Suturas e Fios

Professora e enfermeira : Carla Gomes

Conceito} Entende-se por sntese o conjunto de manobras

manuais e instrumentais, destinadas a unir os tecidos separados, restituindo sua continuidade anatmica e funcional.

NORMAS PARA UMA BOA SUTURA} anti-sepsia e assepsia corretas; } unio de tecidos de mesma natureza, de acordo com os

diferentes planos; } hemostasia adequada; } abolio dos espaos mortos; } lbios ou bordas da ferida limpos e sem anfractuosidades; } ausncia de corpos estranhos ou de tecidos desvitalizados; } emprego de suturas e fios adequados, realizados com tcnica apropriada. } Se houvesse um material de sutura ideal, teria que se

escolher somente o tamanho apropriado.} No existe um material de sutura ideal, porm os que

existem disponveis possuem excelentes propriedades.

CARACTERSTICAS DE UM MATERIAL DE

SUTURA IDEAL

CLASSIFICAO DAS SUTURAS} Os fios so geralmente classificados em dois grandes grupos: ab-sorvveis e no absorvveis.

Fios absorvveis: so aqueles que sofrem degradao e rapida-mente perdem sua tenso de estiramento em 60 dias.

} Fios no absorvveis: so aqueles que retm a fora de tenso por mais de 60 dias.

Os fios ainda podem ser classificados como naturais e sintticos.

} Dentro dos materiais naturais absorvveis tem-se o categute cirrgico e o colgeno.

}

Material sinttico absorvvel o cido poligliclico (Dexon), poliglactina 910 (Vycril) e Maxon.

} Nas fibras naturais no absorvveis (incluindo os metais), tem-se a seda, algodo e o tntalo.Materiais sintticos no absorvveis incluem:

Poliamidas (nilon, caprolactam polimerizado) } Polister } Novafil } Plsticos poliolefino (polipropileno epolietileno) } Polibutester.

SUTURAS ABSORVVEIS DE ORIGEM ANIMAL} O categute cirrgico ainda o fio mais usado em

suturas at agora.

}

preparado tanto da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa do intestino del-gado de bovinos.

} Teve seu nome originariamente dito por ser espichado

como uma corda, porm mais tarde foi mudado para gato jovem (do ingls "kit" e "cat").

um material capilar, multifilamentoso, composto de muitas tiras que so torcidas em mquinas, polidas de maneira a ter uma superfcie regular e macia que parecem ser de fio monofilamentoso. tratado com formaldedo e esterilizado por radiao ionizvel.

} No pode ser autoclavado, pois o calor desnatura as protenas e causa perda de tenso

A Absoro} A absoro do categute aps seu implante obedece a

um mecanismo de duas partes: } primeiro a perda da tenso de estiramento resulta na

separao molecular por ao de cidos hidrolticos e atividades colagenoltica;

} segundo, a digesto e absoro so feitos por enzimas proteolticas que ocorre tardiamente.

Devido a sua composio de colgeno, o categute estimula uma significante reao tipo corpo es-tranho nos tecidos. O categute possui uma grande variao na absoro e na perda da tenso superficial, o que o coloca em posio de inferioridade quando comparado com os fios sintticos absorvveis.

} Uma absoro prematura acontece quando o categute exposto s secrees cidas (pepsina) do estmago, ambiente infectado, ou tecidos muito vascularizados.

Sua absoro tambm acelerada em pacientes com deficincia protica.

A diferena em dimetro tem pouca influencia no

tempo de absoro.

O categute mdio perde ao redor de 33% de sua tenso original aps 7 dias de implantado e cerca de 67% aps 28 dias.

Tipos...} O categute cirrgico est disponvel na forma simples e

cromado.

O tratamento com sais de cromo resulta em um aumento das ligaes intermoleculares, tendo como resultado o aumento da tenso superficial e a resistncia a digesto, com decrscimo da reatividade tecidual. A graduao do categute cromado :

cromado fraco (tipo B) - perda da tenso ao redor de 10 dias;

cromado mdio (tipo C) - perda da tenso ao redor de 20 dias;

cromado extra (tipo D) - perda da tenso ao redor de 40 dias.

Colgeno} O colgeno composto de material

monofilamentoso e foi introduzido em 1964. feito de tendo flexor de bovino, tratado com formaldedo ou sais de cromo, ou ambos.

} Sua natureza no assptica e simplicidade no processamento so algumas vantagens, se comparado ao categute cirrgico.

As suturas de colgeno so feitas atualmente em dimetros finos e so usadas quase que exclusivamente em cirurgia oftlmica.

FIOS DE SUTURA ABSORVVEIS DE ORIGEM SINTTICA} Esses tipos de suturas foram introduzidos para

reduzir a variao na absoro e consequente perda de tenso superficial associada aos produtos naturais.

} cido poligliclico (pga) - dexon

} um polmero multifilamentoso do cido gliclico (cido hidroxia-ctico) que foi descrito pela primeira vez em 1970. Seu nome comercial Dexon, nos tamanhos 7-0 a 3.O mtodo de absoro de Dexon difere do categute. O Dexon absorvido por hidrlise no por fagocitose, possivelmente atravs de esterases.

} Existe a hiptese suspeita que os produtos de degradao do PGA so potentes agentes antibacterianos.

} A absoro est associada com uma grande reduo do processo inflamatrio se comparado com o categute.A absoro completa ocorre usualmente em 100 a 120 dias.

} A hidrlise do PGA se processa mais rpida em presena de ambi-ente alcalino. O Dexon relativa-mente forte e similar a poliglactina 910 e ao nilon monofilamentoso. Tem maior tenso de estiramento que o categute, seda e algodo.

A perda da tenso ao redor de 37% nos primeiros 7 dias aps o implante e 80% em dois dias.

} Nenhuma tenso est presente aos 28 dias. Devido a sua rpida perda da tenso de estiramento, o PGA inferior aos materiais no absorvveis quando usados em tecidos com cicatrizao vagarosa como ligamentos, tendes e cpsulas articulares.

} Deve-se considerar que o Dexon tem uma tenso de estiramento superior ao categute durante a fase mais crtica da reparao das feridas.

O Dexon pode ser usado em grande variedade de procedimentos cirrgicos bem tolerado no s em feridas limpas mas tambm em situaes de infeco.

As desvantagens do PGA incluem a tendncia de cortar os tecidos, principalmente os friveis, menor segurana nos ns que o categute.

A frico pode ser reduzida, umedecendo o fio antes do uso. A segurana dos ns pode ser aumentada apertando individualmente cada n.

Poliglactina 910 - vicryl} uma fibra sinttica, tranada, composta de cido gliclico e lcti-co, em uma proporo de 9:1. Esta sutura tranada para melhorar o manuseio. Seu nome comercial Vicryl.

O Vicryl mais hidrofbico e mais resistente hidrlise que o Dexon.

Esta sutura esterilizada pelo xido de etileno e disponvel coberta e descoberta.

} A cobertura feita com uma mistura de esterato de clcio e um copolmero dos cidos lactivo e glicolido numa proporo de 65:35.

O mecanismo de absoro o mesmo do Dexon (hidrlise), e ocorre entre 60 e 90 dias aps o implante.

} mais forte que o PGA em todo tempo do implante, principalmente de 0 a 35 dias. Esta sutura perde 50% de sua tenso depois de 14 dias e 80% aps 21 dias.

Sua absoro no depende do dimetro da sutura. mais forte que o categute, e bem tolerado em muitas condies diferentes em feridas.

No promove nenhuma manifestao vascular aguda aps o implante. As reaes celulares so predominantemente mono-nucleares e na vizinhana rea do implante.

Polidiaxonona (pds) } Esta sutura sinttica monofilamen-tosa um polmero da

paradioxanona. } esterilizada pelo xido de etileno, possui grande

flexibilidade, maior que o Dexon, Vicryl ou polipropileno.

Sua degradao atravs da hidrlise, que ocorre em velocidade regular e de uma maneira previsvel nos tecidos.

} A perda da tenso de estiramento menor que do Dexon ou do Vycril. Perde 26% de sua tenso aps duas semanas, 42% aps 4 semanas e 86% aps 8 semanas.

A absoro mais lenta que o Dexon e o Vicryl.} Existe ainda evidncia aos 91 dias e fica total-mente

absorvida em 182 dias aps o implante. Os produtos de degra-dao so excretados primariamente pela urina.

O PDS II um produto novo que possui todas as caractersticas do "velho" PDS exceto que o tempo de reteno da tenso do estiramento foi aumentado.

} Os macrfagos e os fibroblastos so as clulas mais observadas na absoro.

Poligliconato - maxon} Esse um fio de sutura recente, produzido a partir de um copolime-ro do carbonato de glicolideo e trimetilene (GTMC). Seu nome comercial Maxon.

} Esta sutura foi feita para ter o desempenho previ-svel de uma sutura sinttica ab-sorvvel "in vivo" com as caractersticas de manuseio de uma sutura monofilamentosa.

O Maxon tem uma tenso de estiramento inicial superior a do Dexon, Vicryl e polidiaxanona.

degradado por hidrlise. Retm a tenso de estiramento em 81% ao 14 dias, 59% em 28 dias e 30% em 42 dias.

De uma maneira geral, a meia vida da tenso (tempo em que a tenso diminui em 50%) das suturas sintticas absorvveis :

} Dexon - 2 semanas } Vicryl - 2 semanas } Maxon - 3 semanas } Polidioxanona - 6 semanas.

FIOS NO ABSORVVEIS} De origem natural: } Seda } Algodo } Metais

} Seda} A seda obtida da larva do bicho da seda. Est disponvel na forma

torcida ou tranada. Pode ser tratada por imerso em leo vegetal, cera ou silicone, a fim de diminuir a capilaridade.

} Apesar de ser classificada como uma sutura no absorvvel, ela pode ser absorvida a longo prazo.

} A seda perde 30% de sua tenso de estiramento em duas semanas, 50% em um ano e praticamente toda tenso ao redor de dois anos.

Vantagens: barata, excelente manuseio, e boa segurana nos ns.

Desvantagens: maior reao tecidual que outros materiais no absorvveis.

} Pode servir de "nidus" no sistema urinrio, ou promover lceras

quando na luz de rgos do sistema gastrintestinal.

} A cera ou o silicone diminuem a segurana dos ns, e ela fica mais fraca quando molhada. recomendada para unir tecidos em presena da contaminao.

} Algodo} O algodo possui fibras naturalmente torcidas. Foi

introduzido no final da dcada de 1930.

Vantagens: aumentar sua tenso de estiramento quando molhado.

} Outras vantagens incluem uma melhor segurana nos ns que a seda, perda lenta da tenso de estiramento (50% em 6 meses e 70% em dois anos).

Desvantagens: provoca uma reao tecidual semelhante da seda, potencializa infeces, muito capilar e seu manuseio no muito bom.

Suturas metlicas

Sutura metlica} Tem sido usado por sculos. atualmente a nica sutura metlica com

alguma aceitao. } O ao inoxidvel disponvel do tipo autntico contendo ferro, cromo,

nquel e molibdnio. Est disponvel nas formas monofilamentosa ou torcida.

Vantagens: no promove reao inflamatria nos tecidos, possui maior tenso de estiramento de todos os materiais quando implantado nos tecidos, possui a maior segurana nos ns de todos os materiais, pode ser autoclavado, e recomendado para tecidos com cicatrizao lenta.

} A forma monofilamentosa pode ser usada em feridas contaminadas e infectadas.

Desvantagens: tendncia a cortar os tecidos, manuseio pobre (principalmente para atar os ns), quebra quando torcido muitas vezes no mesmo ponto e promove necrose tecidual pelo movimento dos tecidos contra as pontas no flexveis.

}Outras Suturas MetlicasO tntalo, o alumnio e a prata tm sido usados como material de su-tura, porm sem grande aceitao em cirurgia.

} O tntalo por ser um metal puro, tem sido usado como sutura e como malha para reparao de hrnias.

} Atualmente, o alumnio, prata e ouro so usados para prteses.

FIOS DE SUTURA NO ABSORVVEIS SINTTICOS} Poliamidas} Nilon um termoplstico que contm aminas e

derivado do cido adipico. } Encontra-se disponvel na forma de sutura mono e

multifilamentosa. } Aps sua implantao, perde ao redor de 30%

de sua tenso de estiramento em dois anos (o monofilamentoso).

} O nilon multifilamentoso perde toda sua tenso ao redor de 6 meses.

} A perda desta tenso est associada a degradao qumica do nilon, e h suspeita que os produtos de degradao so agentes antibacterianos potentes.

} Vantagens: biologicamente inerte no capilar na forma monofilamentosa e possui uma tenso de estiramento similar a do polipropileno.

} Possui grande aplicao como material de sutura. A incidncia de infeco em tecidos contaminados contendo nilon monofilamentoso mais baixa do que qualquer outro material de sutura no absorvvel, com exceo do prolipropileno. Possui mnima diferena microscpica quanto a reao tecidual se comparado ao ao inoxidvel.

} Pode ser usado em qualquer tecido, porm no recomendado para cavidade serosa ou sinovial, devido a irritao pela frico de suas pontas.

Desvantagens: pobre manuseio e pouca segurana nos ns. Possui memria que a tendncia de reverter a sua configurao original.

} A segurana dos ns pode ser melhorada, dando-se 4 ou 5 ns, o que prolonga o tempo de realizao da sutura.

} Caprolactam

uma sutura de poliamida multifilamentosa, torcida, da fam-lia do nilon.

} Foi introduzida em Veterinria ao redor de 1940 e est disponvel somente em dimetro grande, podendo ser esterilizado por autoclave.

} A esterilizao qumica no suficiente.Quando comparado ao nilon, o caprolactam tem uma tenso de estiramento maior, porm quando molhado perde ao redor de 20% da tenso.

} Promove mais reao inflamatria quando usado em suturas de pele, que a de um grampo de ao inoxidvel.

} Polister

uma sutura multifilamentosa, disponvel em forma simples e coberta, com polibutilato, teflon e silicone.

} Foi introduzida no final da dcada de 50.

} Vantagens: muito forte - a sutura no metlica mais forte que existe.

} As de pequeno dimetro promovem grande tenso de estiramento inicial, com pequena perda aps a implantao.

} Oferece um bom suporte para tecidos de lenta cicatrizao.

Desvantagens: manuseio limitado, grande coeficiente de frico (a cobertura geralmente diminui este coeficiente), pobre segurana dos ns (recomenda-se 5 ns aperta-dos), a mais reativa das suturas sintticas (reao comparvel do categute).

} Seu uso em feridas contaminadas tem sido associada com infeco local persistente e reao tecidual exagerada.

} PoliolefinaEste material induz pequena reao nos tecidos e hidrofbica. Seus dois representantes disponveis so o polipropileno e o polietileno.

} a) Polipropileno Sutura introduzida em 1961 e um polmero do propileno, um derivado do gs propano. Disponvel na cor azul e natural.

} Vantagens: grande segurana nos ns (melhor do que qualquer outro material monofilamentoso, no sinttico no metlico), retm sua tenso de estiramento aps a implantao nos tecidos, no enfraquecido pelas enzimas teciduais e por isso usado em sutura car-diovascular.

} Devido a sua grande flexibilidade, recomendado para uso em tecidos que tenham capacidade de elongao, como pele e msculo cardaco.

} Possui tambm o menor efeito potencial de transformar uma ferida contaminada em infectada. (grande resistncia infeco bacteriana).

Desvantagens: o fio torna-se escorregadio.

} Polietileno uma sutura monofilamentosa com excelente tenso de estiramento, porm com muito pouca tenso nos ns.

} Pode ser autoclavado sem perda considervel de tenso. O polietileno semelhante ao polipropileno com reao a mnima reatividade tecidual e sua resistncia a contaminao bacteriana.

} A maior desvantagem pouca segurana dos ns. } Polibutester

o nico copolmero que flexvel. monofilamentoso e possui o nome comercial de Novafil.

} Seu manuseio considerado melhor que o nilon e polipropileno, enquanto sua tenso e segurana dos ns so semelhantes.

Quando tantos tipos de suturas esto disponveis, a seleo apropriada pode ser difcil.

O material de sutura deve ser escolhido na base de suas propriedades biolgicas conhecidas e da situao clnica presente no momento.

Deve-se considerar tambm que determinado material superior a outros em diferentes tipos e ambientes de feridas.

} Princpios a serem observados na escolha de um material de suturaas suturas devem ser to ou mais fortes do que os tecidos normais atravs dos quais so colocadas; a pele e a fscia so os tecidos mais fortes, sendo que o estmago, intestino e bexiga urinria so os mais fracos.

}As suturas no so necessrias aps a ferida ter cicatrizado; as feridas viscerais cicatrizam rapidamente, mantendo a ten-so entre 14 e 21 dias, sendo que as suturas absorvveis so mais adequadas para estes tecidos.

}A fscia e a pele cicatrizam com mais vagar, sendo as suturas no absorvveis as mais indicadas; suturas monofilamentosas su-portam mais contaminao do que as suturas multifilamentosas.

}Suturas sintticas so superio-res s suturas naturais; cido poligliclico, poliglactina 910, polidioxanona, nilon monofilamentoso e polipropileno tm a menor incidncia de infeco quando usado em tecidos contaminados. as condies mecnicas das suturas devem ser similares a dos tecidos a serem unidos.

} SELEO DO TAMANHO DE SUTURA APROPRIADO

} A seleo da sutura apropriada envolve a escolha do tipo e tamanho certos.

As suturas so medidas em sistema mtrico ou USP. O menor tamanho 10-0 (0000000000) e o maior 7.

Os fios de ao inoxidvel so classificados de acordo com a recomendao de Brown e Sharp (B&S), sendo que a medida 41 equivale a 7-0 e a medida 18 equivale a 7.

SELEO DE AGULHAS} Os fatores importantes a serem considerados na

seleo das agulhas so as caractersticas dos tecidos a serem suturados, a ferida e as agulhas propriamente ditas.

Existem duas categorias de agulhas cirrgicas; com fundo falso (no fechado) e com fundo verdadeiro (fechado).

As agulhas cirrgicas so feitas de ao inoxidvel e so compostas pelo fundo, corpo e ponta.

O dimetro das agulhas um fator importante a ser considerado

Deve ser comprida o suficiente para abranger os dois lados da inciso;

} dimetro muito grande resulta em maior trauma tecidual; } as agulhas que tiverem proporo entre o dimetro

e comprimento superior a 1:8, tendem a quebrar ou entortar facilmente;

} formato varia de acordo com o tecido a ser suturado.} Existem as formas mais comuns de agulhas que so as

retas, meia curva e partes de crculo (3/8, 1/2, 3/4, etc...).}

As agulhas mais retas so usadas em tecidos prximos a superfcie e nos intestinos. As agulhas curvas so mais convenientes para feridas pequenas ou profundas ou em cavidade

O tipo da ponta tambm deve ser considerado na escolha das agulhas:} As agulhas no traumticas so arredondadas e

sem bordas e geralmente so usadas para rgos parenquimatosos, tecido adiposo e msculo.

} as agulhas traumticas so cortantes e indicadas para tecidos com maior resistncia como tecido fibroso e pele.

} As agulhas devem fazer um orifcio grande o suficiente para permitir somente a passagem do material de sutura e serem grandes o suficiente e com formato adequado para permitir a execuo das suturas de maneira rpida e precisa.

ADESIVOS

} O grupo de material que tem sido usados mais comumente como adesivos teciduais so os cianoacrilatos.

} Os monmeros do cianoacrilato so convertidos do estado lquido ao slido por polimerizao, um processo que catalisado por pequenas quantidades de gua presente na superfcie dos tecidos.

} Esta operao leva cerca de 60 segundos, dependendo da espessura dos tecidos, do filme e da umidade presente.

A toxicidade tecidual tem sido um problema com os cianoacrilatos, principalmente com o metil e propil cianoacrilato.

O isobutil Noctil e os anlogos fluorados parecem ter um potencial clnico maior.

} Outro problema que tem sido associado com o uso de cianocrilato o aparecimento de granulomas e grande potencial de contaminao quando usados em feridas infectadas, retardamento na cicatrizao e fraca aderncia aos tecidos.

Os adesivos teciduais tm sido usados efetivamente em situaes experimentais e clnicas, como em cirurgia oral, anastomose intestinal, lceras de crnea, controle de hemorragia na superfcie de rgos parenquimatosos, anastomose microvascular e transplantes de pele.