Fisiopatologia e Dietoterapia IProfª Thaisy Honorato Alves

2011.2

Alergia AlimentarAlergia Alimentar

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ALERGIA ALIMENTAR (AA)

• Resposta imunológica adversa aos alérgenos alimentares

• Geralmente reação contra proteínas da dieta

• Pode ser mediada por IgE ou não

• MAIS COMUM: leite de vaca

• OUTRAS: ovo, soja, amendoim, trigo, frutos do mar, abacaxi

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EPIDEMIOLOGIA

• Problema de saúde pública

• Aumento drástico nas últimas décadas

• Prevalência: 6 a 8% das crianças

• Impacto negativo significativo na qualidade de vida

• Consumo alimentos industrializados, exposição a produtos químicos, poluição

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICASAA mediada por IgE ou Hipersensibilidade imediata

• Aparecimento agudo de sinais após ingestão alimentar (até 2h após)

• Reação ativa mastócitos teciduais e basófilos sanguíneos = sensibilização

• Exposição subsequente – alérgenos alimentares se ligam a moléculas IgE e liberam mediadores que causam sintomas

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

AA não mediada por IgE ou hipersensibilidade tardia

• Pode aparecer até 72h após ingestão do alérgeno

• Sintomas mediados pelas células T

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FATORES DE RISCO

Herança genética

Dieta

- Alimentos dieta gestante e nutriz – controverso

- Aleitamento materno - proteção

Microbiota intestinal

- Pode atuar no processamento de antígenos alimentares reduzindo sua alergenicidade

- Uso de probióticos – possível medida preventiva (faltam mais evidências científicas)

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ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA

EPIDEMIOLOGIA

Países desenvolvidos: 0,5 a 7,5% das crianças (< 2a)

Brasil: Incidência: 2,2%

Prevalência: 5,7% consultórios Gastro. Pediat.

LV: 77% casos de AA

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ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA

PROTEÍNAS POTENCIALMENTE ALERGÊNICAS (LEITE DE VACA):

•Betalactoalbumina: 62 a 80%

•Caseína: 60%

•Lactoalbumina: 53%

•Albumina sérica bovina: 52%

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SENSIBILIDADE PRIMÁRIA

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FISIOPATOLOGIA

Indivíduo com alergia

PROTEÍNA HETERÓLOGA (TGI)

Falha no mecanismo de discriminação

HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR (ALERGIA)

Ingestão do alérgeno

Resposta imune anormal

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FISIOPATOLOGIA

• Envolve diferentes mecanismos:

– Alérgeno

– Barreira gastrointestinal

– Sistema imune

– Predisposição genética

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FISIOPATOLOGIA

– Alérgeno

Tempo

Quantidade

Frequência de exposição

Antigenicidade

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FISIOPATOLOGIA – Deficiência da barreira de defesa gastrointestinal

Protege normalmente contra absorção de PTNs intactas em quantidades significativas.

• Acidez gástrica

• Enzimas proteolíticas

• Movimentos peristálticos

• Fatores imunológicos

• Flora local

Barreira não bem desenvolvida - primeiros 3m de vida.

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FISIOPATOLOGIA – Deficiência da barreira de defesa gastrointestinal

• Imaturidade fisiológica.

• Aumento da permeabilidade intestinal no RN.

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FISIOPATOLOGIA – Sistema imune

• Sistema GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue): próprio do TGI, mobiliza células linfóides e plasmáticas.

• Linfonodos mesentéricos

• Resposta Humoral: IgA secretória, IgM, IgG e IgE.

• Resposta Celular: linfócitos T, mastócitos e eosinófilos.

• Leite materno

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SENSIBILIDADE SECUNDÁRIA

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FISIOPATOLOGIA

Após infecção aguda do TGI ou a partir de dano prolongado à mucosa intestinal

Excessiva absorção macromoléculas alimentares

Sensibilização local ou sistêmica

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FISIOPATOLOGIA

Baixos níveis de IgA secretória na mucosa

Gastroenterite

Agressão à mucosa do ID

Excesso de entrada de antígenos através da mucosa

Aumento entrada antígenos na circulação

Sensilibilização sistêmica (anticorpos)

Enteropatia por sensibilização alimentar 18

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

FONTE: Ferreira & Siedman, 2007 19

QUADRO CLÍNICO• MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS

- Vômitos, dor abdominal (cólicas), diarreia crônica, colite/ enterocolite, sangue oculto nas fezes, DRGE, gastroenteropatia eosinofílica, constipação crônica

• MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS

- Rinite, broncoespasmo, otite média secretora crônica

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QUADRO CLÍNICO• MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

- Dermatite atópica, urticária, angioedema

• MANIFESTAÇÕES GERAIS

- Inapetência, irritabilidade, perda de peso, déficit crescimento

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DIAGNÓSTICO• História clínica e anamnese alimentar detalhada • História familiar para alergia• Dosagem de IgE sérica (pouco sensível)• Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata

FONTE: SBD, 2008

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ATENÇÃO!

DIAGNÓSTICO• Resposta à exclusão do alimento na dieta• Teste de provocação oral duplo-cego, controlado por

placebo (PADRÃO-OURO) – monitoramento médico

SBD, 2008

SBD, 2008 23

DIAGNÓSTICOTESTES ESPECÍFICOS: avaliação funcional e fisiológica do TGI

• Endoscopia e biópsia digestiva• Dosagem gordura fecal• Provas de absorção de lactose• Teste de absorção da D-xilose – indica enteropatia• Dosagem de alfa 1 antitripsina fecal - perda de proteínas através da mucosa digestiva inflamada

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OUTROS EXAMES• pH fecal:

– Não indicado: crianças aleitadas ao peito e/ou em uso de antibiótico. Interpretação: pH 5,5 – ácido.

• Dosagem ácido lático fecal:

– Expressa a fermentação bacteriana sobre os carboidratos

– Interpretação: > 0,50 mg/100 mL de fezes - sugestivo de má absorção.

• Pesquisas de substâncias redutoras nas fezes:– Lactose, glicose, galactose, frutose e maltose

– Interpretação: 0,5 % (suspeito) e > 0,5% (sugestivo de má absorção)

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TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR

URGÊNCIABusca alívio da sintomatologia:- Verificação edema de glote e/ou choque anafilático- Interrupção alimento envolvido- Medicamento antialergênico

EMERGÊNCIA- Uso medicamentos vasodilatadores- Estabilização quadro clínico

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TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR

AMBULATORIAL/ CONSULTÓRIO

Tratamento medicamentoso com antihistamínicosCorticosteroidesTratamento nutricional

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TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTARTRATAMENTO NUTRICIONAL DA AA

• Leite materno• Eliminação do alimento alergênico• Atenção à oferta calórica e de macro e micronutrientes

- Vitaminas complexo B, vitamina C, zinco, selênio – função imune- Vitamina A, vitamina E – estabilização celular

• Prebióticos, probióticos, simbióticos – hidrólise proteínas de alto poder alergênico

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TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV• LEITE MATERNO

• ALEITAMENTO ARTIFICIALExclusão leite de vaca e derivadosUso fórmula com proteína extensamente hidrolisada/ à base de aminoácidos/ fórmulas à base de soja Não oferecer fórmula de soja nos primeiros 6 meses de vida!!!

• INTRODUÇÃO ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTARIntrodução criteriosa e bem gradativa/ alimentos com proteínas (intervalos de 10 a 15 dias entre eles)

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TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV

DIETA DE EXCLUSÃO

• Exclusão por 4 semanas – confirmação diagnóstico

• Exclusão por 6 a 12 meses – tratamento

• Atenção aos micronutrientes excluídos: vitaminas A, D, B12, B2, cálcio

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TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV

DIETA DE EXCLUSÃO

• Produtos e expressões técnicas da composição de alimentos que indicam conter PLV: NÃO CONSUMIR!!!

- caseína, caseinatos, lactoalbumina, lactoglobulina, soro de leite (whey), lactose, traços de leite, formulação ou preparação láctea, proteína do elite, pós com alto teor de proteína, ghee, iogurte, creme de ovos (custard), sabor artificial de manteiga, derivado de qualquer um desses

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TRA

TAM

ENTO

NU

TRIC

ION

AL

DA

APLV

SBD, 200832

Fórmulas infantis semielementares ou com proteína extensamente hidrolisada (EH)

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0 a 1 ano 1 a 10 anos

• Eficazes em 95 a 97% dos casos de APLV

CHO – maltodextrina e traços de lactose

Fórmulas infantis elementares ou à base de aminoácidos

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• Proteínas na sua forma mais simples: 100% aminoácidos livres. Utilizadas em casos resistentes às fórmulas EH

•Únicas consideradas NÃO ALERGÊNICAS (aminoácidos produzidos em laboratório; não provenientes de hidrólise de PTNs íntegras

• LIP: óleos vegetais e TCM / CHO: maltodextrina

Fórmulas à base de soja

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• Alguns autores sugerem seu uso para alergia à proteína do LV (APLV), porém não são consideradas hipoalergênicas• Uso controverso – exposição mucosa a alérgeno potente (soja) – alergia concomitante em 0 a 60% dos casos

OBS.: Produtos com extrato de soja não indicados para menores de 6 meses – perfil nutricional inadequado; alguns contém soro de LV e lactose

ATENÇÃO!!!!Fórmulas infantis parcialmente hidrolisadas (PH) não devem ser usadas no tratamento de

APLV!!

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CONTÊM PROTEÍNAS INTACTAS DO LV.

Podem ser utilizadas na prevenção, mas nunca no tratamento

PREVENÇÃO ALERGIA ALIMENTAR

SBD, 2008 37

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS• ACCIOLY, et al. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro:

Cultura Médica, 2009.

• DAL BOSCO, S.M. Terapia Nutricional em Pediatria. São Paulo: Atheneu, 2010

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar, 2007. Rev. bras. alerg. imunopatol. v. 31, n.2, p. 64-89, 2008

• WEFFORT, V.R.S.; LAMOUNIER, J.A. Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência. São Paulo: Atheneu, 2009

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