Fisioterapia. Curso de Hidrocinesioterapia, Setorde Ci...
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INEZITA ROSSA PESSINI DESCRIt;AO DE UM PROCEDIMENTO HIDROTERAplCO UTILIZANDO o METODO BAD RAGAZ APLICADO EM UM PACIENTE COM TRAUMATISMO CRANIO.ENCEFALICO Monografia apresentada como requisito parcial il obten9iio do grau de especialista em Fisioterapia. Curso de Hidrocinesioterapia, Setor de Ci€mciasda Saude da Universidade Tuiuti do Parana. Orientadora: Prof". M. D. Vera Lucia Israel CURITIBA 2000
Transcript of Fisioterapia. Curso de Hidrocinesioterapia, Setorde Ci...
INEZITA ROSSA PESSINI
DESCRIt;AO DE UM PROCEDIMENTO HIDROTERAplCO UTILIZANDO
o METODO BAD RAGAZ APLICADO EM UM PACIENTE
COM TRAUMATISMO CRANIO.ENCEFALICO
Monografia apresentada como requisito parcialil obten9iio do grau de especialista em
Fisioterapia. Curso de Hidrocinesioterapia,
Setor de Ci€mciasda Saude da Universidade
Tuiuti do Parana.
Orientadora: Prof".M. D. Vera Lucia Israel
CURITIBA
2000
Agradecimentos
Em especial, a Illinha gratidao ao paciente
Alexandre Araldi, sem 0 qual mio teria sido vi<ivel
esse trabalho.
A todas as pessoas que direta Oll indiretamente
contribuiram para a realiza~ao desse trabalho,
ajudando a chegar ao final dessa caminhada e,
acima de tudo, a Deus.
"Voce nao obtem pOl·celana delicada expondo argila ao sol.
Voce tern que passar a argila pela calor branco do forno se
quiser fazer porcelana.
o calor quebra alguns peda.-;os.
A deficiencia que bra algumas pessoas.
Mas, uma vez a argila passa pela fogo brallco e sai inteira, ela
nunca sera argila novamente, uma vez que a pessoa supera a
deficiencia com sua pr6pria coragem,
determina.-;ao e trabalho duro, ela tern uma profundidade de
espirilo da qual voce e eu conhecemos muito pouco."
Rusk
iii
LlSTA DE ANEXOS
ANEXO 1 - PADROES PASSIVOS DE TRONCO 50
ANEXO 2 - PADROES ISOMETRICOS DE TRONCO 52
ANEXO 3 - PAD ROES ISOCINETICOS DE TRONCO 56
ANEXO 4 - PADROES ISOTONICOS DE TRONCO.. . 57
ANEXO 5 - PADROES PARA MMII ..
ANEXO 6 - PAD ROES PARA MMSS ..
. 60
. 74
ANEXO 7 -AVALlAr:;Ao FISIOTERApICA.. ...77
ANEXO 8 - PROTOCOLO PARA AVALlAr:;Ao DO TONO MUSCULAR 80
ANEXO 9 - PROTOCOLO DAS AVD'S (QUESTIONARIO).. . 81
iv
RESUMO
Este estudo aborda a tecnica hidroten'pica Bad Ragaz em paciente com
traumatismo cranio-encefalico, com metodologia de sujeito unico, mediante a
utilizac;ao de procedimentos como: avalia~ao das rea90es posturais de
endireitamento, analise da adaptac;ao ao meio liquido para favorecer na execuyao
da tecnica abordada, urn protocolo para quantificar em graus 0 tono muscular e urn
questionario sobre AVD'S (atividades de vida diaria) para verificar 0 ganho funcional
do paciente.
Foram realizadas 50 sess5es nurn perfodo de 4 meses, numa frequemcia de 3
vezes semanais com 0 tempo de 45 minutos.
Os resultados obtidos indicaram ganho quantitativa e qualitativo relacionado
aD deficit motor do paciente, mostrando ser a Hidroterapia atraves da utilizayao de
uma tecnica especifica como 0 Bad Ragaz, urn recurso importante para a melhora
da qualidade de vida do paciente.
v
ABSTRACT
This study it approaches the hidroterapye technique Bad Ragaz in patient with
trauma skullencephalon, with methodology of only citizen, by means of the use of
procedure as: evaluation of the posturais reactions of straightening, analysis of the
adaptation to the half liquid to favor in the execution of the boarded technique, a
protocol to quantify in degrees tonus muscular and a questionnaire on (activtis of the
daily eifel ADL'S to verify the functional profit of the patient.
50 sessions in a period of 4 months hab ben carried though, in a frequency of
3wekly times with the time of 45 minutes.
The gotten results had indicated quantitative profit related to the motor deficit
of the patient, showing to be the hidroterapye trough the use of one specific
technique as the Bad Rgaz, an important feature for the improvement of the quality of
life of the patient.
vi
SUMARIO
LlSTA DE ANEXOS iv
RESUMO v
ABSTRACT vi
INTRODUr;:AO 01
TRAUMATISMO CRANIO-ENCEFALICO 02
1.1 CONCEITO ..
1.2 INCIDENCIA ...
1.3 REVISAO ANATOMICA ..
1.3.1 Organizar;ao do sistema nervoso central ....
1.3.1.1 Cerebra ...
1.3.1.1.1 Lobo Frontal ..
1.3.1.1.2 Lobo parietal. ..
1.3.1.1.3 Lobo temporal..
1.3.1.1.4 Lobo occiptal. ..
1.3.1.2 Cerebelo ..
..02
...02
.. 03
..03
. 03
.. 04
...05
..06
..07
1.3.1.3 Tronco cerebral. ..
1.3.1.3.1 Mesencetalo .
1.3.1.3.2 Ponte ..
1.3.1.3.3 Bulbo ...
.. 08
...08
............................................. 08
..................................•......................................................... ~
1.3.1.4 Meninges ..
1.4 FISIOPATOLOGIA ..
. 09
.. 10
1.5 CLASSIFICAc;:AO DOS TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFALICO 11
1.5.1 TeE fechado.. . .. 11
1.5.2 TeE com fraturas cranianas com aprofundamento.. . .. 12
1.5.3 TeE com (raturas cranianas composta ... .. 12
1.6 ACHADOS CLiNICOS ....
1.7.1 Lesoes vascu/ares ...
1.7.1.1 Hemorragia extradural ..
1.7.1.2 Hemorragia subdural .
.. 12
.. 12
. 13
. 14
.. 14
. 14
.. 15
1.6.1 Sinais e sintomas ..
1.6.2 Exames comp/ementares .
1.7 COMPLlCAc;:OES .
1.7.1.3 Hemorragia intracerebral.. . 16
1.7.1.4 Trombose cerebral.. .. 16
1.7.1.5 Aneurismas arteriovenosos 16
1.7.2/nfec90es.. . 16
1.7.2.1 Infec90es extradurais 17
1.7.2.2 Abcesso subdural.
1.7.2.3 Meningite ..
1.7.2.4 Abcesso cerebral ..
.. 17
. 17
1.7.2.5 Rinorreia .
1.7.2.6 Otorreia .
. 17
. 18
..18
1.7.2.7 Pneumocele.. .. 18
1.7.2.8 Paralisias dos nervos cranianos 18
1.7.2.9 Les6es cerebrais focais .
1.8 SEQOELAS ..
.. 19
.............................................................................................. 19
1.B.1 Epi/epsia .. .. 19
1.B.2 Psicoses e distUrbios mentais 20
1.8.3 Sindrome pos-traumatica .. ......... 20
1.9 EVOLU<;AO E PROGNOSTICO .. .. 21
2 TECNICA DE TRATAMENTO FISIOTERApICO 22
2.1 HISTORICO DA HIDROTERAPIA ..
2.2 PROPRIEDADES FlslCAS DAAGUA ..
2.2.1 Densidade relativa ...
2.2.2 Metacentro ...
2.2.3 Turbuli!ncia ..
2.2.4 Pressao hidrostatica ...
2.2.5 Viscosidade ..
2.2.6 Temperatura ..
2.3 EFEITOS FISIOLOGICOS E TERAP~UTICOS DO EXERCiclO
..22
.. 23
....23
...24
....24
....25
....25
...25
EM AGUA QUENTE ... .. 26
2.3.1 Eteifos fisiologicos durante a imersao .. ...26
2.3.2 Eteifos fisiologicos apos a imersao 27
2.3.3 Efeitos fisiof6gicos durante 0 exercicio .. .. 27
2.4 VANTAGENS E INDICACLJES NO TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA 28
2.5 CONTRA INDICACLJES NO TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA 29
3 TECNICA BAD RAGAZ 30
3.1 CONCEITO ..
3.2 HISTORICO ..
3.3 CARACTERisTICAS DA TECNICA ....
. ~..... 30
.. ..31
3.4 SEMELHANCAS E DIFERENCAS ENTRE BAD RAGAZ E KABAT (FNP) ..... 32
3.5 INDICA<;LJES DA TECNICA BAD RAGAZ ..
3.6 CONTRA-INDICA<;LJES E PRECAUCLJES.
3.7 OBJETIVOS DA TECNICA BAD RAGAZ ..
. 33
.. 34
.. 34
3.8 TECNICAS UTILIZADAS PARA PADRCES DE MEMBROS
SUPERIORES E MEMBROS INFERIORES 35
3.8.1 Passivo ..
3.8.2Isomefrico ..
3.8.3Isocinefico ...
3.8.4 Isof6nico ..
..- .. ~............................................................... 35
. 35
.................... 36
4 MATERIAL E METODOS 37
5 APRESENTAr;AO DOS DADOS 40
6 ANALISE DOS DADOS 44
7 DISCUSSAO 47
8 CONCLUSAO 49
ANEXOS 50
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 82
BIBLIOGRAFIA 84
INTRODUCAO
A Hidroterapia constitui urn conjunto de tecnicas terapeuticas que estao
fundamentadas no movimento humano. Ulilizada com fins terapeuticos. seu
emprego encontra-se fundamentado nos principios fisicos e fisiol6gicos, favorecendo
assim na recupera~o de disturbios neurol6gicos.
o traumatismo cranio-encetaiico (TeE) acompanha a humanidade desde
seus primordios. A incidencia aumenta em relac;ao direta com 0 desenvolvimento
tecnologico e a moderniz8c;ao.
Dessa forma e importante enfatizar as aspectos curativos que saofundamentais para uma recuperayao eficaz. E atraves de um tratamento adequado,
abordando tecnicas precisas, permite-s8 0 retorno as atividades de vida diaria
(AVO'S) em menor tempo.
Sendo assim, esse estudo tem por objetivo abordar a tecnica Bad Ragaz no
tratamento do paciente traumatizado, atraves da utilizayao de protocolos para
verificar as reac;oes posturais de endireitamento, adaptaC;80 ao meio liquido, 0 tono
muscular e 0 ganho funcional na pratica diari8, a tim de pesquisar a eticacia da
mesma.
1 TRAUMATISMO CRANIO-ENCEFAuco
1.1 CONCEITO
Traumalismo Cranio-encefalico (TCE) Eo qualquer agressao que acarreta uma
lesao anat6mica au comprometimento funcional do couro cabeludo, cranic e
meninges do encefalo, como fraturas, contus6es cerebra is, hemorragias
subaracn6ideas, hemorragias subdurais e aprofundamento dos assas do crania
(MERRIT, 1977, pag. 263).
1.2INCIDENCIA
Os traumatismos cranianos decorrem de acidentes de transito (vefculos a
motor). ferimentos par projeteis de armas de fogo e arma branca e por quedas e
atropelamentos.
Pode ocorrer em qualquer idade. Na infancia Eo uma complicayao comum do
parto, na primeira infancia como resultado de quedas, e na vida adulta a causa mais
comum sao as acidentes com autom6veis e motocicletas.
Segundo TAVARES (pag. 1, 1997), a incid,mcia dessa afe~ao aumenta
diretamente em relac;ao ao desenvolvimento tecnol6gico e a modernizac;:§o.
Atualmente e a maior causa de morbidade e mortalidade nas comunidades; e
a terceira causa mais comum de mortes dos EUA.
SALLUM e KOIZUMI (1999), num estudo sobre a gravidade do trauma cranio-
encefalico em viti mas de acidente de transito, apontam os acidentes de trans ito de
veiculos a motor como causa mais comum de morbidade e mortalidade; a causa
mais frequente de morte entre individuos de 1 a 35 anos de idade; sen do a 2a causa
externa de mortalidade do Brasil com os indices mais elevados do mundo.
1.3 REVISAo ANATOMICA
1.3.1 Organizaqiio do sistema nervoso central
o sistema nervoso central, inclui 0 encefalo e a medula espinhal.
Nesta revisao sera enfatizado 0 encefalo, onde temos cerebro, cerebelo e
tronco encefalico.
o encefalo e a principal area integradora do sistema nervoso. E 0 local on de e
armazenada a memoria, elaborado 0 pensamento, onde sao geradas emo~es e
outras fun~es relacionadas ao psiquismo e controle do corpo.
1.3.1.1 Cerebro
E a poryao mais larga do encefalo, onde estao localizados os centros
nervosos que governam as atividades sensitivas e motoras, como tambem areas
definidas que determinam a razao, a memoria e a inteligencia.
4
Apresenta dais hemisferios cerebrais que sao separados par uma fissura
longitudinal, e cujo assoalho e formado par feixes de fibras chamado corpo caloSQ,
que tern a funyao de passar informaey6es de urn hemisferio 80 outro.
Segundo Jacob et al (1982, pag. 2(8), cada hemisferio possui seis suleos
principais:
» Sulco lateral (fissura de Sylvius) vern da parte posterior acima do lobo
temporal e continua sobre a superticie superolateral.
» Suleo central (fissura de Rolando) come9a no ponto medio do bordo
superior e estende-se inferiormente para 0 sulco lateral, separando as
lobos frontal e parietal.
» Sulco do Gingulo, proeminente sobre a supertide medial do hemisferio,
que S8 estende antero-posteriormente ao corpo caloso.
» Suleo calcarino e 0 sulco parieto-occipital atravessam a parte posterior da
superficie medial do hemisferio.
» Suleo colateral, que segue paralelo a borda medial.
Os sulcos ajudam a delimitar os lobos cerebrais.
o cOrtex cerebral e a camada externa cinzenta do cerebra. E dividido em
lobos, que recebem 0 nome dos assos do crania situados aeirna dele.
1.3.1.1.1 Lobo Frontal
Compreende todo 0 cOrtex situ ado anteriormente 80 sulco central e aeirna do
suleo lateral.
Para lela ao sulco central ha a sulco pre-central e entre as dois sulcos existe a
giro pre-central que tern como funyao a motricidade voluntaria.
Segundo JACOB et al (pag. 218), em 1909 F. Brodman descreveu seis
camadas celulares do cortex cerebral e dividiu em 52 areas (cada uma designada
par urn numeral.
Assim, as areas 4 e 6 de Brodman, que sao areas motoras principais,
encontram-se situadas nesse lobo.
A area motora principal 4 de Brodman, S8 encontra no giro pre-central.
Movimentos discretos, de precisao, envolvendo musculos isolados ou urn pequeno
numero de musculos sao iniciados pelos estfmulos nessa area.
A area 6 de Brodman esta relacionada aos movimentos grosseiros que
depende da integridade da area 4.
Anteriormente a area 6, corresponde a area 8 de Brodman, conhecida como
campo visual frontal. 0 estimulo causa 0 movimento dos olhos, para 0 lado oposto
estimulado, a abertura e fechamento das palpebras e a dilatac;ilo das pupilas.
No traumatismo cranio-encefalico, com lesac do lobo frontal, pode ocorrer:
plegia (ausencia da motricidade voluntaria), paresia (diminui9aO da 10r98 muscular
voluntaria), parestesia (sofrimento cortical), lesac da microcirculayao.
A area de Broca tambem encontra-se no lobo frontal que corresponde a area
44 de Brodman. Tem como lunc;ilo a motricidade da fala.
Les6es nessa area pode acarretar em afasia motora pura (lesao completa),
disartria, dislalia (Iesao incompleta).
1.3.1.1.2 Lobo parietal
Estende-se do sulco central e une-se ao lobo occiptal na face posterior do
cerebra.
As areas 3, 1 e 2 de Brodman estao localizadas nesse lobo, formando uma
faixa de cortex no giro pos-central.
Esta area e conhecida como somestesica, pois recebe impulsos sensitivos de
tato, pressao, temperatura e cinestesia de todas as partes do corpo.
Lesao nessa area pode provocar anestesia (ausemciada sensibilidade geral
como dor, tato, temperatura e pressao).
o Lobo Parietal superior tern como funyao a associativa. Integra as areas
corticais do hemisferio entre si e com outro.
Lesao nessa area ha uma altera~o dissociativa.
1.3.1.1.3 Lobo temporal
Localizado abaixo do sulco lateral.
Area 41 de Brodman, (area sensorial auditiva). E uma area receptora
sensorial primaria dos impulsos auditivos.
Inferior e posterior a area sensorial auditiva, encontram-se as areas
relacionadas aos impulsos auditivos, incluindo a area da linguagem de Wernicke, no
hemisferio dominante.
Les6es nesse lobo, provocam surdez, e no hemisferio dominante (esquerdo),
afasia sensorial, que caracteriza-se par fala fluente, porem comprometida, com
disturbios na escrita e leitura e deficiencia na compreensao da fala oral.
7
1.3.1.1.4 Lobo oeciptal
Localiza-se no segmento posterior do hemisferio cerebral.
Neste lobo encontra-se a area 17 (area sensorial visual) e areas adjacentes
18 e 19 que sao correlacionadas a informayao sensorial visual.
Lesao eompleta provoca amaurose, (perda visual). Lesao ineompleta provoca
diminuiyao na acuidade visual.
1.3.1.2 Cerebelo
o cerebelo localiza-s8 na fossa craniana posterior. esta separado dos
hemisferios cerebrais pela fenda do cerebel0.
Esta dividido em 16bulos por fissuras profundas. Os 16bulos anterior e
posterior estao relacionados com a func;ao do movimento e 0 lobulo f1ocunodular
esta relaeionado cam a fun9ao do equilibrio.
o funeionamento do eerebelo oeorre em parte, por camparar
(inconscientemente) impulsos sensitivDs de proprioceptores fornecendo informac;ao
sabre a 8980 de musculos esqueleticos, receptores na orelha interna, detectando
mudan9as na posi9iio e veloeidade de rota9iio da cabe98 e receptores para 0 tata,
visao e audi9ao. E tambern impulsos do c6rtex motor que promove a atividade
motora coordenada e suave.
Ataxia e 0 termo utilizado para descrever a atividade motora descoordenada
manifestada na doen9a eerebelar.
Disturbios causados por mau funcionamento do cerebelo incluem:
desequilfbrio, tremor involuntario, dismetria e hipotonia.
1.3.1.3 Tronco cerebral
o troneD encefalico divide-s8 em: mesencefalo, ponte e bulbo.
1.3.1.3.1 Mesencefalo
Localizado entre 0 encefalo anterior e posterior.
Massas nucleares estao localizadas no mesencefalo. Dentre as mesmas,
duas localizam-se superior chamadas coliculos superiores que estao envolvidas nos
reflexos visuais, em especial a coordenac;ao de movimentos de trac;ao.
As duas inferiores au colfculos inferiores estao associadas com a audic;ao.
Os pedunculos cerebrais que formam a paryao anterior do mesencefalo,
constituem a conexao motora principal entre 0 encefalo anterior e 0 rombencefalo.
o nucleo rubro esta conectado aD cerebelo; e importante na atividade motora
e nas situ8goes posturais reflexas.
1.3.1.3.2 Ponte
Situada na parte anterior do telencelalo, entre 0 mesencelalo e 0 bulbo. E
uma estrutura quase que interiormente de sUbstancia branca, que liga varias partes
do telencelalo e apresenta liga,oes entre 0 bulbo com os centr~s corticais
superiores.
1.3.1.3.3 Bulbo
Localizado entre a ponte e a medula espinhal.
Na superticie ventral do bulbo, estao as piramides que sao tratos em forma de
piramide.
Os trat05 piramidais sao vias que iniciam as movimentos coord enados dos
mesculos esquelt§ticos.
o bulbo possui centros reguladores e reflexos vitais, inciuindo 0 sistema
circulat6rio, a respira980, a deglutic;ao, 0 v6mito, a tosse e 0 espirro.
1.3.1.4 Meninges
Sao membranas conjuntivas que envolvem 0 sistema nervoso central.
A dura-mater e a rna is superficial, espessa e resistente.
o folheto externo da dura-mater S8 adere aos assos do cranic como
periosteo.
E irrigada pela arteria menfngea media.
Lesoes principalmente na arteria meningea media, resultam em acumulo de
sangue entre a dura-mater e as assos do crania, formando 0 hematoma extradural.
A aracn6ide e uma membrana que esta justaposta it dura-mater, separada
por urn espa90 chamado subdural.
Entre a aracn6ide e a pia-mater, ha 0 espac;o subaracn6ideo que apresenta
urn tecido onde esta contido 0 liquido cerebroespinhal.
o liquor contido nesse espaC;Dtern a funyao de prote~o mecanica do sistema
nervoso central.
Atua como amortecedor dos choques e reduz 0 risco de traumatismos do
encefalo quando em cantato com as ossos do crimio.
10
A pia-mater e a mais interna das meninges. E na membrana vascular, da
resistencia aos 6r9805 nervosos.
1.4 FISIOPATOLOGIA
o crania e urn compartimento rigido, contem cerebra, liquido cerebroespinhal,
sangue e fiuido extra celular.
Urna modifica~o na complacemcia cerebral, podera acarretar um aumento da
pressao intracraniana (PIC) e diminuic;ao da perfusao.
o cerebro apresenta inteira afinidade metabolica, 0 que depende da oferta de
glicose e oxigemio. Para obter uma adequada proteyao cerebral e necessario
modificar 0 conteudo do f1uxo sanguineo cerebral atraves da intervenC;8o na oferta
de O2 e regulac;ao da PaC02, reduzindo 0 metabolismo anaerobio e diminuindo
assim 0 edema.
A falencia dos mecanismos de auto-regula980, alteram a pressao de perfusao
o que favoreee a leSaD neuronal, que determinara a aumento do edema,
deslocamentos e herniac;oes.
A pressao intra-craniana (PIC) varia de 10 a 15 mmHg (136 a 204 mm H20.
(TAVARES, 1997, pag. 6 ). Quando os valores estiverem maior ou igual a 20 mmHg,
chama-s8 de hipertensao intra-craniana, que ocorre devido a exaustao dos
mecanismos compensat6rios da pressao fisiol6gica dos liquidos no cerebra.
As injurias primarias representam os efeitos imediatos e/ou irreverslveis da
dissipa~o de energia dentro da substancia cerebral, que podem ocorrer dentra dos
milisegundos do impacto ou penetrac;ao. (TAVARES, 1997, pag. 8).
11
Elas podem ser focais (hematomas, contusao, lacerayao, hemorragia) ou
difusas (hemorragias, petequias, edema cerebral, disfunc;ao transit6ria como
confusao, amnesia, inconsciencia e lesao persistente como inconsciemcia longa,
lesao axonal difusa).
Nas injurias cerebrais secundarias, podem ocorrer eventos como hipotensao
e hipoxia, que podem ser resultado de uma injuria primaria au devido a urn trauma
sistemico (aspirayao, rna conduta nas manobras de ressuscitayao.
A hipoxia pode Dcorrer par uma apneia transit6ria ap6s 0 TeE, ande as vias
aereas podem estar obstruida par corpos estranhos, v6mitos.. e tambem par
edema pulmonar neurogemico (raro) devido 0 aumento no shunt pulmonar e
dessatura9ao arterial de 02.
A hipotensao e devida a perda de volume dos fiuidos cerebrais. E necessario
a reposic;ao adequada para restaurar a perfusao cerebral.
1.5 CLASSIFICACiio DO TCE
Os traumatismos cranio-encemlicos sao classificados quanta a natureza da
lesao, importante na conduta a ser seguida: cirurgica ou nao e no tratamento do
paciente.
Assim temos:
1.5. 1 TCE Fechado
Traumatismos em que nao ha lesao do cranio, ou ha apenas uma fratura
linear. Sao subdivididos de acordo com a severidade da lesao da sUbstancia
cerebral.
12
1° - Pacientes sem nenhum grau de lesac estrutural encefalica, chamado de
concussao simples;
2° - Les6es com destruir;ao de tecido encefalico, relacionadas a edema,
contusao e hemorragia.
Os TCE fechados podem ser leves, moderados e graves.
1.5.2 TeE com fraturas cranianas com afundamento
Sao fraturas com depressao simples, cnde 0 pericranio esta intacto, mas hi!
urn fragmento de osso fraturado, deprimido, comprimido ou lesanda a substancia
encefalica subjacente.
1.5.3 TeE com fraluras cranianas compostas
Indica que 0$ tecidos pericranianos fcram lesados e hit comunicayao direta
entre 0 crania lacunado e a substancia encefitlica, atraves dos fragmentos 6sseos
deprimidos ou cominutivos e da dura-mater lacerada.
1.6 ACHADOS CLiNICOS
1.6.1 Sinais e sintomas
o disturbio de consciencia e 0 sintoma mais comum do traumatismo craniano.
Uma caracteristica da concussao simples e 0 coma de pequena dura930.
Coma prolongado por varias horas ou dias, ocorre devido as complicac;oes como
edema, hemorragia, dissoluc;aodos neur6nios corticais , cantusao au lacunac;aa do
cortex. A durayao depende da gravidade do traumatismo.
13
A perda de consciemcia dos pacientes com feridas perfurantes do crania e do
cerebra esta relacionada ao tamanho do projetil e da area aletada. Nos lobos lrantal
e parietal, geralmente naD ocorre perda da consciencia, porem os que atravessam 0
osso petrosa e atingem a cerebelo e fossa posterior e comurn a coma de alguns
varios dias.
Apos recuperar a consciencia, as manilesta90es clinicas dependem da
severidade da lesac cerebral.
Pacientes com concussao simples podem retarnar aD normal em poucos
minutos; pode haver confusao mental e queixas de cefaleia par 12 a 24 haras.
No sistema neuromuscular, pode acontecer: aumento do tono e libera980 de
reflexos primitivos: RTCA, RTCS, RTL, tremor continuo ou intencional, hipotonia em
TCE com transsec~o medular, ataxia em lesoes do cerebelo, perturba9iio das
reat;:oes de endireitamento, retificac;ao e equilibrio.
o paciente pode apresentar transtorno de linguagem, audi9iio, altera~o da
personalidade e contrale das em090es, epilepsia, transtornos visuais como: diplopia,
deficits cognitivos e incontinencias (mais vesical).
1.6.2 Exames camp/ementares
as exames realizados na avaliat;:8o dos traumatismas crania-encefalicos sao:
a TC, (Tomografta Computadorizada), que mostra os deslocamentos, presen98 de
hemorragias intracerebral, subdural ou extradural. As radiografias de crania que
permitem determinar a gravidade do trauma da caixa craniana , a exame de LCR,
atraves da pun~o 10mbar , 0 EEG, importante no prognostico do paciente, e 0
14
angiografia, para verificar hematomas quando naD e passivel realizar a Tomografia
Computadorizada.
Cabe ressaltar que, com a utiliza\'iio da TC, a pun\'iio lombar para fins
diagnosticos diminui consideravelmente.
1.7 COMPLlCA<;:6ES
As complicagoes dos traumatismos crania nos compreendem les5es
vasculares, infecc;;oes.
1.7.1 Lesoes vasculares
1.7.1.1 Hemorragia extradural
A hemorragia extradural geralmente ocorre devido a rotura da parede da
arteria meningea. A dura e afastada do crania pelo sangue extravasado. 0 tamanho
do coagula aumenta ate a formayao ocluir as paredes rotas do vasc.
A remoyao e feita cirurgicamente, pois 0 organismo naD tern capacidade de
reabsoryao.
E urna complicayao relativamente rara, e a sequencia tipica da evolug8o inicia
com a perda da consciencia no momento do trauma, com intervalos de lucidez par
algumas haras, recalda ao coma e a instalayao da hemiplegia. 0 desenvolvimento
dos sintomas se dB devido a aderlmcia da dura ao cranio.
Segundo MERRIT (1977, pag. 270) um achado valioso para 0 diagnostico e a
localiza\'iio da hemorragia extradural e 0 encontro da pupila dilatada que nao reage
it luz au a acamoda9Bo.
15
A hemorragia extradural e a complicac;8.o mais fatal do trauma cranio-
encefalico.
1.7.1.2 Hemorragia subdural
E uma coleyao de sangue entre a dura e aracn6ide no espayo subdural que
forma em hematoma.
Secunda rio a traumatismos cranianos, graves au discretos, tern sido
encontrado tambem em recem-nascidos como complicayaes do parto.
A hemorragia ocorre sabre a convexidade do hemisferio, na re9i80 dos lobes
frontal e parietal; geralmente e bilateral.
Os sintomas do hematoma subdural sao divididos em agudos au cr6nicos.
as sintomas agudos geralmente aparecem nos primeiros dias ap6s 0
traumatismo. Apresenta cefaleia, 0 estado de consciemcia depende da lesac
concomitante. Aparece hemiplegia ou paresia facial que pode ser do lado oposto ao
hematoma ou do mesmo lado.
A hemiplegia em geral e do tipo espastico com exaltac;iio dos reflexos
profundos e sinal de Babinsky.
as sinais do hematoma subdural cronico e semelhante aos do agudo.
Diagnostico diffcil, por nao haver sintomatologia.
o tratamento e a evacua9ao do coagulo atraves dos orificios da trepanac;iio
ou craniotomia.
16
1.7.1.3 Hemorragia intracerebral
Geralmente sao multiplas e pequenas. Encontradas na vizinhanya do cerebra
contundido ou lacerado.
Aumento da pressao intracraniana, sinais neurol6gicos locais, hemiplegia,
desenvolvem-se dentro de haras ou em poucos dias ap6s 0 acidente.
Diagnostico estabelecido pela ventriculografia e angiografia. E realizado a
remo~o cirlirgica.
1.7.1.4 Trombose cerebral
A trombose dos ramos das arterias cerebrais aparece alguns dias ou
semanas ap6s 0 trauma, em pacientes idosos com arteriosclerose cerebral.
1.7.1.5 Aneurismas arteriovenosos
Os aneurismas acontecem pela lacerac;ao da arteria carotid a interna, quando
ela passa atraves do seio cavernO$O par penetraC;80 de projeteis ou fraturas do OSSO
esfeinodal.
Sintomas como: rufda sincr6nico como pulsa, veias orbitals e periorbitais
distendidas, paralisia dos nervos cranianos, aparecem em pacientes com aneurisma.
1.7.2Infecqoes
As infec~oes padem ser: extradurais, subdurais, subacon6ideas (meningite)
au intracerebrais (abcessos).
17
1.7.2.1 Infecy6es extradurais
Acompanhadas pela infecyao da ferida externa e osteomielite do crania. 0
diagnostico S8 da at raves da inspeyao da ferida e radiografias.
o tratamento atraves do debridamento do osso infectado, evacuayao do
abcesso e antibi6tico.
1.7.2.2Abcesso subdural
E uma lesao supurativa rara. Pode ser par compliC8t;ao do hematoma
subdural.
Sintomas como cefaleia, febre, rigidez da nuca e sinais neurol6gicos locais
estao presentes.
1.7.2.3 Meningite
Pode se desenvolver ap6s fraturas compostas, projeteis penetrantes ou
fraluras lineares.
Germes patog€micos como: estafilococos, estreptococos, pneumococo e
bacilo influenza, sao mais ou menes frequentes.
A incidelncia e influenciada pelo grau de cuidados no tratamento das feridas
do couro cabeludo.
Aparece 2 a 8 dias ap6s 0 trauma.
1.7.2.4 Abcesso cerebral
E uma complicac;ao rara e esla relacionada com infeC98.0 do couro cabeludo.
18
Os sintomas S8 desenvolvem nas primeiras seman as ap6s 0 traumatismo,
mas podem surgir ap6s varios meses.
1.7.2.5 Rinorreia
Com fratura da lamina crivosa e herniayao da dura-mater e aracn6ide, 0 liquor
drena atraves do nariz. Deve-s8 tomar cuidados pois pode levar a meningite.
1.7.2.60torreia
Eo uma complica9iio rara que acontece quando a drenagem do liquor se faz
atraves do ouvido, devido a fratura do osso temporal.
1.7.2.7 Pneumocele
E presen98 de ar no interior da caixa craniana. Complicayao rara, ande 0 ar
acumula-se geralmente na re9iao frontal em decorrencias da fratura nos selas
frontais.
o ar pade naD estar presente nos primeiros dias ap6s 0 trauma, mas come.;a
a acumular ap6s urn espirro ou 8550ar 0 nariz.
1.7.2.8 Paralisias de nervos cranianos
Complica9iio frequente, em especial 0 nervo olfativo que sofre tra9iio ou
contusao, devido 0 deslocamento do cerebro no interior da caixa craniana.
19
1.7.2.9 Les6es cerebrais loeais
A hemiplegia e os disturbios da lala sao os sintomas mais IreqOentes.
A for93 motara e a fala voltam nos casas em que 0 deficit funcional resulta da
compressao do cerebro por um hematoma.
SeqGelas graves aparecem quando 0 parenquima cerebral tiver urn dana
muito grande.
1.8 SEOOELAS
As seqOelas compreendem: epilepsia, psicose e disturbios mentais e a
sindrome p6s-traumatica.
1.8. 1 Epilepsia
Sao crise convulsivas, infreqOentes na fase aguda do traumatismo craniano.
Segundo MERRIT (1997, pag. 284), manilestam-se em alta percentagem nos
casas de abcesso cerebral p6s-traumatico.
o prognostico em relac;ao a remissao das crises e born quando acorrer nos
primeiros dias au primeiras semanas ap6s 0 trauma.
o tratamento e tanto clinico quanta cirurgico.
Os pacientes toleram mais 0 tratamento atraves da administrayao
medicamentosa.
20
1.8.2 Psicoses e distumios mentais
Sao freqOentes episodios transit6rios ap6s 0 traumatismo, mas sao raros as
episodios psicoticos de longa dura9ao.
Somente traumatismos graves deixam serias sequelas mentais. As alterayoes
mentais logo ap6s a recuperac;ao da consciencia, passam par fases de semi-
estupor, confusao e euforia.
Nos pacientes que nao S8 recuperam completamente, as sindromes clfnicas
sao classificadas como delirio traumatico, deteriora~o mental e alterac;oes p6s-
traumaticas de personalidade.
1.8.3 Sindrome p6s-traumatica
Menos de 50% dos pacientes que sofreram pequenos ou grandes
traumatismos de crania, queixam-se de cefaleia, vertigern, insonia, irritabilidade,
inquietayao. incapacidade de concentrayao, hiperidrose, depressao.
Esses sintomas podem estar presentes inicialmente, ou perdurar durante
anos.
E fundamental 0 tratamento cHnico, cirurgico e pSicolegico, imediatamente
apes 0 acidente, para a prevencyao da sindrome.
E importante reestabelecer a confian9a do paciente consigo mesmo, atraves
de fisioterapia, trabalhos em grupo e voltar a vida profissional.
21
1.9 EVOLU<;:AOE PROGN6STICO
No traumatismo craniano 0 prognostico depende da localizayao e gravidade
da lesao.
Segundo MERRIT (1997, pag. 289), simples concussao, a mortalidade e igual
a zero. Casas com confusao au laceravao do cOrtex cerebral, a mortalidade aumenta
e pode ocorrer imediatamente ap6s 0 trauma au de po is da algumas semanas.
A escala do coma de GLASGOW, apresenta indices uteis na lase inicial do
trauma para avaliar a gravidade do trauma, servindo assim de auxilio no prognostico
do paciente.
Em geral, as sintomas e sinais residuais em pacientes com trauma de crania,
tendem a ser mais extensivos e incapacitantes naquetes com les6es graves.
As predi96es em relayao a evolugao clinica sao rnais acuradas quando
realizadas 6 a 12 meses ap6s a lesao, au quando 0 estado elinicD do paciente
estabilizar.
2 TECNICA DE TRATAMENTO FISIOTERAplCO
2.1 HIST6RICO DA HIDROTERAPIA
A hidroterapia e uma modalidade terapeutica em que a agua e usada como
meio para a realizayao da cinesioterapia.
De acordo com a defini,.ao de Nylin, no livro "Fisioterapia Clinica" (p. 297), a
hidroterapia ~e urn ramo da fisioterapia que S9 ocupa do estudo da agua em suas
aplica\Xies com finalidades terapeuticas".
Segundo OUTFIELD, citado por CAMPION (2000), a palavra hidroterapia
deriva das palavras gregas hydor (agua) e therapia (cura).
A importancia atual da hidroterapia esta demon strada em Sua bagagem
historica. Na cultur8 proto-indiana em 2400 a.C., usavam instalayoes higienicas para
banhos terapeuticos e egfpcios, assirios, mw;ulmanos faziam usa das fontes
minerais para fins curativos. as hindus, em 1500 a. C., empregavam a agua para
com bater a febre.
Segundo CAMPION (2000, pag. 3), OS pioneiros na hidroterapia foram Sir.
John Floyer, que escreveu um tratado em 1697. "Um inquerito sobre a utiliza,.ao
correta e 0 abuso dos banhos quentes, frios e temperados"; John Wesley publicou
um livro em 1747, intitulado "Uma forma facil e natural de curar a maioria das
23
doen9as·, e 0 Dr. Wright, que publicou em 1779, um trabalho sobre 0 uso do frio no
tratamento da variola.
Os avan9Qsno uso da agua continuaram na Europa. No final do seculo XIX,
as exercicios aquaticos em agua aquecida comeyaram a ser recomendados, porem
s6 foram sistematicamente desenvolvidos na decada de 1920, quando foi construido
o primeiro tanque de Hubbard.
Atualmente a hidroterapia esta ocupando um relativo destaque, sobretudo no
aproveitamento das qualidades terapeuticas da agua, nos principios hidrodinamicos,
devido a busca atraves da pesquisa, favorecendo assim na aceitac;ao da
hidroterapia como urn meio de reabilitac;ao.
2.2 PROPRIEDADES FlslCAS DA AGUA
A fim de compreender os principios da hidroterapia para a atualiio do
fisioterapeuta, faZ-S8 necessaria entender algumas propriedades fisicas da agua,
como: densidade relativa, metacentro, turbu1E~ncia, pressao hidrostatica, viscosidade
e temperatura, par possufrem relevancia especial na tecnica que sera abordad8.
2.2.1 Oensidade relativa
o princfpia de Arquimedes afirma que "quando urn corpo e submerso em urn
liquido, ele sofre uma for9Bde flutuabilidade igual ao peso do liquido deslocado."
A densidade relativa da agua e 1. Portanto, se a densidade relativa do corpo
for men or que 1, ele flutuara; se for maior que 1, ele afundara; e se for igual a 1, ele
flutuara logo abaixo da superficie.
24
2.2.2 Metacentro
o principia do metacentro e referente ao equilibria na agua. Um corpo imerso
na agua esta sujeito a duas for91's opostas: gravidade e flutuabilidade.
A gravidade age no sentido para baixo e a flutuabilidade para cima.
Se as forc;as estiverem iguais, entaD 0 corpo sera mantido em equilibrio
estavel. Se as forc;as nao estiverem na mesma linha vertical, 0 corpo sofrera uma
rotac;iio.
Qualquer movimento dos membros, trance ou cabet;:8, que estiver aeirna ou
abaixo da superficie, provoC8ra efeitos rotacionais.
Portanto, e importante 0 controle das rot89085 no atendimento a pacientes
neuro16gicos devido a alteraC;80 do tono muscular, que altera a densidade dos
membros.
2.2.3 Turbu/fmcia
o termo turbulencia indica os redemoinhos que seguem urn objeto que S8
movimentam atraves de um fluido. Envolve a relac;iio entre a pressao e a velocidade
do liquido em fluxo constante.
Qualquer movimento gera turbulemcia e 0 grau de turbul€!ncia depende da
velocidade do movimento.
Dessa forma este principio fisico pode ser utilizado na hidroterapia, tanto para
auxiliar, como para impor uma resistencia aD movimento.
25
2.2.4 Pressao hidrostatiea
A Lei de Pascal afirma "A pressao do liquido e exercida igualmente sabre
todas as areas da superffcie de urn corpo, e varia com a profundidade e densidade
do Hquido".
Se 0 corpo S9 encontra na posiyao horizontal (repousa), a pressao e igual e
constante.
A pressao aumenta com a profundidade e a densidade do fiuido. Dessa forma
e indicado no tratamento de edemas, movimentos espasm6dicos e no aumento da
coordenac;ao.
2.2.5 Viseosidade
E urn tipo de atrito que oeorre entre as moleculas de urn Hquido e que causa
resistencia ao fluxo do liquido. Atua como resist€mcia ao movimento.
Quanta maior for a viscosidade do liquido, menor sera sua velocidade e maior
sua resistencia em relac;ao ao movimento.
2.2.6 Temperatura
Segundo SKINNER e THOMPSON (1985), a temperatura da piscina varia de
34°C a 37°C, conforme a necessidade especifica.
A diferenc;a da temperatura do eorpo com a da piseina, pode causar
desconforto ao paciente, eausando uma ligeira queda da temperatura do corpo e
que pode reagir atraves de sintomas como tremor.
Oa mesma forma com a temperatura da agua muito elevada, 0 que dificulta a
dissipac;iio do calor, podera ocasionar fadiga e exaustao.
26
Os principios fisicos apresentados sao mostrados com seU$ respectivQs
autores na tabela abaixo.
PRINCiPIOS HIDRODINAMICOS
Pressao hidrostatica
Arquimedes (287 - 212 a.C.)
PRINCiPIO AUTOR
Densidade relativa
Metacentro Bougier (1690 -1758)
Turbulencia Bernaulli (1700 - 1782)
Pascal (1623 - 1662)
Fonte: Campion, 1991
2.3 EFEITOS FISIOL6GICOS E TERAPEUTICOS DO EXERCiclO EM AGUA
QUENTE
A hidroterapia produz efeitos fisiologicos que resultam da combinac;iio dos
efeitos produzidos pela agua quente da piscina e pelos exercicios. A extensao
desses efeitos depende da temperatura da agua, duragao, tratamento e intensidade
do exercicio.
2.3.1 Erei/os fisio/6gicos durante a imersilo
Os efeitos fisiologicos sao semelhantes aos produzidos parqualquer outra forma de calor, porem sao menos localizados.Quando 0 paciente entra na piscina os vases cutaneos S9
contraem momentaneamente, causando uma eleva~o naresistencia periferica e elev8980 momentanea na pressao arterial.Durante a imersao as arteriolas dilatam-se, produzindo umaredu~o na resistemciaperiferica e par essa raz80 uma queda napressao arterial". (SKINNER e THOMPSON, 1985).
27
A elevac;ao da temperatura aumenta 0 metabolismo corporal, com i550
aumenta tambem a demanda de oxig€mio e produc;ao de dioxido de carbono,
fazendo com que a frequencia respiratoria aumente proporcionalmente.
2.3.2 Efeitos fisio/6gicos ap6s a imersao
Quando 0 paciente sai da piscina 0 mecanisme de perda de calor S8 inicia e a
temperatura cameg8 a normalizar. Isto ocorre principal mente pela atividade das
glandulas sudoriparas 0 que resulta em perda de liquido do corpo.
A freqCu§ncia cardiaca, respiratoria e a taxa metab6lica e a distribuiyao do
sangue retornam ao normal.
2.3.3 Efeifos fisio/6gicos durante 0 exercicio
Sao semelhantes 80S exercicios feitos fora de agua como: eteito sabre 0
sistema respiratorio, cardiovascular e temperatura corporal.
Os efeitos terapeuticos sao:
~ alivio da dar e do espasmo muscular;
>- relaxamento muscular;
>- aumento da adm das articulagoes;
>- fortalecimento da musculatura e desenvolvimento de sua forc;a e
resistencia;
;;.. melhora das atividades funcionais da marcha;
;;.. melhora da circulatyao san gO inea.
28
2.4 VANTAGENS E INDICA90ES NO TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA
>- Aquecimento global de um grande numero de articulayoes ao mesmo
tempo;
).> Proporciona alivio da pressao sabre proeminencias 6sseas;
>- Aumento da temperatura global;
>- Acelera 0 metabolismo;
~ Alivio da dor e espasmo muscular - diminui 0 tono;
>- Aumento da flexibilidade - proporciona um trabalho mio-articular global;
>- Estimulayao proprioceptiva global-cinestesica;
>- Estimulayao sensorial (visao, audiyao, equilibrio, exteroceptores e
proprioceptores) ;
>- Treinamento da musculatura respiratoria;
>- Fortalecimento e resistencia muscular;
>- Facilita a manipulac;ao do paciente;
>- Socializayao;
>- Reforyo psicol6gico (seguranya ..).
As vantagens acima mencionadas podem acontecer tanto durante como apos
a tratamento.
A hidroterapia e indicada em todas as suas modalidades.
2.5 CONTRA INDICA!;CES NO TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA
A hidroterapia e contra indicada em:
~ doen98s contagiosas;
)- infec¢es de pele au urimirias;
~ feridas abertas "escaras";
j;l. insuficiencia cardiaca nao control ada;
~ hipertensao nao controlada;
~ alergia ao claro;
::;.. insuficiencia renal severa;
~ capacidade vital reduzida.
29
3 TECNICA BAD RAGAZ
3.1 CONCEITO
-E uma tecnica de terapia per exercicios na agua que utiliza propriedades da
agua, possibilitando a funryao anatomica e fisiologica normal das articula90es e
musculos" (SKINNER e THOMPSON, pag. 77, 1985)
3.2 HIST6RICO
o metodo Bad Ragaz, foi originalmente desenvolvido na Alemanha, mas foi
adaptado e desenvolvido na cidade de Bad Ragaz, Sui"". (CAMPION, pag. 176,
2000).
Na cidade de Bad Ragaz, foi construido urn monasterio, onde as freiras
colocavam as pessoas enfermas dentro da agua quente para tratamento.
Segundo SKINNER e THOMPSON, (1985), "0 metodo foi desenvolvido na
Suic;a em 1950-1960, sendo seus maiores expoentes no desenvolvimento 0 Dr. Zinn
(Diretor Medico), Bridget Davies, Nele Ipsin e Beatrice Egger".
Nos anos 60 a tecnica Kabat (FNP) foi associada ao metodo Bad Ragaz e
desta forma, ficou conhecido como "Metodo dos Aneis de Bad Ragaz".
31
Atualmente esta tecnica vem sendo enfatizada nos tratamentos em piscina,
tendo como caracteristica 0 movimento, que permite a mobiliza~o de grandes
grupos musculares e suas articula<;6es envolvidas, favorecendo 0 retorno afuncionalidade.
3.3 CARACTERisTICAS DA TECNICA
A tecnica Bad Ragaz utiliza as propriedades da agua onde 0 empuxo e
necessaria apenas para flutuayao, que e usada como suporte, mais do que como
resistencia ao exercicio.
U A turbulencia e sentida como uma fanya ao longo da superficie de urn
membro atraves da direyao do movimento· (SKINNER, THOMPSON, 1985).
Dessa forma movimentos amplos e rapidos aumentam a turbulemcia,
promovendo maior resistencia, aumentando assim a consciencia da imagem
corporal pelo paciente, desenvolvendo equilibria e coordenac;ao.
Viscosidade: A viscosidade atua como resistemcia ao movimento, devido a
fricyao que ocorre entre as moleculas de um liquido." (SKINNER, THOMPSON,
1985, pag. 17)
)0- E uma tecnica de tratamento na POSiC;80 horizontal, cnde realiza os
padroes em posi9ao: supino, decubito lateral, prono;
)r Os padr6es s6 poderao ser realizados com 0 fisioterapeuta na agua que
tornece a fixay80 enquanto 0 paciente se move na agua e tambem como
tater estabHizante, porem que se move enquanto 0 paciente mantem-se
numa posi~o fixa.
32
,.. A tecnica e realizada individualmente na agua, somente paciente e
terapeuta.
" Utiliza9ao dos flutuadores e a marca registrada do metodo tambem
chamado "Aneis de Bad Ragaz" (MAGGIE Knott-Vallego, 1960), sendo
utilizado um minima de 2 flutuadores (cervical e pelvico), podendo ser
adicionado flutuador a nivel dos tornozelos, e nas tecnicas para MMSS,
nos punhos.
A densidade dos flutuadores varia de acordo com 0 tamanho e 0 peso do
paciente e 0 padrao a ser realizado (SKINNER e THOMPSON, 1985, pag.
78).
» Restabelece as movimentos anatomicos, biomecanicos e fisiologicos das
artjcula~6esem padr6es funcionais, atraves de exercfcios resistidos ou
assistidos, estaticamente ou cineticamente dos grupos museu lares em
padr6es de movimento em massa, permitindo que 0 movimento ocarra
segundo todos os eixos das articula90es envolvidas (SKINNER,
THOMPSON, 1985, pag. 77)
" Semelhan9a com 0 metodo Kabat (FNP) em rela9ao a resistencia
aplicada, as cantatas manuais e as comandos precisos.
3.4 SEMELHAN9AS E DIFEREN9AS ENTRE BAD RAGAZ E KABAT (FNP)
As semelhanyas entre 0 metodo Bad Ragaz e a tecnica Kabat (Facilitayao
neuromuscular proprioceptiva), esta diretamente relacionado aos padroes de
movimentos funcionais (padr6es em massa), a que e uma caracteristica da atividade
33
motora normal, onde atraves da aplicayao possibilita a fungao anatomica e
fisio16gica normal das articulac;oes.
Ambas oferecem resistencia maxima, com comandos curtos e precisos, e
contatos proximais e distais.
Segundo VOSS et ai, 1987 "Os movimentos em massa quando realizados
contra resistencia promovem irradia90es seletivas~. Sendo assim, os museu los mais
fracas sao recrutados em padrao pelos museu los mais fortes. Sao aplicados tambem
movimentos de trayao e aproximar;ao.
As diferengas entre 0 metodo Bad Ragaz e a tecnica Kabat (FNP) estao
relacionadas com a resistemcia, que na agua e gerada pelo movimento do corpo e
nao aplicada manualmente pelo fisioterapeuta, sendo no metodo Bad Ragaz
controlada pelo paciente e no metodo Kabat, pelo fisioterapeuta.
No metodo Bad Ragaz, 0 terapeuta e 0 ponto fixe e no metodo Kabat 0
terapeuta se move com a parte do corpo que trabalha. (SKINNER e THOMPSON,
1985).
3.5 INDICAC;;6ESDO METODO BAD RAGAZ
~ Les6es do SNC. Tera boa resposta aos movimentos passivos de
alongamento de tronco e inibi980 do tono;
:;. Disfungoes ortopedicas, onde 0 paciente apresenta diminuigao de Adm,
fraqueza QU dar;
A - Lombalgia (pas laminectomia)
B - Artrite reumat6ide, osteoartrite, etc.
;.. Fibromialgia;
34
). Distrofia simpatico reflexa;
,. P6s mastectomia;
~ Qualquer condi9iio de fraqueza de tronco, estabilidade proximal diminuida.
Nota: Retirado: apostila do Curso Internacional de Hidroterapia - Londrina, PR,
1998, ministrado por Peggy Schoedinger.
3.6 CONTRA INDICA<;:OES E PRECAU<;:OES
As contra-indica~6es da tecnica sao as mesmas da hidroterapia. 1
3.7 OBJETIVOS DA TECNICA BAD RAGAZ
)- Aumentar a amplitude articular, a mobilidade dos tecidos nervoso e
miofacial.
~ Melhorar a fun9iio muscular;
~ Melhorar a estabilidade do tronco proximal e membros;
~ Restaurar 0 padrao normal de movimento dos MMSS e MMII.
1 Precauc;oes necessarias deverao ser observadas quanta as condic;6es dopaciente em rela9iio a quadros algicos agudos em instabilidades articulares, 0cuidado para nao exercitar excessivamente, como tambem exercicios resistidos empacientes neurologicos.
35
3.8 TECNICAS UTILIZADAS PARA PADR6ES DE MEMBROS SUPERIORES E
MEMBROS INFERIORES
3.8. 1 Passivo
o paciente e movido na agua de urn lado para Dutro provocando urn
alongamento passivD do troneo. Os objetivDS deste exercicio sao 0 relaxamento, a
mobilizac;iioe a inibi9ao do tono.
3.8.2Isomefrico
o exercicio na agua e realizado quando 0 paciente mantem determinada
posic;ao enquanto e movido na agua.
A posi9Bo do paciente e fixa, e a agua e que prove a resistemcia para a
contrac;iiosustentada do paciente.
3.8.3Isocinefico
A resistencia e graduada e controlada pelo paciente, 0 terapeula e 0 ponto
fiXD, enquanto 0 paciente S8 movimenta.
o terapeuta estabiliza parte do corpo, enquanto 0 paciente determina a
quantidade de resistencia proporcional a velocidade do movimento.
36
3.8.4 /s%nico
A resistencia e graduada e controlada pelo terapeuta. 0 terapeuta e 0 later
estabilizante, porem ele se move assim que 0 paciente e movido na agua. Assim 0
terapeuta pode aumentar au diminuir a quantidade de resistencia atraves da escolha
de mover 0 paciente para a mesma direc;ao au oposta do movimento do paciente.
4 MATERIAL E METODOS
o estudo de case tol realizado em paciente com traumatismo cranio-
encefalico, sexo masculine, 27 anos de idade, com tetraparesia espastica moderad8.
Para realizat;;ao desse experimenta, tal necessaria uma piscina termica
aquecida a uma temperatura entre 32°C e 34°C. A mesma apresenta 12 metros de
comprimenlo, 5 melros de largura e 1,3 melros de profundidade.
A tecnica abordada foi Bad Ragaz, que tern como caracteristica 0 movimento
em massa dos grupos musculares e que atraves de pad roes abordados na tecnica,
objetiva restabelecer biomecanicamente e fisiologicamente 0 movimento articular.
Para a execu9Bo da tecnica fez-s8 necessaria flutuadores cervical e pelvico,
par ser uma tecnica de tratamento na posiyao horizontal. Os pad roes utilizados
foram Padr6es Passivas de Tranco atraves do alangamenta pass iva com
empunhadura pelvica e dorsal, objelivando 0 relaxamenlo, a mobiliza9ao articular e
inibi9iio do lono (a descri9iio da lecnica enconlra-se no anexo 1).
Padr6es Isametricos de Tranca com flexaa lateral, rotayaa e flexaa com
cantata pelvica, com a paciente em posi9BO fixa ande a resistEmcia e dada pela agua
(anexo 2).
38
Padr6es Isocineticos de Tranco com f1exao lateral, rota<;ao com f1exao e
extensao do trance, ende 0 terapeuta e 0 ponto fixe e a resistencia e graduada pelo
paciente (anexo 3).
Padrees Isotonicos de Tronco, com flexao lateral, rota9i\o com flexao, rota9i\o
com extensao isotonica, onde a resistencia e graduada e controlada pelo terapeuta,
ponjm 0 terapeuta se move assim que 0 paciente e movido na agua (anexo 4).
Padrees para membros inferiores (MMII), com membro inferior com descarga
de peso, simetricos bilaterais de:
Abdu9i\a, adu9ao;
Flexao cam abdu9ao e rota9i\o externa;
Extensao, adu9i\o e rota9ao interna;
Flexao, adu9i\o e rota9ao interna.
Assimetricos bilaterais de:
Extensao, adU9aO, rota9i\a externa e flexao e flexao dos joelhos,
objetivanda a mObilizar;ao articular e fortalecimento muscular (anexo 5)
Padrees para membras superiores (MMSS), unilateral de flexao e extensao e
bilateral de flexao e extensao (anexo 6).
Os padroes aeirna referidos, foram retirados da apostila de ABOO ZEGHBI,
1999.
Os parametros utilizados para verificar a eficacia da tecnica abordada deu-se
atraves de uma avalia9i\o inicial e final para coleta de dados de identifica9ao, relato
do case clinice, analise das rea~6esposturais de endireitamento, considerando as
trocas de decubito de: supin~ para pron~, prono para supin~, decubito dorsal para
39
rolar para direita e esquerda, decubito lateral para sentado, sentado para ajoelhado,
ajoelhado para sentado e em marcha (anexo 7).
Um protocolo para avaliac;aodo tone muscular, sendo quantificado em graus,
utilizando 0 sistema de avalia9ao de hipertonia desenvolvido por OURIGON e
PIEMONT (anexo 8), um questionario sobre a AVO'S (anexo 9), com perguntas
relacionadas a pratica do dia-a-dia, e uma avaliac;aoda evolu9ao aquatica atraves
de etapas como entrada na piscina, deslocamentos, submersao, flutuabilidade,
coordena9ao de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII),
expira9ao submersa e saida da piscina, objetivando a adaptac;ao e ambientac;ao do
paciente ao meio Iiquido para favorecer na aplicabilidade da tecnica.
o tempo do experimento foi de 3 sess6es de hidroterapia semanais, de 45
minutos, no periodo de 4 meses.
5 APRESENTA<;AO DOS DADOS
o principal objetivo deste trabalho foi atraves da abordagem da tecnica Bad
Ragaz, verificar sua eficacl8 em relayao as reayoes posturais de endireitamento, 0
tono muscular e as AVO'S (atividades de vida diaria), para promover a melhora na
qualidade de vida e uma avalia,ao aquatica atraves das eta pas de adapta9ilo ao
meio liquido para favorecer na execuyao da tecnica abordada.
As tabelas e 0 grafico abaixD, apresentam as altera90es ocorridas no final de
50 sessDes de tratamento com hidroterapia abordando a tecnica Bad Ragaz,
Tabela 1 - Analise das rea90es posturais de endireitamento no perfodo inicial e final
do tratamento,
Avalia9ilo Inicial 06109199 Avalia.;ao Final 06101100
Rea90es posturais de NaD Realiza Realiza NaD Realiza Realizaendireitamento realiza cJ auxilio sf auxilio realiza cI auxilio 51 auxilioSupino para prono 1'1!~{'2:'" ",,"''''; '"Prono para supino ''"'"'' <
~Oecubito dorsal para rolar I·~{f~t,:~ , ~/A,;~para direita e esquerda
Decubito lateral para 'i:ifi: ,~,<,'
Jsentado ' ,
Sentado para ajoelhado ,"'~,*Ti'" ':/1 ,~
Ajoelhado para sentadoEm marcha , c," ."",;,
41
A tabela 1 mostra 0 ganho funcional em relac;.3.o as trocas de decubito e a
transferencias para a posic;ao ortostatica ap6s 0 termino do experimento.
A avaliayaa aquatica apresentada na tabela 2 mastra as etapas de adaptayaa
ao meio liquido
Tabela 2 - Evoluyao das etapas da avaliayao aquatica
Etapas Avaliayao Inicial Avaliayao Final
Entrada na piscina Com auxilio pela borda Pel a escada com auxflio
Deslocamento Nao consegue deslocar-se Desloca-s8 com apaio
Submersao Parcial Total
Flutuabilidade Nao realizaPermanece por alguns segundos
na posic;ao supine
Coordenayao dos Realiza movimentos alternados
membros superiores Nao realiza de MMSS e dificuldade em
e inferiores relayao ao MMII
Expirayao submersa Realiza Realiza
Saida da piscina Com auxilio pela borda Pel a escada
Atraves da avaliaC;8o inicial pode-s8 observar que 0 paciente nao estava
adaptado ao meio Hquido. No decorrer do tratamento houve urna evoluc;ao
satisfat6ria relacionada a ambientac;ao na agua.
42
A hipertonia foi quantifieada em graus, eneontrando-se representada no gr;ofieo1.
CLASSIFICACAO DO TONO MUSCULAR
Avaliagao Inieial Avaliagao Final1a sessao 50a sessao
Fonte: DURIGON, O.F.S., PIEMONTE, M.E.P., Desenvolvimento de protoeolo para
avaliayiio da hipertonia, 1993.
Observa-se uma diferen,a em relayiio ao grau de hipertonia de MMSS e
MMII (anexo 8).
funyiio da intervenyiio da teeniea Sad Ragaz.
a grafico mostra a alterayao do tone muscular ao termino de 50 sess6es em
43
Tabela 3: Protocolo das AVD'S
Fonte: FINNI, 1989
A tabela 3 mostra as AVD'S (atividades de vida diaria) do paciente, atraves
da aplica9ao de um questionario (anexo 9), onde observa-se uma melhora na
independencia funcional relacionada it pratica diaria.
6 ANALISE DOS DADOS
Do ponto de vista funcional, 0 paciente mostrou ganhos em rela<;ao as tracas
de decubito, as transferencias, vista que no periodo inicial pela falta de controle de
troneD, pouco mobilidade pelvica, associ ado ao encurtamento muscular e a alterar;ao
do tono refietiu diretamente no seu equilibria estatica e dinamico, impossibilitando-o
na restaurac;aodas capacidades motoras, e no processo de evoluty80 para a posic;ao
ortostatica.
Tal recuperayao nas rea90es poslurais de endireitamento, promovem a
facilita<;:ijo da mobilidade do quadril reftetindo na melhora da passagem da cadeira
de rodas para 0 andador, au seja, da posic;aosentada para em pe com auxilio.
Para que essas qualidades adquiridas se sucedessem, priorizamos a
adapta.yao e ambientac;ao ao meio liquido, que atrav8S da evoluyao das eta pas de
adapta<;:ijo (tabela 2), facilitaram para 0 desenvolvimento da tecnica Bad Ragaz
aplicada, consequentemente uma melhora relacionada as atividades funcianais e
auto-canfinac;a do paciente.
As dificuldades apresentadas na tabela 1 estaa diretamente relacionadas aD
grau de hipertonia do paciente na semi-f1exao da coxa-fern ural em membro inferior
esquerda e 0 pe em equino-vara que alteraram a equilibria na agua (metacentro),
45
que segundo BOUGIR (1690-1798), este principio esta relacionado ao equilibrio na
agua: "Urn corpo na agua esta sujeito a duas for<;as opostas - gravidade e
flutuagao." Portanto se as for""s forem iguais e opostas, 0 corpo permanecera em
equilibrio, caso houver urna alterac;ao na forma do corpo par urna incapacidade,
pode ocorrer movimentos rotacionais, influenciando diretamente na flutuabilidade do
paciente em posigao supina.
A alterayao do tano interfere na coordenag8.o dos membros superiores e
rnembros inferiores na realiz898.0 dos deslocamentos na agua.
SKINNER e TOMSON (1985, p. 158) afirma: "A coordenagao do movimento
depende da correla980 correta de todas as vias do sistema nervoso e do resultante
trabalho harmonioso dos grupos museu lares. ~
Dessa forma a atitude flexora do membra inferior esquerdo, interferiu no
movimento alternado de pernas em relag8.o aos membros superiores, pela
assimetria apresentada. Porem, no perfodo de 50 sess6es de tratamento em piscina,
utilizando as propriedades fisicas da agua como turbul€mcia, que alterando a
velocidade do movimento, facilitando au resistindo ao movimento, atraves dos
pad roes dos membros inferiores abordados na tecnica Bad Ragaz, auxiliaram para
uma progressao relativa na independencia do paciente na agua.
Para quantificar a tono muscular, foi utilizado uma gradua9ao de 1 a 10,
(anexo 8), desenvolvido por DURIGON e PIEMONT (1993). Ver grafico 1.
No period a de 50 sessoes 0 paciente apresentou uma melhora perceptlvel em
relac;ao as rea90es ao alongamento atraves de um estfmulo que desencadeou 0
tone postural.
46
Os membros superiores apresentaram urn tono menes exarcebado do que em
membros inferiores, urna vez que a maior alterayao encontra-se nos membros
inferiores.
Esta evolu9iio permitiu um ganho funcional para sedesta9iio e bipedesta9iio
com auxilio, 0 que significa a capacidade de manuten9iio da postura com
alinhamento do tronco, favorecendo na progressiio da independencia.
Dessa forma, como conseqOencia ocorreu um aumento na frequencia de
movimentay80 ativa voluntaria espontanea, facilitando nas transferemcias, com urn
expressivo ganho na modulac;ao do reflexo de apoio positivD, com melhora no
controle da articula9iio coxo-femural em adu9iio e apoio total do pe esquerdo em
posi9iio ortostatica.
Nos pa,,;metros controlados qualitativamente em rela9iio as AVD'S
(atividades de vida diaria), ver tabela 3, realizado atraves de um questionario (anexo
9) para 0 paciente, pudemos observar: que 0 mesma apresentou urna melhora muito
significativa em rela~o a sua independemcia funcional, principalmente nas
atividades relacionadas com membros superiores, como atividades no leito,
atividades relacionadas ao cuidado pessoal (higiene, vestir-se) e semi-dependencia
na marcha com auxilio no andador.
7DISCUSSAO
Os resultados obtidos neste estudo de caso mostraram-se satisfatorias, tendo
sido alcan9ado os objetivos apresentados atraves da abordagem da tecnica Bad
Ragaz.
Considerando as condic;oes motoras do paciente, atraves da avaliayao inicial
e final nurn periodo de 4 meses, tendo realizado 50 sess6es, a aplicaC;8o da tecnica
abordada com a utilizayao de padroes passivos de alongamento isometricos sem co-
contrac;ao, isocineticos, ande a resistencia e a velocidade sao graduadas de acordo
com 0 objetivo proposto durante a intervenc;:iiofisioterapica, tendo como meta final a
produC;8odo movimento, auxiliou para a melhora nas rea¢es posturais de
endireitamento, considerando a semi-independemcia adquirida, 0 que favoreceu na
qualidade de vida do paciente.
Embora tendo apresentado uma alteray80 no tono muscular, 0 que mostrou
urn expressivo ganho qualitativo nas reac;oes de endireitamento como na
transferencia da posi980 sentada para a ortostatica, as membros inferiores,
principalmente esquerdo, interferiu na execut;8o da tecnica pela atitude flexora que
apresenta, uma vez que as propriedades fisicas como metacentro interagem
diretamente no tona muscular.
48
Da mesma forma e importante ressaltar que atraves dos ganhos funcionais
apresentados na tabela 3, relacionados as AVD'S, observou-se que 0 paciente
comet;(Oua S8 movimentar com maior grau de dissociar;ao de movimentos da cintura
pelvica e escapular, para a realizayao das atividades na ratina diari8 atraves do
relato do proprio paciente, 0 que demonstrou urn ganho quantitativo e qualitativo em
rela<;lioa movimenta<;liovoluntaria espontanea.
Para que os objetivos propostos fossem alcan9ados, a adapta9iio ao meio
liquido favoreceu na qualidade dos movimentos executados na tecnic8.
Dessa forma, atraves da avalia<;lio aquatica pode-se estabelecer metas
precisas, adequadas para a conduta no tratamento aqu8tico, pOis na agua 0 COrpo
esta sujeito a a<;lioda gravidade e empuxo, 0 que altera 0 movimento articular.
o tratamento com Fisioterapia convencional citado no relata do case clfnico
(anexo 7), nao interferiu na abordagem da tecnica Bad Ragaz, e sim facilitou para 0
treinamento das AVO'S, a que mostrou urn resultado satisfat6rio.
8 CONCLUSAO
Ao final da analise sabre as objetivos proposto em rela~o ao paciente com
tetraparesia espastica moderada, pode-s8 investigar no decorrer de 4 meses de
experimento com a tecnica Bad Ragaz atraves de protocolos especificos para
verificar sua eficacia, que 0 paciente apresentou melhora progressiva em relat;ao ao
tono muscular, favorecendo positivamente tanto no ambito postural como na
movimenta980 voluntaria para as atividades desempenhadas no seu dia-a-dia.
A Hidroterapia vern sendo efetivamente utilizada nos programas de
reabilitac;aopara pacientes portadores de les6es neurol6gicas.
Segundo CAMPION (pag. 191, 2000), "a presenya da hipertonia deprime a
habilidade do corpo em utilizar as passos e as reayaes posturais de endireitamenton•
Assim sendo, atraves de urna tecnica apropriada pode-s8 estabelcer e estimular a
contianc;a do paciente para aprender novamente as reac;6es antigravitacionais.
Dessa forma ressalta-se a importiincia da abordagem da tecnica Bad Ragaz
que mostrou sua eficiencia na recuperac;ao do paciente em estudo.
Assim muitos beneficios pode-se alcanc;ar a tim de reintegrar pacientes com
transtornos neurol6gicos a sociedade, proporcionando independencia funcional.
50
ANEXO 1 - PAD ROES PASSIVOS DE TRONCO
1. ALONGAMENTO PASSIVO DE TRONCO COM EMPUNHADURA PELVICA
Posiqao:
- Paciente: em supin~, com flutuador cervical e pelvico (se necessario); MMII
com pequena rota9iio externa e MMSS ao lado do corpo relaxados.
- T erapeuta: de pe, entre as coxas do paciente, mantendo uma ampla base de
apaio.
Obs.: para uma melhor mobiliza~ao passiva da articula9iio do ombro, solicita-se para
que os MMSS encontrem-se em abdu~ao.
Empunhadura:
Lateral it pelve, possibilitando boa fixa~ao. Fazer contato mais anterior ou
posterior se 0 objetivo e a rota9iio.
Tecnica:
a) Mover 0 paciente em flexao lateral de troneD de urn lado para Dutro fazendo
com que a resistencia da H20 propicie 0 alongamento do tranco.
b) Para associar flexao de tronco it rota9iio lombar, rodamos por exemplo:
urna pelve anteriormente a esquerda e posteriormente it direita, sendo entao
deslocado it direita.
c) Para associar a extensao a rotayao lambar, posteriorizamos a pelve
esquerda e anteriorizamos a direita e deslocamos 0 paciente para a esquerda
do terapeuta.
51
2. ALONGAMENTO PASSIVO DE TRONCO COM EMPUNHADURA DORSAL
Posiqao:
- Padente: em supin~, com flutuador cervical e pelvico (se necessaria);
- terapeuta: de PEl, cranial mente ao paciente.
Empunhadura:
a) Apoio dorsa lateral da regiao toracica alta sabre escapulas e costelas.
b) Para menor alongamento, utilizar empunhadura mais baix8.
Tecnica:
Mover 0 paciente em f1exao lateral de trance de urn lado para Dutro,
alongando-o.
Obs .. leve rotaqao pode ser associada ao alongamento.
52
ANEXO 2 - PAD ROES ISOMETRICOS DE TRONCO
1. FLExAO LATERAL ISOMETRICA DE TRONCO COM TRONCO NEUTRO COM
EMPUNHADURA PELVICA
Posigilo:
- Paciente: em supin~, com f1utuadorcervical e pelvico
a) Facil: MMSS ao longo do tronco e maos laterais a pelve.
b) Dificil: MMSS ao longo do tronco, sem contato com a pelve.
c) Mais difidl: MMSS abduzidos a 90' de ombros.
- Terapeuta: de pe, entre as coxas do paciente.
Empunhadura:
Lateral a pelve do paciente.
Tecnica:
Mover 0 padente em flexao lateral de tronco de urn lado para outro. A
resist€mcia aumenta com 0 aumento da velocidade do movimento, as
mudan'Yascurtas e rapidas de direyao sao mais dificeis e tendem a facilitar a
co-contragiio.
Comando:
Mantenha-se retificado, estabilize 0 tronco enquanto eu te movimento, segure,
segure, segure ..
53
2. FLExAO ISOMETRICA DE TRONCO COM CONTATO PELVICO
Posiqao:
- Paciente: em supino, com fiutuador cervical e pelvico
a) Facil: rnaos sobre as coxas ou nos ombros do terapeuta, adicionando
estabilidade.
b) Oifieil: paciente mantem posic;ao de f1exao sem apoio nas coxas au corpo
do terapeuta.
c) Mais dificil: idem posiqao anterior, porem com a paciente mais fora da
agua..
- Terapeuta: de pe, entre as coxas do paciente.
Empunhadura:
P6stero lateral a pelve.
Tecnica:
Mover 0 paciente de urn lado para Dutro, para frente e para tras. A resistencia
aumenta com 0 aumento da velocidade do movimento. Mudanc;as curtas e
rapidas de diret;ao dificultam 0 exercicio e tendem a facilitar a co-contra930.
54
3. FLExAO ISOMETRICA DE TRONCO COM TRONCO EM POSICAO NEUTRA
Posiqao:
Paciente: supin~, com f1utuador cervical e pelvico e tornozel0 (se
necessaria)
- Terapeuta: de pe, cranial mente ao paciente.
Empunhadura:
a) Facil: cantata lateral ao troneD, proximo au na pelvis.
b) Dificil: contato dorso lateral.
c) Mais dificil: contato nos cotovelos. Paciente entrelaya os dedos e posiciona
as maDS embaixo do colar.
Tecnica:
Mover 0 paciente de urn lado para Dutro. A resist€!ncia pode ser aumentada
com 0 aumento da velocidade do movimento. Mudanyas rapidas e curtas de
direg8.osao mais dificeis e tendem a facilitar a co-contrayao.
Comando:
Pes em dorsi-f1exao. Mantenha 0 tronco e pernas retificadas. Firme, firme,
mantenha a posiyao.
55
4. ROTA<;AOE FLExAo ISOMETRICA DE TRONCO
Posi,iio:
Paciente: supino, com fiutuador cervical e pelvico e tornozelo (se
necessario)
a) Facil: fiexiio dos joelhos.
b) Dificil: fiexiio do quadril com extensiio de joelho.
- Terapeuta: de pe, cranialmente ao paciente.
Empunhadura:
a) Faci!: contato lateral ao tronco, proximo ou na pelvis.
b) Dificil: ccntato dorso lateral.
c) Mais dificil: contato nos cotovelos. Paciente com dedos entrela9ados e
maDS embaixo do colar.
Tecnica:
Mover 0 paciente para 0 lado da fiexiio
Comando:
Pes em dorsi-flexao. Mantenha esta posi9c30 na agua. Segura.. segura ..
segura.
Obs.: Manter a cabe9Balinhada ao esterno.
56
ANEXO 3 - PADROES ISOCINETICOS DE TRONCO
1. FLExAo LATERAL ISOCINETICA DE TRONCO (ROTAC;AO COM FLExAo OU
EXTENSAO DE TRONCO PODE SER ADICIONADA)
Posiqiio:
Paciente: supin~, com f1utuador cervical e pelvico e tornozel0 (S8 necessario).
Empunhadura:
- paciente: corrimao, escada au bastao 10ngo f1utuante.
- terapeuta: lateral mente ao troneo ou cotovelos.
Tecnica:
o terapeuta estabiliza 0 paciente peto troneo, cotovelos ou par meio de
fixa~o do paciente em corrimao, escada au bastao fiutuanle. Enquanto 0
paciente realiza "flexao lateral dos MMII sobre 0 troneo"
57
ANEXO 4 - PADROES ISOTONICOS DE TRONCO
1. FLExAo LATERAL ISOTONICA DE TRONCO
Posi9ao:
Paciente: supin~, com flutuador cervical e pelvico e tornozelo (se necessaria)
Empunhadura:
a) Facil: maos lateral mente a pelvis.
b) Dificil: regiao dorso escapular.
c) Mais dificil: contato nos cotovelos. Paciente entrela9a os dedos e posiciona
as maDS abaixo do colar cervical.
Tecnica:
- para resistir ao movimento: paciente move-se para E e 0 terapeuta puxa-o
para a esquerda.
- para assistir 0 movimento: puxar 0 paciente para direita.
58
2. ROTA<;:Ao E FLEAAO ISOTONICA DO TRONCO
Posiqao:
Paciente: supin~, com flutuador cervical e pelvico.
Empunhadura:
a) Facil: maos lateral mente a pelvis.
b) Oificil: regiao dorso-escapular.
c) Mais dificil: Paciente entrelaya as dedos e posicionando as maos embaixa
do colar. Terapeuta segura nos cotovelos.
Tecnica:
Quando 0 paciente roda para 0 lado 0:
- para resistir aD movimento: puxar 0 paciente para O.
- para assistir ao movimento: puxar 0 paciente para E.
Comando:
Paciente retificado em extensao com as pes em dorsi-flexao. 0 quadril D e
abaixado em direc;ao ao chao da piscina e os pes devem estar na diret;ao do
ombro O.
a) Facil: permitir a fiexao dos joelhos.
b) Mais dificil: manter a extensao de joelho.
Obs.: quando 0 contato for pelvico, pedir ao paciente que abaixe 0 ombro 0 em
direqiio ao chao da piscina e puxar 0 t6rax em dire,ao ao joelho.
59
3. ROTA~Ao COM EXTENSAo ISOTONICA DO TRONCO
Paciente: supin~, com flutuador cervical e pelvico.
Empunhadura:
a) Facil: maos lateralmente a pelvis.
b) Dificil: maos dorso laterais.
c) Mais dificil: cantato nos cotovelos. Paciente entrela9a os dedos,
posicionando as maDS embaixo do colar. Terapeuta segura nos cotovelos.
Tecnica:
Quando 0 paciente roda para 0:
- para resistir ao movimento: puxar 0 paciente para E.
- para assistir ao movimento: puxar 0 paciente para D.
Comando:
Paciente com as MMI1 unidos, dedos para cima, abaixar 0 quadril 0 em
dire~o ao chao da piscina e puxar as MMII para baixo e para a E. Reverter a
rota9ilo para outro lado.
Mais Facil: permitir a fiexao dos joelhos.
Mais dificil: paciente mantE~m joelhos em extensao.
60
ANEXO 5 • PAD ROES PARA MMII
1. MI COM DESCARGA DE PESO
POSi,80:
Paciente em supin~, com flutuador cervical e pelvico, com a extensao de
quadril e joelho e a planta do pe posicionada no abdomen do terapeuta. 0 pe
do MI afetado deve ficar em rota9iio externa. 0 MI nao afetado permanece
em extensao.
Empunhadura:
Terapeuta em pe, estabilizando ° joelho do MI afetado com uma das maos e
a outra e colocada no dorso do pe do MI nao afetado.
Tecnica:
o MI afetado permanece com extensao de joelho e quadril e com descarga de
peso sobre 0 abdomen do terapeuta. 0 MI nao afetado permanece em flexao
de quadril e joelho continua mente flexionado contra a resistencia.
Obs.: manter 0 trance e quadril em extensao.
Comando:
Mantenha seus MMII retificados.
61
2. SIMETRICO BILATERAL (DE ABDU<;AO DE MMII)
Posigao:
Paciente em supin~, com fiutuador cervical e pelvico. as MI permanece em
extensao, adugiio e rotagiio interna.
Empunhadura:
Terapeuta em pe, lateralmente ao MI a ser trabalhado. A mao proximal
permanece na superffcie lateral da coxa e a mao distal permanece na borda
lateral do pe ou tornozelo.
Tecnica:
o paciente abduz e roda externamente os MMII estabilizado pelo terapeuta.
Posteriormente, no final da execu980 0 terapeuta da urn passo a frente para
retarnar 0 Ml na posiyao inicial de adw;ao.
Obs.. manter 0 tronco e quadril em extensao.
Comando:
Mantenha-se retificado e separe os MMIL
62
3. SIMETRICO BILATERAL (DE ADU<;AO DE MMII)
POSiq80:
Paciente em supino, com flutuador cervical e pelvico. Os MMII em extensao,
aduqao e rotaqao externa.
Empunhadura:
Terapeuta em pe, lateralmente ao MI a ser trabalhado. Mao proximal na
superficie medial da coxa e a mao distal e na borda medial do pe.
Tecnica:
o paciente aduz e roda internamente 0 MI estabilizado pelo terapeuta. 0
terapeuta dil um passo para tras para retornar 0 MI a posiqao inicial abduzida.
Comando:
Mantenha-se retificado, feche os MMII com os pes para dentro.
63
4. SIMETRICO BILATERAL (DE FLExAO, ABDU<;AO, ROT. EXTERNA MMII)
POSi,80:
Paciente em supin~, com flutuador cervical e pelvico, com 0 troneD em
extensao, MMII em extensao, adu9iio e rota9iio interna. Os pes permaneeem
em planti-flexao e inversao.
Empunhadura:
Terapeuta de pe posicionado com a maos no dorsa dos pes e dedos nas
bordas mediais dos pes do paeiente.
Tecnica:
o paeiente fiete, abduz e roda externamente os MMII, fiete 0 troneo e realiza
a dorsi-flexao e a eversao dos pes.
Comando:
Mantenha os joelhos e pes para cima e para fora. Sente.
Obs .. 0 terapeuta precisa acompanhar as pes do paciente para baixo, permitindo a
fiexao do tronce.
64
5. SIMETRICO BILATERAL (DE EXTENSAO, ADU<;AO, ROT. INTERNA DE MMII)
Paciente em supin~, com flutuador cervical e pelvico, com 0 tronCD e quadril
em Hexao e MMII em Hexao, abdu(:ijo e rota(:ijo exlerna. Os pes permanecem
em dorsi-flexao e inversao.
Empunhadura:
Terapeuta de pe segurando nas bordas laterais e calcanhares dos pes do
paciente.
Tecnica:
o paciente estende 0 troncD, joel has, aduzindo e rodando internamente as
MMII. Os pes permanecem em Hexao plantar e pequena eversao.
Comando:
Cabeya para baixo, pernas retificadas. Empurre os calcanhares para fora.
65
6. SIMETRICO BILATERAL (DE FLExAo, ADU<;Ao, ROT. INTERNA DE MMII)
Posiqiio:
Paciente em supin~, com flutuadores cervical e pelvico, com 0 troneD em
extensao e os MMII em extensao, adu9ao e rota9iio externa. Os pes
permanecem em planti-f1exao e inversao.
Empunhadura:
Terapeuta de pe com as maos posicionadas nas bordas laterais dos pes e as
dedos nos calcanhares do paciente.
Tecnica:
° paciente flete, aduz e roda internamente oS MMII. ° tronco tambem e
flexionado. Os pes do paciente permanecem em dorsi-f1exao e eversao.
Coman do:
Mantenha os joelhos e dedos para cima e para fora. Sente.
66
7. SIMETRICO BILATERAL
Paciente em supin~, com f1utuadorcervical e pelvico, com 0 tronce em flexeD
e MMII em flexao, aduyiio e rota9ao interna. Os pes permanecem em dorsi-
flexeo e eversao.
Empunhadura:
Terapeuta de pe com as maDS posicionadas nas bordas media is dos
calcanhares.
Tecnica:
o paciente estende, aduz e roda externamente os MMII. 0 tronco eestendido. Os pes do paciente permanecem em fleXaD plantar e inversao.
Comando:
Pernas estendidas com as calcanhares unidos e os dedos dos pes para
baixo. A cabet;;a posiciona-se para tras.
67
8. ASSIMETRICO BILATERAL (DE EXTENSAo, ADUC;Ao, ROT. EXTERNA E
FLExAo DO JOELHO DE MI)
Posiqao:
Paciente em supino, com flutuadores cervical e pelvico, com os MMII em
extensao, adu~o, sendo que urn deles inclui-se a rot8980 interna.
Empunhadura:
Terapeuta em pe ao lado de urn dos Ml segurando com uma das maDS em
um dos calcanhares. A outra mao e passada por baixo da perna que esta ao
lade do terapeuta e segura-se no calcanhar contralateral.
Tecnica:
o terapeuta segura um dos MI em extensao, aduqao e 0 MI contralateral e
movido pelo paciente isotonicamente, fazendo a fiexao do joelho juntamente
com a aduc;ao e a reduyao externa.
Comando:
Mantenha 0 MI retificado com os dedos do pe para cima. Puxe 0 calcanhar do
MI contralateral para baixo e por baixo do MI retificado.
Obs.: - abaixar na H20 para permitir a fiexao de joelho, mantendo a extensao do
quadril.
- recuperaC;8o do movimento: 0 terapeuta empurra 0 paciente para tras pelo
MI em extensao.
68
9. ASSIMETRICO BILATERAL (DE EXTENSAO, ABDU<;AO, ROT. INTERNA E
FLExAO DE MI)
Posi9ao:
Paciente em supino, com flutuador cervical e pelvico, com os MMII em
extensao, aduyao. Urn deles deve permanecer com rot8yao externa.
Empunhadura:
Terapeuta de pe segurando os pes do paciente. Uma das rnaos deve ser
posicionada no calcanhar oferecendo aproxima9iio do MI contra-lateral. A
Dutra mao e colocada na eminencia tenar na borda lateral do calcanhar na
por9iio posterior.
Tecnica:
o paciente realiza 0 movimento de flexao do joelho com a hiperextensao,
abdu9aO e rota9ao interna do quadril de urn dos MMII. E 0 outro MI
permanece em extensao e adw;;:ao isometricamente.
Comando:
Mantenha 0 MI retificado com as dedos do pe para cima, enquanto issa
flexione 0 outro MI empurrando 0 calcanhar para baixo e para fora.
Obs.: - abaixar na agua, permitindo a flexao de joelho, mantendo a extensao do
quadril.
69
10. SIMETRICO BILATERAL (DE EXTENSAO, ABDU<;AO, ROT. INTERNA E
FLExAO DE MMII)
Posir;ao:
Paciente em supino, com flutuadores cervical e pelvico com os MMII em
extensao, aduyao e rotayao externa.
Empunhadura:
Terapeuta de pe segurando nas bordas laterais dos calcanhares do paciente.
Tecnica:
Paciente realiza a abduyiio e a rota9ao interna enquanto que 0 terapeuta
resiste ao movimento.
Comando:
Mantenha os joelhos estendidos. Empurre os calcanhares para fora.
Obs.: - 0 quadril deve ser mantido em extensao.
70
11. SIMETRICO BILATERAL (DE EXTENSAO, ADU9AO, ROT. EXTERNA DE
MMII)
Posi,ao:
Paciente em supin~, com ftutuadores cervical e pelvico com os MMII em
abduc;ao e rotac;ao interna.
Empunhadura:
Terapeuta de pe segurando nas bordas mediais dos calcanhares
Tecnica:
Paciente realiza a aduc;aoe a rotac;aoexterna enquanto que 0 terapeuta faz
resistencia 80 movimento.
Comando:
PermaneC;8 com as joelhos retificados. Puxe as calcanhares unidos.
71
12. SIMETRICO BILATERAL (DE FLExAo, ABDUCAO, ROT. INTERNA DE MMII E
FLExAo DE TRONCO)
Posiqilo:
Paciente em supin~, com flutuadores cervical e pelvico com os MMII em
extensao e rot8yao externa. 0 tranco permanece em extensao.
Empunhadura:
Terapeuta de pe segurando nas bordas laterais dos calcanhares.
Tecnica:
Paciente realiza a fiexao de tronco, com a fiexao, abduqao e rotaqao interna
dos MMII. Ressaltando que os joelhos devem permanecer em extensao. 0
terapeuta realiza a resistencia ao movimento.
Comando:
Abra as pernas. Empurre os calcanhares para fora. Sente.
Obs.: 0 terapeuta precisa abaixar na H20 permitindo ao paciente 0 movimento de
posiqao sentada.
72
13. SIMETRICO BILATERAL (DE EXTENSAO, ADU<;:Ao, ROT. EXTERNA DE
MMII)
Posiqiio:
Paciente em supin~, com f1utuadores cervical e pelvico. Com 0 troneD e a
pelve em fiexao e os MMII em abdugao e rotagao interna.
Empunhadura:
Terapeuta de pe segurando nas bordas mediais dos calcanhares.
Tecnica:
Paciente realiza a extensao de troneD e quadril e a aduc;ao rotac;:ao externa de
MMIL
Comando:
MMII retificados e calcanhares unidos.
73
14. ASSIMETRICO BILATERAL
Posiqao:
Paciente em supin~, com f1utuadores cervical e pelvico, com as MMII em
extensao e os pes em planti-fiexao.
Empunhadura:
Terapeuta de pe com as maos ao redor de cada pe na posiqiio em C, com os
dedos nos dorsos e polegares nas cabeqas dos metatarsos.
Comando:
a) Puxe os joelhos na direqiio de urn dos ombros, os dedos devem
permanecer para cima;
b) coloque as pes para baixo e estenda as pernas na minha dire.yao;
c) Realize 0 movimento do outro lado.
Tecnica:
o paciente realiza 0 movimento de flexao de quadril e joelhos rodando ambas
as pernas para urn dos lados. Voltar a posi~o inicial, repetir 0 exercicio
invertendo 0 lado.
74
ANEXO 6 - PADI~O PARA MMSS
1. UNILATERAL (DE FLExAo DE MS)
Posi980:
Paciente em supin~, com flutuadores cervical e pelvicQ, com as MMSS em
extensao, adu~o, rotar;ao interna, e pronag8o, as punhos e dedos
permanecem em flexac.
Empunhadura:
Terapeuta de pe proximo ao ombro do paciente, com urna das maos na
regiao dorsal e a outra mao e posicionada sabre a regiao dorsal da mao do
paciente.
Tecnica:
o paciente realiza a flexao, abdu9ao e a rota9ao externa do MS a ser
trabalhado, junta mente com a supina9iio do antebra90 e extensao dos punhos
e dedos.
Obs.: 0 terapeuta age como estabilizador assim que 0 paciente empurra para cima e
para longe. Flutuadores de tornozelo podem ser necessaries.
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2. UNILATERAL (DE EXTENSAO DE MS)
POSi,80:
Paciente em supin~, com fiutuadores cervical e pi!lvice, cem um dos MMSS
em fiexao de ombro, abduqao, rotaqao externa, cem supinaqao e extensao de
punho.
Empunhadura:
Terapeuta de pi! atras da cabeqa e proximo ao MS do paciente, segurando
mao D na regiao dorsal e a mao E colocada na palma da mao E do paciente.
Tecnica:
o paciente realiza a extensao, aduqao e a rotayao interna do MS junto com a
pronayao e a fiexao punhos e dedos. 0 terapeuta age como estabilizador do
movimento assim que 0 paciente movimenta.
Comando:
Permane9a com 0 cotovelo em extensao. Aperte minha mao. Vire a palma da
mao para baixo ao mesma tempo que voce puxa a mao para 0 seu lado.
76
3. BILATERAL (DE FLExAo E EXTENSAO DE MMSS)
Posiqiio:
Paciente em supin~, com f1utuadores cervical e pelvico, e tornozelo,
posiciona-se com as duas maos em um dos quadris, os om bros permanecem
em rotaqao interna com pronaqao e fiexao de punhos e dedos.
Empunhadura:
Terapeuta ao lado do paciente, segurando com as suas maDS sabre 0 dorsa
das maDS do paciente.
Tecnica:
o paciente empurra os MMSS para cima e para tras da cabeqa realizando a
rotaqao externa, a supinaqao do antebraqo, e a extensao de punho e dedos.
o paciente sera deslocado de um lado ao outr~ do terapeuta. Quando as
MMSS estao em extensao no quadril E, 0 paciente sera posicionado no lado
direito do terapeuta.
Comando: a) vire as palmas das maDS para cima, empurrando as MMSS para cima
e para tras, as cotovelos permanecem em extensao;
b) aperte minhas maos, vire as palm as das maDS para baixo assim puxando-
as para 0 quadril;
c) empurre as MMSS para cima e para tras e repetir; puxe as maDS para
baixo, no quadril.
77
ANEXO 7 - AVALlA<;AO FISIOTERAplCA
1- DADOS DE IDENTIFICA<;AO:
Nome: ............................. Sexo:
Data de Nascimento: Profissao: .
Idade: .
Oia9n6stioo Medico:
Medico Responsavel:
11- RELATO DOCASO CLiNICO:
Paciente A. A., sexo masculino, 27 anos de idade, com diagnostico de
traumatismo cranio-encefalico.
Segundo informa90es colhidas em dezembro de 1997, A A, sofreu um
acidente automobilistico, constando no laude medico, escala Glasgow 4, com
descerebra9ao bilateral. No periodo de interna9ao foi indicado traqueostomia,
monitoriza9ilo metab6lica cerebral, lactato, piruvato, extra9ilo de glicose e oxigenio.
Apresentou infec9ao respirat6ria. Permaneceu em coma 16 dias num total de 38 dias
de hospitaliza9ilo.
Recebeu medicay80 anticonvulsionante e pela rigidez severa apresentada
nos primeiros meses p6s-trauma, relaxante muscular. Atualmente naD utiliza
medica9ao.
A tomografia computadorizada de crimio apresentou: sinais de craniotomia
frontal superior a direita e discreta proeminencia das vias liquoricas.
Iniciou fisioterapia hospitalar 8 dias ap6s internac;a,o. Permanece com
fisioterapia convencional.
78
Em 21 de maio de 1998 a familia do paciente procurou a clinica de
hidroterapia para tratamento em piscina.
Na avaliac;ao inieia]do paciente constatou-se urn deficit motor caracterizado
por tetraparesia espatica moderada, associado a um deficit de linguagem
caracterizadopor disartria.
As atividades funcionais apresentaram-se comprometidas pela hipertonia em
padrao flexor de membros superiores e membros interiores, com semi-f1exao coxo-
femural e pe equine vare esquerdo.
Nas atividades relacionadas as reac;oes posturais de endireitamento como:
trocas de decubita, transferemcias, a passagem de sentado para ajoelhado e em
posi920 ortostatica, mostraram-se prejudicadas pela alterayao do tono e
encurtamento muscular, dificultando assim no seu equilibria estatica e dinamico,
comprometendo no seu posicionamento e permanecendo na cadeira de rodas.
Apos a avaliac;:8.o fisioterapica, 0 paciente foi encaminhado para 0
atendimento na piscina, onde foi realizado a avaliac;aona agua.
Avaliou-se 0 paciente quanto a ambienta980 e dominio no meio liquido,
atraves da: entrada do paciente na piscina, deslocamento com au sem apoio, a
flutuac;ao,coordena980 de membros superiores e inferiores, a expirayao submersa e
a saida da piscina.
Nesta fase 0 paciente nao estava adaptado, p~r nao ter contata com 0 meio
liquido anteriormente, realizanda a entrada e saida da piscina com auxilio dos
familiares e do fisioterapeuta.
79
Em 6 de setembro de 1999, 0 paciente loi submetido a uma nova avalial'80 e
aplica~o da tecnica Bad Ragaz, a tim de verificar atraves da mesma a performance
motora, aiteral'80 do tono muscular e ganho lundonal nas AVO'S (atividades de vida
diaria), tendo 0 mesmo apresentado melhora nas trocas de decubito de prono para
supine e vice-versa e na agua a expirat;80 submersa, em relac;ao a avaliac;:ao
fisioterapica anterior.
80
ANEXO 8 • PROTOCOLO PARA AVALIACAo 00 TO NO MUSCULAR
GRAUS PACIENTE
GRAU 1: Reayao ao alongamento diminuida a mobiliza<;ao passiva.
GRAU 2: Reayao ao alongamento normal a mobilizayao passiva.
GRAU 3: Reayao ao alongamento perceptivel apenas no 113 final
do movimento, manifestando-se exclusivamente a mobilizayao
paSSiY8 subila e rapida.
GRAU 4: Reac;ao ao alongamento perceptivel apenas no 1/3 inicial
do movimento, manifestando-se exclusivamente a mobilizayao
passiva subita e ri3pida.
GRAU 5: Reayao ao alongamento perceptivel apenas no 113 final do
movimento, manifestando~se mesma a mobiliza<;ao passiva
lenta.
GRAU 6: Reayao ao alongamento perceptivel apenas 1/3 inicial do movimento,
manifestando-se mesma a mobilizayao passiva lenta.
GRAU 7. Rea<;ao ao alongamento perceptivel durante todo 0 arco de movimento,
manifestando-se apenas a mobilizagao passiva subila e rapida.
GRAU 8; Reagao ao alongamento perceptivel durante todo 0 area de movimenlo,
manifestando-se mesmo a mobilizagao passiva lenta.
GRAU 9; Reagao de alongamento perceptivel durante todo 0 arco de movimento,
manifestando-se apenas a mobilizag.3o passiva subita e rapida, limilando
a amplitude de movimento.
GRAU 10: Reagao ao alongamento perceptivel durante todo 0 arco de movimento,
manifestando-se a mobilizagao passiva lenta, limitando a amplitude de
movimento.
ANEXO 9 - PROTOCOLO OAS AVO'S (QUESTIONARIO)
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________________ ~P~E~R~G~U~N~T~A~S r_~P~A=CIENTE
Atividades no leita:- Move-se no leito: deitado, sentado- Gira para direita: para esquerda- Vira de barriga para baixo- Manuseia: travesseiros, cobertores- Senta-se- Opera sinais de luzes
Atividades em cadeira de rodas:- Impulsiona; para frente, para tras, gira- Abre, passa atraves e fecha a porta- Para cima e para baixo numa rampa- Do leita para a cadeira de rodas- Oa cadeira de rodas para o Ieita- Da cadeira de rodas para 0 sanitaria- Do sanitaria para a cadeira de rodas- Da cadeira de rodas para 0 chuveiro
Atividades com utiliz8980 de andador:- Locomove-se com 0 andador, com au sem auxiliode pessoas
- Sobe rampas- Oesee rampas
Atividades relacionadas 80 cuidado pessoal:Higiene (atividades de limpeza)- Penteia, escova os cabelos- Escova os dentes- 8arbeia-se (barbeador eletrico, barbeador de laminas)- Lava, seca corpo e extremidades- Toma banho de banheira ou de chuveiro (com cadeira derodas ou andador)
- Usa comadre, urinol
Atividades relacionadas ao ato de comer:- Come com col her- Come com garfo- Corta carne- Manuseia: canudo, xicara, copo
Atividades relacionadas ao ato de vestir-se:- Camiseta com auxilio- Camiseta sem auxilio- Cuecas com auxillo- Cuecas sem auxilio- Da no em gravata- Veste meias com auxilio
Fonte: FINNI, 1969.
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