), que é um recurso não invasivo que auxilia no alívio da dor (SIMÃO, 2004).

5. CINESIOTERAPIA NO PÓS-TMO

A cinesioterapia é terapia do movimento, ou seja, são exercícios terapêu-ticos que tem como objetivo final adquirir a função normal livres de sintomas, podendo ser realizada através de alongamentos, exercícios passivos, ativos--livres, ativos-assitidos e ativos-resistidos (KISNER & COLBY, 2009).

5.1 MODALIDADES DE APLICAÇÃO DA CINESIOTERAPIA

O alongamento é uma manobra terapêutica realizada com o intuito de ampliar o comprimento de estruturas de tecidos moles que permaneceram en-curtados, devido a alguma patologia, e dessa forma aumentar a amplitude de movimento. Entre seus principais objetivos esta a de prevenir ou minimizar con-traturas e ampliar a flexibilidade. O alongamento poderá ser executado de modo passivo no momento em que o indivíduo encontra-se relaxado e uma força ex-terna, imposta manual ou mecanicamente, e desse modo alongar os tecidos en-curtados; ou então no modo ativo quando o indivíduo participa. Não esquecendo de respeitar continuamente o limite de dor do indivíduo (SIMÃO, 2004).

Os exercícios passivos acontecem dentro da amplitude de movimento de um segmento e é produzido por uma força externa, não existindo contração muscular voluntária. Tendo como propósito principal a manutenção da integrida-de da articulação ou tecido mole, reduzir a formação de contraturas, auxiliar na manutenção do engrama sensorial e diminuir as dificuldades da imobilização. Esse tipo de exercício é indicado a indivíduos que não estão aptos ou então que não se acham capazes de movimentar ativamente uma ou mais partes do corpo (OLIVEIRA, 2005).

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Já os exercícios ativos acontecem dentro da amplitude de movimento de um segmento e são realizados por meio de uma contração muscular ativa dos músculos que cruzam a articulação. Seus principais propósitos são os de man-ter a elasticidade e contratilidade dos músculos que participam do exercício, fornecer incentivos para integridade óssea, realizar um aumento na circulação e evitar a formação de trombos, ajudarem no desenvolvimento da coordenação e habilidades motoras. Têm indicações ainda para os pacientes que se encontram aptos a mover ativamente uma ou mais partes do corpo sem auxilio (OLIVEIRA, 2005).

Os exercícios ativos-resistidos são os que se realizam dentro da ampli-tude de movimento, em uma parte do corpo, de forma ativa, entretanto com o auxílio de uma força externa, de modo manual ou mecânico. Basicamente, seus objetivos são iguais aos dos exercícios ativos, e também permitem que os mús-culos tenham fortalecimento progressivo. Sua indicação é para indivíduos que estejam com capacidade de contrair ativamente seus músculos e que neces-sitam de assistência para movimentar completamente um segmento (SIMÃO, 2004).

Os exercícios resistidos são os exercícios ativos em que a contração muscular é resistida por uma força externa que se aplica manualmente ou me-canicamente. Essa resistência poderá ser aplicada nas contrações musculares dinâmicas como também nas contrações estáticas (isometria). Seus principais objetivos são o aumento da força muscular, o aumento da resistência muscular à fadiga e a função física geral. Não são indicados para os segmentos dolorosos, com sinais de inflamação (SIMÃO, 2004).

6. A UTILIZAÇÃO DA CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-TMO

A cinesioterapia respiratória tem o objetivo de auxiliar no tratamen-to e/ou prevenção de infecções respiratórias, microatelectasias e otimizar a expansão pulmonar. São empregadas técnicas de expansão pulmonar, as quais utilizam padrões respiratórios com inspiração profunda, visando a atingir a capacidade pulmonar total (CPT). O incentivador respiratório para terapia com sustentação máxima da inspiração (SMI), também é

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muito utilizado e bem aceito pelo paciente devido à visualização do exer-cício (ANDERS et al, 2000).

As complicações pulmonares são responsáveis por 40 a 60% dos óbitos em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea. Estu-dos sugerem a ventilação não-invasiva, como a pressão positiva contínua nas vias aéreas, uma boa alternativa para melhorar o prognóstico dos pa-cientes do transplante que necessitam de suporte ventilatório (ANDERS et al, 2000).

FIGURA5:Ventilação mecânica não invasiva.

FONTE: SARMENTO, 2010.

Os exercícios cinesioterápicos respiratórios são executados pelo paciente de forma passiva ou ativa, com a cooperação ou orientação do fisioterapeuta e, possui como príncipios básicos a melhorar a utilização da musculatura diafragmática e dos músculos inspiratórios acessórios, fazendo com que, paulatinamente, diminua a frequência respiratória e conserve ou melhore a ventilação alveolar e previna as consequências da hipoventilação. Para se ter um bom resultado da terapia, é necessário

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que o paciente esteja entendendo e cooperante. Os exercícios mais comumente utilizados são: estimulação e conscientização diafragmática, sustentação máxima inspiratória, respiração fracionada, frenolabial, exer-cícios com ou sem auxilio dos membros superiores e inferiores, fortaleci-mento abdominal e alongamento da musculatura acessória da respiração (SIMÃO, 2004).

O exercício frenolabial tem por base a expiração realizada com os lábios franzidos ou dentes semifechados. Essa técnica tem como alvo o aumento do volume corrente e a diminuição da frequência respiratória, para dessa forma melhorar o nível de oxigenação por conservação de pressão positiva nas vias aéreas. Na realização deste exercício o fisioterapeuta precisa fornecer orienta-ção ao paciente para que ele execute a expiração contra a resistência dos lábios franzidos; o tempo expiratório pode ser longo ou curto (BRITO et al, 2009).

FIGURA 6: Representação do exercício com frenolabial.

FONTE: BRITTO et al, 2009.

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No exercício diafragmático a realização prioriza a atividade do músculo diafragma. Possui como objetivo a melhora da ventilação nas bases pulmona-res, e também o aumento a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório (BRITO et al, 2009).

FIGURA 7: Exercício diafragmático realizado pelo próprio paciente.


Podem ser adotados vários posicionamentos para a realização desse exercício, mas para escolher o melhor posicionamento deve-se considerar a si-tuação clínica do paciente e também os objetivos que necessitam de ser alcan-çados. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos sobre a região abdominal do paciente, e aplica uma leve pressão para que se possibilite a conscientiza-ção do movimento a ser realizado, a partir daí é solicitado algumas respirações tranquilas. Logo depois desse período, o paciente deve realizar uma inspiração profunda, de preferência nasal, e sem a ajuda da musculatura acessória, ve-rificando, durante essa fase, o deslocamento para fora da região abdominal. Associada a expiração oral pode ser utilizada também à técnica de frenolabial. Na inspiração, de preferência, deve ser realizada por via nasal para que acon-teça o condicionamento do ar inspirado: aquecimento, filtragem e umidificação. Entretanto, o indivíduo que mostrar dificuldade na execução da inspiração nasal,

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causada pelo aumento da resistência de vias aéreas superiores, como forma alternativa pode realizar a inspiração oral. Nesse exercício, o maior volume cor-rente é obtido na posição sentada (SARMENTO, 2010).

FIGURA 8: Fotos ilustrativas da realização do exercício diafragmático: posionamento (A), início (B) e término (C).

FONTE: BRITTO et al, 2009.

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O objetivo da execução do exercício intercostal consiste no intuito de pro-mover o aumento da ventilação pulmonar em zonas mediais e laterais, a capa-cidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório. Para a realização desse exercício, o indivíduo é posto em posição de decúbito dorsal elevado ou na posição sentada. Requisita-se a ele que efetue respiração com predomínio diafragmático e, logo depois da expiração, que faça uma inspiração nasal, pro-curando deslocar a respiração para a região superior do tórax, seguida de expi-ração passiva, suave e oral (BRITO et al, 2009).

Já a inspiração em tempos, é um exercício que tem o propósito de melho-rar a complacência do tórax e dos pulmões e fornecer um acréscimo na capa-cidade inspiratória. Na sua realização, o indivíduo tem a orientação de inspirar pelo nariz de modo brando e curto, sustentando uma curta apneia em seguida a cada inspiração; o período inspiratório pode ser dividido em seis tempos. No caso da expiração ela é realizada de modo brando e pela boca, podendo ser agregada ao método de respiração frenolabial (SARMENTO, 2010).

FIGURA 9: Inspiração em tempos associados com MMSS.


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Para aumentar o volume pulmonar e o tempo inspiratório, pode-se fazer uso também do exercício de expiração abreviada, onde se utiliza inspirações fracionadas, intercaladas por breve expirações até que se atinja a capacidade pulmonar total (CPT). Para realização deste exercício o indivíduo deve inspirar pelo nariz e, depois, expirar pouca quantidade de ar, entre os lábios, e tornar a inspirar; esse método é solicitado três ou mais vezes, alcançando-se na última a capacidade inspiratória máxima. Quando se atingir o volume inspirado máximo, a expiração é efetuada de forma branda, podendo ser associada ao método de respiração frenolabial (BRITO et al, 2009).

Um exercício que possui como objetivo de diminuir a turbulência do ar inspirado, e também do trabalho respiratório e da capacidade residual funcional é o exercício em tempos respiratórios equivalentes. Esse exercício baseia-se na escolha de um padrão ventilatório utilizando volumes correntes pequenos com frequência respiratória alta. Para executar esse exercício, o paciente é orienta-do a realizar inspirações nasais utilizando pequenos e constantes volumes cor-rentes, e a expirar pela boca, obedecendo a um padrão uniforme, não forçado, mantendo uma relação I:E de 1:1(SARMENTO, 2010).

Nesses pacientes pós-tranplantados de MO são indicados os exercícios reexpansivos, e devem também ser estimulados os exercícios para manutenção e/ou o aumento do tônus da musculatura esquelética, sendo, nesse caso, de bastante utilidade os exercícios isométricos em pacientes que não conseguem ter uma mobilidade ativa não satisfatória, assim como exercícios ativo-assistidos, ortostatismo assim que possível e deambulação precoce, na tentativa de obter o máximo da capacidade cardiovascular e musculoesquelética desse paciente (SARMENTO, 2010).

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FIGURA 10: Paciente realizando cinesioterapia para reexpansão pulmonar.


7. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Poucos estudos publicados abordam a atuação da fisioterapia em indiví-duos que utilizaram o TMO como forma de tratamento. Entretanto, os resultados encontrados na literatura selecionados para esta revisão bibliográfica sugerem que a abordagem fisioterapêutica é de grande relevância para a recuperação do paciente no pós-TMO.

O trabalho de Anders et al (2000) revela que a fisioterapia, através da cinesioterapia respiratória, pode auxilar no tratamento dos pacientes submetidos ao TMO, melhorando a função global e auxiliando no tratamento dos sintomas apresentados. Os efeitos benéficos da atividade física são reconhecidos por seu importante impacto na qualidade de vida diária e no retorno ao trabalho, poden-do ser minimizado com a intervenção precoce, evitando assim os períodos pro-longados de inatividade que levam os pacientes a inúmeras complicações.

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Em acordo Oliveira (2005) relata que o período de isolamento protetor ne-cessário para o tratamento restringe as atividades físicas do paciente. Os efeitos adversos provocados pela inatividade ou repouso prolongado no leito podem ser prevenidos ou atenuados com a intervenção fisioterapêutica precoce.

As pesquisas relacionadas a este assunto devem ser incentivadas para que os fisioterapeutas possam adquirir maiores conhecimentos e venham contri-buir de forma contundente na reabilitação destes pacientes.

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nos últimos anos, ocorreu um considerável reconhecimento dos efeitos benéficos do exercício físico para os pacientes acometidos com câncer, ou com qualquer outra doença, mesmo benigna, mas que leva os pacientes a longo pe-ríodo de inatividade ao leito, sobretudo em relação aos pacientes que usaram o TMO como forma de tratamento. No passado, a orientação médica após o TMO era o repouso absoluto, o que aumentava os prejuízos causados pela inatividade prolongada, consequentemente podendo levar a inúmeras complicações moto-ras ou pulmonares.

A fisioterapia, através da cinesioterapia respiratória, como também de ou-tros recursos terapêuticos pode auxiliar no tratamento dos pacientes submetidos ao TMO, melhorando a função global e auxiliando no tratamento dos sintomas apresentados. O aumento da tolerância ao exercício, a redução da intensidade dos sintomas e o aumento dos níveis, estão entre os principais benefícios da reabilitação pulmonar, esses efeitos benéficos são reconhecidos por seu impor-tante impacto na qualidade de vida.

O declínio na capacidade física interfere negativamente na realiza-ção das atividades de vida diária, podendo ser minimizado com a inter-venção precoce e um programa de reabilitação eficaz, que envolve uma abordagem multidisciplinar, e combina recondicionamento físico com o suporte psicossocial. Dessa forma, esse tratamento, tem o potencial para prevenir e/ou tratar os pacientes nos períodos prolongados de inatividade que levam muitos dos pacientes a complicações no pós-TMO.

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REFERÊNCIAS

ABRALE. (2006) Doenças e Tratamentos – Transplante de Medula Ós-sea. Disponível em: <http//:abrale.org.br/doenças/transplante/índex.php?area=transplante> Acesso em 15 de agosto de 2011.

AIDÉ, M. A. et. al. Pneumologia – Aspectos Práticos e Atuais. Rio de Ja-neiro: Revinter, 2001.

AMADO-JOÃO, S.M. Avaliação fisioterapêutica. In: Carvalho, C.R.F.; TANAKA,C. Métodos de avaliação clínica e funcional em fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

ANDERS, J. C.; SOLER V. M.; BRANDÃO, E. M.; VENDRAMINI, E. C.; BERTAGNOLLI. C. L.S.; GIOVANI, P. G.; CARVALHO, E. C.; SUEN,V. M. M.; MARCHINI, J. S.; VOLTARELLI,J. C.; Aspectos de Enfermagem, Nu-trição, Fisioterapia e Serviço Social no Transplante de Medula Óssea. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA – Parte 2, out./dez. 2000.

APPELBAUM, F. R. Transplante de células hematopoiéticas. In Harrison Medicina Interna. 17° edição. São Paulo – SP. AMGH Editora LTDA, 2008.

AZEVEDO, W.; RIBEIRO, M.C.C. Fonte de células-tronco hematopoéti-cas para transplantes. Medicina, Ribeirão Preto, 2000.

BALMAN, F. F.; VAZ, R. S.; FERNANDES, A.; GUIMARÃES, A. T. B.; Trans-plante de células tronco hematopoiéticas alogênico e doença de en-xerto contra o hospedeiro aguda (DECHa): Uma revisão da profilaxia e tratamento. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. Vol. 32 n°6 by ASBAI., 2009.

BRITTO, R. R.; BRANT, T.C.S.; PARREIRA, V. F. Recursos manuais e ins-trumentais em fisioterapia respiratória. 1° edição. Barueri – SP, 2009.

BUZAID, A.C.; HOFF, P.M. Manual prático de oncologia clínica do Hospital Sírio Libânes. São Paulo-SP, Dentrix Edição e Desingh Ltda, 2006.

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alhos

de

Concl

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e Curs

o

CASTRO, C. G. Jr.; GRENIANIN, L. J.; BRUNETTO, A. L.; Transplante de medula óssea e transplante de sangue de cordão umbilical em pedia-tria. Jornal de Pediatria, v.77, n°5, 2001.

DELISA, J.A.; GANS, B.M., e colaboradores; Tratado de Medicina de Re-abilitação Princípios e Prática. 3a edição. Barueri-SP: Editora Manole LTDA, 2002.

DIAS, J. C.; Transplante de células-tronco hematopoéticas. Curso de especialização de patologia clínica em oncologia. INCA. Rio de Janeiro, fe-vereiro/2009.

FILHO, Geraldo B; Patologia Bogliolo. 7a edição. Rio de Janeiro: Guana-bara Koogan, 2006.

FREDRICH, C. F.; In: BARACAT, F. F.; FERNANDES, JR., H. J.; SILVA, M. J. Cancerologia atual: um enfoque multidisciplinar. São Paulo-SP. Roca, 2000.

FUNDAÇÃO PRÓ-SANGUE – TMO (Transplante de Medula Óssea). O que o paciente e a família devem saber. São Paulo: Fundação Pró-Sangue, 1996.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 11°edição. Rio de Janeiro- RJ. Sauders Elsevier, 2006.

IRWIN, S.; TECKLIN, J. S. Fisioterapia cardiopulmonar. 3° edição.São Paulo-SP. Editora Manole LTDA, 2003.

KISNER, C.; COLBY, L.; Exercícios terapêuticos: fundamentos e técni-cas. 5° edição. Barueri- SP. Manole, 2009.

LEFF, A. R.; SCHUMACKER, P. T. Fisiologia respiratória fundamentos e aplicações. 1° edição. Rio de Janeiro-RJ. Interlivros, 1996.

MASSUMOTO C.; MIZUKAMI S.; Transplante autólogo de medula ós-sea e imunoterapia pós-transplante. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA – Parte 2 out./dez. 2000

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ós-tran

splan

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edula ó

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MENDES, W.L.; LOPES, L.F. Transplante de medula óssea na infância. In: Kowalski Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em onco-logia. São Paulo-SP. Âmbito Editores LTDA, 2002.

MORTON, P. G.; FONTAINE, D.; HUDAK, C. M.; GALLO, B. M.; Cuidados críticos de enfermagem. Uma abordagem holística. 8° edição. Rio de Ja-neiro: Guanabara Koogan, 2007.

NIEDERMAN, M. S.; SAROSI, G,A.; GLASSROTH, J. ; Infecções Respira-tórias. 2° edição. Rio de Janeiro – RJ. Revinter. 2006.

NUCCI, M.; MAIOLINO, A.; Infecções em Transplante de medula Óssea. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA jul./set. 2000.

OLIVEIRA, A.A.; DIAMOND, H.R. A relevância das células Natural Killer e Killer imunoglobulike receptores (KIR) no transplante de células-tron-co hematopoiéticas. Revista Brasileira de hematologia e Hemoterapia, vol. 30, supl. 4, 2008.

OLIVEIRA, L. S.; Utilização da cinesioterapia na fadiga oncológica após transplante de medula óssea. Curso de especialização em fisioterapia em oncologia. INCA. Rio de Janeiro, novembro/2005.

OLIVEIRA, M. S. P.; Leucemias infantis abordagem imuno-molecular no diagnóstico e nas pesquisas. Curso de especialização de patologia clínica em oncologia. INCA. Rio de Janeiro, 2008.

OLIVEIRA, R.A.G. Hemograma: como fazer e interpretar. Editora Livraria Médica Paulista, São Paulo-SP, 2007.

OLDERVOL, L. M.; KAASA, S.; HJERMSTAD, M. J.; LUND, J. A.; LOQE, J. H.; Physical exercise results in improved subjetve well-being of a few or is effective rehabilitation for all cancer patients?. European Journal of Cancer, v.40, 2004

OTTO, S. E. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichmam & Affonso Editores, 2002.

966


Rev

ista

Conce

ito A

| R

evis

ta d

os

Trab

alhos

de

Concl

usã

o d

e Curs

o

PASQUINI, R.; Transplante de Medula Óssea em Anemias Aplásticas. Medicina, ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA, jul./set. 2000.

PORTARIA, 931 de 02 de Maio de 2006. Regulamento Técnico para TCTH.

PORTH, C. M.; KUNERT, M. P. e colaboradores.; Fisiopatologia. 6°edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

RAMPINI, M. P.; FERREIRA, E. M.; FERREIRA, C. G.; ANTUNES, H. S.; Utilização da terapia com laser de baixa potência para prevenção de mucosite oral: revisão de literatura. Revista Brasileira de cancerologia. vol. 1. edição 55, 2009.

REBELATTO, J. R.; BOTOMÉ, S. P. Fisioterapia no Brasil. 2° edição. São Paulo-SP, Manole, 1999.

REIS, M.A.L.; VISENTAINER, J.E.L. Reconstituição imunológica após o transplante de medula óssea alogênico. Revista Brasileira de Hematolo-gia e Hemoterapia. vol. 26, supl. 3, 2004

SANTOS, C. F.; Intervenção fisioterapêutica em pacientes com leuce-mia submetidos à quimioterapia e radioterapia. Curso de especialização em fisioterapia em oncologia. INCA. Rio de Janeiro, dezembro/2007.

SANTOS, P. S. S.; LIMA, R. B.; MAGALHÃES, M. H. C. G.; Doença do en-xerto-contra-hospedeiro (DECH) em pacientes transplantados de me-dula óssea – relato de caso. RPG ver. Pós grad. vol. 4. Edição 12, 2005.

SARMENTO, G.J,V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico-rotina clínicas. 3° edição. Barueri –SP, Manole, 2010.

SCANLAN, C.L.; WILKINS, R.L.; STOLLER J. K. Fundamentos da terapia respiratória de egan. 7° edição. Barueri-SP, Manole, 2000.

SHAFFER, T. H., et al. Fisiologia Respiratória. In: IRWIN, S. e TECKLIN, J. S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2ª edição. São Paulo- SP, Manole,

967


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e/ou tratam

ento

no p

ós-tran

splan

te de m

edula ó

ssea.

1994.

SIMÃO, C. M. C.; Condutas fisioterapêuticas visando a prevenir e mi-nimizar as complicações pulmonares da doença enxerto contra hos-pedeiro crônica em pacientes pediátricos. Curso de especialização em fisioterapia em oncologia. INCA. Rio de Janeiro, outubro/2004.

SLUTZKY, L. C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromus-culares. Rio de Janeiro- RJ. Revinter, 1997.

SOUZA, L. M. E.; Atuação fisioterapêutica no paciente pediátrico porta-dor da doença do enxerto contra hospedeiro na unidade de transplante de medula óssea. Curso de especialização em fisioterapia em oncologia. INCA. Rio de Janeiro, outubro/2002.

STADTMAUER, E.A. Transplante de medula óssea e de células primor-diais Stem Cells. In Tratado de medicina interna. 3° edição, vol. 1. Rio de Janeiro – RJ. Editora Guanabara Koogan S.A. 1999.

TABAK, D. G. Transplante de Medula. Porto alegre: Artes Médicas, 1991.

TABAK, D. G.; Transplante de Medula Óssea na Leucemia Mielóide Crô-nica. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA , julho/setembro, 2000.

VIZONI, S. L. e colaboradores.; Papel das citocinas na imunopatogênese da doença do enxerto contra hospedeiro. Revista brasileira de hematolo-gia e hemoterapia. vol. 30. Supl. 2, 2008.

VOLTARELLI, J. C.; STRACIERI, A.B.P.L.; Aspectos Imunologicos dos Transplantes de Células Tronco Hematopoéticas. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - 2a Parte, outubro/dezembro, 2000.

WEST, J. B. Fisiologia Respiratória Moderna. 3ª ed. São Paulo- SP Mano-le, 1990.

ZATZ, M.Células-tronco. Rev. Radis Comunicação em Saúde. Rio de Ja-

968


Rev

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os

Trab

alhos

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usã

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o

neiro –RJ, n° 47, julho/2006.

ZIN, W. Fisiologia do Sistema Respiratório. In: BETHLEM, N.Pneumologia. 4ª ed. São Paulo – SP. Atheneu, 2000.

ANEXO A

ATA DE ORIENTAÇÃO DE TCC

1. Nome do Aluno:

Flaviano Gonçalves Lopes de Souza

2. Título do TCC:

Efeito da cinesioterapia respiratória como prevenção e/ou tratamento no pós--transplante de medula óssea.

3. Linha de Pesquisa (consultar as linhas estabelecidas pela coordenação):

Cardiorrespiratória: Fisioterapia nas diversas alterações cardiorrespiratória.

4. Professor Orientador:

Fábio Romero Gallote de Albuquerque

5. Período da orientação:

Início: 15/02/2011 Término: 09/01/2012

6. Comentário do professor orientador:

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Recife, _____/_____/________

Autorizo a entrega deste TCC por mim revisado.

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(assinatura do orientador)

FLAVIANO GONÇALVES LOPES DE SOUZA RECIFE … · Tal célula ao se dividir cria uma célula que...

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