versão 0.1

26/03/2015

FCA N⁰:

Limite de emissão do TRE:

Empreendedor:

Razão Social:

CNPJ:

Porte da

Empresa:

Setor:

LEGENDA:

Limite Municipal

Área de Estudo

Canteiro de Obras

Área do Empreendimento

Outros

Data da emissão do TRE:

FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DE ATIVIDADE – FCA

Sub-detalhamento:(conforme Anexos I e II da IN IPHAN

n.01/15)

Data do protocolo do FCA:

Preenchimento exclusivo do IPHAN

II. Caracterização da Atividade ou Emprendimento

N⁰ de Protocolo IPHAN:

I. Dados do Interessado

Obs.: Caberá apenas ao IPHAN a definição final do enquadramento da Atividade ou Empreendimento

conforme art. 11 e Anexos I e II da IN IPHAN n.01 de 26 de março de 2015

Localização da Atividade ou Empreendimento e da Área de Estudo Proposta

Município (s) abrangido(s)

pela atividade ou

empreendimento:

Detalhamento:(conforme Anexos I e II da IN IPHAN

n.01/15)

Localização da Atividade ou Empreendimento

Descrição do Projeto (Atividades/Empreendimento):

Estado(s) abrangido(s) pela

atividade ou

empreendimento:

Tipologia:(conforme Anexos I e II da IN IPHAN

n.01/15)

Nome do Empreendimento:

<Inserir mapa>

Distância (m ou km):

Área Diretamente Afetada (ADA)

#Nome/

ReferênciaÁrea (m2) Situação

1

2

3

4

5

...

x

LEGENDA:

Bens tombados

Bens arqueológicos

Bens registrados

Bens valorados

Terras indígenas

Área de Estudo:

Distância da ADA: (em m ou km)

Canteiro de Obras (quantidade)

<Inserir mapa>

Mapa do Empreendimento (shapefile) relacionado com os Bens Culturais indicados no banco de dados do IPHAN

Tipo de intervenção

Discriminar:

Área Total (m2 ou km2 ou ha):

Memorial Descritivo das

Coordenadas Geográficas em Estruturas provisórias

necessárias a implantação do

empreendimento:

Discriminar:

Estruturas permanentes do

empreendimento:

Elementos do Projeto

Área de Impacto Direto (AID) prevista

Memorial Descritivo das

Coordenadas Geográficas em

Graus Decimais SIRGAS 2000

(Poligonal):

Área de Impacto Indireto (AII) prevista

Município(s)/UF(s):

Existem áreas ou bens de interesse cultural, acauteladas em âmbito federal (sítios

arqueológicos registrados, bens tombados, quilombos protegidos, manifestações culturais

Haverá desapropriação de terras e/ou propriedades?

Discriminar:

Existem áreas ou bens de interesse cultural, acauteladas em âmbito federal (sítios

arqueológicos registrados, bens tombados, quilombos protegidos, manifestações culturais

Sim Não

Sim Não

Sim Não

___/___/____ _______________________

Data Vínculo com a empresa

Total: 3 vias

Observações adicionais:

N⁰ do processo:

Nome do Órgão Ambiental:

Fase atual do licenciamento:

N⁰ do processo:

1⁰ Via (IPHAN) com cópia para Sede

2⁰ Via (Responsável Legal)

Há previsão de impacto (direto ou indireto) nas atividades tradicionais culturais?

O empreendimento está contido em área urbana?

Há previsão de impacto (direto ou indireto) em cavidades naturais subterrâneas?

III. Caracterização da Área de Estudo

Há previsão de impacto (direto ou indireto) à bens culturais acautelados?

Há previsão de impacto (direto ou indireto) à grupos indígenas?

Eu, _______________________________________________ portador da carteira n⁰_______________, CPF _____________

residente na _________________________________________________________________________, na

cidade_____________________, no Estado ___________________, CEP __________________ responsável legal junto ao

IPHAN pelo empreendimento ____________________________________________________________, declaro sob as penas

da lei que as informações prestadas são verdadeiras e que estou ciente de que a falsidade na prestação destas informações

constitui crime, na forma do Artigo 299, do Código Penal (pena de reclusão de 1 a 5 anos e multa), c/c Artigo 3º da lei de

crimes ambientais, c/c Artigo 19, §3º, item 5, do Decreto 39424/98, c/c Artigo 19 da Resolução CONAMA 237/97.

Nome do responsável técnico

___________________________

Assinatura

__________________________________

IV. Processos existentes em Órgãos Federais

Nome da Instituição:

Fase atual do licenciamento:

IV. Processos existentes em Órgãos Estaduais do Meio Ambiente - OEMA

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não