Ficha de Anamnese basica e av fisica
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ANAMNESE
ANAMNESE
Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____
Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________
Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________Peso:________Kg.
Estatura:________m.
Qual seu objetivo? __________________________________________________________________
Pratica Atividade Fsica? Sim NoQual(is) e a quanto tempo?___________________________________________
Quantas vezes por semana? _________________________________________
Se no pratica, j praticou? Sim NoQual(is) e por quanto tempo? ________________________________________
E a quanto tempo deixou de praticar? _________________________________
Faz quantas refeies por dia? 1 2 3 4 5 Mais de 5Faz dieta ou suplementao alimentar? Sim NoDorme quantas horas por noite? _____________________________________
fumante? Sim NoQuantos cigarros por dia? ___________________________________________
Se parou, a quanto tempo? __________________________________________
Consome bebida alcolica? Quais?___________________________________
Com que frequncia semanal? _______________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
Problemas cardacos
Problemas pulmonares Tonturas Hipertenso
Bronquite
Asma Colesterol elevado
Glicose elevada
Diabetes Convulses
Fratura ssea
Cirurgia Dor de cabea frequenteFicha para Avaliao Peso: ____________ Altura: __________ IMC:_________
Permetros (Protocolo: Pollock)
D
E
Trax
____________
Antebrao_____________
Cintura____________
Brao
_____________
Abdome____________
Coxa
_____________
Quadril____________
Panturrilha_____________